Sonographie bei Skelettmetastasen - Stellenwert im Vergleich zur Computertomographie und konventionellen Röntgendiagnostik M. Just. tl. P. Riisler. J. Kntzner lind M. 77ielerz

Inslitiit fiii Kliiiisclic Strahlenkiiridir. KiiiiiLurn der Johann~s-~;i~lt!iiL>tirg-U~~iv~rsit~t~ Mainz ( l e i t n r : Prof. Di'. M l'helen)

.Einlcilung

Bei 40 Patienten mit insgesaint 52 Skelettrnetastasen wurden vergleichende Untersiichungeii iilit CI'. konventioneller Röntgendiagnostik und Ultraschall diirchgeführt. Bei oberflachlichen Lokalisationen erbrachte die Sonographie in Verbindurig mit der konventionellen Röntgenaufnahme eine der U'äquivalente Aussage über das Ausmaß von Knochendestruktion und begleitendem Weichteiltumor. Dagegen zeigte sich bei tiefer gelegenen Proxesseri erwartungsgernäß eine unbefriedigende Sensitivität der Sonographie. Bei der Planung einer Strahlentherapie oberflächlich gelegener Skelettinetastasen kann die Sonographie hilfreiche Beiträge ziir optimalen Wahl des Bestrahlungsfeldes liefern. Sie ersetzt die konventionelle Röntgenuntersiichung aber nicht. Schlüsselwörter P

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Konventionell~ RöriLgenaufnahmen sind die Methode der Wahl bei der morphologischcn Darstellung von Skelettrnetastasen (1. 5). Sie erlauben eine detaillierte Beurteilung knöcherner Struktiiren bei gleichzeitig nur geringem Aufwand an Zeit iind Kosten. Probleme ergeben sich jedoch bei der Beiirteilung einer zusätzlich vorhandenen Weichteilkomponenle. In diesen Fällen kann eint? weiterführende CT die diagnostische Liicke scliließen ('I, 2). Zwar ist bei diesem Vorgehen eine vollsläridige KIärung der Rerundausdehnung möglich, doch bedeutet eine zusätzliche CT einen nicht unerheblichen Mehraufwand. Es stellt sich die Frage, inwieweit ein leicht verfügbares Verfahren wie die Sonographie hier ergänzende Inforniationen erbringen kann (3-5). Die folgende Studie sollte daher klaren. welcher Stellenwert der Sonographie in der Iiierarchic der Untersuchungsvcrfahren zukommt und inwieweit ein klinisch relevanter Informationsgewinn erzielt werden kann.

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Skelettmetastaseii - Ultraschall - Konv. Röntgen - CT Sonography for skeletal metastases - a comparison with CT a n d conventional radiography .- -'I'he value of CT. conventional radiography and ultrasound was compared in 40 patients with 52 skeletal metastases. For superficial lesions, the cr)mbination ofsonography and conventional radiography was equivalent to CT in showing the extent of bone destruction and soft tissue involvenient. Ac expected, sonography was unsatisfactory for deeper lesioris. Sonography can provide iiseful information for planning radiation therapy for superficial lesions, but it does not replace conventional radiography.

Key . . words

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Patienten und Methoden lnsgcsamt wurden bei 40 Patienten 52 Skelettmetastaseri sonographisch untersucht. Bei sämtlichcn Patienten war cine Strahlentherapie wegen StabilitätsgeraiirdungundIoder erheblicher Schmerzsymptornalik vorgesehen. Die Verteilung der Primärtumoren und dcr Befundlokalisatioii kann aus Tab. 1 und 2 eiitnommcn werden. In 51 Fällen lag zum Vergleich eine konventioiielle Röntgcnaufnahrne des Reiundes vor. in 35 Fällen wurde eine weiterführende CT durchgekhrt. Der geringere Anteil an CTIJntcrsuchungen erklärt sich aus dcr Tatsache, daß riiir bei cinern Teil der nberllächlich gelegenen Knochenläsionen (19/36) eine CT durchgefiihrt wurde. Dagcgen lag bei Läsionen in tiefer gelegener] Skelcttabschnitten (Becken) stcts cinc CI' zum Vergleich vor (16/ 16). Die CT-Untersuchungen errolgten in l h Fällen zu diagriostischen urid iii 19 Fallcn zu Planungszwecken. Zur Sonographie wurde bei tief gelegenen Läsioncn (Becken) ein 3.5-Mllz-Schallkopf. bei oberflächlich gelegenen Prozessen (Rippenetc.) ein tiocliauflösender 7,5-M1lz-SchaIIkopf eingesetzt.

