[Smoking cessation in smokers with chronic obstructive pulmonary disease].

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RMR-884; No. of Pages 24

Revue des Maladies Respiratoires (2014) xxx, xxx—xxx

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REVUE GÉNÉRALE

Sevrage tabagique du fumeur atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive Smoking cessation in smokers with chronic obstructive pulmonary disease M. Underner a,∗, J. Perriot b, G. Peiffer c a

Service de pneumologie, centre de lutte antituberculeuse (CLAT 86), unité de tabacologie, CHU de Poitiers, CHU la Milétrie, pavillon René-Beauchant, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France b Dispensaire Émile-Roux, centre de tabacologie, centre de lutte antituberculeuse (CLAT 63), 63100 Clermont-Ferrand, France c Service de pneumologie, consultation de tabacologie - CHR Metz-Thionville, 57038 Metz, France Rec ¸u le 27 juillet 2013 ; accepté le 7 avril 2014

MOTS CLÉS Tabagisme ; BPCO ; Sevrage tabagique ; Réduction du risque ; Dépendance nicotinique

∗

Résumé Un fumeur sur deux poursuivant sa consommation de tabac toute sa vie décédera d’une maladie en rapport avec cet usage. Le tabagisme représente un enjeu majeur de santé publique à l’échelle planétaire. Le tabagisme actif est la principale cause de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Les projections pour 2020 indiquent que la BPCO deviendra la troisième cause de mortalité et la cinquième cause de handicap. L’arrêt du tabac diminue le risque de développer une BPCO et constitue le traitement essentiel de cette maladie inflammatoire bronchique. L’arrêt du tabac diminue la prévalence des symptômes respiratoires, le nombre d’hospitalisations, la décroissance du VEMS, la fréquence des exacerbations et la mortalité globale. Parmi les patients atteints de BPCO, 38 à 77 % sont fumeurs. Leur consommation quotidienne de cigarettes, leur niveau de dépendance à la nicotine sont élevés. L’association d’interventions comportementales de forte intensité et de médicaments d’aide à l’arrêt (substituts nicotiniques, varénicline, bupropion) est la stratégie de sevrage la plus efficace chez le fumeur avec BPCO. En revanche, les prises en charge comportementales sans médicament

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Underner).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.07.001 0761-8425/© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Underner M, et al. Sevrage tabagique du fumeur atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.07.001

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M. Underner et al. associé ne sont pas plus efficaces que le simple conseil d’arrêt. Deux facteurs semblent prédictifs de la réussite de la tentative d’arrêt chez les fumeurs atteints de BPCO : une forte motivation à l’arrêt et l’utilisation de médicaments du sevrage tabagique. © 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Tobacco smoking; COPD; Smoking cessation; Risk reduction strategies; Nicotine addiction

Summary One out of two smokers who smoke throughout their lifetime will die from a disease related to smoking. Tobacco smoking therefore represents a major global public health issue. Smoking is the leading cause of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Projections for 2020 indicate that by then, COPD will have become the third cause of death and the fifth cause of disability worldwide. Stopping smoking reduces the risk of developing COPD and is an essential treatment for this inflammatory disease. Smoking cessation decreases the prevalence of respiratory symptoms, number of hospitalizations, and decline in FEV1 , as well as exacerbation frequency and overall mortality. Among the patients, 38—77 % with COPD are smokers. Their daily cigarette consumption and level of nicotine dependence are often high. The combination of high intensity behavioral interventions and medication treatments (nicotine replacement therapy, varenicline, bupropion) is the most effective strategy for smokers with COPD. In contrast, behavioral interventions without medication are not more effective than simple advice to stop. Two factors seem to predict the success of the attempt to quit in smokers with COPD: a strong motivation to quit and the use of smoking cessation medications. © 2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Le tabagisme, première cause de mortalité évitable dans le monde, représente un enjeu majeur de santé publique. En France, plus de 70 000 décès sont annuellement imputables à l’usage du tabac [1]. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est à l’origine d’importantes morbidité, mortalité et d’invalidité ainsi que d’un coût économique et social croissant dans les pays développés. À l’horizon 2020, elle pourrait devenir la 3e cause de mortalité dans le monde et la 5e cause de handicap [2]. Le tabagisme est la principale cause de BPCO ; il accélère le déclin du VEMS chez les fumeurs atteints de cette affection chronique ; il augmente la fréquence des exacerbations et des hospitalisations. Inversement, l’arrêt du tabac diminue le risque de développer la maladie et freine son évolution. Il représente donc une mesure thérapeutique essentielle ; pourtant, trop de patients atteints de BPCO poursuivent leur consommation tabagique. Le but de cette revue générale est d’étudier : • le profil du fumeur BPCO ; • les effets de l’arrêt ou de la réduction du tabagisme sur les symptômes et la fonction respiratoire ; • l’effet des différentes interventions d’aide à l’arrêt du tabac ; • l’effet de la confrontation au résultat des EFR et ; • les facteurs prédictifs de l’arrêt du tabac chez le sujet BPCO.

Méthode Pour cette revue générale, une recherche sur Medline a été réalisée sur la période 1980—2013 avec les limites Title/Abstract. Les langues retenues étaient l’anglais et le franc ¸ais. Les mots clés suivants étaient utilisés :

• pour la BPCO : COPD, OU chronic obstructive pulmonary disease, OU chronic bronchitis OU chronic obstructive lung disease, OU chronic obstructive airway disease, OU chronic obstructive airflow disease, OU chronic airflow limitation, OU chronic airflow obstruction, OU emphysema ; • combiné à (ET), pour le tabac : smoking cessation, OU tobacco use cessation, OU smoking abstinence, OU tobacco abstinence, OU quit smoking, OU stop smoking, OU give-up smoking. L’extraction des données a permis d’identifier 334 citations (après élimination des doublons). Parmi les publications, 182 ont été retenues après une première sélection à l’aide d’une grille de recueil (MU a réalisé cette grille) par deux lecteurs (MU et JP), basée sur le titre, les mots clés et la lecture de l’abstract. La sélection finale, basée sur une double lecture (MU et JP) des articles entiers, a retenu 78 publications.

Profil du fumeur atteint de BPCO Prévalence du tabagisme La revue récente de Tonnesen [3] souligne que la prévalence du tabagisme chez les sujets atteints de BPCO est élevée : 54 à 77 % chez les sujets ayant une BPCO légère et 38 à 51 % chez ceux avec une BPCO sévère.

Consommation tabagique Deux études réalisées en population générale ont mis en évidence une consommation plus importante chez les sujets ayant une BPCO, comparativement aux sujets sans BPCO : 24,2 ± 14,4 vs 18,5 ± 11,7 cigarettes/j (p < 0,0001) dans l’étude de Jiménez-Ruiz et al. [4] et 16,3 ± 10,4 vs



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Sevrage tabagique et BPCO 14,8 ± 9,2 cigarettes/j (p < 0,02) dans celle de Shahab et al. [5].

Marqueurs du tabagisme La première étude [4] a noté un taux de monoxyde de carbone (CO) dans l’air expiré plus élevé chez les sujets ayant une BPCO, comparativement aux sujets sans BPCO : 19,7 ± 16,3 vs 15,4 ± 12,1 ppm (p < 0,0001). La seconde [5] a retrouvé des concentrations de cotinine salivaire plus élevées chez les sujets ayant une BPCO, comparativement aux sujets sans BPCO : 322 ± 173 vs 278 ± 117 ng/mL (p < 0,001).

Dépendance nicotinique Jiménez-Ruiz et al. [4] ont mis en évidence que la dépendance nicotinique, évaluée par le test de Fagerström en six questions [6] était plus importante chez les sujets avec BPCO, comparativement aux sujets sans BPCO : 4,8 ± 2,4 vs 3,1 ± 2,4 (p < 0,0001). La prévalence des fortes dépendances (score ≥ 7) était également supérieure chez les sujets atteints de BPCO, comparativement aux sujets indemnes : 28,8 % vs 10,2 % (p < 0,0001). Dans l’étude de Shahab et al. [5], la dépendance nicotinique, évaluée par l’index de fort tabagisme en deux questions (HSI : Heaviness of Smoking Index) [7] était plus élevée chez les sujets atteints de BPCO, comparativement aux sujets indemnes : 3,9 ± 1 vs 3,6 ± 1 (p < 0,001).

Motivation à l’arrêt du tabac Plusieurs études se sont intéressées aux stades de changement de comportement, selon le modèle de Prochaska et DiClemente [8], des fumeurs atteints de BPCO [4,9—12]. Le pourcentage de sujets au stade de pré-intention (n’envisageant pas d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois) varie de 9 % [12] à 50 % [4]. Il varie de 13 % [4] à 67 % [11] pour les fumeurs au stade d’intention (envisageant l’arrêt dans les 6 mois mais pas dans le prochain mois). Enfin, chez les sujets au stade de préparation (envisageant l’arrêt dans le prochain mois), le pourcentage varie de 7 % [11] à 26 % [12]. Dans l’étude de Hilberink et al. [10], les patients les plus motivés à l’arrêt avaient les symptômes respiratoires les plus marqués. La prévalence de la dyspnée sévère et de l’expectoration chronique était significativement plus élevée chez les sujets au stade de préparation, comparativement aux sujets au stade de pré-intention (p < 0,05). En revanche, il n’y avait pas de différence significative de prévalence de la toux chronique entre les trois stades de motivation à l’arrêt du tabac. L’étude de Jiménez-Ruiz et al. [4] n’a pas révélé de différence significative entre fumeurs avec ou sans BPCO dans les stades de changement de comportement : stade de pré-intention (49,7 % vs 42,6 % ; p = NS), d’intention (13,1 % vs 19,1 % ; p = NS), ou de préparation (9,2 % vs 7 % ; p = NS).

Troubles anxio-dépressifs associés La dépression est sous-estimée chez les sujets atteints de BPCO. Afin d’évaluer la dépression chez ces patients, deux échelles sont fréquemment utilisées : le test Hospital Anxiety Depression scale (HAD) [13] et le test de Beck (BDI : Beck Depression Inventory) [14]. L’existence d’une

3 dépression et/ou d’une anxiété diminue la motivation à l’arrêt du tabac, augmente la fréquence des rechutes et altère la qualité de vie du sujet atteint de BPCO. La prévalence de la dépression chez ces patients varie de 6 à 46 % selon les études (l’importance des écarts paraît être liée aux différences existant entre les populations étudiées ainsi qu’entre les modalités d’évaluation de la dépression) [15]. Le travail de Wagena et al. [15], réalisé aux Pays-Bas, a comparé 118 sujets atteints de BPCO à 500 sujets en population générale et 500 consultants en psychiatrie. Deux questionnaires auto-administrés étaient utilisés : la version hollandaise du SCL-90 (Symptom Checklist-90-revised) comportant huit sous-échelles dont une explorant la dépression [16] et le BDI. Chez les patients atteints de BPCO, la prévalence de la dépression modérée à sévère (score BDI ≥ 15) était de 29,7 %. Il n’y avait pas de différence significative de la prévalence de la dépression (score BDI ≥ 15) en fonction de la sévérité de la BPCO : 22 % chez les sujets avec une BPCO légère ou modérée vs 37 % chez les sujets avec une BPCO sévère ou très sévère (p = 0,09). Les sujets BPCO avaient des scores de dépression du SCL-90 significativement plus élevés que les sujets de la population générale (30,8 ± 13,7 vs 21,5 ± 7,3 ; p ≤ 0,01) mais significativement inférieurs aux consultants en psychiatrie (30,8 ± 13,7 vs 42,4 ± 14,1 ; p ≤ 0,01). Dans une autre étude de Wagena et al. [17], réalisée en population générale chez 5628 sujets, la dépression et l’anxiété étaient identifiées par le questionnaire HAD. Un seuil de 11 était retenu pour chaque item (anxiété et dépression). La prévalence de la dépression chez les sujets ayant une BPCO était plus importante que chez ceux n’en souffrant pas (12,6 % vs 5,4 %). Il existait une association significative positive entre dépression et BPCO (OR = 2,55 ; IC95 % : 1,80—3,61) et entre anxiété et BPCO (OR = 3,33 ; IC95 % ; 2,44—4,55), comparativement aux sujets sans BPCO. L’étude de van Manen et al. [18], également réalisée aux Pays-Bas, a porté sur 676 sujets de médecine générale et le diagnostic de BPCO était fait chez 162 sujets. L’évaluation de la dépression était effectuée au moyen de l’échelle CES-D (Center for Epidemiologic Studies—Depression). La BPCO était légère ou modérée chez 37 % des sujets et sévère chez 63 % d’entre eux. Les témoins étaient représentés par 359 sujets sans BPCO. La prévalence de la dépression (score CES-D ≥ 16) était de 21,6 % chez les sujets BPCO (légère ou modérée : 19,6 % ; sévère : 25 %) et de 17,5 % chez les sujets sans BPCO. Une association significative positive entre BPCO et dépression était retrouvée chez les sujets ayant une BPCO sévère (OR = 2,5 ; IC95 % : 1,2—5,4), mais pas chez les sujets BPCO tous stades confondus (OR = 1,5 ; IC95 % : 0,8—2,6) ou chez les sujets ayant une BPCO légère ou modérée (OR = 1,1 ; IC95 % : 0,5—2,1).

