Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(5):281---285
www.elsevier.es/otorrino
COMUNICACIÓN BREVE
Injerto parcial de piel en 4 casos de fibrosis medial del conducto auditivo externo Andreia Ribeiro ∗ , Abílio Leonardo, Manuel Rodrigues e Rodrigues y Gustavo Lopes Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal Recibido el 31 de marzo de 2014; aceptado el 16 de julio de 2014 Disponible en Internet el 4 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE Fibrosis; Conducto auditivo externo; Colgajos libres
KEYWORDS Fibrosis; External ear canal; Free tissue flaps
∗
Resumen La fibrosis medial del conducto auditivo externo es una situación rara, caracterizada por la presencia de tejido fibroso en la zona media de dicho conducto. Se seleccionaron 4 pacientes con fibrosis medial del conducto auditivo externo intervenidos quirúrgicamente durante los a˜ nos 2012 y 2013. Todos los pacientes presentaban como antecedente una otorrea recurrente. El examen físico mostró un conducto auditivo externo invadido con tejido fibroso y una pérdida auditiva conductiva. Todos los casos fueron resueltos con recurso a la sustitución de la piel del conducto auditivo externo por injerto parcial de piel. Los principios quirúrgicos que parecen traducir un resultado favorable se basan en la eliminación de la totalidad del tejido fibroso y de la piel del conducto auditivo externo, en la realización de una amplia canalplastia y en el recurso al injerto parcial de piel. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. Todos los derechos reservados.
Split thickness skin grafts in four cases of medial meatal fibrosis of the external auditory canal Abstract Medial meatal fibrosis is a rare condition in which the medial portion of the external auditory canal is obliterated with fibrous tissue. We selected 4 cases of patients with medial meatal fibrosis with a history of recurrent otorrhea who underwent surgery during the years of 2012 and 2013, presenting the surgical results here. Physical examination showed an obliterated external auditory canal and conductive hypoacusis. All cases were solved using a split thickness skin graft from the thigh.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Ribeiro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.07.005 0001-6519/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.
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A. Ribeiro et al. The surgical principles that appear to correlate with a favorable outcome are the removal of all fibrous tissue and unhealthy skin, a wide canaloplasty and the use of a split thickness skin graft. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. All rights reserved.
Introducción La fibrosis medial del conducto auditivo externo (CAE) es una situación rara en la que el tejido fibroso invade la zona media del CAE. La etiología puede ser traumática, postoperatoria o postinflamatoria/infecciosa1,2 . La patofisiología no se conoce bien aún, aunque se piensa que el proceso comienza por una «agresión» al CAE y a la membrana timpánica2 . Se caracteriza por una etapa inflamatoria/infecciosa activa y progresiva, seguida de la formación de una cicatriz fibrosa madura en la zona media del CAE3 . En la etapa activa de la enfermedad el tratamiento se limita a un desbridamiento local, tratamiento antimicrobiano y cauterización3 . En la fase madura, las opciones de tratamiento son el uso de audífonos o la cirugía3 . La cirugía implica la eliminación de todo el tejido fibroso del CAE y de la piel afectada, seguida de una canalplastia y de reconstrucción utilizando un injerto parcial de piel.
Materiales y métodos Presentamos 4 casos clínicos de pacientes con fibrosis medial del CAE, que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en 2012 y 2013. La técnica quirúrgica utilizada en los 4 pacientes se describe más abajo.
Se realizó una canalplastia amplia con fresa, a fin de poder visualizar el annulus tympanis completo. Se colocó un único injerto de piel para cubrir toda la circunferencia del CAE. Hay que prestar atención a este paso, ya que el injerto se encogerá ligeramente. El CAE se envuelve con gasas grasas, y los planos se cierran mediante suturas. El tapón se retira a los 15-20 días de la operación.