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Ergebnisse

Skeletal metastases - Ultrasound ventioiial radiography - CT

Fortschr. Hiiiilgeiisti'.'I 53.4 119901451 455 (;c~org'l'hiernc? \l(!rliigStuttgart . N t w York

K'

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CoiiDer rriaxiinale Befunddurchmesser in kl. Weichteilkomponenle variierte von 1 bis 13 cin bei cinern Mittelwert vor1 5 cin. Computcrtoiriographisch nachgewiesene cxtraossäre Weichtcilkornponenten fandon sich in 71 % der Fälle (25/35). Dabei übertral'in 40% dieser 1;ällp (1 0/25) dic Ausdchnung des W~ichtcilbo1'uiidesdie Größe der kriöcheincn I.äsion um mehr als 2 c:rri.

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Zusammenfassung

452 Fortschr Hontgenstr 153.4 -

M Jtrst tcnd Mttarb Tab. 1 Verteilungder Primartumore bei 40 Patienten mit Skelettmetastasen.

I

Primartumor

Haufigkeit

Mammakarzinom Bronchialkarzinom Plasmozytom Urothelkarzinom

2 2 2 9

Hypernephrom Prostatakarzinom Kolon /Rektumkarzinom Sonstige - --- -

--

-

-

40 Haufigkeitsverteilung befallener Skelettregionen bei 52 Metastasen --- --

Lokalisation Oberflachliche Lasionen Rippen Sternum Klavikula Extremitaten Schadel Skapula Tiefe Lasionen Azetabulum Os ischiadicum Os ileum Os pubis

I Hauf~gkeit 1

-- --

36

8 4 3

15 4 2 16

a) Sensitioitat der Sonograpliie

Als zweckmäl3ig hinsichtlich der sonographischen Aussagekraft erweist sich eine Unterteilung der Befunde in oberflächlich und tief gelegene Lokalisationen. Oberflächliche Regionen sind Schädelkalotte, Extremitäten, Klavikula, Rippen und Sternum. In diesen Fällen konnten zuvor diagnostizierte Osteolysen mit gleichzeitiger Destruktion der Kortikalis ausnahmslos verifiziert werden (Abb. 1). die Ausdehnung. einer zusätzlichen Weichteilkomponente ließ sich in 93u% der Fälle mit CT-Korrelat ( 1 3 14) exakt festlegen (Abb. 2). Dagegen war bei rein intraossärer Tumorausdehnung und intakter Kortikalis (3 Fälle) kein pathologischer Sonographiebefiind zu erheben. Insgesamt konnte mit 9 2 % eine hohe Sensitivität erzielt werden.

Abb. 1 OsteolytischeTibiametastase eines Bronchialkarzinoms. Im Sonogramm (C)Kortikalis als dichtes Reflexband(Pfeile), DestruMion dagegen als typische Zone vermehrter Schalltransparenz (Pfeilspitzen) nachweisbar (7,5 MHz). Dadurch gleichzeitige Darstellungdes Reflexbandesder kontralateralen Kortikalis rnoglich. IntraossäresTurnorwachstum (echoarm, weiße Pfeile)zuverlassig gegenüber exiraossaren weichteilen (echoreich) differenzierbar. Gute Korrelationzwischen Knochendefekt in Rontgenaufnahme(a) und Sonograrnm sowie zwischen Weichteilbefund im CT(b) und im Sonogramrn (C).

