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Sonographie und biliare extrakorporale Sto6wellenlithotripsie (ESWL) Ch. Jakobeit. L. Greiner. S. Rebensburg. M. Spelter. R. Schumacher. F Frenzel. B. Pumpliin
Sonogra phyand Bilia ry Extracorporea l Shock-w ave Lit hotripsy (E SW L) Ultrasound is an indispensa ble tool for preliminary diagno sis (" filter functi on") , during trea tment (vmoniroring function") and in the follow-up examinations ("foll ow-up funct ion") after shoc k-wave lithotripsy o f gall stones. It permit s rapid and reliab le assessment of the therapeutic outcome and early identification of complicatio ns. which present-day expe rience has shown to be rare.
Key word s So nographica l classi fication o f gallstones Shock-wave lithotripsy - Ga llbladde r stones - Sto nes in the bile du ct
Elnleltung Die extrakorpo rale StoBwell enlithotrip sie (ESW L) hat sieh sc it 1985 als sicheres, efTektives und scho ncndes alterna tives Therapieverfahren bei dcr symptomatischen Cho lezys tolithiasis und komplizierten Cho ledocho lithiasis bewahrt (5,6, 10, 13, 15, 18). In cinzcl nen Fallmitteilungen wird ncu crdin gs auch iibcr den erfolgre ichen Einsa tz der ESW L bci pcrforicrtcn Ga llcnblascnstcinen beriehtet (9, 11.14). Unabhangig vo rn Prinzip dcr StoOwcliencrzcugung (clcktrohydraulisch. piezok cramisch, c1ektromagnetisch) ist die Stcfswelteniitho uipsie l'on Gallenblusensteinen auf eine sonographische Steuerung angewie scn. Bei dcr Ga llenga ngss teinlithotripsie konkurrieren die sonog raphisc he Ortung mit der rad iologi schen Steuerung bei sehwie riger DifTcrcnzierbarkeit der Stein e. Unabhang ig von der Stcucrun g der Desint egra tion ist d ie subtile so nogruphische Untersuchung abe r auch filr die Indikationsstellung =ur £S H'L und die verlaufsbeobactnung nach dcr ES WL crfordc rlich. Optimale appara tivc Ausstattung (5-MHz-Schallkopf) und ausge feilte Untcrs uchungstcchniken (Pat ienten lagerung) sind unabdin gbar filr cincn erfo lgreichen Ver lauf. Die Beobachtung, daf bestimmte Gruppcn von Ga llensteinen mit einem typ isch cn Binncnrcflcxm ustcr cin signif ikant bcsscres Lithotr ipsic- und Chemolitholyscrcsultat aufwiescn , waren der An iaB zu crncutcn
Ultraschall in Med. 13 (1992) 255 -262 © Georg T hieme Verlag Stu ttgart · New York
Z usam me nfass ung Die subtile so nog raphischc Untcrs uehung mit hochaufl osenden Ultrasc hallkopfcn (5 MH z) ist unvcrz ichtb ar bci dcr Ind ikationsstellung zur Gallcnblascnstcin- ESWL (Filtcrfunktion ), wahrend der Lithotr ipsie {Uberwac hungs funktion) und bei der Lang zei tbeobaehtu ng naeh der ESWL (Kentro llfunktion). Bei de r Ga llengangsstein- ESWL konku rrieren Sonographic und Rontgenortung urn die weniger problematise he Behandlungsmog lichke it. Sci perfo ricrte n Ga llensteinen ko nnte die sonographiseh gesteuerte Litho tripsie eben falls cine gute therapc utische Alte rnat ive zum b ishcr iiblichen operativen Vorgchen werden.
Scbtusselwbrtcr Sonog raphische Klassifizicrung von Ga llensteinen Stol3wellenlithotripsie - Ga llcnblasensteine Ga llcnga ngsstcine
Studien zur Oberpriifung der so nog raphischcn Gallcnsteindiffercnzicru ng (8. 19 ). So nogr a p hische Ga llenste lndifferenzleru ng Friihere Versuche der so nogra phischen Ga llensteind ifTerenz ierung in Cholesterin-Kalk-Pigrnentsteine unter difTcrcn zierter Beriick sichti gun g der klass ischen sonog raphischen Abbildungskrit erien Steinrcflcx und Sc hallschatten haben kc ine eindeutigcn Ergebnisse crbrac ht (1, 2, 3,4 ,1 2.1 6). Erst die Bcriieksichti gung der - unter Einsatz hoc hauffoscnde r Ultrascballgerate und ausg efeilter Untersuchungs tcc hniken (an gcpaBte akustische Sendele istungen) - ausgcs proe hcnen Variabilitat des Stei nbinnenreflexmusters crbrae htcn wesentl iche Fortschritte bei der Steinklassifizicrung (8. 17, 19 ). Ein grundsatz liches Problem be i der sonographise hc n Darstcllb ark eit steinin tem er Strukturen ist die Frage , ob es sich hierbei urn reale Inform ati onen oder urn Artefakte der so nog raphischcn Bildg cbung hand elt. In ciner In-vitro-Steinstud ic sind wi r dieser Fragestellung nac hgegangen.
