Leitthema Ophthalmologe 2015 · 112:118–121 DOI 10.1007/s00347-014-3223-9 Online publiziert: 24. Januar 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
J. Keilhauer · U. Trieschmann · B.W. Böttiger Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln
Besondere Aspekte der Kinderanästhesie in der Ophthalmochirurgie Gerade in der Augenheilkunde sind viele Patienten, die eine Narkose benötigen, Kinder. Zu den häufigsten Eingriffen zählen hier die Strabismusoperationen, Narkoseuntersuchungen und Glaukomchirurgie. Die meisten Kinder werden im Säuglings- oder Vorschulalter operiert und narkotisiert. Probleme in dieser Altersgruppe stellen eine geeignete Sicherung des Atemwegs, PONV („postoperative nausea and vomitus“) und die Neurotoxizität von Anästhetika dar.
Atemwegssicherung Die Atemwege des Kindes verdienen besondere Aufmerksamkeit. Respiratorische Komplikationen und Atemwegsprobleme gehören zu den häufigsten Ursachen perioperativer Morbidität. Durch den hohen Grundumsatz und damit hohen Sauerstoffbedarf sowie die relativ geringen pulmonalen Sauerstoffreserven führt eine Apnoe bei Kindern rascher zur Hypoxie als bei Erwachsenen. Hypoxie verursacht unmittelbar eine Bradykardie bis hin zur Asystolie und ist daher zu vermeiden [10]. Probleme können die anatomischen Besonderheiten des kindlichen Atemweges bereiten. Vor allem Säuglinge haben einen großen Hinterkopf und einen kurzen Hals, die eine Retroflexion und dadurch eine Maskenbeatmung erschweren können. Der hochstehende Larynx und die omegaförmige Epiglottis können die Intubation behindern [13]. Zudem kommen in der Ophthalmologie Kinder mit Missbildungen des Ge-
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sichtes gehäuft vor, z. B. Kinder mit Goldenhar-Syndrom, die einen schwierigen Atemweg haben und die man konventionell oft nicht intubieren kann [13]. Die meisten Operationen in der Ophthalmochirurgie, wie z. B. Narkoseuntersuchungen, Operationen im Vorderabschnitt und Schieloperationen, lassen sich meist problemlos unter Verwendung eines supraglottischen Atemweges durchführen. Eine Gesichtsmaske eignet sich durch die Nähe zum Operationsgebiet in der Regel nicht. Daher kommen häufig Larynxmasken zum Einsatz. Kontraindikationen sind ein erhöhtes Aspirationsrisiko z. B. bei nicht nüchternen Kindern, erhöhte Beatmungsdrücke, die den Leckagedruck der Larynxmaske übersteigen und dadurch zur Undichtigkeit führen, anatomische Besonderheiten oder wenn aufgrund der Operation eine Larynxmaske ungeeignet ist. D Durch die geringe Atemwegsmani-
pulation hat die Larynxmaske einen signifikanten Vorteil gegenüber dem Endotrachealtubus. Schäden im Bereich der Stimmbänder, des Kehlkopfes und der Trachea treten seltener auf, und die Gefahr von Atemwegs obstruktionen durch z. B. Laryngospasmen verringert sich [9]. Zur Positionierung der Larynxmaske ist eine ausreichende Narkosetiefe durch z. B. Propofol und Remifentanyl essenziell. Die Larynxmaske wird in den geöffneten Mund eingeführt und oberhalb der Stimmbänder positioniert. Nach Auskultation und Testung der Leckage wird die
Larynxmaske fixiert. Bei Undichtigkeit sollte man zunächst die adäquate Narkosetiefe kontrollieren, bevor weitere Manipulationen am Atemweg zu einer Traumatisierung und in der Folge zu einer Erhöhung des Atemwegswiderstandes durch Bronchospasmus oder auch Laryngospasmus führen können. Propofol eignet sich als Anästhetikum hierfür besonders, da es eine Relaxierung der Rachenmuskulatur und eine gute Toleranz der Larynxmaske verursacht [4]. Die Überführung der Kinder von kontrollierter Beatmung in Spontanatmung beim Ausleiten der Narkose gelingt meistens problemlos. Husten, Pressen und Würgen sind selten, da die Patienten die Larynxmaske sehr gut tolerieren. Auch dies ist als Vorteil in der Ophthalmochirurgie zu bewerten, da unerwünschte Erhöhungen des Augeninnendruckes oder Einblutungen im Operationsgebiet seltener auftreten. Kinder mit hyperreagiblem Bronchialsystem wie z. B. im Rahmen von Atemwegsinfektionen oder bei vorbestehendem Asthma bronchiale haben ein erhöhtes Risiko von perioperativen respiratorischen Komplikationen. Die bronchiale Hyperreaktivität kann noch bis zu 6 Wochen nach Abklingen der Symptome bestehen. Gerade bei diesen Kindern können durch Manipulation an den Atemwegen leicht Laryngo- oder Bronchospasmen auftreten, die in der Folge zur Hypoxie des Kindes führen können. Ein sicherer i.v.-Zugang ist zur Behandlung eines Laryngo- oder Bronchospasmus unabdingbar. Eine inhalative Narkoseeinleitung stellt ein zusätzliches Risiko dar [2].
