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D) DEUTSCHE

MEDIZINISCHE

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Nr. 7 Jahrgang 102

Stuttgart, 18. Februar 1977

Dtsch. med. Wschr. 102 (1977), 219-222 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

H. Brünner und H.-D. Schmidt Chirurgische Universitätsklinik Mainz (Direktor: Prof. Dr. F. Kümmerle)

Der klassische splenorenale Shunt nach Linton, modifiziert nach Clatworthy, ist der portocavalen Anastomose eindeutig überlegen. Von 1968 bis 1976 wurden bei 225 Patienten mit Ösophagusvarizenblutungen 47mal die splenorenale, 30mal die portocavale und zweimal die mesentericocavale Gefäßanastomose ausgeführt. 55 Palliativoperationen stehen 91 konservative Behandlungsmaßnahmen gegenüber. Seit S Jahren wird fast ausschließlich die zentrale terminolaterale splenorenale Anastomose vorgenommen. Seit über 30 Jahren sind bei der gefürchtetsten Komplikation der Leberzirrhose, der massiven Osophagus-

varizenblutung, zahlreiche operative Maßnahmen mit wechselndem Erfolg durchgeführt worden. Neben den zahlreichen Palliativverfahren sind vor allem die drucksenkenden Operationen in Form der portocavalen und splenorenalen Gefäßverbindungen zu nennen. Auf der 23. Jahrestagung der Amerikanischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie kam es zu einer lebhaften Diskussion über die verschiedenen portosystemischen Shuntformen zwischen Warren, Linton und Britton. Linton, der Inaugurator der klassischen splenorenalen Anastomose, belegte die Vorteile dieser Methode. Nachuntersuchungen ergaben eine Zehnjahres-Uberlebenszeit von 33% für den splenorenalen Shunt, dagegen nur 14% für die portocavale Anastomose. Nach seinen Erfahrungen sollte der portocavale Shunt nur in seltenen Fällen angelegt werden, so bei nicht shuntfähiger Milzvene, nach Splenektomie oder dann, wenn die splenorenale Anastomose ihren Zweck nicht erfüllt hat. Die Ergebnisse Lintons sowie die vorjährigen Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für innere Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zu dem gleichen *

Professor Dr. F. Kümmerle zum 60. Geburtstag (219)

Splenorenal anastomoses in portal hypertension The classical splenorenal shunt of Linton modified by Clatworthy is definitely superior to portocaval anastomosis. Between 1968 and 1976 in 225 patients with bleeding oesophageal varices a splenorenal anastomosis was performed in 47 cases, a portocaval in 30 cases and a mesentericocaval in 2 cases. There were 55 palliative operations as compared with 91 conservative therapeutic approaches. Over the last five years central termino-lateral splenorenal anastomoses have been performed almost exclusively.

Thema zeigen, daß die splenorenalen Anastomosen in der Behandlung der portalen Hypertension gegenüber den portocavalen Anastomosen immer mehr in den Vordergrund treten. Obgleich bei der portocavalen Anastomose die prähepatale Druckentlastung im allgemeinen zuverlässig eintritt, werden die Nachteile dieser Methode immer deutlicher. Das Leistungsvermögen einer Shuntoperation wird an der postoperativen Blutungsfreiheit, an der Frühund Spätletalität sowie an den anastomosenbedingten, lebensbeeinträchtigenden Komplikationen bewertet. Neben Linton (20) haben vor allem Krumhaar (18), Koncz und Hoffmeister (16, 17) sowie Esser (11) in jüngster zeit auf die Vorzüge der splenorenalen Anastomose aufmerksam gemacht. Die niedrigen Zahlen an postoperativem letalem Leberversagen, die deutliche Herabminderung der hepatoportalen Enzephalopathie, die eindeutig höheren Fünf- und Zehnjahres-IJberlebenszeiten sprechen zugunsten der splenorenalen Anastomose (6). Die Nachteile dieser Methode, die Thrombosierung und Rezidivblutungsgefahr (etwa 15%), können, einem Vorschlag von Clatworthy und Mitarbeitern (8, 9) folgend, sicher durch eine operationstechnisch subtilere, zentrale splenoren ale Gefäßverbindung noch verbessert werden (Tabelle 1).

