Originalarbeit

e1

Training sozialer Fertigkeiten bei schweren psychischen Erkrankungen Übersicht und Wirksamkeit nach Interventionstypen und Settingvariablen Social Skills Training in Severe Mental Illness Review and Efficacy According to Types of Intervention and Setting

Autoren

Uta Gühne1, Stefan Weinmann2, Katrin Arnold3, Thomas Becker3, Steffi Riedel-Heller1

Institute

1

Universität Leipzig, Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP) Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ), Berlin 3 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm

Schlüsselwörter

" schwere psychische ●

Störungen

" Training sozialer Fertigkeiten ● " psychosoziale Interventionen ● " Wirksamkeit ● " Evidenz ●

Keywords

" severe mental illness ● " social skills training ● " psychosocial treatment ● " efficacy ● " evidence ●

Zusammenfassung !

Anliegen: Differenzierte Darstellung verschiedener Ansätze des Trainings sozialer Fertigkeiten und Beurteilung von Wirksamkeit und Wirkfaktoren bei Menschen mit schweren psychischen Störungen. Methode: Systematische Literaturrecherche nach systematischen Reviews und randomisierten Studien (RCTs) in elektronischen Datenbanken und Bewertung der Evidenz. Ergebnisse: Das Spektrum an Trainingsansätzen ist breit. Neben einem Basistraining und spezifischen Problemlöseansätzen finden sich modular aufgebaute komplexe Trainingsprogramme und

Einleitung !

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1359873 Online-Publikation: 19.11.2013 Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Dr. rer. med. Uta Gühne Universität Leipzig, Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP) Philipp-Rosenthal-Straße 55 04103 Leipzig [email protected]

Eine Reihe von Studien konnte nachweisen, dass ein Training sozialer Fertigkeiten auch bei schweren psychischen Erkrankungen positive Auswirkungen auf kognitive und soziale Funktionen hat und krankheitsbedingt beeinträchtigte spezifische Fertigkeiten verbessern kann. Ergebnisse aus Metaanalysen bestätigen insbesondere für Menschen mit schizophrenen Erkrankungen, dass ein solches Training soziale Fertigkeiten wie die soziale Wahrnehmung, die Verarbeitung sozialer Informationen oder das Führen einer Konversation erweitert und das soziale Funktionsniveau stärkt [1, 2]. Die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ empfiehlt das Training sozialer Fertigkeiten basierend auf der vorliegenden Evidenz mit dem höchsten Empfehlungsgrad (A, Evidenzebene Ia) [3]. Es existiert mittlerweile eine Vielfalt an Manualen zum Training sozialer Fertigkeiten. Häufig zielen diese Verfahren gleichzeitig auf die Stärkung von Alltagsfertigkeiten oder auf die Verbesserung des Krankheits- bzw. Symptommanagements.

kombinierte Ansätze, die gleichzeitig allgemeinkognitive und berufsspezifische Fertigkeiten stärken. Nahezu übergreifend zeigen sich Vorteile hinsichtlich verbesserter sozialer Fertigkeiten. Schlussfolgerungen: Ein Training sozialer Fertigkeiten sollte als gezielte Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Beeinträchtigungen der Patienten und eingebettet in ein Gesamtbehandlungskonzept, d. h. in Kombination mit anderen wichtigen Behandlungsbausteinen, einschließlich einer Psychopharmakotherapie, gestaltet werden. Ein besonderer Fokus sollte auf der Verallgemeinerung in den Alltag liegen.

Während das Training sozialer Fertigkeiten auf eine Verbesserung sozialer und kommunikativer Fähigkeiten im Allgemeinen zielt, kann unter einem Training alltags- oder lebenspraktischer Fertigkeiten ein breiterer Ansatz verstanden werden, der die persönlichen Kompetenzen der Betroffenen im Sinne einer unabhängigen Alltagsgestaltung stärkt. Daneben finden sich Ansätze, die einen Transfer des Erlernten in den Alltag unterstützen (z. B. [4]) oder Ansätze, die spezifische kognitive Funktionen stärken (z. B. [5]). Die aktuelle Übersichtsarbeit gibt einen Überblick über die verschiedenen Ansätze und deren Wirksamkeit. Dabei werden ausschließlich solche Ansätze und Programme berücksichtigt, die in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen evaluiert wurden. Ziel der Übersicht ist zudem, die verschiedenen Ansätze zu systematisieren und zu beschreiben sowie mögliche Evidenzlücken aufzuzeigen. Damit unterscheidet sich die vorliegende Arbeit von einer vorausgegangenen Übersichtsarbeit der Autoren (vgl. [6]), in welcher die Evidenz zur Wirksamkeit eines Trainings sozialer Fertigkeiten umfassend dargestellt wurde,

Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

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2

Originalarbeit

Abb. 1 Identifikation von Übersichtsarbeiten und Einzelstudien zum Training sozialer Fertigkeiten.

Suche vom 23.11.2009: 968 potenziell relevante Abstracts

71 Reviews

897 Einzelstudien

62 doppelte oder irrelevante Abstracts ausgeschlossen

846 doppelte oder irrelevante Abstracts ausgeschlossen

9 Arbeiten und 9 zusätzlich identifizierte Arbeiten zur weiteren Prüfung auf Relevanz

51 Einzelstudien und 34 zusätzlich identifizierte Studien zur weiteren Prüfung auf Relevanz

Ausschluss von: · 3: Intervention entspricht nicht den Kriterien · 10: kein systematischer Review oder methodische Mängel · 1: Stichprobe entspricht nicht den Kriterien

Ausschluss von: · 42: zu alt bzw. in Reviews bereits enthalten · 10: kein RCT bzw. methodische Mängel · 5: Stichprobe entspricht nicht den Kriterien · 21: Intervention entspricht nicht den Kriterien

Einschluss von: · 4 Metaanalysen · Metaanalyse aus NICE-Leitlinie Schizophrenie · 1 Metaanalyse aus 2. Suche

Einschluss von: · 7 RCTs · 1 RCT aus 2. Suche

eine systematische und differenzierte Aufbereitung der einzelnen Ansätze und Darstellung settingspezifischer Wirkfaktoren jedoch nicht erfolgte. Zudem wurde für die vorliegende Arbeit die systematische Literaturrecherche aktualisiert.

zum methodischen Vorgehen finden sich in einer vorausgegangenen Arbeit der Autoren [6].

Ergebnisse !

Methoden !

Es wurde zunächst eine systematische Literaturrecherche nach systematischen Reviews und Metaanalysen zum Training sozialer Fertigkeiten durchgeführt. In einem zweiten Schritt wurde die Recherche durch die Suche nach einzelnen RCTs, die nicht in den vorliegenden Metaanalysen enthalten waren, ergänzt. Nichtrandomisierte Studien blieben unberücksichtigt, da sie eine deutlich höhere Ergebnisunsicherheit gegenüber RCTs besitzen, und RCTs bei dieser Art der Intervention grundsätzlich möglich sind [7]. In folgenden Datenbanken wurde am 23.11.2009 und ergänzend in einer aktualisierten Literatursuche am 10.8.2012 recherchiert: MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE und PsycInfo. Daneben wurden alle großen Leitlinien- und HTADatenbanken nach entsprechenden Metaanalysen im Rahmen von bereits existierenden Leitlinien durchsucht. Die Qualität der eingeschlossenen RCTs wurde unter Verwendung einer Qualitätscheckliste in Anlehnung an das Cochrane Risk-of-Bias-Tool bewertet [8]. Für die Definition einer schweren psychischen Störung wurden die Kriterien von Ruggeri et al. (2000) und Parabiaghi et al. (2006) zugrunde gelegt, die gleichzeitig als Einschlusskriterien galten: (1) gesicherte Diagnose einer psychischen Störung nach ICD-10 (Schizophrenien, schwere Depressionen und bipolare Störungen, Zwangsstörungen und/oder Persönlichkeitsstörungen), (2) verbunden mit ausgeprägten Beeinträchtigungen, die mit Hilfe von Skalen zur Erfassung von psychopathologischen Symptomen oder des sozialen Funktionsniveaus objektivierbar sind, (3) bei einer Mindestdauer der Erkrankung bzw. Behandlung von 2 Jahren [9, 10]. Die Suche blieb auf englisch- und deutschsprachige Studien limitiert. Potenziell relevante Studien wurden über die Durchsicht der Titel und Abstracts identifiziert. Weitere Angaben Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

Von ursprünglich 968 Treffern wurden nach Anwendung von Einschlusskriterien und Prüfung zusätzlich identifizierter Studien aus Referenzen 4 Metaanalysen und 7 Einzelstudien ausge" Abb. 1). Aufgrund der hohen methodischen Qualität wählt (● und der Aktualität wurde zusätzlich die Metaanalyse zur Effektivität des Trainings sozialer Fertigkeiten der Leitlinie Schizophrenie des britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) [11] berücksichtigt. Die zweite Recherche resultierte zunächst in 4 Übersichtsarbeiten und 65 Einzelstudien, von denen lediglich eine RCT in der vorliegenden Arbeit Berücksichtigung finden kann. Zudem wurde eine Aktualisierung der Meta" Abb. 1). analyse von Roder und Kollegen identifiziert [12] (● Vier Metaanalysen [1, 2, 11, 13] greifen auf verschiedene strukturierte psychosoziale Interventionen zurück; erwartungsgemäß zeigen sich hier Überschneidungen hinsichtlich der eingeschlossenen Studien. Die in diesen Metaanalysen eingeschlossenen Studien wurden zwischen 1977 und 2007 publiziert. Die Mehrzahl der Studien wurde in den USA, andere in Kanada, Mexiko, Polen, Italien, Türkei, Japan, China, Hongkong, Taiwan, Korea und Australien durchgeführt. Aus dem deutschsprachigen Raum (Schweiz, Deutschland) liegen Studien zum Integrierten Psychologischen Therapieprogramm (IPT) für schizophrene Patienten vor, deren Ergebnisse neben denen anderer Arbeiten in einer weiteren Metaanalyse evaluiert wurden [14]. Eine Übersicht zu " Tab. 1. den Ergebnissen aus den Metaanalysen findet sich in ● Außerdem sei auf eine vorangegangene Arbeit verwiesen, in der die Ergebnisse aus den metaanalytischen Berechnungen ausführlicher dargestellt werden [6]. Hinsichtlich der Studienpopulation sind die eingeschlossenen Studien vergleichbar. Mehrheitlich wurden Patienten mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis untersucht; seltener Patienten mit schweren affektiven oder anderen psycho-

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e2

Originalarbeit

Überblick: Effekte des Trainings sozialer Fertigkeiten aus Metaanaly-

Metaanalysen

Anzahl ein-

signifikante Effekte in

geschlossener

Experimentalgruppe

Studien 9 RCTs

↑ soziale Fertigkeiten 1 ↑ Lebensqualität 1

Pfammatter et al. 2006 [1]

23 RCTs

↑ soziale Fertigkeiten ↑ soziale Funktionen ↓ Symptomschwere ↑ Selbstbewusstsein ↓ Rückfallrisiko und stationäre Wiederaufnahmen 1

Kurtz u. Mueser 2008 [2]

22 RCTs

↑ soziale Fertigkeiten ↑ soziale Funktionen ↓ Negativsymptomatik ↓ Rückfallrisiko und stationäre Wiederaufnahmen

NICE-Leitlinie Schizophrenie 2009 [11]

23 RCTs

keine

Roder et al. 2006 [14]

7 RCTs

Pilling et al. 2002 [13]

