Unfallchirurgie
,,
>,t
J. Blum, J. Ahlers, M. Runkel Klinik und Poliklinik f/_h Unfallchirurgie der Universitatskliniken Nlainz (Direktor: Prof. Dr. G, Ritter)
Glelchze%,e Patellarsehnenruptur und kontralaterale Quadrizepssehnenruptur bet chronischer Niereninsuffizienz Die gleichzeitige Ruptur ether Patellar- und der kontralateralen Quadrizepssehne, set sie spontan oder Folge eines Bagatelltraumas, ist insbesondere bet jungen Patienten eme RaritY.it. Ein derartiges Ereignis setzt erhebliche degenerative Ver{tnderungen der Sehnentextur voraus. Ursache ff_ir diese tiber die Norm hinausgehenden GewebsxerLinderungen k6nnen neben anderen pathogenetischen Faktoren eine chronische Niereninsuffizienz und der hiermit verbundene sekundLire Hyperparathyreoidismus sein. Die dabei bestehenden Zusammenh{inge werden anhand eines Fallberichtes zusammen mit ether .Obersicht der dazu relevanten l_,iteratur diskutiert. Simultaneous ruptures of the patellar tendon and contralateral quadriceps tendon Simultaneous ruptures of the patellar tendon and the contralateral quadriceps terldori, happenin.g either spontaneously or with a preceding minor trauma, is a rare exent especially in young patients. Major degenerative changes in the tendons' structure fire most often a perequisite for a trauma such as this. The reasons for these excessive pathological findings in tendon tissue structure c:,tn be chronic renal failure and resulting secondary hyperparathyreoiclism. The causal relationship will be discussed in front of a patients case history followed by a review of the relevant literature.
[inleitung
Die gleichzeitige Ruptur ether Patellar- urid der kontralateralen Quadrizepssehne ist ein extrem seltenes Ereights. Beschrieben sind vereinzelt beidseitige Ruptur e n d e r Ouadrizepssehnen [2, 3, 6, 9. 111 wie auch beidseitige Patellarsehi-ienrupturen [4]. A!tere Patienten sind aufgrund altersbedingter degenerativer Ver~inderungen des Sehnenapparates zweifellos anfLilliger. Wird ein Bagatetltrauma oder gar das Fehlen mines Traumas anamnestiziert, stellt sich gerade bei relativ .iungen Patienten die Frage nach wesentlichen )r~.idisponierep, den Erkrankungen. In einem solchcn Falle m{isserl pathogenetische Faktorch vuskul~.irer, entztindlicher, metaboiischer oder endokrinologlscher wie auch biomechanischer Natur
verantwortlich gemacht werden (Tabelle !.). Denn King et al. [5] untersuchten junge Sportier, die als Folge hL$chster Belastungen des Kniestreckapparates nur tibet" schmerzhafte Beschwerden im Bereich der Patellarsehhen klagten, ohne dab es zu ether Ruptur g e k o m m e n w~: l~).-L 1l-,rlp{>: 25.-L It){)().
bezeichnet eine durch bestimmte puthogenetische Fak-
2k)i)
L;n Ld!dliru r~ie 17 i luu I }. luti-l~J3 / Nr. 51
Blum, Ahlers, Runkel: Patellar- und Quadrizepssehnenruptur Entzandliche Erkrankungen Polyarthritis Chronische Nephritis Chronische Osteomyelitis Lues Typhus Tuberkulose
Stof)fivechselkrankheiten Diabetes mellitus Gicht
Endokrine Erkrankungen Hyperparathyreoidismus
GestOrte Biomechanik Arthrosis deformans Rezidivierende Patellaluxation Kontralaterale Obersehenkelamputation Vorangegangene Patella- oder Femurkondylenfrakturen Adipositas
Vaskuliire Erkrankungen Arteriosklerose Periarteriitis Endangiitis
Parasitgi#'e Erkrankungen Trichinose Tabelle 1. Risikofaktoren bei der Entstehung spontaner Patellarund Quadrizepssehnenrupturen [3, 8].
toren bedingte lokale Gewebssch~idigung, die zu kn6chernen, knorpeligen oder fibrotischen Sehnengewebsalterationen fiihrt. Insbesondere endokrine St6rungen fiihren bei jungen Menschen zu spontanen Sehnenrupturen. Der Hyperparathyreoidismus in Verbindung mit chronischer Niereninsuffizienz [9] kann hier eine urs~ichliche Rolle spielen. Dieses seltene Ereignis soil anhand eines eigenen Falles beschrieben und die klinische Relevanz diskutiert werden.
sonsten wurde die chronische Niereninsuffizienz als im Stadium der kompensierten Retention beurteilt.
