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Sonographische Ortung von Harnleitersteinen fiir die extrakorporelle Sto8wellenlithotripsie H. Knonagel Urologi sche Kl inik (Vo rsteher: Pro f D . Hauri), Universitatsspital Zu rich

Using the new Dornier Iithotriptor M PL 9000' (multi-purpose lithotriptor) 38 1 treatments of urina ry sto nes we re performed from Ju ly 1988 to December 1989, 107 (28 %) o f them for ur eteral ca lculi. Sonography

enables stone localisation even in many cases where position ing by conve ntio na l x-ray fluoroscopy would not be po ssib le. In 20 cases or upper ureteral sto nes. local iza tion had to be performed partly by indi rect mea sur es, i. e. at the end of th e dilated ureter. In 10 ur eteral stones of th e midd le third so nogra ph ic po sit ioning a nd com plete di sin-

tegration was achieved. Treatment was without anaesthesia a nd was performed in a comfortable supine po sit ion . Therapy of77 uretera l calculi in the caud al part - witho ut

anaesthesia - has proved extremely successful. Since it is less invasive than other measures (e.g. uretero-renoscopy o r lo op extraction), it is now the method of cho ice fo r th e tr eatme nt of sto nes in th e middle a nd lowe r third of the ureter.

Zusammenfass ung

Von J u li 1988 bis De zember 1989 wurden im ne uen Domier-Lithotriptor MPL 9000' 38 1 Behandlu nge n bei Ha m steinen d urchgefuhrt, da von 107 (28 %) bei Ureter steinen . Die Ultraschallort un g, a uf die dieses G e ra t a uss ch lielslich a nge wiese n ist, erlaubt di e Stei nlokal isation in vielen Fallen, be i d en en mit der herkornrnlichen Rtintgenortung e ine Stoflw ellenlithotripsie nicht rnogli ch wa re. Fur di e 20 Behand lungen im proxima len Urete rabsc hnitt mu fste der Stein teilweise ind ire kt (a m Ende de s Hydrourete rs) lok ali siert werden . Be i 10 Ureter stein en im mittl eren Drittel wa r die d irekte Ultrascha llo rtung unter Orientieru ng an den Ilia kalgefa tsen rnoglich, wo bei d ie Beha ndl un g an asth esiefrei in bequemer Rilcken lage er fo lgteo Die an asth esiefreie Be hand lung vo n 77 di stal en Ha mleitersteinen unter Ultraschallortung hat sich aufl erordentl ich bewahrt, so daB sie j etzt als nicht-invasive Mall nahme anderen Method en ( Uretero renoskopie, Schl ingen extr ak tion) vorgezog en wird .

Keywords

Sc hhisse lworter

Ult ra sound - Urete ral sto ne - Shock wave lithotripsy

Ultras cha ll - Urete rste in - Stoflwellenlith otripsie

Die ex tra korpore lle Stofswe llen lithot rip sie (ES W L) stellt d ie Therapi e der Wah l dar fur Konkremente im oberen Ha rntra kt d ar. Seit d er klin ischen Einfiih rung dieser Therapie wurde die Indikation sukzessive a usgedehnt, so daf heute d ie Zertriimmerung von Steinen sa rntIich er Lok a lisationen ver su cht wird . Mi t der herkomrnliche n Positionieru ng, beisp ielsweise im Dornier-Lithotriptor H M3 ' , der au f Ron tge no rtung im Bilderverstarker angewiesen ist, treten jedoch im mittleren und distalen Ab schnitt de s Harn lciters Schw ierigkeite n a uf, d a das G erat und die Patientenliege nur fur Steine in der Nierenre-

Po sition em pfohlen. Wegen der Ub erlagerung mit dem Beckenskelett sind a uch rontgendich te St eine am Bildversta rker haufig nich t sichtb a r, so d aB auf eine zusa tzliche Ortungsh ilfe mitt els Ureterkathete r od er Ze iss-Sch linge zu riickgegriffen werden m uf ( 1, 6). Die Ultrasch allortung bietet hier, obwo hl etwas schwierigerzu er lernen, eindeutige Vortei le fiir den Pati enten , d a a uf invasive Mallnahmen verzichtet werd en kann. Ub er di e Lithotripsie von Urete rkonkrem e nte n u nte r sonograp hisch er Lok al isation wur de b ishe r ka um berichtet (2, 4, 5).

gion konzipiert sind.

