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Sonographische Befunde bei radiologisch unverschobenen proximalen Humerusfrakturen
Ultraso und Invest igation in Pat ients with Nondisplaced Proximal Humeral Fractures
In 5 pati ents with radiologica l no ndisplaced fracture of the prox imal hum erus and persistent pain of the invol ved sho ulderjoi nt, ultrason ic evaluatio n was performed sta tica lly a nd dy na m ica lly. All pat ien ts suffe red from a nondis pla ced two-part fra ct ure o f the grea ter tuberosity. In fo ur cases we fo und a significant c ra nia lisatio n o f th e grea te r tubero sit y be twee n I a nd 8 mm . Furt he rm o re, we identified a ve ntra l cleft o n th e fra cture side as we ll as a do rsal d isloca tion o f th e fra gmen t. Du ring dynam ic e xam ination we ob served an imp ing em e nt o f the su p ras p ina tus te ndo n bet wee n th e acromion and the greater tuberos ity. Clinical relevance : In prima ry d iagn osis of cas es with a q ue sti onabl e di slocated fra gme nt a nd in pati en ts with persistent pa in a fte r pro xima l hume ral head fractures. diag no stic ultraso und investigat io n may yield a d d itio na l information . Th is ma y influcn ce furt her treatm ent.
Zusammenfassung
Bei 5 Pa tie nte n m it ra d iolog isch un verscho be ne n pro ximal en H ume ru sko pffra kturen und pe rsistie re nde r Beschwerd esympto rnat ik wurde n statische und dynam isc he so nographisc he Untersuchunge n des b etro ffe ne n Gelenk es du rch gefiihrt . In a lle n Fiillen han d el te es sich urn 2-Stiic k-Fra ktu ren des T ube rculu m rnajus. Bei 4 Patient e n fand sich so nographisch eine me hr ode r we niger gro fse Kr anial isati on des Tuberculum majus ( I - 8 mm ). Weit erhin fa nd sich hau fig e in ve ntra les Kla ffe n des ehema lige n Frakt urspa ltes und eine Do rsal versch ieb ung d es Tubercu lum -majus-Fragmen tes. Be i de r d yn a mischen U nters uc hung ko nnte deutlich ei ne Ko mpression de r Supraspinatussehne zwische n dem prominenten Tu b. majus und de m Akro mio n doku me ntiert we rden. Kli nisch e Re leva nz : 1m Rahm en der Prirn a rdi a gnos tik bei rad iologisch fraglicher Fra gme ntd isloka tion so wie bei persistieren den Besch werden nach proximalen H u merusko p ffra ktu ren erla ubt di e so nog ra ph ische Untersu chu ng eine e rwe ite rte A ussage. H ierdu rch kann das weit e re th era peu tisch e Vo rgehe n beein flufst werd en .
Keyw ords
Schlilsselwdrter
Sho ulder joint - Pro xim al hum erus fractures - Orthopaed ics
Sch ult e rgelenk - Pro xima le H u meru sko pff rak tur - Orthopadi e
Einleitung Viele Autoren der al te ren Lite ratur ge hen davon a us, da ll es sich in der Me hrza h l der Faile mit Oberarm kopf-Frakturen urn a lte re Pat ienten handelt ( 1,5, 10, 13, IS, 16, 17). D ies wa r ha ufig der G ru nd da fur, dall bei d ieser Verletzu ng a uc h gro be re Fe hlste llungen tol eri ert wurde n, die bei ei ne m j iinge ren Patient en oder an eine m a nde re n Ktirp ert eil niem a ls so bela sse n wiirden (3, 8, 18, 24 ). Spa tes te ns se it d en Vertiffe ntlich un gen vo n Neer(2 1) weill ma n jedoch, da ll es sich hie rbei kein eswegs nur urn alte re Pat ienten han d elt. So fand e r in se ine m Kranke ng ut ein Du rchschnittsalt er vo n 54 Jah ren . Viele se ine r Patienten ware n so wo hl im Beru f a ls a uc h in der Frei ze it korperlich se hr a ktiv. Andere U ntersuc hunge n zeige n . dall auch beim a lte n Men sche n bes timm te Fe h lstel -
Ul tra schall in Med . 12 ( 199 t) 36 -40 © G eorg Th ieme Verlag Stuttga rt . N ew York
lungen (Verschieb ung des T ub. m ajus na ch do rsokranial , Subl u xa tio n des Hum erusko pfes, Losung eine r Fraktur im Coll um a natomicum un d Fe h lste llungen vo n me hr a ls 45' ) beziiglich d er Spatergebnisse zu unbefriedigenden Erg eb ni sse n fii hre n (22). Au s di esen G riinden sind d ie In d ikatio nen fii r das o pe rative Vo rgeh en b ei d iese n Fra kturtype n weiter geste llt wo rde n. G le ichzeiti g mit der e rweite rten O pe ratio nsind ikation war es no tig, die bildgebe nde D iagn ostik z u ve rbessern. Hier hat die rad io logisch e Klassifi kation vo n Neer (2 1) vie l zur exa kteren Ei ntei lung beigetragen . D e n noch bleibt di e Frage de r genauen Ste llung der Fragme nte zue inander und ihre Relation zum A kromion auf Ro ntgenaufnah men schwierig zu beantworten . Unbestritte n ist bei e ine r de ra rtigen Verletzung die Rtint genu ntersu chu ng die diagnostische Ma llnah me d er ers te n Wah l. Inwieweit jed och die Son ograph ie z usatzliche Info rm atio nen liefern ka n n, haben wir be i 5 Patie nten mit so ge na nnte n unversch o bene n Humeruskopffra ktu ren un tersu ch en konnen .
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J. Jerosch, G. Mii ller Medizinische Einri chtungen Dusseldorf. Orthopadische Klinik und Poliklinik (Prof. Dr. K.-P. Schulitz)
U1lraschall in Med.12 (/ 991)
Abb.1 Patient mit altererTuberculum-majus-Fraktur unddeutlicher Abduktionsscnwacbedes betroHenen Armes.