Tab. 1 Dosierungen von i.v.-Antiemetika der ersten Wahl Klasse 5-HT3-Antagonist Kortikoide Antihistaminika
Substanz Granisetron Ondansetron Dexamethason Dimenhydrinat
Dosierung (mg/kg KG) 0,02–0,04 0,1 0,1 0,5
Tab. 2 Vereinfachter, modifizierter POVOC („postoperative vomiting in children“)-Score Risikofaktor Punktebewertung Alter >3 Jahre 1 Punkt PONV oder Reisekrankheit beim Kind oder Ver1 Punkt wandten 1. Grades (Geschwister, Eltern) Operationsdauer ≥30 min 1 Punkt Strabismusoperation 1 Punkt Prognostizierte POV-Inzidenz in % beim Vorliegen von n Risikofaktoren 0 Faktoren 9% 1 Faktor 10% 2 Faktoren 30% 3 Faktoren 55% 4 Faktoren 70%
PONV-Prophylaxe PONV („postoperative nausea and vomitus“) stellt gerade in der Ophthalmochirurgie bei Kindern ein relevantes Problem dar. Laut Studien sind ohne adäquate Prophylaxe bis zu 70% der Kinder hiervon betroffen. Während PONV bei Kindern unter dem 3. Lebensjahr nur selten auftritt, steigt das Risiko ab dem 4. Lebensjahr erheblich an und hat einen Gipfel im 6. bis 10. Lebensjahr [6]. PONV ist ein relevantes Problem und kann die Zufriedenheit der Eltern und Kinder erheblich reduzieren. Zudem können Würgen und Pressen das Operationsergebnis gefährden. Da verschiedene Rezeptoren an der Entstehung von PONV beteiligt sind, wirken Antiemetika unterschiedlicher Substanzgruppen additiv. An der Entstehung von Übelkeit und Erbrechen sind Dopamin-(D2-)Rezeptoren, Serotonin-(5-HT3-)Rezeptoren und Histamin-(H1-)Rezeptoren beteiligt. Die . Tab. 1 gibt einen Überblick über die gängigen Antiemetika mit Dosierungsempfehlungen. Auch Glukokortikoide haben einen antiemetischen Effekt, ihr Wirkmechanismus ist bislang nicht bekannt. Eine Einfachprophylaxe reicht bei vielen Patienten nicht aus. Daher sollte gerade bei risikobehafteten Eingriffen wie der Strabismuschirurgie eine Kombinationstherapie von Antiemetika erfolgen.
Standardisierte PONV-Prophylaxekonzepte helfen, die Inzidenz dieser Komplikation erheblich zu reduzieren [6]. Effektiv ist die frühzeitige i.v.-Prophylaxe mit Dexamethason in einer Dosierung von 0,1 mg/kg Körpergewicht (KG) bereits während der Narkoseeinleitung. Vor Ende der Operation empfiehlt sich die Kombination mit einem 5-HT3-Antagonisten, wie z. B. 0,2–0,4 mg/kg KG Granisetron i.v. Sollte es im postoperativen Verlauf trotzdem zum Erbrechen kommen, eignet sich Dimenhydrinat zur i.v.-Behandlung mit 0,5 mg/kg KG. Aufgrund der sedierenden Wirkung ist Dimenhydrinat nicht Mittel der ersten Wahl zur PONVProphylaxe.
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Die unverzügliche Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen ist essenziell Der modifizierte POVOC („postoperative vomiting in children“)-Score (. Tab. 2) ermöglicht es, das Risiko für PONV speziell bei Kindern einzuschätzen [6]. Da Augenmuskelchirurgie ein eigener Risikofaktor ist, empfiehlt sich eine generelle Prophylaxe bei diesen Operationen. Prinzipiell ist die unverzügliche Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen essenziell, da sich das Erbrechen
jederzeit wiederholen kann [4, 12]. Gerade bei Augenmuskeloperationen spielt die Art des Eingriffs eine Rolle. So gelten z. B. die Myopexie und auch Mehrmuskeleingriffe als hoch emetogen. Auch die Operationstechnik kann einen Einfluss auf die Inzidenz von PONV haben [14].
Neurotoxizität der Anästhetika im kindlichen Gehirn Die meisten Anästhetika haben am Gehirn nicht nur reversible Auswirkungen. Tierexperimentelle Studien konnten eindeutig einen Einfluss verschiedener Anästhetika auf die Apoptose und die Synaptogenese der Neurone im sich entwickelnden Gehirn nachweisen. Viele Anästhetika wie Propofol, Ketamin und volatile Anästhetika triggern die neuronale Apoptose. Vor allem Neurone, die sich in der Differenzierung befinden, scheinen besonders empfindlich gegenüber Anästhetika und anderen Medikamenten zu sein. Dabei sind die Entwicklung der Neurone und die Ausreifung des Gehirns keinesfalls zum Zeitpunkt der Geburt abgeschlossen. Die neuronale Differenzierung und Synaptogenese bildet sich bis zum 3. Lebensjahr aus. Die vollständige Ausreifung des Gehirns wird aber erst mit Erreichen der Pubertät abgeschlossen [5]. Etwa 50–70% der Neurone sterben physiologisch durch Apoptose während der normalen Differenzierungsvorgänge ab. Um die Wirkung von Anästhetika zu verstehen, wurden Rückschlüsse vom fetalen Alkoholsyndrom gezogen. Die Neurotoxizität von Alkohol in der Schwangerschaft ist relativ gut untersucht. Man konnte nachweisen, dass Alkohol als NMethyl-D-Aspartat-Rezeptor-Antagonist (NMDA) und γ-Aminobuttersäure-Rezeptor-Agonist (GABA) zum Zeitpunkt der neuronalen Differenzierung zu einer Steigerung der neuronalen Apoptose im zentralen Nervensystem führt. Da die meisten Anästhetika an eben diesen Rezeptoren wirken, geht man davon aus, dass Anästhetika über den gleichen Mechanismus Neuroapoptose während der Gehirnentwicklung verursachen [11]. Allerdings ist bislang nicht geklärt, inwieweit tierexperimentelle Untersuchungen auf den Menschen übertragbar sind und ob die gesteigerte Apoptose Auswirkungen Der Ophthalmologe 2 · 2015