1m fo lgende n wird di e ESWL vo n Hamle iter stei nen am Dornie r-Lithotriptor MPL 9000' vo rges tellt, der als Mehrzweckge ra t fiir d ie Beha nd lung von Konkrem enten jeder Lokalisation (a uch vo n Ga lle nstein en) kon zip iert ist und d er , zum ind est in sei ne r Gru nd au sstattung, a usschlieli lich auf die so nog ra p hische Ort un g a nge wiesen ist .

Stei ne im mitt lere n Ha rn leiter erfordern eine we nig komfortab le Ba uchlage, da die Stoflwellenquelle fest a n der Unterseite des Wa sserbads a ngebra cht ist (3, 5). Fur Ko nk rem ente im d ista len Harnleitera bschnitt wird entweder ei ne sitze nde oder ganz fla che

Ultraschall in Med. 11( 1990) 254-259 © Geo rg Thie me Verlag Stuttga rt . New York

* Dornie r Medizintechnik GmbH, D-80 34 Germering

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So nogra phic locali zati on of Urete ra l Ca lculi in Extracorporea l S hoc k-Wave Lit hot rip,;L

Sonographische Ortung von Harnleitersteinenfii r die ex trakorporelle S tofswellenlithotripsie

Ultraschall in Med .ff (/ 990)

255

D

1 2 3 4

Ultraschall-Steuergeriit Beoientastatur amBeditlnpult Bildschirmam Bedienpult Bedientastatur ander Patientenliege

5 Bildschirm

6 Inline-Transducer

7 Ortunqsarm-Iransoucer 8 Qrlun gsarm

9 HalterungliirOrtungsarmlParkstellungl E Ellipsoid mit StoBwellenquelle

Abb.1 SchematischeDarstellung des Dornier-LithotriptorsMPL9000und seines Ultraschallortungssystems.

Patienten und Method e Zusat zlich zum 1985 installierten DornierLithotriptor HM 3 verfiigt das Universitat sspital Ziirich seit Juli 1988 iiber den Mehrzwecklitho triptor Do rnier MP L 9000 (2). Die Stol3wellenerze ugung erfo lgt bei diesem Gerat iiber eine Funk enstrecke inne rha lb eines Ellipsoids, das a n einem Schwenka rm von a llen Seiten a uf de n Patienten gerichtet werden kann . Die Elektrode nspa nnung und damit auc h die Stol3wellene nergie kann von 14 bis 26 kV variiert werden. Die Stofswellena uslosung erfo lgt pulssynchron iiber eine EKG -Triggerung . Der Patient be findet sich in Rucken- ode r Bauchlage auf einer in allen Ebe nen beweglichen Liege, die so verste llt werden kan n, dal3 sich der zweite Ellipso idfo kus mit dem Stein deckt (Abb. I). Die Ort ung erfo lgt iiber ein modifiziertes Ultra ma rk 4® Ultrasc ha llsyste m mit zwei mechan ischen Sektorsc hallkiipfe n (Typ Akzess A) und einer Frequenz von 3 M Hz. Die erste Voreinstellun g ode r Grobo rtung wird mit dem exte rnen (O utline-)Transd ucer vorgeno rnmen, dessen Position iiber die verschiedenen Ge lenke des Ortungsarms elektro nisch erfal3t werde n kann (Abb .2). Bcfindet sich der Stein auf der Mittellini e des Ultraschallbildes, so kann mit eine r Light pen am Monitor die exakte Position ermittelt werde n. Die Position ierun g des Patien ten unt erhalb der Stol3wellenquelle erfo lgt nu n automatisch . Schliel3lich wird die Feineinstellung mit Hilfe des Inline-Tran sdu cers (innerha lb d es Ellipso ids) kon tro lliert ,

Abb.3 DieFeinortung ertolglmil demInline-Transducer ausdemselben Blickwinkel,unter demdie StoBwelienappliziertwarden.Die Untersuchungsliegewird autornatisch ocer rnanueil so positonien,daBsicn der Steinim Fadenkreuz belindet.