Resultados Informe del caso 1 Varón de 34 a˜ nos con historia de otorrea en el oído izquierdo de alrededor de un a˜ no de evolución, que cesó un mes antes de la observación, e hipoacusia bilateral. Durante el examen físico, se observó una invasión del CAE con tejido fibroso (fig. 1) y normalidad en el oído derecho. La acumetría y audiometría sugirieron hipoacusia en el conducto izquierdo (umbral de recepción verbal [SRT]: 30 dB; umbral diferencial de audición [UDA]: 10 dB). La TC reflejó una masa que ocupaba la totalidad del CAE izquierdo (fig. 2). El paciente fue sometido a diversas intervenciones para eliminar la cicatriz fibrosa, con reestenosis a los 1-4 meses. En julio de 2012 el paciente fue sometido a una intervención para eliminar la fibrosis medial del CAE, conforme a la técnica descrita anteriormente. La membrana timpánica era normal, sin perforación.
Obtención del injerto de piel Se utilizó un dermatomo manual. Se lubricó la piel donante. El dermatomo se situó a un ángulo de 30-45◦ con respecto a la superficie donante (en este caso la piel del muslo). Es importante la correcta tensión de la piel. Tras su obtención, el injerto se colocó en una gasa grasa, con la superficie interna hacia arriba. Se realizaron incisiones en la piel con un bisturí para incrementar el área y evitar la retracción del injerto. Se colocó la gasa grasa sobre la superficie donante.
Eliminación de la cicatriz fibrosa y colocación del injerto Se utilizó un abordaje retro-auricular. Se realizó una incisión en la piel circunferencial, lateralmente a la cicatriz fibrosa del CAE. Se eliminó la totalidad de la piel afectada y de la cicatriz fibrosa, dejando el hueso expuesto, así como la capa epitelial de la membrana timpánica.
Figura 1
CAE izquierdo invadido por tejido fibroso.
Injerto parcial de piel en 4 casos de fibrosis medial del conducto auditivo externo
283
tipo III, complementada con eliminación de la fibrosis medial del CAE, conforme a la técnica descrita anteriormente. Se observó una perforación total de la membrana timpánica, y ausencia de los osículos del oído medio. Se limpió el tejido inflamatorio, sin evidencia de colesteatoma. A continuación se realizó una reconstrucción de la cadena osicular utilizando una prótesis de titanio de reemplazamiento osicular total (TORP), y una reconstrucción de la membrana timpánica con cartílago y fascia temporal. En este caso se utilizó también un injerto de piel en la superficie externa de la membrana timpánica. Durante la última observación, transcurrido un a˜ no de la operación, el paciente no mostró evidencia de reestenosis, reflejando una audiometría con SRT de 70 dB y UDA de 25 dB.
Informe del caso 3 Figura 2
Figura 3
Masa que ocupa completamente el CAE.
Ausencia de evidencia de reestenosis.
A los 4 meses de la intervención el paciente estaba sano, sin evidencia de fibrosis del CAE, y realizamos un audiograma que reflejó la mejoría (SRT: 20 dB; sin UDA). Al cabo de un a˜ no y medio de la operación, el paciente no mostraba evidencia de reestenosis (fig. 3).