Un]bllanamnese Der Patient hatte beim Treppensteigen sein rechtes Bein in geringer AuBendrehung aufgesetzt. Durch pl6tzlich einschieBende Schmerzen im rechten Knie und einem Knacken in diesem Bereich irritiert, schlug er mit dem linken Knie an einer Wand an. Bei Einlieferung in einer auswartigen Klinik wurde die Diagnose eines Patellarsehnenabrisses oberhalb der Tuberositas tibiae rechts, kombiniert mit einem Kniebinnenschaden links, gestellt.
Befund und Therapie Eine tastbare LOcke direkt oberhalb der rechten Tuberositas tibiae, verbunden mit Druckschmerzhaftigkeit, sowie die behinderte Streckf~ihigkeit im rechten Kniegelenk waren bei Aufnahme eindrucksvoll. Die rechte Patella erschien nach proximal verlagert. Das linke Kniegelenk zeigte neben einer starken ErguBbildung nahezu stabile BandverhNtnisse und keinerlei Meniskuszeichen. R6ntgenaufnahmen des rechten Knies im seitlichen Strahlengang dokumentieren die nach proximal verlagerte und abgekippte Patella (Abbildung la). Nachdem der blutige ErguB des linken Knies am Aufnahmetag punktiert wurde, erfolgten am n~ichsten Tag die Arthroskopie und Aussptilung dieses Gelenkes. Sowohl Seitenb~inder als auch die Kreuzb~inder und Menisken stellten sich hierbei unverletzt dar. Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich kein arthroskopischer Hinweis auf eine Verletzung der linken Quadrizepssehne. In gleicher Sitzung erfolgte die Naht der rechten gerissenen Patellarsehne und deren Entlastung mittels eines Labitzke-Drahtes (Abbildung lb). Intraoperativ entnomme-
Falibericht
Voranamngse Ein 31j~ihriger Elektroinstallateur leidet seit 13 Jahren tinter einer Niereninsuffizienz bei pyelonephritischen Schrumpfnieren beidseits mit vesikorenalem Reflux. Des weiteren bestehen bei ihm eine renoparenchymatOse Hypertonie, renale An~imie, Hyperlipoproteinfimie Typ IV (nach Fredrickson), eine euthyreote Struma diffusa sowie ein sekundarer Hyperparathyreoidismus. Abgesehen.von einer Ktavikulafraktur im Alter von 16 Jahren, hatte er seitens des Bewegungsapparates bisher keinerlei Beschwerden.
Abbildung ta
Ffmf Monate vor dem welter unten beschriebenen Unfallereignis zeigte der Patient bei einer Kontrolluntersuchung in der nephrologischen Ambulanz erstmals pr~itibiale Ocleme, an-
Abbildungen ta und I.b. Patellarsehnenruptur im R6ntgenbild. a) Die nach proximal verlagerte und abgekippte Patella gilt als diagnostischer Hinweis. b) Postoperative Patellarsehnennaht mit LabitzkeDraht-Entlastung.
Unfallchirurgie 17 (1991), 290-293 (Nr. 5)
Abbildung lb
291
Bhtm, Ahlers, Runkel: Patellar- und Quadrizepssehnenruptur nes Patellarsehnengewebe wurde mikroskopisch untersucht. Es zeigten sich dabei eine Texturst6rung und Desintegration der Sehnenfasern mit fokalen dystrophen Verkalkungen. Das rechte Bein wurde in einer Tutorschiene ruhiggestellt und nach komplikationsloser postoperativer Wundheilung krankengymnastisch mobilisiert. Das linke Bein behandelten wir sofort funktionell. Auffalligwar in der zweiten postoperativen Woche die beidseitige Quadrizepsatrophie. Die dadurch bedingte Muskelschwache verz6gerte das Erlernen des Gehens an zwei Unterarmgehsttitzen nicht unwesentlich. Einen Monat nach der Operation wurde der Patient nach Hause in die ambulante krankengymnastische Weiterbetreuung entlassen. Insbesondere sollte hierbei die Quadrizepsmuskulatur beidseits auftrainiert werden. Im Rahmen der Metallentfernung des Labitzke-Drahtes sieben Wochen nach der Operation klagte der Patient tiber eine erhebliche Schw~iche im linken Bein. Klinisch fiel eine deutliche Lticke zwischen dem Oberrand der Patella und der Quadrizepsmuskulatur links auf. Die R6ntgenaufnahme des linken Knies zeigte im seitlichen Strahlengang eine deutliche Abkippung der Patella (Abbildung 2a). Die Quadrizepssehnenruptur wurde mittels Sehnennaht und einer zus~itzlichen Labitzke-Draht-Entlastung versorgt. Intraoperativ zeigte sich, dab das Patellagleitgewebe am Unterrand der Patella und die Quadrizepssehne selbst unmittelbar oberhalb des Patellarrandes bis medial in den Reservestreckapparat hinein gerissen war. Es ist anzunehmem dab bei dem zur Patellarsehnenruptur rechts ftihrenden Ereignis zun~ichst auch eine Teilruptur der Quadrizepssehne erfolgt war, die unter intensivem Muskeltraining dann zur v611igen Sehnenruptur ftihrte. 