DOI: 10.5301/RU.2014.11984
Urologia 2014 ; 81 ( S-23): S27 - S31
62° Convegno SUNI - Monastier di Treviso 2013
MEETING PROCEEDINGS
Prelievo di spermatozoi per la procreazione medicalmente assistita in pazienti affetti da azoospermia Massimiliano Timpano, Dario Fontana, Luigi Rolle, Mirko Preto, Marco Falcone, Mattia Sibona, Bruno Frea Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy
Sperm collection for medically assisted procreation in azoospermic patients Infertility is defined as the inability of a sexually active non-contracepting couple to achieve spontaneous pregnancy in one year. Factors of male infertility are present in 50% of infertile couples. Azoospermia is defined as the absence of sperm in the ejaculate, even after centrifugation of the sample, and affects 10%-15% of the infertile male population. Therefore, it represents a pathological condition of primary importance in the context of infertility management. Any assisted reproductive procedure must first refer to the availability of a suitable number of good quality gametes. As regards sperm collection, if ejaculated semen is not suitable or available, it may be taken from the seminal duct or directly from the testicular parenchyma with different methodologies and techniques, which can be divided into percutaneous techniques and open surgical (TeSE and ESA) or microsurgical (micro-TeSE) techniques. The purpose of this work is to evaluate and compare the retrieval rate in infertile patients suffering from azoospermia and treated with the various surgical techniques. Key words: Male Infertility, Azoospermia (obstructive/non-obstructive), TeSE - Testicular Sperm Extraction, Micro-TeSE - Micro Testicular Sperm Extraction, Retrieval Rate, Semen Cryopreservation, Medically Assisted Procreation, ICSI (IntraCytoplasmatic Sperm Injection) Parole chiave: Infertilità maschile, Azoospermia (ostruttiva/non ostruttiva), TeSE, Micro-TeSE, Tasso di recupero, Crioconservazione del seme, Fecondazione Assistita, Iniezione intra citoplasmatica di spermatozoi Accepted: September 20, 2013
INTRODUZIONE L’infertilità è definita dalla WHO come “incapacità di una coppia di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di rapporti assidui e non protetti (1). L’infertilità di coppia, primaria o secondaria, colpisce il
24% delle coppie che cercano una gravidanza; tuttavia, grazie al progresso delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), solo il 5% di esse risulta definitivamente e irrimediabilmente incapace di ottenere una gravidanza (2, 3). L’infertilità di coppia contempla tanto il fattore maschile quanto quello femminile, spesso concomitanti; fino al 50%
© 2014 Wichtig Publishing - ISSN 0391-5603
S27
Azoospermia e PMA
circa delle coppie infertili, presentano un fattore maschile come causa dell’infertilità (1). L’infertilità maschile, in realtà sarebbe più corretto parlare di infertilità di coppia da fattore maschile, si può manifestare come una riduzione del numero degli spermatozoi nell’eiaculato (oligozoospermia) fino alla loro completa assenza (azoospermia), una riduzione della loro motilità (astenozoospermia), oppure un’alterazione della loro morfologia (teratozoospermia). È frequente, tuttavia, osservare la presenza concomitante di tali alterazioni, in questi casi si parla dunque di sindrome Oligo-Asteno-Teratozoospermica (OAT) (4). La diagnosi laboratoristica di OAT è frequentemente, ma non invariabilmente, connessa al riscontro anamnestico o obiettivo di un “fattore associato ad infertilità maschile”. Tra questi fattori rientrano le malformazioni urogenitali congenite o acquisite, le infezioni genito-urinarie, l’aumentata temperatura scrotale generalmente secondaria al varicocele, i disordini endocrinologici, le anomalie genetiche ed infine i fattori immunologici (2). Il 30%-40% dei maschi affetti da OAT, al contrario, non risulta affetto da nessuna condizione patologica riconoscibile, tanto da rientrare nella cosiddetta “infertilità idiopatica”. Il quadro più grave di alterazione del liquido seminale è certamente rappresentato dall’azoospermia, definita come