↑ soziale Funktionen ↓ Symptomschwere ↑ kognitive Funktionen

↑ Verbesserung, ↓ Reduktion, RCTs: randomisierte kontrollierte Studien; 1 Effekt in Einzelstudie, jedoch nicht in metaanalytischer Berechnung darstellbar

tischen Störungen. Dabei handelte es sich um Patienten mit langen und schweren Krankheitsverläufen und mehreren stationären Behandlungsaufenthalten in der Vergangenheit. Die Studienpopulation umfasste in der Mehrheit Männer zwischen 18 und 60 Jahren. Weitere methodische Aspekte sind folgend dargestellt: ▶ Bezüglich der Kontrollinterventionen zeigt sich eine hohe Varianz: überwiegend wurden die Effekte eines Fertigkeitentrainings gegenüber aktiven Kontrollinterventionen (arbeitsrehabilitative Programme, körperliches Gesundheitstraining, supportive Gruppentherapien, künstlerisch-kreative Ansätze etc.) verglichen. In einigen Studien wurde lediglich von einer „Standardbehandlung“ (treatment as usual, TAU) als Vergleichsintervention gesprochen, die der klinischen Routine im jeweiligen Setting ohne Fertigkeitentraining entsprach. ▶ Die betrachteten Studien wurden sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting durchgeführt; seltener im Rahmen einer tagesklinischen Behandlung oder in Pflegeeinrichtungen. ▶ Die Behandlungsdauer schwankte erheblich über alle Studien hinweg (zwischen 6 Trainingseinheiten an 2 Tagen bis zu einem Training über 2 Jahre). ▶ Die Durchführung erfolgte in der Regel in Gruppen von 6 – 8 Patienten durch unterschiedliche Professionen (z. B. Ärzte, Psychologen, Arbeitstherapeuten, Pflegekräfte, Sozialarbeiter), seltener durch nichtmedizinisches Hilfspersonal, wobei die Gruppen von 2 Personen gleichzeitig angeleitet wurden. Nachstehend werden die unterschiedlichen Trainingsansätze und deren Wirksamkeit dargestellt. Dabei wird eine Einordnung der verschiedenen Ansätze hinsichtlich ihrer Komplexität (Basistraining sozialer Fertigkeiten/Problemlösetraining bzw. kombinierte Trainingsprogramme) und ihrer Spezifität angestrebt (spezifische Ansätze zur Generalisation des Erlernten in den Lebensalltag, in Kombination mit kognitiven Übungsstrategien, für Menschen im mittleren und hohen Alter und in einem beruflichen Kontext).

Basistraining sozialer Fertigkeiten und Problemlösetraining Die Grundsätze des Trainings sozialer Fertigkeiten wurden in den 70er-Jahren des 20. Jahrhunderts entwickelt [15]. Die einzelnen Trainingselemente basieren auf verhaltenstherapeutischen Ansätzen und umfassen beispielsweise Instruktionen, Modelllernen, Rollenspiele und positives Feedback. Weitere wichtige Bestandteile des Trainings sind In-vivo-Übungen und Hausaufgaben. Komplexe soziale Situationen werden zunächst in einzelne Komponenten zerlegt und eingeübt. Im Verlauf nimmt die Komplexität der Übungen sukzessive zu. Frühe Studien verweisen auf positive Effekte hinsichtlich spezifischer sozialer Fertigkeiten, erweiterter sozialer Aktivitäten sowie größeren Durchsetzungsvermögens und Selbstbewusstseins durch ein Basistraining sozialer " Tab. 2). Hogarty und Kollegen untersuchten die Fertigkeiten (● Effekte eines Fertigkeitentrainings gegenüber supportiver Therapie allein bzw. in Kombination mit einer psychoedukativen Familientherapie auf die Rückfallhäufigkeit von schizophrenen Patienten. Innerhalb von 24 Monaten nahmen die Patienten an wöchentlichen Trainingseinheiten teil. Familientherapeutische Kontakte fanden alle 2 Wochen statt. Schwerpunkte des Fertigkeitentrainings waren soziale Wahrnehmung, Problemlösestrategien und konfliktvermeidendes Verhalten innerhalb und außerhalb der Familie. Sowohl durch Familientherapie als auch durch das Fertigkeitentraining konnte die Rückfallhäufigkeit bis zum Ende des ersten Behandlungsjahres jeweils um die Hälfte reduziert werden. Bei den Patienten, die beide Interventionen erhielten, konnte ein additiver Effekt erzielt werden. Am Ende der Behandlung nach 24 Monaten blieb der Effekt durch Familientherapie stabil, der Effekt des Fertigkeitentrainings jedoch nicht [16] " Tab. 2). (● Eine weitere umschriebene Trainingsform ist mit dem Modell des sozialen Problemlösens entwickelt worden. Fokussiert wird dabei auf eine Verbesserung von Beeinträchtigungen innerhalb der Informationsverarbeitung. Es werden 3 Phasen des interpersonalen Kommunikationsprozesses unterschieden: 1) Wahrnehmung von Eingangssignalen, 2) deren Verarbeitung und Ableitung geeigneter Strategien und möglicher Alternativen und 3) Senden einer angemessenen Antwort unter Verwendung verbaler und nonverbaler Fertigkeiten [17, 18]. Diese Aspekte werden in verschiedensten sozialen Situationen mithilfe verhaltenstherapeutischer Techniken trainiert. Die eingeschlossenen Studien zeigen v. a. signifikante Verbesserungen bezogen auf soziale Fertigkeiten " Tab. 2). (● Eine Möglichkeit, die Motivation der Patienten zur Teilnahme an einem Fertigkeitentraining zu erhöhen, wird in der Anwendung von virtual reality (VR) Applikationen gesehen. Es wird davon ausgegangen, dass sich der Patient mithilfe von VR eher in ein Szenario einfühlen und soziale Interaktionen mit virtuellen Figuren eingehen kann. Gegenüber einem Training mit Hilfe traditioneller Rollenspiele zeigten die Patienten der Experimentalgruppe eine höhere Therapiemotivation und eine verbesserte Fähigkeit

Fazit Sowohl ein Basistraining sozialer Fertigkeiten als auch ein soziales Problemlösetraining verbessert die sozialen Fertigkeiten der Patienten. Durchsetzungsvermögen und Selbstwertgefühl werden gestärkt. Uneinheitlich sind die Befunde hinsichtlich der Auswirkungen auf die Symptomschwere und die Rückfallhäufigkeit.

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Tab. 1 sen.

e3

87

17

40

64

103

28

78

63

28

Finch u. Wallace 1977 [65] USA

Miller TW 1979 [66] USA

Bellack et al. 1984 [67] USA

Hogarty et al. 1986, 1991 [16, 68] USA

Dobson et al. 1995 [69] Kanada

Chien et al. 2003 [70] Taiwan

Hayes et al. 1995 [71] Australien

Liberman et al. 1981 [18] USA

na

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Schizophrenie DSM-III

Schizophrenie DSM-III-R

Schizophrenie DSM-IV

Schizophrenie DSM-III-R

Schizophrenie schizoaffektive Störung

Schizophrenie

Schizophrenie

Schizophrenie

75 % Schizophrenie 25 % Depression, Persönlichkeitsstörungen

Diagnose

k. A.

stationär

ambulant

stationär

Tagesklinik

nach Entlassung aus stationärer Behandlung

Tagesklinik

stationär

Langzeithospitalisation

k. A.

36 [10]

42

35 [8]

27 [7]

33

35 [14]

29

k. A.

100

75

55

55

66

59

100

100

k. A.

in %

Männer

soziales Problemlösetraining plus Familientherapie

Training sozialer Fertigkeiten (inkl. soziales Problemlösen und Fokus auf Generalisation)

Basistraining sozialer Fertigkeiten

Basistraining sozialer Fertigkeiten

Basistraining sozialer Fertigkeiten

Basistraining sozialer Fertigkeiten

Basistraining sozialer Fertigkeiten

Basistraining sozialer Fertigkeiten

Basistraining sozialer Fertigkeiten

(EG)

bedingung

Experimental-

intensive holistische Therapie (Joggen, Meditation, Yoga, Kunsttherapie) plus Familientherapie

Gesprächsgruppen

herkömmliche Behandlung allein

Milieutherapie

individuelle supportive Therapie

tagesklinisches Behandlungsprogramm allein

Milieutherapie ohne spezifische Gruppenoder Individualtherapie

herkömmliche stationäre Behandlung allein

herkömmliche stationäre Behandlung allein

(KG)

Kontrollbedingung

10 Wochen 2 h/Tag an 5 Tagen/Woche

18 Wochen 36 Einheiten à 75 min und 9 Boostereinheiten über 6 Monate

4 Wochen 8 Einheiten à 60 min

9 Wochen 36 Einheiten à 60 min

wöchentliche Treffen über 2 Jahre

12 Wochen 36 Einheiten à 60 min

3 Wochen 10 Einheiten

4 Wochen 12 Einheiten à 60 min

4 Wochen 12 Einheiten

Trainings

Frequenz des

Dauer und

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11 [10]

17 [range 1 – 35]

k. A.

Ersterkrankungsalter: 21 Jahre

11 [range: 2 – 35]

k. A.

k. A.

k. A.

MW [SD] Langzeithospitalisation

ting

kungsdauer

MW [SD]

Jahren

lungsset-

liche Erkranin Jahren

Alter in

Behand-

durchschnitt-

Studien zur Untersuchung der Effektivität eines Basistrainings sozialer Fertigkeiten und eines sozialen Problemlösemodells.

Gutride et al. 1973 [64] USA

Studie

Tab. 2

↓ Rückfallhäufigkeit in EG ↓ Wiederaufnahmeraten in EG

↑ soziale Fertigkeiten in EG

↑ kommunikative Fertigkeiten ↑ Durchsetzungsvermögen

↓ psychopathologische Symptomatik in EG und KG ↓ Negativsymptomatik stärker in EG als in KG

↓ Rückfallhäufigkeit in EG nach 1 Jahr, nicht nach 2 Jahren

↑ soziale Fertigkeiten in EG ↑ Selbstbewusstsein in EG ↓ psychopathologische Symptomatik in EG/KG

↑ Selbstbewusstsein in EG ↑ Durchsetzungsvermögen in EG ↑ Kontrollüberzeugung (internal locus of control) in EG

↑ soziale Fertigkeiten in EG ↑ Durchsetzungsvermögen in EG

↑ soziale Fertigkeiten in EG ↑ Interaktion mit anderen in EG ↑ Stimmung in EG

signifikante Effekte

e4 Originalarbeit

a

40

Daniels 1998 [75] USA

Schizophrenie DSM-IV

70 % Schizophrenie 30 % schizoaffektive Störung

Schizophrenie DSM-IV

Schizophrenie DSM-IV

Schizophrenie DSM-III

Diagnose

MW [SD]

6 [6]

Ersterkrankungsalter: 22 [9] Jahre

7 [4.8]

14 [8.4]

k. A.

stationär

ambulant Tagesklinik

ambulant

stationär

stationär

ting

kungsdauer

30 [7.7]

33

28 [6.9]

40 [11]

k. A.

