Orthod Fr 2013;84:307–318 c EDP Sciences, SFODF, 2013 DOI: 10.1051/orthodfr/2013070
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Article original
Traitement de la classe II squelettique au moyen d’un appareil de Herbst à ancrage osseux Cesare LUZI1 *, Valeriano LUZI2 Traduit par Sophie et Georges Rozencweig 1 2
Pratique privée, via Savoia 35/a, 00198 Rome, Italie Institut Dentaire, Université de Rome « La Sapienza », Rome, Italie (Reçu le 10 septembre 2012, accepté le 14 février 2013 )
RÉSUMÉ – Les traitements orthodontiques qui ne font pas appel à la coopération des patients connaissent un engouement croissant depuis plusieurs années. Contrairement aux appareils amovibles, l’appareil de Herbst ne requière pas la participation des patients. Ce dernier est largement utilisé comme un appareil fixe fonctionnel, capable de corriger de manière prédictible les décalages squelettiques de classe II. Les appareils de propulsion qui s’appuient sur les dents présentent l’inconvénient majeur de provoquer des déplacements dentaires indésirables, comme la version corono-vestibulaire des incisives mandibulaires. Ces compensations dentoalvéolaires peuvent, quand elles ne sont pas contrôlées, compromettre le résultat final. Cet article décrit le traitement efficace de la classe II squelettique de deux patients, conduit selon un protocole qui associe le port d’un appareil de Herbst modifié et des mini-vis d’ancrage osseux temporaire (TSADs).
KEYWORDS: Herbst appliance / Temporary anchorage device / Miniscrews / Mini-implants
ABSTRACT – Skeletal Class II treatment with the miniscrew-anchored Herbst. No-compliance orthodontic treatment has recently become very popular. Unlike removable appliances requiring patient compliance, the Herbst appliance is a widely used fixed functional bite-jumping device generating predictable results in the treatment of skeletal class II malocclusions. The main problem associated with toothborne bite-jumping appliances is the generation of unavoidable dental movements, especially proclination of lower incisors, in addition to the skeletal effect. These dentoalveolar compensations can, when uncontrolled, compromise treatment results. This article describes two cases managed with a new treatment protocol based on the association of a modified Herbst appliance and temporary skeletal anchorage devices (TSADs) for efficient treatment of skeletal class II malocclusions.
1. Introduction Durant des dizaines d’années, le traitement des décalages de classe II se faisait au moyen d’appareils dépendant de la coopération des patients, tels les forces extra-orales ou les appareils fonctionnels [10, 26, 37]. La seule alternative pour éviter le recours à la coopération du patient était depuis plus de cent ans la bielle de Herbst [22, 36], un appareil intra-buccal avec des charnières bilatérales. * Auteur pour correspondance : [email protected]
Aujourd’hui, le traitement des cas de classe II a beaucoup évolué grâce aux appareils multi-attaches. Les dispositifs de distalisation des molaires maxillaires [8, 16, 23, 25, 29, 31] ou d’avancée mandibulaire [3, 9, 11, 13, 21, 24, 39] ne faisant pas appel à la coopération du patient sont devenus très populaires, depuis une vingtaine d’années, pour traiter les malocclusions de classe II. Éliminer l’aléa de la coopération en utilisant des mécaniques fixes donne des traitements plus rapides et des résultats mieux prédictibles. Bien qu’ils soient
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MOTS CLÉS : Appareil de Herbst / Dispositif d’ancrage osseux temporaire / Mini-vis / Mini-implants
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efficaces, ces dispositifs de distalisation molaire ou d’avancée mandibulaire présentent un inconvénient majeur : la perte d’ancrage. Inévitablement, les appareils dento-portés qui ne font pas appel à la coopération des patients produisent des mouvements dentaires parasites pouvant, s’ils ne sont pas contrôlés, compromettre les objectifs du traitement [5– 7, 17, 19, 20, 35, 44]. Ces dernières années, le recours aux ancrages squelettiques temporaires (TSADs) a révolutionné la pratique de l’orthodontie en permettant un contrôle total de l’ancrage. Le recours aux TSADs a été étudié pour les appareils de distalisation molaire [18,27,28, 32,42,43] permettant ainsi d’éviter la perte d’ancrage antérieur. L’association TSADS/bielle a également été étudiée [2,45] mais n’a pas été encore développée en pratique clinique. Dans cet article, nous étudions deux cas traités avec un nouveau protocole thérapeutique de bielle de Herbst modifiée et associée à des TSADS pour obtenir une correction efficace des malocclusions de classe II.
