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Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache Specific Developmental Disorders of Speech and Language

J.-K. Rißling, F. Petermann

Lernziele !

Kenntnisse über ▶ Klassifikation, ▶ Epidemiologie, ▶ Symptome, ▶ Diagnostik, ▶ Komorbiditäten, ▶ Förderung und Therapie der umschriebenen Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache sowie ▶ ihre Diagnostik bei mehrsprachigen Kindern.

Einleitung !

Sprachliche Kompetenzen ermöglichen die Aneignung von Wissen, den Austausch von Gedanken und Gefühlen und gelten als Prädiktor für eine lebenslange Gesundheit [1, 2]. Die Entwicklung sprachlich-kommunikativer Fähigkeiten ist somit von zentraler Bedeutung für Gesundheit, Bildung und gesellschaftliche Teilhabe und eine wichtige Schnittstelle zwischen dem Bildungssystem und dem Gesundheitswesen [3]. Bis zum Schulstart gehören Störungen der Sprache zu den häufigsten Entwicklungsstörungen. Aufgrund der großen Bedeutung für die kognitive, psychosoziale und schulische Entwicklung ist die Überprüfung sprachlicher Leistungen wesentlicher Bestandteil der Vorsorgeuntersuchungen (v. a. U6 – U9) und der Schuleingangsuntersuchungen [3 – 5]. Leider wird im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen nur etwa jedes 3. – 4. Kind mit verzögerter Sprachentwicklung erkannt und ein Großteil der betroffenen Kinder wird erst nach der Einschulung vorstellig [6]. So erhöht sich das Risiko für ein Fortbestehen der sprachlichen Defizite, die verschiedene Bereiche der psychosozialen und kognitiven Entwicklung sowie die schulische Laufbahn eines Kindes negativ beeinflussen und bis in das Erwachsenenalter hinein wirken können [2, 4, 7].

Die Entwicklung sprachlich-kommunikativer Fähigkeiten ist von zentraler Bedeutung für Gesundheit, Bildung und gesellschaftliche Teilhabe. Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen wird nur etwa jedes 3. – 4. Kind mit verzögerter Sprachentwicklung erkannt und ein Großteil der betroffenen Kinder erst nach der Einschulung vorstellig.

Störungsbild Die umschriebenen Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (UESS; auch spezifische oder primäre Sprachstörung genannt) gehören zu den häufigsten Entwicklungsstörungen der Kindheit. Sie sind dadurch gekennzeichnet, dass die sprachlichen Defizite nicht auf eine sekundäre Ursache (wie Intelligenzminderungen, periphere oder zentrale Hörschädigungen oder soziale Vernachlässigung) zurückzuführen sind. Sie bestehen bereits von frühen Entwicklungsstadien an und die jeweiligen sprachlichen Fähigkeiten liegen unter dem Niveau, das aufgrund des Intelligenzalters des Kindes erwartet werden könnte.

VNR 2760512014144212429 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387265 Online-Publikation: 26.8.2014 Das Gesundheitswesen 2014; 76: 681–690 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse Dipl.-Psych. Julia-Katharina Rißling Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation (ZKPR), Universität Bremen Grazer Straße 6 28359 Bremen [email protected]

Klassifikation Die Klassifikation von Sprech- und Sprachstörungen gestaltet sich schwierig. Von Suchodoletz [2] führt aus, dass sich bisher kein Klassifikationsschema interdisziplinär durchsetzen konnte, was u. a. dadurch bedingt sei, dass sich die einzelnen Störungsbilder nur schwer voneinander abgrenzen lassen.

In der Praxis führt das fehlende einheitliche Klassifikationsschema dazu, dass oft ganz auf eine Kategorisierung verzichtet wird [2].

ICD-10 In der ICD-10 [8] werden die Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F80.-) differenziert in ▶ Artikulationsstörung (F80.0), ▶ Expressive Sprachstörung (F80.1) und ▶ Rezeptive Sprachstörung (F80.2).

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Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation (ZKPR), Universität Bremen

