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Sonoanatomie der Axilla K. Hergon. Th. Amann. W. Oser Zentrales Röntgeninsrinn LK I1 Fcldkir ch (v o rst.: Prim. Dr. W. Oscrj
Th e axilla represe nts a region of spec ial intere st fo r small-pa rt so nogra phy. It is ea sy to dernonstrate musculocutan cous. osscous, neurovascular and Iymphatie strue tures. Espeeially in the pre senee o f breast malign omas with Iym pha tic drainage to the axillar y rcgion so nograp hy of the axi llary lym phatic tract s an d nodcs is esse nt ial. Thc examination is pe rfor mcd with a linear 7.5 M H z tra nsd uee r with thc paticnt in supine position a nd t he arm hypcrabductcd. Thc transduccr is dircctcd in tr a nsver sa l a nd sagittal pla nes a nd along thc axilla ry vcssels. It is of importan ce to k now exactly thc complcx topographic a natomy of the axilla . T hc very dom ina nt pe ctoral mu scles scrvc as guidi ng structures. In their vicinity o ne ca n find so me importan t groups of Iymph nodes. T he last sta tio n of axilla ry Iymph no dc s is thc apical group situa ted along the a xilla ry ncur ovascular bundlc. With their typical echo. the hcad of the humerus an d the coracoid-p rocess facili ta tc the orienta tio n. Ultrasound is now ge ne ra tly availablc and sbould always be use d as a seco ndary mcthod of cxami nation . it brea st ma lignomas are present or sus pee ted in ma m mogra m ms. since it supplies important clinica l information.
Z"u","a"mcm ~ .....~n~fac,~·scuCn"g~
In der Small-Part-Sonographic ste llt d ie Axilla ein wichtiges Indik a tio nsgebiet da r. M it de r Sonographie könne n muskulo kutanc. ossäre. ne urovaskulä re und lymphatische Strukturen ver läßl ich da rge ste llt werden . Insbeso ndere bei Malignomen mit de r lym ph at ischen D rainage zu den axillären Lymphk note n ist di e sonographi sehe Inspektion der verschiede ne n Lym phknotenlogen von Interesse. D ie Unters uchung erfolgt mit einem linea ren 7,S· M Hz·Schallkopf in Rückenlage mit hyperabduziertem A rm . D ie Fü hru ng des Schall ko pfes erfolgt in
transversalen und sagittalen Schnitteb enen sowie entlang de r großen Gefäße. Vorausset zung für di e Axilla so nographic ist d ie Behe rrschungder ko mplex en to pograph isc hen Anatomie. A ls Lcitstruktur cn d iene n d ie sehr do minante n Pcktoralismuskcln. in deren U mgebung wichti ge Lym phk notengruppen liegen . Entlang der Ax illargefäß e sind die a pika len Lymphknoten zu suche n. di e die letzte axillare Lymphknotenstat ion rep räse ntieren. Hum c ruskopf un d Processus co racoidcus erleichte rn mit ihrem typi schen Echo die Orientierung. D ie mei st ubiquitäre Ver fügba rken der Sonogra phie gewährleistet un te r ge rin gem finanz iellen Aufwand einen hohen klinisch en N utzen in der Unt ersuchung der axilla ren Pathologie.
Key word s
Schlüsselwörte r
Sonoanatomy - A xilla - A xillary Iymph
Son eanatomi e Axilla Lym phkno tenstati one n
nodcs
D ie zunehme nde Verfügbarkelt moderne r Sonographiegeräte in Klinik und Praxis e rmöglicht de ren Einsa tz in nah ezu allen a na tomische n Regione n des men schlichen Körp e rs. Zune hme nde Bedeutung in de r UIt rasc halldiagnostik erla ngt die sogena nnte Small-partSo nogra phie. mi t der anatom isc he Struk turen rela tiv umsc hr iebe ne r. oberflächlicher Regio nen auf pathologische Abände run ge n hin du rc hmuste rt werden können . D ie soriogra phische Un te rsuchung de r Axilla ist insbeso ndere bei malign en Erk ra nkunge n de r Brust von großem Inte resse. da d ie Lymphdrainagc der late ralen Ma mm a hälfte zu den axilla ren Lym phknote n hin erfolgt. D ie komplexe A na tomie der Axilla se tzt gute anatomisch-topographische K enntnisse vo ra us. um pat ho log isc he Strukt uren richt ig zuordnen un d lokalisieren zu könne n. Fistiman et al. (5) besch riebe n sehr detaillie rt die CF-Ana to mie der Axi lla. wäh rend Bennett un d Veltet (2 ) eine K orr ela tio n zwischen Ma gn etreso na nztomogra phie
Uhraschall in Med .12 (199 1) 236- 243 © Gcorg Thiemc Verlag Stuugart : Ncw York
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Axilläre
und Sonograph ie herzustellen ve rsuchte n. Z ur D e monstra tion de r Verteilung vo n Lokalanästhetika entla ng de s axillären Gefäßnervenbündels haben sich Tlng ct al. ( 11) mit de r axillaren A natomie beschäftigt. Kan eto (8) anal ysierte die Axilla. um eine neue Klassifika tio n der mammären un d axillärcn Lymp hkn oten gru ppe n zu gehen. Bt/loXI! et al. ( I ) haben in der A ufa rbeit urig der Sone a na tomie der Schulter au ch die axillare n Strukture n mitbeschrieben . Zweck ihrer A rbeit wa r. gültig e.jed e rzcit reproduzie rbare anatomische Leit strukturen he rau szu arbeiten und R ichtlinien fü r die sta nda rd isierte sonographisehe U nter suchung de r Axilla zu er stelle n.