• La prévalence du tabagisme chez les sujets BPCO est élevée : 54 à 77 % (BPCO légère) et 38 à 51 % (BPCO sévère). • Les fumeurs atteints de BPCO ont une consommation quotidienne plus importante, des marqueurs biologiques du tabagisme plus élevés et une dépendance nicotinique supérieure.



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M. Underner et al.

• Le pourcentage de sujets envisageant l’arrêt du tabac au cours du prochain mois est faible (7 % à 26 %), sans différence significative entre fumeurs avec ou sans BPCO. • La dépression est sous-estimée chez les sujets atteints de BPCO. La prévalence varie de 6 à 46 % ; elle est plus importante chez les fumeurs ayant une BPCO que chez ceux qui en sont indemnes.

Effets de l’arrêt ou de la réduction du tabagisme Effet de l’arrêt complet du tabac Effet sur les symptômes respiratoires L’étude de Kanner et al. [19] a porté sur les 5887 sujets de la LHS-1 (Lung Health Study 1). Il s’agissait de fumeurs actuels âgés de 35 à 60 ans ayant une BPCO légère ou modérée suivis chaque année pendant 5 ans. Les sujets étaient randomisés en trois groupes. Les deux premiers groupes recevaient soit du bromure d’ipratropium inhalé soit du placebo ; tous bénéficiaient d’une intervention de soutien. Le troisième groupe n’avait qu’un simple conseil d’arrêt du tabac. À la fin des cinq années de l’étude, la prévalence des symptômes respiratoires (toux, expectoration, sifflements thoraciques et dyspnée) était significativement diminuée dans le groupe intervention, comparativement au groupe témoin (p < 0,0001). Les patients poursuivant le tabagisme pendant les cinq années avaient une prévalence supérieure des symptômes respiratoires que ceux qui avaient arrêté de fumer (p < 0,0001). L’amélioration des symptômes se manifestait dans la première année après l’arrêt du tabac. Tashkin et al. [20] ont comparé les effets de la varénicline versus placebo. Parmi les sujets, 66,8 % avaient une BPCO modérée (stade II de GOLD). Le questionnaire CCQ (Clinical COPD Questionnaire) [21] était utilisé pour étudier les symptômes respiratoires. Il existait une amélioration significative des symptômes respiratoires chez les sujets ayant arrêté de fumer à 3 mois, comparativement à ceux ayant poursuivi leur tabagisme (p < 0,0001). L’amélioration se poursuivait à 6 mois (p < 0,0001) et à 1 an (p < 0,0001). L’étude de Borglykke et al. [22] portait sur des patients hospitalisés pour exacerbation aiguë de BPCO. Une différence significative était notée à un an pour l’amélioration de l’expectoration dans le groupe intervention (séances en groupe avec traitement nicotinique substitutif [TNS]), comparativement au groupe témoin (simple conseil d’arrêt) (p = 0,0478). S’il n’y avait pas de différence significative pour l’amélioration de la toux (p = 0,0595) et de la dyspnée (p = 0,5495), il existait une différence significative à 5 ans pour le nombre d’hospitalisations pour BPCO (OR = 2,14 ; IC95 % : 1,08—4,21).

Effet sur les EFR L’étude prospective de Lange et al. [23], réalisée au Danemark, a porté sur 7764 sujets atteints de BPCO suivis pendant 5 ans. Le déclin du VEMS s’est révélé inférieur chez les sujets qui avaient arrêté le tabac, comparativement à ceux ayant poursuivi leur tabagisme, et ceci tant chez les sujets de

moins de 55 ans : 9 ± 18 mL/an vs 14 ± 7 mL/an (p < 0,05) que chez ceux de 55 ans ou plus : 10 ± 27 mL/an vs 21 ± 10 mL/an (p < 0,05). Dans la Lung Health Study 1 (LHS-1) [24], les modifications du VEMS étaient étudiées à la fin de la première et de la 5e année. À 1 an, le VEMS avait augmenté de 57 mL chez les sujets abstinents alors qu’il avait diminué de 38 mL chez ceux qui fumaient encore. À 5 ans, le VEMS avait diminué de 34 mL/an (déclin cumulé sur 5 ans de 72 mL) chez les sujets ayant arrêté le tabac, alors qu’il avait diminué de 63 mL/an (déclin cumulé sur 5 ans de 301 mL) chez ceux qui continuaient de fumer. L’étude de Scanlon et al. [25] portait sur 3818 sujets de la LHS-1. À 1 an, le VEMS avait augmenté de 47 mL chez les sujets ayant arrêté le tabac alors qu’il avait diminué de 49 mL chez ceux qui continuaient de fumer (p < 0,001). À 5 ans, le VEMS avait diminué de 31 ± 48 mL/an chez les sujets abstinents alors qu’il avait diminué de 62 ± 55 mL/an chez les fumeurs (p < 0,001). La LHS-3 (Lung Health Study 3) [26] portait sur 4517 sujets de la LHS-1 suivis pendant 11 ans. Au cours des 11 années de suivi, le VEMS diminuait de 27 mL/an (hommes : 30,2 mL/an ; femmes : 21,5 mL/an) chez les non-fumeurs mais diminuait de 60 mL/an (hommes : 66,1 mL/an ; femmes : 54,3 mL/an) chez les fumeurs. Tonnesen et al. [27] ont étudié l’efficacité d’une aide comportementale avec comprimés de nicotine par voie sublinguale, comparativement à l’utilisation d’un placebo, dans l’arrêt du tabac chez des sujets atteints de BPCO. À la fin de la première année, le VEMS avait augmenté de 60 mL chez les sujets ayant arrêté le tabac alors qu’il avait diminué de 161 mL chez ceux qui poursuivaient leur tabagisme. L’étude de Willemse et al. [27] menée chez des fumeurs ayant une BPCO, a montré une diminution significative de l’hyperréactivité bronchique à la métacholine et à l’adénosine monophosphate (AMP) un an après l’arrêt du tabac, comparativement aux valeurs initiales (p < 0,01) pour ces deux substances. Le Tableau 1 résume les études portant sur les modifications du VEMS selon l’évolution de la consommation tabagique chez le sujet atteint de BPCO.

Effet sur la densité pulmonaire au scanner thoracique Shaker et al. [28] ont constaté chez 36 sujets atteints de BPCO ayant arrêté de fumer depuis 2,4 années que la densité pulmonaire diminuait de — 4,9 HU (Hounsfield Units) (p = 0,0002) et que les zones d’emphysème augmentaient de 2,6 % (p = 0,003). Pour les auteurs, cette diminution de la densité pulmonaire simulant une progression rapide de l’emphysème à l’arrêt du tabac serait l’expression paradoxale de la correction de l’inflammation qui masquait la visualisation de l’emphysème sur le scanner.

Effet de la réduction du tabagisme La toxicité du tabagisme est largement dose-dépendante mais le risque de cancer bronchique, par exemple, est davantage corrélé au nombre d’années de tabagisme qu’au nombre de cigarettes fumées quotidiennement [29]. Les fumeurs les plus fortement dépendants pourraient être les plus exposés à ce risque [30] qui se manifeste à partir d’une faible consommation quotidienne de cigarettes



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Sevrage tabagique et BPCO

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Tableau 1 Modifications du VEMS selon l’évolution de la consommation tabagique chez le sujet atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Auteur Pays—année

Type d’étude Effectif Âge—sexe

Caractéristiques de la BPCO

Durée du suivi

Modifications du VEMS (mL/an)

Lange et al. [23] Danemark 1989

Étude prospective (Copenhagen City Heart Study) Fumeurs (40—69 ans) sans BPCO connue n = 7764 Âge moyen : 49,5 ans H/F : 0,65

VEMS (% de la valeur normale prédite) : 94,5 %

5 ans

Âge < 55 ans : Arrêt du tabagisme : −9 mL/an Poursuite du tabagisme : −14 mL/an (p < 0,05) Âge ≥ 55 ans : Arrêt du tabagisme : −10 mL/an Poursuite du tabagisme : −21 mL/an (p < 0,05)

Anthonisen et al. [24] ÉtatsUnis—Canada 1994

Étude randomisée contrôlée (LHS-1) n = 5 887 Âge moyen : 48,5 ans H/F : 1,70

Légère et modérée

1 an

Arrêt du tabagisme : +57 mL/an Poursuite du tabagisme : −38 mL/an

5 ans

Arrêt du tabagisme : −34 mL/an Poursuite du tabagisme : −63 mL/an

1 an

Arrêt du tabagisme : +47 mL/an Poursuite du tabagisme : −49 mL/an (p < 0,001)

5 ans

Arrêt du tabagisme : −31 mL/an Poursuite du tabagisme : −62 mL/an (p < 0,001)

Scanlon et al. [25] États-Unis 2000

Étude randomisée contrôlée Participants de la LHS-1 n = 3 818 Âge moyen : 48,5 ans H/F : 1,8


Anthonisen et al. [26] Canada 2002

Étude randomisée contrôlée LHS-3 n = 4 517 Âge moyen : 61,3 ans H/F : 1,62


11 ans

Arrêt du tabagisme : −27 mL/an H : −30,2 mL/an F : −21,5 mL/an (p < 0,01) Poursuite du tabagisme : −60 mL/an H : −66,1 mL/an F : −54,3 mL/an (p : NS)

Tonnesen et al. [32] Danemark 2006

Étude randomisée contrôlée Conseils d’arrêt + TNS vs placebo n = 370 Âge moyen : 61 ans H/F : 0,92

Légère à très sévère

1 an

Arrêt du tabagisme : +60 mL/an Poursuite du tabagisme : −161 mL/an (p = 0,048)

H/F : sex-ratio ; LHS-1 : Lung Health Study 1 ; LHS-3 : Lung Health Study 3 ; TNS : traitement nicotinique substitutif ; VEMS : volume expiratoire maximum par seconde ; H : hommes ; F : femmes ; NS : non significatif.

[31]. Le fumeur en situation de réduction spontanée de sa consommation modifie sa fac ¸on de fumer pour compenser ses besoins en nicotine ; il extrait des quantités importantes de produits toxiques, ce dont témoigne la faible diminution du taux de CO expiré (COE). L’utilisation de substituts nicotiniques buccaux a pour objectif d’éviter ce risque et de faciliter l’arrêt total [29].

Effet sur les symptômes respiratoires Tonnesen et al. [32] ont conduit un essai multicentrique d’aide à l’arrêt du tabac chez 370 patients atteints de BPCO

légères, modérées ou sévères. Les patients étaient randomisés en quatre groupes avec des prises en charge associant pendant 12 semaines l’utilisation de TNS sublingual ou de placebo, chaque groupe bénéficiant d’un soutien de faible ou forte intensité. Le suivi des patients était assuré par des infirmières. L’arrêt était validé par la mesure du taux de COE ; le questionnaire de Saint-Georges était évalué au début de l’essai, au 6e et au 12e mois du suivi. Les patients ayant arrêté de fumer ou réduit leur consommation amélioraient les différents scores du questionnaire de SaintGeorges (à l’exception de la dimension « Activité » pour ceux qui n’avaient fait que réduire leur consommation),



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M. Underner et al.

comparativement aux patients qui poursuivaient leur tabagisme. Après la 26e semaine, l’amélioration était beaucoup plus marquée chez les patients abstinents. L’étude prospective de cohorte de Godtfredsen et al. [33], réalisée chez 19 709 sujets de la population générale, a porté sur le risque d’hospitalisation pour BPCO après arrêt complet ou réduction du tabagisme au cours des 14,4 années du suivi. La réduction de consommation était définie par une diminution d’au moins 50 % de la consommation initiale. L’arrêt complet du tabac diminuait significativement le risque d’hospitalisation, comparativement à la poursuite du tabagisme (RR = 0,57 ; IC95 % : 0,33—0,99). La simple réduction de la consommation ne diminuait pas significativement le risque d’hospitalisation, comparativement à la poursuite du tabagisme (RR = 0,93 ; IC95 % : 0,73—1,18). Simmons et al. [34] ont étudié les effets à un an d’une diminution de 25 % de la consommation initiale sur les symptômes respiratoires. Chez les sujets ayant signalé initialement des symptômes respiratoires, la réduction de tabac entraînait une diminution significative (p < 0,05) de l’expectoration mais pas de la toux, des sifflements thoraciques ni de la dyspnée.