Abb.2 Klinisch deufliche Atrophie der Infraspinalusmuskulatur nach Tubercurum-mausFraklur.
Abb.3 Schwach erkennbare Frakturliniebei einerradiologisch unverschobenen Humeruskopffraktur.
Abb.4 LokaleOsteoporoseim Bereich des Tuberculum majusbei einer rbntgenologisch unverschobenen Abri13fraklurdesTuberculum
malus.
Patientengut und Me thoden Von Juni 1989 bis Februar 1990 suchten 5 miinn liche Patienten im Alter vo n 37 - 68 Jahren wegen persistierender Beschw erd en nach ein er Humeruskopffrakt ur die Sch ulterambulanz der Orthopiidisch en Klinik der Hein rich-Heine-Univer sitat Dusseldorf auf. Aile Patienten waren direkt nach dem Unfall au swart s behandelt wo rden. In allen Fa llen wurde nach rad iologischem Ausschluf einer Dislokation der Fra gmente eine fruhfunktionelle Behandlung durchg efiihrt. Bei allen Pati ent en lag eine 2-Stiick-Fraktur nach Neer mit einem Abrill des Tub. maj us vo r. Der Zeitraum zwischen Unfallereignis und Be-
such unserer Sprechstunde lag zwischen 8 Wochen und 2,5 Ja hren . Bis auf einen waren aile Patient en noch beru fstat ig, Aile Patienten wurde n von dem selben Untersu cher anamnestisch befra gt sowie klinisch und so nogra phisch untersucht. G leichzeitig wurde n Riintgenbilder in 3 Ebenen angefertigt (a.-p. Aufnahrn e, laterale transth orakale Aufnahrne, axiale Aufnahme). Die sonographisch e Untersuchu ng wurde a m sitzenden Patienten mit einem 5-M Hz-Linear-Schallkopf d urch gefuhrt . Bei der Wahl der Schallkopfebenen
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S onographische Befunde bei radiologisch un verschobenen proxima/en ttumerusfraksuren
Ultraschall in Med .! 2 (1991)
J . Jerosch, G. Miiller
beschrankten wir un s nich t a uf d ie sogenan nten Sta nda rdebe ne n, so nde rn macbten d ie Wab l der entsprecbe nde n Eb ene von de r Fra ktur lo ka lisatio n ab ha ngig, Die Unters ucbu ng wurde statiscb u nd dy na miscb d urchgefiih rt. Die D ok um entat ion de r so nogra p hisc he n Befun de erfo lgte mit Hil fe eine r Mu ltifor ma tka mera, einem Th erm oprinter, di rekt a uf cinen 35-mm-Film sowie zur dynam ischen Dokumen tation a uf einen Video reco rder.
Ergebnisse Aile Patienten bot en bei d er a na m nestischen Ilefragun g u nd der klinisch en Untersuc bu ng typisc he Zei che n de r Sup ras pina tus-Patho log ic. Es ficlen besa nders der Nachtschmerz im Bereich des anterioren Tuberc u lum maju s, d e r scbmerzhafte subakromia le Boge n, d e r po sitive Jobe-Te st so wie bei 2 Pati ent en di e d eutliche Abd u ktio nsschwa che a uf (Abb. I). In 2 Fa llen lag a ucb eine kliniscb erkennba re Atro pb ie der Rotato ren vo r (Abb. 2). Bei den R6ntgen au fnahmen zeigten sicb teilweise no cb d ie Frakt ur linie n (A bb . 3) ode r eine lokale Osteo porose des Tubercu lu m-maj us-F rag me ntes (Abb. 4). In kein er Proj ekt ion ko nnte jedocb eine Verscbieb ung d er Fragmente od er ein d eu tlic hes Klaffen de s Fra kt urspa ltes dokum entiert werde n. Bei d en sonog ra pbiscbe n Unte rsuc hunge n fielcn unt er sch iedl ich e Vera nderu nge n auf. In fast allen Fa llen lag ein e mehr ode r weniger grofl e Stufe zwischen dem Tub. maju s und dem Humeruskopf vor, die rontgenologisch in keiner Projektio n so eindeutig zur Da rste llung kam . Diese wa r meisten s ventral a usgepragter als dorsal (Ab b. 5). In 4 Fallen lag diese sichtba re Kra nialisatio n de s Tub. maju s zwische n lund 8 mm . Beson d ers eind ruc ksvo ll b elegte de r Seitenv ergleich mit der u nverletzten Sch ulter das in so lchen Fa llen im mer iiber de m Hu meruskopf prominent e Tub. majus (Abb. 6).
Abb.5 Ventrales Klaffen des Frakturspaltesim Sonogramm beirontgenolo· gisch unverschobenerFraklur des Humeruskopfes(links)im oirekten Verg leich mil dergesundenGegenseile(rechls).
Abb. 6 DeutlicheKranialisaliondesTuberculum-majus-Fragmenles beieiner rontqencloqisch unverschobenen Hameruskopffraklu r(links)im Vergleichmil der gesunden Geqenseite (recnts)
1m Ra bm en de r d ynamiscb en Untersu cb ung konnte wa h rend der Abduktion in di esen Fallen d ie Kompression der Supraspi nat usse b ne un d de s krani a lisierte n Tubercu lum-rn aj us-Fragrnent es gegen d as Akromion d okumenti ert werde n (Abb. 7).
Dis kussion In Anlehnung an Bohler (2, 3, 4) baben verschiede ne Autoren Klassifikationen pro ximal er Hum eruskopffra ktur en beschri eb en (6, 9, 11 , 20,25). D iese Einteilungen gehen von anato mische n und pathornecha nische n G esicbtsp unkten a us und beurteilen di e Dislokatio n de r Fragmente vorwiegend au s dem radiologischen Bild im a.-p. St ra blenga ng. Hieraus ergeben sicb versc biede ne Fra ktu rtype n der Addukt io ns- und Abduktionsfrakturen d es c hiru rgische n Halses sow ie eine Vielzahl vo n Luxation sfrak turtyp en . Es ha t sich jedocb geze igt, d aB d iese Einte ilungen nich t in dem gew iinschte n Mafle eine prognostiscbe Ileurteilung de r Frakturbeilu ng e rla ube n. Jacob bericbtet ( 12), daB d ie Eint eilun g in Ab - und Addu ktion sfrakturen irrefiih rend sein kann, d a im a .-p. Strahlenga ng zwa r eine Ab - oder Add uk tionsfe hlste llung sicbtba r sein kann, im seitlicbe n Stra hlenga ng aber haufi g eine Abkippung nach ve ntra l o der do rsal be steh t un d so mit j e nach Rota tio nsste llu ng eine Va rus- od er Va lgu sfehlstellu ng erscheint.