Eine deutlich gcringcre Sensitivität insbesondere hinsichtlich der extraossären Tumorkornponente ergibt sich bei tiefer gelegenen Prozessen des knöchernen Beckens. Hier ließ sich zwar in 8 von 16 Fällen (Sensitivität 50%) eine pathologische Veränderung der Knochenstruktur als Hinweis auf' eine Osteolyse nachweisen, doch war die extraossäre Turnorausdehnung im Vergleich zur CT nur in 3 von 11 Fällen (27'X,) zuverlässig zu beurteilen. Darmgasüberlagerungen und Adipositas schränken die Aussagekraft der Sonographie im Beckenbereich deutlich ein. h) Sensiiiuitäi des konventionellen Höntgens

Einc Angabe zur Sensitivität des konventionellen Röntgcns hinsichtlich der knncherncn Destruktion ist aus Selektioncgrüriden nicht sinrivoll. da bei 9 7 % der

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Tab. 2

Tab. 3 Sensitivitat von konventionellein Rontgen und Sonographie bezogenauf den CT-Befund Sensitivitat hinsichtlich Weichteilturnor bedeutet exakte Abgrenzbarkeit der irn CT (n = 25) nachgewiesenenextraossaren Turnorkomponente Sensitivitat Rontgen oberflachliche L asionen Knochenlasion Weichteiltumor tiefe Lasioneri Knochenlasion Weichteiltumor

-

97 X' 46 %

100%' 0%

Sonographie 92% 93%

-

59 % 27 %

'nichl venvertbar da positiver Rontgenbefundin 5 1 von 52 Fallen Eingangs kriterium der Studie

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Patienten crst aufgruiid eines pathologischen Röntgenberundes die Indikation z u r CT bzw. zum IJltraschall gestellt wurde. .Jedoch lassen die Daten eine Aussage zur ~ e n s i t i v i tiit hinsichtlich cines begleitcndcn Weichteiltumors zu. Aufgrund d e r schlechten Wcichteilkontraste konnte in nur 46% (6/13) d e r uberflächlich gelegenen KnochenmetastaSen einc in Korrelation mit den1 Cl'-Befund exakte Angabc über dic! (;rößenausdchnung d e s Weichteiltumors gemacht wcrderi. Iin Beckenbcreich sank dicsci Sensitivität sogar auC 0 % (Ol'll).Ginc zusammenfassende Darstelliing d e r Sensitivität von koiiveiitionellcr Röntgenuntersuchurig und Ultraschall isl i i i 'J'ab. 3 gegeben. Diskussion TreiTen Ultraschallwellen auf KnochenStrukturen, so lreten aufgrund d e s hohen Impedanzunterschiedcs zuin Weichteilgewebe starke Rellexe auf, die sich im Rild als dichtes Rcflcxband rnanifcstieren. Weiter distal gcl(!gene Knochen- und Weichteilabschnitte sind aufgrund d e s starken Intcnsitälsverlusts in d e r Regel nicht m e h r ausreichend darstellbar. Kommt os durch einc Osteolyse jedoch zu ainor Arrosion oder g a r Zerstörung,, d e r Kortikalis, s o zeigen sich im Vergleich zu intaktcn Nachbarregiont!n sonographische St.rukturauflockcrurigen und Konturunregelmäßigkeitcn. Mit zunehmender Destruktion wird die Kortikalis sonographisch transparenter, s o d a ß eine dorsal(! Schallverstärkung crkeriribar wird. Derartige Kortikalisvc!ränderungen sind sonographisch eritscheidcndt: Hinweise auf d a s Vorliegen einer Skcletlmetastasc (4, 5 ) . V

Das destruioreride 'l'umorgc!webe Iäßt sich aufgrund seiner geringoreri Echogcnität gut gegeniibor vcrhlieberien intaktcn Kriochenstrukturen differcnzioren urid kann in seincr eslraossären Ausdehnung unmittelbar verfolgt werden. Abgelöste Knochenelemente sind als echoreichc Forrriationen mit Cchallschattcn innerhalb d e r Weichtcilmassen erkennbar. Nekrotische TumorareaJc crschcineri echoarm und geben den Befunden ein oftmals inhomogenes Bild. Vergleich Sonographie - konnentionelle Röntgenuntcrsucl~ung Konvcntioiielle Röntgoriaufnahinen crlaubcin eine Beurt.cilung des Ausmaßes d e r knöchernen

Abb. 2 Rippenbefallbei Non-HodgkinLymphom. Zuverlassige Abgrenzbarkeitdes extraossären Tumoranteils im Sonograrnm(b). Gute Korrelation zwischen Sonogramm (7,5 MHz) und CT-Befund in Bauchlage (a).