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Mcdizinische Klinik A. Klinikum w uppertal-Barmen (leiter: Prof. Dr. mcd . L. Greiner )
Ultraschall in Met!. 13 (1992)
ell. Jakobei t. L. Greiner. S. Rebensburg , M . Spelter; R. Sch umacher et. £II. Abb. 1 a Anado ra Scapha Unne als Modell einer blo logischen Kalkmembran .
Abb.1 b Korrekte Darstellbarkeit einer 50-P1-Munze (P1eiQ unterhalb der Kalkmembran .
Abb .2 Stein mit Bohrkanal.
Abb.3 Stein mit Bohrkanal und durchgezogenem Zwims1aden: exakte Darstellung von Bohrkanal und Faden.
~ Iethod e
In cinem Vorversuch wurde d ie Durchschallbarkcit dunner biologischer Kalkmembranen (Molluskcnschale
Abb. I a lb ) iibcrpriift. Die cindcutige DifTerenzierbarkcit cines 50- Pfennigstiickcs unter diescr Kalkmembran erbrachte den Beweis fiir die Darstc llbarkeit realer Strukturen hinter Kalkschalen. In den nachfolgcndcn Untersuchungen wurdcn in da s Inncre von 20 frischen Gallenblasensteinen (tiber 10 mm GroBe) Kanale gebohrt (Abb. 2). Dicse Bohrkanale variicrtcn in ihrcm Durchmesser (2-6 mm), ihrer Lange ( 10-20,5 mm) und ihrem Abstand zur Stei noberflache (1,5 -6 mm). Samtlichc Stc inc wurdcn unter konstantcn Bcd ingungen in entgastem Wasser mit einem hochautloscnden Sc hallkopf (5 MHz) bei niedr iger ak ustischcr Sendc leistung ..blind" (bez ugl ich dcr Charakteristika der Bohrkanal c) untersucht. Zudem wurd c die Oarstell barkcit eines du rehgczogcnen Bind faden s i iberpriif (A bb. 3) und lias Stcinbinncnrcflcxmus tcr bc urtcilt (homogcn -inhornogcn -gcschichtct) und mit de n spatcrcn Steinsch nittpraparaten vergliche n. Dcr Kalksalzgcha lt wurdc radiolog isch iibcrprtlfl.
Erge bnisse Bei allen Steincn. bis auf cine Au snahmc, worden der Bohrkanaldurchmesser und die Bohrkanallange korrekt bcstimrnt. Bei der cinzigen inkorrckten Best immung war der Bohrkanal 17 mm von dcr Stcinobcrflachc entfemt. Ocr Bohrkanal konntc bei diesem Stein nieht identifiziert werden , da der Scha llsehattcn bereits ab 15 mm Tiefe begann. Stcine aus reinern Cholesterin zeigtcn cin homogencs , feingranulare s Binncnrc tlcxmuster (Abb. 4 ). Pigmcntstcine und Pigmentareale von Misch steinen wiesen ein inhomogencs (..Lochmuster"}, Ste ine mit schaligen Kal keinl ageru ngen ein gcsehichtetes Binncn rctl cxmuster auf (Abb. 5).
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Ultraschall ill Med. 13 (/992)
Sonographie und bilidre extrakorpora le Stofl welleniithotripsie (ES WL)
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Ga llenblase nstein-ES \ VL
Abb. 4 Cholesterinstein: homogenes tein-qranulares Binnenretlex-
muster.
Abb.5 Misdlstein
a
mit lamellierter Kalkschale.
III
'vr geplanter ES WL sind die mei sten Einschlujikriterien (Tab . 1) sonog raphisch erfaBba r: Stein-Gri;Pe. -Reflexibilitiil und -Zahl, Gallenblasen wanddicke und Gallenblasenkontraktiliuit, sow ie ein normaler Durchm esser des Ductus hepatocholedo chus. Aussc hluBkritcricn sind bisher Gcrinnungs storungen oder Kon train dikationcn fur den Einsatz der begleitendcn C hcmol itholys cthcrapie (z. B. chronisch ent ziindliche Dannerkrankungen). Auf cine kompl ette abdominale Sonographie vor gepla nter ESWL darfni eht verzichtet werden , da naeh un seren Erfahrungen bci ctwa 3 % dcr Paticntcn relevant c. bisher nieht bckannte, path ologische Befunde d iagno stiziert werden konnen (Gallengan gssteine, Tumoren der Leber, des Pankreas. dcr Niere) die die Indika tion zur ESWL einschranken .
