ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2016;91(3):145–148
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral en la toxicidad retiniana por Celestone® P. Marticorena-Álvarez a,∗ y J. González Guijarro a,b a b
˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, Espana ˜ Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Tras la administración intravítrea inadvertida de Celestone® (betametasona ace-
Recibido el 16 de febrero de 2015
tato y fosfato sódico, cloruro de benzalconio) en una paciente, la tomografía de coherencia
Aceptado el 26 de noviembre de
óptica de dominio espectral (OCT-SD) mostraba hiperreflectividad, adelgazamiento e irre-
2015
gularidad en espículas en las capas internas de la mácula. Estos hallazgos tempranos serían
On-line el 19 de enero de 2016
el resultado del efecto tóxico directo del fármaco o sus excipientes. La alteración en la línea de los elipsoides y la aparición de espacios quísticos tabicados fueron hallazgos tardíos.
Palabras clave:
˜ retiniano y a Discusión: La OCT-SD puede ayudar a conocer mejor la fisiopatología del dano
Celestone®
diagnosticar las complicaciones asociadas, aportando información con valor pronóstico.
OCT-SD
˜ © 2015 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
Toxicidad retiniana
los derechos reservados.
Línea de los elipsoides Inyección intraocular
Spectral domain optical coherence tomography in Celestone® retinal toxicity A B S T R A C T
Keywords:
Case report: After inadvertent intravitreal injection of Celestone® (betamethasone sodium
Celestone®
phosphate and acetate, benzalkonium chloride) in a patient, the macular spectral domain
OCT-SD
optical coherence tomography (SD-OCT) images showed hyper-reflectivity, thinning, and
Retinal toxicity
irregular spikes in the inner retinal layers. These early findings could explain the toxic secon-
Ellipsoid line
dary anatomical changes due to the drug itself and/or to its excipients. Late and permanent
Intraocular injection
SD-OCT findings included changes in the ellipsoid zone and cystic-like spaces. Discussion: In this case, SD-OCT images can help to better understand the pathophysiology of the retinal damage and to diagnose the associated complications, providing information with prognostic value. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2015 Sociedad Espanola reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Marticorena-Álvarez). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.11.018 ˜ 0365-6691/© 2015 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Figura 1 – Retinografías a las 2 semanas de la inyección: zonas de periarteritis parcheada, constricción de las arterias temporales, infiltrados retinianos de distribución perivascular así como una tenue mancha rojo cereza macular (izquierda), con depósito de material blanquecino subhialoideo inferior (derecha).
Caso clínico ˜ Mujer de 52 anos, miope de −10 dioptrías, remitida por sospecha de administración intraocular de Celestone® (betametasona acetato y fosfato sódico, cloruro de benzalconio) en el ojo derecho, a la semana de una descompresión orbitaria realizada por el Servicio de Maxilofacial. La agudeza visual (AV) era de percepción de luz con defecto pupilar aferente 3+. En la biomicroscopia existía un hiposfagma inferior y la presión intraocular era normal. La oftalmoscopia mostraba un tyndall vítreo 3+, condensaciones blanquecinas y tractos fibrosos en vítreo inferior, junto con infiltrados blanquecinos profundos ˜ en polo posterior y retina temporal, así como una pequena hemorragia retiniana inferior. A los 14 días de la inyección, la celularidad vítrea disminuyó, permitiendo distinguir áreas de periarteritis parcheada, constricción de las arterias temporales, infiltrados retinianos de distribución perivascular y un depósito de material blanquecino subhialoideo inferior (fig. 1). La angiografía fluoresceínica evidenció un retraso en el llenado de la vena temporal superior y una discreta tinción tardía perimacular (fig. 2). La tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (OCT-SD, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) (fig. 3) mostraba puntos hiperreflectivos en vítreo (restos del
medicamento) y pérdida de la arquitectura normal de la mácula: una línea hiperreflectiva que podría corresponder con la membrana limitante interna engrosada o con una membrana epirretiniana; hiperreflectividad, adelgazamiento e irregularidad en espículas de las capas internas de la retina; engrosamiento perifoveal y desaparición de la línea de los elipsoides. En la mácula nasal se observaban cambios focales similares a los descritos, con una mejor visualización de la línea de los elipsoides. En toda esta área macular existía hiperautofluorescencia parcheada con pérdida de la autofluorescencia normal, así como puntos hipoautofluorescentes de disposición perivascular (fig. 3). El campo visual mostraba un defecto profundo y prácticamente total en el ojo derecho; el electrorretinograma de campo completo, una disminución de la amplitud de la respuesta severa de los fotorreceptores y células bipolares en visión fotópica y escotópica. La OCT-SD de capa de fibras nerviosas fue normal. A partir del mes (AV 0,02) en la oftalmoscopia (fig. 4) aparecieron: alteraciones del epitelio pigmentario, oclusión ˜ de arteriolas distales temporales inferiores y una pequena cicatriz coroidea temporal inferior. Nuevas exploraciones de campo visual y el electrorretinograma no mostraron cambios con respecto a las anteriores. En la OCT-SD existía un espacio quístico temporal, hiporreflectivo y tabicado (fig. 5), sin aguje˜ ros macular o trófico visibles, que aumentó durante los 4 anos
Figura 2 – Angiografía fluoresceínica. A) Tiempo precoz: retraso en el llenado de la vena temporal superior. B) Tiempo tardío: discreta tinción perimacular.
