Rev Clin Esp. 2015;215(3):190---194
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
CORRESPONDENCIA Necrosis cutánea como complicación de la embolización de una arteria bronquial Skin necrosis as a complication of bronchial artery embolization Sr. Director: La embolización de las arterias bronquiales se realiza con frecuencia en pacientes con hemoptisis amenazante. La efectividad de este procedimiento está en torno al 90%, si bien la tasa de recurrencia es variable1 . Las complicaciones derivadas son poco frecuentes. Presentamos un caso de necrosis cutánea tras la embolización de una arteria bronquial. Varón de 53 a˜ nos de edad, fumador de 40 cigarrillos/día, con diabetes tipo 2, hipertensión arterial y edema de Reinke, hospitalizado por hemoptisis franca de 3 días de duración y dolor pleurítico en costado derecho, sin fiebre ni disnea. La exploración física fue normal, excepto por la presencia de roncus diseminados. En la radiografía de tórax se evidenció la presencia de un infiltrado alveolar en el lóbulo superior derecho. Durante las primeras horas expectoró cerca 200 cc de sangre fresca, motivo por el que se realizó una broncoscopia, que objetivó «babeo» de sangre fresca a través del bronquio segmentario anterior del lóbulo superior derecho. La angiografía de la arteria bronquial derecha mostró ausencia de lesión vascular visible o extravasación de sangre. Se efectuó embolización a través de la arteria intercostobronquial derecha con microesferas de polivinil-alcohol (PVA) Contour SETM Microspheres (Boston Scientific Corporation, Boston, EE.UU.) de entre 300 y 500 de diámetro. La hemoptisis cedió tras el primer procedimiento pero recurrió a las pocas horas, por lo que se efectuó nueva embolización con el mismo material, tras lo que la hemoptisis cedió definitivamente. Pocas horas después, el paciente refirió dolor intenso en la región dorsal derecha, apreciándose lesiones cutáneas eritematosas (fig. 1A). En los días siguientes, las lesiones cutáneas se ulceraron y el paciente fue tratado con un analgésico oral, povidona yodada y curas locales. La figura 1B muestra el aspecto de las lesiones, 4 semanas después, en fase cicatricial.
La tomografía axial computarizada de tórax mostró una masa hiliar derecha. Debido a que las muestras obtenidas por broncoscopia no fueron diagnósticas, se realizó una videotoracoscopia y resección de los lóbulos pulmonares derechos superior y medio. El diagnóstico definitivo fue de adenocarcinoma pulmonar (estadio IIB). Por su relación temporal consideramos que el paciente comentado presentó lesiones cutáneas isquémiconecróticas secundarias a la embolización de una arteria bronquial. No hemos encontrado casos similares publicados. Las complicaciones atribuibles a la embolización de una arteria bronquial son poco frecuentes1,2 . Las más temidas son ocasionadas por la embolización extratorácica de las partículas utilizadas, y se han descrito fundamentalmente en pacientes con comunicaciones o fístulas entre arterias bronquiales y arterias o venas pulmonares o en pacientes con una arteria espinal anterior cuya salida de la aorta sea común a la de las arterias bronquiales1---5 . Por este motivo, siempre que sea factible, se aconseja la visualización de la arteria espinal anterior con anterioridad a la realización de una embolización. El dolor torácico es la complicación más común, siendo habitualmente autolimitado. Otras complicaciones más raras son las estenosis y necrosis bronquiales, las fístulas broncoesofágicas, la necrosis isquémica de la aorta con o sin disección de la misma y los infartos pulmonares. Entre los factores que influyen en el riesgo de embolización sistémica se encuentran tanto el tipo de material utilizado (las microesferas suponen más riesgo que los muelles, o coils, si bien son de uso más extendido), como el tama˜ no de las partículas, recomendándose que sean mayores de 325 de diámetro1,2 . La variante anatómica más frecuente de la arteria bronquial derecha, tal y como sucedía en el caso de nuestro paciente, consiste en un tronco común, denominado intercostobronquial. La vascularización cutánea de la zona dorsal del tórax, se realiza a través de ramas dorsales de las arterias intercostales; ya en la piel, la presencia de colaterales hace que sea infrecuente la necrosis por embolización distal. Debido a su peque˜ no diámetro, la cateterización de las arterias bronquiales no siempre resulta factible, y durante la embolización algunas microesferas podrían liberarse de forma retrógrada hacia una o varias ramas intercostales. En el paciente presentado, con el objeto de embolizar en territorios lo más distales posibles, se utilizó un sistema de catéteres coaxiales (macro y microcatéter). La necesidad
0014-2565/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
CORRESPONDENCIA
191
Figura 1 Lesiones cutáneas eritematosas apreciables en dorso de hemitórax derecho 24 h después de la segunda embolización de la arteria bronquial derecha (A), que evolucionaron a úlcero-costrosas 4 semanas después (B).