MW [SD]

Jahren

lungsset-

liche Erkranin Jahren

Alter in

Behand-

durchschnitt-

53

67

54

50

100

in %

Männer

Training sozialer Fertigkeiten mithilfe von VR-Rollenspielen

Interactive-Behavioral-Training (IBT)

soziales Problemlösetraining

soziales Problemlösetraining plus herkömmmliche Behandlung

soziales Problemlösetraining

(EG)

bedingung

Experimental-

Training sozialer Fertigkeiten mithilfe traditioneller Rollenspiele

herkömmliche Behandlung allein

herkömmliche ambulante Behandlung allein

supportive Gruppendiskussion plus herkömmliche Behandlung

ganzheitliche Gesundheitstherapie (Yoga, Walking, Laufen, Meditation)

(KG)

Kontrollbedingung

5 Wochen 10 Einheiten

8 Wochen 16 Einheiten à 50 min

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↑ Trainingsmotivation in EG ↑ Generalisation ↑ Konversationsfertigkeiten in EG ↑ Durchsetzungsvermögen in EG

↑ soziale Funktionen in EG keine Differenzen hinsichtlich Negativsymptomatik

↑ soziale Fertigkeiten in EG

keine statistisch signifikanten Differenzen zwischen den Gruppen hinsichtlich psychopathologischer Symptome und Rückfallhäufigkeit/stationärer Wiederaufnahmen

8 Wochen 16 Einheiten à 90 – 120 min

6 Wochen 6 Einheiten à 60 min

↑ soziale Fertigkeiten in EG (Aneignung, Generalisation, Dauer) ↑ Durchsetzungsfähigkeit in EG ↑ soziale Anpassung in EG ↓ Rückfallhäufigkeit in EG ↓ stationäre Wiederaufnahmeraten in EG

signifikante Effekte

9 Wochen 5 Einheiten/ Woche à 2 Stunden

Trainings

Frequenz des

Dauer und

= Stichprobengröße: Experimental- (EG) und Kontrollgruppe (KG); MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, ↑ = Zunahme, positive Wirkungen, ↓ = Abnahme, k. A. = keine Angabe, VR = virtuelle Realität

91

63

Ucok et al. 2006 [74] Türkei

Park et al. 2011 [19] Korea

36

Ng u. Cheung 2006 [73] China

na

28

(Fortsetzung)

Wallace u. Libermann 1985 [72] USA

Studie

Tab. 2

Originalarbeit

e5

Originalarbeit

zur Verallgemeinerung des Erlernten in verschiedenen Situationen. Hinsichtlich sozialer Fertigkeiten zeigten sich bei den Teilnehmern des Trainings mithilfe von VR auch Vorteile im Bereich kommunikativer Fertigkeiten und des Durchsetzungsvermögens, " Tab. 2). nicht jedoch im Bereich nonverbaler Fertigkeiten [19] (●

Kombinierte Trainingsprogramme Umfangreich evaluiert und in zahlreiche Sprachen übersetzt ist das University of California, Los Angeles (UCLA) Social and Independent Living Skills (SILS) Programm [20]. Das verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppentraining enthält eine Reihe von Modulen, die unterschiedliche Fertigkeitenbereiche adressieren. Neben grundlegenden kommunikativen Fertigkeiten, dem Umgang mit Freundschaften sowie freizeit- und beschäftigungsbezogenen sozialen Fertigkeiten werden hier auch Strategien zum Management von Medikation, Symptomatik und Substanzgebrauch vermittelt und die Planung von alltäglichen Aufgaben eingeübt. Die Struktur der einzelnen Module ist vergleichbar. Nach einer Einführung folgt die Vermittlung von Wissen und Fertigkeiten sowie von Ansätzen des Problemlösens. Das Erlernte wird im Rahmen von In-vivo-Übungen und Hausaufgaben gefestigt. In den eingeschlossenen Studien kamen lediglich einzelne Module zur Anwendung. Es zeigten sich ausnahmslos positive Effekte auf den Fertigkeitenerwerb, die in einer Studie auch nach einem " Tab. 3). Das Community Re-Entry Modul Jahr messbar waren (● [21] basiert auf dem SILS-Programm und ist speziell für Patienten in stationärer Behandlung mit dem Ziel entwickelt worden, diesen einen nahtlosen Übergang zurück in die Gemeinde zu erleichtern. Inhalte der 16 Sitzungen sind beispielsweise Krankheitssymptome und Management der medikamentösen Behandlung, Entlassungsplanung, Umgang mit Stress im Lebensalltag, Planen von Tagesabläufen sowie die Identifikation von Frühwarnzeichen eines möglichen Rückfalls. In 5 Studien konnte gezeigt werden, dass ein Training mithilfe des Community Re-Entry Moduls während einer stationären Behandlung gegenüber aktiven Kontrollinterventionen zu einem signifikanten Wissenszuwachs sowie verbesserten sozialen Funktionen und Fertigkeiten führte. Bei langzeithospitalisierten Patienten erhöhte diese Intervention unmittelbar vor Re-Integration in die Gemeinde die Wahrscheinlichkeit, entlassen zu werden und über einen Beobachtungszeitraum von 1 Jahr auch länger in der Gemeinde zu leben [22]. Effekte hinsichtlich Krankheitseinsicht, verbesserter sozialer Funktionen und psychopathologischer Symptomatik blieben bis zu 24 Monate nach Interventionsende erhalten [23]. Die Teilnahme an einem Training erhöhte außerdem die Wahrscheinlichkeit der Inanspruchnahme ambulanter Nachsorge [24] " Tab. 3). sowie der Integration auf dem Arbeitsmarkt [23] (● Andere, ebenfalls verhaltenstherapeutisch orientierte, kombinierte Trainingsprogramme zeigen in den eingeschlossenen Studien positive Effekte auf die Erweiterung von Fertigkeiten sowie auf die Reduzierung der Rückfallwahrscheinlichkeit [25, 26]. In einer italienischen Studie wurde ein Training sozialer Fertigkeiten (Selbstpflege, Medikation, Selbstmanagement, Kommunikation, soziales Problemlösen, Freizeit etc.) mit einer kognitiven Verhaltenstherapie kombiniert. Gegenüber einer supportiven Gruppentherapie wurden hier positive Effekte bezogen auf eine verbesserte psychopathologische Symptomatik evident [27]. Das Psychosoziale Fertigkeitentraining (PSST) [28] umfasst neben dem Symptom- und Medikationsmanagement das Training kommunikativer Fertigkeiten in verschiedenen Bereichen, u. a. in einem beruflichen Kontext. In Kombination mit einem familien-

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Fazit Kombinierte Trainingsprogramme zielen auf die Stärkung verschiedener Fertigkeiten und zeigen durchgängig positive Effekte auf die Wissensaneignung sowie die Erweiterung sozialer und Alltagsfertigkeiten. Die Wirkungen können bis zu 2 Jahre anhalten. Weniger eindeutig sind die Effekte auf die psychopathologische Symptomatik, die Rückfallhäufigkeit und das Risiko der Klinikwiederaufnahme. Vereinzelt positive Befunde zeigten sich hinsichtlich des persönlichen Wohlbefindens, des reduziert wahrgenommenen Belastungserlebens, einer verbesserten Integration in der Gemeinde und auf dem Arbeitsmarkt sowie einer höheren Inanspruchnahme an erwünschter ambulanter Nachsorge.

therapeutischen Ansatz zeigten sich überzeugende Vorteile " Tab. 3). (●

Kombination des Trainings sozialer Fertigkeiten mit spezifischen Ansätzen zur Verallgemeinerung des Erlernten in den Lebensalltag Die Generalisierbarkeit der in einem klinischen Setting erlernten sozialen Fertigkeiten wurde immer wieder infrage gestellt. Von einer spontanen Übertragbarkeit der Fertigkeiten in den Alltag kann selten ausgegangen werden, vielmehr ist die systematische Unterstützung durch geeignete Techniken erforderlich [15]. Je ähnlicher die Trainingsbedingungen denen des Alltagslebens gestaltet werden, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Anwendung der erlernten Fertigkeiten im Alltag [29]. Im Folgenden werden Studien herausgestellt, in denen spezifische Interventionen zur Generalisierung erworbener Fertigkeiten evaluiert wurden. Ungeachtet dessen greift die Mehrheit der dargestellten Trainingsansätze auf Transfertechniken zurück, die z. B. eine intensive Beteiligung der Patienten während der Trainingseinheiten an der Erarbeitung individueller Fragestellungen und Lösungen oder die eine gezielte Konfrontation der Patienten mit spezifischen herausfordernden Situationen durch Hausaufgaben und In-vivo-Übungen anstreben. Das In Vivo Amplified Skills Training (IVAST) kombiniert ein Fertigkeitentraining (UCLA SILS) mit Ansätzen des Intensive Case Management [4]. Ein spezialisierter Case-Manager unterstützt die Patienten mithilfe verhaltenstherapeutischer Techniken darin, die in einem standardisierten Training erworbenen Fertigkeiten im unmittelbaren Lebensumfeld anzuwenden. Zudem hält der IVAST-Trainer Kontakt zu Familienangehörigen und anderen wichtigen, an der Behandlung und Versorgung der Betroffenen beteiligten Personen. Ziel ist die Unterstützung eines unabhängigen Lebens in der Gemeinde und die Verbesserung von Beschäftigungsmöglichkeiten. Die Patienten profitierten von verbesserten sozialen Problemlösefertigkeiten, einer signifikant größeren sozialen Anpassung und einer höheren Lebensqualität über einen Zeitraum von 2 Jahren im Vergleich zu denjenigen Patienten, die allein ein Training sozialer Fertigkeiten erhalten hatten [4, 30]. Kopelowicz und Kollegen ergänzten ein klinikbasiertes Training (UCLA SILS) durch zusätzliche wöchentliche Sitzungen mit nahestehenden Angehörigen der Patienten, um diese als Coaches zu trainieren [31]. Hierbei zeigten sich Verbesserungen hinsichtlich der psychopathologischen Symptomatik und der Klinikwiederaufnahmerate sowie hinsichtlich sozialer Fertigkeiten und Funktionen einschließlich der Generalisation der erworbenen Fertig-

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e6

96

Xiang et al. 2006 [81] China

Schizophrenie DSM-IV

Schizophrenie ICD-10 DSM-IV

32

Schizophrenie DSM-III-R

Anzai et al. 2002 [22] Japan

97

Meder et al. 1998 [79] Polen

Schizophrenie

Schizophrenie schizoaffektive Störung DSM-III-R

84

Liberman et al. 1998 [78] USA

Schizophrenie DSM-III-R

32

80

Marder et al. 1996 [77] USA

Schizophrenie DSM-III-R

Diagnose

Smith et al. 1999 [80] USA

41

na

MW [SD]

Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17 39 [9.6]

47 [11]

35

k. A.

37 [8.8]

38 [9]

40 [8]

47

k. A.

56

k. A.

100

100

100

in %

Männer

Community Re-EntryModul

Community Re-Entry Modul

Community Re-Entry Modul

UCLA SILS Modul: MM

UCLA SILS Module: BT, KON, FE, MM, SM im Anschluss 18 Monate Case-Management

UCLA SILS Module: MM, SM, SP Alltagsfertigkeiten

UCLA SILS Module: MM, SM

(EG)

bedingung

Experimental-

supportive Counseling

herkömmliche stationäre psychosoziale Therapien (Ergotherapie, Kunst, Arbeit)

supportive Gruppenpsychotherapie

1. Edukationsgruppe zum Medikationsmanagement 2. herkömmliche Behandlung allein

Arbeitsrehabilitative Intervention mit gestalterischen und Freizeitaktivitäten im Anschluss 18 Monate Case-Management

supportive Gruppentherapie

supportive Gruppenpsychotherapie

(KG)

Kontrollbedingung

8 Wochen 16 Einheiten à 60 min

9 Wochen 18 Einheiten à 60 min

3 Wochen 16 Einheiten à 60 min

3 Monate

6 Monate 4-mal/Woche à 3 Stunden

2 Jahre 2-mal/Woche à 90 min in ersten 6 Monaten, danach 1-mal/ Woche

6 Monate 104 Einheiten à 90 min

Trainings

Frequenz des

Dauer und

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ambulant

Langzeithospitalisation

20 [12]

14.6 [9.2]

stationär

Tagesklinik

ambulant stabile Phase

ambulant stabile Phase

Alter bei Erstmanifestation der Erkrankung: 18.2 Jahre

k. A.