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Figura 3 – OCT-SD a las 2 semanas: membrana limitante interna engrosada o una membrana epirretiniana (*), puntos hiperreflectivos en vítreo (flecha) (restos del medicamento). A) Hiperreflectividad, adelgazamiento e irregularidad en espículas de las capas internas de la retina, engrosamiento perifoveal y desaparición de la línea de los elipsoides. B) Hiperautofluorescencia parcheada y puntos hipoautofluorescentes de disposición perivascular.
de seguimiento (AV 0,02). Los quistes de la capa plexiforme interna en la mácula nasal aumentaron levemente y la línea de los elipsoides se mantuvo mejor conservada en dicha zona (fig. 6).
Discusión Los hallazgos clínicos encontrados en nuestra paciente y en otros casos descritos de administración intraocular inadvertida de corticoide1–5 indican que la iatrogenia inicial es debida al efecto tóxico directo del fármaco o a sus excipientes sobre la retina neurosensorial. En la OCT-SD, la hiperreflectividad de las capas internas, que representaría el edema intracelular de la capa de fibras nerviosas y de las células ganglionares, el adelgazamiento a expensas de las capas internas y la alteración en la línea de los elipsoides son hallazgos tempranos que podrían explicar los cambios anatómicos secundarios ˜ permanente de la línea de los a dicha toxicidad. El dano
Figura 4 – Retinografía al mes: alteraciones del epitelio pigmentario peripapilares y en polo posterior, oclusión de arteriolas distales temporales inferiores.
Figura 5 – OCT-SD macular al mes. Espacio temporal hiporreflectivo y tabicado. Cambios quísticos intrarretinianos nasales en capas internas.
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˜ Figura 6 – OCT-SD macular a los 4 anos: incremento del espacio quístico temporal con adelgazamiento de capas internas. Leve aumento de los quistes en la mácula nasal. elipsoides ha sido descrito en modelos de toxicidad retiniana animal6 . También se ha considerado a la isquemia como mecanismo ˜ retiniano. Los cambios retinianos inipatogénico del dano ciales en la OCT-SD en nuestra paciente son similares a los descritos en la oclusión arterial retiniana7 . Sin embargo, en un cuadro oclusivo, el efecto pantalla en capas externas ocasionado por la hiperreflectividad en las internas se resolvería sin mostrar alteración permanente. Además, el adelgazamiento de las capas internas se observaría a partir del mes y no a las 2 semanas, como ocurre en nuestro caso7 . Por último, recordemos que no encontramos signos de isquemia en la angiografía fluoresceínica temprana. No obstante, la isquemia sí puede ˜ como tener cierto papel más tardío en la patogenia del dano, indican las oclusiones arteriales que aparecieron en nuestra paciente al mes y los hallazgos angiográficos descritos por otros autores5 . Bien una membrana limitante interna engrosada, bien una membrana epirretiniana o ambas en una paciente miope con una fuerte adherencia hialoidea han podido ejercer tracción ˜ tangencial sobre una retina danada, adelgazada y necrótica, facilitando u originando la separación progresiva de las capas de la retina y los cambios quísticos. La OCT-SD nos permite diagnosticar estos cambios, similares a una retinosquisis y diferenciarlos de otras complicaciones como el desprendimiento de retina regmatógeno y el secundario a agujero macular3,8 . Hasta la fecha y en nuestro conocimiento, esta es la primera descripción tomográfica con OCT-SD tras la administración intraocular de Celestone® en humanos. Esta prueba aporta ˜ retiniano nueva información sobre la fisiopatología del dano y permite, además, un adecuado diagnóstico y manejo de las complicaciones asociadas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Gauba V, Kelleher S, Raines MF. A case of inadvertent ocular perforation and intravitreal injection of depomedrone during peribulbar injection. Good visual prognosis with delayed vitrectomy. Eye (Lond). 2003;17:1039–40. 2. Chen V, Bartov E, Blumenthal M. Inadvertent intravitreal injection of bethamethasone. Metab Pediatr Syst Ophthalmol. 