Die Sonographie der Lunge und Pleura Von W. Anzhöck, K. Stellamor, I:. Braun urid W. Ilruh,y %entralriiiitgnninstitutIVorstanrl: Priiii. Prof. Di.. K. Stellamori d e r Kraiikcnanstalt H~idol~stiftiiiig der StadtbVicn
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Sonographie - Lunge - Plcura - Erguß Pneumonie - Lungentumor
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Die Sonographie der Thoraxorgane beschränkt sich zur Zeit vorwiegend auf die Diagnostik des Herzens. der großen Gefäße, auf die Erkrankungen der Pleura und auf die Volumenbestimmung von pleuralen Flüssigkeitsansammlungen (1,2,4,5,9). Wenig Beachtung hat bisher die Tatsache gefunden. daß pleurale Flüssigkeit als Schallienster genützt werden kann und so eine Beurteilung der Lunge und bei entsprechend großen Ergüssen sogar des Hilus erlaubt (12). Das Röntgenogramm Iäßt bei einer partiell oder total weichteildicht verschatteten Thoraxhalfte oft keinen eindeutigen Schluß hinsichtlich der 1.ungenbeteiligung zu. Ein weiteres Anwendungsgebiet für
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S o n o g r a p h ~- Lung- Pleura- Effusion Pneumonia - Pulmonary tiimour
die Sonographie eröffnet sich bei pulmonalen Prozessen, die bis an die Thoraxwarid heranreichen (8). Palientengut und Mcthodik Von Jäiiiier bis Dczcrnber 1988 untersuchten wir 80 Patienten. dcrcn Köntgenograriim partielle oder totale Weictiteilverschattungen aufweist. Das Nter der Patienten liegt zwischen 18 und 78 Jahren (Durchschnitt 48 a); cs handelt sich uiri 46 Männcr und 34 Frauen. F ü r unserc Untersuchungeri verwenden wir ein Gerät dcr 1;irrna l'oshiba vorn Typ Sonolayer SAL 77 A niit einem Real-time-3,75-MHz-curved-array-Transducer, dcssen schniale Auflagefläche eine sehr y t c interkostale Sctinit.tführungcrlaubt. IJm bci großen Ergüsseri Überstrahlungcn irn dorsalen Rilrlab-
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Diagnoscs were made by ultrasound in 73 out of 80 cases with unclear thorax X-ray. One case was misinterpreted, no diagnoses were possible in 6 cases. Pleural efrusion or opacities reaching the pleura a r e necessary to perform iiltrasound examination. Sonographie Tindings in pleural or pulmonary changes are discussed and correlated with pathological anatomical Iindings. Additional information can be obtained by sonography in pleural lesions and in pulmonary lesions masked by pleural effusion. Atelectases can be differentiated from pneumonia. and tumours can be identilied in peritumorous pneumonia or atelectases.
Key words -
Schlüsselwörter --
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In einer Studie von 80 Fällen mit unklaren Thoraxröntgenogrammen konnte bei 7 3 Patienten (91.25 %) sonographisch die Diagnose gestellt werden, bei 6 Paticnteri war kein Ergebnis LU erzielen, und ein Fall wurde fehlinterpretiert. Voraussetzung für die Anwendung der Sonographie der Lungen und Pleuren sind Schallfenster in Form von pleuraler Flüssigkeit oder einer bis zur Thoraxwand reichenden luftverdrängenden Läsion. Die Sonomorphologie pulmonaler und pleuraler Veränderungen wird besprochen und in Korrelation zum pathologisch-anatomischen Substrat gebracht. eben genaueren Aussagen über pleurale Prozesse gelingt es der Sonographie. beachtliche Informationen über intrapulmonale I.äsionen zu erbringen. Das gelingt insbesonders dann, wenn infolge Ergußverschanung irn Röntgenogramm über pulmonale Veränderungen keine Aiissage möglich ist. I'ungenatelektaSen lassen sich sicher von pneumonischen Prozessen differenzieren. 1.ungentuinoren. meist inmitten peritumoröser Pneumonien. können sonographisch erfaßt werden, wenn die Verschattung bis zur Thoraxwand reicht. Es wird gezeigt, daß sich die Sonographie als kostengünstige Ergänzungsuntersuchung zum Röntgenogramm hervorragend bewährt.