15 [8]

13 [9]

14 [8]

ambulant

ting

kungsdauer

MW [SD]

Jahren

lungsset-

liche Erkranin Jahren

Alter in

Behand-

durchschnitt-

Studien zur Untersuchung der Effektivität kombinierter Trainingsprogramme.

Eckman et al. 1992 [76] USA

Studie

Tab. 3

↑ soziale Funktionen in EG ↓ psychopathologische Symptomatik in EG

↑ Entlassungen in EG ↑ Tage in Gemeinde nach Entlassung in EG ↑ Wissenserwerb in EG ↑ soziale und Alltagsfertigkeiten in EG

↑ Fertigkeitenerwerb in EG

↑ Wissenserwerb in EG ↑ Fertigkeiten zum Umgang mit Medikation in EG und KG 1

↑ Alltagsfertigkeiten in EG, am höchsten zu Interventionsende ↓ Belastungserleben in EG

↑ persönliches Wohlbefinden in EG ↑ Alltagsfertigkeiten in EG

↑ psychopathologische Symptomatik in EG und KG ↑ Wissens- und Fertigkeitenaneignung in EG noch nach 12 Monaten

signifikante Effekte

Originalarbeit

e7

Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

108

Wallace et al. 1992 [26] USA

Schizophrenie DSM-IV

Schizophrenie DSM-IV

schizophrene schizoaffective Störung DSM-III-R

Schizophrenie DSM-III

Schizophrenie schizoaffektive Störung DSM-IV

Schizophrenie DSM-IV

Diagnose

Alter bei Erstmanifestation der Erkrankung: 21 [5] Jahre

9 [3.1]

k. A.

k. A.

12 [9]

15.4 [9.5]

MW [SD]

ambulant

ambulant und stationär

Langzeitrehabilitation Wohneinrichtungen Tagesklinik

stationär

stationär akute Phase

78

69

34 [11]

30

76

100

71

47

in %

Männer

33

35

35

39 [9.8]

MW [SD]

ting

kungsdauer

stationär

Jahren

lungsset-

liche Erkranin Jahren

Alter in

Behand-

durchschnitt-

PSST und Familientherapie

Training sozialer Fertigkeiten und CBT

Training sozialer und instrumenteller Fertigkeiten (MM, FE, Reinigung)

Life skills Training: KON, Ernährung, Gesundheit, Finanzen, Zeitmanagement, Nutzung gemeindenaher Angebote

Community Re-Entry Modul

Community Re-EntryModul

(EG)

bedingung

Experimental-

herkömmliche Behandlung allein

supportive Gruppenpsychotherapie

Wartelistendesign

Veterans Administration Rehabilitation Program (Freizeitaktivitäten, Kunst, Ergotherapie)

arbeitsrehabilitative Intervention

Psychoedukation

(KG)

Kontrollbedingung

↑ soziale Funktionen in EG nach 12, 18 und 24 Monaten ↑ Krankheitseinsicht in EG nach 6, 12, 18 und 24 Monaten ↓ psychopathologische Symptomatik nach 18 und 24 Monaten ↓ Rückfallhäufigkeit in EG ↓ Re-Hospitalisation in EG ↑ Wiedereingliederung auf dem Arbeitsmarkt in EG

signifikante Effekte

48 Wochen 48 Einheiten à 75 min

↑ psychopathologische Symptomatik in EG ↑ psychosoziale Funktionen in EG ↑ globales soziales Funktionsniveau in EG ↓ Rückfallhäufigkeit in EG ↑ medikamentöse Compliance in EG

↓ psychopathologische Symptomatik ↓ Positivsymptomatik

↑ Fertigkeiten bezogen auf Medikationsmanagement, Haushaltspflege und Freizeit in EG Effekte stabil über ein Jahr

13 – 20 Wochen 2-mal/Woche à 60 – 90 min

36 Wochen flexible Frequenz und Dauer der Intervention in Abhängigkeit der Bedürfnisse der Patienten

↑ Alltagsfertigkeiten in EG ↓ depressive Symptomatik in EG ↓ Rückfallhäufigkeit in EG 7 Wochen 5 Einheiten/ Woche à 4 Stunden

2 Wochen ↑ Wissenserwerb in EG 4-mal/Woche, ↑ Teilnahme an ambulanter Nachsorge jeweils 2 Einheiten/Tag à 45 min

8 Wochen 16 Einheiten à 60 min

Trainings

Frequenz des

Dauer und

a

Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.

= Stichprobengröße: Experimental- (EG) und Kontrollgruppe (KG); MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, ↑ = Zunahme, positive Wirkungen, ↓ = Abnahme, k. A. = keine Angabe, UCLA (SILS) Social and Independent Living Skills Program, Module: BT = Basistraining, KON = Konversation, FE = Freizeit und Erholung, MM = Medikationsmanagement, SM = Symptommanagement, SP = soziales Problemlösen, CBT = kognitive Verhaltenstherapie, PSST = Psychosocial skills training

82

28

Brown u. Munford 1983 [25] USA

Valencia et al. 2007 [28] Mexico

59

Kopelowicz et al. 1998 [24] USA

41

103

Xiang et al. 2007 [23] China

Pinto et al. 1999 [27] Italien

na

(Fortsetzung)

Studie

Tab. 3

e8 Originalarbeit

Schizophrenie DSM-III

Schizophrenie DSM-IV

Schizophrenie schizoaffektive Störung DSM-IV

Schizophrenie DSM-IV

Diagnose

MW [SD]

k. A.

10 [6.8]

Alter bei Erstmanifestation der Erkrankung: 24 [SD = 10.4]

Alter bei Erstmanifestation der Erkrankung: 25 [SD = 5.5]

stationär

ambulant

ambulant

ambulant

ting

kungsdauer

k. A.

34 [7.2]

38 [11.5]

43 [8.8]

MW [SD]

Jahren

lungsset-

liche Erkranin Jahren

Alter in

Behand-

durchschnitt-

100

84

67

92

in %

Männer

Training sozialer und Alltagsfertigkeiten plus Behavioral family therapy program nach Liberman plus Gruppenrunden (Selbstbewusstsein, Ärgerkontrolle, Problemlösestrategien)

UCLA SILS Module: BT, MM, SM, FE, Community Re-Entry Modul Adaptation: individuelle Anwendung im häuslichen Setting unter Einbezug der Angehörigen

UCLA SILS Module: MM, SM plus „generalization sessions“ durch Einbezug eines wichtigen Angehörigen

UCLA SILS Module: MM, SM, SP, Alltagsfertigkeitentraining plus IVAST

(EG)

bedingung

Experimental-

holistisches Gesundheitsprogramm (sportliche Aktivitäten, Yoga, Meditation, Stressreduktion)

herkömmliche ambulante psychiatrische Behandlung plus Psychoedukation und Freizeitaktivitäten

herkömmliche ambulante Behandlung durch multiprofessionelles Team und CaseManagement

UCLA SILS allein

(KG)

Kontrollbedingung

↓ psychopathologische Symptomatik in EG

keine Differenzen zwischen den Gruppen hinsichtlich Psychopathologie, Rückfallhäufigkeit nach 2 Jahren

10 Wochen tägliche Einheiten und 2-mal wöchentliche Einheiten am Nachmittag zur Generalisierung des Erlernten

↓ psychopathologische Symptomatik in EG ↑ sozialer Fertigkeitenerwerb in EG ↑ Generalisation der Fertigkeiten ↑ soziales Funktionsniveau ↓ Re-Hospitalisation

↑ soziale Fertigkeiten in EG und KG, allerdings in EG größere oder schnellere Effekte ↑ Lebensqualität in EG

signifikante Effekte

6 Monate 1 – 2 Einheiten/ Woche à 90 min

3 Monate, 4-mal wöchentlich à 90 min für Patienten plus wöchentliche „generalization sessions“ für Angehörige in EG, 2 Hausbesuche

UCLA SILS: 60 Wochen, 2-mal wöchentlich à 90 min, danach 1-mal wöchentlich IVAST: 1-mal wöchentlich à 75 min, später ausschleichend

Trainings

Frequenz des

Dauer und

Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.

= Stichprobengröße: Experimental- (EG) und Kontrollgruppe (KG); MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, ↑ = Zunahme, positive Wirkungen, ↓ = Abnahme, k. A. = keine Angabe, UCLA (SILS) Social and Independent Living Skills Program, Module: BT = Basistraining, KON = Konversation, FE = Freizeit und Erholung, MM = Medikationsmanagement, SM = Symptommanagement, SP = soziales Problemlösen, IVAST = In Vivo Amplified Skills Training

a

28

Lukoff et al. 1986 [82] USA

92

Kopelowicz et al. 2003 [31] USA

64

63

Glynn et al. 2002 [30] USA

Moriana et al. 2006 [32] Spanien

na

Studien zur Untersuchung der Effektivität von Ansätzen zur Generalisation des Erlernten in den Lebensalltag.

Studie

Tab. 4

Originalarbeit

e9

Originalarbeit

keiten. Letztere wurden mithilfe des Medication Management and Symptom Management Skills Generalization Assessments [4] erhoben. Es wurden jedoch keine Vorteile für die Angehörigen selbst messbar (Lebensqualität, Belastungserleben der Angehörigen) [31]. Eine weitere Adaptation erfuhr das UCLA SILS durch die individuelle Anwendung einzelner Module im häuslichen Set" Tab. 4). ting der Patienten [32] (●

Fazit Um den Transfer der erworbenen Fertigkeiten aus den Trainingseinheiten in den Lebensalltag der Patienten zu unterstützen, werden v. a. Case-Manager oder Familienangehörige der Patienten in die Intervention einbezogen. Beide Strategien sind hinsichtlich der Erweiterung von Fertigkeiten und einer besseren psychosozialen Anpassung sowie der Reduktion der psychopathologischen Symptomatik einer Vergleichsintervention überlegen.