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Zusammenfassung · Abstract auf das neurokognitive Outcome der Patienten hat. Klinische Studien kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen bezüglich Lern- und Entwicklungsstörungen von anästhesierten Kindern. Wilder et al. [15] untersuchten Kinder, an denen vor dem 4. Lebensjahr Operationen durchgeführt wurden. Sie entdeckten ein erhöhtes Risiko für Lernstörungen mit zunehmender Anzahl von Anästhesien. Di Maggio et al. [8] verglichen Kinder, die eine Hernienoperation vor dem 3. Lebensjahr hatten, mit nicht operierten Kindern. Ihr Ergebnis zeigte, dass die Kinder mit Operation ein 2-fach erhöhtes Risiko für Entwicklungs- oder Verhaltensauffälligkeiten hatten. In einer Studie von Bartels et al. [1] an homozygoten Zwillingspaaren fiel jedoch kein Unterschied in der schulischen Leistung auf. Diese unterschiedlichen Ergebnisse können zum einen durch die Kompensationsmöglichkeiten des menschlichen Gehirns erklärt werden. Durch entsprechende Stimulierung und Förderung durch das soziale Umfeld lassen sich kognitive Defizite reduzieren. Zum anderen sind Störeinflüsse wie Grund- bzw. Begleiterkrankungen nicht auszuschließen. Kinder werden nicht grundlos anästhesiert. Operationen können inflammatorische Reaktionen hervorrufen und zu metabolischen oder hämodynamischen Veränderungen führen. Auch die Erkrankung selbst kann die kognitive Entwicklung beeinflussen [7]. Bereits längere Krankenhausaufenthalte können bei Patienten zum Hospitalismus führen und damit bei Kindern Lern- und Aufmerksamkeitsstörungen verursachen. Es ist ethisch nicht vertretbar, Kindern, die eine Operation oder stressbehaftete Untersuchung benötigen, eine adäquate Narkose oder Sedierung vorzuenthalten [11]. Experten empfehlen jedoch die Anästhetikaexpositionsdauer und -häufigkeit in Hinblick auf den potenziellen neurologischen Schaden möglichst gering zu halten [5].
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Die Anästhetikaexpositionsdauer und -häufigkeit sollten möglichst gering gehalten werden
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Ophthalmologe 2015 · 112:118–121 DOI 10.1007/s00347-014-3223-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 J. Keilhauer · U. Trieschmann · B.W. Böttiger
Besondere Aspekte der Kinderanästhesie in der Ophthalmochirurgie Zusammenfassung Häufig müssen in der Ophthalmochirurgie Kinder anästhesiert werden. Besondere Aufmerksamkeit verdienen die Atemwege, da Kinder einen erhöhten Sauerstoffbedarf haben und bereits kurzzeitige Apnoephasen eine Hypoxie verursachen können. Dies führt unmittelbar zu relevanten Kreislaufstörungen in Form von Bradykardien oder Asystolien. Die meisten Eingriffe können unter Verwendung einer Larynxmaske durchgeführt werden. Hierbei sind nur geringe Atemwegsmanipulationen erforderlich, und die Gefahr von Schäden im Kehlkopf- und Trachealbereich ist deutlich geringer als bei Intubationen. Auch Laryngospasmen, vor allem bei Kindern mit hyperreagiblen Atemwegen, treten deutlich seltener auf. Bei Kindern ab dem 3. Lebensjahr muss auf eine ausreichende PONV („postoperative nausea and vomitus“)-Prophylaxe geachtet werden. Zur Einschätzung des Risikos eignet sich der modifizierte POVOC („postoperative vomiting in children“)Score. Da die Strabismuschirurgie als eigener
Risikofaktor gewertet wird, sollte hier auf jeden Fall eine Prophylaxe verabreicht werden. Die Kombination von Medikamenten aus unterschiedlichen Substanzgruppen verstärkt den antiemetischen Effekt. Es wird diskutiert, inwieweit Anästhetika das unreife Gehirn schädigen. In tierexperimentellen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass die meisten Anästhetika neuronale Apoptose induzieren. Nicht geklärt ist, ob dieser Effekt Auswirkungen auf die neurokognitive Entwicklung von Kindern hat. Wegen dieser Ungewissheit bestehen hohe Anforderungen an die Indikation für Operation und Anästhesie. Momentan besteht Konsens, dass eine nötige und kontrolliert durchgeführte Anästhesie keine negativen Folgen für Kinder hat. Schlüsselwörter Atemweg · Larynxmaske · Anästhetika · Apoptose · Neurotoxizität
Special aspects of pediatric anesthesia in ophthalmic surgery Abstract In ophthalmic surgery, children are anesthetized for various reasons. The airway needs special attention as children have higher oxygen requirements and brief periods of apnea can result in hypoxemia and subsequent bradycardia or even cardiac arrest. Most interventions can be managed with the aid of a laryngeal mask allowing minor airway manipulations and thereby reducing the risk of laryngeal and tracheal injuries and laryngospasm in children with hypersensitive airways. In children older than 3 years an adequate postoperative nausea and vomiting (PONV) prophylaxis should be performed. The modified postoperative vomiting in children (POVOC) score is a suitable method for the estimation of PONV. Strabismus surgery is an independent risk factor for PONV; therefore, prophylaxis is recommended in any case. The combination of drugs from different sub-
Neben der Neurotoxizität der Anästhetika können weitere Faktoren während einer Allgemeinanästhesie eine Schädigung des unreifen Gehirns verursachen. So kommt es durch Hypokapnie zu einer zerebralen Vasokonstriktion. Dadurch wird der zerebrale Blutfluss vermindert, und es kann
stance groups amplifies the antiemetic effect. This article discusses whether anesthesia can damage immature brains. In animal experiments it could be proven that neuronal apoptosis could be induced by most of the commonly used anesthetics. It has not yet been clarified whether this has an effect on the neurocognitive development of children. Because of this uncertainty the indications for surgery and anesthesia should be assessed on strict clinical requirements. There is, however, widespread agreement that a necessary anesthesia carried out in a correct and controlled manner has no negative consequen ces for children. Keywords Airway · Laryngeal mask · Anesthetics · Apoptosis · Neurotoxicity