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S o n...o g r a p h ~of t h e lungs and p.l-e.-u r a
Zusammenfassung --
Fortschr. Röntgenstr. 153.3(1990)278-282 O Gcarg Thierne Verlag Stuttgart . New York
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Dic Sonographie der Lunge und Pleura . -
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s c h n i t l z u vernieidttn. cvählcn wir statt d e r übliclien T i e f i n a u s glcichskurvenforni (STC-Kurve) c i n c K u n ~ e n f o r r n ,d i e d i e Echos der ticfcren Schichten ebensoweiiig verstärkt w i e j c n c aus d e m Nahbereicli (s. Abb. 1). Die Untersuchurig d e r basalen Lungcnabschnitte w i r d iiblicherweisc a m sitzenden Patienteii clurchgeluhr-t. w o b c i d c r Patient mit d e r H a n d d e r z u untersuchenden Seite a u f die koiii.ralatcrale Schulter greift. Z u r iieurteilung des Obcrlappens bzw. d e r zeiilrnlen 1.ungcnabschnitte bietet d i e Riicken- bzw. Seitenlage des Patienten bessere Einblicke.
Sonomorphologie NGrnal luflhaltige-Lunye Abb. 1 Links findet sich dieüblichenveiseeingestellteSTC-Kurve. Die Echos aus der tieferen Schicht eineseher homogen durchschallten Gewebes werden mehrverstärkt alsjeneaus einer oberflachlichen Schicht. Rechts findet sichdie von uns gewählteSTC-Kurvefür -gro6e.pleurale Flüssigkeiten: Die Echosaus einer tieferen Schicht werden genausogeschwächt wie jene aus eineroberflächlichen Schicht. Dadurch werdenuberstrahlungendertieferen Schicht vermieden.
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Das Sonogramm der gcsundcn 1.unge zeigt oberflächlich einen zarten, hellen, atemverschieblichen Echoreilex. der der Pleura visceralis entspricht 112). Dahinter kommt es durch den 1.uftgehall der Lunge zur Totalreflexion der Schallwellen mit den typischen aufnellenden Wiederholungsechos, den Reverberationen oder sogenannten Korneterischweifartefakten. Pleura Die Pleura ist bis auf den Bereich der Skapulaüberlagcrung und der Region der mediastinalen Umschlagfalten sehr gut beurteilbar. Der Ultraschall erraßt die Pleuraveränderungen im Zwerchfellbereich besser als die Coniputertornographie (2, 7). Zusätzlich lassen sich vorderes lind hinteres Mediastinum von parasternal oder paravertebral einsehen (11).Schwielen stellen sich als einc echoreiche Verdickung der Pleura parietalis dar, wenn ein Erguß zusätzlich vorhanden ist. Pleuraergüsse Transsudate ergeben ein fast zur Gänze echoloses Erscheinungsbild. Sie führen häufig je nach Mengc zu mehr oder weniger ausgeprägten Kornpressionsatelektasen. Exsudate sind sonographisch echoarrn bis echoreich. Die Punktate sind zell- bzw. fibrinreich. hämorrhagisch oder putride.
Kornpressionsatelektasen (Abb. 2) Entsprechend dem pathologisch-ariatomischen Substrat stellt sich sonornorphologisch die Atelektase als ein homogen verdichteter Lungenabschnitt (Lappen. Segment, Subsegrnent) mit glatt und scharf begrenzter Oberfläche und mit spitzwinkeligen Rändern dar. Kornetenschweifartefakte sind nicht oder nur partiell nachweisbar. Einzelne (;elaßstrukturen sind zu erkennen. Pneumonien (Abb. 3) Die Echoslruktur zeigt ein gemischtes Rild: Man crkennt eine teilweise echoarme Striiktur, bedingt durch alveoläre Flüssigkeit und Hyperämie und ein teilweise echoreiches Reflexmustcr, das durch Hervortreten des Lungengerüstes bewirkt wird. Das stets vorhandene Airbronchogramm bewirkt je nach Sekretgehalt in den Rronchien mehr oder weniger Reverberationcn. Mit zunchrnendeni Sekretgehalt der Bronchioli und Rronchien vermindern sich die Reverberationen. Bei korripletter
Abb. 2 Kompressionsatelektase.In ein großes echofreies Pleuratranssudat ragt ein luftleerer Lungenteil mit glatter Oberfläche und spitzwinkeligen Randern.
Sekretfüllung verbleiben echoreiche geästelte Struktiiren, dem Rronchialbaum entsprechend. Pneumonien zeigeri am sonographischen Bild eine leicht höckrige 1,ungenoberfläche sowie im Gegensatz zur Kornpressionsatelektase konstant verplumpte Lungenrändcr. Einc vorhandene Abszedierung kann irn Einschrnalzungsstadium irn Sonograrnm bei günstigem Schallfenster immer nachgewiesen werden. Das Sonogramm isl zu diesem Zeitpunkt der konventionellen Tomographie überlegen. Ältere luftgefüllte Abszesse zeigen vor der durch Luft bedingten Totalreflexion meist eine mantelförmige echodichte Zorie, die der pyogenen Membran cntspricht.