l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato, anche dopo centrifugazione del campione. Essa interessa il 10-15% della popolazione maschile infertile (1, 4). Dal punto di vista fisiopatologico è necessario distinguere due forme di azoospermia, quella ostruttiva o escretoria (OA, 10%-15% degli azoospermici), che risulta caratterizzata da una normale produzione testicolare di spermatozoi, la cui progressione lungo la via seminale è però impedita da un ostacolo anatomico o funzionale, e quella non ostruttiva o secretoria (NOA, 85%-90% degli azoospermici), definita come difetto intrinseco al parenchima testicolare riguardante la produzione di spermatozoi. Nei pazienti affetti da NOA la spermatogenesi può essere completamente assente oppure conservata ma inferiore ad un “livello soglia”; in questo secondo caso permangono delle “isole” di parenchima testicolare in grado di compiere la gametogenesi (3). Grazie ai progressi delle biotecnologie e alle tecniche di procreazione medicalmente assistita che si sono via via sviluppate a partire dagli anni Sessanta, oggi anche i maschi azoospermici possono sperare di concepire un figlio. Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita ad oggi disponibili possono essere suddivise in due categorie: le inseminazioni e le fecondazioni. Le inseminazioni S28
prevedono l’inserimento degli spermatozoi direttamente all’interno delle vie genitali femminili in cui avviene la formazione dell’embrione e il successivo impianto (la tecnica di inseminazione più utilizzata oggi è l’inseminazione intra uterina - IUI). Nelle fecondazioni, invece, la formazione dell’embrione avviene al di fuori delle vie genitali femminili, con il conseguente trasferimento dello stesso al loro interno in un secondo momento, le due tecniche di fecondazione più utilizzate sono la In Vitro Fecondation with Embrio Transfer (FIVET) e la Intracytoplasmatic Sperm Injection (ICSI). Proprio quest’ultima tecnica, in grado di far formare un embrione attraverso l’iniezione intracitoplasmatica nell’uovo di un singolo spermatozoo, ha permesso di gestire le forme di infertilità maschile da azoospermia. della Per garantire la riuscita di una tecnica di fecondazione assistita, nel caso di un paziente azoospermicoè necessario disporre di un adeguato numero di spermatozoi di buona qualità. Quindi, se gli spermatozoi non possono essere recuperati dal seme eiaculato, è necessario procedere ad un prelievo condotto con l’ausilio di presidi medico-chirurgici direttamente dall’epididimo, nei casi di azoospermia in cui esista una componente ostruttiva, o dal testicolo; possiamo schematicamente suddividere le tecniche di prelievo in percutanee e chirurgiche a cielo aperto. Nel gruppo delle tecniche percutanee rientrano il prelievo da epididimo (PESA - Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) eseguito con l’ausilio di un’ago-cannula da 23 G ed il prelievo dal testicolo con ago sottile (TeFNA - Testicular Fine Needle Aspiration) o per mezzo di ago-cannula butterfly (TeSA - Testicular Sperm Aspiration). I vantaggi delle procedure percutanee di prelievo dall’epididimo o dal testicolo comprendono la semplicità della manovra che può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale e ripetuta più volte, mentre a svantaggio si segnalano il fatto di essere manovre eseguite senza una visione diretta delle strutture anatomiche, il ridotto volume del materiale recuperato (sufficiente per un utilizzo a fresco), l’assenza della possibilità di eseguire una valutazione istologica e dello score di fertilità (tipo Johnsens score). Queste procedure percutanee, pertanto, sono principalmente indicate nei casi di OA con utilizzo a fresco dei gameti recuperati. Tra le tecniche di prelievo chirurgico annoveriamo l’estrazione testicolare di spermatozoi, senza o con l’ausilio del microscopio operatore (rispettivamente, TeSE - Testicular Sperm Extraction e micro-TeSE) associata generalmente all’aspirazione di spermatozoi dalla testa dell’epididimo (ESA - Epididymal Sperm Aspiration o MESA utilizzando il microscopio
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Timpano et al