Effet sur le VEMS L’étude de Lange et al. [23] a porté sur 7764 sujets atteints de BPCO suivis pendant 5 années. La réduction du tabagisme était associée à un déclin moins important du VEMS chez les sujets de moins de 55 ans, mais pas chez ceux de 55 ans ou plus. Le travail de Simmons et al. [34] s’est intéressé à l’effet de la réduction du tabagisme sur le déclin du VEMS au cours de la première année de la LHS-1 chez 1980 sujets n’ayant pas arrêté de fumer. Aucune relation statistiquement significative entre la réduction annuelle du nombre de cigarettes par jour et le déclin du VEMS n’a été mise en évidence. Une réduction supérieure à 50 % de la consommation initiale n’avait pas d’effet significatif sur le déclin du VEMS, comparativement à l’arrêt complet. Seuls les sujets ayant réduit leur consommation d’au moins 85 % avaient une légère augmentation du VEMS. Jiménez-Ruiz et al. [35] ont mis en évidence la possibilité pour les fumeurs atteints de BPCO de réduire leur consommation de cigarettes en utilisant des gommes à la nicotine. À 18 mois, la consommation moyenne était de 6 ± 7 cigarettes/jour alors qu’elle était initialement de 39 ± 11 cigarettes/jour. Il existait une augmentation moyenne de 7,2 % pour le VEMS et de 7,8 % pour la CVF. Raherison et al. [36] ont étudié les spécificités de l’arrêt du tabac chez les femmes atteintes de BPCO. Dans la LHS-1, parmi les patients abstinents dès la première année de suivi, les femmes amélioraient leur VEMS 2,5 fois plus que les hommes (3,7 % de la valeur normale prédite vs 1,6 % ; p < 0,001). Par ailleurs, la réduction du nombre de cigarettes fumées diminuerait les symptômes respiratoires chez les hommes mais pas chez les femmes. Ainsi, le sevrage tabagique chez les femmes semble davantage agir sur la fonction respiratoire que sur les symptômes, à l’inverse des hommes [37].

Effets sur la mortalité Anthonisen et al. [38] ont évalué la mortalité parmi les 5887 sujets, 14,5 années après le début de la LHS-1. Le nombre de sujets décédés était de 731 (33 % par cancer

bronchique, 22 % par maladies cardiovasculaires et 8 % par pathologies respiratoires non cancéreuses). La mortalité était significativement diminuée dans le groupe intervention, comparativement au groupe témoin (n’ayant rec ¸u qu’un simple conseil d’arrêt), avec un OR de 0,74 (IC95 % : 0,63—0,87 ; p = 0,03). Les programmes d’aide au sevrage tabagique permettent donc de diminuer significativement la mortalité, même si une minorité de participants arrêtent de fumer (22 %). • La prévalence des symptômes respiratoires et le nombre d’hospitalisations pour BPCO diminuent chez les sujets ayant arrêté de fumer. • L’amélioration des symptômes respiratoires apparaît dans la première année après l’arrêt du tabac. • Le déclin du VEMS est moins important chez les sujets atteints de BPCO qui arrêtent de fumer, avec un déclin cumulé sur 5 ans de 72 mL (arrêt du tabac) et de 301 mL (poursuite du tabagisme). • Le sevrage tabagique diminue la mortalité (toutes causes confondues). • Contrairement à l’arrêt complet du tabac, la réduction de la consommation ne diminue pas le risque d’hospitalisation pour BPCO. Seule une réduction très importante (d’au moins 85 %) de la consommation de tabac permet une légère augmentation du VEMS.

Effet des différentes interventions d’aide à l’arrêt du tabac Études comparant les sujets avec et sans BPCO L’étude longitudinale de Willemse et al. [39] a comparé une aide au sevrage tabagique intensive sans moyen médicamenteux associé chez 38 fumeurs avec BPCO et 25 fumeurs asymptomatiques. Le taux global d’arrêt du tabac à 1 an était de 42 %. Le taux d’abstinence prolongée, validé par un taux de cotinine urinaire inférieur à 25 ng/mL était de 42 % chez les fumeurs atteints de BPCO et de 68 % chez les fumeurs asymptomatiques (p < 0,05). Dans l’étude suédoise de Norrhall et al. [40], le taux d’abstinence prolongée à 1 an, validé par un dosage du COE inférieur à 6 ppm, était plus élevé (47,4 %) chez les sujets BPCO que chez les sujets sans BPCO (18,8 %). Cette différence n’était toutefois pas significative (p = 0,77).

Études chez le patient BPCO Interventions sans médicaments Pederson et al. [41] ont étudié 74 patients ayant une BPCO sévère ou très sévère hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Les sujets du groupe intervention avaient une aide psycho-comportementale individuelle sans moyen médicamenteux associé. Les sujets du groupe témoin ne recevaient qu’un simple conseil d’arrêt. À 6 mois, il n’y avait pas de différence significative du taux d’abstinence continue validé par un taux de carboxyhémoglobine (HbCO) inférieur à 2 %



ARTICLE IN PRESS

Sevrage tabagique et BPCO entre le groupe intervention (33,3 %) et le groupe témoin (21,4 %) : RR = 1,56 (IC95 % : 0,65—3,72). Brandt et al. [42] se sont intéressés à 56 fumeurs avec une BPCO diagnostiquée cliniquement. Tous les sujets bénéficiaient d’une aide individuelle sans moyen médicamenteux d’aide au sevrage associé. Dans le groupe intervention, le terme de « poumon du fumeur » était employé par tous les membres du personnel médical pour parler au patient de sa BPCO. Dans le groupe témoin, les termes de bronchite chronique ou d’emphysème étaient utilisés. Il n’y avait pas de différence significative du taux d’abstinence ponctuelle à un an, validé par la mesure du COE expiré inférieur à 10 ppm, entre le groupe intervention (40 %) et le groupe témoin (20 %) : OR = 2,71 (IC95 % : 0,62—12,35) ; p = 0,148. Le Tableau 2 résume les études comportant une intervention d’aide à l’arrêt du tabac sans utilisation de médicaments.

Interventions avec médicaments Interventions avec médicaments proposé au patient L’étude de Crowley et al. [43] a été réalisée chez 49 sujets ayant une BPCO sévère randomisés en trois groupes. Tous les patients bénéficiaient de gommes nicotiniques à 2 mg (maximum : 30 par jour). Le groupe intervention avait un suivi constitué d’une ou deux visites quotidiennes (durée : 10 min) au domicile du patient pendant 3 mois. La mesure du COE était réalisée chaque jour. Lorsque ce taux était inférieur à 10 ppm, ils recevaient des tickets de loterie. La mesure du COE était également effectuée pour les deux groupes témoins mais le résultat ne leur était pas communiqué. Les sujets du groupe témoin 1 recevaient des tickets de loterie quel que soit le taux de COE ; ceux du groupe témoin 2 ne les recevant que s’ils déclaraient ne pas avoir fumé depuis la visite précédente. Le taux arrêt initial était significativement supérieur dans le groupe intervention. En revanche, le taux d’abstinence ponctuelle à 6 mois (taux de COE < 10 ppm) était identique dans les trois groupes (13,9 %). Le travail de Hilberink et al. [44] a été réalisé en médecine générale chez 392 sujets ayant un diagnostic clinique de BPCO. Les sujets du groupe intervention bénéficiaient d’un soutien comportemental d’intensité modéré (1 à 4 visites par le médecin généraliste et 3 appels téléphoniques de soutien). Un TNS gratuit était proposé au patient. Les sujets du groupe témoin ne bénéficiaient que d’un simple conseil d’arrêt du tabac. Le taux d’abstinence ponctuelle déclarée à 6 mois (sans validation biologique associée) était significativement plus important dans le groupe intervention (16 %) que dans le groupe témoin (8,8 %) : OR = 2,0 (IC95 % : 1,0—3,9) ; (p = 0,046). Borglykke et al. [22] se sont intéressés à 223 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Le groupe intervention bénéficiait de séances en groupe ouvertes aux conjoints (une séance de 2 heures par semaine durant 5 semaines, conduite par des infirmières). Un TNS était prescrit si le patient le souhaitait. Le groupe témoin ne recevait qu’un simple conseil d’arrêt. Le taux d’abstinence ponctuelle déclarée à 1 an, validé par un taux d’HbCO inférieur à 2 %, était significativement plus important dans le groupe intervention (30 %) que dans le groupe témoin (13 %) : OR = 2,83 (IC95 % : 1,40—5,74). Wilson et al. [12] ont étudié 91 sujets ayant une BPCO légère (53 %), modérée (34 %) ou sévère (13 %). Les patients étaient randomisés en trois

7 groupes. Le groupe intervention 1 recevait un soutien individuel intensif (durée totale de 300 min pendant 12 semaines) avec mise à disposition gratuite de substituts transdermiques pendant 3 mois. Le groupe intervention 2 bénéficiait d’un soutien en groupe. Le groupe témoin ne recevait qu’un simple conseil d’arrêt. L’abstinence ponctuelle à 1 an était validée par un taux de COE inférieur à 10 ppm et un taux de cotinine salivaire inférieur à 10 ng/mL. À 1 an, aucun patient des trois groupes n’était complètement abstinent. Sundblad et al. [11] ont réalisé une étude chez 478 patients ayant une BPCO légère (71 %), modérée (23 %) ou sévère (6 %). Les sujets du groupe intervention bénéficiaient d’un programme de sevrage intensif et pluridisciplinaire comportant deux hospitalisations dans un centre de réhabilitation respiratoire. Lors de la première hospitalisation de 11 jours, le patient bénéficiait d’un programme éducatif (1 heure/jour) avec l’infirmière tabacologue, d’exercices physiques et d’une éducation thérapeutique par une équipe pluridisciplinaire. Les TNS étaient proposés. Dès le retour au domicile, un soutien téléphonique était assuré par l’infirmière (5 à 30 min, une fois par semaine pendant 2 à 3 mois). Lors de la seconde hospitalisation de 2 à 4 jours, le conjoint était invité à participer aux réunions de groupe. Au domicile, le patient était à nouveau suivi par l’infirmière (2 fois par mois au cours des quatre premiers mois, puis une fois par mois durant les huit mois suivants). Les sujets du groupe témoin ne recevaient qu’un simple conseil d’arrêt. À un an, le taux d’abstinence prolongée (supérieure à 6 mois), validé par un taux de COE inférieur à 8 ppm, était supérieur dans le groupe intervention (52 %), comparativement au groupe témoin (7 %) : p < 0,0001 et le demeurait à 3 ans (38 % vs 10 %) : p < 0,0001. Hilberink [44] a conduit une étude en médecine générale chez 667 patients ayant une BPCO diagnostiquée cliniquement. Les sujets étaient randomisés en trois groupes. Le groupe intervention 1 recevait des conseils d’arrêt d’intensité modérée et un TNS était recommandé. Le groupe intervention 2 recevait les mêmes conseils d’arrêt et un traitement associant TNS et bupropion était proposé aux patients. Le groupe témoin ne bénéficiait que d’un simple conseil d’arrêt. À 1 an, il n’y avait pas de différence significative du taux d’abstinence ponctuelle, validé par un taux de cotinine urinaire inférieur à 50 ng/mL, entre les groupes d’intervention 1 (7,4 %) et 2 (7,6 %) ; p = 0,931. Ces groupes ont été regroupés pour l’analyse des résultats à 1 an et le taux d’abstinence déclaré était significativement supérieur dans le groupe intervention (14,5 %) par rapport au groupe témoin (7,4 %) : OR = 2,1 (IC95 % : 1,1—4,1) ; p = 0,027. En revanche, il n’y avait pas de différence significative du taux d’abstinence validé biochimiquement entre le groupe intervention (7,5 %) et le groupe témoin (3,4 %) : OR = 2,3 (IC95 % : 0,9—6,0) ; p = 0,083. Le Tableau 3 résume les études comportant une intervention d’aide à l’arrêt du tabac avec médicaments utilisés selon le souhait du patient.