W Anzbock und Mitarb
lfi.?,.1
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Abb. 3 Pneumonie. Hinter einemechoarmen Exsudat findet sichein infiltrierter Lungenbereich. der durch teilsechoarme, teilsechoreiche Reflexmuster und durch Airbronchogramm mit Reverberationencharakterisiert ist.
Abb. 4 Pleurametastase. Die pleurale Lasion ist scharf begrenzt und von unregelinaßiger. eher echoarmerer Textur.
Pulrnori-ale Tumoren (Abb. 5) Reichen die Verschattungeii pulmonaler Tumoreri bis an die l'horaxwand' so gelingt es, diese sonographisch zu erfassen. Der primäre pulnlonale Tumor zeigt iin Echobild einmal eine homogene echoarme Läsion. einmal eine unregelmäßig begrenzte, inhomogene. echoreichere Raumforderung, manchmal von einer relativ homogenen. echoärmeren, peritumorösen Pneumonie umgeben, die kein .4irbronchogramn oder sekretgefüllte Bronchien aufweist. Die sekundären pulmonalen Rauinforderungen weisen scharfe Begrenzung und eine regelmäßige, fast homogene. echoarme Struktur auf. Ergebnisse
Abb. 5 PeripheresAdenokarzinomdes rechten Unterlappens. Eine als Pneumonie gedeutete Verschaitungreicht im Rontgenograrnmbis zur Thoraxwand. Irn Sonogramrnzeigt sich eine unregelmaßigbegrenzte, inhomogene Raumforderung mit fingerförmigen Fortsätzen, umgeben von einer echoarmeren peritumorösen Pneumonieohne Airbronchogramm. H = Hepar, T =Tumor.
Pleurale Tumoren (Abb. 4)
Sowohl die wesentlich häufigeren sekundären Tumoren als auch die primären Pleuratiimoren werden sonographisch ausgezeichnet erfaßt. Es handelt sich um solide Läsionen verschiedenartiger Struktur. MetastaSen weisen in der Mehrzahl im Gegensatz zu primären Tumoren eine eher echoärmere Textur auf.
Rei 74 von 80 Patienten (92.5 "L,) können wir mittels der angeführten sonomorphologischen Kriterien verwertbare Ergebnisse erzielen. 6 Patienten (7,5 %) waren aufgrund einer ausgeprägten Adipositas bzw. infolge des schlechten Allgemeinzustandes trotz vorhandenem Schallfenster nicht beurteilbar. Eine sonographische Iliagnose stellte sich als Fehlbef~indheraus. In deii übrigen Fällen (91,25 X)ist die Sonographie nach dem Röntgenogramm die führende diagnostische Methode zum richtigen Ergebnis (s. 'Tab. 1).
Die Verifikation unserer sonographisch erstellten Diagnosen erfolgt bei pleuralen Prozessen und beim pulmonaler1 Tumor zytologisch und histologisch durch Feinriadelpunktion, bei Pneumonien durch Erregerund serologischen Titernachweis. Zusätzliche Untersuchungen wie konventionelle Tomographie und CT werden teilweise durchgeführt, erweisen sich aber im Hinblick auf die sonographisc:he Diagnose als redundant.
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280 Forlschr Hontgenslr --
SonographischeErgebnisse der weichteildichten Thorax(n = 74). verschattungen sonographische Diagnose Schallfenster pulmonale Lasion
der Regel mehr als 300 ml punktierter 1;lüssigkeit entspricht (4).
Tab. 1
I
(pleuraleFlüssigkeit) 35 Transsudate 26 Exsudate ohne ErguR
5Schwielen 1 abgekapselter echofreier Erguß' 5 Tunioren
27 Kompressions-
atelektasen
2 Tumoren 21 Pneumonien
(Verschattungbisan die Thoraxwand) 13
7 Schwielen 3 Tumoren
3 Tumoren ~-
P
Fehlbefund:Es handelte sichum ein Hamartom
In 61 Fällen liegen pleurale Flüssigkeiten vor, die als Schallfenster genutzt werdcn. Die Sonographie unterscheidet 35 echofreie Flüssigkeiten (Transsudate), 26 echoreiche Flüssigkeilen (Exsiidate). In 27 Fällen sind die Transsudate so voluminös, daß Kompressionsatelektasen der Lunge zustande kommen. Hinter Transsudaten verbergen sich 2 pulmonale Tumoren, die im Röntgenogramm nicht erkennbar sind. und 5 partielle pleurale Schwielen in Form echoreicher verdickter Plciira. Ein riesiges Hamartom haben wir als abgekapselten echofreien Ergul.) fehlgedeutet. In unserem Kollektiv hat jede Pneumonic einen. wenn auch nur minimalen, metapneumonischen Erguß, der im Röntgen kaum sichtbar ist. Der metapneumonische Erguß ist stets ein Exsudat. 5 pleurale Tumoren sind mit Exsudat vergesellschaftet. 13 Patienten zeigen irn Röntgenogramm pulmonale Verschattungen, die bis zur Thoraxwand reichen. Sonographisch lassen sich 3 pulmonale und 3 pleurale Tumoren sowie 7 pleurale Schwiclen differenzieren. Diskussion