M et hodik D ie Axilla sonograph ie erfolgt mit ein em linearen 7.5-M Hz-Schallkopf in Rücke nlage mi t hypcrab duzic rtc m. en tspannt übe r den Kopf gelegten A rm. Vorteilhaft ist eine haarlose Ach sel, da Art efa ktbil dungen durch die zwischen den Haa ren gelegenen Luftbläsc hen ve rmi eden we rden . D ie Führung des Sc ha llkopfes e rfolgt in tra nsver sa len und sagi ttal en Sch nitt ebenen sowie e ntlang der
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Sonog raphie A n at om~' or the Axilla
Sonoanatomie der Axilla
Ultra.w·/wll in Med. / 2 (l fJfJ / )
237
Die Zuordnung der sonographisch crfaßtcn a natom ischen Struk turen erfolgt mit Hilfe korrespondierender, com putcrto mographischcr Referenzbilder und am a nato mischen Präpa rat. Anato mie der Axilla
Die Form der Axilla wird h äufig mit der einer Pyramid e verglichen. Ihre Spitze ist gegen den Hals gerichtet und liegt im Bereich der Skulenuslückc. 1,1,' 0 Ge fäßc und Ne rven in die Regio axillar is ziehen. Die Basis ent spricht der Fascia axillaris supcrficialis. d ie Basiskanten bilden d ie vordere und hinter e Axillarfalte (Musculus pcctoralis majo r bzw. Musculus latissimus dorsi) sowie die Brustwand mit dem Musculus scrratus anterior (Abb. 2. Tab. I). Die mediale Wand der Pyra mide besteht aus der 1.- 5. Rippe. den Interkostalräumen mit den interkostalen Muskeln und dem Musculus scrratus antcr ior . Die laterale Pyra midenwan d ergibt sich aus dem Hum crus sowie den Musculi co racobrachialis und biceps brachii und ist im Vergleich zu den übrigen w änden infolgc der Kon vergenz vo n Vorder- und Hinterwand sehr schmal. D ie vordere Wa nd wird au s den Musc uli pcctoralis majo r ct minor. dem Musculus subclavius und der Fascia clavipcctoralis gebildet . D ie Hinterwand wird d urch d ie Musc uli subscapularis. latissimus dor si ct tcr cs major da rgestellt. Die Verlaufsrichtun g der einzelnen Muskeln ist entsprechend ihrer Funkt io n zum Humeruskopf hin gerichtet . Der An satz der einzelnen Muskeln ist wie folgt: Musculus pcctoralis major an der Crista tuberis majori s. Musculus co racobrachialis und Caput brcvc musculu s bicipitis brachii 'Im Proccssus coracoidcus. Musculi subscap ularis. latissimus do rsi und terr es major am Tubcrculum minus bzw. der Crista tube rculi mino ris (3, 7).
Abb. 1 SonographischeSehnetebenenInderAxilla
Abb.2 Anatomische Strukturen derAxilla
Blut und Blutbildung llOrgllne
Tab. 1 Anatomische Snukurren und Symbole 1)
Musculus pectorans maror
2) Arteriaaxüans 3) Humerus
4) Mcsculuspectoralrs mmor 5)
uoscous suoscaouans vena araans
12) Musculasntercostans 13) Musculustnceps brache 14) KlaVikula 15) Skaouta 16) 2.Rlppe
7) Musculuscoracobrachlahs 81 Procesauscorecooeus 9) Musculusteres maror 10) Mesculusansssnu sdors: 11) 3 Pippe
17) Musculus scbclanus 18) Musculus senausantenor 19) MUSGulus nsaspmatus 20) Axilläres Fett 21) Thorax 22) Musculusbicepsbrachii
D - diSlai P - proximal CR - kranial
CD - kaudal M - medial l - lateral
6)
Abb.3 LymphknotengruppenderAxilla
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großen Axillargefäße in Que r- und Längsrichtun g (Abb. I). Grundsätzlich ist es auch möglich. d ie Regionen der relevanten Lymp hkn otengr upp en selektiv aufzusuchen . Dies erscheint uns je doch bei der komplexen Anatomi e eher verwirrend. Auße rdem läuft man Gefah r. eine oder mehre re Lymphknotenregion en zu vergessen . Eine Vorlaufstrecke vor dem Schallkopf erscheint nicht unbedingt erforderlich.
K. /IerKlifl . Th. AmwlIl. W.Oser
a
b
c
d
Abb. 4 Transversarschmtte In HöhedesProcessescoraccoeus.(8)konesponcerencesCl (b)USIm Bereich der2.Rippe; telUSam Processescoracoceus:Idl US amCaputhurnen
Durch die verschiedenen Bindegewebslaszien entstehen d rei fast vollständig gctrennte Räum e: das Spati um subpee rorale. das Spatium axillar e subfascialc und der Raum des G efäßnervenstran ges. Artcna und Vcna axillaris so wie der Plexus bra chial is sind durch eine Bindegewebshülle zum Gefäßner venbündel zusarnrnengcfaßt. Bei hyperabd uziertem Arm liegt die Vena axillar is a m kostoklavikulärcn Durchtritt vor der Arterie axillaris. beim Proccssus co racoidc us unt er der Ar terie und 'Im Hurncruskopf lateral von ihr. Der Plexus brachialis liegt vo n der I. Rippe bis zum Proccssus co racoidc us kranial der Art erie, und dista l dav on umhüllt er die Art erie mit den Faszikeln und den aus d iesen her vor gehenden Ner ven . Da bei liegt der G efäßnervenstrang auf dem Musculu s subscap ularis. der sich um den Humeruskopf schlingt. Von dort legt sich der Gefäßner venstrang dicht a n den Musculu s coracobracbialis. Erwähnt sei die Nä he der A. axillar is zur Un terseite des Processus coracoidcus bei hyperabduziertem Arm. Bedec kt wird der G efäßnervens t rang hier von den Musculi pector alis minor ct major.