Interventions avec médicament d’aide inclus dans le protocole de sevrage Dans le LHS-1 [24], les sujets bénéficiant d’intervention intensive avec gommes à la nicotine gratuites étaient comparés aux sujets du groupe témoin n’ayant bénéficié que d’un simple conseil d’arrêt du tabac. À 5 ans, le taux d’abstinence continue (taux de COE < 10 ppm ou taux de



ARTICLE IN PRESS

8

M. Underner et al. Tableau 2

Interventions d’aide à l’arrêt du tabac sans utilisation de médicaments.

Auteur Pays—année


Population étudiée

Caractéristiques Interventions de la BPCO

Type d’abstinence évaluée

Résultat OR (IC95 %) ; p

Pederson et al. [41] Canada 1991

Étude randomisée contrôlée n = 74 Âge moyen : 53,4 ans H/F : 2,22

Patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO

VEMS/CVF (% de la valeur normale prédite) : 52 %

G-I (n = 37) : conseils individuels (durée totale : 160 min) G-T (n = 37) : simple conseil d’arrêt

Abstinence continue à 6 mois (HbCO sanguin < 2 %)

Pas de différence significative entre G-I (33,3 %) et G-T (21,4 %) OR = 1,56 (0,65—3,72)

Brandt et al. [42] Danemark 1997

Étude randomisée contrôlée n = 56 Âge moyen : 66 ans H/F : 1,09

Patients hospitalisés (avec symptômes de BPCO)

Diagnostic sur des critères cliniques

Conseils individuels G-I (n = 25) : utilisation du terme « poumon du fumeur » G-T (n = 31) : utilisation du terme « bronchite chronique » ou « emphysème »

Abstinence ponctuelle à 1 an (COE < 10 ppm)

Pas de différence significative entre G-I (40 %) et G-T (20 %) OR = 2,71 (0,62—12,35)

H/F : sex-ratio ; VEMS/CVF : rapport du volume expiratoire maximum par seconde sur la capacité vitale forcée ; G-I : groupe intervention ; G-T : groupe témoin ; HbCO : carboxyhémoglobine ; COE : monoxyde de carbone dans l’air expiré ; ppm : parties par million ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.

cotinine salivaire < 20 ng/mL) était significativement supérieur dans les groupes bénéficiant d’un soutien intensif associé à un TNS (21 et 21,8 %) par rapport au groupe témoin (5 %). Dans le LHS-3 [45], le taux d’abstinence continue 11 ans après le début de l’étude était significativement supérieur dans les groupes intervention 1 et 2 réunis (21,9 %) comparativement au groupe témoin (6,0 %) : OR = 4,45 (IC95 % : 3,53—5,61) ; p < 0,001. Anthonisen et al. [26] ont mis en évidence que 93 % des fumeurs atteints de BPCO ayant arrêté de fumer au cours des 5 années de la LHS-1 restaient abstinents au cours des six années suivantes. L’étude de Christenhusz et al. [46] a été réalisée chez 225 sujets ayant une BPCO modérée ou sévère. Le groupe intervention 1 bénéficiait d’une aide de forte intensité (individuelle, en groupe et par téléphone avec une durée totale de contact de 595 min) et du bupropion délivré gratuitement. Le groupe intervention 2 bénéficiait d’une aide d’intensité modérée (individuelle et par téléphone avec une durée totale de contact de 180 min) et l’apport de bupropion ou de TNS (non gratuit), uniquement si le patient le souhaitait. À 1 an, le taux d’abstinence continue (taux de cotinine salivaire < 20 ng/mL) était significativement supérieur dans le groupe intervention de forte intensité (19 %), comparativement au groupe d’intensité modérée (9 %) : OR = 2,22 (IC95 % : 1,06—4,65). L’étude rétrospective de Jiménez Ruiz et al. [47] a concerné 472 patients atteints de BPCO sévère (79 %) ou très sévère (21 %). Tous bénéficiaient d’un soutien comportant 10 séances individuelles (sur une durée totale de 130 à 180 min). Le groupe 1 recevait un TNS (timbre seul ou association timbre et gommes) pendant 12 semaines, le groupe 2 recevait du bupropion

pendant 12 semaines et le groupe 3 avait de la varénicline pendant 12 ou 24 semaines. Le taux d’abstinence continue à 6 mois (taux de COE < 10 ppm) était significativement supérieur dans le groupe varénicline (61 %), comparativement au groupe TNS (44 %) : OR = 1,98 (IC95 % : 1,25—3,12) ; p = 0,003. Il n’y avait pas de différence significative entre le groupe varénicline (61 %) et le groupe bupropion (60 %) : OR = 1,43 (IC95 % : 0,49—2,2) ; (p = NS). Le Tableau 4 résume les études comportant une intervention d’aide à l’arrêt du tabac avec médicaments inclus dans le protocole.

Études avec médicaments vs placebo L’étude de Tonnesen et al. [32] a été réalisée chez 370 patients ayant une BPCO légère (9 %), modérée (53 %) ou sévère (30 %). Les sujets étaient randomisés en quatre groupes. Le groupe 1 recevait un soutien de faible intensité (4 séances individuelles et 6 appels téléphoniques ; durée des contacts : 150 min) associé à l’utilisation de comprimés de nicotine à 2 mg (16 à 30 par jour) pendant 12 semaines. Le groupe 2 bénéficiait d’un soutien de forte intensité (7 séances individuelles et 5 appels téléphoniques ; durée des contacts : 270 min) et le même TNS que le groupe 1. Le groupe 3 recevait le même soutien de faible intensité que le groupe 1 et le placebo pendant 12 semaines. Le groupe 4 recevait le même soutien de forte intensité que le groupe 2 et le placebo pendant 12 semaines. Le taux d’abstinence continue à 1 an (taux de COE < 10 ppm) était significativement supérieur dans le groupe TNS actif, comparativement au placebo (OR = 2,88 ; IC95 % : 1,34—6,16). En revanche, aucune différence significative entre les groupes



Interventions



Crowley et al. [43] États-Unis 1995

Étude randomisée contrôlée Patients vus en consultation hospitalière n = 49 Âge moyen : 61,4 ans H/F : 3,1


Conseils individuels (forte intensité) + TNS + renforcement par tickets de loterie G-I (n = 18) : tickets donnés si COE < 10 ppm G-T 1 (n = 15) : tickets donnés systématiquement G-T 2 (n = 16) : tickets donnés si abstinence déclarée

Abstinence ponctuelle à 6 mois (COE < 10 ppm)

Abstinence identique dans les 3 groupes (13,9 %)

Hilberink et al. [9] Pays-Bas 2005

Étude randomisée contrôlée Population générale n = 392 Âge moyen : 59 ans H/F : 1,03


G-I (n = 244) : conseils individuels (intensité modérée) + TNS G-T (n = 148) : simple conseil d’arrêt

Abstinence prolongée à 6 mois (COE < 10 ppm)

G-I (16 %) vs G-T (8,8 %) OR = 2,0 (1,0—3,9) p = 0,046

Borglykke et al. [22] Danemark 2008

Étude randomisée contrôlée Patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO n = 223 Âge moyen : 66 ans H/F : 0,55


G-I (n = 121) : conseils en groupe (forte intensité) + TNS G-T (n = 102) : simple conseil d’arrêt

Abstinence ponctuelle à 1 an (HbCO sanguin < 2 %)

G-I (30 %) vs G-T (13 %) OR = 2,83 (1,40—5,74)

Wilson et al. [12] Irlande du Nord 2008

Étude randomisée contrôlée Patients vus en consultation de pneumologie n = 91 Âge moyen : 61 ans H/F : 0,93

Légère, modérée et sévère VEMS (% de la valeur normale prédite) : 53,1 %

G-I : conseils (forte intensité ; durée totale : 300 min) + TNS G-I 1 (n = 27) : conseils individuels G-I 2 (n = 29) : conseils en groupes G-T (n = 35) : conseil d’arrêt

Abstinence ponctuelle à 1 an (COE < 10 ppm et cotinine salivaire < 10 ng/mL)

Aucun patient abstinent dans chacun des 3 groupes

ARTICLE IN PRESS

Type d’étude Population étudiée

Modele +



Interventions d’aide à l’arrêt du tabac avec médicaments utilisés selon le souhait du patient.



Tableau 3

9

Modele +


10

Type d’étude Population étudiée


Interventions



Sundblad et al. [11] Suède 2008

Étude randomisée contrôlée Patients hospitalisés pour BPCO n = 478 Âge moyen : 52,5 ans H/F : 0,98

Légère, modérée et sévère VEMS (% de la valeur normale prédite) : 75,5 %

G-I (n = 247) : conseils en groupe (forte intensité) + TNS G-T (n = 231) : simple conseil d’arrêt

Abstinence prolongée à 1 et 3 ans (COE < 8 ppm)

G-I vs G-T À 1 an : 52 % vs 7 % (p < 0,0001) À 3 ans : 38 % vs 10 % (p < 0,0001)

Hilberink et al. [44] Pays-Bas 2011

Étude randomisée contrôlée Patients de médecine générale n = 667 Âge moyen : 59,6 ans H/F : 0,99


G-I 1 (n = 243) : conseils individuels (intensité modérée) + TNS G-I 2 (n = 276) : mêmes conseils que pour G-I 1 + TNS + bupropion G-T (n = 148) : simple conseil d’arrêt

Abstinence ponctuelle à 1 an déclarée et validée (cotinine urinaire < 50 ng/mL)

G-I 1 + G-I 2 vs G-T : Abstinence déclarée : 14,5 % vs 7,4 % (OR = 2,1 : 1,1—4,1) ; p = 0,027 Abstinence validée : 7,5 % vs 3,4 % (OR = 2,3 : 0,9—6,0) ; p = NS

ARTICLE IN PRESS


H/F : sex-ratio ; VEMS : volume expiratoire maximum par seconde ; G-I : groupe intervention ; G-T : groupe témoin HbCO : carboxyhémoglobine ; COE : monoxyde de carbone dans l’air expiré ; ppm : parties par million ; NS : non significatif ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.