14 Tage nach Operation war der Patient dann ohne Gehhilfen vollbelastet gehfiihig bei komplikationsloser Wundheilung. Diskussion
Findet sich bei Verletzungen des kn6chernen Anteils des Kniestreckapparates meist ein direktes, ad~iquates Trauma als Ursache, so sind bei dessen sehnigen Antei-
len h~iufig Bagatelltraumen oder gar das Fehlen eines Traumas typisch [4]. Dabei ist die indirekte Ruptur Folge einer Muskelaktion der kr~iftigen Quadrizepsmuskulatur. Da die Sehnen des Kniestreckapparates, also Patellarsehne und Quadrizepssehne e{ne enorme ReiBfestigkeit besitzen [3] (15 bis 30kp/mm 2) mul3 bei einer Ruptur eine Vorschfidigung der betreffenden Sehne angenommen werden. In Tabelle 1 sind die wichtigsten pathogenetischen Faktoren aufgelistet. Die metabolischen und endokrinologischen Krankheitsbilder des oben beschriebenen Patienten sind hier als eindeutig far die Sehnenrupturen mitverursachend anzusehen. D e r Fall einer gleichzeitigen Patellarsehnenruptur und kontralateralen Quadrizepssehnenruptur bei chronischer Niereninsuffizienz sowie Hyperparathyreoidismus ist in dieser Form noch nicht beschrieben worden. Wilson [12] berichtet fiber den Zusammenhang yon ehronischer Nephritis und beidseitiger Ruptur der Rectus-femoris-Sehne bei einem 3@ihrigen Patienten. Preston [9] beschreibt Ver~inderungen beider Quadrizepssehnen bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus. Wie l~Bt sich nun die Kausalkette ,,chronische Niereninsuffizienz - sekund~irer Hyperparathyreoidismus - Sehnenmodifikation - Sehnenruptur" erkl~iren? F~illt im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz die glomerulfire Filtrationsrate unter 25 % der Norm, steigt die Serumphosphatkonzentration. Damit verbunden ist ein verstttrkter Kalziumeinbau in cien Knochen, es besteht eine Hypokalz~imie, und somit kommt es sekund~ir zur Erh6hung des Paratholanonspiegels im Plasma. Zus~itzlich bewirkt die verminderte Syntheseleistung des aktiven Vitamin-D-Metaboliten 1,25-Dihydroxyvitamin-D3 seinerseits eine Hypokalz~imie. Die Wirkung des Parathromons bei der Kalziumsalzmobilisation aus dem Knochen ist vermindert. Diese Pathomechanismen subsumieren sich unter dem Begriff ,,renale oder ur~imische Osteodystrophie". Hierunter fallen Knochenveranderungen wie zum Beispiel Osteomalazie, Ostitis fibrosa cystica und Osteosklerose. Bei dieser renalen Osteodystrophie werden
Abbildung 2a
292
Abbildung 2b
Abbildungen 2a und 2b. Quadrizepssehnenruptur im R6ntgenbild. a) Die abgekippte Patella gilt als diagnostischer Hinweis. b) Postoperative Quadrizepssehnennaht mit Labitzke-Draht-Entlastung. Unfallchirurgie 17 (1991), 290-293 (Nr. 5)
Bk~,z, Altlers. R~tl,-c/: Po~e/lar- ~z,lc! Q,~ac#'izeps.reh.~e~r~q~t~r Kalziumablagerungen in den Bursae und anderen periartikul~iren Strukturen beschrieben [I]. Die Neigung des chronischen Nierenversagens zur exu-aoss~iren ocIer metastatischen Vet-kalkung greift vor allem dann, wenr~ das Proclukt aus Kalzium und Phosphat 60 (tnaq/ 1): 0.bersteigt [1]. In diesem Zusammenhang treten auch Spontanfrakturen, insbesondere de~ Rippen. Myopathien und aseptische Knochennekrosen ~:luf. Das bei diesem Patie~ten intraoperativ entnommene Pa~etlarsehnengewebe s~:elite sich {~eider pathologischhistologischen Untersuchung mit Texturst,3~ung