1988;11:61–2. 3. Pendergast SD, Eliott D, Machemer R. Retinal toxic effects following inadvertent intraocular injection of Celestone Soluspan. Arch Ophthalmol. 1995;113:1230–1. 4. Wilson DR, Kimble JA, Witherspoon CD, Morris R. Retinal toxicity from accidental intraocular injection of a depot corticosteroid: A case report. Ann Ophthalmol-Glaucoma. 1994;26:126–30. 5. Piccolino FC, Pandolfo A, Polizzi A, Eandi CM, Ventre L. Retinal toxicity from accidental intraocular injection of Depo-Medrol. Retina. 2002;22:117–9. 6. Yamauchi Y, Kimura K, Agawa T, Tsukahara R, Mishima M, Yamakawa N, et al. Correlation between high-resolution optical coherence tomography (OCT) images and histopathology in an N-methyl-N-nitrosourea-induced retinal degeneration rat model. Br J Ophthalmol. 2011;95:1161–5. 7. Cornut PL, Bieber J, Beccat S, Fortoul V, Poli M, Feldman A, et al. Spectral domain OCT in eyes with retinal artery occlusion. J Fr Ophtalmol. 2012;35:606–13. 8. Zinn KM. Iatrogenic intraocular injection of depot corticosteroid and its surgical removal using the pars plana approach. Ophthalmology. 1981;88:13–7.
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Comunicación corta
Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral en la toxicidad retiniana por Celestone® P. Marticorena-Álvarez a,∗ y J. González Guijarro a,b a b
˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, Espana ˜ Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Tras la administración intravítrea inadvertida de Celestone® (betametasona ace-
Recibido el 16 de febrero de 2015
tato y fosfato sódico, cloruro de benzalconio) en una paciente, la tomografía de coherencia
Aceptado el 26 de noviembre de
óptica de dominio espectral (OCT-SD) mostraba hiperreflectividad, adelgazamiento e irre-
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gularidad en espículas en las capas internas de la mácula. Estos hallazgos tempranos serían
On-line el 19 de enero de 2016
el resultado del efecto tóxico directo del fármaco o sus excipientes. La alteración en la línea de los elipsoides y la aparición de espacios quísticos tabicados fueron hallazgos tardíos.
Palabras clave:
˜ retiniano y a Discusión: La OCT-SD puede ayudar a conocer mejor la fisiopatología del dano
Celestone®
diagnosticar las complicaciones asociadas, aportando información con valor pronóstico.
OCT-SD
˜ © 2015 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
Toxicidad retiniana
los derechos reservados.
Línea de los elipsoides Inyección intraocular
Spectral domain optical coherence tomography in Celestone® retinal toxicity A B S T R A C T
Keywords:
Case report: After inadvertent intravitreal injection of Celestone® (betamethasone sodium
Celestone®
phosphate and acetate, benzalkonium chloride) in a patient, the macular spectral domain
OCT-SD
optical coherence tomography (SD-OCT) images showed hyper-reflectivity, thinning, and
Retinal toxicity
irregular spikes in the inner retinal layers. These early findings could explain the toxic secon-
Ellipsoid line
dary anatomical changes due to the drug itself and/or to its excipients. Late and permanent
Intraocular injection
SD-OCT findings included changes in the ellipsoid zone and cystic-like spaces. Discussion: In this case, SD-OCT images can help to better understand the pathophysiology of the retinal damage and to diagnose the associated complications, providing information with prognostic value. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2015 Sociedad Espanola reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Marticorena-Álvarez). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.11.018 ˜ 0365-6691/© 2015 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2016;91(3):145–148
Figura 1 – Retinografías a las 2 semanas de la inyección: zonas de periarteritis parcheada, constricción de las arterias temporales, infiltrados retinianos de distribución perivascular así como una tenue mancha rojo cereza macular (izquierda), con depósito de material blanquecino subhialoideo inferior (derecha).