Die in der Axilla gelege nen Lymphknoten erhalten Lymphe von der Brust. vo m Ar m. von der thorakoabd omin ellen Wand kran ial des Nabels und vo m ober en Teil des Rückens. 20 bis 30 Lymphknoten sind zu verschiedenen Gruppen zusammengofa ßt (Abb. 3). Zwischen den Pekto ralmu skeln liegen die Lnn. interpeerorales. am Vo rderrand des Mu sculus pcctorafis major die Ln n. axillare s poeto rales. auf dem Mu sculu s subscap ularis die Lnn . subscapula rcs. lateral des an satznahen Mu sculus pcctoralis majo r d ie Lnn . axillares laterales (bra chiales). All diese Lymphkn ot en geben ihre Lymphe a n die Lnn . axillares ccntralcs ab. d ie entlang des Gcfäß ncrvcnstrangcs plazicrt sind. Die d ritte Lymphknotenstatio n sind d ie Lnn. axillares apicalcs. die infraklavikulär entlang der Vcnac axillar is und subclavia und zwischen diesen und dem Musculus pectoralis minor gelegen sind. Hier gibt es Lymphverbindungen zu den Lnn . supraclavic ular cs.
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Ultraschall in Mf'd. 12 ( J99 J)
23H
Semeanatomie der Ax itla
UlJ rmchall il/ ,11ed. 12 ( JC)C) J)
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239
c
d
Abb. 5 Transversalsetmute In Höhe der 3 Rippe lai korrespondierendes Cl: (bi US Im Bereich der3 Rippe:(c + d)USIm Bereich derSkapula
Sonoanaromic der Axilla So nog ruphisc b lassen sic h sehr einfach folge nde Strukturen differen zieren : Muskel (gefie dertes Echomustc r). G efä ße (cch oarm bis echoleer mi t l ntimac cho ). Fett (mä ßig echo arm bis echo reic h je nac h Scpticrungj . Knoch en ( Pcrio stccho. dorsaler Schallschatten). Bei den G efä ßen sei erwäh nt. daß d ie Vcna axillaris in Hypcrabd uk tion sstcllu ng besonders bei nicht ents pannte m A rm un d zu starke r Kom p ression durc h de n Scha llko pf kollabi eren kann . Mit eine m Valsalv eman över läßt sie sich meist gut ent falten. Normale Lymphk noten lassen sich im Fettgewebe d urch ihren ähnliche n Au fba u nu r schwer differenzieren. Nach abg ehei lter Lymphadeni t is ode r bei nur gcri nger Fettd urch set zu ng hab en sie eine ho hnenförmi ge Konfiguratio n mit echo reic he m Zen tr um (H ilus) un d echoarmem R andsaum. Ne rvale Strukturen sind nicht einde utig differenzierbar. hier dienen G efäße als Lcitstrukturcn. Intermuskuläre Septen sind stark cchogcn (Fascia clavipcct oralis ), so daß üb ereinander gelege ne Muskeln unterschieden werde n kön nen.
Im folge nden werden die in Abb. 4-9 geze igte n sonographischcn Schnitte bes proc he n. Bei den T ransversal- und Sagittalschnitten dienen Referenz-Cl '. Bilder zur besseren O rientierung.
Transversalsehntue in Hiihe des Proce.\'.I"II.1" m racoidem (A bb. 4) In A bb . 4 b befind et sich der Schallkop f parastemal. In der T iefe ist d ie Schalla uslöschung durc h d ie quer verlaufende 2. un d 3. R ippe zu sehen. darüber der steil nach kranial ziehende Bauch des M uscu lus pcctoralis minor, der vo m mehr schräg laufenden Mu sculu s pccto ralis major bed eckt wird. vo n d iesem a ber durch die echo reiche Fa scia clavipccto ralis getrennt ist. In Ab b. 4 c liegt der Scha llkopf di rekt auf dem Proccssus coraco ide us. T yp isch ist der den Hu mcruskop f um schlingen de. aus der T iefe kommen de Mu sculus subscapularis. Deu tliches Periostecho vo n H umerus und Proccssus coracoide us. Gute Darstellung de s Ursprungs des Mu sculus co racobrachialis. Das ebe nfalls vo m Processus co rac oidc us en tspringen de Ca put brevc muscu li bicipitis ist nicht crfaßt.
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b
Ufrra.w" wlf in M ed. / 2 ( f 99/)
240
K .//erKlIfl. Th. A mant l. W. o.w: 1'
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e
d
Abb. 6 SagIttalSChnine.(a)Cl mitSChn,nlegung:(b)US derKlavikularregion; (cl USamProcessus coracooeos:(dl US amCaput humen
In Abb. 4d liegt der Schall kopf im Bereich de s Hu rncruskopfcs. der ze ntra l gelegen ist und vo m Musculus subscapula ris umschlu ngen wird . Lateral sind die na ch kranial ziehe nden Musculi latissimus dor si und tcr cs maj or so wie das Caput longum mu sculi tr icipi tis brachii quergetroffen. Trans versalschni tte il1 //(;I1" der 3. Rippt' (Abb.5 )
In Abb. 5 b erken nt man bei der parasternal gelege ne n Schallkopfpositi on eine deu tliche Schallauslöschung durch die 3. Rippe. Gut crfaßt ist der d ie Rippe bed eckende M usculus pcctoralis min or. der vom Musculus pcctorafis maj or durch d ie Fascia clavipcctoralis getrennt ist. Ganz lateral ....-ird eine An sat zzac ke des Mu sculu s scrratus antcrior crfaßt. In Abb. 5 c befindet sich der Schall kopf im Bereich der Cavitas glcnoid alis scapulac . Zentral liegt der kräftige Mu skelbau ch de s Mu sculu s subscapularis. In Abb . 5 d ist der Schallkop f ge ring late ra l der Skap ula positioni ert. hier find et sich in der Tiefe eine Schallauslösch ung durch den Ma rge latcralis scap ulac . Mc-
dia l ist noch der Musculu s subscapula ris cr faßt . Den Hauptanteil des Bildes bild en d ie Muskel n der hint eren Axillarfalte. Sag ittaischnittc f (Abb. 6)
In Abb . 6 b liegt der Schallkopf im Bereich der Klavikula. wo der Gefäßnerven strang in die Regie axillans zieht. Die Arterie axillaris kra nial und et was dor sal der Vene gelege n. Bcidc liegen der Brustwand an. Der kräftige Musculus pcctoralis majo r bed eck t diese Region. In Abb. 6 c ist de r Schallkopf d irekt am Pro ccssus co rac oidc us plazicrt.Hicr wird die Nä he der Arteria axillari s zu die sem Kno chenfortsatz verdeut licht. Bedeck t ist der G efäßnerven str an g von der Sehne de s Musc ulus pcctoralis minor. der durch die Fascia clavipcctoralis vo m Mu sculu s pccto ralis major getrennt ist. In Abb . 6 d legt sieh die A. axillari s bereits a n den Musculus co rac obrachialis an. hat aber noch enge n Ko ntakt zur Sehne des Muscu lus subscap ula ris. der als krä ftiger Muskel au s der T iefe komm t und da s Sch ultergelenk vent ral umschlingt.