M. Underner et al.


Tableau 3 (Suite)


Interventions


Résultat RR ou OR (IC95 %) ; p

Anthonisen et al. [24] États-UnisCanada 1994

Étude randomisée contrôlée (LHS-1) Population générale n = 5887 Âge moyen : 48,5 ans H/F : 1,70


G-I 1 (n = 1961) : conseils en groupe (forte intensité) + TNS + Bromure d’ipratropium G-I 2 (n = 1962) : même intervention que pour G-I 1 mais avec placebo inhalé G-T (n = 1964) : simple conseil d’arrêt

Abstinence prolongée à 1 et 5 ans (COE < 10 ppm et cotinine salivaire < 20 ng/mL)

À 1 an G-I 1 (34,7 %) vs G-T (9 %) (RR = 3,85 : 3,30—4,48) G-I 2 (34,4 %) vs G-T (9 %) (RR = 3,81 : 3,27—4,44) À 5 ans G-I 1 (21 %) vs G-T (5 %) (RR = 4,01 : 3,25—4,93) G-I 2 (21,8 %) vs G-T (5 %) (RR = 4,19 : 3,41—5,15)

G-I [G-I 1 + G-I 2 de la LHS 1] : (n = 3040) G-T (n = 1472) : simple conseil d’arrêt

Abstinence ponctuelle 11 ans après le début de la LHS-1 (cotinine salivaire < 20 ng/mL)

G-I (21,9 %) vs G-T (6 %) RR = 4,54 (3,53—5,61) p < 0,001

G-I 1 (n = 114) : conseils en groupe (forte intensité ; durée totale 595 min) + bupropion G-I 2 (n = 111) : conseils individuels (intensité modérée ; durée totale 180 min) + bupropion

Abstinence continue à 1 an (cotinine salivaire < 20 ng/mL)

G-I 1 (19 %) vs G-I 2 (9 %) OR = 2,22 (1,06—4,65)

Conseils individuels (intensité modérée ; durée totale : 150 min) G-I 1 : +TNS G-I 2 : +bupropion G-I 3 : +varénicline

Abstinence continue à 6 mois (COE < 10 ppm)

G-I 3 (61 %) vs G-I 1 (44 %) (OR = 1,98 : 1,25—3,12) ; p = 0,003 G-I 3 (61 %) vs G-I 2 (60 %) (OR = 1,43 : 0,49—2,20) ; p = 0,003 G-I 3 vs G-I 2 : p = NS

VEMS (% de la valeur normale prédite) : 78,3 % VEMS/CVF (% de la valeur normale prédite) : 63 %

Murray et al. [45] Canada 2002

Étude randomisée contrôlée (LHS-3) Population générale n = 4517 Âge moyen : 48,5 ans H/F : 1,52

Christenhusz et al. [46] Pays-Bas 2007

Étude randomisée contrôlée Patients vus en consultation de pneumologie n = 225 Âge moyen : 58,3 ans H/F : 0,90

Jiménez-Ruiz et al. [47] Espagne 2012

Étude rétrospective (dossiers) n = 472 Âge moyen : 58,3 ans H/F : 1,85

Légère et modérée VEMS (% de la valeur normale prédite) : 75,3 % Modérée et sévère VEMS (% de la valeur normale prédite) : 65,2 %

Sévère et très sévère VEMS (% de la valeur normale prédite) : 53,1 %

ARTICLE IN PRESS


Modele +



Interventions d’aide à l’arrêt du tabac avec médicaments inclus dans le protocole.


LHS-1 : Lung Health Study 1 ; LHS-3 : Lung Health Study 3 ; H/F : sex-ratio ; VEMS : volume expiratoire maximum par seconde ; VEMS/CVF : rapport du volume expiratoire maximum par seconde sur la capacité vitale forcée ; G-I : groupe intervention ; G-T : groupe témoin HbCO : carboxyhémoglobine ; COE : monoxyde de carbone dans l’air expiré ; ppm : parties par million ; NS : non significatif ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.

11


Tableau 4


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12 avec un soutien de forte ou de faible intensité n’était constatée (OR = 1,15 ; IC95 % : 0,57—2,31). Dans l’étude de Tashkin et al. [48], menée chez 411 patients ayant une BPCO légère (85 %) ou modéré (15 %), tous les sujets bénéficiaient de conseils individuels d’intensité modérée (9 séances individuelles de conseil et un appel téléphonique de soutien). Les sujets du groupe 1 recevaient du bupropion et ceux du groupe 2 du placebo pendant 12 semaines. À 6 mois, le taux d’abstinence continue (taux de COE < 10 ppm) était significativement supérieur dans le groupe bupropion (16 %), comparativement au groupe placebo (9 %) : RR = 1,74 (IC95 % : 1,01—3,00) ; p = 0,04. Toutefois, à 12 mois, le taux d’abstinence était de 10 % dans le groupe bupropion et de 8 % dans le groupe placebo (RR = 1,21 ; IC95 % : 0,66—2,23). En Hollande, Wagena et al. [49] ont étudié 255 patients de médecine générale à risque de BPCO (43,5 %) ou ayant une BPCO légère (21,2 %), modérée (31,8 %) ou sévère (3,5 %). Tous les patients recevaient les mêmes conseils d’intensité modérée (4 séances individuelles et 6 appels téléphoniques ; durée totale du contact : 90 min). Les sujets du groupe 1 recevaient du bupropion, ceux du groupe 2 de la nortriptyline et le groupe témoin un placebo pendant 12 semaines. Le taux d’abstinence prolongée à 6 mois (taux de cotinine urinaire < 60 ng/mL) que les patients soient à risque de BPCO ou effectivement malades, était supérieur dans le groupe bupropion (28 %), comparativement au groupe placebo (15 %) : RR = 1,9 (IC95 % : 1,0—3,5) ; p = 0,03. En revanche, il n’y avait pas de différence significative entre le groupe nortriptyline (25 %) et le groupe placebo (15 %) : RR = 1,7 (IC95 % : 0,9—3,2) ; p = 0,09. Chez les patients à risque de BPCO (stade 0 de GOLD), il n’y avait pas de différence significative entre le groupe bupropion et le groupe placebo (p = 0,49) et entre le groupe nortriptyline et le groupe placebo (p = 0,34). Chez les sujets atteints de BPCO (stades I, II et III de GOLD), il existait une différence significative entre le groupe bupropion et le groupe placebo (p = 0,02), mais pas entre le groupe nortriptyline et le groupe placebo (p = 0,07). Dans l’étude de Van Schayck et al. [50], réalisée chez 255 sujets à risque de BPCO ou ayant une BPCO légère ou modérée, tous les sujets recevaient les mêmes conseils d’arrêt (3 entretiens individuels et 6 appels téléphoniques d’une durée totale de 90 min). Les sujets du groupe 1 recevaient du bupropion, ceux du groupe 2 de la nortriptyline et le groupe témoin un placebo pendant 12 semaines. Il n’y avait pas de différence significative du taux d’abstinence prolongée à 1 an (taux de cotinine urinaire < 60 ng/mL) entre le groupe bupropion (20,9 %) et le groupe placebo (13,5 %) : RR = 1,6 (IC95 % : 0,8—3,0) ; ni entre le groupe nortriptyline (20,0 %) et le groupe placebo (13,5 %) : RR = 1,5 (IC95 % : 0,8—2,9). L’étude de Tashkin et al. [51] était réalisée chez 504 patients ayant une BPCO légère (22,5 %), modérée (66,7 %), sévère (10,4 %) ou très sévère (0,4 %). Les patients bénéficiaient d’un soutien comportemental individuel intensif (durée totale de 230 min) pendant le traitement (12 séances pendant 12 semaines et 1 appel téléphonique) et après le traitement (7 séances et 5 appels téléphoniques pendant 40 semaines). La varénicline donnée 12 semaines était comparée au placebo. Le taux d’abstinence continue à 1 an (taux de COE < 10 ppm) était supérieur dans le groupe varénicline (18,6 %) par rapport au groupe placebo (5,6 %) : OR = 4,04 (IC 95 % : 2,13—7,67) ; p < 0,0001.

M. Underner et al. Le Tableau 5 résume les études comportant une intervention d’aide à l’arrêt du tabac avec médicaments actifs versus placebo. Les interventions comportementales avec médicament d’aide au sevrage ont été comparées à celles avec placebo par Thabane et al. [52]. Le TNS et le bupropion se révèlent être une aide significativement plus efficace que le placebo, avec un RR de 3,01 (IC95 % : 1,02—8,89 ; p < 0,05) et de 2,01 (IC95 % : 1,24—3,24 ; p < 0,05), respectivement. En revanche, la nortriptyline n’était pas significativement supérieure au placebo (RR = 2,54 ; IC 95 % : 0,87—7,44 ; p = NS).

Revues systématiques et méta-analyse Plusieurs revues systématiques ont comparé l’efficacité de diverses catégories intervention d’aide au sevrage tabagique chez le patient atteint de BPCO. Les revues systématiques de van der Meer et al. (2003) [53] et Wagena et al. (2004) [54] ont porté sur les cinq même études randomisées contrôlées [24,41—43,48]. La revue de Hoogendoorn et al. (en 2010) [55] a rassemblé neuf études randomisées contrôlées. Les études concernaient des patients dont le diagnostic de BPCO reposait sur des critères cliniques ou sur les EFR et dont le suivi était d’au moins 12 mois, avec validation biochimique de l’abstinence tabagique. Dans la revue systématique de Coronini-Cronberg et al. (en 2011) [56], la recherche était limitée aux publications du Royaume-Uni, d’Irlande, de France, d’Allemagne, du Bénélux et des pays scandinaves. La sélection finale a retenu 16 articles (correspondant à 14 études). La revue systématique de Warnier et al. (en 2013) [57] a retenu huit études randomisées contrôlées, avec validation biochimique de l’abstinence tabagique. La revue systématique de Piresyfantouda et al. (en 2013) [58], réalisée sur la période 2006—2010, porte sur quatre études randomisées contrôlées comportant un suivi d’au moins 12 mois [11,12,39,46]. L’étude de Tonnesen (en 2013) [3] détaillait quatre études : celle de Sundblad et al. [11] associant soutien intensif et TNS, celle de Tonnesen [32] associant soutien de forte ou de faible intensité et TNS (par voie sublinguale), l’étude de Tashkin et al. [48] comparant bupropion et placebo et enfin celle de Tashkin et al. [51] comparant varénicline et placebo. Ces sept revues de la littérature montrent que chez le fumeur atteint de BPCO, une intervention comportementale associée à un traitement médicamenteux (TNS, bupropion, varénicline) est supérieure à la seule intervention de soutien ou à un simple conseil d’arrêt. La méta-analyse de Strassmann et al. (en 2009) [59] comporte huit études avec un total de 7477 patients atteints de BPCO. Elle conclut qu’il n’y a pas de différence des taux d’abstinence tabagique entre les interventions de soutien comportemental sans médicament et le simple conseil d’arrêt : OR = 1,82 (IC95 % : 0,96—3,44) ; p = 0,07. L’intensité de l’intervention comportementale ne modifiait pas ce résultat (intensité forte vs intensité faible : OR = 1,46 [IC95 % : 0,44—4,90]) ; p = 0,54. Les interventions comportementales associées au TNS sont plus efficaces que le simple conseil d’arrêt (OR = 5,08 ; IC95 % : 4,32—5,97 ; p < 0,001) et les interventions comportementales sans TNS (OR = 2,80 ; IC95 % : 1,49—5,26 ; p = 0,001). Associées au TNS, les interventions comportementales de forte intensité sont plus



Interventions


Résultat OR ou RR (IC95 %) ; p

Tonnesen et al. [32] Danemark 2006

Étude randomisée contrôlée n = 370 Âge moyen : 61 ans H/F : 0,92


G-I 1 (n = 95) : conseils individuels (intensité faible ; durée totale : 150 min) + TNS G-I 2 (n = 90) : conseils individuels (forte intensité ; durée totale : 270 min) + TNS G-I 3 (n = 88) : mêmes conseils que G-I 1 + placebo G-I 4 (n = 97) : mêmes conseils que G-I 2 + placebo

Abstinence continue à 1 an (COE < 10 ppm)

G-I actif [G-I 1 + G-I 2] (14 %) vs G-I placebo [GI 3 + GI 4] (5,3 %) (OR = 2,88 : 1,34—6,16) G-I faible intensité [G-I 1 + G-I 3] (9,1 %) vs forte intensité [G-I 2 + G-I 4] (10,3 %) (OR = 1,15 : 0,57—2,31)

Tashkin et al. [48] États-Unis 2001

Étude randomisée contrôlée (bupropion vs placebo) n = 411 Âge moyen : 53,2 ans H/F : 1,22

Conseils individuels (forte intensité) G-I (n = 206) : + bupropion G-T (n = 205) : + placebo

Abstinence continue à 6 mois (COE < 10 ppm)

G-I (16 %) vs G-T (9 %) RR = 1,74 (1,01—3,00) p = 0,040

Wagena et al. [49] Pays-Bas 2005

Étude randomisée contrôlée (bupropion ou nortriptyline vs placebo) n = 255 Âge moyen : 51 ans H/F : 0,96

Conseils individuels (forte intensité) G-I 1 (n = 86) : + bupropion G-I 2 (n = 80) : + nortriptyline G-T (n = 89) : + placebo

Abstinence prolongée à 6 mois (cotinine urinaire < 60 ng/mL)

G-I 1 (28 %) vs GT (15 %) (RR = 1,9 : 1,0—3,5) G-I 2 (25 %) vs G-T (15 %) (RR = 1,7 : 0,9-3,2) G-I 1 (28 %) vs G-I 2 : (25 %) (RR = 1,1 : 0,7—1,9)


Légère et modérée VEMS (% de la valeur normale prédite) : 73,2 % À risque, légère, modérée et sévère (critères GOLD 2001) VEMS/CVF (% de la valeur normale prédite) : 66,7 %

ARTICLE IN PRESS


Modele +



Interventions d’aide à l’arrêt du tabac avec médicaments actifs versus placebo.