Informe del caso 2 Varón de 55 a˜ nos con historia de hipoacusia y otorrea bilateral recurrente desde la infancia, sin manifestación de otorrea desde hacía 8 a˜ nos. Durante el examen físico, se observó fibrosis en ambos CAE, sugiriendo la acumetría una hipoacusia bilateral conductiva. El audiograma reveló una hipoacusia mixta bilateral (SRT bilateral: 80 dB; UDA: 35 dB). La TC reflejó un relleno de tejido blando en las celdas mastoides, extensión del antro mastoideo hacia la cavidad timpánica con expresión en el epitímpano y el mesotímpano y la zona media del CAE. En octubre de 2012 se sometió al paciente a una timpanomastoidectomía con conservación de la pared posterior del CAE («cerrada») en el oído izquierdo con timpanoplastia de
Mujer de 48 a˜ nos con historia de otorrea bilateral e hipoacusia durante los últimos 20 a˜ nos. El examen físico reflejó otitis media crónica en el oído derecho y fibrosis medial en el CAE del oído izquierdo. La audiometría reflejó una hipoacusia mixta en el oído izquierdo (SRT: 85 dB; UDA: 25 dB). La TC reflejó una densidad de tejido blando en las celdas mastoideas, aditus ad antrum y región epitimpánica del oído izquierdo, con extensión hacia la cadena osicular y el CAE. En febrero de 2013 se sometió a la paciente a una timpanomastoidectomía «cerrada» en el oído izquierdo, con timpanoplastia de tipo II, complementada con la eliminación de la fibrosis medial del CAE, conforme a la técnica anteriormente descrita. Se observó la integridad de la membrana timpánica, así como la fijeza de la cadena osicular. Se limpió el tejido inflamatorio, sin evidencia de colesteatoma, extirpándose el yunque. Se reconstruyó la cadena osicular con prótesis de titanio de reemplazamiento osicular parcial (PORP). La última observación de la paciente, transcurrido un a˜ no desde la operación, mostró un CAE sin evidencia de reestenosis y una audiometría con SRT de 80 dB y UDA de 20 dB.
Informe del caso 4 Varón de 52 a˜ nos con historia de otorrea bilateral e hipoacusia bilateral durante los últimos 30 a˜ nos. El paciente había sido intervenido 2 veces en el oído izquierdo (timpanoplastia). El examen físico reveló una invasión del CAE con tejido fibroso y una otitis media crónica en el oído derecho. La acumetría sugirió una hipoacusia bilateral conductiva. La audiometría reflejó una hipoacusia bilateral mixta (SRT izquierdo: 80 dB; UDA izquierdo: 40 dB; SRT derecho: 75 dB; UDA derecho: 30 dB). En mayo de 2013 el paciente fue sometido a una mastoidectomía «cerrada» sin timpanoplastia, y a la eliminación de la fibrosis medial del CAE, conforme a la técnica descrita anteriormente. La membrana timpánica se reveló intacta. A los 8 meses de la intervención el paciente no mostró evidencia de fibrosis en el CAE. Sin embargo, el mismo no reflejó mejoría auditiva. Los datos y resultados clínicos de los 4 casos se resumen en la tabla 1.
284 Tabla 1
A. Ribeiro et al. Datos y resultados clínicos de los 4 casos clínicos
Síntomas
Otoscopia
Test de Rinne Test de Webber Audiometría TC
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Caso clínico 3
Caso clínico 4
Otorrea oído izquierdo, hipoacusia bilateral CAE izquierdo invadido por tejido fibroso
Hipoacusia bilateral y otorrea desde la infancia Sin otorrea desde hace 8 a˜ nos Ambos CAE invadidos por tejido fibroso
Otorrea e hipoacusia bilateral
---I +D I
---I ---D ↔
Sin información
Otorrea e hipoacusia bilateral e historia de 2 intervenciones en el oído izquierdo CAE izquierdo invadido por tejido fibroso y otitis media crónica en el oído derecho ---I ---D ↔
SRT I: 30 dBUDA I: 10 dB Masa que ocupa la totalidad del CAE izquierdo
SRT B: 80 dBUDA B: 35 dB
SRT I: 85 dBUDA I: 25 dB
SRT I: 80 dBUDA I: 40 dB
Relleno de tejido blando en las celdas mastoideas, antro, cavidad timpánica y CAE Timpanomastoidectomía «cerrada» del OI con timpanoplastia de tipo III + eliminación de la fibrosis medial del CAE
Sin información
Un a˜ no PO: sin evidencia de reestenosis
Densidad de tejido blando en las celdas mastoideas, aditus ad antrum, región epitimpánica y CAE Timpanomastoidectomía «cerrada» del oído izquierdo con timpanoplastia de tipo II + eliminación de la fibrosis medial del CAE no PO: sin evidencia Un a˜ de reestenosis
Mastoidectomía «cerrada» del oído izquierdo sin timpanoplastia + eliminación de la fibrosis medial del CAE Ocho meses PO: no evidencia de reestenosis