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2. Cas n◦ 1 Cette jeune fille de 14 ans présente une occlusion instable caractérisée par une sévère classe II division 1 (Fig. 1a–1j). La classe II complète molaire et canine est associée à un surplomb excessif. Dans le plan vertical, on peut noter une supraclusion avec morsure palatine. Le recouvrement excessif crée une blessure de la muqueuse au palais. On note un articulé en ciseaux de la première prémolaire maxillaire droite. La patiente présente des formes d’arcade correctes. Il n’y a pas de problème de dysharmonie dento-maxillaire. La radiographie panoramique montre une formule complète et des dents saines. L’examen céphalométrique initial (Tab. 1) révèle une rétrognathie mandibulaire, des rapports squelettiques verticaux normaux et une compensation dento-alvéolaire par la version corono-vestibulaire des incisives mandibulaires (IMPA = 107◦ ). À l’anamnèse, on note que la patiente n’est pas encore réglée. Le plan de traitement prévoyait le port d’une bielle de Herbst associée à un appareil multi-attache. Nous avons réalisé des empreintes à l’alginate et une cire d’occlusion en propulsion qui nous ont permis de fabriquer au laboratoire (Fig. 2a, 2b) un
Tableau 1 Données céphalométriques avant et après traitement. Cas N◦ 1.
Données céphalométriques Avant traitement Après traitement SNA 80◦ 80◦ ◦ SNB 72 74◦ ANB 8◦ 6◦ AoBo 7 mm 5 mm SN-MP 30◦ 29◦ SN-ANS/PNS 9◦ 8◦ ◦ ANS/PNS-MP 21 21◦ U1-ANS/PNS 100◦ 100◦ ◦ IMPA 107 109◦ U1/L1 133◦ 132◦ Lèvre supérieure 0 mm –3 mm Lèvre inférieure –2 mm –2 mm
appareil de Herbst modifié, coulé, avec des mécaTM niques télescopiques bilatérales (Rollo bands et TM Miniscope , American Orthodontics, Sheboygan, WI ; www.americanortho.com). Une semaine après le rendez-vous d’empreinte, les séparateurs élastomériques sont retirés et l’appareil est scellé (Fig. 3a, 3b). Ce même jour, deux minivis de 1,5 mm de diamètre comportant une partie filetée de 6 mm (Aarhus mini-implants, Trademark of ScanOrto, Charlottenlund, Denmark ; www.aarhusmini-implant.com) sont insérées des deux cotés dans les espaces inter-dentaires entre les secondes prémolaires et les premières molaires mandibulaires. Nous nous assurons d’obtenir une bonne stabilité primaire. Des radiographies rétroalvéolaires sont réalisées avant la pose des mini-vis pour estimer la distance inter-radiculaire (Fig 3a, 3b), et après l’insertion pour vérifier que les mini-vis se trouvent bien à distance des racines (Fig. 4a, 4b). La structure coulée de l’appareil de Herbst est fermement ligaturée aux mini-vis avec un fil d’acier .012. Relier ainsi, indirectement, l’appareil à la base mandibulaire pendant la phase orthopédique du traitement permet de limiter les mouvements dentaires indésirables (Fig. 5a−5c), particulièrement la version corono-vestibulaire des incisives, préjudiciable au succès du traitement. Un bain de bouche journalier à la Chlorhexidine, après chaque brossage, est prescrit pour une semaine. Aucun ancrage osseux n’est placé à l’arcade maxillaire car le mouvement distal des molaires
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(a-j) Documents de pré-traitement. Patiente pré-pubère avec une profonde supraclusion et un décalage de classe II dentaire et squelettique.
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b Figure 2 TM
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(a-b) L’appareil en métal coulé avec ses quatre bagues (Rollo bands ) et une mécanique télescopique bilatérale (Miniscope ).
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(a-b) Clichés radiographiques avant l’insertion des mini-vis.
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b Figure 4
(a-b) Clichés radiographiques des mini-vis après insertion entre les secondes prémolaires et les premières molaires mandibulaires.
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Figure 5 (a-c) Connexion rigide entre l’appareil de Herbst et les vis d’ancrage temporaire. Un fil de ligature en acier .012 relie la tête de la vis et la structure mandibulaire en métal coulé.
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maxillaires, provoqué par l’appareil de Herbst, est un effet secondaire désiré pour la correction du décalage antéro-postérieur de classe II.
Le traitement actif a duré 21 mois. L’appareil multi-attache est déposé (Fig. 7a−7m). Un fil de contention lingual est placé à l’arcade mandibulaire et une plaque de contention maxillaire est portée la nuit par la patiente.
Trois mois après le début du traitement, des attaches orthodontiques (.022) d’arc droit sont collées, d’abord à l’arcade maxillaire (Fig. 6a−6c), ensuite à l’arcade mandibulaire pour initier le nivellement, puis l’alignement des dents et la coordination des arcades. Après 12 mois de traitement actif, une fois la classe I établie et stable, l’appareil de Herbst est déposé et l’appareil multi-attache est complété. Des élastiques intermaxillaires sont utilisés pendant la finition pour consolider l’intercuspidation et finaliser le résultat.