Sevrage tabagique et BPCO 13


Tableau 5

Modele +


14



Interventions


Résultat OR ou RR (IC95 %) ; p

Van Schayck et al. [50] Pays-Bas 2009

Étude randomisée contrôlée (bupropion ou nortriptyline vs placebo) n = 255 Âge moyen : 51 ans H/F : 0,96

À risque, légère, modérée et sévère (critères GOLD 2001)

Conseils individuels (forte intensité) G-I 1 (n = 86) : + bupropion G-I 2 (n = 80) : + nortriptyline G-T (n = 89) : + placebo

Abstinence prolongée à 1 an (cotinine urinaire < 60 ng/mL)

G-I 1 (20,9 %) vs G-T (13,5 %) (RR = 1,6 : 0,8—3,0) G-I 2 (20,0 %) vs G-T (13,5 %) (RR = 1,5 : 0,8—2,9)

Étude randomisée contrôlée (varénicline vs placebo) n = 504 Âge moyen : 57,1 ans H/F : 1,65


Conseils individuels (forte intensité) G-I (n = 250) : + varénicline G-T (n = 254) : + placebo


G-I (18,6 %) vs G-T (5,6 %) RR = 4,04 (2,13—7,67) p < 0,0001

Tashkin et al. [51] États-Unis 2011

VEMS/CVF (% de la valeur normale prédite) : 66,7 %

VEMS/CVF (% de la valeur normale prédite) : 62 %

ARTICLE IN PRESS


GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ; H/F : sex-ratio ; VEMS : volume expiratoire maximum par seconde ; VEMS/CVF : rapport du volume expiratoire maximum par seconde sur la capacité vitale forcée ; G-I : groupe intervention ; G-T : groupe témoin ; COE : monoxyde de carbone dans l’air expiré ; ppm : partie par million ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.

M. Underner et al.


Tableau 5 (Suite)


ARTICLE IN PRESS

Sevrage tabagique et BPCO efficaces que celles de faible intensité (OR = 1,81 ; IC95 % : 1,04—3,15 ; p = 0,04). Les interventions comportementales avec bupropion ou nortriptyline sont significativement plus efficaces que le simple conseil d’arrêt (OR = 3,32 ; IC95 % : 1,53—7,21 ; p = 0,002) et que les interventions comportementales sans médicament associé (OR = 1,83 ; IC95 % : 1,18—2,83 ; p = 0,007). En revanche, lorsque le bupropion ou la nortriptyline sont prescrits, les interventions comportementales de forte intensité ne paraissent pas plus efficaces que celles de faible intensité (OR = 1,55 ; IC95 % : 0,35—6,91 ; p = 0,56). Aucune différence des taux d’abstinence tabagique n’était notée entre les interventions comportementales avec TNS, bupropion ou nortriptyline associé (OR = 1,53 ; IC95 % : 0,71—3,30 ; p = 0,28). Le Tableau 6 compare les résultats des différentes interventions d’aide à l’arrêt du tabac chez le patient atteint de BPCO. • Chez le fumeur avec BPCO, le soutien par thérapie comportementale sans médicament associé n’est pas plus efficace que le simple conseil d’arrêt. • Sans médicament associé, les interventions comportementales de forte intensité ne sont pas plus efficaces que celles de faible intensité. • Associés aux médicaments du sevrage tabagique, les interventions comportementales de forte intensité sont plus efficaces que celles de faible intensité. • L’association d’interventions comportementales de forte intensité et de médicaments d’aide à l’arrêt (TNS, bupropion, varénicline) est la stratégie la plus efficace chez le fumeur avec BPCO.

Effet de la confrontation au résultat des explorations fonctionnelles respiratoires Dépistage de la BPCO Dans l’étude de Gorecka et al. [60], menée en population générale polonaise, le dépistage de la BPCO était réalisé par spirométrie chez 659 fumeurs âgés de 40 ans ou plus. Une obstruction bronchique était découverte chez 41,3 % des sujets (légère : 63 %, modérée : 22 %, sévère : 15 %). La notion « d’âge pulmonaire », en utilisant les courbes de Fletcher [61] permettait de souligner le déclin du VEMS en cas de poursuite du tabagisme. Des conseils d’arrêt du tabac étaient prodigués au patient. Il n’y avait pas de différence significative du taux d’abstinence continue à 1 an (taux de COE < 10 ppm) chez les sujets BPCO (10,1 %) et chez les sujets ayant une spirométrie normale (8,4 %) ; p = NS. En revanche, les taux d’abstinence étaient significativement supérieurs chez les sujets ayant une BPCO modérée et sévère (16,5 %), comparativement à ceux ayant une spirométrie normale (8,4 %) (p < 0,05), ainsi que chez ceux ayant une forme modérée et sévère (16,5 %), comparativement à ceux ayant une BPCO légère (6,4 %) (p < 0,001). Le taux d’abstinence le plus important (20 %) était noté chez les sujets ayant une BPCO modérée. Il n’y avait pas de différence significative du taux d’abstinence chez les sujets ayant une BPCO

15 légère (6,4 %) et chez ceux ayant une spirométrie normale (8,4 %). Bednarek et al. [62] rapportent les résultats d’un programme national de dépistage de la BPCO en population polonaise. Une spirométrie a été réalisée sur 686 fumeurs d’au moins 10 paquets-années, âgés de 40 ans ou plus. Une BPCO était découverte chez 26,2 % des participants : légère (7,5 %), modérée (13,5 %) ou sévère (5,2 %). L’explication des résultats faisait appel à la notion « d’âge pulmonaire » et des conseils d’arrêt étaient donnés. Le taux d’abstinence continu à 1 an (taux de COE < 10 ppm) était significativement supérieur chez les fumeurs avec BPCO (16,3 %) que chez ceux avec spirométrie normale (12,0 %) ; p = 0,0003. Toutefois, cette différence n’était significative que chez les sujets ayant une BPCO modérée ou sévère, comparativement au sujet sans BPCO. L’étude de Stratelis et al. [63] était réalisée chez 445 fumeurs bénéficiant d’une EFR de dépistage de la BPCO ; celle-ci était légère dans 85 % des cas. Les sujets recevaient un conseil bref (durée de moins de 10 min) portant sur l’arrêt du tabac et sur l’utilisation des TNS ou du bupropion. Les sujets ayant une EFR normale étaient randomisés en deux groupes (EFR 3 ans plus tard ou une EFR chaque année pendant 3 ans). Les sujets ayant une BPCO avaient également une EFR chaque année pendant 3 ans. Dans cette étude, l’abstinence déclarée n’était pas validée par un marqueur biochimique. Au terme des trois années de suivi, le taux d’abstinence prolongée (arrêt ≥ 12 mois) était significativement supérieur chez les sujets de groupe ayant une BPCO (25 %) par rapport à ceux n’en souffrant pas. Dans l’étude de Parkes et al. [64], le dépistage de la BPCO était réalisé chez 561 patients en médecine générale. Une BPCO était découverte chez 25 % d’entre eux. Les sujets étaient randomisés en deux groupes. Dans le groupe intervention, le résultat du VEMS était donné au patient immédiatement après les EFR soit en employant le terme « EFR normale » ; soit en donnant au patient son « âge pulmonaire » en années lorsque les EFR étaient anormales. Dans le groupe témoin, le résultat des EFR était adressé par courrier, en mentionnant le résultat du VEMS (l/s) sans commentaire mais en invitant le patient à avoir une seconde EFR 12 mois plus tard. Le taux d’abstinence ponctuelle à 1 an (taux de COE < 10 ppm et taux de cotinine salivaire < 14,2 ng/mL) était significativement supérieur dans le groupe intervention (13,6 %) que dans le groupe témoin (6,4 %) ; p = 0,005. Le taux d’abstinence n’était pas corrélé à la sévérité de l’obstruction bronchique (p = NS). Pour les auteurs, le fait de donner le résultat des EFR en termes « d’âge pulmonaire » favoriserait l’arrêt du tabac.

EFR chez le patient atteint de BPCO L’étude de Kotz et al. [65] a été réalisée en population générale chez 228 sujets ayant une BPCO légère à modérée déjà connue (VEMS/CVF moyen : 62,75 %). Les patients ont bénéficié de conseils d’arrêt d’intensité modérée (4 séances individuelles et un appel téléphonique ; durée du contact : 160 min) avec apport de nortriptyline. Dans le groupe intervention, le résultat des EFR était expliqué au patient en utilisant la notion « d’âge pulmonaire » et donné sans commentaire dans le groupe témoin. Il n’y avait pas de différence significative du taux d’abstinence continue (taux de cotinine urinaire < 50 ng/mL) à 5 semaines entre le groupe


Modele +

ARTICLE IN PRESS


16

M. Underner et al.

Tableau 6 Comparaison des différentes interventions d’aide à l’arrêt du tabac chez le patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : synthèse des résultats. Type d’intervention

Étude

Intervention étudiée

Intervention de référence

OR (IC95 %) ; p

I-CPT sans médicament associé

Strassmann et al. (en 2009) [59]

I-CPT

Simple conseil d’arrêt

1,82 (0,96—3,44) ; p = NS

I-CPT (forte intensité)

I-CPT (faible intensité)

1,46 (0,44—4,90) ; p = NS

I-CPT + TNS

Simple conseil d’arrêt I-CPT

5,08 (4,32—5,97) ; p < 0,001 2,80 (1,49—5,26) ; p = 0,001 1,81 (1,04—3,15) ; p = 0,04 4,28 (3,51—5,20) ; p < 0,001

I-CPT + TNS


I-CPT + TNS

Thabane (en 2012) [52] I-CPT + AD


I-CPT (forte intensité) + TNS I-CPT + TNS

I-CPT (faible intensité) + TNS Simple conseil d’arrêt

I-CPT + AD I-CPT + AD

Simple conseil d’arrêt I-CPT

I-CPT (forte intensité) + AD

I-CPT (faible intensité) + AD

3,32 (1,57—7,21) ; p = 0,002 1,83 (1,18—2,83) ; p = 0,007 1,55 (0,35—6,91) ; p = NS

Comparaison (I-CPT + TNS) vs (I-CPT + AD)


I-CPT + TNS

I-CPT + AD

1,53 (0,71—3,30) ; p = NS

Comparaison (ICPT + médicament actif) vs (I-CPT + placebo)

Thabane (en 2012) [52]

I-CPT + TNS

I-CPT + placebo

3,01 (1,02—8,89) ; p < 0,001

I-CPT + bupropion

I-CPT + placebo

I-CPT + nortriptyline

I-CPT + placebo

I-CPT (forte intensité) + varénicline

I-CPT (forte intensité) + placebo

2,01 (1,24—3,24) ; p = 0,004 2,54 (0,87—7,44) ; p = NS 4,04 (2,13—7,67) ; p < 0,0001

Tashkin et al. (en 2011) [51]

I-CPT : intervention comportementale ; TNS : traitement nicotinique substitutif ; AD : antidépresseurs ; NS : non significatif.

intervention (43,1 %) et le groupe témoin (31,3 %) : OR = 1,67 (IC95 % : 0,97—2,87) ; p = 0,065. La même équipe [66] a réalisé une étude en population générale chez 296 sujets ayant une BPCO légère (53,4 %) ou modérée (46,6 %). Les patients étaient randomisés en trois groupes. Les deux premiers groupes (intervention et témoin 1) bénéficiaient de conseils d’arrêt d’intensité modérée (4 séances individuelles et 1 appel téléphonique à la date d’arrêt ; durée du contact : 165 min) avec apport de nortriptyline durant 7 semaines. Dans le groupe intervention, le résultat des EFR était expliqué en se référant à la notion « d’âge pulmonaire ». Si, dans le groupe témoin 1, le résultat des EFR était donné sans commentaires, dans le groupe témoin 2, les patients ne recevaient qu’un simple conseil d’arrêt du tabac. Il n’a pas été constaté de différence significative du taux d’abstinence prolongée à 1 an (taux de cotinine urinaire < 50 ng/mL) entre le groupe intervention (11,2 %) et le groupe témoin 1 (11,6 %) : OR = 0,96 (IC95 % : 0,43—2,18) ;

p = 0,961 ni entre le groupe intervention (11,2 %) et le groupe témoin 2 (5,9 %) : OR = 2,02 (IC95 % : 0,63—6,46) ; p = 0,236, ni entre les deux groupes témoins (11,6 % vs 5,9 %) : OR = 2,10 (IC95 % : 0,66—6,73) ; p = 0,211. Le taux d’abstinence n’était pas non plus corrélé à la sévérité de la BPCO : légère (11 %) vs modérée (10 %) (p = NS). Pour les auteurs, le fait de confronter le patient au résultat des EFR en termes « d’âge pulmonaire » serait donc sans effet sur l’abstinence prolongée à long terme. Pour Housset [67], le concept d’âge pulmonaire doit être utilisé avec prudence car il existe une grande variabilité de l’âge pulmonaire selon les équations de régression utilisées dans les logiciels pour le déterminer. Il peut témoigner de lésions pulmonaires prématurées, liées au tabagisme ou s’intégrer à un vieillissement systémique. Par ailleurs, le résultat de l’étude de Parkes et al. [64] est controversé, en raison de l’absence d’un bras témoin sans spirométrie. Enfin, un « âge pulmonaire » normal pourrait être



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Sevrage tabagique et BPCO considéré à tort par certains fumeurs comme un « permis de fumer ». Le Tableau 7 résume les études portant sur l’effet du commentaire du résultat des EFR sur l’abstinence tabagique. • Les études portant sur les relations entre l’expression du résultat des EFR en termes « d’âge pulmonaire » et l’arrêt du tabac sont discordantes. • Le concept « d’âge pulmonaire » peut être utilisé pour motiver les fumeurs à arrêter leur consommation, en veillant à rattacher les résultats au contexte personnel.