in der Folge zu einer Unterversorgung des Gehirns und damit zu einer ischämischen Hirnschädigung kommen. Hypotension verstärkt diesen Effekt. Daher sollten der Blutdruck und das exspiratorische CO2 vor allem bei Frühgeborenen und Säug-
Fazit für die Praxis F Larynxmasken eignen sich zur Sicherung des Atemweges und reduzieren die Häufigkeit von iatrogenen Schäden gegenüber der endotrachealen Intubation. Laryngospasmen treten bei hyperreagiblen Bronchialsystemen seltener auf. F PONV ist ein relevantes Problem in der Ophthalmochirurgie und sollte umgehend behandelt werden. F Die Kombination von Antiemetika verschiedener Substanzgruppen verstärkt den Effekt. Standardisierte Konzepte zur Prophylaxe helfen, die Inzidenz von PONV zu reduzieren. F Anästhetika induzieren Neuroapoptose am sich entwickelnden Gehirn. F Eine Auswirkung der Anästhetika auf die neurokognitive Entwicklung konnte bisher nicht nachgewiesen werden. F Kinder brauchen eine Narkose für Operationen und stressbehaftete Untersuchungen. Es wäre ethisch nicht vertretbar, Kindern die Narkose vorzuenthalten. F Es besteht Konsens, dass eine Änderung der aktuellen Anästhesieempfehlungen nicht gerechtfertigt ist. Jedoch sollten die Häufigkeit und Dauer der Anästhetikaexposition möglichst gering gehalten werden.
Korrespondenzadresse Dr. J. Keilhauer Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln Kerpener Str. 62, 50924 Köln [email protected]
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lingen durchgehend streng überwacht und in engen Grenzen gehalten werden. Insgesamt gibt es bislang jedoch noch kaum Hinweise, dass eine gut gesteuerte und überwachte Anästhesie negative Auswirkungen auf die neurokognitive Entwicklung von Kindern hat [5]. Im Gespräch mit den besorgten Eltern sollte erklärt werden, dass Krankheit, Operation, Anästhesie und Hospitalismus Auswirkungen auf die psychische und neurokognitive Entwicklung des Kindes haben können. Gerade negative Erlebnisse wie Schmerz und Angst können längerfristige Folgen haben. Daher wäre ein Verzicht auf eine adäquate Anästhesie und Analgesie nachweislich schädlich [3].
14. Welters I, Gräf M, Menges T et al (2000) Postoperative nausea and vomiting (PONV) after faden operation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 238:59– 63 15. Wilder RT, Flick RP, Sprung J et al (2009) Early exposure to anaesthesia and learning disabilities in a population-based birth cohort. Anesthesiology 110:796–804
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Keilhauer, U. Trieschmann und B.W. Böttiger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Bartels M, Althoff RR, Boomsma Dl (2009) Anesthesia and cognitive performance in children: no evidence for a causal relationship. Twin Res Hum Genet 12:246–253 2. Becke K (2014) Das Kind mit einem Atemwegsinfekt – wann und wie führe ich die Narkose? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 49:162–167 3. Becke K (2014) Anästhesie bei Kindern: Sicher bei individueller Expertise und institutioneller Kompetenz. Dtsch Arztebl 111(31–32):A-1368/B1178/C-1122 4. Becke K, Kranke P, Weiss M et al (2007) Handlungsempfehlung zur Risikoeinschätzung, Prophylaxe und Therapie von postoperativem Erbrechen im Kindesalter. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 48:95–98 5. Becke K, Siebert C, Dinkel M (2013) Kinderanästhesie – Macht Narkose dumm? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 4:240–245 6. Bröking K (2011) Tipps und Tricks – Anästhesie bei Strabismusoperationen im Kindesalter. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 46:88–93 7. Davidson AJ (2011) Anaesthesia and neurotoxicity to the developing brain: the clinical relevance. Pediatr Anesth 21:716–721 8. DiMaggio C, Sun LS, Li G (2011) Early childhood exposure to anesthesia and risk of developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anaesth Analg 113:1143–1151 9. Goldmann K (2013) Kinderanästhesie – Klinische Grundlagen des supraglottischen Atemwegsmanagements. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 4:252–256 10. Holm-Knudsen RJ, Rasmussen LS (2008) Paediatric airway management: basic aspects. Acta Anaesthesiol Scand 53:1–9 11. Nemergut ME, Aganga D, Flick RP (2014) Anesthetic neurotoxicity: what to tell the parents. Pediatr Anesth 24:120–126 12. Rüsch D, Becke K, Eberhart LHJ et al (2011) Übelkeit und Erbrechen nach Operationen in Allgemeinanästhesie – Empfehlungen zur Risikoeinschätzung, Prophylaxe und Therapie. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 46:158–170 13. Sunder RA, Haile DT, Farrell PT et al (2012) Pediatric airway management: current practices and future directions. Pediatr Anesth 22:1008–1015
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Besondere Aspekte der Kinderanästhesie in der Ophthalmochirurgie Gerade in der Augenheilkunde sind viele Patienten, die eine Narkose benötigen, Kinder. Zu den häufigsten Eingriffen zählen hier die Strabismusoperationen, Narkoseuntersuchungen und Glaukomchirurgie. Die meisten Kinder werden im Säuglings- oder Vorschulalter operiert und narkotisiert. Probleme in dieser Altersgruppe stellen eine geeignete Sicherung des Atemwegs, PONV („postoperative nausea and vomitus“) und die Neurotoxizität von Anästhetika dar.