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Ebenfalls unter der F80.- kodiert werden das Landau-Kleffner-Syndrom (F80.3) sowie 2 Restkategorien; die Sonstige Entwicklungsstörung des Sprechens und der Sprache (F80.8), zu der das Lispeln zählt, und die Entwicklungsstörung des Sprechens und der Sprache nicht näher bezeichnet (F80.9). Nach der ICD-10 ist die Artikulationsstörung durch Fehler in der Aussprache gekennzeichnet. Diese können so stark ausgeprägt sein, dass es schwierig sein kann, ein Kind zu verstehen. Typische Fehler sind Auslassungen, die fehlerhafte Bildung oder das Ersetzen von Lauten [7]. Die sprachlichen Fähigkeiten im Bereich der Grammatik oder im Sprachverständnis liegen dagegen im Normbereich. Bei der Expressiven Sprachstörung bestehen Defizite in der Sprachproduktion, wohingegen das Sprachverständnis altersgemäß entwickelt ist [8]. Die Sprache der betroffenen Kinder ist durch ein eingeschränktes Vokabular, Schwierigkeiten bei der Auswahl passender Begriffe sowie durch eine kurze Äußerungslänge gekennzeichnet. Grammatikalische Fehler treten u. a. bei der Nutzung von Präpositionen, Pronomina und Artikeln, aber auch in der Beugung von Verben auf. Im Rahmen der Rezeptiven Sprachstörung zeigen betroffene Kinder Schwierigkeiten im Sprachverständnis, die häufig von Störungen in der Sprachproduktion sowie in der Wort-Laut-Produktion begleitet werden [7]. Die Äußerungslänge ist in der Regel kurz und es bestehen Fehler in der Phonologie und der Grammatik [9]. DSM-5 Das DSM-5 [10] unterscheidet zwischen ▶ Language Disorder, ▶ Speech Sound Disorder, ▶ Childhood-Onset Fluency Disorder (Stuttering), ▶ Social (Pragmatic) Communication Disorder und ▶ Unspecified Communication Disorder und weist damit bedeutsame Änderungen zum DSM-IV-TR auf. Wurde im DSM-IV-TR [11] noch zwischen Expressiver Sprachstörung sowie Gemischt Rezeptiv-Expressiver Sprachstörung unterschieden, werden expressive und rezeptive Sprachdefizite nun unter dem Störungsbild Language Disorder erfasst und als ein gemeinsames Störungsbild mit unterschiedlichem Schweregrad verstanden. Als zentral werden Schwierigkeiten in der Aneignung und dem Gebrauch von Sprache gesehen, die sich in Defiziten im Verständnis und/oder der Produktion äußern können. In der Diagnostik müssen sowohl expressive als auch rezeptive Kompetenzen erfasst werden, da sich die Stärke der Beeinträchtigung unterscheiden kann [10].

Im DSM-5 wird nicht mehr zwischen Expressiver und Gemischt rezeptiv-expressiver Sprachstörung unterschieden.

Die Speech Sound Disorder ist durch persistierende Schwierigkeiten in der Produktion sprachlicher Laute gekennzeichnet und beinhaltet Artikulationsstörungen und phonologische Störungen. Die Social (Pragmatic) Communication Disorder des DSM-5 stellt eine neue Kategorie dar, für die es im ICD-10 keine Entsprechung gibt. Die Störung ist durch Defizite in der verbalen und nonverbalen Kommunikation gekennzeichnet [10]. Die betroffenen Kinder können Schwierigkeiten aufweisen, die Kommunikation an den Kontext oder die Bedürfnisse des Gesprächspartners anzupassen oder Kommunikationsregeln zu beachten.

Mit der Social (Pragmatic) Communication Disorder werden im DSM-5 Störungen in der verbalen und nonverbalen Kommunikation erfasst.

Heilmittelkatalog Im Heilmittelkatalog (HMK) für Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie [12] werden Sprachentwicklungsstörungen unter der SP1 Störungen der Sprache vor Abschluss der Sprachentwicklung zusammengefasst. Es wird keine Unterscheidung zwischen primären und sekundären Sprachstörungen getroffen, sondern es werden verschiedene Sprachstörungen zusammengefasst (u. a. Sprachstörungen bei Entwicklungsstörungen, peripheren und zentralen Hörstörungen, genetischen Erkrankungen oder Mehrfachbehinderungen). Leitsymptome sind eingeschränkter aktiver und passiver Wortschatz, Wortfindungsstörungen, Dysgrammatismus, Störungen in der Diskrimination, Selektion und Bildung von Sprachlauten sowie Störungen des auditiven Gedächtnisses und Störungen der Motorik und motorischen Koordination bei Respiration, Phonation und Artikulation. Störungen der Artikulation (Dyslalie) werden unter der SP3 aufgeführt. Hierzu werden Artikulationsstörungen bei Hörstörungen, frühkindlichen Hirnschädigungen, orofazialen Störungen und Anomalien der Zahnstellung des Kiefers und des Gaumens im Rahmen einer sprachlichen Reifestörung gezählt. Die Symptomatik bezieht sich auf Störungen in der Lautund Lautverbindungsbildung, des orofazialen Muskelgleichgewichts, der rezeptiven Diskrimination und der zentralen phonologischen und expressiv phonetischen, motorischen Musterbildung [12].

Epidemiologie Die Angaben zur Prävalenz der Sprachentwicklungsstörungen schwanken erheblich. Abhängig davon, welche Definition zugrunde gelegt oder welches Test- oder Fragebogenverfahren zur Erhebung angewendet wird, finden sich Angaben zwischen 0,6 und bis über 20 % (einen Überblick gibt der IQWiG-Bericht [13]). Wird die Definition der ICD-10 zugrunde gelegt, treten UESS bei 5 – 8 % aller Kinder auf, wobei Jungen 2- bis 3-mal häufi-