Tab. 1 Gallenblase nsteine: Indikationen zur ESWL. sympto matische Steine Cholesterinsteine SteingroBe unter 30 mm Steinzahl 1-3
(bei k1eineren Steinert audl mehrere) Gallenblasenwand normal Gallenblase funktionstahiq Ductus choled ochus normkalibrig Gerinnung intakt
b
wahrend der ESWL ist die So nographie - vorzugsweise unt er Anwendu ng cine s sogenannten .J n-line-Sc hallkopfes" - une rsctzlich zorn kontinui erlichcn Zielen a uf die respiratoriseh bewegten Steine bzw. Fragmente und ZUf Beurtci lung des Fragmentierun gsgrades (Abb. 6) . Bei Applikation hochster Enc rgie me ngcn auf cin cngbegrenztcs Ga llenb lascnareal ist auf ein eve ntuelles Gallenblasenwandodern zu achten .
Disku ssion Dcr von uns gcftihrte sichcrc achwei s auch feine r artefi zicll bcigefligtcr Strukturen (Zwirnsfaden von I mm Du rchmesser ) erbrachte den Beweis fiir die real e Darstellbarkcit steininterner Strukturen (mindestens bis z u ei ner Tiefe von l 5 mm ). Das unterschicdliche Binncn rcflcxmuster von Cholcste rin-Kalk-Bilirubinsteincn fiihren wir auf differcntc, kristallinc Eigc nschafle n z uriick: cin hom ogen cs Binncn rcflc xmuster dtlrfte den homogenen akus tischen Grcnz flac hen von
Nach der ES WL mtlsscn zunac hst dcr Grad der Steinfragmentierung und die GriijJe der entstandenen Frogmente bestimmt we rden. Eine exa kte G robcnbestimm ung und Zahlen der Frag me nte ist info lgc initiale r Di ffercnzieru ngsprob leme direkt nac h der ESWL bei grof3em Fragmentvolwnen und wegen Artefaktphiinomenen (Abb. 7) haufig erst naeh dcm Abfluf der klein sten Steinbruehstiieke (sogenannte "Gallenblasensponta nc tcaranccratc") moglich - in der Regel ein bis zwei Tage nach der ESWL (Abb. 8) . Bei der Groncnmcssu ng miisscn die Fragm entkonfi gurationen beriicksichtigt werden (es sollte stets dcr grof3te Fragmcntdurc hmesser notiert we rden) sowie method iseh bedin gte Mcflfehler du rch sonog raphische Arrefa ktc . Be-
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Cho leste rinkris tallcn entsprec hcn, hart e ..scha ligc" Reflexqualitaten wei sen auf Kalzifikat ioncn hin, lnh ornogen itaten entsprechen Pigmcntareal en. Die korrckt e Abbildbarkeit a rtefiz ielle r Strukture n und das an Steinschnittpriiparaten iiberpriifte differicrcnde Binncnreflexm ustcr untcrsch iedlichc r Steinq ualit iitcn sind Hinweisc fiir die sonog raphischc Ab b ildbarke it naturiichcr galle nste inintcrne r Gre nzflac hen. Diese di fTe rcnzie rendc Ga llensteinsonog raphie w urde erstma ls von Tsuchiya u. Mitarb . zur cin gehcnden kli nischen SteindifTcrenzicrun g hcrangezogcn ( 17, 19).
Ulamchall in Me" . /3 (/992)
Cit. Jakobett , L. Greiner. S. Rebensburg. M. Spelter; R. Schumacher et. ul.
Abb .6a Konkrement mit Absprengungen: beg innende Fragment ierung nach 150 StoBwellen .
Abb. 6 b ..Schneeqestober" - Gallenblase : m it Fragmenten und ..Artefakten" angeschoppte Ga llenb lase .
Abb.7 Direkt nach der ESWL: exakte Differenzierung der greBten Fragmente n fcht mc qlich.
Abb.8 18 Std . nach ESWL weitgehender spontaner FragmentabfluB (..Spontanclearancerate").
Tab.2 Typische Fragmentformationen nach ESWL. Steindesintegration - Schlick - polymorphe Fragmente unter 5 mm
Partie/Ie Steindestruktion - multiple reslduierende Fragmente uber 5 mm Durchmesser - greBe Reststeine mit Oberflachen-Lasionen (Abspreng ungen, Einkerbunqen)
wahrt hat sich folgende Einteilung des Frugmentierungsgrudes (Tab. 2).
Abb.9 Zu etwa 30 % des Gesamtgallenblasenvolumens mit Fraqmenten angeschoppte Gallenblase.
Bei pulverfOrmiger Gallen steindesintegration ernpfiehlt sich die Angabe des Fragrnentvolumens in % des Gcsamtgallcnb lasenvolumen s (Abb.9). In den erslen 3 Tagen nach dcr ESWL sollten tiigliche Ultraschallkontrollen erfolgen, urn grollcre Restfragmente tiber 5 mm zu crkcnncn (hier ist cine erncut c Lithotripsie sinnvoll. urn die Zcitdauer der bcglcitenden Chernolitholysc abz ukiirzcn) und die Spontanclearanccrate der Ga llenblasc abz uschatzcn.
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Sonographie und bilidre extrakorpora/e Stoj3wellen/ithotripsie (ES WL)
Ultraschall in Med. 13 (1992)
259 a
b b
Abb.10 Lage der Steine in der Gallenbtase in ROckenlage (a) und Linksseitenlage (b).