SRT I: 70 dBUDA I: 25 dB
SRT I: 80 dBUDA I: 20 dB
Sin mejoría
Intervención
Eliminación de la fibrosis medial del CAE
OtoscopiaPO
1,5 a˜ nos PO: sin evidencia de reestenosis SRT I: 20 dB; sin UDA
Audiometría PO
Discusión La fibrosis medial del CAE constituye un trastorno raro que origina una hipoacusia conductiva. El objetivo del tratamiento es resolver la infección concomitante y tratar de corregir la pérdida auditiva. Se trata de un procedimiento seguro con pocas complicaciones, en el que existe cierta predisposición a la recidiva. Las tasas de recurrencia tras la intervención se sitúan alrededor del 6,7-18,8%4---6 . Ciertos principios quirúrgicos parecen traducir un resultado favorable:
--- Exposición adecuada. Birman y Fagan defienden que la ruta retro-auricular constituye la vía para lograr una exposición adecuada del sulcus anterior y del ángulo timpanomeatal anterior7 --- Eliminación de todo el tejido fibroso y la piel afectada del CAE --- Canalplastia amplia --- Uso del injerto de piel para prevenir la curación por segunda intención --- Uso de un tapón de gasa grasa en el injerto de piel, para envolver correctamente el CAE --- Limpieza postoperatoria meticulosa
Otitis media crónica en oído izquierdo CAE izquierdo invadido por tejido fibroso Sin información
Existe acuerdo acerca de que la eliminación del tejido fibroso y el reemplazamiento de piel, por sí mismos, no resultan adecuados1,4 . Cuando se producen franjas en la pared del CAE es importante no permitir que estas se granulen, ya que ello tenderá a inducir la recurrencia de la fibrosis del CAE. Se han utilizado y descrito diversas técnicas: injertos pediculados, injertos totales de piel e injertos parciales de piel. Todas las técnicas han reflejado algún índice de recurrencia1 . Algunos autores han reportado que la piel de otros lugares del cuerpo puede no tener las mismas propiedades que la piel del CAE y, por tanto, existe cierta tendencia a la reestenosis secundaria a las infecciones recurrentes. Los injertos totales de piel tienen la ventaja de sufrir menos tracción durante la curación1 ; sin embargo, tienen la desventaja de ser más voluminosos. Existe una tendencia a utilizar injertos múltiples para lograr una mejor adaptación al CAE. En los casos clínicos presentados, se utilizó un único injerto de piel para cubrir la totalidad del CAE, con buenos resultados. Esta decisión se basó en el hecho de que, a medida que el injerto se retrae, se logra un mejor control cuando todo el CAE se halla recubierto de piel. Hay que advertir el hecho de que, en las intervenciones previas del primer caso clínico (que no se utilizaron en
Injerto parcial de piel en 4 casos de fibrosis medial del conducto auditivo externo esta técnica quirúrgica), se produjo una recidiva de la enfermedad que osciló entre uno y 4 meses. Tras la aplicación de esta técnica quirúrgica, el paciente permanece sin recidiva de la enfermedad, transcurrido un a˜ no y medio de la intervención. En los otros 3 casos clínicos, los pacientes han experimentado también resultados buenos y duraderos con esta intervención.
Conclusión La canalplastia con recurso de un injerto de piel es una técnica simple sin mayores complicaciones, que parece reducir significativamente la tasa de recurrencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía 1. Jacobsen N, Mills R. Management of stenosis and acquired atresia of the external auditory meatus. J Laryngol Otol. 2006;120:266---71. 2. El-Sayed Y. Acquired medial canal fibrosis. J Laryngol Otol. 1998;112:145---9. 3. Lin V, Chee G, David E, Chen J. Medial canal fibrosis: Surgical technique, results and a proposed grading system. Otol Neurotol. 2005;26:825---9. 4. Tos M, Bale V. Postinflamatory acquired atresia of the external auditory canal: Late results of surgery. Am J Otol. 1986;7:365---70. 5. Soliman T, Fatt-Hi A, Kadir M. A simplified technique for the management of acquired stenosis of the external auditory canal. J Laryngol Otol. 1980;94:549---52. 6. Keohane JD, Ruby RR, Janzen VD, MacRae DL, Parnes LS. Medial meatal fibrosis: The University of Western Ontario experience. Am J Otol. 1993;14:172---5. 7. Birman CS, Fagan PA. Medial canal stenosis-chronic stenosing external otitis. Am J Otol. 1996;17:2---6.