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ger betroffen sind als Mädchen [2, 14]. Da Aufholeffekte ab dem 3. Lebensjahr ohne Therapie nicht zu erwarten sind, bleiben betroffene Kinder in ihrem Entwicklungsrückstand stabil oder fallen noch weiter ab, sodass sich die Symptomatik verfestigt und Defizite bis ins Schulalter und darüber hinaus bestehen bleiben können [15]. Ob sich die Häufigkeit von UESS in den letzten Jahren erhöht hat oder zu oft zu viele Sprachtherapien verordnet werden, wird vielfach problematisiert. Von Suchodoletz [2] legt dar, dass für einen Anstieg der UESS kein empirischer Beleg existiert. Vielmehr sei eine erhöhte Sensibilität für die Bedeutung sprachlicher Fähigkeiten und infolgedessen auch ein Anstieg der sprachtherapeutischen Behandlungen zu verzeichnen [2]. De Langen-Müller u. Hielscher-Fastabend [16] konnten in diesem Zusammenhang bei der retrospektiven Analyse von n = 502 sprachtherapeutischen Dokumentationen zeigen, dass Therapeuten kostenbewusst und sachgerecht mit der Durchführung von Sprachtherapie umgehen. So unterschritt die Therapiefrequenzempfehlung mit einmal wöchentlich die Empfehlung des HMK und blieb auch hinsichtlich der Gesamtverordnungsmenge im vorgegebenen Rahmen [16].

Symptomatik Kennzeichnend für den Verlauf der UESS ist die hohe Variabilität der Symptomatik in Abhängigkeit vom Alter. So kann die Störung von Kind zu Kind unterschiedlich ausgeprägt sein [2, 7, 9]. Defizite können sich dabei sowohl auf einzelnen Sprachebenen (Phonetik/Phonologie, Lexikon/Semantik, Syntax/Morphologie) manifestieren als auch in Kombinationen auftreten [7, 15, 17]. Phonetische und Phonologische Störungen Auf der ersten Ebene wird zwischen Phonetischen und Phonologischen Störungen unterschieden. Bei Phonetischen Störungen werden Laute falsch gebildet, wobei die Fehlbildung sich nicht auf die Bedeutungsunterscheidung von Wörtern auswirkt. Der Sigmatismus (Fehlbildung des /s/) stellt dabei die häufigste Störungsform dar. Phonologische Störungen sind, nach Zorowka [17], vor allem durch abweichende Lautbildungen wie Auslassungen, Vertauschung oder Ersetzungen von einzelnen Lauten oder ganzen Lautgruppen gekennzeichnet, die Ausdruck phonologischer Vereinfachungsprozesse sind. Lexikalisch-semantische Ebene Auf lexikalischsemantischer Ebene zeigen sich bei Kindern mit einer UESS Defizite im aktiven und passiven Wortschatz [2, 7]. Zudem können die Kinder durch Wortfindungsschwierigkeiten, durch das häufige Verwenden von Floskeln oder Passe-partout-Wörtern (z. B. Sachen, Dings) und durch unspezifische Antworten auffallen [2, 7]. Morphologisch-syntaktische Ebene Auf morphologisch-syntaktischer Ebene treten Probleme im Gebrauch morphologischer Regeln (z. B. bei Kasus, Tempus, Subjekt-Verb-Kongruenz oder Plu-

ralbildung) und syntaktischer Regeln (z. B. bei der Verbzweitstellung) auf [7, 15]. Die mangelnde Fähigkeit, die Regeln und Strukturen der Wortund Satzbildung zu erwerben, wird als Dysgrammatismus bezeichnet [2, 17]. Vor allem im Kindergartenalter zeigen sich viele grammatikalische Auffälligkeiten wie das Auslassen obligatorischer Satzteile, Wortstellungs- und morphologische Fehler und eine Äußerungslänge, die sich auf wenige Wörter beschränkt [2, 18]. Zudem können die Kinder dadurch auffallen, dass sie kaum Fragen oder Nebensätze produzieren [15]. In diesem Alter muss in der Diagnostik geklärt werden, ob grammatikalische Auffälligkeiten Ausdruck einer UESS sind oder für den Entwicklungsverlauf typische Fehler darstellen (wie z. B. bei der Übergeneralisierung) [17]. Zwar werden morphologischsyntaktische Defizite im Alltag vor allem in der Produktion von Sprache offensichtlich, aber auch im Sprachverständnis treten Schwierigkeiten auf [17].

Auf lexikalisch-semantischer Ebene zeigen Kinder mit einer UESS Defizite im aktiven und passiven Wortschatz, auf morphologisch-syntaktischer Ebene Probleme im Gebrauch morphologischer und syntaktischer Regeln.

Im frühen Grundschulalter weisen die betroffenen Kinder im Vergleich zu Gleichaltrigen eingeschränkte Erzählfähigkeiten sowie Einschränkungen in spezifischen Bereichen auf (z. B. Wortprosodie, phonologische Bewusstheit) [2, 18]. Auf morphologisch-syntaktischer Ebene treten Defizite bei der Bildung von Nebensätzen und dem Verstehen und/oder Produzieren von W-Fragen auf [7, 19]. Zudem zeigen sich Schwierigkeiten beim Nacherzählen von Erlebnissen sowie beim Verständnis von Mehrdeutigkeiten oder Ironie, die bis ins Jugend- und Erwachsenenalter hinein bestehen bleiben können [2]. Im weiteren Verlauf des Grundschulalters gehen offensichtliche Fehler in der Spontansprache zunehmend zurück. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die sprachlichen Defizite überwunden wurden. Vielmehr haben die Kinder entweder gelernt, ihre Defizite zu kompensieren, indem sie in der Lage sind, auch nonverbale Kommunikationstechniken und semantische Informationen zu nutzen [2, 20], oder es kommt mit zunehmendem Alter zu einer Verschiebung der Symptomatik: die Kinder verwenden vor allem vertraute, einfache Satzkonstruktionen und entwickeln keine Variationen in den Satzstrukturen, was Siegmüller [19] als Symptom eines kompensierten Dysgrammatismus beschreibt. In einer gezielten Überprüfung werden jedoch sowohl auf morphologisch-syntaktischer als auch auf phonologischer Ebene noch im Jugend- und Erwachsenenalter persistierende Defizite deutlich [20].