de repetir el procedimiento, ante la recidiva de una hemoptisis importante, en un intento de conseguir la obliteración completa de la arteria bronquial para cohibir la hemoptisis, pudo haber condicionado que algunas microesferas de PVA se liberaran de forma retrógrada hacia la salida de la arteria intercostal, llegando a ocluir a algunas ramas cutáneas con el posterior desarrollo de lesiones isquémicas.
Bibliografía
4. Laborda A, Tejero C, Fredes A, Cebrian L, Guelbenzu S, de Gregorio MA. Posterior circulation stroke after bronchial artery embolization. A rare but serious complication. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36:860---3. 5. Ozkok A, Ucar AS, Akpinar TS, Okumus G, Kiyan E, Arseven O. Multiple systemic infarctions as a complication of bronchial artery embolization with polyvinyl alcohol: A case report. J Clin Med Res. 2011;3:275---7.
J. Navarro Esteva a,∗ , G. Pérez Mendoza a , M.D. Pardo Moreno b y G. Juliá Serdá a a
1. Sopko DR, Smith TP. Bronchial artery embolization for hemoptysis. Semin Intervent Radiol. 2011;28:48---62. 2. Fujita T, Tanabe M, Moritani K, Matsunaga N, Matsumoto T. Immediate and late outcomes of bronchial and systemic artery embolization for palliative treatment of patients with nonsmallcell lung cancer having hemoptysis. Am J Hosp Palliat Care. 2013;31:602---7. 3. Fraser KL, Grosman H, Hyland RH, Tullis DE. Transverse myelitis: A reversible complication of bronchial artery embolization in cystic fibrosis. Thorax. 1997;52:99---101.
Determinación de antígeno carcinoembrionario en los exámenes rutinarios de salud realizados desde Atención Primaria Carcinoembryonic antigen as a cancer screening marker by primary care physicians Sr. Director: Existe un acuerdo generalizado, tanto a nivel internacional1---4 como nacional5---7 , referente a la no utilidad, por su baja sensibilidad y especificidad, de la determinación del antígeno carcinoembrionario (CEA) en los exámenes rutinarios de salud. Sin embargo, con frecuencia se utiliza en Atención Primaria (AP) como «chequeo». Un resultado anormal puede generar angustia en el paciente y la realización de exploraciones complementarias. Con este trabajo nos planteamos conocer la magnitud del problema
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Espa˜ na b Servicio de Radiología Vascular Intervencionista, Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Navarro Esteva). http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.11.005
y el impacto de una campa˜ na dirigida a AP para concienciar sobre el uso del CEA de una manera acorde con las Guías de Buena Práctica Clínica. En una primera fase se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo donde se incluyeron los pacientes adultos, sin antecedentes de cáncer colorrectal, con una determinación de CEA > 4,6 ng/ml, solicitada desde AP a lo largo del a˜ no 2012. Sobre una población diana total de 5.055 determinaciones anuales de CEA solicitadas desde AP, 646 cumplían criterios de inclusión. Estimando que el 50% de estos pacientes se remitirían a Atención Especializada para profundizar en el estudio y una precisión del 5%, se calculó un tama˜ no muestral de 215 casos, que se seleccionaron por muestreo aleatorizado simple. En base a la historia clínica electrónica se registró el motivo de solicitud, la remisión a Atención Especializada, las pruebas complementarias solicitadas y el diagnóstico final. El motivo de petición fue el cribado de salud en pacientes asintomáticos en 152 ocasiones (70,69%). Se consultó con Atención Especializada en el 20% de estos pacientes, y se realizó al menos una exploración complementaria (colonoscopia 50%,
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