Abb. 7 Beider dynamischen Ultraschalluntersuchunq unerAbduktion des Armeszeiqtslchdeullicherne Kompression derSupraspinalussehneamAkromion(rechts), In Adduklionzeiqtsichdeullich die lnkonqruenz trnBereichdes Tuberculum malus (links)
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Bereits Cadman (7) beschrieb , daB die Frakturlinien bei proximal en Hum eru sko pffrakturen in aller Regel du rch die ehema ligen Epiphysenfuge n ge hen . Er empfahl die Einteilung des Humerusko pfes in 3 Segmente : das Tuberculum maju s, da s Tuberculum minus. den Hum eru skopf sowie den Hu merusschaft. Neer griff dieses Schema auf und differenziert e die Fra kturform je nach Beteiligun g der unt erschied lichen Kopfsegmente. Diese Klassilikation vo n Neerbasiert auf einer Bewertung vo rwiegend der dislozierten Fragm ente. Gl eichzeitig erlaubt diese Einteilung eine Aussage bezuglich der prognostischen Aussich t. Sie heruht sowohl auf dem mor ph ologischen Erscheinungsbild als auc h auf der Anza hl der Hauptfragment e, a n denen die entsprechende n Mu skelztige zur Dislokation fuhren. Hiera us ergeben sich Konsequ enzen fur d ie Behand lung der disloziert en Frakt uren . Nach Ne er handelt es sich bei Patienten mit pro ximalcn Hum eru skopffrakturen keinesfall s nur urn ein alteres Patientengut. In seiner Serie lag da s Durchschn ittsalter bei 54 Jahren . Auch bei unseren Patient en handelte es sich in der Regel urn noch korp erlich aktive Patienten. Gerade in solchen Fallen muB es da s Ziel de r Th erapie sein, die Leistungsfahigk eit des verletzten Gelenkes zu erhalten. Nac h Neer (2 1) linden sich in et wa 15 % de r Hum eru skopffrakturen dislozierte Frag mente. Bereits 1940 fand Miller ( 19), da B bei einer inko mpletten Repositio n durchau s gute Resu ltate erzielt werden konnen, wenn nicht das Tubercu lum majus nach krani al disloziert ist. Ganz besond ers gro Ben Einfluls auf das funktion elle End resultat hat offensichtlich die Position des Tu berculum maju s. Dies ka nn 2 Ursac hen habe n. Zum einen kann es bei der Abduktion des Arme s zu einer mechan ischen Beh ind erung des dislozierten Tuberculum majus-Fragment es am Akromion kommen. Diesen Mechanismus konnten wir bei unseren Patienten wahrend der dynamischen Untersuchung nach vollziehen . Zum zweiten kan n a us der Verkil rzung der Supraspi nat ussehn e bei der Krani a lwanderun g des Tuberc ulum maju s eine Spa nnun gsred uzierun g des M. supraspinatus resultieren . Hierd urch verliert der Mu skel sein Spannungsoptimum und kann nur noch auBerha lb seiner optimalen Kraft-Spannungsrelati on arheiten. Es ist somit unbedingt not wendig, mit bild gebende n Verfahren di e Patient en mit einer Dislokation der Frag mente hera uszufinden, urn eine entsp rechende op erati ve Versorgun g durchzufuhren und spatere Funktion seinschrankungen des Schultergelenkes zu vermeiden. Wah rend die alteren Klassifikati on en a uf einer a-p, Rontgena ufnahme basieren , fordern andere Autoren zumindest Aufnahmen in 2 Ebenen (2 1, 23). Es hat sich gezeigt, daB auch durch die 2. Ebene nicht immer eine exa kte Position sbestimrnung der Frag mente erre icht werden kann. Aus diesem Grund wird in j ungster Zeit neben einer a .-p. Aufnahm e und einer seitlichen tran sthorakalen Aufn ahm e no ch eine 3. a xiale Aufn ahme geforde rt (14). Diese axiale Aufnahme mit abdu ziertem Arm ist bei Patienten mit Frakturen haufi g jedoch nicht exakt einzustellen. Hawk ins empliehlt a us diese m Grunde auch modilizierte ax iale Aufnahmen mit 20°- 40° Abduktion ( 14).