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Neben den sprachlichen Defiziten können auch Defizite in den in den pragmatischen Kompetenzen auftreten [9]. Nach der interdisziplinären Leitlinie [7] zeigen die betroffenen Kinder eine eingeschränkte Kommunikations- und Dialogfähigkeit. Folgen sind eine eingeschränkte Kommunikations- und Interaktionserfahrung, ein niedrigeres Selbstbewusstsein und Schwierigkeiten beim Aufbau von Freundschaften [21].

Komorbide Beeinträchtigungen Sprachliche Defizite gefährden nicht nur den schulischen Lernerfolg und die kognitive Weiterentwicklung: Die damit einhergehenden eingeschränkten positiven Kommunikationserfahrungen beeinträchtigen die psychosoziale Entwicklung der Kinder dermaßen, dass Auffälligkeiten im Sozialverhalten und familiäre Belastungen hinzukommen [18]. So bestehen bei etwa der Hälfte der Kinder psychische Auffälligkeiten, die von den Eltern oft als belastender beschrieben werden als die Sprachstörung selbst [2, 9]. Bei etwa 30 % sind diese Auffälligkeiten so stark ausgeprägt, dass psychiatrische Diagnosen gestellt werden [2, 14]. Die häufigsten Diagnosen stellen Aufmerksamkeitsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens und emotionale Störungen dar, wobei Jungen vorwiegend als unruhig und oppositionell-aggressiv und Mädchen als sozial zurückgezogen beschrieben werden [7, 22]. Zudem stehen Defizite im Lautspracherwerb in engem Zusammenhang mit Schwierigkeiten in der schriftsprachlichen Entwicklung [14, 23]. So treten bei etwa der Hälfte aller Kinder mit LRS komorbid lautsprachliche Probleme auf [24]. Einen Überblick über komorbide Beeinträchtigungen bei UESS gibt die Infobox.

Etwa die Hälfte aller Kinder mit LRS zeigt komorbid lautsprachliche Probleme.

Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostisch müssen ▶ neurologische Schädigungen, ▶ Schädigungen oder Fehlbildungen der Sprechwerkzeuge, ▶ Hörminderungen, ▶ genetische Erkrankungen, ▶ tiefgreifende Entwicklungsstörungen (z. B. Autismus), ▶ psychische Störungen (z. B. Mutismus) oder ▶ Intelligenzminderung ausgeschlossen werden [7, 15]. Die Überprüfung der Intelligenz sollte dabei mittels nonverbaler Intelligenzdiagnostik erfolgen.

Diagnostik Aufgrund der hohen Variabilität des Spracherwerbs kann eine UESS frühestens am Ende des 3. bzw. zu Beginn des 4. Lebensjahres diagnostiziert werden [2, 36]. In der Diagnostik wird der Einsatz

Komorbide Beeinträchtigungen bei UESS

▶ exekutive Funktionen Defizite im verbalen und nonverbalen Arbeitsgedächtnis, im räumlichen Vorstellungsvermögen, der Visuokonstruktion sowie bei Aufgaben zur Planung und Inhibition [24, 25] ▶ Schulfertigkeiten Defizite in der schriftsprachlichen Entwicklung (LRS) [2, 14, 22, 23] ▶ psychische Auffälligkeiten Aufmerksamkeitsstörungen [2, 25 – 27], Störungen des Sozialverhaltens [9, 21, 28, 29] und emotionale Störungen [30 – 33] ▶ familiäre Belastungen Mütter von betroffenen Kindern zeigen erhöhte Stress- und Depressionswerte und berichten von mangelnder Akzeptanz und negativen Reaktionen des sozialen Umfelds [33, 34] von standardisierten und normierten Testverfahren empfohlen, die um eine Beobachtung des Sprachverhaltens und um den Bericht der Eltern über die Spontansprache und die Sprachentwicklung des Kindes ergänzt werden. Anamnese In der Anamnese sollte der Verlauf der bisherigen Sprachentwicklung und das Erreichen typischer Meilensteine in der Entwicklung erfragt werden (u. a. Produktion erster Wörter, Produktion von Zwei-Wort-Sätzen) [2, 17, 37]. Auch das Vorkommen von Sprachstörungen und LRS in der Familie sollte man eruieren. Zudem sind sowohl bei monolingualen als auch bei mehrsprachig aufwachsenden Kindern die Erwerbsbedingungen von besonderem Interesse (z. B. ob das Kind einen qualitativ und quantitativ ausreichenden Sprachinput erhält) [2, 17, 37]. Neben der bisherigen Sprachentwicklung und den Erwerbsbedingungen sollten die Fähigkeiten in den einzelnen Sprachbereichen (Lautbildung, Wortschatz, Grammatik) und das Kommunikationsinteresse des Kindes erfragt werden. Testdiagnostik Generell wird zwischen spezifischen und allgemeinen Sprachtests unterschieden. Spezifische Sprachtests ermöglichen eine umfangreiche Überprüfung eines ausgewählten Sprachbereichs wie z. B. des Wortschatzes " Tab. 1). (● Allgemeine Sprachtests überprüfen die sprachlichen Fähigkeiten eines Kindes über verschiedene Bereiche hinweg und ermöglichen so eine umfas" Tab. 2). sende Einschätzung des Sprachstands (● Gemäß der interdisziplinären Leitlinie [7] sollen die expressiven und rezeptiven Kompetenzen auf den verschiedenen Sprachebenen (Phonetik/Phonologie, Lexikon/Semantik, Morphologie/Syntax) überprüft und die pragmatischen Kompetenzen eines Kindes erfasst werden. Für eine UESS müssen die expressiven und/oder rezeptiven sprachlichen Fähigkeiten auf einer oder mehreren