tll!d Desintegration der Sehnenfaser~. mit fokalen dystrophen Verkalkungen da,'. Dies deckt sich mit den beschriebenen Ver~:inderungen bei chronischer Niereninsuffizienz und de~en Auswirkung auf periartikut~ire Strukturen, wozu man die Patel!aans:~itze ~on Patellarsehne und Qtm&-izepssehne z~ihten mug. Nicht immer t~iBt sich wie in unserem Fall der pathogenetische Faktor fCtr eine Patellar- oder Quadrizepssehnenruptur exakt bestimmen. Einzelne Fallbeschreibungen stellen zwar die Vorschgidigung degenerativer Art der betroffenen Sehne fes*, verm~3gen abet nicht, deren Ursache anzugebe~ [2, 6]. Teilweise sind Befunde und Laborwerte bei diesen Patienten auch so grenzwertig, dab die Zuordnung zu einem der in Tabel!e 1 aufgefOhrten pathogenetischen Faktoren nicht beweisbar ist. Beispielsweise beschreibt Ptatzgummer [8] einen Fall einer gleichzeitig aufgetretenen spontanen Quadrizepssehnenruptur mit der Verdachtsdiagnose einer mitverursachten Gicht. Da die Harns~:iureblutwerte allerdings rim grenzwertig waren, lag kein eindeutiget Beweis dieser Diagnose vor. Bei ~ilteren Menschen tiberrascht es welt weniger, wenn die beschriebenen spontanen beidseitigen Sehnenrupturen am Kniestreckapparat attftreten. Wirken bier doch oft mehrere pathogenetische Fakto~en alterierend auf diese Sehnen ein [I0, ti]. Der Fail des oben beschriebenen Patienten zeigt, dag bestimmte Erkrankungen, die primti~ nicht mit binde-
Unfallchirurgie 1.7 (1991.3, 291)-293 (Nr. 5)
gewebigen Strukturen in Verbindung gebracht wet-den. sekundtir zut Alteration deter Feinstrukturen f/.ihren k6nnen. Em meist in erster Linie nicht ersichtticher Zusammentmng zwischen G,._-underkrankung und einem so unerwarteten Ereignis wird erst bei einer spontanen oder dutch Bagatelltrauma bedingten Sehnenruptm sichtbar. Gerade bei jungen Patienten sollte daher an die mbglichen Grunderkrankungen gedacht und die entsprechenden Untersuchunge~~ vorgenommen werden. I, iterattlr
1. Brenner, B, M., ,1. M. Lazarus: Chronic retail failure: Patilophysiologic and clinical consMerati~ms. In: Braunwald, E., K. I. lsselb~lcher, R. G. Pctersd,~rl:. J. D. Wilson, J. B. :'v{~lrtin,A. S. Franci (eds.): H~Lrrison's principles of internal medicine, t!th ed. McGraw-Hi!l, New York 19g7. p. 1.[55-1.1ei2. 2. Fischer, W., H-\V. Rahn: Zur operativen Versorg,,mg de~ gleichzcitigen bilateralen Quadricepsehnenruptur. Zbt. Chir. t(12 (lq77), 435-438. 3. Hoh[b~tcil, G.. E. Kii:'fner. B Liepe: Bilaterale, simu'.lt~.ne. spontane und subkutane Quadricepssehnenruptur. Akt. Tt-aum~tt. 11. (198I), 234-237. 4. Kapel, O.: Lfber die gleichzeitige doppelseitige Ruptur des l_igamentum patellae und tiber Entstehen indirekter Rupturen des Kniestreckapparates im allgemeinen. Dtsch. Z. Chit. 233 (1931). 756-7h5. 5, King. J. B., D, J. Perry,K. Mourad. S. J. Kumar: Lesio~.softhe pateItar ligament. J. Bone Jt Surg. 72-B (.{99{)). 46-4g. 6. Kleintz, R., U. Nolte: Gleicl~zeitige, beiclsettige Spontanruptur der Ouadricepssehne im Vergleich zt'r einseitigen, traumatischen Ruptur. Unfallchirurgie 92 (1989), 29-31. 7. Lang, H. B.: Untet'suchun.gen tiber Aufbrauchver~:inderunge~ an der Quadricepssehne. Z. Orthop. 8{) (1.95.{). i71-194. 8. Platzgummer, H.: Die spontar~e Quadricepssehnenruptur. Z. Orthop. 80 (1951.}. 195-2{)i. 9. Preston, E.T.: A~ulsion of both qundriceps tendons in hyperp~rathyroidism, ,I. Amer. med. Ass. 22.{ (i972), 406-407. [!/. Schostok, P.. W. Haag, F, X. Sailer: Erkennung, Behandlung und Begutaehtung der subkutanen Quadricepssehnei~risse. Mschr. Unfallheilk. 71 (1.968), 46!,-4S4. 11.. Schulz, C. H.: Doppelseitige Spontanruptur der Quadricepssehne, Mschr. Ltnfallheilk, 77 (1074). 541-544. 1.2. Wilson, J. N,: Bilateral rupture of rectus femoris tendon in chronic nephritis. Bl-it. reed. J. i (1957). t402-14()3.