wo bei sich der Stein im Fadenkreuz be finden soli (Abb . 3). Wah rend der Stol3wellena pp likation bleibt das Ultrascha llbild erha lten und lal3t cine fortlaufende Kontrolle der Desintegration zu. Wah rend de r ersten 18 Mon ate des Betriebs (von Juli 1988 bis Deze mber 1989) wurden im MP L 9000 total 38 t Behandlungen bei Harnsteinen vorgenommen, 107 (28 %) davon fiir Steine im Harnleiter. Behan delt wurden Mann er und Fra uen im Alter von 16 bis 83 Jah ren. Sarn tliche Patienten hatt en vorgangig eine intraveniise Urographie, die nicht langer als 6 Monale zuriicklag. Bei radio logisch sichtbaren (riintgendichte n) Kon krementen wurde am Vortag de r Behandlu ng ein Abdome nleerbild angefert igt. Zur Planung des Eingriffes wurde ebenfa lls am Vortag eine sonographische Lagekon tro lle vorgenommen mit einem separaten Ultrascha llgerat (Ko ntro n* Sigma I mit mecha nischem 5-M Hz-Sektortransd uce r und Anularfok ussierung). • Domier Medizintechn ik Gmb j-l, D -80 34 G errn erin g

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Abb.2 Die Grobortung erfolgt mit demexternen Transducer uberden Orlungsarm, der so gefOhrt wird, daB sich das Konkremenl aufder punktierten Mittellmie benndet,

Ultraschallin Med. 1/ (/ 990)

Abb.4 Sonographischer Uingsschnittdurch eine Niere mit dem externen (Ortungsarm-)Transducer. DasNlerenbecken is! leicht erweilert.AmEnde des dilatierten Hamleiters.etwaaufHbhedes UnterpolsderNiere,erkennt manden Steinreflex eines proximalen Harnleilersteins.Der OrtungsarmmuB soeingenchtet warden .daB dieser Stein sichaufder punktierten Mittellinie belinde!.

H . K niinagel

Abb.6 Sonographischer Uingsschnitlauf Hoheder GefaBkreuzung (Patient P.M.l.Am Ende des dilatierten Harnleiters befindet sichderSteinreflex von 1 cm Breite, darunter dieschragangesehniUenen IliakalgefaBe (separates Ultraschallqerat mitmechanisehem5-MHz-SektorschaHkopfundAnulartokussierung).

Abb.7 Gleicher Sehnitt wiein Abb. 6(Palient P.M.l,jedoehmitdemInlineTransdueerdesMPL-Lithotriptors. DieAuflosungistwenigergut,und der Stein laBt sieh imFadenkreuznur aufg rund dervorhergehenden Untersuchung identifizieren.

Abb.5 l eeraufnahme und Ausscheidungsurographieeines 46jahrigen Patienten (P.M.)mileinem Harnleiterstein immittlerenAbschnitl, unmitlelbar oberhalb der GefaBkreuzung. DiesesKonkrement ist aufder Leeraufnahme wegen der OberlagerungmitdemOssacrumnicht zuidentifizieren.Nach Kontrastmiltelinjektion kannman esinduektamKalibersprung desHamleiters erkennen

Abb. 8 Kontrolieder Desinteg ration nach 1600 StoBwe!len mil demseparatenUltraschallgerat(wieAbb. 6,Pat. P.M.).DerHarnleiter istimmer noehdilauert. das Retlexband desSteines jedoehauf1,5 emverbreitert.

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Sonographische Ortung von Ham leite rsteinen/iir die ex trakorporelle S tofiwellenlitho tripsie

Postop erativ wurde nach 2-3 Tagen der Th erapieerfoig durch eine Abd omenle erau fnahm e kontrolliert und dokumentiert, eine eventuelle Hydron ephrose so nographisch erfaBt. Die Behandlung erfo igte grundsiitzIich stationar. Pati enten mit kleinen Steinen ohne begleitende Hydron eph rose wurden fruhe ste ns am ersten postoperativen Tag entiassen, die iibrigen durchschniulich 3-4 Tage nach dem Eingriff. Ambulante Nachkontrollen wurden nac h 10 Tagen mit Sonogra phie und AbdomenleerRont genbild (sofem die postoperative Aufnahme noch Konk rementreste zeigte) durchgefiihrt. Die Behandlung ga lt mit einer als norm al beurteilten intravenosen Ausscheid ungsurographie 2 Mon ate spiiter a ls abgeschlossen. Die Auswertung stiitzt sich auf die vom Ge riit gedruckten Ilehandlungsprotokolle, Op erationsund Aniisthe sie-Rapporte sowie die Krank engeschichten de r Pat ienten. Die durchschn ittliche StoBwellenenergie (mittlere Spannung) wurde aufgrund des Behandlungsprotok olls errechnet, das a ngibt, wieviele StoBwellen jew eils bei welcher Spa nnu ng abgegeben werde n. Ergebnisse