Abb. 11 Nur in Linksseitenlage sicher identifizierbare Restfragmente.
Bei der nachfolgend en Langzeitbeobachtung unter der Chemolitho/yse mit Urso-C henodeoxycholsdure sollten d ie sonographisehen Kont rollzeit raume nicht zu kurz gewahlt werden: 3 - 6 Monate, urn Patienten und Arzte nieht ungeduldig werden zu lassen. Unverzichtbar ist die sonographisehe Untersuchung der Patienten in variab/en Lagerungspositionen. In Ruck/age sind die Restfragmente, der Scbwerkraft f olgend. im Inf undibulum zu finden. in Linksseitenlage und ste hend im Fundus (Ab b. 10/11 ). Kleinste Restfragmente, die s ich in de n Gallenblasenfalten verstecken konnen, lassen sich mituntcr nur im Rollmanover (Drehen des Pat ien ten urn 360") entdecken. Bei Vcrzicht auf diese Untersuchungstechniken werden kleinste Steinrcste den Untersuchungen entgehen und die Ga llenblase falschlichcrwcise fiir steinfrci crklart. Naeh zu fruh cm Absetzen de r Lysetherapie kann es dann zurn em euten Steinwaeh stum komm en. Der Prozentsatz derarti ger .Pseudorezidive" ist unbckann t.
litholysestudien . Unsere Nachbeobaehtungen zeigen Steinrezidivraten unter 10 % innerhalb von 2 Jahren. Gelege ntlieh bleiben trotz korrckt er Chemo litholysetherapie Steinreste (Pigmcntel ubrig (Abb. 12). Hierbei muB es nach unscren bisherigen Erfahrungcn durehaus nicht regelhaf zu einem erneuten Steinwachstum kommen.
Bei .xonographisch steinfreier Gallenblasc" sollte aufgrund der bisherigen Erfahrungen die Chemolitholysetherapie aber noeh filr 2 - 3 Mo nate fortgeftihrt werden, urn aueh sonog raphiseh nieht erfa13bare " Mikrorcstc" au fzulo scn. Untcr Anwendung derart strenger .Steinfrciheitskriter ien" ist die wirkliche Steinrezid ivrate viel ge ringer als die bisher bekannten Ergebnisse friiherer radiologiseh kontrolli ert er Chemo-
Gelegen tlieh sind ungewohnli che Fragm entformationen naeh der ESW L zu sehen (Abb. 13). Diese Agg regatfonn ationen zerfallen in der Regel innerhalb einiger Tage oder Wochen spontan. Direkte ESWL -LGsionen unmittelbar naeh der ESWL (Haut odem , Ga llenblasenwand6 de m) s ind als passagere-klinisch nieht relevante - Phanomene in Abhang igkeit von der ap plizierten Encrgie bci subtiler sonog raphisehcr Naehkontrolle haufigcr zu schcn. Nur bci einem Patienten haben wir ein Lcberharnatom beobachtet (Abb. 14) - bei gle ichzcitig bestehender Aero bilie naeh endoskopischcr Papillotomie [Hama teminduktion?) . Spiitkomplikationen nach der ES WL sind auf die Fragm entwande rung zurilckz ufilhren (Zystikusok klusion mit I ohne Cholezystitis, Choledoc husektasie, Beglcitpankreatit is) und in ca. 1- 3 % zu finden (Ab b. 15). Unter zuwartende r odc r mi lder rnedikam entoser Begleittherapie (Spasmolytika ) kommt es bei diesen, rneist asymptomatischcn Patienten in der Regel zur spontanen Fragmentwanderu ng per vias naturales. Unscrc St uhluntersuchungen haben dazu ge zeigt, daB die mcistcn Frag-
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a
Ullmschall ill Med. 1311992)
ell. Jakobeit. L. Greiner:
S. Rebensburg. M. Spelter; R. Schumacher et. al.
Abb. 12 Pigmentreste nach ESWL.
Abb.13 Unqewohnliche Aggregatformation nach ESWL Spontener Zerfall innerhalb von 4 Wachan .
Abb.14 Hamatom (Hamatobiliom?) nach ESWl (und vorheriger endoskopischer Pap il1otomie mit diskreter Aerobilie).
Abb.15 FIOssigkeitsleere Gallenblase bei ZystikusverschluB : spontane Fragmentwanderung mit danach unauffalliqer Gallenblase.
Tab.3 Indikationen fOr die ESWL bei extra- unci intrahepatischen Gallengangssteinen. endoskopisch-operative Manover nicht meglich - Stein nicht erreichbar endoskopisch-operative Manover fehlgeschlagen - Stein(e) zu graB - Stein(e) zu hart - Stein(e) impaktiert
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Abb .16 Erfolgreiche ESWL eines Residualgallengangsteins nach Cholezystektomie (bei noch Iiegender T-Drainage).