operatore per il recupero dal tubulo epididimario). Queste procedure chirurgiche, eseguite in anestesia locale o spinale per la tecnica microchirurgica in regime di Day Hospital, permettono di recuperare un adeguato volume di materiale utilizzabile per la PMA, anche in diversi cicli, sia a fresco che dopo crioconservazione e di ottenere allo stesso tempo una valutazione istologica del parenchima testicolare (5-9). Trattandosi di manovre chirurgiche a cielo aperto è possibile scegliere la sede, il numero e le dimensioni dei prelievi secondo le necessità e l’aspetto del parenchima testicolare, anche se i dati di letteratura non consentono interpretazioni univoche di questi parametri. A prescindere dalla tecnica chirurgica utilizzata per il prelievo di spermatozoi, è inoltre necessario avere a disposizione un laboratorio di analisi con dei biologi della riproduzione facilmente raggiungibile dalla sala operatoria, in modo tale che, non appena estratto, il materiale venga subito inviato al laboratorio utilizzando soluzioni di trasporto adeguate, e sottoposto a processing ed estrazione degli spermatozoi eventualmente presenti. La possibilità di avere a disposizione il biologo della riproduzione direttamente in sala operatoria (situazione che non si verifica purtroppo in tutti i Centri) permette un atteggiamento più conservativo sul testicolo; in altri termini, è possibile asportare piccoli frammenti di parenchima testicolare e affidarli immediatamente al biologo per valutare il campione, con la possibilità di fermarsi nell’esplorazione qualora il risultato fosse positivo.
SCOPO DEL LAVORO Con il seguente lavoro intendiamo descrivere la nostra esperienza nel recupero di spermatozoi in pazienti affetti da azoospermia che si sono rivolti al nostro Centro di Andrologia per accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita mediante ICSI.
MATERIALI E METODI Abbiamo raccolto in modo retrospettivo i dati dei pazienti azoospermici che si sono rivolti all’ambulatorio andrologico della nostra divisione di Urologia nel periodo gennaio 2002 - maggio 2013. Al momento della visita ambulatoriale è stata raccolta in modo sistematico l’anamnesi fisiologica e sessuale,
patologica remota e prossima e farmacologica di tutti i pazienti, alla ricerca di patologie, disturbi o fattori di rischio che potessero aver avuto una qualche influenza sulla loro fertilità. È stato inoltre eseguito l’esame obiettivo genitale teso ad individuare possibili cause anatomiche alla base dell’infertilità stessa. Dal punto di vista delle indagini strumentali tutti i pazienti hanno eseguito almeno due spermiogrammi per confermare l’azoospermia, una valutazione ecografica testicolare e un ecodoppler dei funicoli spermatici in caso di varicocele clinicamente apprezzabile, il quadro ormonale con la valutazione dei livelli di testosterone totale, FSH ed LH. In previsione dell’eventuale crioconservazione degli sper matozoi recuperati, tutti i pazienti hanno anche eseguito degli esami sierologici per valutare la loro positività rispetto ai virus potenzialmente trasmissibili anche nell’azoto liquido (CMV, HBV, HCV e HIV). I pazienti sono quindi stati sottoposti ad un tentativo di prelievo di spermatozoi a cielo aperto: dal testicolo con tecnica TeSE standard (prelievo di circa 500 mg di parenchima testicolare) o micro-chirurgica (micro-TeSE con microscopio operatore a 20x, sec. Schlegel), normalmente associato ad un prelievo dalla testa dell’epididimo mediante aspirazione con butterfly 23 G (ESA). La tecnica da utilizzare (TeSE o micro-TeSE) è stata scelta a seconda dei fattori prognostici (FSH e volume testicolare). I pazienti con diagnosi di azoospermia con fattori prognostici favorevoli (gruppo FP+), ovvero con un quadro ormonale di norma ed un volume testicolare adeguato, sono stati sottoposti a TeSE + eventuale ESA, mentre nei pazienti che al termine delle indagini clinico-laboratoristiche presentavano fattori prognostici negativi (gruppo FP-), FSH arbitrariamente scelto >17 UI/L e volume testicolare 17 UI/L - media 22.5 UI/L - e volume testicolare
Urologia 2014 ; 81 ( S-23): S27 - S31