CORRESPONDENCIA Necrosis cutánea como complicación de la embolización de una arteria bronquial Skin necrosis as a complication of bronchial artery embolization Sr. Director: La embolización de las arterias bronquiales se realiza con frecuencia en pacientes con hemoptisis amenazante. La efectividad de este procedimiento está en torno al 90%, si bien la tasa de recurrencia es variable1 . Las complicaciones derivadas son poco frecuentes. Presentamos un caso de necrosis cutánea tras la embolización de una arteria bronquial. Varón de 53 a˜ nos de edad, fumador de 40 cigarrillos/día, con diabetes tipo 2, hipertensión arterial y edema de Reinke, hospitalizado por hemoptisis franca de 3 días de duración y dolor pleurítico en costado derecho, sin fiebre ni disnea. La exploración física fue normal, excepto por la presencia de roncus diseminados. En la radiografía de tórax se evidenció la presencia de un infiltrado alveolar en el lóbulo superior derecho. Durante las primeras horas expectoró cerca 200 cc de sangre fresca, motivo por el que se realizó una broncoscopia, que objetivó «babeo» de sangre fresca a través del bronquio segmentario anterior del lóbulo superior derecho. La angiografía de la arteria bronquial derecha mostró ausencia de lesión vascular visible o extravasación de sangre. Se efectuó embolización a través de la arteria intercostobronquial derecha con microesferas de polivinil-alcohol (PVA) Contour SETM Microspheres (Boston Scientific Corporation, Boston, EE.UU.) de entre 300 y 500 de diámetro. La hemoptisis cedió tras el primer procedimiento pero recurrió a las pocas horas, por lo que se efectuó nueva embolización con el mismo material, tras lo que la hemoptisis cedió definitivamente. Pocas horas después, el paciente refirió dolor intenso en la región dorsal derecha, apreciándose lesiones cutáneas eritematosas (fig. 1A). En los días siguientes, las lesiones cutáneas se ulceraron y el paciente fue tratado con un analgésico oral, povidona yodada y curas locales. La figura 1B muestra el aspecto de las lesiones, 4 semanas después, en fase cicatricial.
La tomografía axial computarizada de tórax mostró una masa hiliar derecha. Debido a que las muestras obtenidas por broncoscopia no fueron diagnósticas, se realizó una videotoracoscopia y resección de los lóbulos pulmonares derechos superior y medio. El diagnóstico definitivo fue de adenocarcinoma pulmonar (estadio IIB). Por su relación temporal consideramos que el paciente comentado presentó lesiones cutáneas isquémiconecróticas secundarias a la embolización de una arteria bronquial. No hemos encontrado casos similares publicados. Las complicaciones atribuibles a la embolización de una arteria bronquial son poco frecuentes1,2 . Las más temidas son ocasionadas por la embolización extratorácica de las partículas utilizadas, y se han descrito fundamentalmente en pacientes con comunicaciones o fístulas entre arterias bronquiales y arterias o venas pulmonares o en pacientes con una arteria espinal anterior cuya salida de la aorta sea común a la de las arterias bronquiales1---5 . Por este motivo, siempre que sea factible, se aconseja la visualización de la arteria espinal anterior con anterioridad a la realización de una embolización. El dolor torácico es la complicación más común, siendo habitualmente autolimitado. Otras complicaciones más raras son las estenosis y necrosis bronquiales, las fístulas broncoesofágicas, la necrosis isquémica de la aorta con o sin disección de la misma y los infartos pulmonares. Entre los factores que influyen en el riesgo de embolización sistémica se encuentran tanto el tipo de material utilizado (las microesferas suponen más riesgo que los muelles, o coils, si bien son de uso más extendido), como el tama˜ no de las partículas, recomendándose que sean mayores de 325 de diámetro1,2 . La variante anatómica más frecuente de la arteria bronquial derecha, tal y como sucedía en el caso de nuestro paciente, consiste en un tronco común, denominado intercostobronquial. La vascularización cutánea de la zona dorsal del tórax, se realiza a través de ramas dorsales de las arterias intercostales; ya en la piel, la presencia de colaterales hace que sea infrecuente la necrosis por embolización distal. Debido a su peque˜ no diámetro, la cateterización de las arterias bronquiales no siempre resulta factible, y durante la embolización algunas microesferas podrían liberarse de forma retrógrada hacia una o varias ramas intercostales. En el paciente presentado, con el objeto de embolizar en territorios lo más distales posibles, se utilizó un sistema de catéteres coaxiales (macro y microcatéter). La necesidad
0014-2565/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
CORRESPONDENCIA
191
Figura 1 Lesiones cutáneas eritematosas apreciables en dorso de hemitórax derecho 24 h después de la segunda embolización de la arteria bronquial derecha (A), que evolucionaron a úlcero-costrosas 4 semanas después (B).