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Möglichkeiten splenorenaler Anastomosen bei portaler Hypertension*

2.20 Tab.

rünncr, Schmidt: Splenorenale Anastomosen bei portaler Hypertension

1.

Deutsche Medizinische Wochenschrift

Vor- und Nachteile der splenorenalen Anastomose Nachteile

Vorteile

verminderte Beeinträchtigung der Leberfunktion geringe postoperative Enzephalopathiequote definitive Beseitigung des Hyperspieniesyndroms niedrige postoperative Letalität höhere Fünfjahres-Uberlebenszeit Möglichkeit eines Zweiteingriffes mit portosystemischer Anastomose

Thrombosierung der Anastomose Rezidivblutung operationstechnische Schwierigkeiten BLAKEMORE (1945)

IIVET

1)967)

Abb. 2. Splenorenaler Shunt nach Blakemore mit Exstirpation der linken Niere und nach Hivet unter Belassung der linken Niere.

Einschränkung der Nierenfunktion fanden. Alle diese Techniken konnten sich jedoch in der Klinik als Routinemaßnahmen nicht durchsetzen.

NTON (1947)

LI

Abb. 1. Splenorenaler Shunt nach Linton, häufigste splenorenale Shuntform Seit 1947.

Möglichkeiten splenorenaler Anastomosen Die klassische terminolaterale splenorenale Anastomose führten 1947 erstmals Linton und Mitarbeiter (21) am

Menschen durch (Abbildung 1). Mit der Splenektomie wurde das in vielen Fällen vorhandene Dysspleniesyndrom gleichzeitig beseitigt. Die Gefäverbindung erfolgte zunächst bei fünf Patienten zwischen V. lienalis und V. renalis unter Erhaltung der linken Niere. Die Bedeutung dieser Shuntform ist aus den Ergebnissen des Weltschrifttums, das Krumhaar (18) bis 1972 zusammengestellt hat, zu ersehen. Die Operation der klassischen splenorenalen Anastomose ergab gegenüber der portocavalen Anastomose eine Verminderung der Letalität von 4,8%, eine um 16,6% höhere Uberlebensziffer nach 5 Jahren und eine um 19% höhere nach 10 Jahren sowie eine Senkung der Enzephalopathiequote um 5,5%. Als Nachteil fand sich eine Blutungsrezidivquote von 15,8%. Aufgrund dieser nicht zu übersehenden Vorteile, aber auch der drohenden Thrombosierung mit Rezidivblutungsgefahr, wurden die verschiedenen Modifikationen der splenorenalen Gefäßverbindungen versucht. Noch vordem führten Blakemore und Lord (3) 1945 die erste splenorenale Verbindung durch, wobei sie beide Gefäße mit einer End-zu-End-Anastomose wieder vereinigten. Die linke Niere wurde entfernt. Bei allen sieben Patienten kam es iedoch zu einer Thrombose der Gefäßanastomose, so daß sie von dieser Methode Abstand nahmen. Hivet und Mitarbeiter (15) griffen die terminoterminale Anastomose 1967 unter Verbesserung des Verfahrens wieder auf, indem sie die linke Niere konservierten, da über einen ausreichenden Kollateraikreislauf deren venöser Abfluß gewährleistet bleibt.

BAIRD (1971)

Abb.3. Splenorenaler Shunt nach Baird: terminolaterale renosplenale Anastomose.

COO LEY

VA

(1963)

Abb. 4. Laterolaterale splenorenale Anastomose nach Cooiey mit Ligatur der A. lienalis.

Der laterolaterale splenorenale Shunt mit Unterbindung der Milzarterie und Belassung der Muz in situ wurde 1963 erstmals von Cooley (10) empfohlen (Abbildung 4). Cooley und Mitarbeiter (13) berichteten 1971 über 14 Patienten zwischen 11 und 73 Jahren mit dieser Anastomosenform, wobei sie keine Milznekrosen sahen, jedoch einen Patienten an einer postoperativen Pankrea-

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Sie führten diese Operation bei 13 Patienten durch, von denen es nur bei zweien zu einer Thrombose des Shunts kam (Abbildung 2). Als reziprokes Verfahren zur klassischen terminolateralen Anastomose inaugurierten Baird und Mitarbeiter (1) 1971 eine renosplenale End-zu-Seit-Anastomose (Abbildung 3). Hierbei anastomosierten sie bei einem Patienten mit drohender Enzephalopathie die Vena renalis seitlich mit der Milzvene, wobei sie keine signifikante

Nr. 7, 18. Februar 1977, 102. Jg.

