Originalarbeiten Sigrnavolvulus,Diagnostik und Möglichkeit einer interdisziplinären Primärtherapie Von G. .Cchijnl. (,'/I. OJjrrri' und K. Glaser" I'iiivcrsit?itsklinikfiir Radiodiagiiostik Innshriick (Vorstand: Ilniv.-Pro, I)r. 1;. Pirkerii und 11. Universitäisklinik fiir Chiriirgir liiiisbriick (Vorstand: Univ.-Prof. Dr. T:. DodnrrjL

Der Sign1avolvulus stellt eine Notfallsitualion dar. die nur durch eine möglichst rasche Diagnose und unmittelbar anschließende adäquate Thcrapic beherrschbar ist. Dic Diagnose ist in erster Liriie radiologisch zii stellen. Die darauf IBlgsiide Behandlung sollte wegen d e r tioheri Mortalitätsrate d e r Notfallslaparotoniie primär nicht operativ erfolgen. Die koloskopische Detorsion unter Röntgenkontrolle stellt unserer Mcin u n g nach aufgrund d e s sofort cintrctenden Erfolges ein vielversprechendes Verfahren dar. A u i die selektive Resektion d e s Sigmas und damit endgültige Beseitigung d e r Ursachen sollte nicht verzichtet werden, d a Rezidive dadurch zu verhindern sind. Zudem ist nach entsprccl-iender 1)armvorbereitiing die Mortalität mit 5.4 % a m niedrigsten. Eine Ausnahme stellt selbstverständlich eine Gangrän mit d e r damit uriverziclitbareii Notfallslaparotornie dar. Schlüsselwörter Sigrnavolvulus - . Koloskopische Detorsioii Sigmoid volvulus. Diagnosis a n d i n t e r discipliiiary t r e a t m e n t Sigmoid volvulus is a n emergericy which requires rapid diagnosis and imrnediale adequate treatrncnt. IXagnosis is prirnarily radiological. Eniergency laparotomy carries a high mortality a n d should therefore not b e the immediate treatment. In our opinion, detorsion by colonoscopy under radiological control is a promising form of treatmcnt. Selective resection o i the sigmoid, thcreby rernoving the cause of the abnormality. should not be forgotten, since this prevents recurrences. For this meltiod, mortality after adequate gut preparation is only 5.4%. An exception to the above is gangrenc o i t h e bowel. when a n emergency laparotomy cannot be avoided. Key w o r d s Sigmoid volvulus- Intestinal ohstruction Colonoscopy Fortschr. Köntgenstr. 154.2(1991) 127-130 D ticorg 'fhicme Verlag Stuttgart . New York

Ein Volviilus ist eine seltene Ursache cincr mecha.nischcn Obstruktion d e s Dickdarms. .lcder Verdacht erl'ordert eine sofortige abklärende Irrigoskopie mit wasserlöslicliein Kontrastriiittel. Aufgrund d e r erschreckend hohen Mortalitätsrate d e r Notfallslaparotomie von bis zu 42 % (1, 12) ist einer nicht-chirurgischen Primärtherapio d e r Vorzug zii geben. Eine koloskopische Dctorquieriing in fachübergreifender Zusammenarbeit zwischen endoskopisch tätigem Chirurgen und Radiologen stellt z u r Zeit noch keiii allgemein angewandtes Verfahren d a r . Aufgrund d e s unmittelbar eintretenden Erfolges und d e r damit einhergehenden Beschwerdefreiheit d e s Patienten sollte e s jedoch in Erwägung gcxogen werdcn. Dies wird, a n h a n d zweier erfolgreich behandelter Fälle, im folgeiideri beschrieben. Außerdem wird auf a n d e r e nicht-operative l'herapieformen eingegangen. Ein unserer Meinung nach erfolgversprechendes zweizeitiges Therapiekonzept wird dargclc@. Kasuistik Fall I