62° Convegno SUNI - Monastier di Treviso 2013
MEETING PROCEEDINGS
Prelievo di spermatozoi per la procreazione medicalmente assistita in pazienti affetti da azoospermia Massimiliano Timpano, Dario Fontana, Luigi Rolle, Mirko Preto, Marco Falcone, Mattia Sibona, Bruno Frea Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy Università degli studi di Torino, A.O. Città della Salute e delle Scienza - Molinette, Torino - Italy
Sperm collection for medically assisted procreation in azoospermic patients Infertility is defined as the inability of a sexually active non-contracepting couple to achieve spontaneous pregnancy in one year. Factors of male infertility are present in 50% of infertile couples. Azoospermia is defined as the absence of sperm in the ejaculate, even after centrifugation of the sample, and affects 10%-15% of the infertile male population. Therefore, it represents a pathological condition of primary importance in the context of infertility management. Any assisted reproductive procedure must first refer to the availability of a suitable number of good quality gametes. As regards sperm collection, if ejaculated semen is not suitable or available, it may be taken from the seminal duct or directly from the testicular parenchyma with different methodologies and techniques, which can be divided into percutaneous techniques and open surgical (TeSE and ESA) or microsurgical (micro-TeSE) techniques. The purpose of this work is to evaluate and compare the retrieval rate in infertile patients suffering from azoospermia and treated with the various surgical techniques. Key words: Male Infertility, Azoospermia (obstructive/non-obstructive), TeSE - Testicular Sperm Extraction, Micro-TeSE - Micro Testicular Sperm Extraction, Retrieval Rate, Semen Cryopreservation, Medically Assisted Procreation, ICSI (IntraCytoplasmatic Sperm Injection) Parole chiave: Infertilità maschile, Azoospermia (ostruttiva/non ostruttiva), TeSE, Micro-TeSE, Tasso di recupero, Crioconservazione del seme, Fecondazione Assistita, Iniezione intra citoplasmatica di spermatozoi Accepted: September 20, 2013
INTRODUZIONE L’infertilità è definita dalla WHO come “incapacità di una coppia di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di rapporti assidui e non protetti (1). L’infertilità di coppia, primaria o secondaria, colpisce il
24% delle coppie che cercano una gravidanza; tuttavia, grazie al progresso delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), solo il 5% di esse risulta definitivamente e irrimediabilmente incapace di ottenere una gravidanza (2, 3). L’infertilità di coppia contempla tanto il fattore maschile quanto quello femminile, spesso concomitanti; fino al 50%
© 2014 Wichtig Publishing - ISSN 0391-5603
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Azoospermia e PMA
circa delle coppie infertili, presentano un fattore maschile come causa dell’infertilità (1). L’infertilità maschile, in realtà sarebbe più corretto parlare di infertilità di coppia da fattore maschile, si può manifestare come una riduzione del numero degli spermatozoi nell’eiaculato (oligozoospermia) fino alla loro completa assenza (azoospermia), una riduzione della loro motilità (astenozoospermia), oppure un’alterazione della loro morfologia (teratozoospermia). È frequente, tuttavia, osservare la presenza concomitante di tali alterazioni, in questi casi si parla dunque di sindrome Oligo-Asteno-Teratozoospermica (OAT) (4). La diagnosi laboratoristica di OAT è frequentemente, ma non invariabilmente, connessa al riscontro anamnestico o obiettivo di un “fattore associato ad infertilità maschile”. Tra questi fattori rientrano le malformazioni urogenitali congenite o acquisite, le infezioni genito-urinarie, l’aumentata temperatura scrotale generalmente secondaria al varicocele, i disordini endocrinologici, le anomalie genetiche ed infine i fattori immunologici (2). Il 30%-40% dei maschi affetti da OAT, al contrario, non risulta affetto da nessuna condizione patologica riconoscibile, tanto da rientrare nella cosiddetta “infertilità idiopatica”. Il quadro più grave di alterazione del liquido seminale è certamente