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Les documents de fin de traitement montrent, au niveau du profil cutané, une amélioration considérable qui confirme que ce traitement fonctionnel orthopédique a été conduit au bon moment [35]. Nous obtenons une bonne occlusion de classe I. Les surplombs horizontal et vertical ont été normalisés. La superposition des téléradiographies de profil montre une amélioration des rapports antéropostérieurs squelettiques, avec un bon contrôle de
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Figure 6 (a-c) Pendant la phase de correction orthopédique, après avoir placé l’appareil pré-ajusté au maxillaire.
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e Figure 7 (a-f) Documents post-traitement après 21 mois de traitement actif.
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l’ancrage mandibulaire, sans version vestibulaire significative des incisives mandibulaires (Tab. 1).
3. Cas n◦ 2 Il s’agit d’un garçon de 14 ans présentant un décalage antéro-postérieur de classe II asymétrique (Fig. 8a−8j), en bout à bout cuspidien à droite et complet au niveau des canines et des molaires à gauche. Le surplomb horizontal est augmenté et le milieu inter-incisif mandibulaire est dévié à gauche
par rapport à la ligne de symétrie faciale. Il existe une supraclusion incisive. Les formes d’arcades sont correctes et il n’existe pas de dysharmonie dentomaxillaire. La radiographie panoramique montre une formule complète. Les dents sont saines. À l’examen céphalométrique, on observe une rétrognathie mandibulaire modérée, des rapports squelettiques verticaux normaux et un IMPA à 103◦ (Tab. 2). À l’anamnèse, les parents signalent que ces derniers temps, leur fils a bien grandi. Apparemment, la voix du patient n’a pas encore mué.
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(a-j) Bilan de pré-traitement. Patient pré-pubère présentant une profonde supraclusion, une déviation des milieux et une malocclusion de classe II asymétrique.
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Figure 9 (a-c) Pendant la phase de correction orthopédique. La connexion rigide entre l’appareil de Herbst et les vis d’ancrage osseux temporaire se fait avec un fil de ligature en acier .012 placé entre la tête de la vis et le crochet individualisé.
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b Figure 10
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(a-b) Clichés radiographiques des mini-vis après insertion entre les premières et les secondes prémolaires mandibulaires.
Tableau 2 Données céphalométriques avant et après traitement. Cas N◦ 2.
Données céphalométriques Avant traitement Après traitement SNA 84◦ 85◦ ◦ SNB 80 81◦ ◦ ANB 4 4◦ AoBo 5 mm 4 mm SN-MP 27◦ 25◦ ◦ SN-ANS/PNS 10 10◦ ◦ ANS/PNS-MP 17 15◦ ◦ U1-ANS/PNS 115 116◦ ◦ IMPA 103 102◦ ◦ U1/L1 128 129◦ Lèvre supérieure 1 mm –1 mm Lèvre inférieure 1 mm 0 mm
Le plan de traitement prévoit d’utiliser un appareil multi-attache associé à un appareil de Herbst. Après avoir équipé le patient d’attaches .022 en arc droit, nous nivelons et alignons les dents, et nous coordonnons les arcades avec une séquence d’arcs super-élastiques thermo-sensibles. Après huit mois de traitement actif, des arcs .019 × .025 en acier sont mis en place aux deux arcades. Un mois plus tard,
nous faisons deux empreintes à l’alginate et une cire de construction est réalisée en plaçant le patient dans une position d’avancement asymétrique, pour centrer les milieux inter-incisifs et obtenir une classe I des deux cotés. Comme dans le cas précédent, nous faisons réaliser au laboratoire un appareil de Herbst modifié, en métal coulé, avec deux bielles télescopiques. De plus, deux crochets sont soudés sur la structure coulée pour faciliter la connexion avec les mini-vis. Comme on observait d’emblée sur la radiographie panoramique initiale une bonne distance entre les racines des prémolaires mandibulaires, c’est ce site d’insertion qui a été choisi pour les mini-vis. Après avoir placé l’appareil de Herbst et les minivis (mini-vis Aarhus, 15 mm de diamètre, 6,0 mm de filetage intra-osseux), une ligature en acier .012 a été utilisée pour attacher solidement l’appareil de Herbst à l’ancrage intra-osseux (Fig. 9a−9c). Une radiographie péri-apicale nous permet de jauger l’espacement des mini-vis avec les racines des dents voisines (Fig. 10a, 10b). Tous les mois, à chaque visite du patient, nous vérifions la stabilité des mini-vis et la tenue des ligatures d’ancrage. L’appareil de Herbst
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est resté neuf mois en bouche. Le jour de sa dépose, nous avons commencé la phase de finition. Des arcs tressés rectangulaires sont alors mis en place avec des élastiques intermaxillaires verticaux. Le patient est mis en contention au bout de 20 mois de traitement actif (Fig. 11a−11m). Nous faisons porter au patient une plaque amovible à l’arcade maxillaire la nuit et nous collons un fil en arrière des dents mandibulaires. En fin de traitement actif, le patient présente une bonne classe I à droite et à gauche. Les rapports verticaux et antéro-postérieurs des incisives ont été
normalisés. La déviation des milieux inter-incisifs est presque totalement corrigée. Les petits espaces au distal des incisives latérales maxillaires sont laissés en place parce qu’il existe une dysharmonie dentodentaire, et que nous voulons donner la possibilité à son dentiste d’augmenter le volume de 12 et 22 par une restauration au composite ou une facette. La téléradiographie de profil et les superpositions montrent l’amélioration du décalage squelettique avec un bon contrôle de l’ancrage mandibulaire et aucune version corono-vestibulaire des incisives mandibulaires pendant le traitement (Tab. 2).