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Z.S.. cin 4Yjähriger Patient. kam mit heftigen, seit etwa 20 Stunden bestehenden. kolikartigen. abdominellen Schnierzen in die allgeineiiicliirurgisclie Arribulaiiz. Aiißardeiii klagtc cr übcr Wind- und Stuhlverhalten. Bei der klinischen C:ntersiichung zeigt,e sich ein hochgradig nul'getriebones Abdomen mit tympariischem Klopfschall ini Mittel-. Uriterbaucti und eiiie schlccht abgrcnzbarc walzcnförmige Hesistenz in diesem Bereich. Die 1.abnrunt.er~u~~1ung~n ergaben einen crniedrigtcn Hämatokrit- und Hiirnoglobinwerl (37 O/o bzw. 1 2 . 3 Die Leukozyteii waren mit Y400 cbcnso wic dic rcstlichcn Laborparamcter innerhalb der Nnrmgrenzen. In einer unverziiglich durchgeluhrtcn Abdomen-Übersichtsaufnati~neirr1 Steheii fand sicti das typisclia, ..kaffccbohncnartiec" Bild cincr torauiertcn und übcrblähten Sieniaschleil'e ohne Spiegelbildiing (Abb. I n). Eine unmittelbar anschließende orientierende Irricroskooii. - . mit wasserlöslicheni Kontrastmittal zcigtc in cincr Entfcrnung von ctwa 20 cm vom Arialkanal eine glattberaiidete Stenose. Cut zii erkennen war eine zirkulär verlaufende Schleimhautfalte (Ahb. 1 b). Eine irrigoskopischr: Dctorsion des Volvulus war nicht möglich. Somit bcstand die Indikatiori zur sofortigen Koloskopie. welche (inter radiologischer Sichtkontrolle durchgeführt wurde. Die Engstelle konnte überwunden werden, sodaß es nun möglich war, aus dcm oralwärts gelegenen Dickdarniabscliriitt Gas iiiitl Stiilil abzusaiigen. Anschlicßcnd wurde das Gerät bis in den aufsteigenden Anteil der torqiiierteri Schlinge vorgeschoben (Abb. 1 C), danach gestreckt und entgegengesetzt zum Volviiliis rotiert. Radiologisch zeigte sich. daß dic torsionsbcdingte Engstelle nicht mehr vorhanden war uiid die überblähteri Dickdarmabschnitte wieder ein annähernd normales Kaliber tiatteri. Der Patierit selbst war uriinitielbar danach bcschwcrdcfrci: cinc Sigmatcilrescktion nach Darmvorbe-

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Einleitung

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Abb. 1 a Abdomenübersichtsaufnahmeim Stehen;Sigmavolvulusmit dilatierter, bis in den Miitelbauch reichender Schlinge ohne Sekretspiegel.

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G. Schör~u n d MitarO. --

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Abb. 1 b Irrigoskopiemil wasserloslichernKontrastmittel:glattberandete Stenose des Sigma-RektumLibergangesmit zirkular verlaufender Schleimhaut. falt~

reitiirig verweigerte er. so daß c r d r c i Tagc sptiter aus der slatioriär c n Behandlung cntlasscn wurde.

Fall 2 bei F.\\'.. cincm 54jjährigen Pnlieiitrri. bestaiiden bei der Aufnahme seit etwa 15 Stuiiden heftigste abdomincllc Schnierzen, Stiililvertialteri und Übelkeit. Bci der klinischcii Critersiichung zeigte11 sich c i n massiv aufgctriebeiies Abdonieii iriit allseits t.ympanischeni Kloplschall und kauiri riactiweisbare I'eristaltik. Die I.nh»rparamet.erderGamma-G'l'und der alkalischcii Phospliatase waren. bei bckanntcm Aikoholabusiis. rnil. 378 bzw. 534 U/I deutlich erhöht. I n i abdoiriiiiellen Übersichtsröntgcii bestand eine niassive Überblähung von Dünn- und Diekdnriiisclilingen ohne Spiegclbildungcn. Bai sorglaltiger Rel.raclitung konntc jedoch das torquierte Coloii sigirioideiirn identifiziert w c r dcn (Abb. 2 n). Uiiler der Verdachtsdiagnosc Sigrnavolviilus wurde eine orienticrcndc Irrigoskopic m i t wasserliisliclieiri Kontrastmittcl durchgeführt, wobei sicli ein vollständiger, schnabclförmiger Kontrastniiltelslop etwa 15 c m vom Analkanal fand (Abb. 2 b). Auch hier war cinc Dctorsion durch rleii Kontrastrriiltclcinlauf nicht möglich. Mittels gleiclier Techiiik wie beim crstgcnannten Patienten gelang eine koloskopischc Dctorquicrung. Eine iirirniltelbar anschlicßcndc Hcirrigoskopic zeigte die vollständige Bcscitigung dcr Stenose (Abb. 2 C). Airi zweiten Tag nach dcr ßnhnndlung fiel der Palientin ein 1)elirium trcmcns. Aufgruiid der iiuri bestehenden absoluten Kontraindikatioii war jegliche Opi4ratiun uninöglich gckvordcn. Abb. 1C Zustand unmittelbarvor Detorsion; das Koloskop bis oralder Stenose vorgeschoben.