Destruktion und eincr möglichen StabilitätsgeTahrdung. Darüber hinaus ist eine rasche und übersichtliche Befiind u n g größerer Skelettabschnitte miiglich. üiese Eigeiischarten prädeslinieren die konventionelle Höntgcniinlersuchung z u r Methode d e r Wahl bei d e r Primärdiagnostik von Skelettmetastasen. Entscheidender Nachteil ist jedoch d e r geringe Weichteilkonlrast. Daher sind zuverlässjge Angaben über d a s Ausmaß extraossärer Tumorkomponenten häufig nicht möglich. Hicr kann die Sonographie wesentlichc Zusatzinformationcn liefern. L)ie gute sonographische Darstellbarkeit begleitender Weichteilbefunde läßt d e n Untersuchcr insbesondere bei oberflächlichen Rehriden durch komplementären Einsatz beider Verfahren ein ziivcrlässiges Bild von d e r Ausdehnung d e r Destruktioncn gewinnen.

I

Abb. 4 Osteolytische Kalottenmetastase eines Hypernephroms. Gute Korrelation zwischen Knochendefekt in Röntgenbild (a) und Sonogramm (b). ZuverlässigeAbgrenzbarkeit des Weichteilanteils im Sonogramm gegenuber Galea und Zerebrum fFYeilsoilzenl. DadurchexakteVermessuned.i . . ~iefenausdehnungdes Befundes zur ~ereihnung der ~lektronenener~ie (Strahlentherapie) möglich. Osteolyse erlaubt alsschallfenster sononra~hische ~ a r s t i l u intrakranieller n~ Strukturen (3,5 MHZ). Seitenventrikel in koronarer Schnittführunp: - mit weißen Pfeilen markiert.

4 Abb. 3 F

H

Sternummetastase eines Mammakarzinoms. Knochendefekt in konventioneller Technik lediglich durch Schichtaufnahmen darstellbar (a, wei. ße Pfeile). Im CT(b) kein Nachweiseinerextraossären Tumorkomponente. Osteolyse im Sonogramm (C:Transversalschnitt; d: Sagittalschnitt) durch ~ n r e ~ e l m ä ß i ~ k e und i t e n~efekteder~ortikalis (weiße FYeileierkennbar17.5 MHz). Intakte Kortikaiis durch ~ f e k p i t z e nmaikiert. zuverlässige Feldwahl zur Strahlentherapie nur durch Sonographie möglich, daTumor weder unter Durchleuchtung (Simulator) noch klinisch (Palpation) nachweisbar

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M. Just und Mitarb

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Fortschl-.Röntgenslr. 75.1.4 455 P -

Bei tiefer gelegenen Prozessen ist die Soiiographie der C'l'hinsichtlich rincr Bourteiluiig der Knochendestruktion und der cxtraossäreii Tumorkoinponentc deutlich untcrlcgen. Vorleile ergeben sich wiedcriim bei ohcrflächlic:h gelegenen Prozessen. Die höhcrc Auflösurig (7,5 MHz) erlaubt eine zuverlässige DilT(?rerizierung zwischen I'umor und umgchcndon Weichteilen. 'I'umorbinnenstrukturen wic z. B. nekrotische und solide Anteile können sogar bcsst:r als iriit der Cl' vuneinander abgegrenzt wcrden. Eine Turriorausdehnung im Markraiirn proxirrial oder distal des Kortikalisdefekts konntc mit der Soiiographie wegen des fehlenden Schallfensters nicht ausreichend beurteilt werden. Jedoch zeigte die CT iii keinem der Fälle tlinweise auf' cine größere Infiltration in den Mnrkraum jenseits dtir Kortikalisdefekte. Therapeutische Rsleoanz