Kombination des Trainings sozialer Fertigkeiten mit kognitiven Übungsstrategien Soziale Fertigkeiten umfassen eine Vielzahl von Verhaltensweisen, die sich z. B. nonverbalem und paraverbalem Verhalten zuordnen lassen. Darüber hinaus spielen kognitive Fertigkeiten wie Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis und eine adäquate Wahrnehmung sozial relevanter Parameter eine nicht unerhebliche Rolle [33]. Es wird dabei von einer komplexen, wechselseitigen Beziehung zwischen kognitiven Funktionen und sozialen Kompetenzen ausgegangen [29]. Schwere psychische Erkrankungen gehen oft mit kognitiven Dysfunktionen einher. Wenig überraschen sollte deshalb, dass die gleichzeitige Anwendung kognitiver Übungstechniken die Effektivität eines Fertigkeitentrainings positiv beeinflusst. Neuere Trainingsmodelle zielen aus diesem Grund zunehmend auf die Verbesserung wichtiger kognitiver Fertigkeiten, wie Aufmerksamkeit und exekutive Funktionen, von denen angenommen wird, dass sie das soziale Lernen entscheidend beeinflussen [34]. Umfangreich evaluiert ist das Integrierte Psychologische Therapieprogramm (IPT). Das IPT vereint verschiedene Interventionsansätze in einem 5-stufigen, systematisch aufgebauten Programm (kognitive Differenzierung, soziale Wahrnehmung, verbale Kommunikation, soziale Fertigkeiten und interpersonelles Problemlösen), verwendet dabei typische Anwendungen des sozialen Fertigkeitentrainings und zielt auf die Verbesserung kognitiver Grundfunktionen und sozialer Kompetenzen. Das IPT ist durch spezifische Erweiterungen (Emotional Management Therapy, Adressierung sozialer Fertigkeiten in einem beruflichen Kontext, im Bereich des Wohnens oder der Freizeit) mehrfach modifiziert worden [35 – 37]. In einer Metaanalyse, basierend auf 7 randomisierten kontrollierten Studien, wurden in der Experimentalgruppe signifikante Verbesserungen in 3 relevanten Bereichen deutlich: kognitive Fähigkeiten (Effektstärke 0,48), psychosoziales Funktionsniveau (Effektstärke 0,62) und Psychopathologie (Ef" Tab. 1). fektstärke 0,49) [14] (● Silverstein et al. (2009) untersuchten Patienten mit einer Schizophrenie und ausgeprägten, bisher veränderungsresistenten Beeinträchtigungen von Aufmerksamkeit und sozialen Kompetenzen mittels eines erweiterten Trainingsprogramms. Die Patienten erhielten entweder das UCLA Basic Conversation Skills Module (BCSM) erweitert durch Attention Shaping (AS) oder die standardisierte Version ohne die aufmerksamkeitsstärkende IntervenGühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

tion. Das BCSM beinhaltet ein Training grundlegender kommunikativer Fertigkeiten (Erkennen von verbalen und nonverbalen Hinweisreizen, Beginnen, Fortführung und Beenden einer Konversation). Mithilfe des AS werden sehr kurze Intervalle der Zugewandtheit bzw. Aufmerksamkeit und kleinste konstruktive Übungssequenzen kommunikativer Fertigkeiten durch Token und soziale Verstärker honoriert. Dabei werden, gemessen an der aktuellen individuellen Aufmerksamkeitsspanne, Ziele für jeden Patienten erarbeitet, die sich (i) durch die Länge der Aufmerksamkeitsspanne und (ii) die Anzahl der erwünschten zusammenhängenden Aufmerksamkeitsspannen pro Sitzung konkretisieren lassen. Es zeigte sich eine signifikante Verbesserung sozialer Fertigkeiten im Vergleich zur Baseline-Erhebung in der Experimental- gegenüber der Kontrollgruppe, die von einer ver" Tab. besserten Aufmerksamkeitsleistung abhängig war [38] (● 5). Positive Effekte auf soziale Problemlösefertigkeiten wurden auch in einer Studie von Kern und Kollegen (2005) deutlich, in der die Auswirkungen eines sozialen Problemlösetrainings in Kombination mit der Methode des errorless learning im Vergleich zu einem standardisierten Training zum Krankheitsmanagement untersucht wurden [39]. Im Gegensatz zum Lernen aus Versuch und Irrtum soll den Patienten durch eine gezielte Ausgestaltung der Lernsituation ein fehlerfreies Lernen ermöglicht werden. Man geht davon aus, dass ein fehlerfreies Lernen robustere und beständigere Lernerfolge sichert. Vier Trainingskomponenten werden unterschieden: (i) Zerlegung der Aufgaben in kleinste Komponenten, (ii) Beginn des Trainings mit einfachsten Aufgaben und hoher Lösungswahrscheinlichkeit, (iii) sukzessiver Anstieg der Schwierigkeitsstufe im weiteren Trainingsverlauf, (iv) wiederholtes Trainieren und mehrfach positives Verstärken der Auf" Tab. 5). gaben jeder Schwierigkeitsstufe (● Eine nächste Gruppe von Trainingsansätzen fokussiert auch die Erweiterung sozialer Kognitionen. Die Cognitive Enhancement Therapy (CET) beispielsweise verknüpft ein begleitendes Gruppentraining neuro- und sozialkognitiver Fähigkeiten sowie sozialer Fertigkeiten. In einem computerbasierten neurokognitiven Training über ca. 75 Sitzungen werden zunächst Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Problemlösekompetenzen trainiert. Im Verlauf nehmen die Patienten an weiteren 56 Sitzungen einer sozialkognitiven Gruppentherapie teil. Spezielle Techniken unterstützen ferner den Transfer in den Alltag. Am Behandlungsende wurden signifikante Effekte auf die Verarbeitungsgeschwindigkeit, Denkstile, soziale Kognitionen und die soziale Anpassung evident [40]. Die Effekte blieben auch nach einem Jahr bestehen. Dabei erwies sich die Verbesserung der Verarbeitungsgeschwindigkeit als ein bedeutender Mediator für eine verbesserte soziale Anpassungsleistung [41]. Auch das Social Cognition Enhancement Training (SCET) zielt auf die Verbesserung sozialkognitiver Fertigkeiten. Mithilfe 4-teiliger Cartoons sollen die Patienten angeregt werden, soziale Hinweisreize auf den Karten zu erkennen, die Bilder entsprechend der Kontextinformation zu ordnen und die abgebildeten sozialen Situationen folgerichtig zu erklären. Es wird davon ausgegangen, dass nicht nur die Strukturgebung von Cartoons, sondern auch die Möglichkeit humoristischer Darstellungen die Motivation der Patienten steigern kann. Gegenüber herkömmlicher psychiatrischer Rehabilitation durch ein multiprofessionelles Team, allein mit den Zielen der Stärkung von Alltagsfertigkeiten sowie sozialer und beruflicher Fertigkeiten und der Optimierung der Medikamenteneinnahme, zeigten sich Vorteile in der Experimentalgruppe im Bildersortiertest (WISC-R [42]) sowie im Social Behavior Sequencing Task (SBST [43]). Deutlich ge-

Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.

e10

MW [SD]

14 [7.5]

15 [7.2]

durchschnittl. Jahre seit 1. Hospitalisation: 19 [9.8]

11 [11.1]

15.7 [9.3]

durchschnittl. Jahre seit 1. Hospitalisation: 16.8 [9.8]

k. A.

Tagesklinik

Tagesklinik

ambulant

ambulant

ambulant

ambulant

stationär

ting

kungsdauer

33

40 [8.8]

48 [6.6]

32 [6.8]

37 [8.9]

43 [10.6]

29.2 [10.7]

MW [SD]

Jahren

lungsset-

liche Erkranin Jahren

Alter in

Behand-

durchschnitt-

65

67

94

56

59

72

61

in %

Männer

Instrumental Enrichment Program

Social skills and neurocognitive individualized training (SSANIT)

Social cognitive skills training

Social Cognition Enhancement Training

Cognitive Enhancement Therapy

soziales Problemlösetraining plus Errorless Learning

UCLA: Basic Conversation Skills Modul plus Aufmerksamkeitstraining

(EG)

bedingung

Experimental-

supportive Psychotherapie

Gruppenaktivitäten (Musik, Serviettentechnik, Tischlerarbeiten, Töpferarbeiten, Kochen, Gartenarbeiten, Mosaike usw.)

UCLA SILS Modul SM

herkömmliche psychiatrische Rehabilitation

supportive Therapie zum Krankheitsmanagement

UCLA SILS, Modul: SM

UCLA Basic Conversation Skills Module allein

(KG)

Kontrollbedingung

↑ Wahrnehmung fazialer Affekte in EG ↑ Antriebslosigkeit in EG

↑ soziale Kognitionen

↑ Verarbeitungsgeschwindigkeit in EG ↑ soziale Kognitionen in EG ↑ kognitive Denkstile in EG ↑ soziale Anpassung in EG ↑ höhere Aktivität in sozialen, Freizeitoder therapeutischen Gruppen in EG

↑ Problemlösefertigkeiten in EG: – receiving skills – processing skills – sending skills

↑ Aufmerksamkeitsleistung in EG ↑ soziale Fertigkeiten in EG keine sign. Unterschiede der Symptomschwere

signifikante Effekte

22 Wochen 22 Einheiten

↑verbale Flüssigkeit in EG ↑ planendes Handeln in EG ↑ Theory of Mind in EG ↑ strategisches Denken in EG ↓ Negativsymptomatik in EG ↑ soziale Funktionen in EG

6 Monate ↑ soziale Funktionen in EG – soziale Fertigkeiten: 2 Stunden/Woche – kognitives Training: 2-mal 1 Stunde/Woche

6 Wochen 12 Einheiten à 1 Stunde

6 Monate 2-mal/Woche à 90 min

2 Jahre neurokognitives Training (ca. 75 h) und sozialkognitives Training (ca. 56 h)

6 Stunden an 2 Tagen

34 Einheiten 2-mal/Woche à 60 min

Trainings

Frequenz des

Dauer und

Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

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= Stichprobengröße: Experimental- (EG) und Kontrollgruppe (KG); MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, ↑ = Zunahme, positive Wirkungen, ↓ = Abnahme, k. A. = keine Angabe, UCLA (SILS) Social and Independent Living Skills Program, SM = Symptommanagement

a

20

Roncone et al. 2004 [48] Italien

Schizophrenie DSM-IV

Schizophrenie schizoaffektive Störung DSM-IV

60

97 % Schizophrenie 3 % schizoaffektive Störung DSM-IV

Galderesi et al. 2010 [46] Italien

34

Choi u. Kwon 2006 [44] Korea

Schizophrenie schizoaffektive Störung

Schizophrenie schizoaffektive Störung DSM-IV

121

Hogarty et al. 2006 [41] USA

Schizophrenie DSM-IV

31

60

Kern et al. 2005 [39] USA

Schizophrenie DSM-IV

Diagnose

Horan et al. 2009 [45] USA

82

na

Studien zur Untersuchung der Effektivität eines Trainings sozialer Fertigkeiten mit kognitiven Übungsstrategien.

Silverstein et al. 2009 [38] USA

Studie

Tab. 5

Originalarbeit

e11

Originalarbeit

zeigt werden konnte in dieser Studie, dass die Effekte des Trainings mit der Trainingsdauer korrelieren [44]. Mithilfe des Social cognitive skills trainings [45] wird innerhalb von 12 Sitzungen die Verbesserung in 4 Domänen sozialer Kognitionen (emotionale und soziale Wahrnehmung, Attributionsstile, Theory of Mind) angestrebt. Im Ergebnis einer Vergleichsstudie wurden signifikante Verbesserungen hinsichtlich der Wahrnehmung des mimischen Ausdrucks in der Experimentalgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe (UCLA SILS, Training zum Krankheitsmanagement) deutlich. Hinsichtlich weiterer psychopathologischer Symptome sowie sozial- und neurokognitiver Outcomes gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen [45]. Die Effekte des Social Skills and Neurocognitive Individualized Trainings (SSANIT) wurden im Vergleich zu strukturierten Freizeitaktivitäten in einem tagesklinischen Setting beobachtet. Ein individualisiertes Fertigkeitentraining mit Fokus auf soziale und emotionale Wahrnehmung, Ausdruck und Kommunikation wurde durch ein Training kognitiver Fertigkeiten in Form eines computergestützten Rehabilitationsprogramms mit verschiedenen Schwierigkeitsstufen ergänzt. Nach intensiver Intervention zeigten sich in der Experimentalgruppe signifikante Vorteile hinsichtlich der psychosozialen Anpassung in verschiedenen Bereichen, jedoch keine signifikanten Differenzen bei neurokognitiven Funktionen sowie der Symptomschwere [46]. Die Ergebnisse einer kleinen Pilotstudie, in der die Effekte des Instrumental Enrichment Programs [47] im Vergleich zu supportiver Therapie beobachtet wurden, weisen ebenfalls darauf hin, dass soziale Kognitionen durch geeignetes " Tab. 5). Training verbessert werden können [48] (●

Fazit Neben dem IPT sind zahlreiche Trainingsansätze entwickelt worden, die auf die Verbesserung neuro- und sozialkognitiver sowie sozialer Fertigkeiten zielen. Die Studienlage zeigt einheitlich, dass sich durch ein entsprechendes Training neurokognitive Funktionen wie Aufmerksamkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeit, sozialkognitive Funktionen sowie soziale Fertigkeiten und Funktionen positiv beeinflussen lassen. Zudem gibt es Effekte hinsichtlich der Reduktion der psychopathologischen Symptomatik, die jedoch nicht durchgängig beschrieben werden. Es gibt weiterhin Hinweise, dass die Effekte mit der Trainingsintensität korrelieren.