FOr ~tic ~"ei?~rs'ser: Dr..locke~t B/l~pz, KliJzik lL:~,l Poliklittik tii: Ut~fitllchir~rgie, Ui2i~'er.~irgig.~'kli,li:~er, Mait~z, ka/zgeel/;eck.st1"a,/de 1, D-6500 5r
293
,,
>,t
J. Blum, J. Ahlers, M. Runkel Klinik und Poliklinik f/_h Unfallchirurgie der Universitatskliniken Nlainz (Direktor: Prof. Dr. G, Ritter)
Glelchze%,e Patellarsehnenruptur und kontralaterale Quadrizepssehnenruptur bet chronischer Niereninsuffizienz Die gleichzeitige Ruptur ether Patellar- und der kontralateralen Quadrizepssehne, set sie spontan oder Folge eines Bagatelltraumas, ist insbesondere bet jungen Patienten eme RaritY.it. Ein derartiges Ereignis setzt erhebliche degenerative Ver{tnderungen der Sehnentextur voraus. Ursache ff_ir diese tiber die Norm hinausgehenden GewebsxerLinderungen k6nnen neben anderen pathogenetischen Faktoren eine chronische Niereninsuffizienz und der hiermit verbundene sekundLire Hyperparathyreoidismus sein. Die dabei bestehenden Zusammenh{inge werden anhand eines Fallberichtes zusammen mit ether .Obersicht der dazu relevanten l_,iteratur diskutiert. Simultaneous ruptures of the patellar tendon and contralateral quadriceps tendon Simultaneous ruptures of the patellar tendon and the contralateral quadriceps terldori, happenin.g either spontaneously or with a preceding minor trauma, is a rare exent especially in young patients. Major degenerative changes in the tendons' structure fire most often a perequisite for a trauma such as this. The reasons for these excessive pathological findings in tendon tissue structure c:,tn be chronic renal failure and resulting secondary hyperparathyreoiclism. The causal relationship will be discussed in front of a patients case history followed by a review of the relevant literature.
[inleitung
Die gleichzeitige Ruptur ether Patellar- urid der kontralateralen Quadrizepssehne ist ein extrem seltenes Ereights. Beschrieben sind vereinzelt beidseitige Ruptur e n d e r Ouadrizepssehnen [2, 3, 6, 9. 111 wie auch beidseitige Patellarsehi-ienrupturen [4]. A!tere Patienten sind aufgrund altersbedingter degenerativer Ver~inderungen des Sehnenapparates zweifellos anfLilliger. Wird ein Bagatetltrauma oder gar das Fehlen mines Traumas anamnestiziert, stellt sich gerade bei relativ .iungen Patienten die Frage nach wesentlichen )r~.idisponierep, den Erkrankungen. In einem solchcn Falle m{isserl pathogenetische Faktorch vuskul~.irer, entztindlicher, metaboiischer oder endokrinologlscher wie auch biomechanischer Natur
verantwortlich gemacht werden (Tabelle !.). Denn King et al. [5] untersuchten junge Sportier, die als Folge hL$chster Belastungen des Kniestreckapparates nur tibet" schmerzhafte Beschwerden im Bereich der Patellarsehhen klagten, ohne dab es zu ether Ruptur g e k o m m e n w~: l~).-L 1l-,rlp{>: 25.-L It){)().
bezeichnet eine durch bestimmte puthogenetische Fak-
2k)i)
L;n Ld!dliru r~ie 17 i luu I }. luti-l~J3 / Nr. 51
Blum, Ahlers, Runkel: Patellar- und Quadrizepssehnenruptur Entzandliche Erkrankungen Polyarthritis Chronische Nephritis Chronische Osteomyelitis Lues Typhus Tuberkulose
Stof)fivechselkrankheiten Diabetes mellitus Gicht
Endokrine Erkrankungen Hyperparathyreoidismus
GestOrte Biomechanik Arthrosis deformans Rezidivierende Patellaluxation Kontralaterale Obersehenkelamputation Vorangegangene Patella- oder Femurkondylenfrakturen Adipositas
Vaskuliire Erkrankungen Arteriosklerose Periarteriitis Endangiitis
Parasitgi#'e Erkrankungen Trichinose Tabelle 1. Risikofaktoren bei der Entstehung spontaner Patellarund Quadrizepssehnenrupturen [3, 8].
toren bedingte lokale Gewebssch~idigung, die zu kn6chernen, knorpeligen oder fibrotischen Sehnengewebsalterationen fiihrt. Insbesondere endokrine St6rungen fiihren bei jungen Menschen zu spontanen Sehnenrupturen. Der Hyperparathyreoidismus in Verbindung mit chronischer Niereninsuffizienz [9] kann hier eine urs~ichliche Rolle spielen. Dieses seltene Ereignis soil anhand eines eigenen Falles beschrieben und die klinische Relevanz diskutiert werden.
sonsten wurde die chronische Niereninsuffizienz als im Stadium der kompensierten Retention beurteilt.