.-
Wie die Ergebnisse unserer Studie zeigen, ergibt die Sonographie der Pleura und Lunge Zusatzinformationen, die imstande sind, das Röntgenogramm wertvoll zii ergänzen. Voraussetzung ist ein durch pleurale Flüssigkeit erzeugtes Schallf'enster oder ein bis an die Thoraxwand reichender pulmonaler Prozeß. Die von uns erarbeitele Sonomorphologie ist dem pathologisch-anatomischen Substrat kongruent (6). Transsudate und Exsudatci lassen sich infolge ihrer verschiedenartigen Echogenität sonographisch unterscheiden. Echoleere Transsiidate sind meist Stauungsergüsse. lm fibrinösen Exsudat zcigen die Fibrinfader1 ein typisches, atemabhängiges bzw. durch die Herzaklion mitgeteiltes Flottieren. Unterschiedlich echoreiche Exsudate finden sich bei gekammerten und abgekapselten Flüssigkeiten als Residuen von Empyemen. exsudativen Pleuritiden oder Restzuständeri anderer entzündlicher Veränderungen der Thoraxorgane. Aiif'eine Volumenbestimmung eines Brgiissec mittels vorgegeberier Formel wurde bewußt verzichtet. Hinsichtlich therapeutischer Punktionswürdigkeit wird eine subpulmonale Ergußbrcite von 2 cm gewählt, was in
Das sehr einheitliche Rild der Korripressionsat~:lek~asen betrifft bei großen Transsudate11 vorwiegend die Unterlappen und den Mittellappen. Die typischen spitzwinkeligen Rändcr der atelektatischeii Bezirke wcrden bei 6 Paticntcn (von 27) durch abgerundete 1.ungenränder variiert. Es ist zu vermuten, daß partielle Adhäsionen dcr beideri Pleurablätter diese Morphologie verursachcn. Das gemischte Bild der Pneumonie wird in der Literatur iintcrschiedlich erwähnt. Einerseits wird das störende Airbronchogramm mit deutlichen Reverberationcn hervorgehoben (10), anderer seit,^ werden sekretgefüllte Bronchien als für die Pneumonie typisch angesehen, jedoch als Airbronchogramrn fehlinterpretiert (7). In unserem Krankengut konnten wir zwei peripher liegende Adenokarzinome der I.ungen sonographieren. In diesen Fällen kamen uns periturnoröse pneumoriische Infiltrate ziihilfc, die bis zur Thoraxwand reichten. Die Wertigkeit der Sonographie im Vergleich mit der CT-Untersuchung bleibt einer weiteren Bearbeitung vorbehalten.
Literatur Dach. J. A:. .V. Patel, S. Patel, J. Pelasriick: I'eritoneal mesothelioma: CT. Sonography, 67 C;allium scan. Amer. .J. Roentge1101.135 (1980) 614-616 Kurtz. B., W. G. H. Schmitt: Ultraschalldiagnostik pleuraler Verschattungen in1 Vergleich mit der CT. Fortschr. Röntgenstr. 138 (1983) 577-586 Lochner, B., R. Loddenkemper, C. Claussen, 0.H. Wegener: Thorakoskopische und computertomographische Befunde beim Pleuramesotheliom. Fortschr. Röntgenstr. 138 (1983) 570-576 Lorenz, J., N. Roerner. H. P. Nikolaus: Sonogrnphische Volumetrie von I'leuraergüssen. Ultraschall in der Medizin 9 (1988) 212-215 Woore, P. V. U.,P. R. Mriellcr, J. F. Simeone. S. Suini, H. J. ßutch, P. I;. Hahn. E. Steiner. D.D. Stark, J. T. Ferruccijr.: Sonographic guidance in diagnostic and therapeutic interventions in the pleural space. Amer. J . Hoentgenol. 149 (1987) 1-5 " Schettler, G.: Innere Medizin. Lehrbuch. Tliieine. Stuttgart . New York 1987 ' Schuierk, W. B.: Spezielle Diagnostik 111 - 2.2 I'leura lind I.unge. In: Braun-Cünther-Schwerk Lehrbuch uiid Atlas: Hrsg. Ecorned (1983) 1- 15 "tiglhauer. R.. A. Neuhold. F. Friihwald, G. Seidl: Sonographie pleuraler lind thoraxwandnaher intrapulmonaler Läsionen. IJltraschalldiagnostik 1985. Drei-Länder-Treffen Ziirich, Nr. 419
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mit Erguß
Ein ausgcdchntes Mesotheliom erzeugt ein bizarres. septicrtcs, von Flüssigkeit durchsetztcs Rild (3). Die Septcn zcigen echoreiche Struktur und im Gcgerisatz zu FibrinlXdt!n kein Flottieren. In unscrcm Krankengut findet sich eiriinal eine echoreiche Plcuramctastase eines Ovarialkarzinoms: sonst sind Plciiramelastaseri eher ech0a.i-m und homogen strukturiert.