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COMUNICACIÓN BREVE
Injerto parcial de piel en 4 casos de fibrosis medial del conducto auditivo externo Andreia Ribeiro ∗ , Abílio Leonardo, Manuel Rodrigues e Rodrigues y Gustavo Lopes Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal Recibido el 31 de marzo de 2014; aceptado el 16 de julio de 2014 Disponible en Internet el 4 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE Fibrosis; Conducto auditivo externo; Colgajos libres
KEYWORDS Fibrosis; External ear canal; Free tissue flaps
∗
Resumen La fibrosis medial del conducto auditivo externo es una situación rara, caracterizada por la presencia de tejido fibroso en la zona media de dicho conducto. Se seleccionaron 4 pacientes con fibrosis medial del conducto auditivo externo intervenidos quirúrgicamente durante los a˜ nos 2012 y 2013. Todos los pacientes presentaban como antecedente una otorrea recurrente. El examen físico mostró un conducto auditivo externo invadido con tejido fibroso y una pérdida auditiva conductiva. Todos los casos fueron resueltos con recurso a la sustitución de la piel del conducto auditivo externo por injerto parcial de piel. Los principios quirúrgicos que parecen traducir un resultado favorable se basan en la eliminación de la totalidad del tejido fibroso y de la piel del conducto auditivo externo, en la realización de una amplia canalplastia y en el recurso al injerto parcial de piel. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. Todos los derechos reservados.
Split thickness skin grafts in four cases of medial meatal fibrosis of the external auditory canal Abstract Medial meatal fibrosis is a rare condition in which the medial portion of the external auditory canal is obliterated with fibrous tissue. We selected 4 cases of patients with medial meatal fibrosis with a history of recurrent otorrhea who underwent surgery during the years of 2012 and 2013, presenting the surgical results here. Physical examination showed an obliterated external auditory canal and conductive hypoacusis. All cases were solved using a split thickness skin graft from the thigh.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Ribeiro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.07.005 0001-6519/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos reservados.
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A. Ribeiro et al. The surgical principles that appear to correlate with a favorable outcome are the removal of all fibrous tissue and unhealthy skin, a wide canaloplasty and the use of a split thickness skin graft. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. All rights reserved.
Introducción La fibrosis medial del conducto auditivo externo (CAE) es una situación rara en la que el tejido fibroso invade la zona media del CAE. La etiología puede ser traumática, postoperatoria o postinflamatoria/infecciosa1,2 . La patofisiología no se conoce bien aún, aunque se piensa que el proceso comienza por una «agresión» al CAE y a la membrana timpánica2 . Se caracteriza por una etapa inflamatoria/infecciosa activa y progresiva, seguida de la formación de una cicatriz fibrosa madura en la zona media del CAE3 . En la etapa activa de la enfermedad el tratamiento se limita a un desbridamiento local, tratamiento antimicrobiano y cauterización3 . En la fase madura, las opciones de tratamiento son el uso de audífonos o la cirugía3 . La cirugía implica la eliminación de todo el tejido fibroso del CAE y de la piel afectada, seguida de una canalplastia y de reconstrucción utilizando un injerto parcial de piel.
Materiales y métodos Presentamos 4 casos clínicos de pacientes con fibrosis medial del CAE, que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en 2012 y 2013. La técnica quirúrgica utilizada en los 4 pacientes se describe más abajo.