Atemwegssicherung Die Atemwege des Kindes verdienen besondere Aufmerksamkeit. Respiratorische Komplikationen und Atemwegsprobleme gehören zu den häufigsten Ursachen perioperativer Morbidität. Durch den hohen Grundumsatz und damit hohen Sauerstoffbedarf sowie die relativ geringen pulmonalen Sauerstoffreserven führt eine Apnoe bei Kindern rascher zur Hypoxie als bei Erwachsenen. Hypoxie verursacht unmittelbar eine Bradykardie bis hin zur Asystolie und ist daher zu vermeiden [10]. Probleme können die anatomischen Besonderheiten des kindlichen Atemweges bereiten. Vor allem Säuglinge haben einen großen Hinterkopf und einen kurzen Hals, die eine Retroflexion und dadurch eine Maskenbeatmung erschweren können. Der hochstehende Larynx und die omegaförmige Epiglottis können die Intubation behindern [13]. Zudem kommen in der Ophthalmologie Kinder mit Missbildungen des Ge-
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sichtes gehäuft vor, z. B. Kinder mit Goldenhar-Syndrom, die einen schwierigen Atemweg haben und die man konventionell oft nicht intubieren kann [13]. Die meisten Operationen in der Ophthalmochirurgie, wie z. B. Narkoseuntersuchungen, Operationen im Vorderabschnitt und Schieloperationen, lassen sich meist problemlos unter Verwendung eines supraglottischen Atemweges durchführen. Eine Gesichtsmaske eignet sich durch die Nähe zum Operationsgebiet in der Regel nicht. Daher kommen häufig Larynxmasken zum Einsatz. Kontraindikationen sind ein erhöhtes Aspirationsrisiko z. B. bei nicht nüchternen Kindern, erhöhte Beatmungsdrücke, die den Leckagedruck der Larynxmaske übersteigen und dadurch zur Undichtigkeit führen, anatomische Besonderheiten oder wenn aufgrund der Operation eine Larynxmaske ungeeignet ist. D Durch die geringe Atemwegsmani-
pulation hat die Larynxmaske einen signifikanten Vorteil gegenüber dem Endotrachealtubus. Schäden im Bereich der Stimmbänder, des Kehlkopfes und der Trachea treten seltener auf, und die Gefahr von Atemwegs obstruktionen durch z. B. Laryngospasmen verringert sich [9]. Zur Positionierung der Larynxmaske ist eine ausreichende Narkosetiefe durch z. B. Propofol und Remifentanyl essenziell. Die Larynxmaske wird in den geöffneten Mund eingeführt und oberhalb der Stimmbänder positioniert. Nach Auskultation und Testung der Leckage wird die
Larynxmaske fixiert. Bei Undichtigkeit sollte man zunächst die adäquate Narkosetiefe kontrollieren, bevor weitere Manipulationen am Atemweg zu einer Traumatisierung und in der Folge zu einer Erhöhung des Atemwegswiderstandes durch Bronchospasmus oder auch Laryngospasmus führen können. Propofol eignet sich als Anästhetikum hierfür besonders, da es eine Relaxierung der Rachenmuskulatur und eine gute Toleranz der Larynxmaske verursacht [4]. Die Überführung der Kinder von kontrollierter Beatmung in Spontanatmung beim Ausleiten der Narkose gelingt meistens problemlos. Husten, Pressen und Würgen sind selten, da die Patienten die Larynxmaske sehr gut tolerieren. Auch dies ist als Vorteil in der Ophthalmochirurgie zu bewerten, da unerwünschte Erhöhungen des Augeninnendruckes oder Einblutungen im Operationsgebiet seltener auftreten. Kinder mit hyperreagiblem Bronchialsystem wie z. B. im Rahmen von Atemwegsinfektionen oder bei vorbestehendem Asthma bronchiale haben ein erhöhtes Risiko von perioperativen respiratorischen Komplikationen. Die bronchiale Hyperreaktivität kann noch bis zu 6 Wochen nach Abklingen der Symptome bestehen. Gerade bei diesen Kindern können durch Manipulation an den Atemwegen leicht Laryngo- oder Bronchospasmen auftreten, die in der Folge zur Hypoxie des Kindes führen können. Ein sicherer i.v.-Zugang ist zur Behandlung eines Laryngo- oder Bronchospasmus unabdingbar. Eine inhalative Narkoseeinleitung stellt ein zusätzliches Risiko dar [2].