Dic therapeutische Relevanz wurde im Hinblick auf' c:irie geplante Strahlentherapie untersiicht. Hier sind T.age und Ausdehnung der Läsion entscheidende Kriterien für die Wahl des Bestrahlungsf'eldes. Konvenlionelle Röntgenaufnahmen lassen die knöcherne L.estruktion unmittelbar erkennen und bieten die Grundlage zur Feldwahl. Ein zusätzliches CT weist die Ausdehnungejner möglichen Weichteilkomponente nach und kann zu einer Vergrößerung des Feldes im Vergleich zur alleinigeri Röntgenaufnahme führen. Bei tief gelegenen Beckeiiprozessen garantiert die Kombination beider Verfahren eine zuverlässige Wahl des Bestrahlungsfeldes, die Sonographie kann aiifgrund ihrer eingeschränkten Sensitivität in dieser Region die CT nicht ersetzen. Dagegen erlaubt die Soriographie bei oberflächlich gelegenen Läsionen eine unmittelbare Lokalisationsangabe des Befundes relativ zu dariiberliegenderi Hautarealen. Dadurch kann der gesamte Befund inklusive des Weichteilanteils als Projektion auf die Hau1 eingezeichnet werden (Abb. 3). Zudem kann die Tiefenausdehnung des zu bestrahlenden Volumens relativ zum Hautniveaii exakt vermessen werden (Abb. 4). so daß bei einer geplantcn Elektronentherapie die Festlegung der Elektrorierienergie ohne Planungs-CT erfolgen kann. Insbesondere bei Osteolysen im Berich von Rippen und Sterriurn erweist sich der Einsatz der Sonographie einer Befundlokalisierung durch die CT als überlegen. Bei 5 der von uns bestrahlten Patienten (1 Schädellilia, 2 Rippenfiliae, 2 Sternumfiliae) mit fluoroskopisch (Simulator) und palpatorisch nicht sicher abgrenzbarer Tumorausdchniing ermöglichte allein die Sonographie eine zuverlässige Wahl der Feldgrenzen. ZusammeriTassend ist die Sonographic bci oberflächlich gelegenen Osteolysen in der Lage, in Kombination mit konventionellen Röntgenaufnahmen eine ideiitisclie diagriostische Aussage zu liefern wie die CT. Durch die gute Veriügbarkeit dcr Soriograpliie urid die geringen Kosten der Untersuchung bietet sich hier eine rasche lind kostengiinstigc Alternative zur Cl' an. Uesondere klinische Rclcvanz erlangt die Sonographie bei spezifischcn Fragestellurigen irn Bereich der Strahlenthcrapic:. Dagegen ist die diagnostische AussagckraR dcr Soriograpliie bei lief gelegenen Osteolysnn z. B. irn ß(:c:kenbereich deutlich redu-

ziert. I-lier bleibt die C'T'weiterhin die Mcthodc dcr Wahl zur sicheren Beurteilung dcr intra- und c:xtraossäreii Anteile einer Knochcnläsion. Literatur

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Herntnnrr. H. J.. ß. KKiurlltig. B. Koher. ß. Ruhcck: Rndiologischc

üiagnostik von Knochenmetastasen Huritgrri-lll. 30 (1983) :'

:'

203. 208 Köstsr. 0.. M( Dislelruaicr. K. I.rickr~cr:Cornputoitornographischc Kontrolle konventioiiell rönigenologisctier Refiiiide bi:i

Ilaunifordcrungcn des knöchernen Bcckcns. Fortschr. Ilöntgeiistr. 141 2 (1 984) 148 . '1 54 Stellan~or,K., C'. Rraun, /M.llrban, W . flruby: Skelelliiietnstaseri in1 IJltraschall. Röntgcnbl. 42 (1989) 73-76

.

Mentle, I]., K. Rieden, A. Bmun. 11. Weisclledrl, K. zurrt Winkel. Die real-time-Sonograptiie.Ein wictitiges hildgebeiides Verlhh-

,'

ren bei Diagnostik und Thcrapicplanung von Skelettrnetastaseii. Fortsclir. Röiitgcnstr. 145.4 (1 986) 373 378 Rieden, K . , J. Adolph. 11. .Wende, P. Georgi: Radiologisclie Diagnostik von Skclcttrnctastascn.Höntgcnbl. 42 (1989) 95-103

Ur. rcr. nat. . . . .. .L)r. . . .nzed. .- .Michael ... . .Just . ..

Institut für kliriisch~Stratilenkunde Univcrsität Mainz I.nngeiibeckstr. 1 D-G500 Mainz

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Vergleich Sonographie - C'/'

[Sonography of bone metastases--its place in comparison with computed tomography and conventional x-ray diagnosis].

The value of CT, conventional radiography and ultrasound was compared in 40 patients with 52 skeletal metastases. For superficial lesions, the combina...
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