Andere spezifische Ansätze des Trainings sozialer Fertigkeiten Im Folgenden werden Ansätze beschrieben, die sich auf besondere Zielgruppen und Settings beziehen. Aufgrund multipler somatischer und psychischer Besonderheiten, die mit dem Älterwerden assoziiert sind, wurde eine Adaptation des UCLA-SILS-Programms für die Behandlung von Menschen im mittleren und hohen Alter mit schweren psychischen Erkrankungen entwickelt und in einer Studie an 76 Patienten evaluiert. Das Behandlungsprogramm kombiniert (i) Ansätze kognitiver Therapie, (ii) Unterstützung im Alltag, (iii) ein soziales Fertigkeitentraining sowie (iv) medizinische Versorgung und Pflege. Nach entsprechender Intervention zeigten sich signifikante Vorteile bezogen auf die Frequenz sozialer Aktivitäten, auf die Selbstreflexion sowie auf soziale Fertigkeiten in der Experimental- im Vergleich zur Kontrollgruppe (TAU). Es zeigten sich keine Unterschiede hinsichtlich der Ausprägung psychopathologischer Symptome [49]. Auch nach einer erneuten Untersuchung der PaGühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

tienten 12 Monate nach Interventionsende zeigten sich signifikante Unterschiede zugunsten der Experimentalgruppe bezogen auf den Fertigkeitenerwerb sowie deren Anwendung im Alltag " Tab. 6). Das Functional Adaptation Skills Training (FAST) [50] (● [51, 52] orientiert sich ebenfalls inhaltlich am SILS und fokussiert beispielsweise auf Alltagsbereiche des Planens und Handelns, des Transports sowie der Pflege der Finanzen und ist speziell auf die Bedürfnisse von Menschen mittleren und hohen Alters (> 40 Jahre) zugeschnitten. Einzelne Trainingselemente schließen die Einführung und Darlegung neuer Konzepte, praktische Übungen, z. B. in Form von Rollenspielen, Hausaufgaben, Diskussionen und Reflexionen ein. Patterson und Kollegen untersuchten die Effekte des FAST gegenüber herkömmlicher Behandlung bzw. Gruppengesprächen zu persönlichen Themen. Die Patienten der Interventionsgruppe zeigten am Ende der Behandlung signifikante Verbesserungen ihrer Alltags- sowie sozialen Fertigkeiten. Das Interventionsprogramm hatte keine Auswirkungen auf den Umgang mit der Medikamenteneinnahme, psychopathologische Symptome oder das persönliche Wohlbefinden [51]. Die Patienten der Kontrollgruppe nutzten jedoch mehr als doppelt so häufig die allgemeine medizinische Notfallversorgung und suchten während der Interventionsphase signifikant häufiger eine psychiatrische " Tab. 6). Notfallbehandlung auf [53] (● Weitere spezielle Ansätze des Fertigkeitentrainings zielen auf die Verbesserung berufsbezogener Fertigkeiten. Neben Basisfertigkeiten sozialer Kompetenz werden hier beispielsweise Wege vermittelt, eine Beschäftigung zu finden und zu halten. Konkret werden Telefonate, Bewerbungsgespräche oder mögliche konflikthafte Situationen im Arbeitsalltag demonstriert und in Rollenspielen eingeübt. Es gibt Hinweise, dass sich mithilfe einer solchen Intervention kommunikative und arbeitsbezogene soziale Fertigkeiten sowie die Beschäftigungssituation verbessern lassen [54]. Supported Employment (SE) stellt einen evidenzbasierten Ansatz in der Rehabilitation von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen dar [55]. In 2 Studien wurde ein spezielles Training arbeitsplatzbezogener Fertigkeiten (Workplace Fundamental Skills Module) zusätzlich zu einer arbeitsrehabilitativen Intervention (SE) untersucht. In diesem zusätzlichen Training geht es insbesondere darum, die Teilnehmer darin zu stärken, den Arbeitsplatz zu behalten, mit möglichen Stressoren besser umzugehen und die Arbeitszufriedenheit zu erhöhen [56, 57]. Die Effekte auf beschäftigungsbezogene Outcomes sind bisher " Tab. 6). Verwiesen sei an dieser Stelle auf widersprüchlich (● das Arbeitsmodul des Trainings sozialer Fertigkeiten in den Bereichen Wohnen, Arbeit und Freizeit (WAF) von Roder und Kollegen, das im deutschsprachigen Raum im klinischen Alltag gut implementiert ist und in Effektivitätsstudien erfolgreich evaluiert wurde [36, 37].

Fazit Die Studienergebnisse zeigen, dass ein Training sozialer Fertigkeiten, das die besonderen Bedürfnisse von Menschen im mittleren und hohen Lebensalter berücksichtigt, positive Effekte auf soziale und Alltagsfertigkeiten hat. Zudem ließen sich die Teilnehmer stärker zu sozialen Aktivitäten motivieren. Spezielle Ansätze, die darauf ausgerichtet sind, soziale Fertigkeiten im beruflichen Kontext zu erweitern, bleiben in ihren bisherigen Ergebnissen inkonsistent. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf.

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e12

a

42

Wallace u. Tauber 2004 [56] USA

54 % Schizophrenie 43 % bipolare Störung 3 % psychotische Störung

Schizophrenie affektive Störungen andere

Schizophrenie

Schizophrenie schizoaffektive Störung DSM-IV

Schizophrenie schizoaffektive Störung DSM-IV

Diagnose

MW [SD]

k. A.

k.a.

k. A.

27 [10.7]

29 [11]

ambulant

ambulant

ambulant

betreutes Wohnen ambulante Behandlung

ambulant

ting

kungsdauer

k. A.

38

36 [8.8]

50 [7.3]

54 [7]

MW [SD]

Jahren

lungsset-

liche Erkranin Jahren

Alter in

Behand-

durchschnitt-

50

80

55

65

74

in %

Männer

Supported Employment plus Workplace fundamental Skills-Modul

Supported Employment plus Workplace fundamental Skills-Modul

beschäftigungsbezogenes Training sozialer Fertigkeiten mit (EG I) und ohne follow-up support (EG II) follow-up support: monatliche Meetings über 3 Monate

FAST

Training sozialer Fertigkeiten

(EG)

bedingung

Experimental-

Supported Employment allein

Supported Employment allein

herkömmliche ambulante Behandlung allein

supportive Gruppentherapie

herkömmliche ambulante Behandlung allein

(KG)

Kontrollbedingung

3 Monate 2 Einheiten/ Woche à 2 Stunden

3 – 4 Monate 1-mal/Woche à 2 Stunden + monatliche Boostereinheiten

10 Wochen 10 Einheiten à 90 – 120 min

24 Wochen 24 Einheiten à 120 min

24 Wochen 2 h/Woche

Trainings

Frequenz des

Dauer und

↑ Zeit in Beschäftigung in EG ↑ Zufriedenheit mit der Beschäftigung in EG keine Differenzen bezüglich Arbeitslohn, psychopathologische Symptomatik, soziale Funktionen

↑ Wissensaneignung in EG keine Differenzen bezogen auf arbeitsplatzbezogene Variablen nach 18 Monaten

↑ arbeitsbezogene soziale Fertigkeiten in beiden EG ↑ kommunikative Basisfertigkeiten in beiden EG ↑ Beschäftigungssituation in EG I nach 3 Monaten

↑ soziale Fertigkeiten in EG ↑ Alltagsfertigkeiten in EG

↑ soziale Aktivitäten in EG ↑ kognitive Einsicht in EG ↑ soziale Fertigkeiten keine sign. Unterschiede hinsichtlich psychopathologischer Symptomatik

signifikante Effekte

Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.

= Stichprobengröße: Experimental- (EG) und Kontrollgruppe (KG); MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, ↑ = Zunahme, positive Wirkungen, ↓ = Abnahme, k. A. = keine Angabe, FAST = Functional Adaptation Skills Training

35

97

Tsang und Pearson 2001 [54] China

Mueser et al. 2005 [57] USA

240

Patterson et al. 2003, 2006 [51, 52] USA

76

na

Studien zur Untersuchung der Effektivität eines Trainings sozialer Fertigkeiten und besonderer Kontextfaktoren.

Granholm et al. 2005 [49] Granholm et al. 2007 [50] Granholm et al. 2008 [83] USA

Studie

Tab. 6

Originalarbeit

e13

Originalarbeit

Diskussion !

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, basierend auf einer systematischen Literaturrecherche, einen Überblick über Trainingsansätze zur Stärkung sozialer Fertigkeiten und deren Wirksamkeit bei schweren psychischen Erkrankungen zu geben. In der Literatur findet sich eine große Zahl unterschiedlicher Ansätze und Methoden. Über alle Ansätze hinweg zeigen sich positive Effekte auf diejenigen Zielvariablen, die in inhaltlicher Nähe zu den Trainingsinhalten stehen und von denen man erwartet, dass sie sich durch ein Fertigkeitentraining verbessern lassen. So lassen sich soziale Fertigkeiten und Funktionen eher durch ein Training sozialer Fertigkeiten beeinflussen als die Symptomschwere und die Rückfallhäufigkeit; zu letzteren Ergebnisparametern gibt es uneinheitliche Befunde. Positiv beeinflusst werden zudem Selbstbewusstsein und Durchsetzungsvermögen der Patienten. Entsprechend der Zielsetzung des Empowerment-Ansatzes, Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen nicht nur in ihren besonderen Bedürfnissen wahrzunehmen, sondern sie auch darin zu unterstützen, ihre Interessen selbst durchzusetzen, sich selbst zu organisieren sowie ihre Lebensverhältnisse individuell zu bestimmen [3], können mit einem Fertigkeitentraining wichtige Voraussetzungen für den Erhalt bzw. die Wiedergewinnung einer unabhängigen und selbstbestimmten Lebensgestaltung gestärkt werden. Jüngere Arbeiten versuchen, vielfach aufgezeigte Schwachstellen aufzugreifen. So wurde beispielsweise die Generalisierbarkeit der in einem klinischen Setting erlernten sozialen Fertigkeiten wiederholt hinterfragt [15, 29, 34]. In den dargestellten Studien wurden u. a. Case-Manager oder Familienangehörige der Patienten einbezogen, um den Transfer der erworbenen Fertigkeiten aus den Trainingseinheiten in den Lebensalltag der Patienten zu unterstützen. Beide Techniken waren hinsichtlich der Erweiterung von Fertigkeiten und einer besseren psychosozialen Anpassung sowie der Reduktion der psychopathologischen Symptomatik einer Vergleichsintervention überlegen. Dennoch besteht weiterhin ein großer Bedarf an spezifischen Ansätzen, die eine Übertragung der Fertigkeiten in den Lebensalltag der Betroffenen sicherstellen. Vielversprechend könnten hier auch Ansätze sein, die nichtprofessionelle Helfer (Selbsthilfe, peer support) stärker einbeziehen [58]. Eine weitere Möglichkeit wird in der Nutzung von Kommunikationstechnologien gesehen, mit deren Hilfe sich der therapeutische Wirkungsbereich erweitern ließe [29]. Gleichzeitig wird kritisiert, dass die Ergebnisparameter oftmals ungeeignet sind, da sie in zu großer Nähe zu den in den Trainingseinheiten vermittelten Inhalten stehen und nicht die Verallgemeinerung in den jeweiligen Alltag anzeigen [59]. Schwere psychische Erkrankungen gehen oft mit kognitiven Beeinträchtigungen einher, die es den Patienten wiederum erschweren, von psychosozialen Interventionen ausreichend zu profitieren [60, 61]. Neuere Trainingsmodelle zielen daher auf die Verbesserung wichtiger kognitiver Fertigkeiten, beispielsweise von Aufmerksamkeit und exekutiven Funktionen, von denen angenommen wird, dass sie das soziale Lernen entscheidend beeinflussen [34]. Die Studienlage bestätigt, dass sich durch ein entsprechendes Training neurokognitive Funktionen wie Aufmerksamkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeit sowie soziale Fertigkeiten positiv beeinflussen lassen. In einer Studie konnte eindrucksvoll gezeigt werden, dass selbst hoch ablenkbare Menschen mit einer Schizophrenie, die bisher erfolglos an einem Fertigkeitentraining teilgenommen hatten, deutlich von einem Fertigkeitentraining profitieren konnten, wenn die Trainingsmodule Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