Se realizó una canalplastia amplia con fresa, a fin de poder visualizar el annulus tympanis completo. Se colocó un único injerto de piel para cubrir toda la circunferencia del CAE. Hay que prestar atención a este paso, ya que el injerto se encogerá ligeramente. El CAE se envuelve con gasas grasas, y los planos se cierran mediante suturas. El tapón se retira a los 15-20 días de la operación.
Resultados Informe del caso 1 Varón de 34 a˜ nos con historia de otorrea en el oído izquierdo de alrededor de un a˜ no de evolución, que cesó un mes antes de la observación, e hipoacusia bilateral. Durante el examen físico, se observó una invasión del CAE con tejido fibroso (fig. 1) y normalidad en el oído derecho. La acumetría y audiometría sugirieron hipoacusia en el conducto izquierdo (umbral de recepción verbal [SRT]: 30 dB; umbral diferencial de audición [UDA]: 10 dB). La TC reflejó una masa que ocupaba la totalidad del CAE izquierdo (fig. 2). El paciente fue sometido a diversas intervenciones para eliminar la cicatriz fibrosa, con reestenosis a los 1-4 meses. En julio de 2012 el paciente fue sometido a una intervención para eliminar la fibrosis medial del CAE, conforme a la técnica descrita anteriormente. La membrana timpánica era normal, sin perforación.
Obtención del injerto de piel Se utilizó un dermatomo manual. Se lubricó la piel donante. El dermatomo se situó a un ángulo de 30-45◦ con respecto a la superficie donante (en este caso la piel del muslo). Es importante la correcta tensión de la piel. Tras su obtención, el injerto se colocó en una gasa grasa, con la superficie interna hacia arriba. Se realizaron incisiones en la piel con un bisturí para incrementar el área y evitar la retracción del injerto. Se colocó la gasa grasa sobre la superficie donante.
Eliminación de la cicatriz fibrosa y colocación del injerto Se utilizó un abordaje retro-auricular. Se realizó una incisión en la piel circunferencial, lateralmente a la cicatriz fibrosa del CAE. Se eliminó la totalidad de la piel afectada y de la cicatriz fibrosa, dejando el hueso expuesto, así como la capa epitelial de la membrana timpánica.
Figura 1
CAE izquierdo invadido por tejido fibroso.
Injerto parcial de piel en 4 casos de fibrosis medial del conducto auditivo externo
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tipo III, complementada con eliminación de la fibrosis medial del CAE, conforme a la técnica descrita anteriormente. Se observó una perforación total de la membrana timpánica, y ausencia de los osículos del oído medio. Se limpió el tejido inflamatorio, sin evidencia de colesteatoma. A continuación se realizó una reconstrucción de la cadena osicular utilizando una prótesis de titanio de reemplazamiento osicular total (TORP), y una reconstrucción de la membrana timpánica con cartílago y fascia temporal. En este caso se utilizó también un injerto de piel en la superficie externa de la membrana timpánica. Durante la última observación, transcurrido un a˜ no de la operación, el paciente no mostró evidencia de reestenosis, reflejando una audiometría con SRT de 70 dB y UDA de 25 dB.
Informe del caso 3 Figura 2
Figura 3
Masa que ocupa completamente el CAE.
Ausencia de evidencia de reestenosis.
A los 4 meses de la intervención el paciente estaba sano, sin evidencia de fibrosis del CAE, y realizamos un audiograma que reflejó la mejoría (SRT: 20 dB; sin UDA). Al cabo de un a˜ no y medio de la operación, el paciente no mostraba evidencia de reestenosis (fig. 3).