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b
Uhrusclutll in '\!edl 2 ( lW I)
c
Abb.7
Saqnt atscbrsüe.(I) Cl mit SChnlnlegung: (b)USkaudalderK1av,ku1al1'eg,on: (c)US kaudal desProcesses ccracooecs: (d)USam Ceout humen.
S agittalschnitte 11 (Abb. 7)
Ax illarXtj iißt ' lünKS [Abb. 9)
In Ab b . 7 h sind d ie Muskel schicht e n der Th o raxwand im Be reic h de r vo rderen A xillarfalte e rfa ßt.
In dieser Se rie wurde di e A. axi llar is in ihrem Ve rlauf in Längsr ich tu ng c rfa ßt. Dabei wird di e Lage des G efäßes zu den Muskeln verde utlicht. Proximal wird sie vo n den Mu sculi pcctoralis minor ct major bedeckt un d liegt der Bru stwan d a n (Abb. 9a). Im Ze nt ru m der Regie axillaris kommt die Art erie auf den Musculus subsca pula ris zu liegen (Abb. 9b. c). um sic h dista l den Musculi coracobruchiali s und biceps brachi i anzulegen (Abb. 9d).
In Abb. 7 c ist die Bezieh ung des Gefäßncrvc nst ran g zum Proc cssus co rucoidcus und Musculus pcct ora lis minor dargeste llt. D ie A bb. 7 d crfaßt den lateralen Ra nd de s Musealus pcctoralis major und zei gt das Verhältn is de s H umc rusko pfcs zu m Musculu s subsca pula ris. Axillllrxtfiißt' q/l('r(Abb. 8) Mil d iesen Schnitten wird di e Beziehu ng de s Gefäßnerve nstranges zu de n umgehenden a na tomisehen St ruktu ren ver deutlicht. Beachte nswert sind die Nähe de r A. axillar is zu m Proccssus coracoidcus und de r Verlau f de s Gefäßne rve nst ra nges a uf dem M usculus subsca pula ris vent ral de s Schu ltergelen ks. In Abb . Sd liegt die A axilla ris be reit s im Sulcus bicipitalis.
Mi t diesen Schnitteben en werd en alle Lymphknotengru ppen sys te ma tisch erfaßt un d in zwei Ehenen d urchm uste rt. Bei Ke nntnis de r komplexe n A na to mie lassen sich pathol ogisch e Ve rä nderungen gu t zuo rd nen . Wese ntlich iSI da be i ein sta nda rd isie rtes Vo rgeh en . um eine Rcprod uzicr ba rkcit de r Befu nde zu e rzielen.
2.a I
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Sanoanatomie der Axitla
Ulrrasdw fl in M et/.Il ( / 991)
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K . H ergun. Th. AnUl1In , W. o.\'('r b
,
e
Abb. 8 AxlliargefäBe quer (Ij K1a....kularreg1on;lb)Processesccracooeus: (cl caou humen;(d)coucm humeri.
Konklusion In der Literatu r wird die Sensitivität für die Entdeckung metastatischer Absiedelungen in der Axilla bei Malignomen der Brust mit 66.6-88.8 % beschrieben ( 4, 6, 9, 10). Um diese Ergebnisse reprodu zieren zu können und zu opti mieren. i, t es icdoch erfo rde rlich. sich mit der komplexen topographischen Anatomie vertraut zu machen. Die Erarbcit ung anatomischer Leitstrukturen mit der Sonographie und die Durchführun g der Un tersuchung in festgelegten Schnittebenen ermöglicht die lückenlose und vor allem auch reprod uzierba re Durchm usterung der Axilla zur Darstellung pathologischer Veränderun gen .