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Tab. 1

Testname

Altersgruppe1

Sprachbereiche

Aktiver Wortschatztest für 3- bis 5-jährige Kinder – Revision (AWST-R) [37]

3;0 – 5;5 Jahre

expressiver Wortschatz

Test zur Überprüfung des Grammatikverständnisses (TROG-D) [38]

3;0 – 10;11 Jahre

Grammatikverständnis

Test für phonologische Bewusstheitsfähigkeiten (TPB) [39]

4;0 – 6;0 Jahre sowie Klasse 1

Silben-Segmentieren Reime Onset-Reim-Synthetisieren Anlaute-Identifizieren Laute-Synthetisieren Anlaute-Manipulieren

Wortschatz- und Wortfindungstest für 6- bis 10-Jährige (WWT 6 – 10) [40]

5;6 – 10;11 Jahre

expressive Wortschatzentwicklung rezeptive Wortschatzentwicklung

Angabe des Altersbereichs in Jahren und Monaten (z. B. bis 5 Jahre und 5 Monate: 5;5)

Tab. 2

1

Beispiele für spezielle Sprachtests.

Beispiele für allgemeine Sprachtests.

Testname

Altersgruppe1

Sprachbereiche

Patholinguistische Diagnostik bei Sprachentwicklungsstörungen (PDSS) [41]

2;0 – 6;11 Jahre

Phonologie Lexikon/Semantik Grammatik

Potsdam-Illinois Test für Psycholinguistische Fähigkeiten (P-ITPA) [42]

4;0 Jahre bis Ende Klasse 5

verbale Intelligenz Wortschatz expressive Sprache phonologische Bewusstheit verbales Kurzzeitgedächtnis Lesen Rechtschreibung

Sprachstandserhebungstest für Kinder im Alter zwischen 5 und 10 Jahren (SET 5 – 10) [43]

5;0 – 10;11 Jahre

Wortschatz semantische Relationen Verarbeitungsgeschwindigkeit Sprachverständnis Sprachproduktion Morphologie auditive Merkfähigkeit

Angabe des Altersbereichs in Jahren und Monaten (z. B. bis 5 Jahre und 5 Monate: 5;5)

Sprachebenen 1,5 – 2 Standardabweichungen unterhalb der Altersnorm des Kindes liegen [7].

Der Einsatz von standardisierten und normierten Testverfahren wird empfohlen, die um eine Beobachtung des Sprachverhaltens und um den Bericht der Eltern über die Spontansprache und die Sprachentwicklung des Kindes ergänzt werden.

Prävention Primär-präventive Maßnahmen Von Suchodoletz [2] führt aus, dass primär-präventive Maßnahmen, die das Auftreten einer Störung durch Beseitigung der Ursache verhindern wollen, bei UESS nur in begrenztem Umfang möglich sind, da die UESS vor allem genetisch bedingt sind. Dannenbauer [45] sieht primär-präventive Maßnahmen im medizinischen Bereich angesiedelt, indem u. a. durch die Früherkennung von Hörbeeinträchtigungen Probleme in der Sprachentwicklung verhindert werden können. Sekundär-präventive Maßnahmen Bei Kindern, bei denen sich erste Anzeichen für ein Entwicklungsrisiko identifizieren lassen, verhindern se-

kundär-präventive Maßnahmen Auffälligkeiten [45]. Diese Identifikation kann bereits in einem frühen Alter geschehen, indem z. B. die Wortschatzentwicklung überprüft wird. Bei kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen ist es daher von zentraler Bedeutung, Defizite in der Sprachentwicklung zu identifizieren [4, 5]. Dabei ist die große Variabilität der Sprachentwicklung besonders zu berücksichtigen, da diese von Kind zu Kind verschieden verlaufen kann und eine verzögerte Entwicklung nicht automatisch mit einer Störung des Spracherwerbs gleichzusetzen ist. Nach von Suchodoletz [36] ist aufgrund der hohen Variabilität des Spracherwerbs bis zu einem Alter von 1½ Jahren eine Früherkennung von UESS nicht möglich, da Risikofaktoren (wie ein vermindertes Lallen) das Auftreten einer UESS nicht ausreichend vorhersagen. Ab dem 2. Lebensjahr hingegen, so von Suchodoletz, lassen sich Kinder mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine UESS relativ zuverlässig erfassen, wobei beachtet werden muss, dass jedes zweite sprachentwicklungsgestörte Kind dennoch nicht erkannt wird. Die Beurteilung des Sprachstands erfolgt in diesem Alter vor allem über Elternfrage-