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Vassallo, P., K. Wernecke, N . Roos: Sonographische Diagnostik des Pneuniothorax: Ergebnisse einer Doppelblindstudie. Ultraschalldiagriostik 'I 988. Drei-Länder-'l'refien Lugano. S. 20 IU PVeinberg Li.. E. E. Diako~~n1aki.s. E. G. Kuss. U . SeiSe, Z. B1.n Zui: The air bronchogram: Sonographie tleiiionslration. Amer. J . Roentgenol. 147 (1986) 593 595 Wcrnecke, K.: Cntersuchuiigstechi~ikund Indikation der rnediastinalen Sonographie. Fortschr. Röntgenstr. 'L50 (1989) 501 -508 l 7 Wernecke, K . . K. M. Gnlanski. P. E. Pt>lers.J . Hunser~:Sonographische Diagnostik des Prieiim«iliornx. Fortschr. Köntgenstr. 150 (19891 84. 85
W.Anzhöck iirtd Mitarb.: DieSonographie der Lunge und Pleuru . ..- .-- - --...-... . ...-- --
/Ir. Wo~gringAnzböck zmtralröntgcninstitulder Krankenanstalt Rudolfstiftung J ~ ~25 . , ~ ~ ~..1030 wicn
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282 Forlschr. Rhntgenstr. 153.3 -
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Sonographie - Lunge - Plcura - Erguß Pneumonie - Lungentumor
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Die Sonographie der Thoraxorgane beschränkt sich zur Zeit vorwiegend auf die Diagnostik des Herzens. der großen Gefäße, auf die Erkrankungen der Pleura und auf die Volumenbestimmung von pleuralen Flüssigkeitsansammlungen (1,2,4,5,9). Wenig Beachtung hat bisher die Tatsache gefunden. daß pleurale Flüssigkeit als Schallienster genützt werden kann und so eine Beurteilung der Lunge und bei entsprechend großen Ergüssen sogar des Hilus erlaubt (12). Das Röntgenogramm Iäßt bei einer partiell oder total weichteildicht verschatteten Thoraxhalfte oft keinen eindeutigen Schluß hinsichtlich der 1.ungenbeteiligung zu. Ein weiteres Anwendungsgebiet für
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S o n o g r a p h ~- Lung- Pleura- Effusion Pneumonia - Pulmonary tiimour
die Sonographie eröffnet sich bei pulmonalen Prozessen, die bis an die Thoraxwarid heranreichen (8). Palientengut und Mcthodik Von Jäiiiier bis Dczcrnber 1988 untersuchten wir 80 Patienten. dcrcn Köntgenograriim partielle oder totale Weictiteilverschattungen aufweist. Das Nter der Patienten liegt zwischen 18 und 78 Jahren (Durchschnitt 48 a); cs handelt sich uiri 46 Männcr und 34 Frauen. F ü r unserc Untersuchungeri verwenden wir ein Gerät dcr 1;irrna l'oshiba vorn Typ Sonolayer SAL 77 A niit einem Real-time-3,75-MHz-curved-array-Transducer, dcssen schniale Auflagefläche eine sehr y t c interkostale Sctinit.tführungcrlaubt. IJm bci großen Ergüsseri Überstrahlungcn irn dorsalen Rilrlab-
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Diagnoscs were made by ultrasound in 73 out of 80 cases with unclear thorax X-ray. One case was misinterpreted, no diagnoses were possible in 6 cases. Pleural efrusion or opacities reaching the pleura a r e necessary to perform iiltrasound examination. Sonographie Tindings in pleural or pulmonary changes are discussed and correlated with pathological anatomical Iindings. Additional information can be obtained by sonography in pleural lesions and in pulmonary lesions masked by pleural effusion. Atelectases can be differentiated from pneumonia. and tumours can be identilied in peritumorous pneumonia or atelectases.