Tab. 1 Dosierungen von i.v.-Antiemetika der ersten Wahl Klasse 5-HT3-Antagonist Kortikoide Antihistaminika
Substanz Granisetron Ondansetron Dexamethason Dimenhydrinat
Dosierung (mg/kg KG) 0,02–0,04 0,1 0,1 0,5
Tab. 2 Vereinfachter, modifizierter POVOC („postoperative vomiting in children“)-Score Risikofaktor Punktebewertung Alter >3 Jahre 1 Punkt PONV oder Reisekrankheit beim Kind oder Ver1 Punkt wandten 1. Grades (Geschwister, Eltern) Operationsdauer ≥30 min 1 Punkt Strabismusoperation 1 Punkt Prognostizierte POV-Inzidenz in % beim Vorliegen von n Risikofaktoren 0 Faktoren 9% 1 Faktor 10% 2 Faktoren 30% 3 Faktoren 55% 4 Faktoren 70%
PONV-Prophylaxe PONV („postoperative nausea and vomitus“) stellt gerade in der Ophthalmochirurgie bei Kindern ein relevantes Problem dar. Laut Studien sind ohne adäquate Prophylaxe bis zu 70% der Kinder hiervon betroffen. Während PONV bei Kindern unter dem 3. Lebensjahr nur selten auftritt, steigt das Risiko ab dem 4. Lebensjahr erheblich an und hat einen Gipfel im 6. bis 10. Lebensjahr [6]. PONV ist ein relevantes Problem und kann die Zufriedenheit der Eltern und Kinder erheblich reduzieren. Zudem können Würgen und Pressen das Operationsergebnis gefährden. Da verschiedene Rezeptoren an der Entstehung von PONV beteiligt sind, wirken Antiemetika unterschiedlicher Substanzgruppen additiv. An der Entstehung von Übelkeit und Erbrechen sind Dopamin-(D2-)Rezeptoren, Serotonin-(5-HT3-)Rezeptoren und Histamin-(H1-)Rezeptoren beteiligt. Die . Tab. 1 gibt einen Überblick über die gängigen Antiemetika mit Dosierungsempfehlungen. Auch Glukokortikoide haben einen antiemetischen Effekt, ihr Wirkmechanismus ist bislang nicht bekannt. Eine Einfachprophylaxe reicht bei vielen Patienten nicht aus. Daher sollte gerade bei risikobehafteten Eingriffen wie der Strabismuschirurgie eine Kombinationstherapie von Antiemetika erfolgen.
Standardisierte PONV-Prophylaxekonzepte helfen, die Inzidenz dieser Komplikation erheblich zu reduzieren [6]. Effektiv ist die frühzeitige i.v.-Prophylaxe mit Dexamethason in einer Dosierung von 0,1 mg/kg Körpergewicht (KG) bereits während der Narkoseeinleitung. Vor Ende der Operation empfiehlt sich die Kombination mit einem 5-HT3-Antagonisten, wie z. B. 0,2–0,4 mg/kg KG Granisetron i.v. Sollte es im postoperativen Verlauf trotzdem zum Erbrechen kommen, eignet sich Dimenhydrinat zur i.v.-Behandlung mit 0,5 mg/kg KG. Aufgrund der sedierenden Wirkung ist Dimenhydrinat nicht Mittel der ersten Wahl zur PONVProphylaxe.
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Die unverzügliche Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen ist essenziell Der modifizierte POVOC („postoperative vomiting in children“)-Score (. Tab. 2) ermöglicht es, das Risiko für PONV speziell bei Kindern einzuschätzen [6]. Da Augenmuskelchirurgie ein eigener Risikofaktor ist, empfiehlt sich eine generelle Prophylaxe bei diesen Operationen. Prinzipiell ist die unverzügliche Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen essenziell, da sich das Erbrechen
jederzeit wiederholen kann [4, 12]. Gerade bei Augenmuskeloperationen spielt die Art des Eingriffs eine Rolle. So gelten z. B. die Myopexie und auch Mehrmuskeleingriffe als hoch emetogen. Auch die Operationstechnik kann einen Einfluss auf die Inzidenz von PONV haben [14].
Neurotoxizität der Anästhetika im kindlichen Gehirn Die meisten Anästhetika haben am Gehirn nicht nur reversible Auswirkungen. Tierexperimentelle Studien konnten eindeutig einen Einfluss verschiedener Anästhetika auf die Apoptose und die Synaptogenese der Neurone im sich entwickelnden Gehirn nachweisen. Viele Anästhetika wie Propofol, Ketamin und volatile Anästhetika triggern die neuronale Apoptose. Vor allem Neurone, die sich in der Differenzierung befinden, scheinen besonders empfindlich gegenüber Anästhetika und anderen Medikamenten zu sein. Dabei sind die Entwicklung der Neurone und die Ausreifung des Gehirns keinesfalls zum Zeitpunkt der Geburt abgeschlossen. Die neuronale Differenzierung und Synaptogenese bildet sich bis zum 3. Lebensjahr aus. Die vollständige Ausreifung des Gehirns wird aber erst mit Erreichen der Pubertät abgeschlossen [5]. Etwa 50–70% der Neurone sterben physiologisch durch Apoptose während der normalen Differenzierungsvorgänge ab. Um die Wirkung von Anästhetika zu verstehen, wurden Rückschlüsse vom fetalen Alkoholsyndrom gezogen. Die Neurotoxizität von Alkohol in der Schwangerschaft ist relativ gut untersucht. Man konnte nachweisen, dass Alkohol als NMethyl-D-Aspartat-Rezeptor-Antagonist (NMDA) und γ-Aminobuttersäure-Rezeptor-Agonist (GABA) zum Zeitpunkt der neuronalen Differenzierung zu einer Steigerung der neuronalen Apoptose im zentralen Nervensystem führt. Da die meisten Anästhetika an eben diesen Rezeptoren wirken, geht man davon aus, dass Anästhetika über den gleichen Mechanismus Neuroapoptose während der Gehirnentwicklung verursachen [11]. Allerdings ist bislang nicht geklärt, inwieweit tierexperimentelle Untersuchungen auf den Menschen übertragbar sind und ob die gesteigerte Apoptose Auswirkungen Der Ophthalmologe 2 · 2015