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242
VI/rase/wH in Mn /. / l ( / 99 /)
2·B
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b
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Abb. 9 Axlliarge!ä ße lä ngs . (a) Artena a xäa ns d lS1aldes kcstouav suaren Durch1ntts; (b) kauda ldes Process us coraccoeus: (cl am Capu! bumen; (dlam Ccncm humeri
Literatur I. Bal,,~h. S .• F. FriihM'u fJ. A. S l"ulu.td 1"1 ul.: So noa na lo my o f thc shoul· der . Acta . Anal . t Basel) 125 t1 9 t\6 ) 132- 135 2. & nm.-I.J. D.•A. D. J'elkl: USand MR Imagin g c f rhe Axilla. Scie nufic Exhibit s RSN A 119 Scie ntirle Prog ra mm . Ra diol ogy 173 ( P) ( 19 89 ) $0 I 3. &nninghoff. A.• A:. G
Sonoanatomie der Axilla K. Hergon. Th. Amann. W. Oser Zentrales Röntgeninsrinn LK I1 Fcldkir ch (v o rst.: Prim. Dr. W. Oscrj
Th e axilla represe nts a region of spec ial intere st fo r small-pa rt so nogra phy. It is ea sy to dernonstrate musculocutan cous. osscous, neurovascular and Iymphatie strue tures. Espeeially in the pre senee o f breast malign omas with Iym pha tic drainage to the axillar y rcgion so nograp hy of the axi llary lym phatic tract s an d nodcs is esse nt ial. Thc examination is pe rfor mcd with a linear 7.5 M H z tra nsd uee r with thc paticnt in supine position a nd t he arm hypcrabductcd. Thc transduccr is dircctcd in tr a nsver sa l a nd sagittal pla nes a nd along thc axilla ry vcssels. It is of importan ce to k now exactly thc complcx topographic a natomy of the axilla . T hc very dom ina nt pe ctoral mu scles scrvc as guidi ng structures. In their vicinity o ne ca n find so me importan t groups of Iymph nodes. T he last sta tio n of axilla ry Iymph no dc s is thc apical group situa ted along the a xilla ry ncur ovascular bundlc. With their typical echo. the hcad of the humerus an d the coracoid-p rocess facili ta tc the orienta tio n. Ultrasound is now ge ne ra tly availablc and sbould always be use d as a seco ndary mcthod of cxami nation . it brea st ma lignomas are present or sus pee ted in ma m mogra m ms. since it supplies important clinica l information.
Z"u","a"mcm ~ .....~n~fac,~·scuCn"g~
In der Small-Part-Sonographic ste llt d ie Axilla ein wichtiges Indik a tio nsgebiet da r. M it de r Sonographie könne n muskulo kutanc. ossäre. ne urovaskulä re und lymphatische Strukturen ver läßl ich da rge ste llt werden . Insbeso ndere bei Malignomen mit de r lym ph at ischen D rainage zu den axillären Lymphk note n ist di e sonographi sehe Inspektion der verschiede ne n Lym phknotenlogen von Interesse. D ie Unters uchung erfolgt mit einem linea ren 7,S· M Hz·Schallkopf in Rückenlage mit hyperabduziertem A rm . D ie Fü hru ng des Schall ko pfes erfolgt in
transversalen und sagittalen Schnitteb enen sowie entlang de r großen Gefäße. Vorausset zung für di e Axilla so nographic ist d ie Behe rrschungder ko mplex en to pograph isc hen Anatomie. A ls Lcitstruktur cn d iene n d ie sehr do minante n Pcktoralismuskcln. in deren U mgebung wichti ge Lym phk notengruppen liegen . Entlang der Ax illargefäß e sind die a pika len Lymphknoten zu suche n. di e die letzte axillare Lymphknotenstat ion rep räse ntieren. Hum c ruskopf un d Processus co racoidcus erleichte rn mit ihrem typi schen Echo die Orientierung. D ie mei st ubiquitäre Ver fügba rken der Sonogra phie gewährleistet un te r ge rin gem finanz iellen Aufwand einen hohen klinisch en N utzen in der Unt ersuchung der axilla ren Pathologie.
Key word s
Schlüsselwörte r
Sonoanatomy - A xilla - A xillary Iymph
Son eanatomi e Axilla Lym phkno tenstati one n
nodcs
D ie zunehme nde Verfügbarkelt moderne r Sonographiegeräte in Klinik und Praxis e rmöglicht de ren Einsa tz in nah ezu allen a na tomische n Regione n des men schlichen Körp e rs. Zune hme nde Bedeutung in de r UIt rasc halldiagnostik erla ngt die sogena nnte Small-partSo nogra phie. mi t der anatom isc he Struk turen rela tiv umsc hr iebe ne r. oberflächlicher Regio nen auf pathologische Abände run ge n hin du rc hmuste rt werden können . D ie soriogra phische Un te rsuchung de r Axilla ist insbeso ndere bei malign en Erk ra nkunge n de r Brust von großem Inte resse. da d ie Lymphdrainagc der late ralen Ma mm a hälfte zu den axilla ren Lym phknote n hin erfolgt. D ie komplexe A na tomie der Axilla se tzt gute anatomisch-topographische K enntnisse vo ra us. um pat ho log isc he Strukt uren richt ig zuordnen un d lokalisieren zu könne n. Fistiman et al. (5) besch riebe n sehr detaillie rt die CF-Ana to mie der Axi lla. wäh rend Bennett un d Veltet (2 ) eine K orr ela tio n zwischen Ma gn etreso na nztomogra phie
Uhraschall in Med .12 (199 1) 236- 243 © Gcorg Thiemc Verlag Stuugart : Ncw York
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Axilläre
und Sonograph ie herzustellen ve rsuchte n. Z ur D e monstra tion de r Verteilung vo n Lokalanästhetika entla ng de s axillären Gefäßnervenbündels haben sich Tlng ct al. ( 11) mit de r axillaren A natomie beschäftigt. Kan eto (8) anal ysierte die Axilla. um eine neue Klassifika tio n der mammären un d axillärcn Lymp hkn oten gru ppe n zu gehen. Bt/loXI! et al. ( I ) haben in der A ufa rbeit urig der Sone a na tomie der Schulter au ch die axillare n Strukture n mitbeschrieben . Zweck ihrer A rbeit wa r. gültig e.jed e rzcit reproduzie rbare anatomische Leit strukturen he rau szu arbeiten und R ichtlinien fü r die sta nda rd isierte sonographisehe U nter suchung de r Axilla zu er stelle n.