Informe del caso 2 Varón de 55 a˜ nos con historia de hipoacusia y otorrea bilateral recurrente desde la infancia, sin manifestación de otorrea desde hacía 8 a˜ nos. Durante el examen físico, se observó fibrosis en ambos CAE, sugiriendo la acumetría una hipoacusia bilateral conductiva. El audiograma reveló una hipoacusia mixta bilateral (SRT bilateral: 80 dB; UDA: 35 dB). La TC reflejó un relleno de tejido blando en las celdas mastoides, extensión del antro mastoideo hacia la cavidad timpánica con expresión en el epitímpano y el mesotímpano y la zona media del CAE. En octubre de 2012 se sometió al paciente a una timpanomastoidectomía con conservación de la pared posterior del CAE («cerrada») en el oído izquierdo con timpanoplastia de
Mujer de 48 a˜ nos con historia de otorrea bilateral e hipoacusia durante los últimos 20 a˜ nos. El examen físico reflejó otitis media crónica en el oído derecho y fibrosis medial en el CAE del oído izquierdo. La audiometría reflejó una hipoacusia mixta en el oído izquierdo (SRT: 85 dB; UDA: 25 dB). La TC reflejó una densidad de tejido blando en las celdas mastoideas, aditus ad antrum y región epitimpánica del oído izquierdo, con extensión hacia la cadena osicular y el CAE. En febrero de 2013 se sometió a la paciente a una timpanomastoidectomía «cerrada» en el oído izquierdo, con timpanoplastia de tipo II, complementada con la eliminación de la fibrosis medial del CAE, conforme a la técnica anteriormente descrita. Se observó la integridad de la membrana timpánica, así como la fijeza de la cadena osicular. Se limpió el tejido inflamatorio, sin evidencia de colesteatoma, extirpándose el yunque. Se reconstruyó la cadena osicular con prótesis de titanio de reemplazamiento osicular parcial (PORP). La última observación de la paciente, transcurrido un a˜ no desde la operación, mostró un CAE sin evidencia de reestenosis y una audiometría con SRT de 80 dB y UDA de 20 dB.
Informe del caso 4 Varón de 52 a˜ nos con historia de otorrea bilateral e hipoacusia bilateral durante los últimos 30 a˜ nos. El paciente había sido intervenido 2 veces en el oído izquierdo (timpanoplastia). El examen físico reveló una invasión del CAE con tejido fibroso y una otitis media crónica en el oído derecho. La acumetría sugirió una hipoacusia bilateral conductiva. La audiometría reflejó una hipoacusia bilateral mixta (SRT izquierdo: 80 dB; UDA izquierdo: 40 dB; SRT derecho: 75 dB; UDA derecho: 30 dB). En mayo de 2013 el paciente fue sometido a una mastoidectomía «cerrada» sin timpanoplastia, y a la eliminación de la fibrosis medial del CAE, conforme a la técnica descrita anteriormente. La membrana timpánica se reveló intacta. A los 8 meses de la intervención el paciente no mostró evidencia de fibrosis en el CAE. Sin embargo, el mismo no reflejó mejoría auditiva. Los datos y resultados clínicos de los 4 casos se resumen en la tabla 1.
284 Tabla 1
A. Ribeiro et al. Datos y resultados clínicos de los 4 casos clínicos
Síntomas
Otoscopia
Test de Rinne Test de Webber Audiometría TC
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Caso clínico 3
Caso clínico 4
Otorrea oído izquierdo, hipoacusia bilateral CAE izquierdo invadido por tejido fibroso
Hipoacusia bilateral y otorrea desde la infancia Sin otorrea desde hace 8 a˜ nos Ambos CAE invadidos por tejido fibroso
Otorrea e hipoacusia bilateral
---I +D I
---I ---D ↔
Sin información
Otorrea e hipoacusia bilateral e historia de 2 intervenciones en el oído izquierdo CAE izquierdo invadido por tejido fibroso y otitis media crónica en el oído derecho ---I ---D ↔
SRT I: 30 dBUDA I: 10 dB Masa que ocupa la totalidad del CAE izquierdo
SRT B: 80 dBUDA B: 35 dB
SRT I: 85 dBUDA I: 25 dB
SRT I: 80 dBUDA I: 40 dB
Relleno de tejido blando en las celdas mastoideas, antro, cavidad timpánica y CAE Timpanomastoidectomía «cerrada» del OI con timpanoplastia de tipo III + eliminación de la fibrosis medial del CAE