Die im beschriebenen Zeitraum behandeIten Haml eitersteine werdenje nach Lokal isat ion eingeteilt a uf de n proximalen, den mittleren und de n distalen Abschnitt (Tab. I). Von den total 107 Behan dlu ngen waren 9 Doppel- oder Mehrfachbehandlun gen (8 %) erfo rder lich. Proximaler Ureterstein

Es wurde n 20 Behandlungen bei 17 Patienten vorgeno mmen. Lagerung und Position ierung erfolgten auf dem Riicken ode r halbseitiich . Das Ellipso id wurde von dorsal oder 5°-1 0° dorsolateral auf den Patient en gerichtet. Die Stolswellenanzahl bewegte sich von 100 bis 2200 und lag im Mittel bei 1400. In einem Fall war aus aniisthesiologische n G runden ein Abbruch de r Behan dlung nac h 100 Stoflwellen erforderlich. Zu einem spiiteren Zeitp unkt konnte die Thera pie mit der gieiche n Einste llung an demselben Ge riit wiede rholt werden . Die Generatorspan nung lag durc hschnittlich bei 20,7 kV. In der Regel wurde mit der Gru ndei nstellung von 17 kV bego nnen, d ie je nach Schmerze rnpfind ung ode r bei vermei ntlich sehr harten Steinen (Zystin) in Schritte n von 3 kV auf ma ximal 26 kV erho ht wurde . Fiir aile diese Behandlungen im pro ximalen Hamleiterabschn itt war eine Aniisth esie erforderlich, in 19 von 20 Fiillen a ls intr aveno se Sedo-Analgesie. Bei

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eine m Pati enten, bei de m nach Umlage rung auf einen Opera tio nstisch ein weiterer Eingriff geplant war, wurde eine Epiduralaniisthesie verwendet. Als Hilfsstruktu r zur sonographischen Loka lisatio n die nten der Niere nunte rpo I, die Querfo rtsiitze der Lendenwirbelkorper und, sofe m vorha nde n, ein Hyd roureter (Abb. 4). 1m Gege nsatz zum Bild im OutlineTran sducer, das mit dem her kornrnlich en und gewohnten Liingsschnitt durch die Nier e ungefahr iibereinstimmt, sieht man bei Verwendung des Inline-Tran sdu cers von dorsal oder dorsolateral den Nierenl iingsschnitt und den Hamleiter nicht in der gleichen Schnittebene, so daf die einwa ndfreie sonogra phische Lokalisation von Kon krement en in di esem Abschnitt ein Umlemen de r Bildinterpr etati on erfo rdert, Hamleiterstein im mittleren Dnttel