M et hodik D ie Axilla sonograph ie erfolgt mit ein em linearen 7.5-M Hz-Schallkopf in Rücke nlage mi t hypcrab duzic rtc m. en tspannt übe r den Kopf gelegten A rm. Vorteilhaft ist eine haarlose Ach sel, da Art efa ktbil dungen durch die zwischen den Haa ren gelegenen Luftbläsc hen ve rmi eden we rden . D ie Führung des Sc ha llkopfes e rfolgt in tra nsver sa len und sagi ttal en Sch nitt ebenen sowie e ntlang der
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Die Zuordnung der sonographisch crfaßtcn a natom ischen Struk turen erfolgt mit Hilfe korrespondierender, com putcrto mographischcr Referenzbilder und am a nato mischen Präpa rat. Anato mie der Axilla
Die Form der Axilla wird h äufig mit der einer Pyramid e verglichen. Ihre Spitze ist gegen den Hals gerichtet und liegt im Bereich der Skulenuslückc. 1,1,' 0 Ge fäßc und Ne rven in die Regio axillar is ziehen. Die Basis ent spricht der Fascia axillaris supcrficialis. d ie Basiskanten bilden d ie vordere und hinter e Axillarfalte (Musculus pcctoralis majo r bzw. Musculus latissimus dorsi) sowie die Brustwand mit dem Musculus scrratus anterior (Abb. 2. Tab. I). Die mediale Wand der Pyra mide besteht aus der 1.- 5. Rippe. den Interkostalräumen mit den interkostalen Muskeln und dem Musculus scrratus antcr ior . Die laterale Pyra midenwan d ergibt sich aus dem Hum crus sowie den Musculi co racobrachialis und biceps brachii und ist im Vergleich zu den übrigen w änden infolgc der Kon vergenz vo n Vorder- und Hinterwand sehr schmal. D ie vordere Wa nd wird au s den Musc uli pcctoralis majo r ct minor. dem Musculus subclavius und der Fascia clavipcctoralis gebildet . D ie Hinterwand wird d urch d ie Musc uli subscapularis. latissimus dor si ct tcr cs major da rgestellt. Die Verlaufsrichtun g der einzelnen Muskeln ist entsprechend ihrer Funkt io n zum Humeruskopf hin gerichtet . Der An satz der einzelnen Muskeln ist wie folgt: Musculus pcctoralis major an der Crista tuberis majori s. Musculus co racobrachialis und Caput brcvc musculu s bicipitis brachii 'Im Proccssus coracoidcus. Musculi subscap ularis. latissimus do rsi und terr es major am Tubcrculum minus bzw. der Crista tube rculi mino ris (3, 7).
Abb. 1 SonographischeSehnetebenenInderAxilla
Abb.2 Anatomische Strukturen derAxilla
Blut und Blutbildung llOrgllne
Tab. 1 Anatomische Snukurren und Symbole 1)
Musculus pectorans maror
2) Arteriaaxüans 3) Humerus
4) Mcsculuspectoralrs mmor 5)
uoscous suoscaouans vena araans
12) Musculasntercostans 13) Musculustnceps brache 14) KlaVikula 15) Skaouta 16) 2.Rlppe
7) Musculuscoracobrachlahs 81 Procesauscorecooeus 9) Musculusteres maror 10) Mesculusansssnu sdors: 11) 3 Pippe
17) Musculus scbclanus 18) Musculus senausantenor 19) MUSGulus nsaspmatus 20) Axilläres Fett 21) Thorax 22) Musculusbicepsbrachii
D - diSlai P - proximal CR - kranial
CD - kaudal M - medial l - lateral
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Abb.3 LymphknotengruppenderAxilla
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großen Axillargefäße in Que r- und Längsrichtun g (Abb. I). Grundsätzlich ist es auch möglich. d ie Regionen der relevanten Lymp hkn otengr upp en selektiv aufzusuchen . Dies erscheint uns je doch bei der komplexen Anatomi e eher verwirrend. Auße rdem läuft man Gefah r. eine oder mehre re Lymphknotenregion en zu vergessen . Eine Vorlaufstrecke vor dem Schallkopf erscheint nicht unbedingt erforderlich.
K. /IerKlifl . Th. AmwlIl. W.Oser
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b
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Abb. 4 Transversarschmtte In HöhedesProcessescoraccoeus.(8)konesponcerencesCl (b)USIm Bereich der2.Rippe; telUSam Processescoracoceus:Idl US amCaputhurnen
Durch die verschiedenen Bindegewebslaszien entstehen d rei fast vollständig gctrennte Räum e: das Spati um subpee rorale. das Spatium axillar e subfascialc und der Raum des G efäßnervenstran ges. Artcna und Vcna axillaris so wie der Plexus bra chial is sind durch eine Bindegewebshülle zum Gefäßner venbündel zusarnrnengcfaßt. Bei hyperabd uziertem Arm liegt die Vena axillar is a m kostoklavikulärcn Durchtritt vor der Arterie axillaris. beim Proccssus co racoidc us unt er der Ar terie und 'Im Hurncruskopf lateral von ihr. Der Plexus brachialis liegt vo n der I. Rippe bis zum Proccssus co racoidc us kranial der Art erie, und dista l dav on umhüllt er die Art erie mit den Faszikeln und den aus d iesen her vor gehenden Ner ven . Da bei liegt der G efäßnervenstrang auf dem Musculu s subscap ularis. der sich um den Humeruskopf schlingt. Von dort legt sich der Gefäßner venstrang dicht a n den Musculu s coracobracbialis. Erwähnt sei die Nä he der A. axillar is zur Un terseite des Processus coracoidcus bei hyperabduziertem Arm. Bedec kt wird der G efäßnervens t rang hier von den Musculi pector alis minor ct major.