Ultraschall in Me
Sonographie und biliare extrakorporale Sto6wellenlithotripsie (ESWL) Ch. Jakobeit. L. Greiner. S. Rebensburg. M. Spelter. R. Schumacher. F Frenzel. B. Pumpliin
Sonogra phyand Bilia ry Extracorporea l Shock-w ave Lit hotripsy (E SW L) Ultrasound is an indispensa ble tool for preliminary diagno sis (" filter functi on") , during trea tment (vmoniroring function") and in the follow-up examinations ("foll ow-up funct ion") after shoc k-wave lithotripsy o f gall stones. It permit s rapid and reliab le assessment of the therapeutic outcome and early identification of complicatio ns. which present-day expe rience has shown to be rare.
Key word s So nographica l classi fication o f gallstones Shock-wave lithotripsy - Ga llbladde r stones - Sto nes in the bile du ct
Elnleltung Die extrakorpo rale StoBwell enlithotrip sie (ESW L) hat sieh sc it 1985 als sicheres, efTektives und scho ncndes alterna tives Therapieverfahren bei dcr symptomatischen Cho lezys tolithiasis und komplizierten Cho ledocho lithiasis bewahrt (5,6, 10, 13, 15, 18). In cinzcl nen Fallmitteilungen wird ncu crdin gs auch iibcr den erfolgre ichen Einsa tz der ESW L bci pcrforicrtcn Ga llcnblascnstcinen beriehtet (9, 11.14). Unabhangig vo rn Prinzip dcr StoOwcliencrzcugung (clcktrohydraulisch. piezok cramisch, c1ektromagnetisch) ist die Stcfswelteniitho uipsie l'on Gallenblusensteinen auf eine sonographische Steuerung angewie scn. Bei dcr Ga llenga ngss teinlithotripsie konkurrieren die sonog raphisc he Ortung mit der rad iologi schen Steuerung bei sehwie riger DifTcrcnzierbarkeit der Stein e. Unabhang ig von der Stcucrun g der Desint egra tion ist d ie subtile so nogruphische Untersuchung abe r auch filr die Indikationsstellung =ur £S H'L und die verlaufsbeobactnung nach dcr ES WL crfordc rlich. Optimale appara tivc Ausstattung (5-MHz-Schallkopf) und ausge feilte Untcrs uchungstcchniken (Pat ienten lagerung) sind unabdin gbar filr cincn erfo lgreichen Ver lauf. Die Beobachtung, daf bestimmte Gruppcn von Ga llensteinen mit einem typ isch cn Binncnrcflcxm ustcr cin signif ikant bcsscres Lithotr ipsic- und Chemolitholyscrcsultat aufwiescn , waren der An iaB zu crncutcn
Ultraschall in Med. 13 (1992) 255 -262 © Georg T hieme Verlag Stu ttgart · New York
Z usam me nfass ung Die subtile so nog raphischc Untcrs uehung mit hochaufl osenden Ultrasc hallkopfcn (5 MH z) ist unvcrz ichtb ar bci dcr Ind ikationsstellung zur Gallcnblascnstcin- ESWL (Filtcrfunktion ), wahrend der Lithotr ipsie {Uberwac hungs funktion) und bei der Lang zei tbeobaehtu ng naeh der ESWL (Kentro llfunktion). Bei de r Ga llengangsstein- ESWL konku rrieren Sonographic und Rontgenortung urn die weniger problematise he Behandlungsmog lichke it. Sci perfo ricrte n Ga llensteinen ko nnte die sonographiseh gesteuerte Litho tripsie eben falls cine gute therapc utische Alte rnat ive zum b ishcr iiblichen operativen Vorgchen werden.
Scbtusselwbrtcr Sonog raphische Klassifizicrung von Ga llensteinen Stol3wellenlithotripsie - Ga llcnblasensteine Ga llcnga ngsstcine
Studien zur Oberpriifung der so nog raphischcn Gallcnsteindiffercnzicru ng (8. 19 ). So nogr a p hische Ga llenste lndifferenzleru ng Friihere Versuche der so nogra phischen Ga llensteind ifTerenz ierung in Cholesterin-Kalk-Pigrnentsteine unter difTcrcn zierter Beriick sichti gun g der klass ischen sonog raphischen Abbildungskrit erien Steinrcflcx und Sc hallschatten haben kc ine eindeutigcn Ergebnisse crbrac ht (1, 2, 3,4 ,1 2.1 6). Erst die Bcriieksichti gung der - unter Einsatz hoc hauffoscnde r Ultrascballgerate und ausg efeilter Untersuchungs tcc hniken (an gcpaBte akustische Sendele istungen) - ausgcs proe hcnen Variabilitat des Stei nbinnenreflexmusters crbrae htcn wesentl iche Fortschritte bei der Steinklassifizicrung (8. 17, 19 ). Ein grundsatz liches Problem be i der sonographise hc n Darstcllb ark eit steinin tem er Strukturen ist die Frage , ob es sich hierbei urn reale Inform ati onen oder urn Artefakte der so nog raphischcn Bildg cbung hand elt. In ciner In-vitro-Steinstud ic sind wi r dieser Fragestellung nac hgegangen.