de repetir el procedimiento, ante la recidiva de una hemoptisis importante, en un intento de conseguir la obliteración completa de la arteria bronquial para cohibir la hemoptisis, pudo haber condicionado que algunas microesferas de PVA se liberaran de forma retrógrada hacia la salida de la arteria intercostal, llegando a ocluir a algunas ramas cutáneas con el posterior desarrollo de lesiones isquémicas.
Bibliografía
4. Laborda A, Tejero C, Fredes A, Cebrian L, Guelbenzu S, de Gregorio MA. Posterior circulation stroke after bronchial artery embolization. A rare but serious complication. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36:860---3. 5. Ozkok A, Ucar AS, Akpinar TS, Okumus G, Kiyan E, Arseven O. Multiple systemic infarctions as a complication of bronchial artery embolization with polyvinyl alcohol: A case report. J Clin Med Res. 2011;3:275---7.
J. Navarro Esteva a,∗ , G. Pérez Mendoza a , M.D. Pardo Moreno b y G. Juliá Serdá a a
1. Sopko DR, Smith TP. Bronchial artery embolization for hemoptysis. Semin Intervent Radiol. 2011;28:48---62. 2. Fujita T, Tanabe M, Moritani K, Matsunaga N, Matsumoto T. Immediate and late outcomes of bronchial and systemic artery embolization for palliative treatment of patients with nonsmallcell lung cancer having hemoptysis. Am J Hosp Palliat Care. 2013;31:602---7. 3. Fraser KL, Grosman H, Hyland RH, Tullis DE. Transverse myelitis: A reversible complication of bronchial artery embolization in cystic fibrosis. Thorax. 1997;52:99---101.
Determinación de antígeno carcinoembrionario en los exámenes rutinarios de salud realizados desde Atención Primaria Carcinoembryonic antigen as a cancer screening marker by primary care physicians Sr. Director: Existe un acuerdo generalizado, tanto a nivel internacional1---4 como nacional5---7 , referente a la no utilidad, por su baja sensibilidad y especificidad, de la determinación del antígeno carcinoembrionario (CEA) en los exámenes rutinarios de salud. Sin embargo, con frecuencia se utiliza en Atención Primaria (AP) como «chequeo». Un resultado anormal puede generar angustia en el paciente y la realización de exploraciones complementarias. Con este trabajo nos planteamos conocer la magnitud del problema
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Espa˜ na b Servicio de Radiología Vascular Intervencionista, Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Navarro Esteva). http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.11.005
y el impacto de una campa˜ na dirigida a AP para concienciar sobre el uso del CEA de una manera acorde con las Guías de Buena Práctica Clínica. En una primera fase se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo donde se incluyeron los pacientes adultos, sin antecedentes de cáncer colorrectal, con una determinación de CEA > 4,6 ng/ml, solicitada desde AP a lo largo del a˜ no 2012. Sobre una población diana total de 5.055 determinaciones anuales de CEA solicitadas desde AP, 646 cumplían criterios de inclusión. Estimando que el 50% de estos pacientes se remitirían a Atención Especializada para profundizar en el estudio y una precisión del 5%, se calculó un tama˜ no muestral de 215 casos, que se seleccionaron por muestreo aleatorizado simple. En base a la historia clínica electrónica se registró el motivo de solicitud, la remisión a Atención Especializada, las pruebas complementarias solicitadas y el diagnóstico final. El motivo de petición fue el cribado de salud en pacientes asintomáticos en 152 ocasiones (70,69%). Se consultó con Atención Especializada en el 20% de estos pacientes, y se realizó al menos una exploración complementaria (colonoscopia 50%,