Caso clínico ˜ Mujer de 52 anos, miope de −10 dioptrías, remitida por sospecha de administración intraocular de Celestone® (betametasona acetato y fosfato sódico, cloruro de benzalconio) en el ojo derecho, a la semana de una descompresión orbitaria realizada por el Servicio de Maxilofacial. La agudeza visual (AV) era de percepción de luz con defecto pupilar aferente 3+. En la biomicroscopia existía un hiposfagma inferior y la presión intraocular era normal. La oftalmoscopia mostraba un tyndall vítreo 3+, condensaciones blanquecinas y tractos fibrosos en vítreo inferior, junto con infiltrados blanquecinos profundos ˜ en polo posterior y retina temporal, así como una pequena hemorragia retiniana inferior. A los 14 días de la inyección, la celularidad vítrea disminuyó, permitiendo distinguir áreas de periarteritis parcheada, constricción de las arterias temporales, infiltrados retinianos de distribución perivascular y un depósito de material blanquecino subhialoideo inferior (fig. 1). La angiografía fluoresceínica evidenció un retraso en el llenado de la vena temporal superior y una discreta tinción tardía perimacular (fig. 2). La tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (OCT-SD, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) (fig. 3) mostraba puntos hiperreflectivos en vítreo (restos del
medicamento) y pérdida de la arquitectura normal de la mácula: una línea hiperreflectiva que podría corresponder con la membrana limitante interna engrosada o con una membrana epirretiniana; hiperreflectividad, adelgazamiento e irregularidad en espículas de las capas internas de la retina; engrosamiento perifoveal y desaparición de la línea de los elipsoides. En la mácula nasal se observaban cambios focales similares a los descritos, con una mejor visualización de la línea de los elipsoides. En toda esta área macular existía hiperautofluorescencia parcheada con pérdida de la autofluorescencia normal, así como puntos hipoautofluorescentes de disposición perivascular (fig. 3). El campo visual mostraba un defecto profundo y prácticamente total en el ojo derecho; el electrorretinograma de campo completo, una disminución de la amplitud de la respuesta severa de los fotorreceptores y células bipolares en visión fotópica y escotópica. La OCT-SD de capa de fibras nerviosas fue normal. A partir del mes (AV 0,02) en la oftalmoscopia (fig. 4) aparecieron: alteraciones del epitelio pigmentario, oclusión ˜ de arteriolas distales temporales inferiores y una pequena cicatriz coroidea temporal inferior. Nuevas exploraciones de campo visual y el electrorretinograma no mostraron cambios con respecto a las anteriores. En la OCT-SD existía un espacio quístico temporal, hiporreflectivo y tabicado (fig. 5), sin aguje˜ ros macular o trófico visibles, que aumentó durante los 4 anos
Figura 2 – Angiografía fluoresceínica. A) Tiempo precoz: retraso en el llenado de la vena temporal superior. B) Tiempo tardío: discreta tinción perimacular.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2016;91(3):145–148
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Figura 3 – OCT-SD a las 2 semanas: membrana limitante interna engrosada o una membrana epirretiniana (*), puntos hiperreflectivos en vítreo (flecha) (restos del medicamento). A) Hiperreflectividad, adelgazamiento e irregularidad en espículas de las capas internas de la retina, engrosamiento perifoveal y desaparición de la línea de los elipsoides. B) Hiperautofluorescencia parcheada y puntos hipoautofluorescentes de disposición perivascular.
de seguimiento (AV 0,02). Los quistes de la capa plexiforme interna en la mácula nasal aumentaron levemente y la línea de los elipsoides se mantuvo mejor conservada en dicha zona (fig. 6).