Un]bllanamnese Der Patient hatte beim Treppensteigen sein rechtes Bein in geringer AuBendrehung aufgesetzt. Durch pl6tzlich einschieBende Schmerzen im rechten Knie und einem Knacken in diesem Bereich irritiert, schlug er mit dem linken Knie an einer Wand an. Bei Einlieferung in einer auswartigen Klinik wurde die Diagnose eines Patellarsehnenabrisses oberhalb der Tuberositas tibiae rechts, kombiniert mit einem Kniebinnenschaden links, gestellt.
Befund und Therapie Eine tastbare LOcke direkt oberhalb der rechten Tuberositas tibiae, verbunden mit Druckschmerzhaftigkeit, sowie die behinderte Streckf~ihigkeit im rechten Kniegelenk waren bei Aufnahme eindrucksvoll. Die rechte Patella erschien nach proximal verlagert. Das linke Kniegelenk zeigte neben einer starken ErguBbildung nahezu stabile BandverhNtnisse und keinerlei Meniskuszeichen. R6ntgenaufnahmen des rechten Knies im seitlichen Strahlengang dokumentieren die nach proximal verlagerte und abgekippte Patella (Abbildung la). Nachdem der blutige ErguB des linken Knies am Aufnahmetag punktiert wurde, erfolgten am n~ichsten Tag die Arthroskopie und Aussptilung dieses Gelenkes. Sowohl Seitenb~inder als auch die Kreuzb~inder und Menisken stellten sich hierbei unverletzt dar. Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich kein arthroskopischer Hinweis auf eine Verletzung der linken Quadrizepssehne. In gleicher Sitzung erfolgte die Naht der rechten gerissenen Patellarsehne und deren Entlastung mittels eines Labitzke-Drahtes (Abbildung lb). Intraoperativ entnomme-
Falibericht
Voranamngse Ein 31j~ihriger Elektroinstallateur leidet seit 13 Jahren tinter einer Niereninsuffizienz bei pyelonephritischen Schrumpfnieren beidseits mit vesikorenalem Reflux. Des weiteren bestehen bei ihm eine renoparenchymatOse Hypertonie, renale An~imie, Hyperlipoproteinfimie Typ IV (nach Fredrickson), eine euthyreote Struma diffusa sowie ein sekundarer Hyperparathyreoidismus. Abgesehen.von einer Ktavikulafraktur im Alter von 16 Jahren, hatte er seitens des Bewegungsapparates bisher keinerlei Beschwerden.
Abbildung ta
Ffmf Monate vor dem welter unten beschriebenen Unfallereignis zeigte der Patient bei einer Kontrolluntersuchung in der nephrologischen Ambulanz erstmals pr~itibiale Ocleme, an-
Abbildungen ta und I.b. Patellarsehnenruptur im R6ntgenbild. a) Die nach proximal verlagerte und abgekippte Patella gilt als diagnostischer Hinweis. b) Postoperative Patellarsehnennaht mit LabitzkeDraht-Entlastung.
Unfallchirurgie 17 (1991), 290-293 (Nr. 5)
Abbildung lb
291
Bhtm, Ahlers, Runkel: Patellar- und Quadrizepssehnenruptur nes Patellarsehnengewebe wurde mikroskopisch untersucht. Es zeigten sich dabei eine Texturst6rung und Desintegration der Sehnenfasern mit fokalen dystrophen Verkalkungen. Das rechte Bein wurde in einer Tutorschiene ruhiggestellt und nach komplikationsloser postoperativer Wundheilung krankengymnastisch mobilisiert. Das linke Bein behandelten wir sofort funktionell. Auffalligwar in der zweiten postoperativen Woche die beidseitige Quadrizepsatrophie. Die dadurch bedingte Muskelschwache verz6gerte das Erlernen des Gehens an zwei Unterarmgehsttitzen nicht unwesentlich. Einen Monat nach der Operation wurde der Patient nach Hause in die ambulante krankengymnastische Weiterbetreuung entlassen. Insbesondere sollte hierbei die Quadrizepsmuskulatur beidseits auftrainiert werden. Im Rahmen der Metallentfernung des Labitzke-Drahtes sieben Wochen nach der Operation klagte der Patient tiber eine erhebliche Schw~iche im linken Bein. Klinisch fiel eine deutliche Lticke zwischen dem Oberrand der Patella und der Quadrizepsmuskulatur links auf. Die R6ntgenaufnahme des linken Knies zeigte im seitlichen Strahlengang eine deutliche Abkippung der Patella (Abbildung 2a). Die Quadrizepssehnenruptur wurde mittels Sehnennaht und einer zus~itzlichen Labitzke-Draht-Entlastung versorgt. Intraoperativ zeigte sich, dab das Patellagleitgewebe am Unterrand der Patella und die Quadrizepssehne selbst unmittelbar oberhalb des Patellarrandes bis medial in den Reservestreckapparat hinein gerissen war. Es ist anzunehmem dab bei dem zur Patellarsehnenruptur rechts ftihrenden Ereignis zun~ichst auch eine Teilruptur der Quadrizepssehne erfolgt war, die unter intensivem Muskeltraining dann zur v611igen Sehnenruptur ftihrte. 