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(a-h) Bilan post-traitement après 20 mois de traitement actif.
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4. Discussion Aujourd’hui avec leurs 100 ans d’existence, les bielles de Herbst sont toujours considérées comme une solution thérapeutique de choix dans le traitement des décalages antéro-postérieurs de classe II [38]. Alors que les effets à court terme de l’appareil de Herbst ont été largement documentés [1], ses effets orthopédiques sur le long terme font encore débat. La réduction de l’overjet s’opère par des modifications squelettiques, mais aussi par des déplacements dentaires comme la version vestibulaire des incisives mandibulaires. La plupart du temps, cette version est un effet indésirable car elle limite la propulsion mandibulaire et par là-même la correction squelettique. L’occlusion de classe I ne peut alors plus être obtenue. Ceci est particulièrement vrai pour les patients qui présentent au départ une compensation dento-alvéolaire avec une version vestibulaire des incisives mandibulaires. De nombreuses tentatives ont été faites pour éviter la version des incisives. Ni l’emploi d’appareils en métal coulé [14], ou d’arcs torqués, ni la
pose d’attaches avec des informations spécifiques de torque, ni le port d’appareils linguaux [46] ne sont parvenus à assurer un bon contrôle de l’ancrage. Aujourd’hui, la pose de mini-vis pour le contrôle de l’ancrage est une procédure couramment employée par les orthodontistes. Leur facilité d’emploi et leur coût relativement modéré en font des auxiliaires de plus en plus utilisés. Alors qu’une mécanique d’ancrage intra-arcade qui s’appuie sur des mini-vis peut facilement être planifiée, la conception d’un système inter-arcade est plus difficile. En particulier, l’utilisation de mini-vis d’ancrage combinées à des bielles de Herbst ont déjà été introduites [33], mais jamais présentées dans un essai thérapeutique. Il est bien connu que la mise en charge immédiate des mini-vis par un système orthodontique [34, 41] n’augmente pas le risque de perte, à condition de ne pas dépasser les forces habituellement utilisées en orthodontie, car il n’y a pas de période de cicatrisation et donc pas d’ostéointégration. Pour cette raison, la force orthopédique des bielles de Herbst n’est pas appliquée directement aux mini-vis, mais passe indirectement par des ligatures en acier. La rigidité du
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système est assurée par le fil d’acier .012 qui est vérifié à chaque rendez-vous et éventuellement retendu. Ainsi ancrées sur la base osseuse, les dents mandibulaires n’avancent pas pendant la correction du décalage squelettique. La table osseuse vestibulaire dans la région des prémolaires et des molaires mandibulaires peut être considérée comme un site d’insertion optimal pour les mini-vis autant pour la quantité (épaisseur) et la qualité de l’os que pour les conditions anatomiques de distance inter-radiculaire [15,30]. Le meilleur site doit être choisi en fonction de la proximité des racines, avec une radiographie rétro-alvéolaire périapicale. Pour augmenter le contact cortical et éviter une interférence radiculaire, l’insertion se fera dans la zone de gencive attachée, au niveau de la ligne de jonction muco-gingivale, avec un axe d’insertion incliné du côté apical selon un angle de 30◦ à 45◦ [12]. Il faut toujours garder à l’esprit qu’il est possible de perdre une mini-vis à cause d’un manque de stabilité primaire, immédiat ou différé [40].
5. Conclusions
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L’association de l’appareil de Herbst avec des mini-vis d’ancrage temporaire pourra être utilisée de façon standard dans de futurs protocoles de correction du décalage squelettique de classe II. L’avantage majeur que procure cette association est le contrôle des mouvements indésirables dento-alvéolaires à l’arcade mandibulaire, et donc du risque de version vestibulaire des dents antérieures. Ceci permet d’optimiser l’efficacité du traitement chez les patients en cours de croissance, en augmentant la réponse squelettique.