Ultraschall in Med.12 (/ 991)
Unse re Ergebnisse haben gezeigt, daB selbst du rch 3 Ebe nen nicht immer d ie Kon liguration der Fragmente zueinander erfaflt werden ka nn. Insbeson dere die Kra nialisation des Tu berculum maju s kam erst im So nog ra mm deutli ch zum Ausd ruck. Diese Dislokation de s Tu be rculum maju s wird d urch den Zug de r Supra spinat ussehn e bewirkt. 1m Rahm en der dy na mischen Untersuchung konnte di eses als Ursache fur eine Kom pression de r Supras pinatussehne am Akromion wiihrend der Abd uktio n dargestellt werde n. Das vermehrte ventrale Aufklaffen des Fra kturs pa ltes ko nnte d urch den do rsalen Zug de s M. infr aspin atu s hervo rgerufen worde n sein, Der Vorteil der Sonographie bei de r Dar ste llung de r Fragme ntdi slokat ion beruht auf der Moglichkeit zur vollsta nd ig freien Wahl de r Dokum en tation sebene . Eine vergleichbare radi ologische Techni k ware allenfa lls die Riintgend urchleuchtung mit Hilfe eines Bildwa nd lers . Diese Meth od e hat den Nac hteil der Stra hlenb elastung. Weiterhin muB bei statio narem Bildwandl er der Ar m des Patienten bewegt werden , urn aile Projektionsebenen zu erfassen. Dies ist bei frisch Verletzten jedoch in aller Regel a ufgr und der posttrau rnatischen Schm erzen nicht miiglic h. Zusam menfassend bleibt festzuhalten, daB di e Riintgenuntersuchung sicherlich der go ldene Standard bei der Beurt eilun g von proximalen Hum erusfrakturen ist. Even tue ll kann jedoch mit Hilfe der so nographischen Diagn ostik in Einzclfallen ein zusatzlicher Information sge winn erzielt werde n. Hierd urch ist bereits zum Zeitpu nkt des Unfa llereignisses bei fraglichen Fragm ent verschiebungen cine verbesserte Prirnardiagnostik moglich, was zu einer erwe iterten Operat ion sindikation fiihren kon nte. Auch bei posttraum atisch persistierend er Beschwerdesymptomatik erlaubt die so nographische Untersuchung rnogliche rweise eine Differen zierun g der Schmerzursachen . Literatur
w.:
I . Bandi, Zur o pe rativen Th eru pie de r Humerusko pf- un d Halsfraktu re n. H . Unfa llhei lkd . 126 ( 1976) 38 2. Biihler , L. : D ie Beh a ndlung vo n Verren kungs bruc hen dcr Schulte r. Dtsch . Z. C hir. 2 19 ( 1929 ) 238 - 245 3. Biihler, L. : Th e t reatmen t of fractures. Grune & Strattron . New York 1956 4 . Biihler, J.: Kon serv ative Th era pie de r Hu meru skop f- un d Hals frakt ure noH . Un fa llheilkd . ( 1976) 2 1- 25 5. Buhr. A. J.. A. M . Cooke : Fract ure patte rns. Lan cet 1959/ 11.431 - 536 6. Burri. C. A . Ruter. W. S pier: Prothese n un d Alte rnati vcn am Ar m. Sch ulte rgele nk. H uber, Be rn [9 77 7. Cad ma n. E. A.:The shou lder. Th omas Todd . Boston 1934 8. De/m e. E.: Fra ct ures of the up pe r e nd of the hum eru s. a clas sification ba sed o n theeth io logy of tra uma. Surg . C lin. N. Am er. 25 ( ! 94 5) 28 9. Eberle. II ., W. Glinz : Zur kon scrva riven Beha ndlu ng vo n H umeru sko pf- u nd Halsfrakturen . H. Unfa llhe ilkd . 126 ( 1976) 26 - 37 10. Ekstrom. T.. C La gergren, T. VOII Schr ceb : Procaine in jections a nd early mobili sati o n for frac tures of the nec k of th e h umer us . Acta Chi r. Sca nd . 130 ( 1965 ) 18 - 24 I I. GIiIl Z, Lu xatio nsfra kt uren des Humer us. H. Unfall heil kd. 126 ( 19 76 ) 76 12. Jam b. R. P., R. Ga nz:Pro xima [e Humeru skop ffru kt ure n.Helv. C hir. Acta 48 (1981 ) 569 13. Gurd . F. B.: A sim ple effective method fo r the treatmen t o f fractures of th e upper 2/3 o f th e hum eru s. A me r. J . Surg. 47 ( 1940) 433 -453 14 . Hawkin s. R. J.. R. L. Angelo : D isp laced proxi mal h umera l fractures. O rtho p. C fin . N. A me r. 18 ( 1987) 421 -43 1 15. Horak . J.. B. E. Nilsson: Epid e miology o f fracture of the up per e nd of theh um e rus. Cl in .Orthop. 112 ( 1975) 250 - 253
w.:
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S onographische Befu nde bei radiologisch unverschobenen proxima/en Hu merusfrakturen
J. Jerosch, G. M iiller
Ultrusch all ill M ed.I Z (/ 99 /) 16. Jones , L. : Reco nstructive operation for no n-red ucible fract ures o f the
Dr. med. J . Jerosch
head o f the hu merus. Ann . Surg. 97 ( 1933) 2 17-225 17. Le ntz, P. Meuser: Th e treatm en t of fract ures o f the pro ximal humeru s. Arch. Ort hop .Traumat. Surg . 96 (19 80) 283 - 285 18. K ocher. T.: Beitrage zur Kenrun is einige r prakti scb wich tiger Frak tu renformen . Ca rlSollman. Basel 1896 19. ,\fifl er . S . R.: Practica l poi nts in th e d iagn os is and treatm ent of fract ures oft he up per fourth o f'the hu merus. Ind ust. Med .9( 1940)458 -460 20. Moc k witz. J.. W.·D . ScheJlmann:O pe rative oder ko nserva tive Behund lun gder O bemm1 -(lrii mmer )brfiche. Akt. Tra umatol. 8 ( 1978) 149 2 1. Neer. C. S .: Displ aced p roximal humera l fract u res. J. Bo ne Jt Surg. 52·A( 1970) 1077-1 089 22. PoigenjiirM. J .. T. Reiter: Kon servati ve Th erapie und Behandlungsergcbnisse de r pro ximalen Hum eru sfrakturen . H. Unfa llhe ilkd . 160 (1982)1 23-135 23. Post. M .: Fract ures of t he upper humerus : O rt ho p. Cl in. N. Ame r. II ( 1980)239-252 24. Wa.uon -Jolles. R.: Fractures and joint inj uries . Williams & Wilkins, Ba ltimore 19 55 25. Wf'L~f'. K .. P. J . Meeder. A . Wentzensen : Indik atio n und O per ationstechnik bei der Osteosynt hese vo n O berarm kop flu xati on sfraktu ren d es Erwachsene n. Langen beck s Arch . C hir. 35 1( 1980) 9 1
Med izinische Einrichtungen Dusseldorf O rthop adi sche Klinik und Poliklinik Moor enstra Be 5 D-40oo Dusseldorf I
w..