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bögen. Die Untersuchung von Rosenfeld u. KieseHimmel [4] zeigte, dass für die U7 und U7a mehrere standardisierte Screeningverfahren zur Verfügung stehen, die eine zuverlässige Einschätzung hinsichtlich einer unauffälligen oder auffälligen Sprachentwicklung ermöglichen. Die Autorinnen befürworten dabei v. a. die Elternfragebögen SBE2-KT [46], SBE-3-KT [47] und ELAN [48]. Eine entsprechende Analyse für den Zeitpunkt der U8 zeigt hingegen ein anderes Bild: Viele Verfahren können nur mit Einschränkungen empfohlen werden, da sie oft nicht den Anforderungen der psychometrischen Gütekriterien genügen [49].

Die Frage, wie nützlich jedoch flächendeckende, allgemeine Sprachscreenings (wie sie bereits in einigen Bundesländern durchgeführt werden) insgesamt sind, lässt sich jedoch auf der Basis des aktuellen Forschungsstandes nicht angemessen beantworten [13]. Es besteht weiterhin Forschungsbedarf hinsichtlich der Früherkennung und Frühförderung von UESS [3].

Tertiär-präventive Maßnahmen Durch tertiärpräventive Maßnahmen soll eine Verschlimmerung der Defizite und somit auch Auswirkungen auf andere Entwicklungsbereiche verhindert werden [45]. Hierzu gehört bei Kindern mit UESS z. B. ein entsprechend abgestimmter Unterricht [45]. Weitere Maßnahmen der sekundären und tertiären Prävention stellen u. a. Beratung der Eltern und Beeinflussung der häuslichen Interaktion dar [45]. So kann eine Anleitung der Eltern zu sprachförderlichem Verhalten zu einer deutlichen Verbesserung der sprachlichen Kompetenzen eines Kindes führen [2, 17, 50]. Förderprogramme, wie das Heidelberger Elterntraining für Eltern von Kindern mit verzögerter Sprachentwicklung [51] oder das Lobo-Programm zur elternbasierten Sprachförderung [52], setzen an diesem Punkt an und wurden in ihrer Wirksamkeit bestätigt.

Förderung und Therapie sprachlicher Fähigkeiten Sprachförderung Die Sprachförderung soll Kindern mit umgebungsbedingten Sprachauffälligkeiten, z. B. aufgrund von mangelnder sprachlicher Anregung oder aufgrund von Mehrsprachigkeit, optimale Bildungsbedingungen ermöglichen [53]. Insbesondere vor dem Hintergrund der Einschulung sollen vorschulische Förderungen die sprachlichen Fähigkeiten trainieren, um einen optimalen Schulstart zu ermöglichen und Defiziten beim Schriftspracherwerb vorbeugen. Dabei wird zwischen alltagsintegrierten und additiven Konzepten unterschieden. Alltagsintegrierte Maßnahmen fördern die Kinder in alltäglichen Situationen, in denen Kommunikationsanlässe geschaffen werden und die Fachkräfte als sprachliche Vorbilder agieren [54]. Additive Förderkon-

zepte bezeichnen programmgestützte Maßnahmen. Je nach Schwerpunkt der Programme werden verschiedene Sprachbereiche oder vorsprachliche Basisfähigkeiten nach einem vorgeschriebenen Zeitplan mit standardisierten Materialien gefördert [17, 54]. Sprachtherapie Die Sprachtherapie richtet sich an Kinder mit primärer oder sekundärer Sprachentwicklungsstörung und hat die Verbesserung der Sprechfreude sowie Wiederherstellung oder Kompensation eingeschränkter kommunikativen Fähigkeiten zum Ziel [2, 12, 17, 53]. Sowohl die Arbeit mit dem Kind als auch die Anleitung der Eltern ist von zentraler Bedeutung [17, 50, 55, 56]. In der Therapie soll das Kind den Bezug zwischen sprachlichen Äußerungen und deren Bedeutung erkennen und lernen, dass Gesprochenes einen Sinn beinhaltet [50, 56]. Dabei wird zwischen strukturiert übenden und naturalistischen Ansätzen unterschieden. Nach dem strukturiert übenden Ansatz werden Kinder dazu angeleitet, Fehler in der eigenen Sprache zu erkennen, wohingegen naturalistische Therapieansätze von natürlichen Spracherwerbsmechanismen ausgehen, bei denen die Kinder sprachliche Regeln intuitiv erfassen und übernehmen sollen [56]. Strukturiert übende Therapieansätze verfolgen dabei heilpädagogisch, lerntheoretische Grundsätze, die oft mit verhaltenstherapeutischen Strategien (Lernen am Modell) kombiniert werden [56]. Der naturalistische Therapieansatz versucht hingegen, in möglichst natürlichen Kommunikationssituationen die im Kind vorhandenen Spracherwerbsmechanismen zu aktivieren [56].