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In einer Studie von 80 Fällen mit unklaren Thoraxröntgenogrammen konnte bei 7 3 Patienten (91.25 %) sonographisch die Diagnose gestellt werden, bei 6 Paticnteri war kein Ergebnis LU erzielen, und ein Fall wurde fehlinterpretiert. Voraussetzung für die Anwendung der Sonographie der Lungen und Pleuren sind Schallfenster in Form von pleuraler Flüssigkeit oder einer bis zur Thoraxwand reichenden luftverdrängenden Läsion. Die Sonomorphologie pulmonaler und pleuraler Veränderungen wird besprochen und in Korrelation zum pathologisch-anatomischen Substrat gebracht. eben genaueren Aussagen über pleurale Prozesse gelingt es der Sonographie. beachtliche Informationen über intrapulmonale I.äsionen zu erbringen. Das gelingt insbesonders dann, wenn infolge Ergußverschanung irn Röntgenogramm über pulmonale Veränderungen keine Aiissage möglich ist. I'ungenatelektaSen lassen sich sicher von pneumonischen Prozessen differenzieren. 1.ungentuinoren. meist inmitten peritumoröser Pneumonien. können sonographisch erfaßt werden, wenn die Verschattung bis zur Thoraxwand reicht. Es wird gezeigt, daß sich die Sonographie als kostengünstige Ergänzungsuntersuchung zum Röntgenogramm hervorragend bewährt.
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S o n...o g r a p h ~of t h e lungs and p.l-e.-u r a
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Fortschr. Röntgenstr. 153.3(1990)278-282 O Gcarg Thierne Verlag Stuttgart . New York
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Dic Sonographie der Lunge und Pleura . -
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s c h n i t l z u vernieidttn. cvählcn wir statt d e r übliclien T i e f i n a u s glcichskurvenforni (STC-Kurve) c i n c K u n ~ e n f o r r n ,d i e d i e Echos der ticfcren Schichten ebensoweiiig verstärkt w i e j c n c aus d e m Nahbereicli (s. Abb. 1). Die Untersuchurig d e r basalen Lungcnabschnitte w i r d iiblicherweisc a m sitzenden Patienteii clurchgeluhr-t. w o b c i d c r Patient mit d e r H a n d d e r z u untersuchenden Seite a u f die koiii.ralatcrale Schulter greift. Z u r iieurteilung des Obcrlappens bzw. d e r zeiilrnlen 1.ungcnabschnitte bietet d i e Riicken- bzw. Seitenlage des Patienten bessere Einblicke.
Sonomorphologie NGrnal luflhaltige-Lunye Abb. 1 Links findet sich dieüblichenveiseeingestellteSTC-Kurve. Die Echos aus der tieferen Schicht eineseher homogen durchschallten Gewebes werden mehrverstärkt alsjeneaus einer oberflachlichen Schicht. Rechts findet sichdie von uns gewählteSTC-Kurvefür -gro6e.pleurale Flüssigkeiten: Die Echosaus einer tieferen Schicht werden genausogeschwächt wie jene aus eineroberflächlichen Schicht. Dadurch werdenuberstrahlungendertieferen Schicht vermieden.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Das Sonogramm der gcsundcn 1.unge zeigt oberflächlich einen zarten, hellen, atemverschieblichen Echoreilex. der der Pleura visceralis entspricht 112). Dahinter kommt es durch den 1.uftgehall der Lunge zur Totalreflexion der Schallwellen mit den typischen aufnellenden Wiederholungsechos, den Reverberationen oder sogenannten Korneterischweifartefakten. Pleura Die Pleura ist bis auf den Bereich der Skapulaüberlagcrung und der Region der mediastinalen Umschlagfalten sehr gut beurteilbar. Der Ultraschall erraßt die Pleuraveränderungen im Zwerchfellbereich besser als die Coniputertornographie (2, 7). Zusätzlich lassen sich vorderes lind hinteres Mediastinum von parasternal oder paravertebral einsehen (11).Schwielen stellen sich als einc echoreiche Verdickung der Pleura parietalis dar, wenn ein Erguß zusätzlich vorhanden ist. Pleuraergüsse Transsudate ergeben ein fast zur Gänze echoloses Erscheinungsbild. Sie führen häufig je nach Mengc zu mehr oder weniger ausgeprägten Kornpressionsatelektasen. Exsudate sind sonographisch echoarrn bis echoreich. Die Punktate sind zell- bzw. fibrinreich. hämorrhagisch oder putride.
Kornpressionsatelektasen (Abb. 2) Entsprechend dem pathologisch-ariatomischen Substrat stellt sich sonornorphologisch die Atelektase als ein homogen verdichteter Lungenabschnitt (Lappen. Segment, Subsegrnent) mit glatt und scharf begrenzter Oberfläche und mit spitzwinkeligen Rändern dar. Kornetenschweifartefakte sind nicht oder nur partiell nachweisbar. Einzelne (;elaßstrukturen sind zu erkennen. Pneumonien (Abb. 3) Die Echoslruktur zeigt ein gemischtes Rild: Man crkennt eine teilweise echoarme Striiktur, bedingt durch alveoläre Flüssigkeit und Hyperämie und ein teilweise echoreiches Reflexmustcr, das durch Hervortreten des Lungengerüstes bewirkt wird. Das stets vorhandene Airbronchogramm bewirkt je nach Sekretgehalt in den Rronchien mehr oder weniger Reverberationcn. Mit zunchrnendeni Sekretgehalt der Bronchioli und Rronchien vermindern sich die Reverberationen. Bei korripletter
Abb. 2 Kompressionsatelektase.In ein großes echofreies Pleuratranssudat ragt ein luftleerer Lungenteil mit glatter Oberfläche und spitzwinkeligen Randern.