ei ngcreichn Sn. 3. 1990
angenomm en : I I. 5. 1990
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Sonographische Befunde bei radiologisch unverschobenen proximalen Humerusfrakturen
Ultraso und Invest igation in Pat ients with Nondisplaced Proximal Humeral Fractures
In 5 pati ents with radiologica l no ndisplaced fracture of the prox imal hum erus and persistent pain of the invol ved sho ulderjoi nt, ultrason ic evaluatio n was performed sta tica lly a nd dy na m ica lly. All pat ien ts suffe red from a nondis pla ced two-part fra ct ure o f the grea ter tuberosity. In fo ur cases we fo und a significant c ra nia lisatio n o f th e grea te r tubero sit y be twee n I a nd 8 mm . Furt he rm o re, we identified a ve ntra l cleft o n th e fra cture side as we ll as a do rsal d isloca tion o f th e fra gmen t. Du ring dynam ic e xam ination we ob served an imp ing em e nt o f the su p ras p ina tus te ndo n bet wee n th e acromion and the greater tuberos ity. Clinical relevance : In prima ry d iagn osis of cas es with a q ue sti onabl e di slocated fra gme nt a nd in pati en ts with persistent pa in a fte r pro xima l hume ral head fractures. diag no stic ultraso und investigat io n may yield a d d itio na l information . Th is ma y influcn ce furt her treatm ent.
Zusammenfassung
Bei 5 Pa tie nte n m it ra d iolog isch un verscho be ne n pro ximal en H ume ru sko pffra kturen und pe rsistie re nde r Beschwerd esympto rnat ik wurde n statische und dynam isc he so nographisc he Untersuchunge n des b etro ffe ne n Gelenk es du rch gefiihrt . In a lle n Fiillen han d el te es sich urn 2-Stiic k-Fra ktu ren des T ube rculu m rnajus. Bei 4 Patient e n fand sich so nographisch eine me hr ode r we niger gro fse Kr anial isati on des Tuberculum majus ( I - 8 mm ). Weit erhin fa nd sich hau fig e in ve ntra les Kla ffe n des ehema lige n Frakt urspa ltes und eine Do rsal versch ieb ung d es Tubercu lum -majus-Fragmen tes. Be i de r d yn a mischen U nters uc hung ko nnte deutlich ei ne Ko mpression de r Supraspinatussehne zwische n dem prominenten Tu b. majus und de m Akro mio n doku me ntiert we rden. Kli nisch e Re leva nz : 1m Rahm en der Prirn a rdi a gnos tik bei rad iologisch fraglicher Fra gme ntd isloka tion so wie bei persistieren den Besch werden nach proximalen H u merusko p ffra ktu ren erla ubt di e so nog ra ph ische Untersu chu ng eine e rwe ite rte A ussage. H ierdu rch kann das weit e re th era peu tisch e Vo rgehe n beein flufst werd en .
Keyw ords
Schlilsselwdrter
Sho ulder joint - Pro xim al hum erus fractures - Orthopaed ics
Sch ult e rgelenk - Pro xima le H u meru sko pff rak tur - Orthopadi e
Einleitung Viele Autoren der al te ren Lite ratur ge hen davon a us, da ll es sich in der Me hrza h l der Faile mit Oberarm kopf-Frakturen urn a lte re Pat ienten handelt ( 1,5, 10, 13, IS, 16, 17). D ies wa r ha ufig der G ru nd da fur, dall bei d ieser Verletzu ng a uc h gro be re Fe hlste llungen tol eri ert wurde n, die bei ei ne m j iinge ren Patient en oder an eine m a nde re n Ktirp ert eil niem a ls so bela sse n wiirden (3, 8, 18, 24 ). Spa tes te ns se it d en Vertiffe ntlich un gen vo n Neer(2 1) weill ma n jedoch, da ll es sich hie rbei kein eswegs nur urn alte re Pat ienten han d elt. So fand e r in se ine m Kranke ng ut ein Du rchschnittsalt er vo n 54 Jah ren . Viele se ine r Patienten ware n so wo hl im Beru f a ls a uc h in der Frei ze it korperlich se hr a ktiv. Andere U ntersuc hunge n zeige n . dall auch beim a lte n Men sche n bes timm te Fe h lstel -
Ul tra schall in Med . 12 ( 199 t) 36 -40 © G eorg Th ieme Verlag Stuttga rt . N ew York
lungen (Verschieb ung des T ub. m ajus na ch do rsokranial , Subl u xa tio n des Hum erusko pfes, Losung eine r Fraktur im Coll um a natomicum un d Fe h lste llungen vo n me hr a ls 45' ) beziiglich d er Spatergebnisse zu unbefriedigenden Erg eb ni sse n fii hre n (22). Au s di esen G riinden sind d ie In d ikatio nen fii r das o pe rative Vo rgeh en b ei d iese n Fra kturtype n weiter geste llt wo rde n. G le ichzeiti g mit der e rweite rten O pe ratio nsind ikation war es no tig, die bildgebe nde D iagn ostik z u ve rbessern. Hier hat die rad io logisch e Klassifi kation vo n Neer (2 1) vie l zur exa kteren Ei ntei lung beigetragen . D e n noch bleibt di e Frage de r genauen Ste llung der Fragme nte zue inander und ihre Relation zum A kromion auf Ro ntgenaufnah men schwierig zu beantworten . Unbestritte n ist bei e ine r de ra rtigen Verletzung die Rtint genu ntersu chu ng die diagnostische Ma llnah me d er ers te n Wah l. Inwieweit jed och die Son ograph ie z usatzliche Info rm atio nen liefern ka n n, haben wir be i 5 Patie nten mit so ge na nnte n unversch o bene n Humeruskopffra ktu ren un tersu ch en konnen .
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
J. Jerosch, G. Mii ller Medizinische Einri chtungen Dusseldorf. Orthopadische Klinik und Poliklinik (Prof. Dr. K.-P. Schulitz)
U1lraschall in Med.12 (/ 991)
Abb.1 Patient mit altererTuberculum-majus-Fraktur unddeutlicher Abduktionsscnwacbedes betroHenen Armes.