Sin información
Un a˜ no PO: sin evidencia de reestenosis
Densidad de tejido blando en las celdas mastoideas, aditus ad antrum, región epitimpánica y CAE Timpanomastoidectomía «cerrada» del oído izquierdo con timpanoplastia de tipo II + eliminación de la fibrosis medial del CAE no PO: sin evidencia Un a˜ de reestenosis
Mastoidectomía «cerrada» del oído izquierdo sin timpanoplastia + eliminación de la fibrosis medial del CAE Ocho meses PO: no evidencia de reestenosis
SRT I: 70 dBUDA I: 25 dB
SRT I: 80 dBUDA I: 20 dB
Sin mejoría
Intervención
Eliminación de la fibrosis medial del CAE
OtoscopiaPO
1,5 a˜ nos PO: sin evidencia de reestenosis SRT I: 20 dB; sin UDA
Audiometría PO
Discusión La fibrosis medial del CAE constituye un trastorno raro que origina una hipoacusia conductiva. El objetivo del tratamiento es resolver la infección concomitante y tratar de corregir la pérdida auditiva. Se trata de un procedimiento seguro con pocas complicaciones, en el que existe cierta predisposición a la recidiva. Las tasas de recurrencia tras la intervención se sitúan alrededor del 6,7-18,8%4---6 . Ciertos principios quirúrgicos parecen traducir un resultado favorable:
--- Exposición adecuada. Birman y Fagan defienden que la ruta retro-auricular constituye la vía para lograr una exposición adecuada del sulcus anterior y del ángulo timpanomeatal anterior7 --- Eliminación de todo el tejido fibroso y la piel afectada del CAE --- Canalplastia amplia --- Uso del injerto de piel para prevenir la curación por segunda intención --- Uso de un tapón de gasa grasa en el injerto de piel, para envolver correctamente el CAE --- Limpieza postoperatoria meticulosa
Otitis media crónica en oído izquierdo CAE izquierdo invadido por tejido fibroso Sin información
Existe acuerdo acerca de que la eliminación del tejido fibroso y el reemplazamiento de piel, por sí mismos, no resultan adecuados1,4 . Cuando se producen franjas en la pared del CAE es importante no permitir que estas se granulen, ya que ello tenderá a inducir la recurrencia de la fibrosis del CAE. Se han utilizado y descrito diversas técnicas: injertos pediculados, injertos totales de piel e injertos parciales de piel. Todas las técnicas han reflejado algún índice de recurrencia1 . Algunos autores han reportado que la piel de otros lugares del cuerpo puede no tener las mismas propiedades que la piel del CAE y, por tanto, existe cierta tendencia a la reestenosis secundaria a las infecciones recurrentes. Los injertos totales de piel tienen la ventaja de sufrir menos tracción durante la curación1 ; sin embargo, tienen la desventaja de ser más voluminosos. Existe una tendencia a utilizar injertos múltiples para lograr una mejor adaptación al CAE. En los casos clínicos presentados, se utilizó un único injerto de piel para cubrir la totalidad del CAE, con buenos resultados. Esta decisión se basó en el hecho de que, a medida que el injerto se retrae, se logra un mejor control cuando todo el CAE se halla recubierto de piel. Hay que advertir el hecho de que, en las intervenciones previas del primer caso clínico (que no se utilizaron en
Injerto parcial de piel en 4 casos de fibrosis medial del conducto auditivo externo esta técnica quirúrgica), se produjo una recidiva de la enfermedad que osciló entre uno y 4 meses. Tras la aplicación de esta técnica quirúrgica, el paciente permanece sin recidiva de la enfermedad, transcurrido un a˜ no y medio de la intervención. En los otros 3 casos clínicos, los pacientes han experimentado también resultados buenos y duraderos con esta intervención.
Conclusión La canalplastia con recurso de un injerto de piel es una técnica simple sin mayores complicaciones, que parece reducir significativamente la tasa de recurrencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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