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Mcdizinische Klinik A. Klinikum w uppertal-Barmen (leiter: Prof. Dr. mcd . L. Greiner )
Ultraschall in Met!. 13 (1992)
ell. Jakobei t. L. Greiner. S. Rebensburg , M . Spelter; R. Sch umacher et. £II. Abb. 1 a Anado ra Scapha Unne als Modell einer blo logischen Kalkmembran .
Abb.1 b Korrekte Darstellbarkeit einer 50-P1-Munze (P1eiQ unterhalb der Kalkmembran .
Abb .2 Stein mit Bohrkanal.
Abb.3 Stein mit Bohrkanal und durchgezogenem Zwims1aden: exakte Darstellung von Bohrkanal und Faden.
~ Iethod e
In cinem Vorversuch wurde d ie Durchschallbarkcit dunner biologischer Kalkmembranen (Molluskcnschale
Abb. I a lb ) iibcrpriift. Die cindcutige DifTerenzierbarkcit cines 50- Pfennigstiickcs unter diescr Kalkmembran erbrachte den Beweis fiir die Darstc llbarkeit realer Strukturen hinter Kalkschalen. In den nachfolgcndcn Untersuchungen wurdcn in da s Inncre von 20 frischen Gallenblasensteinen (tiber 10 mm GroBe) Kanale gebohrt (Abb. 2). Dicse Bohrkanale variicrtcn in ihrcm Durchmesser (2-6 mm), ihrer Lange ( 10-20,5 mm) und ihrem Abstand zur Stei noberflache (1,5 -6 mm). Samtlichc Stc inc wurdcn unter konstantcn Bcd ingungen in entgastem Wasser mit einem hochautloscnden Sc hallkopf (5 MHz) bei niedr iger ak ustischcr Sendc leistung ..blind" (bez ugl ich dcr Charakteristika der Bohrkanal c) untersucht. Zudem wurd c die Oarstell barkcit eines du rehgczogcnen Bind faden s i iberpriif (A bb. 3) und lias Stcinbinncnrcflcxmus tcr bc urtcilt (homogcn -inhornogcn -gcschichtct) und mit de n spatcrcn Steinsch nittpraparaten vergliche n. Dcr Kalksalzgcha lt wurdc radiolog isch iibcrprtlfl.
Erge bnisse Bei allen Steincn. bis auf cine Au snahmc, worden der Bohrkanaldurchmesser und die Bohrkanallange korrekt bcstimrnt. Bei der cinzigen inkorrckten Best immung war der Bohrkanal 17 mm von dcr Stcinobcrflachc entfemt. Ocr Bohrkanal konntc bei diesem Stein nieht identifiziert werden , da der Scha llsehattcn bereits ab 15 mm Tiefe begann. Stcine aus reinern Cholesterin zeigtcn cin homogencs , feingranulare s Binncnrc tlcxmuster (Abb. 4 ). Pigmcntstcine und Pigmentareale von Misch steinen wiesen ein inhomogencs (..Lochmuster"}, Ste ine mit schaligen Kal keinl ageru ngen ein gcsehichtetes Binncn rctl cxmuster auf (Abb. 5).
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Ultraschall ill Med. 13 (/992)
Sonographie und bilidre extrakorpora le Stofl welleniithotripsie (ES WL)
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Ga llenblase nstein-ES \ VL
Abb. 4 Cholesterinstein: homogenes tein-qranulares Binnenretlex-
muster.
Abb.5 Misdlstein
a
mit lamellierter Kalkschale.
III
'vr geplanter ES WL sind die mei sten Einschlujikriterien (Tab . 1) sonog raphisch erfaBba r: Stein-Gri;Pe. -Reflexibilitiil und -Zahl, Gallenblasen wanddicke und Gallenblasenkontraktiliuit, sow ie ein normaler Durchm esser des Ductus hepatocholedo chus. Aussc hluBkritcricn sind bisher Gcrinnungs storungen oder Kon train dikationcn fur den Einsatz der begleitendcn C hcmol itholys cthcrapie (z. B. chronisch ent ziindliche Dannerkrankungen). Auf cine kompl ette abdominale Sonographie vor gepla nter ESWL darfni eht verzichtet werden , da naeh un seren Erfahrungen bci ctwa 3 % dcr Paticntcn relevant c. bisher nieht bckannte, path ologische Befunde d iagno stiziert werden konnen (Gallengan gssteine, Tumoren der Leber, des Pankreas. dcr Niere) die die Indika tion zur ESWL einschranken .