Hier wurden 10 Behandlungen bei 10 Patienten du rchgefiihrt. Die Lagerung erfolgt flach auf dem Riicken . Nac h einwa ndfreier Lokalisation des Konkrement es (als Hilfsstru ktur dienten Iliakalgefa fle und ein event ueller Hydroureter, Abb . 6) wurde versucht, de n gleiche n Schn itt mit dem Ortungsarm -Transducer einzustellen (Abb .7). Na ch der Grobloka lisatio n wurd e der Ortungsarm wieder in seine Ruh estellun g zuriickgebracht und die Therapieeinh eit iiber den Patienten geschwenkt, so daBdie StoBwellen von oben auf das Abd om en trafen . Die Feino rtung erfoigte dann mit dem Inl ine-Tran sdu cer. Aile 10 beha nde llen Steine, die einen Durchmesser von rnind estens 5 rom a ufwiesen. Iiefsen sich auf di ese Weise desint egrieren (Abb. 8). Auffallig war, daB die Hiilfte dieser Steine sich unmittelbar unterhalb der Gefafl kreuzung befan d un d nicht obe rha lb Iiegen gebliebe n war, wie das in den meisten Lehrbiichem beschrieben wird. Fiir die Moglichkeit der Ortung spielle die B1asenfiillun g eine grofse Rolle : 1m Gegensatz zur Diagnostik von weite r d istalliegend en Stei nen sto rt die stark gefiillte Blase in diesem Abschnitt, da sich die Darm sch lingen dann nicht mehr auf die Seite driic ken lassen und di e lliakalgefafse so nst vo n Darm inh alt und Darm gas iiberlagert sind. In eine m Fall wurde ais zusiitzliche Ortungshilfe ein Ureterkatheter verwendet, der unmittelbar pr iiop erativ in lokaler Urethraa niisthesie retro grad eingeIegt wurde. Bei einem Pati ente n war die voriibergehend e Able itung der Niere iiber eine Nephrostomie erforde rlich, der Abgang der Steintriimmer erfoigte aber spontan (Ab b. 10). In einem weitere n Fall lag ein Zystinstein vor, der vorher vergeblich uretere ndos ko pisch angega ngen

worden war. 1m Mittel wu rde n 1644 StoBwellen verab reicht, minimal 437, ma ximal 2700. Die Energie lag du rchschnittlich bei kna pp 20 kV und variie rte von 16 bis 23,5 kV. Da hoh ere Span nungen zu verrnehrten Schmerzen fiihren, wurden solc he nicht verwendet. 8 von 10 Patienten wurde n vollstiindig ohne jegliche Aniisthesie behandelt, einer erhielt eine intravenose Sedo -Analgesie und eine weitere Patientin eine Periduralan iisthesi e, da zusiitzlich noch die Behandlung eines Pyelonsteins auf der Gegenseite vorgesehen war.

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Fiir die Behan dlung erhielten die niichternen Pati ent en eine Priimedikation mit einem Opiat undl ode r Midazolam. Die bei proximalen Steinen meist unumgiingliche Ana lgesie erfo igte vorw iegend intravenos du rch Disopri van/Rap ifen , das mitteis Infusom at nac h Wirkung dosiert wurde . Fiir die iibrige n Lokalisati on en war keine a niisthesiologische Betreuung erfo rde rlich. War die Blase zur Lokalisation von pra- oder paravesikalen Konkrementen ungeniigend gefiillt, so wurde durch intravenose Infusion von 500-1000 ml physiologi scher Losun g nachgehoIfen . Die Gabe von Diuretika oder die Fiillun g der Blase tiber einen Katheter haben sich nicht bewiihrt.

Ultrascha ll in M ed . // (1990)

Ultraschallin Med. 11 (1990)

Abb.9 Zum gleichen Zeitpunkt ertolqt dieUntersuchung derpravesikalen Region (Pat. P.M.l mit dem separaten Ultraschallqerat (rnecbanischer Sektorscbaukopt 5 MHz,Anulartokussierung). Oabei sind imdistalen Hamleiterabschnilt kleme Fragmente sicntbar,

H . Knonagel

Abb.11 Ouerschrutt durcndieBlase mit pravesikalern Harnleiterkonkremenl recnts beieinem 791ahrigen Patienten (lnline-Transducer).Der Stein tennoet sich unterhalb des Fadenkreuzes

Stein richt et, so dall die Ultraschallwellen zum grofsten Teil d urc h die als Schallfenster wirke nde Blase lau fen. Nac h Abnahme de r Koordin aten auf dem Bildsch irm wurden de r Ortungsarm wieder in seine Ruheste llung gebrac ht, die The rapieeinheit uber de n Patienten gesc hwe nkt und die Einstellung mit dem Inlin e-Schallkopf kon trolliert (Abb. II ). Auch hier wurde n de r Inline-Transd uce r un d die Stollwe lleneinheit leicht schrag gekippt , a hnlich wie fiir den Ortungsarm beschri eben. Irn Mittel wurden 141 3 Sto llwellen verabreicht, im Minimum ware n 150 und im Maximu m 3864 Stollwellen erforde rlich. Die Minimalanzahl wurde angewendet be i einem Patient en, bei de m nach 149 Stollwellen di e Dislokation des schon desinteg rierten Kon krement es in die Blase auf dem Bildschi rm beobac htet werden kon nt e,