Abb.2 Klinisch deufliche Atrophie der Infraspinalusmuskulatur nach Tubercurum-mausFraklur.
Abb.3 Schwach erkennbare Frakturliniebei einerradiologisch unverschobenen Humeruskopffraktur.
Abb.4 LokaleOsteoporoseim Bereich des Tuberculum majusbei einer rbntgenologisch unverschobenen Abri13fraklurdesTuberculum
malus.
Patientengut und Me thoden Von Juni 1989 bis Februar 1990 suchten 5 miinn liche Patienten im Alter vo n 37 - 68 Jahren wegen persistierender Beschw erd en nach ein er Humeruskopffrakt ur die Sch ulterambulanz der Orthopiidisch en Klinik der Hein rich-Heine-Univer sitat Dusseldorf auf. Aile Patienten waren direkt nach dem Unfall au swart s behandelt wo rden. In allen Fa llen wurde nach rad iologischem Ausschluf einer Dislokation der Fra gmente eine fruhfunktionelle Behandlung durchg efiihrt. Bei allen Pati ent en lag eine 2-Stiick-Fraktur nach Neer mit einem Abrill des Tub. maj us vo r. Der Zeitraum zwischen Unfallereignis und Be-
such unserer Sprechstunde lag zwischen 8 Wochen und 2,5 Ja hren . Bis auf einen waren aile Patient en noch beru fstat ig, Aile Patienten wurde n von dem selben Untersu cher anamnestisch befra gt sowie klinisch und so nogra phisch untersucht. G leichzeitig wurde n Riintgenbilder in 3 Ebenen angefertigt (a.-p. Aufnahrn e, laterale transth orakale Aufnahrne, axiale Aufnahme). Die sonographisch e Untersuchu ng wurde a m sitzenden Patienten mit einem 5-M Hz-Linear-Schallkopf d urch gefuhrt . Bei der Wahl der Schallkopfebenen
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S onographische Befunde bei radiologisch un verschobenen proxima/en ttumerusfraksuren
Ultraschall in Med .! 2 (1991)
J . Jerosch, G. Miiller
beschrankten wir un s nich t a uf d ie sogenan nten Sta nda rdebe ne n, so nde rn macbten d ie Wab l der entsprecbe nde n Eb ene von de r Fra ktur lo ka lisatio n ab ha ngig, Die Unters ucbu ng wurde statiscb u nd dy na miscb d urchgefiih rt. Die D ok um entat ion de r so nogra p hisc he n Befun de erfo lgte mit Hil fe eine r Mu ltifor ma tka mera, einem Th erm oprinter, di rekt a uf cinen 35-mm-Film sowie zur dynam ischen Dokumen tation a uf einen Video reco rder.
Ergebnisse Aile Patienten bot en bei d er a na m nestischen Ilefragun g u nd der klinisch en Untersuc bu ng typisc he Zei che n de r Sup ras pina tus-Patho log ic. Es ficlen besa nders der Nachtschmerz im Bereich des anterioren Tuberc u lum maju s, d e r scbmerzhafte subakromia le Boge n, d e r po sitive Jobe-Te st so wie bei 2 Pati ent en di e d eutliche Abd u ktio nsschwa che a uf (Abb. I). In 2 Fa llen lag a ucb eine kliniscb erkennba re Atro pb ie der Rotato ren vo r (Abb. 2). Bei den R6ntgen au fnahmen zeigten sicb teilweise no cb d ie Frakt ur linie n (A bb . 3) ode r eine lokale Osteo porose des Tubercu lu m-maj us-F rag me ntes (Abb. 4). In kein er Proj ekt ion ko nnte jedocb eine Verscbieb ung d er Fragmente od er ein d eu tlic hes Klaffen de s Fra kt urspa ltes dokum entiert werde n. Bei d en sonog ra pbiscbe n Unte rsuc hunge n fielcn unt er sch iedl ich e Vera nderu nge n auf. In fast allen Fa llen lag ein e mehr ode r weniger grofl e Stufe zwischen dem Tub. maju s und dem Humeruskopf vor, die rontgenologisch in keiner Projektio n so eindeutig zur Da rste llung kam . Diese wa r meisten s ventral a usgepragter als dorsal (Ab b. 5). In 4 Fallen lag diese sichtba re Kra nialisatio n de s Tub. maju s zwische n lund 8 mm . Beson d ers eind ruc ksvo ll b elegte de r Seitenv ergleich mit der u nverletzten Sch ulter das in so lchen Fa llen im mer iiber de m Hu meruskopf prominent e Tub. majus (Abb. 6).
Abb.5 Ventrales Klaffen des Frakturspaltesim Sonogramm beirontgenolo· gisch unverschobenerFraklur des Humeruskopfes(links)im oirekten Verg leich mil dergesundenGegenseile(rechls).
Abb. 6 DeutlicheKranialisaliondesTuberculum-majus-Fragmenles beieiner rontqencloqisch unverschobenen Hameruskopffraklu r(links)im Vergleichmil der gesunden Geqenseite (recnts)
1m Ra bm en de r d ynamiscb en Untersu cb ung konnte wa h rend der Abduktion in di esen Fallen d ie Kompression der Supraspi nat usse b ne un d de s krani a lisierte n Tubercu lum-rn aj us-Fragrnent es gegen d as Akromion d okumenti ert werde n (Abb. 7).
Dis kussion In Anlehnung an Bohler (2, 3, 4) baben verschiede ne Autoren Klassifikationen pro ximal er Hum eruskopffra ktur en beschri eb en (6, 9, 11 , 20,25). D iese Einteilungen gehen von anato mische n und pathornecha nische n G esicbtsp unkten a us und beurteilen di e Dislokatio n de r Fragmente vorwiegend au s dem radiologischen Bild im a.-p. St ra blenga ng. Hieraus ergeben sicb versc biede ne Fra ktu rtype n der Addukt io ns- und Abduktionsfrakturen d es c hiru rgische n Halses sow ie eine Vielzahl vo n Luxation sfrak turtyp en . Es ha t sich jedocb geze igt, d aB d iese Einte ilungen nich t in dem gew iinschte n Mafle eine prognostiscbe Ileurteilung de r Frakturbeilu ng e rla ube n. Jacob bericbtet ( 12), daB d ie Eint eilun g in Ab - und Addu ktion sfrakturen irrefiih rend sein kann, d a im a .-p. Strahlenga ng zwa r eine Ab - oder Add uk tionsfe hlste llung sicbtba r sein kann, im seitlicbe n Stra hlenga ng aber haufi g eine Abkippung nach ve ntra l o der do rsal be steh t un d so mit j e nach Rota tio nsste llu ng eine Va rus- od er Va lgu sfehlstellu ng erscheint.