Tab. 1 Gallenblase nsteine: Indikationen zur ESWL. sympto matische Steine Cholesterinsteine SteingroBe unter 30 mm Steinzahl 1-3
(bei k1eineren Steinert audl mehrere) Gallenblasenwand normal Gallenblase funktionstahiq Ductus choled ochus normkalibrig Gerinnung intakt
b
wahrend der ESWL ist die So nographie - vorzugsweise unt er Anwendu ng cine s sogenannten .J n-line-Sc hallkopfes" - une rsctzlich zorn kontinui erlichcn Zielen a uf die respiratoriseh bewegten Steine bzw. Fragmente und ZUf Beurtci lung des Fragmentierun gsgrades (Abb. 6) . Bei Applikation hochster Enc rgie me ngcn auf cin cngbegrenztcs Ga llenb lascnareal ist auf ein eve ntuelles Gallenblasenwandodern zu achten .
Disku ssion Dcr von uns gcftihrte sichcrc achwei s auch feine r artefi zicll bcigefligtcr Strukturen (Zwirnsfaden von I mm Du rchmesser ) erbrachte den Beweis fiir die real e Darstellbarkcit steininterner Strukturen (mindestens bis z u ei ner Tiefe von l 5 mm ). Das unterschicdliche Binncn rcflcxmuster von Cholcste rin-Kalk-Bilirubinsteincn fiihren wir auf differcntc, kristallinc Eigc nschafle n z uriick: cin hom ogen cs Binncn rcflc xmuster dtlrfte den homogenen akus tischen Grcnz flac hen von
Nach der ES WL mtlsscn zunac hst dcr Grad der Steinfragmentierung und die GriijJe der entstandenen Frogmente bestimmt we rden. Eine exa kte G robcnbestimm ung und Zahlen der Frag me nte ist info lgc initiale r Di ffercnzieru ngsprob leme direkt nac h der ESWL bei grof3em Fragmentvolwnen und wegen Artefaktphiinomenen (Abb. 7) haufig erst naeh dcm Abfluf der klein sten Steinbruehstiieke (sogenannte "Gallenblasensponta nc tcaranccratc") moglich - in der Regel ein bis zwei Tage nach der ESWL (Abb. 8) . Bei der Groncnmcssu ng miisscn die Fragm entkonfi gurationen beriicksichtigt werden (es sollte stets dcr grof3te Fragmcntdurc hmesser notiert we rden) sowie method iseh bedin gte Mcflfehler du rch sonog raphische Arrefa ktc . Be-
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Cho leste rinkris tallcn entsprec hcn, hart e ..scha ligc" Reflexqualitaten wei sen auf Kalzifikat ioncn hin, lnh ornogen itaten entsprechen Pigmcntareal en. Die korrckt e Abbildbarkeit a rtefiz ielle r Strukture n und das an Steinschnittpriiparaten iiberpriifte differicrcnde Binncnreflexm ustcr untcrsch iedlichc r Steinq ualit iitcn sind Hinweisc fiir die sonog raphischc Ab b ildbarke it naturiichcr galle nste inintcrne r Gre nzflac hen. Diese di fTe rcnzie rendc Ga llensteinsonog raphie w urde erstma ls von Tsuchiya u. Mitarb . zur cin gehcnden kli nischen SteindifTcrenzicrun g hcrangezogcn ( 17, 19).
Ulamchall in Me" . /3 (/992)
Cit. Jakobett , L. Greiner. S. Rebensburg. M. Spelter; R. Schumacher et. ul.
Abb .6a Konkrement mit Absprengungen: beg innende Fragment ierung nach 150 StoBwellen .
Abb. 6 b ..Schneeqestober" - Gallenblase : m it Fragmenten und ..Artefakten" angeschoppte Ga llenb lase .
Abb.7 Direkt nach der ESWL: exakte Differenzierung der greBten Fragmente n fcht mc qlich.
Abb.8 18 Std . nach ESWL weitgehender spontaner FragmentabfluB (..Spontanclearancerate").
Tab.2 Typische Fragmentformationen nach ESWL. Steindesintegration - Schlick - polymorphe Fragmente unter 5 mm
Partie/Ie Steindestruktion - multiple reslduierende Fragmente uber 5 mm Durchmesser - greBe Reststeine mit Oberflachen-Lasionen (Abspreng ungen, Einkerbunqen)
wahrt hat sich folgende Einteilung des Frugmentierungsgrudes (Tab. 2).
Abb.9 Zu etwa 30 % des Gesamtgallenblasenvolumens mit Fraqmenten angeschoppte Gallenblase.
Bei pulverfOrmiger Gallen steindesintegration ernpfiehlt sich die Angabe des Fragrnentvolumens in % des Gcsamtgallcnb lasenvolumen s (Abb.9). In den erslen 3 Tagen nach dcr ESWL sollten tiigliche Ultraschallkontrollen erfolgen, urn grollcre Restfragmente tiber 5 mm zu crkcnncn (hier ist cine erncut c Lithotripsie sinnvoll. urn die Zcitdauer der bcglcitenden Chernolitholysc abz ukiirzcn) und die Spontanclearanccrate der Ga llenblasc abz uschatzcn.
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Sonographie und bilidre extrakorpora/e Stoj3wellen/ithotripsie (ES WL)
Ultraschall in Med. 13 (1992)
259 a
b b
Abb.10 Lage der Steine in der Gallenbtase in ROckenlage (a) und Linksseitenlage (b).