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Zusammenfassung · Abstract auf das neurokognitive Outcome der Patienten hat. Klinische Studien kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen bezüglich Lern- und Entwicklungsstörungen von anästhesierten Kindern. Wilder et al. [15] untersuchten Kinder, an denen vor dem 4. Lebensjahr Operationen durchgeführt wurden. Sie entdeckten ein erhöhtes Risiko für Lernstörungen mit zunehmender Anzahl von Anästhesien. Di Maggio et al. [8] verglichen Kinder, die eine Hernienoperation vor dem 3. Lebensjahr hatten, mit nicht operierten Kindern. Ihr Ergebnis zeigte, dass die Kinder mit Operation ein 2-fach erhöhtes Risiko für Entwicklungs- oder Verhaltensauffälligkeiten hatten. In einer Studie von Bartels et al. [1] an homozygoten Zwillingspaaren fiel jedoch kein Unterschied in der schulischen Leistung auf. Diese unterschiedlichen Ergebnisse können zum einen durch die Kompensationsmöglichkeiten des menschlichen Gehirns erklärt werden. Durch entsprechende Stimulierung und Förderung durch das soziale Umfeld lassen sich kognitive Defizite reduzieren. Zum anderen sind Störeinflüsse wie Grund- bzw. Begleiterkrankungen nicht auszuschließen. Kinder werden nicht grundlos anästhesiert. Operationen können inflammatorische Reaktionen hervorrufen und zu metabolischen oder hämodynamischen Veränderungen führen. Auch die Erkrankung selbst kann die kognitive Entwicklung beeinflussen [7]. Bereits längere Krankenhausaufenthalte können bei Patienten zum Hospitalismus führen und damit bei Kindern Lern- und Aufmerksamkeitsstörungen verursachen. Es ist ethisch nicht vertretbar, Kindern, die eine Operation oder stressbehaftete Untersuchung benötigen, eine adäquate Narkose oder Sedierung vorzuenthalten [11]. Experten empfehlen jedoch die Anästhetikaexpositionsdauer und -häufigkeit in Hinblick auf den potenziellen neurologischen Schaden möglichst gering zu halten [5].
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Die Anästhetikaexpositionsdauer und -häufigkeit sollten möglichst gering gehalten werden
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Der Ophthalmologe 2 · 2015
Ophthalmologe 2015 · 112:118–121 DOI 10.1007/s00347-014-3223-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 J. Keilhauer · U. Trieschmann · B.W. Böttiger
Besondere Aspekte der Kinderanästhesie in der Ophthalmochirurgie Zusammenfassung Häufig müssen in der Ophthalmochirurgie Kinder anästhesiert werden. Besondere Aufmerksamkeit verdienen die Atemwege, da Kinder einen erhöhten Sauerstoffbedarf haben und bereits kurzzeitige Apnoephasen eine Hypoxie verursachen können. Dies führt unmittelbar zu relevanten Kreislaufstörungen in Form von Bradykardien oder Asystolien. Die meisten Eingriffe können unter Verwendung einer Larynxmaske durchgeführt werden. Hierbei sind nur geringe Atemwegsmanipulationen erforderlich, und die Gefahr von Schäden im Kehlkopf- und Trachealbereich ist deutlich geringer als bei Intubationen. Auch Laryngospasmen, vor allem bei Kindern mit hyperreagiblen Atemwegen, treten deutlich seltener auf. Bei Kindern ab dem 3. Lebensjahr muss auf eine ausreichende PONV („postoperative nausea and vomitus“)-Prophylaxe geachtet werden. Zur Einschätzung des Risikos eignet sich der modifizierte POVOC („postoperative vomiting in children“)Score. Da die Strabismuschirurgie als eigener
Risikofaktor gewertet wird, sollte hier auf jeden Fall eine Prophylaxe verabreicht werden. Die Kombination von Medikamenten aus unterschiedlichen Substanzgruppen verstärkt den antiemetischen Effekt. Es wird diskutiert, inwieweit Anästhetika das unreife Gehirn schädigen. In tierexperimentellen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass die meisten Anästhetika neuronale Apoptose induzieren. Nicht geklärt ist, ob dieser Effekt Auswirkungen auf die neurokognitive Entwicklung von Kindern hat. Wegen dieser Ungewissheit bestehen hohe Anforderungen an die Indikation für Operation und Anästhesie. Momentan besteht Konsens, dass eine nötige und kontrolliert durchgeführte Anästhesie keine negativen Folgen für Kinder hat. Schlüsselwörter Atemweg · Larynxmaske · Anästhetika · Apoptose · Neurotoxizität
Special aspects of pediatric anesthesia in ophthalmic surgery Abstract In ophthalmic surgery, children are anesthetized for various reasons. The airway needs special attention as children have higher oxygen requirements and brief periods of apnea can result in hypoxemia and subsequent bradycardia or even cardiac arrest. Most interventions can be managed with the aid of a laryngeal mask allowing minor airway manipulations and thereby reducing the risk of laryngeal and tracheal injuries and laryngospasm in children with hypersensitive airways. In children older than 3 years an adequate postoperative nausea and vomiting (PONV) prophylaxis should be performed. The modified postoperative vomiting in children (POVOC) score is a suitable method for the estimation of PONV. Strabismus surgery is an independent risk factor for PONV; therefore, prophylaxis is recommended in any case. The combination of drugs from different sub-
Neben der Neurotoxizität der Anästhetika können weitere Faktoren während einer Allgemeinanästhesie eine Schädigung des unreifen Gehirns verursachen. So kommt es durch Hypokapnie zu einer zerebralen Vasokonstriktion. Dadurch wird der zerebrale Blutfluss vermindert, und es kann