rappresentato dall’azoospermia, definita come l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato, anche dopo centrifugazione del campione. Essa interessa il 10-15% della popolazione maschile infertile (1, 4). Dal punto di vista fisiopatologico è necessario distinguere due forme di azoospermia, quella ostruttiva o escretoria (OA, 10%-15% degli azoospermici), che risulta caratterizzata da una normale produzione testicolare di spermatozoi, la cui progressione lungo la via seminale è però impedita da un ostacolo anatomico o funzionale, e quella non ostruttiva o secretoria (NOA, 85%-90% degli azoospermici), definita come difetto intrinseco al parenchima testicolare riguardante la produzione di spermatozoi. Nei pazienti affetti da NOA la spermatogenesi può essere completamente assente oppure conservata ma inferiore ad un “livello soglia”; in questo secondo caso permangono delle “isole” di parenchima testicolare in grado di compiere la gametogenesi (3). Grazie ai progressi delle biotecnologie e alle tecniche di procreazione medicalmente assistita che si sono via via sviluppate a partire dagli anni Sessanta, oggi anche i maschi azoospermici possono sperare di concepire un figlio. Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita ad oggi disponibili possono essere suddivise in due categorie: le inseminazioni e le fecondazioni. Le inseminazioni S28
prevedono l’inserimento degli spermatozoi direttamente all’interno delle vie genitali femminili in cui avviene la formazione dell’embrione e il successivo impianto (la tecnica di inseminazione più utilizzata oggi è l’inseminazione intra uterina - IUI). Nelle fecondazioni, invece, la formazione dell’embrione avviene al di fuori delle vie genitali femminili, con il conseguente trasferimento dello stesso al loro interno in un secondo momento, le due tecniche di fecondazione più utilizzate sono la In Vitro Fecondation with Embrio Transfer (FIVET) e la Intracytoplasmatic Sperm Injection (ICSI). Proprio quest’ultima tecnica, in grado di far formare un embrione attraverso l’iniezione intracitoplasmatica nell’uovo di un singolo spermatozoo, ha permesso di gestire le forme di infertilità maschile da azoospermia. della Per garantire la riuscita di una tecnica di fecondazione assistita, nel caso di un paziente azoospermicoè necessario disporre di un adeguato numero di spermatozoi di buona qualità. Quindi, se gli spermatozoi non possono essere recuperati dal seme eiaculato, è necessario procedere ad un prelievo condotto con l’ausilio di presidi medico-chirurgici direttamente dall’epididimo, nei casi di azoospermia in cui esista una componente ostruttiva, o dal testicolo; possiamo schematicamente suddividere le tecniche di prelievo in percutanee e chirurgiche a cielo aperto. Nel gruppo delle tecniche percutanee rientrano il prelievo da epididimo (PESA - Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) eseguito con l’ausilio di un’ago-cannula da 23 G ed il prelievo dal testicolo con ago sottile (TeFNA - Testicular Fine Needle Aspiration) o per mezzo di ago-cannula butterfly (TeSA - Testicular Sperm Aspiration). I vantaggi delle procedure percutanee di prelievo dall’epididimo o dal testicolo comprendono la semplicità della manovra che può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale e ripetuta più volte, mentre a svantaggio si segnalano il fatto di essere manovre eseguite senza una visione diretta delle strutture anatomiche, il ridotto volume del materiale recuperato (sufficiente per un utilizzo a fresco), l’assenza della possibilità di eseguire una valutazione istologica e dello score di fertilità (tipo Johnsens score). Queste procedure percutanee, pertanto, sono principalmente indicate nei casi di OA con utilizzo a fresco dei gameti recuperati. Tra le tecniche di prelievo chirurgico annoveriamo l’estrazione testicolare di spermatozoi, senza o con l’ausilio del microscopio operatore (rispettivamente, TeSE - Testicular Sperm Extraction e micro-TeSE) associata generalmente all’aspirazione di spermatozoi dalla testa dell’epididimo (ESA - Epididymal Sperm Aspiration o MESA utilizzando il microscopio