14 Tage nach Operation war der Patient dann ohne Gehhilfen vollbelastet gehfiihig bei komplikationsloser Wundheilung. Diskussion
Findet sich bei Verletzungen des kn6chernen Anteils des Kniestreckapparates meist ein direktes, ad~iquates Trauma als Ursache, so sind bei dessen sehnigen Antei-
len h~iufig Bagatelltraumen oder gar das Fehlen eines Traumas typisch [4]. Dabei ist die indirekte Ruptur Folge einer Muskelaktion der kr~iftigen Quadrizepsmuskulatur. Da die Sehnen des Kniestreckapparates, also Patellarsehne und Quadrizepssehne e{ne enorme ReiBfestigkeit besitzen [3] (15 bis 30kp/mm 2) mul3 bei einer Ruptur eine Vorschfidigung der betreffenden Sehne angenommen werden. In Tabelle 1 sind die wichtigsten pathogenetischen Faktoren aufgelistet. Die metabolischen und endokrinologischen Krankheitsbilder des oben beschriebenen Patienten sind hier als eindeutig far die Sehnenrupturen mitverursachend anzusehen. D e r Fall einer gleichzeitigen Patellarsehnenruptur und kontralateralen Quadrizepssehnenruptur bei chronischer Niereninsuffizienz sowie Hyperparathyreoidismus ist in dieser Form noch nicht beschrieben worden. Wilson [12] berichtet fiber den Zusammenhang yon ehronischer Nephritis und beidseitiger Ruptur der Rectus-femoris-Sehne bei einem 3@ihrigen Patienten. Preston [9] beschreibt Ver~inderungen beider Quadrizepssehnen bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus. Wie l~Bt sich nun die Kausalkette ,,chronische Niereninsuffizienz - sekund~irer Hyperparathyreoidismus - Sehnenmodifikation - Sehnenruptur" erkl~iren? F~illt im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz die glomerulfire Filtrationsrate unter 25 % der Norm, steigt die Serumphosphatkonzentration. Damit verbunden ist ein verstttrkter Kalziumeinbau in cien Knochen, es besteht eine Hypokalz~imie, und somit kommt es sekund~ir zur Erh6hung des Paratholanonspiegels im Plasma. Zus~itzlich bewirkt die verminderte Syntheseleistung des aktiven Vitamin-D-Metaboliten 1,25-Dihydroxyvitamin-D3 seinerseits eine Hypokalz~imie. Die Wirkung des Parathromons bei der Kalziumsalzmobilisation aus dem Knochen ist vermindert. Diese Pathomechanismen subsumieren sich unter dem Begriff ,,renale oder ur~imische Osteodystrophie". Hierunter fallen Knochenveranderungen wie zum Beispiel Osteomalazie, Ostitis fibrosa cystica und Osteosklerose. Bei dieser renalen Osteodystrophie werden
Abbildung 2a
292
Abbildung 2b
Abbildungen 2a und 2b. Quadrizepssehnenruptur im R6ntgenbild. a) Die abgekippte Patella gilt als diagnostischer Hinweis. b) Postoperative Quadrizepssehnennaht mit Labitzke-Draht-Entlastung. Unfallchirurgie 17 (1991), 290-293 (Nr. 5)
Bk~,z, Altlers. R~tl,-c/: Po~e/lar- ~z,lc! Q,~ac#'izeps.reh.~e~r~q~t~r Kalziumablagerungen in den Bursae und anderen periartikul~iren Strukturen beschrieben [I]. Die Neigung des chronischen Nierenversagens zur exu-aoss~iren ocIer metastatischen Vet-kalkung greift vor allem dann, wenr~ das Proclukt aus Kalzium und Phosphat 60 (tnaq/ 1): 0.bersteigt [1]. In diesem Zusammenhang treten auch Spontanfrakturen, insbesondere de~ Rippen. Myopathien und aseptische Knochennekrosen ~:luf. Das bei diesem Patie~ten intraoperativ entnommene Pa~etlarsehnengewebe s~:elite sich {~eider pathologischhistologischen Untersuchung mit Texturst,3~ung tll!d Desintegration der Sehnenfaser~. mit fokalen dystrophen Verkalkungen da,'. Dies deckt sich mit den beschriebenen