Sprachentwicklungsstörungen bei Mehrsprachigkeit Mehrsprachigkeit stellt an sich weder ein Risiko für die Entwicklung einer UESS dar, noch verstärkt der Erwerb einer zweiten Sprache die Symptomatik einer UESS [7, 37, 57]. Jedoch wachsen etwa 20 – 25 % der betroffenen Kinder mehrsprachig auf [57].

Mehrsprachigkeit an sich erhöht weder das Risiko für die Entwicklung einer UESS, noch verstärkt der Erwerb einer zweiten Sprache die Symptomatik einer UESS.

Im Rahmen der Diagnostik von mehrsprachigen Kindern muss geklärt werden, ob eine UESS in beiden Sprachen zugrunde liegt, ob ungünstige Erwerbsbedingungen (z. B. ein mangelnder quantitativer oder qualitativer Sprachinput oder eine geringe Alltagsrelevanz der Sprache) bestehen oder ob die sprachlichen Auffälligkeiten Ausdruck der normalen Variationsbreite des Zweitspracherwerbs sind [37, 57, 58]. Diese Abgrenzung wird dadurch erschwert, dass die Symptome einer UESS und die Merkmale des Zweitspracherwerbs sich sehr ähnlich sein können: So ähneln typische

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Bei mehrsprachigen Kindern muss geklärt werden, ob die sprachlichen Auffälligkeiten Ausdruck des Zweitspracherwerbs sind oder eine UESS in beiden Sprachen zugrunde liegt.

Um eine UESS bei mehrsprachigen Kindern diagnostizieren zu können, müssen die sprachlichen Defizite in beiden Sprachen bestehen. Für die Diagnostik wird daher gefordert, die sprachlichen Kompetenzen und die Erwerbsbedingungen sowohl in der Erstsprache als auch in der Umgebungssprache zu erfassen [2, 44, 59, 61]. Wichtige Aspekte sind dabei ▶ der Spracherwerbsbeginn, ▶ die bisherige Sprachentwicklung, ▶ das Auftreten von Sprachauffälligkeiten in der Familie, ▶ Umfang und Qualität des sprachlichen Inputs in der jeweiligen Sprache, ▶ die Zeitspanne, seit der ein Kind Kontakt mit der jeweiligen Sprache hat, ▶ die soziokulturellen Lebensbedingungen und ▶ die Motivation des Kindes. Es wurden computerbasierte Screeningverfahren wie der ESGRAF-MK [62] und der SCREEMIK 2 [63] entwickelt, die es ermöglichen sollen, die sprachlichen Fähigkeiten in der Muttersprache des Kindes zu erheben, ohne dass der Diagnostiker selber diese Sprache spricht. Zudem liegen für den Zeitpunkt der U7 Übersetzungen des SBE-2-KT [46] in 25 Sprachen vor, die frei im Netz abgerufen werden können [2]. Es ist nicht davon auszugehen, dass ein Migrationshintergrund einen generellen Risikofaktor darstellt [64] Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Fazit Die Entwicklung sprachlich-kommunikativer Fähigkeiten ist von zentraler Bedeutung für die Entwicklung eines Kindes. Sprachstörungen sind durch eine große Variationsbreite und eine altersspezifische Symptomatik gekennzeichnet und können die kognitive und psychosoziale Entwicklung eines Kindes sowie die Eltern-Kind-Beziehung negativ beeinflussen. Prävention und Früherkennung verfolgen das Ziel, einer Manifestation oder Verschlimmerung der Symptomatik zuvorzukommen und so negative Folgen für andere Entwicklungsbereiche zu verhindern. Die Diagnostik von UESS gestaltet sich sehr komplex und bedarf einer differenzierten Erfassung verschiedener sprachlicher Bereiche und erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit.

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Sprachmuster und Fehler von Kindern mit Zweitspracherwerb denen von monolingualen Kindern mit einer UESS und zweisprachige Kinder mit einer UESS machen Fehler, die auch bei unbeeinträchtigten bilingualen Kindern auftreten können [5, 59, 60].

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CME-Fragen Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache A B C D

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Expressive und Gemischt expressiv-rezeptive Sprachstörungen werden getrennt klassifiziert. Defizite in der Artikulation werden nicht mehr als Störungsbild aufgefasst. Expressive und Gemischt expressiv-rezeptive Sprachstörungen werden nicht mehr getrennt klassifiziert. Die Social (Pragmatic) Communication Disorder ist durch persistierende Schwierigkeiten in der Produktion sprachlicher Laute gekennzeichnet. Als zentrale Symptome der Speech Sound Disorder werden Schwierigkeiten in der Aneignung und dem Gebrauch von Sprache gesehen, die sich in Defiziten im Verständnis und/ oder der Produktion äußern können.