durch das sogenannte Attention shaping ergänzt wurden. Der Befund war unabhängig von der medikamentösen Behandlung der Patienten [38]. Die Wirksamkeit eines Fertigkeitentrainings bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen kann durch eine ausgeprägte Negativsymptomatik und durch motivationale Beeinträchtigungen begrenzt sein [1, 29]. Als Ergänzung zu herkömmlichen Trainingsansätzen versprechen spezielle Anwendungen eine Verbesserung von Motivation und Trainingserfolg. Bereits der Einsatz von Brettspielen im Rahmen sozialer Fertigkeitenprogramme resultiert in höherer Motivation [62]. Mit „The Train“ ist ein spezielles Spiel entwickelt worden, das durch eine verhaltenstherapeutische Orientierung gekennzeichnet ist, im Spielverlauf die kognitiven Beeinträchtigungen der Patienten berücksichtigt und durch seinen spielerischen Charakter gleichzeitig eine positive Beeinflussung der Motivation der Patienten erreicht. Mithilfe von „The Train“ wird eine Zugfahrt simuliert, in der die Mitspieler auf unerwartete Probleme stoßen, deren Lösung schließlich zu einer Erweiterung von Problemlöse- und kommunikativen Fertigkeiten sowie Selbstmanagementfertigkeiten führen soll [62]. Auch die Nutzung virtueller Welten kann die Motivation der Patienten zur Teilnahme an einem Training erhöhen [19]. Aufgrund der Vielfalt der Studien, die nicht nur für die evaluierten Trainingsansätze und methodischen Aspekte gilt, sondern auch Ergebnisparameter und Messinstrumente betrifft, sind einer vertiefenden Darstellung der aktuellen Evidenz zur Wirksamkeit des Fertigkeitentrainings Grenzen gesetzt. Beispielsweise verbergen sich hinter dem Zielkriterium der sozialen Fertigkeiten viele verschiedene Aspekte, die in den einzelnen Studien oft mit unterschiedlichen Messinstrumenten erhoben wurden. Neben Basisfertigkeiten, die beispielsweise mithilfe der Trower’s Social Behavior Scale (SBS) im Rahmen von unstrukturierten Rollenspielen eingeschätzt werden (vgl. [19]), werden Veränderungen spezifischer Fertigkeiten (z. B. Umgang mit Medikamenten, arbeitsplatzbezogene Fertigkeiten) beurteilt. Mithilfe von Testbatterien wird die gesamte Breite trainierter Fertigkeiten erhoben (z. B. REHAB scale, vgl. [22], Independent Living Skills Survey, vgl. [49]). Häufig werden Testinstrumente eingesetzt, die in den Trainingsmodulen inkludiert sind, z. B. Comprehensive Module Test for UCLA Basic Conversation Skills Module (BCSM) oder der Medication und der Symptom Management Module Test (vgl. [63]). Kombiniert werden hier paper-and-pencil Tests oder strukturierte Interviews zur Erhebung des im Training vermittelten Wissens sowie kurze Rollenspiele, in denen soziale Fertigkeiten und Problemlösefertigkeiten beobachtet werden. Weiterführende Arbeiten könnten sich auch der Frage widmen, inwiefern die in einigen Studien gefundenen Verbesserungen der Psychopathologie und der stationären Wiederaufnahmeraten durch compliancezentrierte Interventionen oder ein integriertes Medikamententraining erklärt werden können. Ferner ist zu vermuten, dass sich die Zielsetzungen, Ansatzpunkte, Kombinationen von Interventionen sowie die Wirksamkeit der Trainingsverfahren in Abhängigkeit der störungsspezifischen Besonderheiten, die mit den einzelnen Krankheitsbildern verbunden sind, unterscheiden, sodass auch eine nach Störungsbildern differenzierte Betrachtung der Trainingsansätze und ihrer Wirksamkeit zusätzlichen Aufschluss geben könnte. Dennoch macht diese Übersicht deutlich, dass im Vergleich zu frühen Arbeiten, in denen der Fokus des Fertigkeitentrainings vorrangig auf der gezielten Verbesserung sozialer Basisfertigkeiten lag, heute weit mehr Ansätze vorliegen, mit deren Hilfe sich

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Originalarbeit

Abb. 2 Übersicht zu Ansätzen des Trainings sozialer Fertigkeiten.

Training sozialer Fertigkeiten in beruflicher Rehabilitation

Adaptationen: Community Re-Entry Modul

Training für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen im mittleren und hohen Lebensalter

Kombination mit Strategien zur Generalisierung des Erlernten in den Lebensalltag

Soziales Problemlösetraining Basistraining sozialer Fertigkeiten

Ansätze, die neuround/oder sozialkognitive Fertigkeiten stärken

Ansätze mit motivationssteigernder Wirkung

spezifische Fragestellungen adressieren lassen. Die Wahl des Trainingsansatzes sollte in Abhängigkeit von den individuellen Bedürfnissen und Zielen der Patienten sowie den Behandlungszusammenhängen (Setting, zeitlicher Rahmen) erfolgen. Aufgrund des modularen Aufbaus der vorgestellten komplexen Trainingsprogramme können je nach Zielstellung einzelne Bereiche fokussiert werden. Der Trainingserfolg lässt sich durch eine Kombination mit kognitiven Übungen erweitern, ebenso gibt es erste Belege für eine motivationssteigernde Wirkung durch spezifische Ansätze. Entscheidend für einen stabilen Erfolg sind Ansätze, die in ihrer Konzeption auf eine Verbesserung des Transfers der erlernten Fertigkeiten in den Lebensalltag der Patienten ausgerich" Abb. 2). tet sind (●

Konsequenzen für Klinik und Praxis

▶ Ein Training sozialer Fertigkeiten kann gute Ergebnisse erzielen, wenn es als gezielte Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse der Patienten und eingebettet in ein Gesamtbehandlungskonzept, d. h. in Kombination mit anderen Behandlungsbausteinen, einschließlich einer Pharmakotherapie, gestaltet wird. ▶ Die verschiedenen evaluierten Ansätze zeigen, wie sich z. B. Problemen von mangelnder Motivation oder Generalisation begegnen lässt. ▶ Im Sinne von Empowerment kann ein Training sozialer Fertigkeiten einen wichtigen Beitrag dazu leisten, die Patienten zu einem stärkeren Durchsetzungsvermögen eigener Interessen und zur aktiven Gestaltung ihrer Lebensverhältnisse zu befähigen.

Interessenkonflikt !

Abstract

Social Skills Training in Severe Mental Illness !

Objective: To report about several approaches of social skills training and to evaluate the efficacy and key success factors in severely mentally ill adults. Methods: Systematic electronic literature search for systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) and assessment of the evidence. Results: A variety of models for skills training have been designed and evaluated. In addition to the “basic” model and a “problemsolving” model of training there are complex programs consisting of several modules and specific approaches aimed to improve cognitive functioning or job related skills. Across all approaches, social skills training shows advantages in terms of raised social competence. Conclusions: Social skills training should be offered as a targeted treatment taking into account individual patient characteristics, impairments and needs. It is essential to deliver skills training within a comprehensive care concept combined with other elements focusing on generalization into the community setting.

Literatur 1 Pfammatter M, Junghan UM, Brenner HD. Efficacy of psychological therapy in schizophrenia: conclusions from meta-analyses. Schizophr Bull 2006; 32 (Suppl. 01): S64 – S80 2 Kurtz MM, Mueser KT. A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008; 76: 491 – 504 3 DGPPN, Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde. S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen. S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Berlin, Heidelberg: Spinger; 2012

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

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Komplexe Trainingsprogramme (Modulcharakter) · Grundlegende kommunikative Fertigkeiten · Medikationsmanagement · Krankheitsmanagement · Substanzgebrauch · Freundschaften · Freizeitgestaltung · Alltagsstrukturierung und Planung · Selbstpflege

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Originalarbeit

4 Liberman RP, Glynn SM, Blair KE. In vivo amplified skills training: promoting generalization of independent living skills for clients with schizophrenia. Psychiatry 2002; 65: 137 – 155 5 Roder V, Brenner HD, Kienzle N et al. Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT) für schizophrene Patienten. Weinheim: Psychologie Verlags Union; 1992 6 Gühne U, Weinmann S, Arnold K et al. Das Training sozialer Fertigkeiten bei schweren psychischen Erkrankungen – ist es wirksam? Eine systematische Übersicht. Psychiat Prax 2012; 39: 371 – 380 7 Pfennig A, Holter G. Evidence-based medicine is gold standard for medical guidelines. Psychiat Prax 2011; 38: 218 – 220 8 Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC et al. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2011; 343: d5928 9 Parabiaghi A, Bonetto C, Ruggeri M et al. Severe and persistent mental illness: a useful definition for prioritizing community-based mental health service interventions. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41: 457 – 463 10 Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G et al. Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. Br J Psychiatry 2000; 177: 149 – 155 11 NICE. Schizophrenia. Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secundary care. NICE Clinical Guideline 82; 2009: Im Interent: http://www.nice.org.uk/ nicemedia/live/11786/43608/43608.pdf (Stand: 02.09.2013) 12 Roder V, Mueller DR, Schmidt SJ. Effectiveness of Integrated Psychological Therapy (IPT) for schizophrenia patients: A reasearch update. Schizophr Bull 2011; 37: S71 – S79 13 Pilling S, Bebbington P, Kuipers E et al. Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002; 32: 783 – 791 14 Roder V, Mueller DR, Mueser KT et al. Integrated psychological therapy (IPT) for schizophrenia: is it effective? Schizophr Bull 2006; 32 (Suppl. 01): S81 – S93 15 Bellack AS. Skills training for people with severe mental illness. Psychiatr Rehabil J 2004; 27: 375 – 391 16 Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ et al. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia. II. Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Environmental-Personal Indicators in the Course of Schizophrenia (EPICS) Research Group. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 340 – 347 17 Liberman RP, Mueser K, Wallace CJ et al. Training skills in the psychiatrically disabled: learning coping and competence. Schizophr Bull 1986; 12: 631 – 647 18 Liberman RP, Wallace CJ, Falloon IRH et al. Interpersonal Problem-Solving Therapy for Schizophrenics and Their Families. Compr Psychiatry 1981; 22: 627 – 630 19 Park K-M, Ku J, Choi S-H et al. A virtual reality application in role-plays of social skills training for schizophrenia: A randomized, controlled trial. Psychiatry Res 2011; 189: 166 – 172 20 Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G et al. Innovations in skills training for the seriously mental ill: the UCLA Social and Independent living Skills Moduls. Innov Res 1993; 2: 43 – 60 21 Liberman RP. Social and Independent Living Skills: The Community ReEntry Program. Los Angeles: Psychiatric Rehabilitation Consultants; 1994 22 Anzai N, Yoneda S, Kumagai N et al. Training persons with schizophrenia in illness self-management: A randomized controlled trial in Japan. Psychiatr Serv 2002; 53: 545 – 547 23 Xiang YT, Weng YZ, Li WY et al. Efficacy of the Community Re-Entry Module for patients with schizophrenia in Beijing, China: outcome at 2-year follow-up. Br J Psychiatry 2007; 190: 49 – 56 24 Kopelowicz A, Wallace CJ, Zarate R. Teaching psychiatric inpatients to re-enter the community: a brief method of improving the continuity of care. Psychiatr Serv 1998; 49: 1313 – 1316 25 Brown MA, Munford AM. Life skills training for chronic schizophrenics. J Ner Ment Dis 1983; 171: 466 – 470 26 Wallace CJ, Liberman RP, MacKain SJ et al. Effectiveness and Replicability of Modules for Teaching Social and Instrumental Skills to the Severely Mentally Ill. Am J Psychiatry 1992; 149: 654 – 658 27 Pinto A, La Pia S, Mennella R et al. Cognitive-behavioral therapy and clozapine for clients with treatment-refractory schizophrenia. Psychiatr Serv 1999; 50: 901 – 904

Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

28 Valencia M, Rascon ML, Juarez F et al. A psychosocial skills training approach in Mexican out-patients with schizophrenia. Psychol Med 2007; 37: 1393 – 1402 29 Kopelowicz A, Liberman RP, Zarate R. Recent advances in social skills training for schizophrenia. Schizophr Bull 2006; 32: 12 – 23 30 Glynn SM, Marder SR, Liberman RP et al. Supplementing clinic-based skills training with manual-based community support sessions: effects on social adjustment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2002; 159: 829 – 837 31 Kopelowicz A, Zarate R, Smith VG et al. Disease management in Latinos with schizophrenia: A family-assisted, skills training approach. Schizophr Bull 2003; 29: 211 – 228 32 Moriana JA, Alarcon A, Herruzo J. In-home psychological skills training for patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2006; 57: 260 – 262 33 Rössler W. Psychiatrische Rehabilitation. Berlin: Springer; 2004 34 Bustillo J, Lauriello J, Horan W et al. The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. Am J Psychiatry 2001; 158: 163 – 175 35 Hodel B, Kern RS, Brenner HD. Emotional Management Training (EMT) in persons with treatment-resistent schizophrenia: first results. Schizophr Res 2004; 68: 107 – 108 36 Roder V, Zorn P, Müller D et al. Improving recreational, residential, and vocational outcomes for patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2001; 52: 1439 – 1441 37 Roder V, Brenner HD, Müller D. Development of specific social skills training programmes for schizophrenia patients: results of a multicentre study. Acta Psychiatr Scand 2002; 105: 363 – 371 38 Silverstein SM, Spaulding WD, Menditto AA et al. Attention shaping: a reward-based learning method to enhance skills training outcomes in schizophrenia. Schizophr Bull 2009; 35: 222 – 232 39 Kern RS, Green MF, Mitchell S et al. Extensions of errorless learning for social problem-solving deficits in schizophrenia. Am J Psychiatry 2005; 162: 513 – 519 40 Hogarty GE, Flesher S, Ulrich R. Cognitive enhancement therapy for schizophrenia: effects of a 2-year randomized trial on cognition and behavior. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 866 – 876 41 Hogarty GE, Greenwald DP, Eack SM. Durability and mechanism of effects of Cognitive Enhancement Therapy. Psychiatr Serv 2006; 57: 1751 – 1757 42 Kaufmann AS. Intelligent testing with the WISC-R. New York: John Wiley & Sons Inc; 1979 43 Kwon JH, Chun JS, Choi KH. Validation study of the social behavior sequencing task: the assessment of the social-cognitive ability of schizophrenics. Kor J Clin Psychol 2003; 22: 629 – 639 44 Choi K-H, Kwon J-H. Social Cognition Enhancement Training for Schizophrenia: A Preliminary Randomized Controlled Trial. Community Ment Health J 2006; 42: 177 – 187 45 Horan W, Kern RS, Shokat-Fadai K et al. Social cognitive skills training in schizophrenia: an initial efficacy study of stabilized outpatients. Schizophr Res 2009; 107: 47 – 54 46 Galderisi S, Piegari G, Mucci A et al. Social skills and neurocognitive individualized training in schizophrenia: comparison with structured leisure activities. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010; 260: 305 – 315 47 Feuerstein R, Rand Y, Hoffman MB et al. Instrumental enrichment: An intervention program for cognitive modifiability. Baltimore: University Park Press; 1980 48 Roncone R, Mazza M, Frangou I et al. Rehabilitation of theory of mind deficit in schizophrenia: A pilot study of metacognitive strategies in group treatment. Neuropsychol Rehabil 2004; 14: 421 – 435 49 Granholm E, McQuaid JR, McClure FS et al. A randomized, controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia. Am J Psychiatry 2005; 162: 520 – 529 50 Granholm E, McQuaid JR, McClure FS et al. Randomized controlled trial of cognitive behavioral social skills training for older people with schizophrenia: 12-month follow-up. J Clin Psychiatry 2007; 68: 730 – 737 51 Patterson TL, Mausbach BT, McKibbin C. Functional adaptation skills training (FAST): a randomized trial of a psychosocial intervention for middle-aged and older patients with chronic psychotic disorders. Schizophr Res 2006; 86: 291 – 299 52 Patterson TL, McKibbin C, Taylor M et al. Functional adaptation skills training (FAST): a pilot psychosocial intervention study in middleaged and older patients with chronic psychotic disorders. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11: 17 – 23

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53 Mausbach BT, Cardenas V, McKibbin C et al. Reducing emergency medical services use in patients with chronic psychotic disorders: results from the FAST intervention study. Behav Res Ther 2008; 46: 145 – 153 54 Tsang HW, Pearson V. Work-related social skills training for people with schizophrenia in Hong Kong. Schizophr Bull 2001; 27: 139 – 148 55 Brieger P, Hoffmann H. Was bringt psychisch Kranke nachhaltig in Arbeit? Nervenarzt 2012; 83: 840 – 846 56 Wallace CJ, Tauber R. Supplementing supported employment with workplace skills training. Psychiatr Serv 2004; 55: 513 – 515 57 Mueser KT, Aaalto S, Becker DR et al. The effectiveness of skills training for improving outcomes in supported employment. Psychiatr Serv 2005; 56: 1254 – 1260 58 Tauber R, Wallace CJ, Lecomte T. Enlisting indigenous community supporters in skills training programs for persons with severe mental illness. Psychiatr Serv 2000; 51: 1428 – 1432 59 Dilk MN, Bond GR. Meta-analytic evaluation of skills training research for individuals with severe mental illness. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 1337 – 1346 60 Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry 1996; 153: 321 – 330 61 Kern RS, Green MF, Satz P. Neuropsychological predictors of skills training for chronic psychiatric patients. Psychiatry Res 1992: 223 – 230 62 Torres A, Mendez LP, Merino H et al. Improving social functioning in schizophrenia by playing the train game. Psychiatr Serv 2002; 53: 799 – 801 63 Liberman RP, Kopelowicz A. Training skills for illness self-management in the rehabilitation of schizophrenia. A family-assissted Program for Latinos in California. Salud Mental 2009; 31: 93 – 105 64 Gutride ME, Goldstein AP, Hunter GF. The use of modeling and role playing to increase social interaction among asocial psychiatric patients. J Consult Clin Psychol 1973; 40: 408 – 415 65 Finch BE, Wallace CJ. Succesful interpersonal skills training with schizophrenic inpatients. J Consult Clin Psychol 1977; 45: 885 – 890 66 Miller TW, Wilson GC, Dumas MA. Development and Evaluation of Social Skills Training for Schizophrenic Patients in Remission. J Psychiatr Nurs Ment Health Serv 1979; 17: 42 – 46 67 Bellack AS, Turner SM, Hersen M et al. An examination of the efficacy of social skills training for chronic schizophrenia patients. Hosp Community Psychiatry 1984; 35: 1023 – 1028 68 Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ et al. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia. I. One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 633 – 642

69 Dobson DJ, McDougall G, Busheikin J et al. Effects of social skill training and social milieu treatment on symptoms of schizophrenia. Psychiatr Serv 1995; 46: 376 – 380 70 Chien HC, Ku CH, Lu RB et al. Effects of social skills training on improving social skills of patients with schizophrenia. Arch Psychiatr Nurs 2003; 17: 228 – 236 71 Hayes RL, Halford WK, Varghese FT. Social Skills training with chronic schizophrenic patients: effects on negative symptoms and community functioning. Behavior Therapy 1995; 26: 433 – 449 72 Wallace CJ, Liberman RP. Social skills training for patients with schizophrenia: A controlled clinical trial. Psychiatry Res 1985; 15: 239 – 247 73 Ng RMK, Cheung MSL. Social Skills Training in Hong Kong Chinese Patients with Chronic Schizophrenia. Hong Kong J Psych 2006; 16: 14 – 20 74 Ücok A, Cakir S, Duman ZC et al. Cognitive predictors of skill acquisition on social problem solving in patients with schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256: 388 – 394 75 Daniels L. A Group Cognitive-Behavioral and Process-Oriented Approach to Treating the Social Impairment and Negative Symptoms associated with Chronic Mental Illness. J Psychother Pract Res 1998; 7: 167 – 176 76 Eckman TA, Wirshing WC, Marder SR et al. Technique for training schizophrenic patients in illness self-management: a controlled trial. Am J Psychiatry 1992; 149: 1549 – 1555 77 Marder SR, Wirshing WC, Mintz J. Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153: 1585 – 1592 78 Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G et al. Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. Am J Psychiatry 1998; 155: 1087 – 1091 79 Meder J, Morawiec M, Sawicka M. Evaluation of the medication management module in Poland. Int Rev Psychiatr 1998; 10: 62 – 66 80 Smith TE, Hull JW, Romanelli S et al. Symptoms and neurocognition as rate limiters in skills training for psychotic patients. Am J Psychiatry 1999; 156: 1817 – 1818 81 Xiang Y, Weng Y, Li W et al. Training patients with schizophrenia with the community re-entry module: A controlled study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41: 464 – 469 82 Lukoff D, Wallace C, Liberman P et al. A holistic program for schizophrenic patients. Schizophr Bull 1986; 12: 274 – 282 83 Granholm E, McQuaid JR, Link PC et al. Neuropsychological Predictors of Functional Outcome in Cognitive Behavioral Social Skills Training for Older People with Schizophrenia. Schizophr Res 2008; 100: 133 – 143

Gühne U et al. Training sozialer Fertigkeiten … Psychiat Prax 2014; 41: e1–e17

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Originalarbeit

[Social skills training in severe mental illness].

To report about several approaches of social skills training and to evaluate the efficacy and key success factors in severely mentally ill adults...
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