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Traitement de la classe II squelettique au moyen d’un appareil de Herbst à ancrage osseux Cesare LUZI1 *, Valeriano LUZI2 Traduit par Sophie et Georges Rozencweig 1 2
Pratique privée, via Savoia 35/a, 00198 Rome, Italie Institut Dentaire, Université de Rome « La Sapienza », Rome, Italie (Reçu le 10 septembre 2012, accepté le 14 février 2013 )
RÉSUMÉ – Les traitements orthodontiques qui ne font pas appel à la coopération des patients connaissent un engouement croissant depuis plusieurs années. Contrairement aux appareils amovibles, l’appareil de Herbst ne requière pas la participation des patients. Ce dernier est largement utilisé comme un appareil fixe fonctionnel, capable de corriger de manière prédictible les décalages squelettiques de classe II. Les appareils de propulsion qui s’appuient sur les dents présentent l’inconvénient majeur de provoquer des déplacements dentaires indésirables, comme la version corono-vestibulaire des incisives mandibulaires. Ces compensations dentoalvéolaires peuvent, quand elles ne sont pas contrôlées, compromettre le résultat final. Cet article décrit le traitement efficace de la classe II squelettique de deux patients, conduit selon un protocole qui associe le port d’un appareil de Herbst modifié et des mini-vis d’ancrage osseux temporaire (TSADs).
KEYWORDS: Herbst appliance / Temporary anchorage device / Miniscrews / Mini-implants
ABSTRACT – Skeletal Class II treatment with the miniscrew-anchored Herbst. No-compliance orthodontic treatment has recently become very popular. Unlike removable appliances requiring patient compliance, the Herbst appliance is a widely used fixed functional bite-jumping device generating predictable results in the treatment of skeletal class II malocclusions. The main problem associated with toothborne bite-jumping appliances is the generation of unavoidable dental movements, especially proclination of lower incisors, in addition to the skeletal effect. These dentoalveolar compensations can, when uncontrolled, compromise treatment results. This article describes two cases managed with a new treatment protocol based on the association of a modified Herbst appliance and temporary skeletal anchorage devices (TSADs) for efficient treatment of skeletal class II malocclusions.
1. Introduction Durant des dizaines d’années, le traitement des décalages de classe II se faisait au moyen d’appareils dépendant de la coopération des patients, tels les forces extra-orales ou les appareils fonctionnels [10, 26, 37]. La seule alternative pour éviter le recours à la coopération du patient était depuis plus de cent ans la bielle de Herbst [22, 36], un appareil intra-buccal avec des charnières bilatérales. * Auteur pour correspondance : [email protected]
Aujourd’hui, le traitement des cas de classe II a beaucoup évolué grâce aux appareils multi-attaches. Les dispositifs de distalisation des molaires maxillaires [8, 16, 23, 25, 29, 31] ou d’avancée mandibulaire [3, 9, 11, 13, 21, 24, 39] ne faisant pas appel à la coopération du patient sont devenus très populaires, depuis une vingtaine d’années, pour traiter les malocclusions de classe II. Éliminer l’aléa de la coopération en utilisant des mécaniques fixes donne des traitements plus rapides et des résultats mieux prédictibles. Bien qu’ils soient
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MOTS CLÉS : Appareil de Herbst / Dispositif d’ancrage osseux temporaire / Mini-vis / Mini-implants
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efficaces, ces dispositifs de distalisation molaire ou d’avancée mandibulaire présentent un inconvénient majeur : la perte d’ancrage. Inévitablement, les appareils dento-portés qui ne font pas appel à la coopération des patients produisent des mouvements dentaires parasites pouvant, s’ils ne sont pas contrôlés, compromettre les objectifs du traitement [5– 7, 17, 19, 20, 35, 44]. Ces dernières années, le recours aux ancrages squelettiques temporaires (TSADs) a révolutionné la pratique de l’orthodontie en permettant un contrôle total de l’ancrage. Le recours aux TSADs a été étudié pour les appareils de distalisation molaire [18,27,28, 32,42,43] permettant ainsi d’éviter la perte d’ancrage antérieur. L’association TSADS/bielle a également été étudiée [2,45] mais n’a pas été encore développée en pratique clinique. Dans cet article, nous étudions deux cas traités avec un nouveau protocole thérapeutique de bielle de Herbst modifiée et associée à des TSADS pour obtenir une correction efficace des malocclusions de classe II.