Briinner, Schmidt: Splenorenale Anastomosen bei

portac

Hypertension

2.2.1

titis verloren. Bei diesem Verfahren wird der Shunt peripher angelegt, und die Pfortaderperfusion drainiert partiell über die laterolaterale Anastomose in die linke Nierenvene. Durch die zusätzliche Ligatur der A. lienalis soll einerseits der arterielle Zustrom, andererseits der venöse Rückstrom aus der Milz reduziert werden, so daß die hämodynamische Beanspruchung der blutungsgefährdeten Varizen deutlich sinkt.

WARREN (1967)

Abb. 6. Zentraler terminolateraler splenorenaler Shunt nach Warren mit Unterbindung der V. coronaria ventriculi.

RITTON

(1970)

Abb. S. Laterolaterale splenorenale Anastomose unter Belassung der Muz.

Eine zentrale laterolaterale splenorenale Anastomose mit Konservierung der Milz und ohne Ligatur der A. ienalis (Abbildung S) beschrieben Britton und Mitarbeiter (4) 1970. Sie versuchten diese Operationsmethode bei 19 Patienten mit einer portalen Hypertension, von denen sie bei 17 erfolgreich war. Den Vorteil sahen sie in einer partiellen Minderung des portalen Hochdruckes, der ausreicht, um vor einer erneuten Blutung aus Ösophagusvarizen zu schützen. Der Blutzustrom aus dem Mesenterialvenengebiet zur Leber bleibt hierbei erhalten. Von 13 länger überlebenden Kranken hatte nur einer im Abstand von 4 Jahren eine erneute Blutung aus Ösophagusvarizen. Insbesondere für Patienten mit großem Milztumor und einem Hyperspieniesyndrom inaugurierte Mason (22) 1966 die prinzipielle Splenektomie mit laterolatera1er splenorenaler Gefäßanastomosierung. Die lumenweitere Shuntform, die zu einer sicheren portalen Dekompression führt, schützt vor Thrombosierungen und Rezidivblutungen. Diese neue anatomische Variante konnte Mason bei 19 Patienten zwischen 6 und 88 Jahren anwenden. Aus anatomisch-topographischen Gegebenheiten mußten wir bei zwei unserer Kranken diese Anastomosenform durchführen. Die postoperative Verschlechterung der Leberfunktion durch eine Verminderung der portalen Durchblutung der Leber bei zahlreichen Shuntformen veranlaßte Warren und Mitarbeiter (25, 26) 1967 erneut, eine interessante Shuntform in die Klinik einzuführen. Die distale splenorenale Anastomose (Abbildung 6) soll unter gleichzeitiger Skelettierung der kleinen Magenkurvatur einen sofortigen und sicheren Blutungsschutz gewährleisten. Auf diese Weise bleibt der mesenterico-portale Flow erhalten, während die Magenfundus- und Ösophagusvarizen über die Venae gastricae breves-*Milz-----

nisse an zehn Patienten; eine erneute Blutung beobachtete er bei keinem seiner Kranken. Acht überlebten, zwei starben an Leberversagen mit partiell verschlossenem Shunt. Aus der letzten Mitteilung von Warren und Mitarbeitern (26) geht hervor, daß sie unter 58 dergestalt operierten Patienten bis auf drei eine funktionell gut wirksame Anastomose fanden. Im Gegensatz hierzu wird jedoch von anderen Autoren immer wieder auf die Thrombosegefährdung dieses Shunts sowie auf die technischen Schwierigkeiten hingewiesen (2, 23). In letzter Zeit berichteten Schröder und Mitarbeiter (23) über eher unbefriedigende klinische Resultate bei dieser Shunt-

form.