© 2014 Wichtig Publishing - ISSN 0391-5603
Timpano et al
operatore per il recupero dal tubulo epididimario). Queste procedure chirurgiche, eseguite in anestesia locale o spinale per la tecnica microchirurgica in regime di Day Hospital, permettono di recuperare un adeguato volume di materiale utilizzabile per la PMA, anche in diversi cicli, sia a fresco che dopo crioconservazione e di ottenere allo stesso tempo una valutazione istologica del parenchima testicolare (5-9). Trattandosi di manovre chirurgiche a cielo aperto è possibile scegliere la sede, il numero e le dimensioni dei prelievi secondo le necessità e l’aspetto del parenchima testicolare, anche se i dati di letteratura non consentono interpretazioni univoche di questi parametri. A prescindere dalla tecnica chirurgica utilizzata per il prelievo di spermatozoi, è inoltre necessario avere a disposizione un laboratorio di analisi con dei biologi della riproduzione facilmente raggiungibile dalla sala operatoria, in modo tale che, non appena estratto, il materiale venga subito inviato al laboratorio utilizzando soluzioni di trasporto adeguate, e sottoposto a processing ed estrazione degli spermatozoi eventualmente presenti. La possibilità di avere a disposizione il biologo della riproduzione direttamente in sala operatoria (situazione che non si verifica purtroppo in tutti i Centri) permette un atteggiamento più conservativo sul testicolo; in altri termini, è possibile asportare piccoli frammenti di parenchima testicolare e affidarli immediatamente al biologo per valutare il campione, con la possibilità di fermarsi nell’esplorazione qualora il risultato fosse positivo.
SCOPO DEL LAVORO Con il seguente lavoro intendiamo descrivere la nostra esperienza nel recupero di spermatozoi in pazienti affetti da azoospermia che si sono rivolti al nostro Centro di Andrologia per accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita mediante ICSI.
MATERIALI E METODI Abbiamo raccolto in modo retrospettivo i dati dei pazienti azoospermici che si sono rivolti all’ambulatorio andrologico della nostra divisione di Urologia nel periodo gennaio 2002 - maggio 2013. Al momento della visita ambulatoriale è stata raccolta in modo sistematico l’anamnesi fisiologica e sessuale,
patologica remota e prossima e farmacologica di tutti i pazienti, alla ricerca di patologie, disturbi o fattori di rischio che potessero aver avuto una qualche influenza sulla loro fertilità. È stato inoltre eseguito l’esame obiettivo genitale teso ad individuare possibili cause anatomiche alla base dell’infertilità stessa. Dal punto di vista delle indagini strumentali tutti i pazienti hanno eseguito almeno due spermiogrammi per confermare l’azoospermia, una valutazione ecografica testicolare e un ecodoppler dei funicoli spermatici in caso di varicocele clinicamente apprezzabile, il quadro ormonale con la valutazione dei livelli di testosterone totale, FSH ed LH. In previsione dell’eventuale crioconservazione degli sper matozoi recuperati, tutti i pazienti hanno anche eseguito degli esami sierologici per valutare la loro positività rispetto ai virus potenzialmente trasmissibili anche nell’azoto liquido (CMV, HBV, HCV e HIV). I pazienti sono quindi stati sottoposti ad un tentativo di prelievo di spermatozoi a cielo aperto: dal testicolo con tecnica TeSE standard (prelievo di circa 500 mg di parenchima testicolare) o micro-chirurgica (micro-TeSE con microscopio operatore a 20x, sec. Schlegel), normalmente associato ad un prelievo dalla testa dell’epididimo mediante aspirazione con butterfly 23 G (ESA). La tecnica da utilizzare (TeSE o micro-TeSE) è stata scelta a seconda dei fattori prognostici (FSH e volume testicolare). I pazienti con diagnosi di azoospermia con fattori prognostici favorevoli (gruppo FP+), ovvero con un quadro ormonale di norma ed un volume testicolare adeguato, sono stati sottoposti a TeSE + eventuale ESA, mentre nei pazienti che al termine delle indagini clinico-laboratoristiche presentavano fattori prognostici negativi (gruppo FP-), FSH arbitrariamente scelto >17 UI/L e volume testicolare 17 UI/L - media 22.5 UI/L - e volume testicolare