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2. Cas n◦ 1 Cette jeune fille de 14 ans présente une occlusion instable caractérisée par une sévère classe II division 1 (Fig. 1a–1j). La classe II complète molaire et canine est associée à un surplomb excessif. Dans le plan vertical, on peut noter une supraclusion avec morsure palatine. Le recouvrement excessif crée une blessure de la muqueuse au palais. On note un articulé en ciseaux de la première prémolaire maxillaire droite. La patiente présente des formes d’arcade correctes. Il n’y a pas de problème de dysharmonie dento-maxillaire. La radiographie panoramique montre une formule complète et des dents saines. L’examen céphalométrique initial (Tab. 1) révèle une rétrognathie mandibulaire, des rapports squelettiques verticaux normaux et une compensation dento-alvéolaire par la version corono-vestibulaire des incisives mandibulaires (IMPA = 107◦ ). À l’anamnèse, on note que la patiente n’est pas encore réglée. Le plan de traitement prévoyait le port d’une bielle de Herbst associée à un appareil multi-attache. Nous avons réalisé des empreintes à l’alginate et une cire d’occlusion en propulsion qui nous ont permis de fabriquer au laboratoire (Fig. 2a, 2b) un
Tableau 1 Données céphalométriques avant et après traitement. Cas N◦ 1.
Données céphalométriques Avant traitement Après traitement SNA 80◦ 80◦ ◦ SNB 72 74◦ ANB 8◦ 6◦ AoBo 7 mm 5 mm SN-MP 30◦ 29◦ SN-ANS/PNS 9◦ 8◦ ◦ ANS/PNS-MP 21 21◦ U1-ANS/PNS 100◦ 100◦ ◦ IMPA 107 109◦ U1/L1 133◦ 132◦ Lèvre supérieure 0 mm –3 mm Lèvre inférieure –2 mm –2 mm
appareil de Herbst modifié, coulé, avec des mécaTM niques télescopiques bilatérales (Rollo bands et TM Miniscope , American Orthodontics, Sheboygan, WI ; www.americanortho.com). Une semaine après le rendez-vous d’empreinte, les séparateurs élastomériques sont retirés et l’appareil est scellé (Fig. 3a, 3b). Ce même jour, deux minivis de 1,5 mm de diamètre comportant une partie filetée de 6 mm (Aarhus mini-implants, Trademark of ScanOrto, Charlottenlund, Denmark ; www.aarhusmini-implant.com) sont insérées des deux cotés dans les espaces inter-dentaires entre les secondes prémolaires et les premières molaires mandibulaires. Nous nous assurons d’obtenir une bonne stabilité primaire. Des radiographies rétroalvéolaires sont réalisées avant la pose des mini-vis pour estimer la distance inter-radiculaire (Fig 3a, 3b), et après l’insertion pour vérifier que les mini-vis se trouvent bien à distance des racines (Fig. 4a, 4b). La structure coulée de l’appareil de Herbst est fermement ligaturée aux mini-vis avec un fil d’acier .012. Relier ainsi, indirectement, l’appareil à la base mandibulaire pendant la phase orthopédique du traitement permet de limiter les mouvements dentaires indésirables (Fig. 5a−5c), particulièrement la version corono-vestibulaire des incisives, préjudiciable au succès du traitement. Un bain de bouche journalier à la Chlorhexidine, après chaque brossage, est prescrit pour une semaine. Aucun ancrage osseux n’est placé à l’arcade maxillaire car le mouvement distal des molaires
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(a-j) Documents de pré-traitement. Patiente pré-pubère avec une profonde supraclusion et un décalage de classe II dentaire et squelettique.
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b Figure 2 TM
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(a-b) L’appareil en métal coulé avec ses quatre bagues (Rollo bands ) et une mécanique télescopique bilatérale (Miniscope ).
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(a-b) Clichés radiographiques avant l’insertion des mini-vis.
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b Figure 4
(a-b) Clichés radiographiques des mini-vis après insertion entre les secondes prémolaires et les premières molaires mandibulaires.
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Figure 5 (a-c) Connexion rigide entre l’appareil de Herbst et les vis d’ancrage temporaire. Un fil de ligature en acier .012 relie la tête de la vis et la structure mandibulaire en métal coulé.
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maxillaires, provoqué par l’appareil de Herbst, est un effet secondaire désiré pour la correction du décalage antéro-postérieur de classe II.
Le traitement actif a duré 21 mois. L’appareil multi-attache est déposé (Fig. 7a−7m). Un fil de contention lingual est placé à l’arcade mandibulaire et une plaque de contention maxillaire est portée la nuit par la patiente.
Trois mois après le début du traitement, des attaches orthodontiques (.022) d’arc droit sont collées, d’abord à l’arcade maxillaire (Fig. 6a−6c), ensuite à l’arcade mandibulaire pour initier le nivellement, puis l’alignement des dents et la coordination des arcades. Après 12 mois de traitement actif, une fois la classe I établie et stable, l’appareil de Herbst est déposé et l’appareil multi-attache est complété. Des élastiques intermaxillaires sont utilisés pendant la finition pour consolider l’intercuspidation et finaliser le résultat.