Abb. 7 Beider dynamischen Ultraschalluntersuchunq unerAbduktion des Armeszeiqtslchdeullicherne Kompression derSupraspinalussehneamAkromion(rechts), In Adduklionzeiqtsichdeullich die lnkonqruenz trnBereichdes Tuberculum malus (links)
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Bereits Cadman (7) beschrieb , daB die Frakturlinien bei proximal en Hum eru sko pffrakturen in aller Regel du rch die ehema ligen Epiphysenfuge n ge hen . Er empfahl die Einteilung des Humerusko pfes in 3 Segmente : das Tuberculum maju s, da s Tuberculum minus. den Hum eru skopf sowie den Hu merusschaft. Neer griff dieses Schema auf und differenziert e die Fra kturform je nach Beteiligun g der unt erschied lichen Kopfsegmente. Diese Klassilikation vo n Neerbasiert auf einer Bewertung vo rwiegend der dislozierten Fragm ente. Gl eichzeitig erlaubt diese Einteilung eine Aussage bezuglich der prognostischen Aussich t. Sie heruht sowohl auf dem mor ph ologischen Erscheinungsbild als auc h auf der Anza hl der Hauptfragment e, a n denen die entsprechende n Mu skelztige zur Dislokation fuhren. Hiera us ergeben sich Konsequ enzen fur d ie Behand lung der disloziert en Frakt uren . Nach Ne er handelt es sich bei Patienten mit pro ximalcn Hum eru skopffrakturen keinesfall s nur urn ein alteres Patientengut. In seiner Serie lag da s Durchschn ittsalter bei 54 Jahren . Auch bei unseren Patient en handelte es sich in der Regel urn noch korp erlich aktive Patienten. Gerade in solchen Fallen muB es da s Ziel de r Th erapie sein, die Leistungsfahigk eit des verletzten Gelenkes zu erhalten. Nac h Neer (2 1) linden sich in et wa 15 % de r Hum eru skopffrakturen dislozierte Frag mente. Bereits 1940 fand Miller ( 19), da B bei einer inko mpletten Repositio n durchau s gute Resu ltate erzielt werden konnen, wenn nicht das Tubercu lum majus nach krani al disloziert ist. Ganz besond ers gro Ben Einfluls auf das funktion elle End resultat hat offensichtlich die Position des Tu berculum maju s. Dies ka nn 2 Ursac hen habe n. Zum einen kann es bei der Abduktion des Arme s zu einer mechan ischen Beh ind erung des dislozierten Tuberculum majus-Fragment es am Akromion kommen. Diesen Mechanismus konnten wir bei unseren Patienten wahrend der dynamischen Untersuchung nach vollziehen . Zum zweiten kan n a us der Verkil rzung der Supraspi nat ussehn e bei der Krani a lwanderun g des Tuberc ulum maju s eine Spa nnun gsred uzierun g des M. supraspinatus resultieren . Hierd urch verliert der Mu skel sein Spannungsoptimum und kann nur noch auBerha lb seiner optimalen Kraft-Spannungsrelati on arheiten. Es ist somit unbedingt not wendig, mit bild gebende n Verfahren di e Patient en mit einer Dislokation der Frag mente hera uszufinden, urn eine entsp rechende op erati ve Versorgun g durchzufuhren und spatere Funktion seinschrankungen des Schultergelenkes zu vermeiden. Wah rend die alteren Klassifikati on en a uf einer a-p, Rontgena ufnahme basieren , fordern andere Autoren zumindest Aufnahmen in 2 Ebenen (2 1, 23). Es hat sich gezeigt, daB auch durch die 2. Ebene nicht immer eine exa kte Position sbestimrnung der Frag mente erre icht werden kann. Aus diesem Grund wird in j ungster Zeit neben einer a .-p. Aufnahm e und einer seitlichen tran sthorakalen Aufn ahm e no ch eine 3. a xiale Aufn ahme geforde rt (14). Diese axiale Aufnahme mit abdu ziertem Arm ist bei Patienten mit Frakturen haufi g jedoch nicht exakt einzustellen. Hawk ins empliehlt a us diese m Grunde auch modilizierte ax iale Aufnahmen mit 20°- 40° Abduktion ( 14).