Sekretfüllung verbleiben echoreiche geästelte Struktiiren, dem Rronchialbaum entsprechend. Pneumonien zeigeri am sonographischen Bild eine leicht höckrige 1,ungenoberfläche sowie im Gegensatz zur Kornpressionsatelektase konstant verplumpte Lungenrändcr. Einc vorhandene Abszedierung kann irn Einschrnalzungsstadium irn Sonograrnm bei günstigem Schallfenster immer nachgewiesen werden. Das Sonogramm isl zu diesem Zeitpunkt der konventionellen Tomographie überlegen. Ältere luftgefüllte Abszesse zeigen vor der durch Luft bedingten Totalreflexion meist eine mantelförmige echodichte Zorie, die der pyogenen Membran cntspricht.
W Anzbock und Mitarb
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Abb. 3 Pneumonie. Hinter einemechoarmen Exsudat findet sichein infiltrierter Lungenbereich. der durch teilsechoarme, teilsechoreiche Reflexmuster und durch Airbronchogramm mit Reverberationencharakterisiert ist.
Abb. 4 Pleurametastase. Die pleurale Lasion ist scharf begrenzt und von unregelinaßiger. eher echoarmerer Textur.
Pulrnori-ale Tumoren (Abb. 5) Reichen die Verschattungeii pulmonaler Tumoreri bis an die l'horaxwand' so gelingt es, diese sonographisch zu erfassen. Der primäre pulnlonale Tumor zeigt iin Echobild einmal eine homogene echoarme Läsion. einmal eine unregelmäßig begrenzte, inhomogene. echoreichere Raumforderung, manchmal von einer relativ homogenen. echoärmeren, peritumorösen Pneumonie umgeben, die kein .4irbronchogramn oder sekretgefüllte Bronchien aufweist. Die sekundären pulmonalen Rauinforderungen weisen scharfe Begrenzung und eine regelmäßige, fast homogene. echoarme Struktur auf. Ergebnisse
Abb. 5 PeripheresAdenokarzinomdes rechten Unterlappens. Eine als Pneumonie gedeutete Verschaitungreicht im Rontgenograrnmbis zur Thoraxwand. Irn Sonogramrnzeigt sich eine unregelmaßigbegrenzte, inhomogene Raumforderung mit fingerförmigen Fortsätzen, umgeben von einer echoarmeren peritumorösen Pneumonieohne Airbronchogramm. H = Hepar, T =Tumor.
Pleurale Tumoren (Abb. 4)
Sowohl die wesentlich häufigeren sekundären Tumoren als auch die primären Pleuratiimoren werden sonographisch ausgezeichnet erfaßt. Es handelt sich um solide Läsionen verschiedenartiger Struktur. MetastaSen weisen in der Mehrzahl im Gegensatz zu primären Tumoren eine eher echoärmere Textur auf.
Rei 74 von 80 Patienten (92.5 "L,) können wir mittels der angeführten sonomorphologischen Kriterien verwertbare Ergebnisse erzielen. 6 Patienten (7,5 %) waren aufgrund einer ausgeprägten Adipositas bzw. infolge des schlechten Allgemeinzustandes trotz vorhandenem Schallfenster nicht beurteilbar. Eine sonographische Iliagnose stellte sich als Fehlbef~indheraus. In deii übrigen Fällen (91,25 X)ist die Sonographie nach dem Röntgenogramm die führende diagnostische Methode zum richtigen Ergebnis (s. 'Tab. 1).
Die Verifikation unserer sonographisch erstellten Diagnosen erfolgt bei pleuralen Prozessen und beim pulmonaler1 Tumor zytologisch und histologisch durch Feinriadelpunktion, bei Pneumonien durch Erregerund serologischen Titernachweis. Zusätzliche Untersuchungen wie konventionelle Tomographie und CT werden teilweise durchgeführt, erweisen sich aber im Hinblick auf die sonographisc:he Diagnose als redundant.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
280 Forlschr Hontgenslr --
SonographischeErgebnisse der weichteildichten Thorax(n = 74). verschattungen sonographische Diagnose Schallfenster pulmonale Lasion
der Regel mehr als 300 ml punktierter 1;lüssigkeit entspricht (4).