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Les documents de fin de traitement montrent, au niveau du profil cutané, une amélioration considérable qui confirme que ce traitement fonctionnel orthopédique a été conduit au bon moment [35]. Nous obtenons une bonne occlusion de classe I. Les surplombs horizontal et vertical ont été normalisés. La superposition des téléradiographies de profil montre une amélioration des rapports antéropostérieurs squelettiques, avec un bon contrôle de
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Figure 6 (a-c) Pendant la phase de correction orthopédique, après avoir placé l’appareil pré-ajusté au maxillaire.
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e Figure 7 (a-f) Documents post-traitement après 21 mois de traitement actif.
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l’ancrage mandibulaire, sans version vestibulaire significative des incisives mandibulaires (Tab. 1).
3. Cas n◦ 2 Il s’agit d’un garçon de 14 ans présentant un décalage antéro-postérieur de classe II asymétrique (Fig. 8a−8j), en bout à bout cuspidien à droite et complet au niveau des canines et des molaires à gauche. Le surplomb horizontal est augmenté et le milieu inter-incisif mandibulaire est dévié à gauche
par rapport à la ligne de symétrie faciale. Il existe une supraclusion incisive. Les formes d’arcades sont correctes et il n’existe pas de dysharmonie dentomaxillaire. La radiographie panoramique montre une formule complète. Les dents sont saines. À l’examen céphalométrique, on observe une rétrognathie mandibulaire modérée, des rapports squelettiques verticaux normaux et un IMPA à 103◦ (Tab. 2). À l’anamnèse, les parents signalent que ces derniers temps, leur fils a bien grandi. Apparemment, la voix du patient n’a pas encore mué.
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(a-j) Bilan de pré-traitement. Patient pré-pubère présentant une profonde supraclusion, une déviation des milieux et une malocclusion de classe II asymétrique.
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Figure 9 (a-c) Pendant la phase de correction orthopédique. La connexion rigide entre l’appareil de Herbst et les vis d’ancrage osseux temporaire se fait avec un fil de ligature en acier .012 placé entre la tête de la vis et le crochet individualisé.
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b Figure 10
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(a-b) Clichés radiographiques des mini-vis après insertion entre les premières et les secondes prémolaires mandibulaires.
Tableau 2 Données céphalométriques avant et après traitement. Cas N◦ 2.
Données céphalométriques Avant traitement Après traitement SNA 84◦ 85◦ ◦ SNB 80 81◦ ◦ ANB 4 4◦ AoBo 5 mm 4 mm SN-MP 27◦ 25◦ ◦ SN-ANS/PNS 10 10◦ ◦ ANS/PNS-MP 17 15◦ ◦ U1-ANS/PNS 115 116◦ ◦ IMPA 103 102◦ ◦ U1/L1 128 129◦ Lèvre supérieure 1 mm –1 mm Lèvre inférieure 1 mm 0 mm
Le plan de traitement prévoit d’utiliser un appareil multi-attache associé à un appareil de Herbst. Après avoir équipé le patient d’attaches .022 en arc droit, nous nivelons et alignons les dents, et nous coordonnons les arcades avec une séquence d’arcs super-élastiques thermo-sensibles. Après huit mois de traitement actif, des arcs .019 × .025 en acier sont mis en place aux deux arcades. Un mois plus tard,
nous faisons deux empreintes à l’alginate et une cire de construction est réalisée en plaçant le patient dans une position d’avancement asymétrique, pour centrer les milieux inter-incisifs et obtenir une classe I des deux cotés. Comme dans le cas précédent, nous faisons réaliser au laboratoire un appareil de Herbst modifié, en métal coulé, avec deux bielles télescopiques. De plus, deux crochets sont soudés sur la structure coulée pour faciliter la connexion avec les mini-vis. Comme on observait d’emblée sur la radiographie panoramique initiale une bonne distance entre les racines des prémolaires mandibulaires, c’est ce site d’insertion qui a été choisi pour les mini-vis. Après avoir placé l’appareil de Herbst et les minivis (mini-vis Aarhus, 15 mm de diamètre, 6,0 mm de filetage intra-osseux), une ligature en acier .012 a été utilisée pour attacher solidement l’appareil de Herbst à l’ancrage intra-osseux (Fig. 9a−9c). Une radiographie péri-apicale nous permet de jauger l’espacement des mini-vis avec les racines des dents voisines (Fig. 10a, 10b). Tous les mois, à chaque visite du patient, nous vérifions la stabilité des mini-vis et la tenue des ligatures d’ancrage. L’appareil de Herbst
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est resté neuf mois en bouche. Le jour de sa dépose, nous avons commencé la phase de finition. Des arcs tressés rectangulaires sont alors mis en place avec des élastiques intermaxillaires verticaux. Le patient est mis en contention au bout de 20 mois de traitement actif (Fig. 11a−11m). Nous faisons porter au patient une plaque amovible à l’arcade maxillaire la nuit et nous collons un fil en arrière des dents mandibulaires. En fin de traitement actif, le patient présente une bonne classe I à droite et à gauche. Les rapports verticaux et antéro-postérieurs des incisives ont été
normalisés. La déviation des milieux inter-incisifs est presque totalement corrigée. Les petits espaces au distal des incisives latérales maxillaires sont laissés en place parce qu’il existe une dysharmonie dentodentaire, et que nous voulons donner la possibilité à son dentiste d’augmenter le volume de 12 et 22 par une restauration au composite ou une facette. La téléradiographie de profil et les superpositions montrent l’amélioration du décalage squelettique avec un bon contrôle de l’ancrage mandibulaire et aucune version corono-vestibulaire des incisives mandibulaires pendant le traitement (Tab. 2).