Ver~:inderungen bei chronischer Niereninsuffizienz und de~en Auswirkung auf periartikut~ire Strukturen, wozu man die Patel!aans:~itze ~on Patellarsehne und Qtm&-izepssehne z~ihten mug. Nicht immer t~iBt sich wie in unserem Fall der pathogenetische Faktor fCtr eine Patellar- oder Quadrizepssehnenruptur exakt bestimmen. Einzelne Fallbeschreibungen stellen zwar die Vorschgidigung degenerativer Art der betroffenen Sehne fes*, verm~3gen abet nicht, deren Ursache anzugebe~ [2, 6]. Teilweise sind Befunde und Laborwerte bei diesen Patienten auch so grenzwertig, dab die Zuordnung zu einem der in Tabel!e 1 aufgefOhrten pathogenetischen Faktoren nicht beweisbar ist. Beispielsweise beschreibt Ptatzgummer [8] einen Fall einer gleichzeitig aufgetretenen spontanen Quadrizepssehnenruptur mit der Verdachtsdiagnose einer mitverursachten Gicht. Da die Harns~:iureblutwerte allerdings rim grenzwertig waren, lag kein eindeutiget Beweis dieser Diagnose vor. Bei ~ilteren Menschen tiberrascht es welt weniger, wenn die beschriebenen spontanen beidseitigen Sehnenrupturen am Kniestreckapparat attftreten. Wirken bier doch oft mehrere pathogenetische Fakto~en alterierend auf diese Sehnen ein [I0, ti]. Der Fail des oben beschriebenen Patienten zeigt, dag bestimmte Erkrankungen, die primti~ nicht mit binde-
Unfallchirurgie 1.7 (1991.3, 291)-293 (Nr. 5)
gewebigen Strukturen in Verbindung gebracht wet-den. sekundtir zut Alteration deter Feinstrukturen f/.ihren k6nnen. Em meist in erster Linie nicht ersichtticher Zusammentmng zwischen G,._-underkrankung und einem so unerwarteten Ereignis wird erst bei einer spontanen oder dutch Bagatelltrauma bedingten Sehnenruptm sichtbar. Gerade bei jungen Patienten sollte daher an die mbglichen Grunderkrankungen gedacht und die entsprechenden Untersuchunge~~ vorgenommen werden. I, iterattlr
1. Brenner, B, M., ,1. M. Lazarus: Chronic retail failure: Patilophysiologic and clinical consMerati~ms. In: Braunwald, E., K. I. lsselb~lcher, R. G. Pctersd,~rl:. J. D. Wilson, J. B. :'v{~lrtin,A. S. Franci (eds.): H~Lrrison's principles of internal medicine, t!th ed. McGraw-Hi!l, New York 19g7. p. 1.[55-1.1ei2. 2. Fischer, W., H-\V. Rahn: Zur operativen Versorg,,mg de~ gleichzcitigen bilateralen Quadricepsehnenruptur. Zbt. Chir. t(12 (lq77), 435-438. 3. Hoh[b~tcil, G.. E. Kii:'fner. B Liepe: Bilaterale, simu'.lt~.ne. spontane und subkutane Quadricepssehnenruptur. Akt. Tt-aum~tt. 11. (198I), 234-237. 4. Kapel, O.: Lfber die gleichzeitige doppelseitige Ruptur des l_igamentum patellae und tiber Entstehen indirekter Rupturen des Kniestreckapparates im allgemeinen. Dtsch. Z. Chit. 233 (1931). 756-7h5. 5, King. J. B., D, J. Perry,K. Mourad. S. J. Kumar: Lesio~.softhe pateItar ligament. J. Bone Jt Surg. 72-B (.{99{)). 46-4g. 6. Kleintz, R., U. Nolte: Gleicl~zeitige, beiclsettige Spontanruptur der Ouadricepssehne im Vergleich zt'r einseitigen, traumatischen Ruptur. Unfallchirurgie 92 (1989), 29-31. 7. Lang, H. B.: Untet'suchun.gen tiber Aufbrauchver~:inderunge~ an der Quadricepssehne. Z. Orthop. 8{) (1.95.{). i71-194. 8. Platzgummer, H.: Die spontar~e Quadricepssehnenruptur. Z. Orthop. 80 (1951.}. 195-2{)i. 9. Preston, E.T.: A~ulsion of both qundriceps tendons in hyperp~rathyroidism, ,I. Amer. med. Ass. 22.{ (i972), 406-407. [!/. Schostok, P.. W. Haag, F, X. Sailer: Erkennung, Behandlung und Begutaehtung der subkutanen Quadricepssehnei~risse. Mschr. Unfallheilk. 71 (1.968), 46!,-4S4. 11.. Schulz, C. H.: Doppelseitige Spontanruptur der Quadricepssehne, Mschr. Ltnfallheilk, 77 (1074). 541-544. 1.2. Wilson, J. N,: Bilateral rupture of rectus femoris tendon in chronic nephritis. Bl-it. reed. J. i (1957). t402-14()3.
FOr ~tic ~"ei?~rs'ser: Dr..locke~t B/l~pz, KliJzik lL:~,l Poliklittik tii: Ut~fitllchir~rgie, Ui2i~'er.~irgig.~'kli,li:~er, Mait~z, ka/zgeel/;eck.st1"a,/de 1, D-6500 5r
293