Die in der Axilla gelege nen Lymphknoten erhalten Lymphe von der Brust. vo m Ar m. von der thorakoabd omin ellen Wand kran ial des Nabels und vo m ober en Teil des Rückens. 20 bis 30 Lymphknoten sind zu verschiedenen Gruppen zusammengofa ßt (Abb. 3). Zwischen den Pekto ralmu skeln liegen die Lnn. interpeerorales. am Vo rderrand des Mu sculus pcctorafis major die Ln n. axillare s poeto rales. auf dem Mu sculu s subscap ularis die Lnn . subscapula rcs. lateral des an satznahen Mu sculus pcctoralis majo r d ie Lnn . axillares laterales (bra chiales). All diese Lymphkn ot en geben ihre Lymphe a n die Lnn . axillares ccntralcs ab. d ie entlang des Gcfäß ncrvcnstrangcs plazicrt sind. Die d ritte Lymphknotenstatio n sind d ie Lnn. axillares apicalcs. die infraklavikulär entlang der Vcnac axillar is und subclavia und zwischen diesen und dem Musculus pectoralis minor gelegen sind. Hier gibt es Lymphverbindungen zu den Lnn . supraclavic ular cs.
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Ultraschall in Mf'd. 12 ( J99 J)
23H
Semeanatomie der Ax itla
UlJ rmchall il/ ,11ed. 12 ( JC)C) J)
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c
d
Abb. 5 Transversalsetmute In Höhe der 3 Rippe lai korrespondierendes Cl: (bi US Im Bereich der3 Rippe:(c + d)USIm Bereich derSkapula
Sonoanaromic der Axilla So nog ruphisc b lassen sic h sehr einfach folge nde Strukturen differen zieren : Muskel (gefie dertes Echomustc r). G efä ße (cch oarm bis echoleer mi t l ntimac cho ). Fett (mä ßig echo arm bis echo reic h je nac h Scpticrungj . Knoch en ( Pcrio stccho. dorsaler Schallschatten). Bei den G efä ßen sei erwäh nt. daß d ie Vcna axillaris in Hypcrabd uk tion sstcllu ng besonders bei nicht ents pannte m A rm un d zu starke r Kom p ression durc h de n Scha llko pf kollabi eren kann . Mit eine m Valsalv eman över läßt sie sich meist gut ent falten. Normale Lymphk noten lassen sich im Fettgewebe d urch ihren ähnliche n Au fba u nu r schwer differenzieren. Nach abg ehei lter Lymphadeni t is ode r bei nur gcri nger Fettd urch set zu ng hab en sie eine ho hnenförmi ge Konfiguratio n mit echo reic he m Zen tr um (H ilus) un d echoarmem R andsaum. Ne rvale Strukturen sind nicht einde utig differenzierbar. hier dienen G efäße als Lcitstrukturcn. Intermuskuläre Septen sind stark cchogcn (Fascia clavipcct oralis ), so daß üb ereinander gelege ne Muskeln unterschieden werde n kön nen.
Im folge nden werden die in Abb. 4-9 geze igte n sonographischcn Schnitte bes proc he n. Bei den T ransversal- und Sagittalschnitten dienen Referenz-Cl '. Bilder zur besseren O rientierung.
Transversalsehntue in Hiihe des Proce.\'.I"II.1" m racoidem (A bb. 4) In A bb . 4 b befind et sich der Schallkop f parastemal. In der T iefe ist d ie Schalla uslöschung durc h d ie quer verlaufende 2. un d 3. R ippe zu sehen. darüber der steil nach kranial ziehende Bauch des M uscu lus pcctoralis minor, der vo m mehr schräg laufenden Mu sculu s pccto ralis major bed eckt wird. vo n d iesem a ber durch die echo reiche Fa scia clavipccto ralis getrennt ist. In Ab b. 4 c liegt der Scha llkopf di rekt auf dem Proccssus coraco ide us. T yp isch ist der den Hu mcruskop f um schlingen de. aus der T iefe kommen de Mu sculus subscapularis. Deu tliches Periostecho vo n H umerus und Proccssus coracoide us. Gute Darstellung de s Ursprungs des Mu sculus co racobrachialis. Das ebe nfalls vo m Processus co rac oidc us en tspringen de Ca put brevc muscu li bicipitis ist nicht crfaßt.
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b
Ufrra.w" wlf in M ed. / 2 ( f 99/)
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K .//erKlIfl. Th. A mant l. W. o.w: 1'
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Abb. 6 SagIttalSChnine.(a)Cl mitSChn,nlegung:(b)US derKlavikularregion; (cl USamProcessus coracooeos:(dl US amCaput humen
In Abb. 4d liegt der Schall kopf im Bereich de s Hu rncruskopfcs. der ze ntra l gelegen ist und vo m Musculus subscapula ris umschlu ngen wird . Lateral sind die na ch kranial ziehe nden Musculi latissimus dor si und tcr cs maj or so wie das Caput longum mu sculi tr icipi tis brachii quergetroffen. Trans versalschni tte il1 //(;I1" der 3. Rippt' (Abb.5 )
In Abb. 5 b erken nt man bei der parasternal gelege ne n Schallkopfpositi on eine deu tliche Schallauslöschung durch die 3. Rippe. Gut crfaßt ist der d ie Rippe bed eckende M usculus pcctoralis min or. der vom Musculus pcctorafis maj or durch d ie Fascia clavipcctoralis getrennt ist. Ganz lateral ....-ird eine An sat zzac ke des Mu sculu s scrratus antcrior crfaßt. In Abb. 5 c befindet sich der Schall kopf im Bereich der Cavitas glcnoid alis scapulac . Zentral liegt der kräftige Mu skelbau ch de s Mu sculu s subscapularis. In Abb . 5 d ist der Schallkop f ge ring late ra l der Skap ula positioni ert. hier find et sich in der Tiefe eine Schallauslösch ung durch den Ma rge latcralis scap ulac . Mc-
dia l ist noch der Musculu s subscapula ris cr faßt . Den Hauptanteil des Bildes bild en d ie Muskel n der hint eren Axillarfalte. Sag ittaischnittc f (Abb. 6)
In Abb . 6 b liegt der Schallkopf im Bereich der Klavikula. wo der Gefäßnerven strang in die Regie axillans zieht. Die Arterie axillaris kra nial und et was dor sal der Vene gelege n. Bcidc liegen der Brustwand an. Der kräftige Musculus pcctoralis majo r bed eck t diese Region. In Abb. 6 c ist de r Schallkopf d irekt am Pro ccssus co rac oidc us plazicrt.Hicr wird die Nä he der Arteria axillari s zu die sem Kno chenfortsatz verdeut licht. Bedeck t ist der G efäßnerven str an g von der Sehne de s Musc ulus pcctoralis minor. der durch die Fascia clavipcctoralis vo m Mu sculu s pccto ralis major getrennt ist. In Abb . 6 d legt sieh die A. axillari s bereits a n den Musculus co rac obrachialis an. hat aber noch enge n Ko ntakt zur Sehne des Muscu lus subscap ula ris. der als krä ftiger Muskel au s der T iefe komm t und da s Sch ultergelenk vent ral umschlingt.