17

Les études portant sur les facteurs prédictifs du succès du sevrage tabagique chez un patient atteint de BPCO sont discordantes : • une motivation importante à l’arrêt, une adhésion au protocole d’intervention et le recours aux médicaments d’aide à l’arrêt paraissent prédictifs du succès du sevrage ; • le sexe, le nombre de paquets-années, l’importance de la dépendance nicotinique et la sévérité de l’obstruction bronchique ne semblent pas prédictifs de l’arrêt du tabac. de penser que le biais de publication ainsi constitué est d’ampleur limitée, compte tenu du sujet traité.

Facteurs prédictifs de l’arrêt du tabac

Hétérogénéité des études

Dans l’étude de Gorecka et al. [60], trois facteurs étaient prédictifs du succès du sevrage tabagique chez un patient BPCO : un âge inférieur à 55 ans (p < 0,001), un nombre de paquets-années inférieur à 20 (p < 0,001) et un VEMS inférieur à 88 % de la valeur normale prédite (p < 0,01). En revanche, le score de dépendance au test de Fagerström (supérieur ou inférieur à 7) n’avait pas de valeur prédictive (p = 0,07). Dans l’étude de Toljamo et al. [68], quatre facteurs étaient prédictifs du succès : une motivation importante à l’arrêt avec une adhésion au protocole d’intervention, le recours aux médicaments d’aide à l’arrêt, un âge plus avancé et un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé (p < 0,001 pour les quatre facteurs). Les autres facteurs étudiés n’étaient pas prédictifs de l’abstinence : la toux (p = 0,073), l’expectoration (p = 0,288), la sévérité de l’obstruction bronchique (p = 0,134), le sexe (p = 0,181), le nombre paquets-années (p = 0,077) et le score du test de Fagerström (p = 0,28). Dans l’étude de Van Schayck et al. [50], deux facteurs étaient prédictifs de l’arrêt à un an : un score faible au test de Fagerström et l’absence d’utilisation antérieure de TNS. En effet, les sujets ayant un score élevé au test de Fagerström et ceux qui avaient utilisé auparavant les TNS avaient des taux d’abstinence plus faible avec des OR de 0,83 (IC95 % : 0,72—0,97) et de 0,48 (IC95 % : 0,25—0,94), respectivement. Dans l’étude de Christenhusz et al. [46], une attitude positive par rapport à l’arrêt du tabac (OR = 11,8 ; IC95 % : 1,7—81,5) et un taux élevé de cotinine salivaire (OR = 2,1 ; IC95 % : 1,08—3,93) se révélaient être prédicatifs d’un arrêt persistant à un an. En revanche, Tonnesen et al. [32] n’ont pas mis en évidence de corrélation entre le degré de dépendance nicotinique initiale et la réussite du sevrage tabagique.

L’ensemble de ces études est caractérisé par une très grande hétérogénéité. Celle-ci concerne : la qualité des études (études randomisées contrôlées ou non, effectif, méthode) ; leur contexte de réalisation (dépistage de la BPCO en population générale, patients atteints de BPCO vus en médecine générale, en consultations de pneumologie, ou hospitalisés pour exacerbation de leur maladie) ; les critères de diagnostic de la BPCO (cliniques et/ou selon les données de la spirométrie) : VEMS et/ou rapport VEMS/CVF, avec des critères de sévérité variables (GOLD, ERS). Par ailleurs, la motivation à l’arrêt, la nature et la durée de l’intervention comportementale (individuelle, en groupe, par téléphone ou associations de plusieurs types de soutien) et les médicaments d’aide au sevrage éventuellement associés sont inconstamment précisés. Le type d’abstinence (continue, prolongée ou ponctuelle), la durée du suivi (6 mois à plus de 10 ans), la nature de la validation par un marqueur biochimique de l’abstinence (COE, HbCO, cotinine urinaire ou salivaire) de même que l’expression des résultats (OR, risque relatif (RR) différence de risque (RD) ou p) sont très variables. Certaines études [41—43] ont des effectifs très faibles. Pour van der Meer et al. [53], une telle hétérogénéité rend très difficile la réalisation de méta-analyse. Seul Strassman et al. [59] ont publié une méta-analyse ce qui corrobore la difficulté d’une telle entreprise.

Discussion Techniques de recueil de la littérature Elle n’a reposé que sur le moteur de recherche le plus efficient (Medline) mais qui sur-représente les publications en langue anglaise. Il n’a pas été effectué de recherche dans la littérature dite « grise ». Néanmoins, il paraît légitime

Arrêt du tabac et BPCO Aspect physiopathologique La BPCO est caractérisée par une augmentation des polynucléaires neutrophiles, des macrophages et des lymphocytes T, notamment de type CD8+ dans les voies aériennes [69]. Une étude menée par Turato et al. [70] a mis en évidence que l’inflammation bronchique des sujets atteints de BPCO pouvait persister chez des ex-fumeurs, plus de 13 années après l’arrêt du tabac. Dans l’étude de Willemse et al. [39], l’inflammation bronchique était explorée par biopsies bronchiques et analyse de l’expectoration induite chez 28 fumeurs atteints de BPCO ne recevant pas de corticothérapie inhalée comparativement à 25 fumeurs sans BPCO, au début de l’étude puis un an après arrêt complet du tabac. Chez les 12 sujets avec BPCO ayant arrêté de fumer, une persistance de l’inflammation bronchique était



Interventions



Gorecka et al. [60] Pologne 2003

Étude prospective de cohorte Dépistage de la BPCO chez les fumeurs en population générale n = 659 Âge moyen : 55,2 ans H/F : 1,25

Légère, modérée et sévère (critères ERS 1995)

Résultat des EFR commenté en termes « d’âge pulmonaire » chez les sujets BPCO


BPCO (10,1 %) vs EFR normales (8,4 %) p = NS BPCO modérée et sévère (16,5 %) vs EFR normales (8,4 %) (p < 0,05) BPCO modérée et sévère (16,5 %) vs BPCO légère (6,4 %) (p < 0,001) BPCO légère (6,4 %) vs EFR normales (8,4 %) p = NS

Bednarek et al. [62] Pologne 2006

Étude prospective de cohorte Dépistage de la BPCO chez les fumeurs en population générale n = 4494 Âge moyen : 52,1 ans H/F : 1,34

Légère, modérée et sévère (critères ERS 1995)

Résultat des EFR commenté en termes « d’âge pulmonaire » chez les sujets BPCO


BPCO (16,3 %) vs EFR normale (12,0 %) ; p = 0,0003 BPCO légère (14,6 %) vs EFR normales (12,0 %) ; p = NS BPCO modérée (16,1 %) vs EFR normales (12,0 %) ; p = 0,005 BPCO sévère (18,5 %) vs EFR normales (12,0 %) ; p = 0,003

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Modele +

Effet du commentaire du résultat des exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) sur le taux d’arrêt du tabac.



18 M. Underner et al.


Tableau 7

Interventions



Stratelis et al. [63] Suède 2006

Étude randomisée contrôlée n = 445 Fumeurs avec ou sans BPCO Âge moyen : 48,2 ans H/F : 0,78

85 % de BPCO légères (critères ERS 1995)

Bref conseil d’arrêt (5—10 min) + TNS ou bupropion à la demande G1 (n = 165) : EFR normale ; nouvelle EFR 3 ans plus tard G2 (n = 161) : EFR normale ; EFR tous les ans pendant 3 ans G3 (n = 119) : BPCO ; EFR tous les ans pendant 3 ans

Abstinence prolongée (≥ 12 mois) à 3 ans Pas de validation biochimique

G 3 (25 %) vs G 2 (7 %) ; p < 0,001 G 1 (9 %) vs G 2 (7 %) ; p = NS

Parkes et al. [64] Royaume-Uni 2008

Dépistage de la BPCO en médecine générale n = 561 Âge moyen : 52,9 ans H/F : 0,85


G-I (n = 280) : résultat donné immédiatement : « EFR normale » ou résultat exprimé en « âge pulmonaire » si BPCO G-T (n = 281) : résultat adressé ultérieurement par courrier sans commentaire

Abstinence ponctuelle à 1 an (COE < 10 ppm et cotinine salivaire < 14,2 ng/mL)

G-I (13,6 %) vs G-T (6,4 %) p = 0,005

Kotz et al. [65] Pays-Bas 2009

Étude randomisée contrôlée Dépistage de la BPCO en population générale n = 228 Âge moyen : 54,3 ans H/F : 1,75

BPCO légère et modérée

Conseils individuels (intensité modérée ; durée totale : 165 min) + nortriptyline G-I (n = 116) : résultat des EFR commenté en termes « d’âge pulmonaire » chez les sujets BPCO G-T (n = 112) : résultat donné sans commentaire

Abstinence continue à 5 semaines (cotinine urinaire < 50 ng/mL)

G-I (43,1 %) vs G-T (31,3 %) OR = 1,67 (0,97—2,87) ; p = NS

Étude randomisée contrôlée Dépistage de la BPCO en population générale n = 296 Âge moyen : 53,8 ans H/F : 1,58


Abstinence prolongée G-I et G-T 1 : conseils individuels (intensité à 1 an (cotinine modérée ; durée totale : 160 min) urinaire < 50 ng/mL) + nortriptyline G-I (n = 116) : résultat des EFR donné en termes « d’âge pulmonaire » G-T 1 (n = 112) : résultat donné sans commentaire G-T 2 (n = 68) : simple conseil d’arrêt

G-I (11,2 %) vs G-T 1 (11,6 %) (OR = 0,96 : 0,43—2,18) ; p = NS G-I (11,2 %) vs G-T 2 (5,9 %) (OR = 2,02 : 0,63—6,46) ; p = NS G-T 1 (11,6 %) vs G-T 2 (5,9 %) (OR = 2,10 : 0,66—6,73) ; p = NS

Kotz et al. [66] Pays-Bas 2009



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Modele +





H/F : sex-ratio ; ERS : European Respiratory Society ; G-I : groupe intervention ; G-T : groupe témoin ; COE : monoxyde de carbone dans l’air expiré ; ppm : parties par million ; NS : non significatif ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.