Tab. 1
I
(pleuraleFlüssigkeit) 35 Transsudate 26 Exsudate ohne ErguR
5Schwielen 1 abgekapselter echofreier Erguß' 5 Tunioren
27 Kompressions-
atelektasen
2 Tumoren 21 Pneumonien
(Verschattungbisan die Thoraxwand) 13
7 Schwielen 3 Tumoren
3 Tumoren ~-
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Fehlbefund:Es handelte sichum ein Hamartom
In 61 Fällen liegen pleurale Flüssigkeiten vor, die als Schallfenster genutzt werdcn. Die Sonographie unterscheidet 35 echofreie Flüssigkeiten (Transsudate), 26 echoreiche Flüssigkeilen (Exsiidate). In 27 Fällen sind die Transsudate so voluminös, daß Kompressionsatelektasen der Lunge zustande kommen. Hinter Transsudaten verbergen sich 2 pulmonale Tumoren, die im Röntgenogramm nicht erkennbar sind. und 5 partielle pleurale Schwielen in Form echoreicher verdickter Plciira. Ein riesiges Hamartom haben wir als abgekapselten echofreien Ergul.) fehlgedeutet. In unserem Kollektiv hat jede Pneumonic einen. wenn auch nur minimalen, metapneumonischen Erguß, der im Röntgen kaum sichtbar ist. Der metapneumonische Erguß ist stets ein Exsudat. 5 pleurale Tumoren sind mit Exsudat vergesellschaftet. 13 Patienten zeigen irn Röntgenogramm pulmonale Verschattungen, die bis zur Thoraxwand reichen. Sonographisch lassen sich 3 pulmonale und 3 pleurale Tumoren sowie 7 pleurale Schwiclen differenzieren. Diskussion
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Wie die Ergebnisse unserer Studie zeigen, ergibt die Sonographie der Pleura und Lunge Zusatzinformationen, die imstande sind, das Röntgenogramm wertvoll zii ergänzen. Voraussetzung ist ein durch pleurale Flüssigkeit erzeugtes Schallf'enster oder ein bis an die Thoraxwand reichender pulmonaler Prozeß. Die von uns erarbeitele Sonomorphologie ist dem pathologisch-anatomischen Substrat kongruent (6). Transsudate und Exsudatci lassen sich infolge ihrer verschiedenartigen Echogenität sonographisch unterscheiden. Echoleere Transsiidate sind meist Stauungsergüsse. lm fibrinösen Exsudat zcigen die Fibrinfader1 ein typisches, atemabhängiges bzw. durch die Herzaklion mitgeteiltes Flottieren. Unterschiedlich echoreiche Exsudate finden sich bei gekammerten und abgekapselten Flüssigkeiten als Residuen von Empyemen. exsudativen Pleuritiden oder Restzuständeri anderer entzündlicher Veränderungen der Thoraxorgane. Aiif'eine Volumenbestimmung eines Brgiissec mittels vorgegeberier Formel wurde bewußt verzichtet. Hinsichtlich therapeutischer Punktionswürdigkeit wird eine subpulmonale Ergußbrcite von 2 cm gewählt, was in
Das sehr einheitliche Rild der Korripressionsat~:lek~asen betrifft bei großen Transsudate11 vorwiegend die Unterlappen und den Mittellappen. Die typischen spitzwinkeligen Rändcr der atelektatischeii Bezirke wcrden bei 6 Paticntcn (von 27) durch abgerundete 1.ungenränder variiert. Es ist zu vermuten, daß partielle Adhäsionen dcr beideri Pleurablätter diese Morphologie verursachcn. Das gemischte Bild der Pneumonie wird in der Literatur iintcrschiedlich erwähnt. Einerseits wird das störende Airbronchogramm mit deutlichen Reverberationcn hervorgehoben (10), anderer seit,^ werden sekretgefüllte Bronchien als für die Pneumonie typisch angesehen, jedoch als Airbronchogramrn fehlinterpretiert (7). In unserem Krankengut konnten wir zwei peripher liegende Adenokarzinome der I.ungen sonographieren. In diesen Fällen kamen uns periturnoröse pneumoriische Infiltrate ziihilfc, die bis zur Thoraxwand reichten. Die Wertigkeit der Sonographie im Vergleich mit der CT-Untersuchung bleibt einer weiteren Bearbeitung vorbehalten.
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mit Erguß
Ein ausgcdchntes Mesotheliom erzeugt ein bizarres. septicrtcs, von Flüssigkeit durchsetztcs Rild (3). Die Septcn zcigen echoreiche Struktur und im Gcgerisatz zu FibrinlXdt!n kein Flottieren. In unscrcm Krankengut findet sich eiriinal eine echoreiche Plcuramctastase eines Ovarialkarzinoms: sonst sind Plciiramelastaseri eher ech0a.i-m und homogen strukturiert.
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W.Anzhöck iirtd Mitarb.: DieSonographie der Lunge und Pleuru . ..- .-- - --...-... . ...-- --
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