Abb. 11 Nur in Linksseitenlage sicher identifizierbare Restfragmente.
Bei der nachfolgend en Langzeitbeobachtung unter der Chemolitho/yse mit Urso-C henodeoxycholsdure sollten d ie sonographisehen Kont rollzeit raume nicht zu kurz gewahlt werden: 3 - 6 Monate, urn Patienten und Arzte nieht ungeduldig werden zu lassen. Unverzichtbar ist die sonographisehe Untersuchung der Patienten in variab/en Lagerungspositionen. In Ruck/age sind die Restfragmente, der Scbwerkraft f olgend. im Inf undibulum zu finden. in Linksseitenlage und ste hend im Fundus (Ab b. 10/11 ). Kleinste Restfragmente, die s ich in de n Gallenblasenfalten verstecken konnen, lassen sich mituntcr nur im Rollmanover (Drehen des Pat ien ten urn 360") entdecken. Bei Vcrzicht auf diese Untersuchungstechniken werden kleinste Steinrcste den Untersuchungen entgehen und die Ga llenblase falschlichcrwcise fiir steinfrci crklart. Naeh zu fruh cm Absetzen de r Lysetherapie kann es dann zurn em euten Steinwaeh stum komm en. Der Prozentsatz derarti ger .Pseudorezidive" ist unbckann t.
litholysestudien . Unsere Nachbeobaehtungen zeigen Steinrezidivraten unter 10 % innerhalb von 2 Jahren. Gelege ntlieh bleiben trotz korrckt er Chemo litholysetherapie Steinreste (Pigmcntel ubrig (Abb. 12). Hierbei muB es nach unscren bisherigen Erfahrungcn durehaus nicht regelhaf zu einem erneuten Steinwachstum kommen.
Bei .xonographisch steinfreier Gallenblasc" sollte aufgrund der bisherigen Erfahrungen die Chemolitholysetherapie aber noeh filr 2 - 3 Mo nate fortgeftihrt werden, urn aueh sonog raphiseh nieht erfa13bare " Mikrorcstc" au fzulo scn. Untcr Anwendung derart strenger .Steinfrciheitskriter ien" ist die wirkliche Steinrezid ivrate viel ge ringer als die bisher bekannten Ergebnisse friiherer radiologiseh kontrolli ert er Chemo-
Gelegen tlieh sind ungewohnli che Fragm entformationen naeh der ESW L zu sehen (Abb. 13). Diese Agg regatfonn ationen zerfallen in der Regel innerhalb einiger Tage oder Wochen spontan. Direkte ESWL -LGsionen unmittelbar naeh der ESWL (Haut odem , Ga llenblasenwand6 de m) s ind als passagere-klinisch nieht relevante - Phanomene in Abhang igkeit von der ap plizierten Encrgie bci subtiler sonog raphisehcr Naehkontrolle haufigcr zu schcn. Nur bci einem Patienten haben wir ein Lcberharnatom beobachtet (Abb. 14) - bei gle ichzcitig bestehender Aero bilie naeh endoskopischcr Papillotomie [Hama teminduktion?) . Spiitkomplikationen nach der ES WL sind auf die Fragm entwande rung zurilckz ufilhren (Zystikusok klusion mit I ohne Cholezystitis, Choledoc husektasie, Beglcitpankreatit is) und in ca. 1- 3 % zu finden (Ab b. 15). Unter zuwartende r odc r mi lder rnedikam entoser Begleittherapie (Spasmolytika ) kommt es bei diesen, rneist asymptomatischcn Patienten in der Regel zur spontanen Fragmentwanderu ng per vias naturales. Unscrc St uhluntersuchungen haben dazu ge zeigt, daB die mcistcn Frag-
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a
Ullmschall ill Med. 1311992)
ell. Jakobeit. L. Greiner:
S. Rebensburg. M. Spelter; R. Schumacher et. al.
Abb. 12 Pigmentreste nach ESWL.
Abb.13 Unqewohnliche Aggregatformation nach ESWL Spontener Zerfall innerhalb von 4 Wachan .
Abb.14 Hamatom (Hamatobiliom?) nach ESWl (und vorheriger endoskopischer Pap il1otomie mit diskreter Aerobilie).
Abb.15 FIOssigkeitsleere Gallenblase bei ZystikusverschluB : spontane Fragmentwanderung mit danach unauffalliqer Gallenblase.
Tab.3 Indikationen fOr die ESWL bei extra- unci intrahepatischen Gallengangssteinen. endoskopisch-operative Manover nicht meglich - Stein nicht erreichbar endoskopisch-operative Manover fehlgeschlagen - Stein(e) zu graB - Stein(e) zu hart - Stein(e) impaktiert
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Abb .16 Erfolgreiche ESWL eines Residualgallengangsteins nach Cholezystektomie (bei noch Iiegender T-Drainage).
Ultraschall in Me