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(a-h) Bilan post-traitement après 20 mois de traitement actif.
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4. Discussion Aujourd’hui avec leurs 100 ans d’existence, les bielles de Herbst sont toujours considérées comme une solution thérapeutique de choix dans le traitement des décalages antéro-postérieurs de classe II [38]. Alors que les effets à court terme de l’appareil de Herbst ont été largement documentés [1], ses effets orthopédiques sur le long terme font encore débat. La réduction de l’overjet s’opère par des modifications squelettiques, mais aussi par des déplacements dentaires comme la version vestibulaire des incisives mandibulaires. La plupart du temps, cette version est un effet indésirable car elle limite la propulsion mandibulaire et par là-même la correction squelettique. L’occlusion de classe I ne peut alors plus être obtenue. Ceci est particulièrement vrai pour les patients qui présentent au départ une compensation dento-alvéolaire avec une version vestibulaire des incisives mandibulaires. De nombreuses tentatives ont été faites pour éviter la version des incisives. Ni l’emploi d’appareils en métal coulé [14], ou d’arcs torqués, ni la
pose d’attaches avec des informations spécifiques de torque, ni le port d’appareils linguaux [46] ne sont parvenus à assurer un bon contrôle de l’ancrage. Aujourd’hui, la pose de mini-vis pour le contrôle de l’ancrage est une procédure couramment employée par les orthodontistes. Leur facilité d’emploi et leur coût relativement modéré en font des auxiliaires de plus en plus utilisés. Alors qu’une mécanique d’ancrage intra-arcade qui s’appuie sur des mini-vis peut facilement être planifiée, la conception d’un système inter-arcade est plus difficile. En particulier, l’utilisation de mini-vis d’ancrage combinées à des bielles de Herbst ont déjà été introduites [33], mais jamais présentées dans un essai thérapeutique. Il est bien connu que la mise en charge immédiate des mini-vis par un système orthodontique [34, 41] n’augmente pas le risque de perte, à condition de ne pas dépasser les forces habituellement utilisées en orthodontie, car il n’y a pas de période de cicatrisation et donc pas d’ostéointégration. Pour cette raison, la force orthopédique des bielles de Herbst n’est pas appliquée directement aux mini-vis, mais passe indirectement par des ligatures en acier. La rigidité du
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système est assurée par le fil d’acier .012 qui est vérifié à chaque rendez-vous et éventuellement retendu. Ainsi ancrées sur la base osseuse, les dents mandibulaires n’avancent pas pendant la correction du décalage squelettique. La table osseuse vestibulaire dans la région des prémolaires et des molaires mandibulaires peut être considérée comme un site d’insertion optimal pour les mini-vis autant pour la quantité (épaisseur) et la qualité de l’os que pour les conditions anatomiques de distance inter-radiculaire [15,30]. Le meilleur site doit être choisi en fonction de la proximité des racines, avec une radiographie rétro-alvéolaire périapicale. Pour augmenter le contact cortical et éviter une interférence radiculaire, l’insertion se fera dans la zone de gencive attachée, au niveau de la ligne de jonction muco-gingivale, avec un axe d’insertion incliné du côté apical selon un angle de 30◦ à 45◦ [12]. Il faut toujours garder à l’esprit qu’il est possible de perdre une mini-vis à cause d’un manque de stabilité primaire, immédiat ou différé [40].
5. Conclusions
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L’association de l’appareil de Herbst avec des mini-vis d’ancrage temporaire pourra être utilisée de façon standard dans de futurs protocoles de correction du décalage squelettique de classe II. L’avantage majeur que procure cette association est le contrôle des mouvements indésirables dento-alvéolaires à l’arcade mandibulaire, et donc du risque de version vestibulaire des dents antérieures. Ceci permet d’optimiser l’efficacité du traitement chez les patients en cours de croissance, en augmentant la réponse squelettique.
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