Ultraschall in Med.12 (/ 991)
Unse re Ergebnisse haben gezeigt, daB selbst du rch 3 Ebe nen nicht immer d ie Kon liguration der Fragmente zueinander erfaflt werden ka nn. Insbeson dere die Kra nialisation des Tu berculum maju s kam erst im So nog ra mm deutli ch zum Ausd ruck. Diese Dislokation de s Tu be rculum maju s wird d urch den Zug de r Supra spinat ussehn e bewirkt. 1m Rahm en der dy na mischen Untersuchung konnte di eses als Ursache fur eine Kom pression de r Supras pinatussehne am Akromion wiihrend der Abd uktio n dargestellt werde n. Das vermehrte ventrale Aufklaffen des Fra kturs pa ltes ko nnte d urch den do rsalen Zug de s M. infr aspin atu s hervo rgerufen worde n sein, Der Vorteil der Sonographie bei de r Dar ste llung de r Fragme ntdi slokat ion beruht auf der Moglichkeit zur vollsta nd ig freien Wahl de r Dokum en tation sebene . Eine vergleichbare radi ologische Techni k ware allenfa lls die Riintgend urchleuchtung mit Hilfe eines Bildwa nd lers . Diese Meth od e hat den Nac hteil der Stra hlenb elastung. Weiterhin muB bei statio narem Bildwandl er der Ar m des Patienten bewegt werden , urn aile Projektionsebenen zu erfassen. Dies ist bei frisch Verletzten jedoch in aller Regel a ufgr und der posttrau rnatischen Schm erzen nicht miiglic h. Zusam menfassend bleibt festzuhalten, daB di e Riintgenuntersuchung sicherlich der go ldene Standard bei der Beurt eilun g von proximalen Hum erusfrakturen ist. Even tue ll kann jedoch mit Hilfe der so nographischen Diagn ostik in Einzclfallen ein zusatzlicher Information sge winn erzielt werde n. Hierd urch ist bereits zum Zeitpu nkt des Unfa llereignisses bei fraglichen Fragm ent verschiebungen cine verbesserte Prirnardiagnostik moglich, was zu einer erwe iterten Operat ion sindikation fiihren kon nte. Auch bei posttraum atisch persistierend er Beschwerdesymptomatik erlaubt die so nographische Untersuchung rnogliche rweise eine Differen zierun g der Schmerzursachen . Literatur
w.:
I . Bandi, Zur o pe rativen Th eru pie de r Humerusko pf- un d Halsfraktu re n. H . Unfa llhei lkd . 126 ( 1976) 38 2. Biihler , L. : D ie Beh a ndlung vo n Verren kungs bruc hen dcr Schulte r. Dtsch . Z. C hir. 2 19 ( 1929 ) 238 - 245 3. Biihler, L. : Th e t reatmen t of fractures. Grune & Strattron . New York 1956 4 . Biihler, J.: Kon serv ative Th era pie de r Hu meru skop f- un d Hals frakt ure noH . Un fa llheilkd . ( 1976) 2 1- 25 5. Buhr. A. J.. A. M . Cooke : Fract ure patte rns. Lan cet 1959/ 11.431 - 536 6. Burri. C. A . Ruter. W. S pier: Prothese n un d Alte rnati vcn am Ar m. Sch ulte rgele nk. H uber, Be rn [9 77 7. Cad ma n. E. A.:The shou lder. Th omas Todd . Boston 1934 8. De/m e. E.: Fra ct ures of the up pe r e nd of the hum eru s. a clas sification ba sed o n theeth io logy of tra uma. Surg . C lin. N. Am er. 25 ( ! 94 5) 28 9. Eberle. II ., W. Glinz : Zur kon scrva riven Beha ndlu ng vo n H umeru sko pf- u nd Halsfrakturen . H. Unfa llhe ilkd . 126 ( 1976) 26 - 37 10. Ekstrom. T.. C La gergren, T. VOII Schr ceb : Procaine in jections a nd early mobili sati o n for frac tures of the nec k of th e h umer us . Acta Chi r. Sca nd . 130 ( 1965 ) 18 - 24 I I. GIiIl Z, Lu xatio nsfra kt uren des Humer us. H. Unfall heil kd. 126 ( 19 76 ) 76 12. Jam b. R. P., R. Ga nz:Pro xima [e Humeru skop ffru kt ure n.Helv. C hir. Acta 48 (1981 ) 569 13. Gurd . F. B.: A sim ple effective method fo r the treatmen t o f fractures of th e upper 2/3 o f th e hum eru s. A me r. J . Surg. 47 ( 1940) 433 -453 14 . Hawkin s. R. J.. R. L. Angelo : D isp laced proxi mal h umera l fractures. O rtho p. C fin . N. A me r. 18 ( 1987) 421 -43 1 15. Horak . J.. B. E. Nilsson: Epid e miology o f fracture of the up per e nd of theh um e rus. Cl in .Orthop. 112 ( 1975) 250 - 253
w.:
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S onographische Befu nde bei radiologisch unverschobenen proxima/en Hu merusfrakturen
J. Jerosch, G. M iiller
Ultrusch all ill M ed.I Z (/ 99 /) 16. Jones , L. : Reco nstructive operation for no n-red ucible fract ures o f the
Dr. med. J . Jerosch
head o f the hu merus. Ann . Surg. 97 ( 1933) 2 17-225 17. Le ntz, P. Meuser: Th e treatm en t of fract ures o f the pro ximal humeru s. Arch. Ort hop .Traumat. Surg . 96 (19 80) 283 - 285 18. K ocher. T.: Beitrage zur Kenrun is einige r prakti scb wich tiger Frak tu renformen . Ca rlSollman. Basel 1896 19. ,\fifl er . S . R.: Practica l poi nts in th e d iagn os is and treatm ent of fract ures oft he up per fourth o f'the hu merus. Ind ust. Med .9( 1940)458 -460 20. Moc k witz. J.. W.·D . ScheJlmann:O pe rative oder ko nserva tive Behund lun gder O bemm1 -(lrii mmer )brfiche. Akt. Tra umatol. 8 ( 1978) 149 2 1. Neer. C. S .: Displ aced p roximal humera l fract u res. J. Bo ne Jt Surg. 52·A( 1970) 1077-1 089 22. PoigenjiirM. J .. T. Reiter: Kon servati ve Th erapie und Behandlungsergcbnisse de r pro ximalen Hum eru sfrakturen . H. Unfa llhe ilkd . 160 (1982)1 23-135 23. Post. M .: Fract ures of t he upper humerus : O rt ho p. Cl in. N. Ame r. II ( 1980)239-252 24. Wa.uon -Jolles. R.: Fractures and joint inj uries . Williams & Wilkins, Ba ltimore 19 55 25. Wf'L~f'. K .. P. J . Meeder. A . Wentzensen : Indik atio n und O per ationstechnik bei der Osteosynt hese vo n O berarm kop flu xati on sfraktu ren d es Erwachsene n. Langen beck s Arch . C hir. 35 1( 1980) 9 1
Med izinische Einrichtungen Dusseldorf O rthop adi sche Klinik und Poliklinik Moor enstra Be 5 D-40oo Dusseldorf I
w..
ei ngcreichn Sn. 3. 1990
angenomm en : I I. 5. 1990
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