Eigene Erfahrungen Aufgrund der bisherigen unsicheren Kriterien, einen Kranken für den einen oder anderen splenorenalen Shunt auszuwählen, haben wir seit 1971 fast ausnahmslos die klassische terminolaterale Gefäßanastomose bevorzugt. Neben den routinemäßigen internistisch-chirurgischen Untersuchungsmethoden mit Berücksichtigung der Risikofaktoren, wie sie dem Index von Léger und Mitarbeitern (19) sowie von Hamelmann und Nitschke (14) zugrunde liegen, werden in unserer Klinik vor der splenorenalen Shuntoperation die Splenoportographie mit portaler Druckmessung und neuerdings die Kineangiodensitometrie ausgeführt. Das Splenoportogramm gibt Auskunft über die Gefäßlage und Lumenweite der Milzvene. Die portovenöse und arterielle direkte Druckmessung geben wertvolle Hinweise auf die hepatale Hämodynamik. Die Kineangiodensitometrie, die wir in Zusammenarbeit mit den Radiologen anwenden, hat sich als eine klinisch brauchbare Methode zur Messung des portalen und arteriellen Leberzuflusses erwiesen. Um von den problematischen Unterschichtungsphänomenen bei diesem Verfahren unabhängig zu sein, wurde im Mainzer Radiologischen Institut eine aus 22 parallelgeschalteten Photodetektoren bestehende Densitometerzeile entwickelt, die es gestattet, den integralen Kontrastmitteltransport durch einen Gefäßquerschnitt zu ermitteln. Bei normalem Pfortader-Flow fanden wir Durchblutungswerte von 1200-1700 ml/mm, bei ausgeprägter Leberzirrhose und Ösophagusvarizenblutungen wurden Werte von 200-700 ml/mm gemessen. Die ent-

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Milzvene-Nierenvene entlastet werden. Warren berichtete 1972 über diese Shuntform anhand der Ergeb-

Brùnner, Schmidt: Splenorenale Anastomosen bei portaler Hypertension

sprechenden Werte des Leberarterien-Flow lagen zwischen 300 mi/mm und 600 mI/mm. Im Gegensatz zu Linton, der die Gefäßverbindung peripher anlegte, folgen wir einem Vorschlag von Ciatworthy, die Anastomose möglichst so weit zentralwärts anzulegen, wie es die anatomisch-topographischen Gegebenheiten erlauben (Abbildung 7). Durch diese Operationsmethode wird die Thrombosierung und Rezidivblutungsgefahr erheblich gemindert, eine Beobachtung, die auch Stelzner (24) machte.

Deutsche Medizinische Wochenschrift

die soweit wie möglich zentralwärts angelegt wird, ergibt sich aus der Erkenntnis, daß nach Überprüfung durch zahlreiche Autoren die Vorteile dieser Gefäßoperation quoad vitam eindeutig überwiegen. Literatur Baird, J. R., H. Tutassaura, R. T. Miyagishima: Use of the left renal vein for portal decompression. Ann. Surg. 173 (1971), 551. Berchihold, R.: Der Warren-Shunt. Langenbecks Arch. Chir. (im Druck). Blakemorr, A. 1-l., J. W. Lord: A nonsuture method of blood vessel anastomosis. Ann. Surg. 121 (1945), 435.

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CLAT WORTHY

ligatur und laterolaterale splenorenale Anastomose bei der portalen Hypertension. Fortschr. Röntgenstr. 123

(1959)

Abb. 7. Der splenorenale Shunt nach Clatworthy stellt eine zentrale Verlagerung der klassischen splenorenalen Anastomose nach Lin-

ton dar.

Tab. 2. Therapie der Ösophagusvarizenblutung bei 225 Patienten Shuntoperationen Palliarivoperarionen

konservative Therapie

55

91 V

portocaval 30

splenorenal 47

mesentericocaval 2

Das Ergebnis der Therapie der Ösophagusvarizenblutungen bei 225 Patienten von 1968 bis 1976 an der Mainzer Chirurgischen Klinik zeigt die Tabelle 2. Seit 1971 bevorzugen wir den terminolateralen splenorenalen Shunt nach Linton, modifiziert nach Clatworthy. Außer endoskopischen Varizenverödungen oder perkutaner, transhepatischer Pfortadersondierung mit Thrombosierung akut blutender Ösophagusvarizen werden Palliativmaßnahmen so gut wie nicht mehr durchgeführt. Die Bevorzugung der klassischen splenorenalen Anastomose,

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