stance groups amplifies the antiemetic effect. This article discusses whether anesthesia can damage immature brains. In animal experiments it could be proven that neuronal apoptosis could be induced by most of the commonly used anesthetics. It has not yet been clarified whether this has an effect on the neurocognitive development of children. Because of this uncertainty the indications for surgery and anesthesia should be assessed on strict clinical requirements. There is, however, widespread agreement that a necessary anesthesia carried out in a correct and controlled manner has no negative consequen ces for children. Keywords Airway · Laryngeal mask · Anesthetics · Apoptosis · Neurotoxicity
in der Folge zu einer Unterversorgung des Gehirns und damit zu einer ischämischen Hirnschädigung kommen. Hypotension verstärkt diesen Effekt. Daher sollten der Blutdruck und das exspiratorische CO2 vor allem bei Frühgeborenen und Säug-
Fazit für die Praxis F Larynxmasken eignen sich zur Sicherung des Atemweges und reduzieren die Häufigkeit von iatrogenen Schäden gegenüber der endotrachealen Intubation. Laryngospasmen treten bei hyperreagiblen Bronchialsystemen seltener auf. F PONV ist ein relevantes Problem in der Ophthalmochirurgie und sollte umgehend behandelt werden. F Die Kombination von Antiemetika verschiedener Substanzgruppen verstärkt den Effekt. Standardisierte Konzepte zur Prophylaxe helfen, die Inzidenz von PONV zu reduzieren. F Anästhetika induzieren Neuroapoptose am sich entwickelnden Gehirn. F Eine Auswirkung der Anästhetika auf die neurokognitive Entwicklung konnte bisher nicht nachgewiesen werden. F Kinder brauchen eine Narkose für Operationen und stressbehaftete Untersuchungen. Es wäre ethisch nicht vertretbar, Kindern die Narkose vorzuenthalten. F Es besteht Konsens, dass eine Änderung der aktuellen Anästhesieempfehlungen nicht gerechtfertigt ist. Jedoch sollten die Häufigkeit und Dauer der Anästhetikaexposition möglichst gering gehalten werden.
Korrespondenzadresse Dr. J. Keilhauer Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln Kerpener Str. 62, 50924 Köln [email protected]
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lingen durchgehend streng überwacht und in engen Grenzen gehalten werden. Insgesamt gibt es bislang jedoch noch kaum Hinweise, dass eine gut gesteuerte und überwachte Anästhesie negative Auswirkungen auf die neurokognitive Entwicklung von Kindern hat [5]. Im Gespräch mit den besorgten Eltern sollte erklärt werden, dass Krankheit, Operation, Anästhesie und Hospitalismus Auswirkungen auf die psychische und neurokognitive Entwicklung des Kindes haben können. Gerade negative Erlebnisse wie Schmerz und Angst können längerfristige Folgen haben. Daher wäre ein Verzicht auf eine adäquate Anästhesie und Analgesie nachweislich schädlich [3].
14. Welters I, Gräf M, Menges T et al (2000) Postoperative nausea and vomiting (PONV) after faden operation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 238:59– 63 15. Wilder RT, Flick RP, Sprung J et al (2009) Early exposure to anaesthesia and learning disabilities in a population-based birth cohort. Anesthesiology 110:796–804
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Keilhauer, U. Trieschmann und B.W. Böttiger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Bartels M, Althoff RR, Boomsma Dl (2009) Anesthesia and cognitive performance in children: no evidence for a causal relationship. Twin Res Hum Genet 12:246–253 2. Becke K (2014) Das Kind mit einem Atemwegsinfekt – wann und wie führe ich die Narkose? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 49:162–167 3. Becke K (2014) Anästhesie bei Kindern: Sicher bei individueller Expertise und institutioneller Kompetenz. Dtsch Arztebl 111(31–32):A-1368/B1178/C-1122 4. Becke K, Kranke P, Weiss M et al (2007) Handlungsempfehlung zur Risikoeinschätzung, Prophylaxe und Therapie von postoperativem Erbrechen im Kindesalter. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 48:95–98 5. Becke K, Siebert C, Dinkel M (2013) Kinderanästhesie – Macht Narkose dumm? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 4:240–245 6. Bröking K (2011) Tipps und Tricks – Anästhesie bei Strabismusoperationen im Kindesalter. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 46:88–93 7. Davidson AJ (2011) Anaesthesia and neurotoxicity to the developing brain: the clinical relevance. Pediatr Anesth 21:716–721 8. DiMaggio C, Sun LS, Li G (2011) Early childhood exposure to anesthesia and risk of developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anaesth Analg 113:1143–1151 9. Goldmann K (2013) Kinderanästhesie – Klinische Grundlagen des supraglottischen Atemwegsmanagements. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 4:252–256 10. Holm-Knudsen RJ, Rasmussen LS (2008) Paediatric airway management: basic aspects. Acta Anaesthesiol Scand 53:1–9 11. Nemergut ME, Aganga D, Flick RP (2014) Anesthetic neurotoxicity: what to tell the parents. Pediatr Anesth 24:120–126 12. Rüsch D, Becke K, Eberhart LHJ et al (2011) Übelkeit und Erbrechen nach Operationen in Allgemeinanästhesie – Empfehlungen zur Risikoeinschätzung, Prophylaxe und Therapie. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 46:158–170 13. Sunder RA, Haile DT, Farrell PT et al (2012) Pediatric airway management: current practices and future directions. Pediatr Anesth 22:1008–1015
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