Die Energ ie variierte von 17 bis 26 kV, im Mit tel lag sie bei 20,3 kV. Begonnen wurd e in der Regel mit der Voreinstellun g von 17 kV. Nac h ca. 50 Stollwe llen wurde die Energie dann in Schritten von 3 kv erho ht,

Abb. 10 AbschluBkontrolle des Patienten P.M. eine Woche nach 'lnerapie. Die Nephrostomiefullunq zeigl einen freien AbfluB indie Blase bei schlankem oberenHohlsyslem.

Distuler Ureterstein

1m un teren Harnl eiterabschn itt wurden 77 Behan dlungen bei 71 Patienten du rchgefiihrt. Die Lagerung erfo lgte auf dem Riicken. Bei gefullter llIase wurde der Stein zunachst mit dem externen Transducer geortet , wobe i dieser so gerichtet wurde, dall die Blase ein moglichst grolles Scha llfenster aufwies. Dies bedeutet fiir einen pr avesikal rechts liegenden Stein, dall man den Scha llko pf von schrag links in einem Winkel von 10° bis 30° a uf den

26 kV wurden o hne Anasthesie meist nur wa hre nd weniger 100 Sto llwellen ertragen, 23 kV bei den meisten Patienten jedoch wahrend lan gerer Zeit. 68 Behandlungen (88 %) wurden ohne jegliche Anasthesie vorgeno mme n, 6mal erhielten empfindliche Patienten eine i. v. Sedo -Ana lgesie (8 %) und 3mal (4 %) wurde wegen Doppelseitigkeit des Eingriffes oder wegen Kontraindikation gegen eine i. v , Ana lgesie eine Epiduralanasthesie ange legt.

Sofern Schmerzen beschriebe n wurden, trat en diese vor allem im Bereich der Symphyse auf ode r durch den Druck der Therapieei nheit auf die gefiillte Blase. Als Hilfsstru ktur fiir d ie Ortu ng diente, abge sehen von de r nat iirlich mittelmafsig bis stark gefu llten llIase, die Ureterenleiste, ein event ueller Hydroureter oder die Ureterperi staltik im distalen Abschnitt.

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Sonographische Ortung von Harn!eitersteinenfiirdie ex trako rporelle S tojJwellenlithotripsie

Lokalisation

Anzahl

proximater Hamleiterabschniu rmttlerer Harnleiterabschmtt distaler Harnleiterabschnilt total Tab. 2

%

20 10

19%

77

72 %

107

100%

9%

Proximae r Ureterstetn

20Behandlungen bei 17Patienten stoeweueo : 1OQ-2200(Mittet 1399 ± 498) Energie: 17-26kV(Mlttet 20,7 ± 2.5) Anesthesle : i.v. Sedo-Analgesie Hilfsslrukluren: Nierenunterpol Ouertortsatze Hydroureter Tab. 3

Mittlerer Ureterstein

10Behandlungen bei 10Patienten

stoswenen: 437- 2700(Mittel 1644 ± 648) Energie: 16-23,5 kV(Mlttet 19,6 ± 2,5) Anasthesie: in 80%keine Hillsstrukturen : IliakalgefaBe 1 x Ortungshilfe(UK) Tab. 4 Distaler Ureterstein

77Behandlungen be!71 Patienten StoBwellen : 150-3864 (Mittel 1413 ± 546) Energie : 17-26kV(MitleI20,3 ± 2,4) Anastnesie : in88%keine Hiltsstrukturen: gefullte Blase Urelerperistaltik