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b
Uhrusclutll in '\!edl 2 ( lW I)
c
Abb.7
Saqnt atscbrsüe.(I) Cl mit SChnlnlegung: (b)USkaudalderK1av,ku1al1'eg,on: (c)US kaudal desProcesses ccracooecs: (d)USam Ceout humen.
S agittalschnitte 11 (Abb. 7)
Ax illarXtj iißt ' lünKS [Abb. 9)
In Ab b . 7 h sind d ie Muskel schicht e n der Th o raxwand im Be reic h de r vo rderen A xillarfalte e rfa ßt.
In dieser Se rie wurde di e A. axi llar is in ihrem Ve rlauf in Längsr ich tu ng c rfa ßt. Dabei wird di e Lage des G efäßes zu den Muskeln verde utlicht. Proximal wird sie vo n den Mu sculi pcctoralis minor ct major bedeckt un d liegt der Bru stwan d a n (Abb. 9a). Im Ze nt ru m der Regie axillaris kommt die Art erie auf den Musculus subsca pula ris zu liegen (Abb. 9b. c). um sic h dista l den Musculi coracobruchiali s und biceps brachi i anzulegen (Abb. 9d).
In Abb. 7 c ist die Bezieh ung des Gefäßncrvc nst ran g zum Proc cssus co rucoidcus und Musculus pcct ora lis minor dargeste llt. D ie A bb. 7 d crfaßt den lateralen Ra nd de s Musealus pcctoralis major und zei gt das Verhältn is de s H umc rusko pfcs zu m Musculu s subsca pula ris. Axillllrxtfiißt' q/l('r(Abb. 8) Mil d iesen Schnitten wird di e Beziehu ng de s Gefäßnerve nstranges zu de n umgehenden a na tomisehen St ruktu ren ver deutlicht. Beachte nswert sind die Nähe de r A. axillar is zu m Proccssus coracoidcus und de r Verlau f de s Gefäßne rve nst ra nges a uf dem M usculus subsca pula ris vent ral de s Schu ltergelen ks. In Abb . Sd liegt die A axilla ris be reit s im Sulcus bicipitalis.
Mi t diesen Schnitteben en werd en alle Lymphknotengru ppen sys te ma tisch erfaßt un d in zwei Ehenen d urchm uste rt. Bei Ke nntnis de r komplexe n A na to mie lassen sich pathol ogisch e Ve rä nderungen gu t zuo rd nen . Wese ntlich iSI da be i ein sta nda rd isie rtes Vo rgeh en . um eine Rcprod uzicr ba rkcit de r Befu nde zu e rzielen.
2.a I
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Sanoanatomie der Axitla
Ulrrasdw fl in M et/.Il ( / 991)
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K . H ergun. Th. AnUl1In , W. o.\'('r b
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Abb. 8 AxlliargefäBe quer (Ij K1a....kularreg1on;lb)Processesccracooeus: (cl caou humen;(d)coucm humeri.
Konklusion In der Literatu r wird die Sensitivität für die Entdeckung metastatischer Absiedelungen in der Axilla bei Malignomen der Brust mit 66.6-88.8 % beschrieben ( 4, 6, 9, 10). Um diese Ergebnisse reprodu zieren zu können und zu opti mieren. i, t es icdoch erfo rde rlich. sich mit der komplexen topographischen Anatomie vertraut zu machen. Die Erarbcit ung anatomischer Leitstrukturen mit der Sonographie und die Durchführun g der Un tersuchung in festgelegten Schnittebenen ermöglicht die lückenlose und vor allem auch reprod uzierba re Durchm usterung der Axilla zur Darstellung pathologischer Veränderun gen .
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VI/rase/wH in Mn /. / l ( / 99 /)
2·B
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Abb. 9 Axlliarge!ä ße lä ngs . (a) Artena a xäa ns d lS1aldes kcstouav suaren Durch1ntts; (b) kauda ldes Process us coraccoeus: (cl am Capu! bumen; (dlam Ccncm humeri
Literatur I. Bal,,~h. S .• F. FriihM'u fJ. A. S l"ulu.td 1"1 ul.: So noa na lo my o f thc shoul· der . Acta . Anal . t Basel) 125 t1 9 t\6 ) 132- 135 2. & nm.-I.J. D.•A. D. J'elkl: USand MR Imagin g c f rhe Axilla. Scie nufic Exhibit s RSN A 119 Scie ntirle Prog ra mm . Ra diol ogy 173 ( P) ( 19 89 ) $0 I 3. &nninghoff. A.• A:. G