Ab welchem Alter ist ohne Therapie nicht mehr mit Auf2 holeffekten in der Sprachentwicklung zu rechnen? █ A B C D E

ab dem 5. Lebensjahr ab dem 4. Lebensjahr ab dem 3. Lebensjahr ab dem 2. Lebensjahr ab dem 1. Lebensjahr

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Welche Aussage ist korrekt?

A

Jungen sind 2- bis 3-mal häufiger von einer UESS betroffen als Mädchen. Mädchen sind 3- bis 4-mal häufiger von einer UESS betroffen als Jungen. Jungen und Mädchen sind gleich oft von einer UESS betroffen. Mädchen sind 2- bis 3-mal häufiger von einer UESS betroffen als Jungen. Von einer UESS sind ausschließlich Jungen betroffen.

Warum gehen im Verlauf des Grundschulalters Defizite in 5 der Spontansprache zunehmend zurück? █ A

B C D E

Was versteht man unter dem Begriff „Dysgrammatismus“? 6 █ A B C D E

B C D E

4 █ A B C D E

die mangelnde Fähigkeit, die Regeln und Strukturen der Wort- und Satzbildung zu erwerben das Auftreten komorbider Beeinträchtigungen im Schriftspracherwerb die eingeschränkte Kommunikations- und Dialogfähigkeit die Schwierigkeiten beim Nacherzählen von Erlebnissen sowie beim Verständnis von Mehrdeutigkeiten oder Ironie die abweichende Lautbildung wie Auslassungen, Vertauschung oder Ersetzungen von einzelnen Lauten oder ganzen Lautgruppen

Wie viele Kinder mit LRS zeigen komorbid lautsprachliche 7 Probleme? █ A B C D

Ab welchem Alter wird die Diagnose einer UESS in der Praxis meistens gestellt? erst nach dem 2. Lebensjahr erst nach dem 3. Lebensjahr erst nach dem 4. Lebensjahr erst nach dem 5. Lebensjahr erst nach dem 6. Lebensjahr

Der Schriftspracherwerb in der Schule verbessert die lautsprachlichen Kompetenzen erheblich und führt so zu einer Abnahme der Symptomatik. Die Spontanremission der Symptomatik im Grundschulalter ist charakteristisch für UESS. UESS wachsen sich nach dem Vorschulalter aus. Im Grundschulalter ist nur noch das Sprachverständnis betroffen. Die Kinder haben gelernt, nonverbale Kommunikationstechniken und semantische Informationen zu nutzen, um ihre Defizite zu kompensieren.

E

Alle Kinder mit LRS zeigen komorbid lautsprachliche Probleme. Keine. Das Auftreten von lautsprachlichen Problemen stellt ein Ausschlusskriterium für die Diagnose einer LRS dar. Alle Jungen mit einer LRS zeigen komorbid lautsprachliche Probleme. Etwa die Hälfte aller Kinder mit LRS zeigen komorbid lautsprachliche Probleme. Etwa 10 % aller Kinder mit LRS zeigen komorbid lautsprachliche Probleme.

Wie viele Kinder mit UESS weisen komorbid psychiatrische 8 Diagnosen auf? █ A B C D E

Alle Kinder mit UESS zeigen komorbid psychische Störungen. Etwa 30 % aller Kinder mit UESS zeigen komorbid psychische Störungen. Etwa 6 – 8 % aller Kinder mit UESS zeigen komorbid psychische Störungen. Weniger als 5 % aller Kinder mit UESS zeigen komorbid psychische Störungen. Keine. Liegen psychische Störungen vor, kann die UESS nicht diagnostiziert werden.

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Welche Aussage zur Klassifikation von Sprachstörungen 1 im DSM-5 ist korrekt? █

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korrekt? Vom Einsatz standardisierter und normierter Testverfahren wird abgeraten, da sie die sprachlichen Kompetenzen nicht angemessen abbilden können. Für die Diagnostik im Vorschulalter stehen keine standardisierten und normierten Testverfahren zur Verfügung. Standardisierte und normierte Testverfahren werden empfohlen, sollten aber um eine Beobachtung des Sprachverhaltens und den Bericht der Eltern über die Spontansprache und die Sprachentwicklung des Kindes ergänzt werden. Die Durchführung eines standardisierten und normierten Testverfahrens alleine ist ausreichend, um die Diagnose einer UESS zu stellen. Für die Diagnostik im Grundschulalter stehen keine standardisierten und normierten Testverfahren zur Verfügung.

Welche Aussage zur UESS bei Mehrsprachigkeit ist korrekt? 10 █ A B C

D

E

Mehrsprachigkeit erhöht das Risiko für die Entwicklung einer UESS. Mehrsprachige Kinder sind nicht von UESS betroffen. Für die Diagnosestellung einer UESS bei mehrsprachigen Kindern ist es ausreichend wenn die sprachlichen Defizite Ausdruck des Zweitspracherwerbs sind. Um eine UESS bei mehrsprachigen Kindern diagnostizieren zu können, müssen die sprachlichen Defizite in beiden Sprachen bestehen. Mehrsprachigkeit verstärkt die Symptomatik einer UESS.

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Welche Aussage zum Einsatz von standardisierten und 9 normierten Testverfahren in der Diagnostik von UESS ist █

[Specific developmental disorders of speech and language].

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