Discusión Los hallazgos clínicos encontrados en nuestra paciente y en otros casos descritos de administración intraocular inadvertida de corticoide1–5 indican que la iatrogenia inicial es debida al efecto tóxico directo del fármaco o a sus excipientes sobre la retina neurosensorial. En la OCT-SD, la hiperreflectividad de las capas internas, que representaría el edema intracelular de la capa de fibras nerviosas y de las células ganglionares, el adelgazamiento a expensas de las capas internas y la alteración en la línea de los elipsoides son hallazgos tempranos que podrían explicar los cambios anatómicos secundarios ˜ permanente de la línea de los a dicha toxicidad. El dano
Figura 4 – Retinografía al mes: alteraciones del epitelio pigmentario peripapilares y en polo posterior, oclusión de arteriolas distales temporales inferiores.
Figura 5 – OCT-SD macular al mes. Espacio temporal hiporreflectivo y tabicado. Cambios quísticos intrarretinianos nasales en capas internas.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2016;91(3):145–148
˜ Figura 6 – OCT-SD macular a los 4 anos: incremento del espacio quístico temporal con adelgazamiento de capas internas. Leve aumento de los quistes en la mácula nasal. elipsoides ha sido descrito en modelos de toxicidad retiniana animal6 . También se ha considerado a la isquemia como mecanismo ˜ retiniano. Los cambios retinianos inipatogénico del dano ciales en la OCT-SD en nuestra paciente son similares a los descritos en la oclusión arterial retiniana7 . Sin embargo, en un cuadro oclusivo, el efecto pantalla en capas externas ocasionado por la hiperreflectividad en las internas se resolvería sin mostrar alteración permanente. Además, el adelgazamiento de las capas internas se observaría a partir del mes y no a las 2 semanas, como ocurre en nuestro caso7 . Por último, recordemos que no encontramos signos de isquemia en la angiografía fluoresceínica temprana. No obstante, la isquemia sí puede ˜ como tener cierto papel más tardío en la patogenia del dano, indican las oclusiones arteriales que aparecieron en nuestra paciente al mes y los hallazgos angiográficos descritos por otros autores5 . Bien una membrana limitante interna engrosada, bien una membrana epirretiniana o ambas en una paciente miope con una fuerte adherencia hialoidea han podido ejercer tracción ˜ tangencial sobre una retina danada, adelgazada y necrótica, facilitando u originando la separación progresiva de las capas de la retina y los cambios quísticos. La OCT-SD nos permite diagnosticar estos cambios, similares a una retinosquisis y diferenciarlos de otras complicaciones como el desprendimiento de retina regmatógeno y el secundario a agujero macular3,8 . Hasta la fecha y en nuestro conocimiento, esta es la primera descripción tomográfica con OCT-SD tras la administración intraocular de Celestone® en humanos. Esta prueba aporta ˜ retiniano nueva información sobre la fisiopatología del dano y permite, además, un adecuado diagnóstico y manejo de las complicaciones asociadas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Gauba V, Kelleher S, Raines MF. A case of inadvertent ocular perforation and intravitreal injection of depomedrone during peribulbar injection. Good visual prognosis with delayed vitrectomy. Eye (Lond). 2003;17:1039–40. 2. Chen V, Bartov E, Blumenthal M. Inadvertent intravitreal injection of bethamethasone. Metab Pediatr Syst Ophthalmol. 1988;11:61–2. 3. Pendergast SD, Eliott D, Machemer R. Retinal toxic effects following inadvertent intraocular injection of Celestone Soluspan. Arch Ophthalmol. 1995;113:1230–1. 4. Wilson DR, Kimble JA, Witherspoon CD, Morris R. Retinal toxicity from accidental intraocular injection of a depot corticosteroid: A case report. Ann Ophthalmol-Glaucoma. 1994;26:126–30. 5. Piccolino FC, Pandolfo A, Polizzi A, Eandi CM, Ventre L. Retinal toxicity from accidental intraocular injection of Depo-Medrol. Retina. 2002;22:117–9. 6. Yamauchi Y, Kimura K, Agawa T, Tsukahara R, Mishima M, Yamakawa N, et al. Correlation between high-resolution optical coherence tomography (OCT) images and histopathology in an N-methyl-N-nitrosourea-induced retinal degeneration rat model. Br J Ophthalmol. 2011;95:1161–5. 7. Cornut PL, Bieber J, Beccat S, Fortoul V, Poli M, Feldman A, et al. Spectral domain OCT in eyes with retinal artery occlusion. J Fr Ophtalmol. 2012;35:606–13. 8. Zinn KM. Iatrogenic intraocular injection of depot corticosteroid and its surgical removal using the pars plana approach. Ophthalmology. 1981;88:13–7.