Probleme bei der Ortung konnen natiirlich a uch durch den Patienten bedingt sein (Tab. 5). Bei Adipositas wird die Auflosung sehr tief liegender Struktu ren schlechter sein ; zudem erfordert ein weit von der Hautoberfliiche entfemt liegender Stein einen starken Druck der Therapieeinh eit auf das Abdomen, so dall das Wasserkissen gan z entleert werden rnuf und der Rand des Ellipso ids direkt auf der Haut liegt. Bei starker Blasenfullun g, die fur die distalen Konkremente als Schallfenster unbedingt erforderlich ist, kann es deshalb vorkommen, dafs der Stein sich nicht bis in den zweiten Foku s positionieren liiBt. Bei mehr als 2 cm Liingsabstand nimmt aber die Stoflwellenintensitiit deutlich ab, und die Wirkung kann deshalb un geniigend sein. Dannschlingen, die zu storenden Uberlagerun gen fuhre n, lassen sich meistens durch kontinuierlichen intensiven Druck mit dem Schallkopf zur Seite schieben. Ein Hydroureter ist besonders hilfreich zur Lokalisation der Steine im pro ximalen und mittleren Abscbn itt des Hamleiters. Die direkt e sonographische Ortun g von Hamleitersteinen ist anspruchsvoll und stellt eine Herau sfo rde rung fur den Untersucher dar. Die Lokalisation von Hamleitersteinen im mittleren Drittel obne zusiitzliche Ortung shilfe lieB sich bei un s mehnnals reproduzieren und wird bier erstmalig beschrieben. Falls fiir die scbwieriger zugiinglichen Hamleiterab schnitte zusiitzlich eine Rontgenortung verwendet wird, ist meistens eine Ortungshilfe im Sinne eines Ureter katheters oder JJ-Stent s uner liiBlich. Die direkte sonographi sche Ortung macht es rnoglich, auf diese invasiven Methoden zu verzichten; sie kommt ohn e jegliche Strahl enbelastung aus . Litera tur

Tab. 5 Probleme bei derOrtung aoiposer Patient Darmuberlaqerunqen nichtdilatierter Harnleiter zuvolle/zu leereBlase

Diskussion Eine gewisse Rolle scheint die Qu alitiit des Ultraschallgeriites und des Tran sducers zu spielen . Fur kritische Lokalisatio nen hal sich die Verwendung eines ho ch auflo senden separaten Geriites bewiihrt. Das mit dem Inline-Transducer des MPL-Lithotriptors erzeugte Bild ist zudem meist schlechter als das mit dem extem en Ortungsann gewonnene. Der Gru nd mag darin liegen, dals sich der In line-Schallkopf nicht direkt in Kont akt mit der Kerperoberfl iiche bringen liiBt und daB durch die dazwischenli egende Medien (Wasser Ankoppelungskissen) ein Quali tiitsverlust auftritt.

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Jaeger, P., H . Kniinaget: Die Anwendun g a uxillia rer Mal3nahm en im Rahm ender ESWL. Ther. Umsch. 45 ( 1988) 179- 184 2 Knonagel, H., F. Recker. P. Ja eger et 01.: Erweiteru ng der lndikation fur den Lithotri pror MPL 9000. Urologe IAI28 ( 1989) Suppl. V80 (abstr.) 3 Peuersson. B.: Extracorpo real shock wave lithotripsy of renal a nd ureteral sto nes - stud ies o n indi cat ions. meth od s a nd results. Scand . J. Urol. Nephro t. (1989) Suppt. 120 4 Rassweiter. J.• P. Bub, J . Se ibold et 01.: Dom ier MP L 9000 : Urologic use in a n interdi sciplin ary stone center. J. Endo urol. 2( 1988) 375-379 5 Rassweiler, J.• R. Gumpinger. P. Bub el aJ. : WolfPi ezolith 2200 versus the Modifi ed Do mie r HM 3. Europ. Urol. 16 ( 1989) 1-6 6 Se idman, J. E., K . v. Arsdalen : Uroradiometric catheter fUr marking ureteral calculi during extraco rpo real shock -wave lithotripsy. Urology/ Uro tech. (1988) 24-25 I

einge reicht : 22. 5. 1990

Dr. H . Kn ona gel

Leitender Arzt der Urologisc he n Abteilung Sp ital Limmattal C H -8952 Schlieren

ange nom men : 18. 7.1990

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Tab.1 MPL-Behandlungen beiUrelersteinen Juli 1988 bis Dezember 1989

U1traschallin Med .!! (1990)

[Sonographic localization of ureteral calculi on extracorporeal shock wave lithotripsy].

Using the new Dornier lithotriptor MPL 9000* (multi-purpose lithotriptor) 381 treatments of urinary stones were performed from July 1988 to December 1...
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