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Tableau 7 (Suite)


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20 notée, avec une augmentation significative du nombre total de cellules dans l’expectoration ainsi que des polynucléaires neutrophiles, des lymphocytes et de la concentration en interleukine 8 (IL-8). Les biopsies bronchiques mettaient en évidence une stabilité de l’inflammation bronchique un an après l’arrêt du tabac, comparativement à ce qui était initialement observé. En revanche, chez les 16 fumeurs asymptomatiques ayant arrêté le tabac, une diminution de l’inflammation bronchique était constatée à un an. Dans l’expectoration, il existait une diminution significative du nombre et du pourcentage des macrophages, des polynucléaires neutrophiles et de la concentration en IL-8. Les biopsies bronchiques retrouvaient une diminution significative des signes d’inflammation bronchique. Rutgers et al. [71] ont constaté une inflammation bronchique plus importante chez les sujets BPCO ex-fumeurs que chez les sujets asymptomatiques ayant arrêté de fumer, avec augmentation du nombre des macrophages, des polynucléaires éosinophiles au niveau de la muqueuse bronchique et du pourcentage des polynucléaires éosinophiles dans le liquide de lavage bronchiolo-alvéolaires (LBA). Roos-Engstand et al. [72] ont montré que le pourcentage de lymphocytes CD8+, étudié par LBA, était plus élevé chez les sujets BPCO fumeurs ou ex-fumeurs que chez les sujets non-fumeurs. L’étude de Lapperre et al. [73] portait sur 114 patients atteints de BPCO (âge moyen de 62 ans ; tabagisme cumulé moyen de 42 paquets-années), fumeurs actuels ou ex-fumeurs (n = 42 ; ancienneté moyenne de l’arrêt de 3,5 ans), ne prenant aucune corticothérapie. Chez les ex-fumeurs, les biopsies bronchiques révélaient un nombre plus important de lymphocytes CD3+ (p = 0,036) et CD4+ (p = 0,023) et de plasmocytes (p = 0,044) que chez les fumeurs actuels, sans différence significative pour tous les autres types de cellules. Les ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 3,5 ans avaient un nombre de lymphocytes CD4+ et CD8+ plus élevé que les fumeurs actuels (p = 0,023). Ceux qui étaient abstinents depuis plus de 3,5 ans avaient un nombre de lymphocytes CD8+ moins important que les ex-fumeurs récents (p = 0,009), un rapport CD8+/CD3+ plus bas que les fumeurs actuels et les ex-fumeurs récents (p = 0,012 et p = 0,003, respectivement) et un nombre de plasmocytes plus élevé que les fumeurs (p = 0,003). Selon cette étude, plus l’arrêt du tabac est ancien, plus le nombre de lymphocytes CD8+ et de plasmocytes diminue. Dans une autre étude conduite par la même équipe [74], des biopsies bronchiques étaient réalisées chez des sujets BPCO (fumeurs actuels ou ex-fumeurs). Comparativement aux fumeurs actuels, les ex-fumeurs avaient une diminution du pourcentage des zones de métaplasie malpighienne de l’épithélium bronchique (p = 0,025) et de la prolifération des cellules épithéliales (p = 0,001) et des diminutions non significatives du pourcentage de cellules caliciformes et de l’expression de l’EGFR (epidermal growth factor receptor). Seuls les ex-fumeurs abstinents depuis plus de 3,5 ans avaient un remodelage significativement moins important de l’épithélium bronchique que les fumeurs actuels (moins de cellules caliciformes avec diminution du pourcentage de prolifération des cellules épithéliales). Dans l’étude de Hodge et al. [75] des brossages bronchiques et des LBA étaient réalisés chez des sujets BPCO (fumeurs actuels ou ex-fumeurs) et chez des non-fumeurs. Il existait une augmentation de l’apoptose cellulaire (de 87 % pour les cellules

M. Underner et al. épithéliales bronchiques et de 103 % pour les lymphocytes T) chez les sujets BPCO, comparativement aux non-fumeurs, sans différence entre sujets BPCO fumeurs actuels et exfumeurs. Ainsi, l’arrêt du tabac est associé à une réversibilité des anomalies bronchiques chez les fumeurs asymptomatiques, mais aucune amélioration de l’inflammation n’est observée chez les sujets BPCO. Différentes hypothèses ont été proposées pour expliquer l’auto-entretien de l’inflammation bronchique : la persistance d’une colonisation bactérienne ou virale, l’activation du système immunitaire et inflammatoire par les particules et agents oxydatifs présents dans la fumée de tabac qui, par ailleurs, induirait le processus d’apoptose et des phénomènes de réparation tissulaire [69,76—78].

Le tabagisme : principale cause des BPCO La BPCO est une maladie lentement progressive caractérisée par une diminution peu ou pas réversible des débits aériens ; elle est associée à une inflammation bronchique et systémique. La prévalence de la BPCO varie selon le pays, l’âge, le sexe [2] ; si le tabagisme n’est pas la seule cause de BPCO, c’est néanmoins la principale. Forey et al. [79] ont réalisé une revue systématique, par recherche sur Medline, des études épidémiologiques publiées depuis 2006, s’intéressant à la relation entre incidence ou prévalence de la BPCO et tabagisme. Il existe chez le fumeur un sur-risque de BPCO (RR = 3,51 ; IC95 % : 3,08—3,99) comparativement aux jamais fumeurs (RR = 2,29 ; IC95 % : 2,69—3,17) et ex-fumeurs (RR = 2,35 ; IC95 % : 2,11—2,63). Des résultats similaires ont été mis en évidence pour la bronchite chronique et l’emphysème. La prévalence de la BPCO augmente partout dans le monde ; elle s’accroît avec le niveau de la consommation individuelle. Thun et al. [80] ont montré sur la période 2000—2010 aux États-Unis que le risque relatif de décès par BPCO chez l’homme et la femme était similaire (25,61 et 22,35, respectivement) ; cette maladie demeure pourtant sous-diagnostiquée chez la femme [81]. Le décès peut survenir à l’occasion d’une exacerbation ; celle-ci peut être provoquée par une infection bactérienne ou virale facilitée par l’altération des mécanismes de défense contre les infections engendrées par le tabagisme [82]. Nuorti et al. [83] ont mis en évidence que les fumeurs présentaient un risque élevé de pneumopathie invasives à pneumocoque, notamment s’ils étaient atteints de BPCO. Ce risque est d’autant plus élevé que la consommation quotidienne de cigarettes est important (OR = 4,1 ; IC95 % : 2,4—7,3) chez un fumeur quotidien pour un OR = 1 chez le non-fumeur.

Le sevrage tabagique : une priorité thérapeutique dans la BPCO L’arrêt précoce de la consommation de tabac permet de prévenir le risque d’apparition de la BPCO [79], de limiter son évolution [84] et de réduire la morbidité et la mortalité par maladie cardiovasculaire ou cancer bronchique associé [85]. Le déclin accéléré du VEMS chez le patient atteint de BPCO est enrayé par l’arrêt du tabac [24]. Une étude menée par Au et al. [86] a mis en évidence que, par rapport aux patients fumeurs, les ex-fumeurs avaient une diminution significative du risque d’exacerbation de la BPCO, après ajustement sur



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Sevrage tabagique et BPCO l’âge, les comorbidités, les paramètres socioéconomiques et de gravité de la BPCO. La réduction du risque était d’autant plus importante que l’arrêt était long (pour un arrêt de 1 à 5 ans, HR ajusté = 0,93 [IC95 % : 0,79—1,08]) et pour un arrêt ≥ 10 ans, HR = 0,65 (IC95 % : 0,58—0,74) ; p < 0,001. L’arrêt du tabac doit être proposé à tous les stades de la PBCO et quel que soit le degré de motivation des patients [87]. Certains d’entre eux sont des « fumeurs difficiles » (Hard-core smokers) [88] présentant une forte dépendance nicotinique, une consommation quotidienne de cigarettes élevée, des troubles anxio-dépressifs et/ou l’usage d’autres substances psycho-actives. Les fumeurs avec BPCO présentent souvent des troubles anxio-dépressifs [89] ; un déficit socioéconomique peut être associé à une augmentation de l’essoufflement et à une faible perception des symptômes [90]. L’identification d’un mésusage d’alcool ou de cannabis [91,92] doit conduire à l’intervention du spécialiste en tabacologie.

Optimisation de l’aide à l’arrêt chez le fumeur atteint de BPCO Le conseil d’arrêt associé à la proposition et/ou prescription de médicament du sevrage tabagique est un objectif prioritaire chez tout fumeur atteint de BPCO ; trois médicaments qui doublent le taux d’arrêt à 6 mois, comparativement au placebo, sont recommandés [92] : les substituts nicotiniques (TNS), la varénicline et le bupropion [93]. Le TNS sera utilisé en première intention ; l’association des formes transdermiques et buccales augmente l’efficacité de cette thérapeutique [94]. La varénicline sera proposée en seconde intention et le bupropion en troisième [93], les études de suivi n’ont pas confirmé les descriptions de troubles du comportement liés à la prise de ces médicaments [94]. La réduction du tabagisme aidée par apport de TNS [93—95] dans un objectif final de sevrage doit être envisagée chez les sujets incapables de s’arrêter complètement et être mise à profit pour renforcer leur motivation à l’arrêt [96]. N’y a-t-il pas une indication pour la stratégie de réduction de risques [97,98] consistant à remplacer la consommation de cigarette par celle d’un produit tabac addictif mais moins nocif que la cigarette, tabac oral de type snus ou cigarette électronique chez les patients au tabagisme incoercible, psychotiques [99] ou polytoxicomanes ? Les techniques de soutien, via Internet ou SMS [100], peuvent indépendamment du suivi médical, apporter un soutien à distance pendant la tentative d’arrêt. • Il y a un sur-risque de BPCO chez le fumeur actif (RR = 3,51) comparativement au non-fumeur (RR = 2,29) et ex-fumeur (RR = 2,35). • Après l’arrêt du tabagisme, la diminution des signes d’inflammation bronchique est lente. • Le conseil d’arrêt associé à la proposition d’aide et prescription de médicaments d’aide à l’arrêt (en première intention TNS, varénicline en seconde, bupropion en troisième) est un objectif prioritaire dans la prise en charge du patient fumeur atteint de BPCO.

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Conclusion Un fumeur sur deux qui poursuit sa consommation de tabac toute sa vie décédera d’une maladie en lien avec cet usage. Le tabac est le premier responsable de la BPCO ; les projections pour 2020 indiquant que cette maladie chronique deviendra la 3e cause de mortalité mondiale. Si l’arrêt du tabac est la mesure thérapeutique indispensable à chaque stade de l’affection afin de freiner son évolution, trop peu de fumeurs atteints de BPCO arrêtent leur consommation malgré un arsenal thérapeutique et une codification de la prise en charge de sevrage qui s’améliorent. Sans doute est-ce lié au fait que beaucoup de malades chroniques des bronches sont aussi des malades chroniques du tabac, véritables « fumeurs difficiles » pour lesquels des stratégies nouvelles d’aide à l’arrêt sont à rechercher.

POINTS ESSENTIELS • Le tabagisme est la principale cause de BPCO. • L’arrêt du tabac est le facteur le plus important pour diminuer le risque de développer une BPCO et représente le traitement essentiel de cette maladie. • La prévalence du tabagisme chez les sujets atteints de BPCO est élevée : 38 à 77 %. • Les sujets atteints de BPCO ont une consommation quotidienne plus importante, des marqueurs biologiques du tabagisme plus élevés et une dépendance nicotinique plus importante. • La motivation à l’arrêt du tabac est variable, mais sans différence significative entre fumeurs atteints de BPCO ou pas. • La prévalence de la dépression chez le sujet atteint de BPCO est importante et sous-estimée. • L’arrêt du tabac diminue la prévalence des symptômes respiratoires, le nombre d’hospitalisations, le déclin du VEMS et la mortalité globale. • Seule une réduction d’au moins 85 % de la consommation de tabac entraîne une légère augmentation du VEMS. • Chez le patient atteint de BPCO, les interventions de type thérapie comportementale sans médicament associé ne sont pas plus efficaces que le simple conseil d’arrêt. • L’association d’interventions comportementales de forte intensité et de médicaments d’aide au sevrage tabagique (TNS, bupropion, varénicline) est la stratégie d’arrêt du tabac la plus efficace chez le sujet atteint de BPCO. • L’utilisation du schéma de Fletcher et Peto est utile pour expliquer le résultat des EFR, en intégrant selon le contexte la notion « d’âge pulmonaire ». • Deux facteurs semblent prédictifs de l’arrêt du tabac chez le sujet atteint de BPCO : une motivation importante à l’arrêt du tabac et l’utilisation de médicaments d’aide au sevrage.



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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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