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/~'orlsc/lr. Ilöt2l{leflsbr. 1.i3.2

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Abb. 2 a Abdomenubersichlsaufnahmeim Stehen massive Uberblahung von Dunn und Dickdarrnschlingen mit dadurch erschwerter Identifikation des torauiertenSinmas i- )

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Abb. 2 b Irrigoskopie mit wasserloslichem Kontrastmittel schnabelformiger Kontrastrnillelstop knapporal dessigina Rektum Uberganges

Der Dickdarmvolvulus isl in d e r westlichen Hernispliär~nur in 2 % die IJrsaclie eines mechanischcn Ileus. Unter den vcrschic:deneii 1,ukalisationen wic Zökalpol und Colon transvc?rsum ist d a s Sigma mit 60 % arn liäufigsten bctrofli!n (2. 3. 5, 7); Männcr drcirnal öi'ler als 1;raucn. Dor Altersgipfel liegt bei etwa 60 .lahreii, wobei u n k r 30 .Jahren diese Erkrankung eine extreme Ihrität ist (3, 4 , 9). Schon 1849 beschrieb uon Kokitarzsky als Haiiptursache ein langes. iibormäßig mobiles Mesocolon sigrnoideum. Treors (1 884) Iiiell eine abnorme I.ängc? d e s Colon sigmoidcum ebenso wie d e s Mesokolons rriit s e h r n a h aneinandorliege~iden Fixationspunkteri und dadurch ongor Nachbarschaft d e s a.uf'- und absleigeiiden SigmateiIes für die wichtigsten kausalen Fakloren. Für die Ijlongalion des Colon sigrnoidt!uni wird mitunter eine Ernährurig niit hohem Anteil a n Ballaststoffen verantwortlich gemacht. Dicsc? Talsaclie würde die äußcrst unterschiedliche geographische I läufung d e r Erkrnnkuiig erklären. In d c r Vorgescliichte d e r Patienten linderi sich in vielen 1:äIlen frühere abdominelle operative Eingriffe und dadurch bedingte Adhäsioncn und Briden (2.4. 12). Oft Iasscn sich bei sorgfdtigcr Anarririese äl-iiilich -jedoch meist milder abgelaufene Episoden crmitteln. Die I laiiptsymptome i i i der Reihenfolge ihrer Häufigkeit sind krampfartige abdominelle Schmerzen (88 'L),Windverhalton (7.3'%Juiicl Obstipation (60 %). Er-

Abb. 2 c Zustand nach koloskopischer Detorsion mit normaler Weite des Sigma-Rektum-Uberganges.

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Sigmnvoloc~6s.1)itrgnosi.ik ~ o i Muglichkeil d einer inlrrdisziplirtiirrn Prbniirlllrrapic

Fortscl~r.Röntgol.srr. 154.2 -

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T;. .CcItOrt I L I L Mif(lr6. ~ :Sigrrrao~loulus. L)iagnostik und Möglichkeil einer in/rrdisziplinärerz l'ri~niirtlicrnpic?

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brechen tritt lediglich in 28 % dcr Pällc auf und weist bcrcits aul' miigliche Komplikationen. wic? hypoxische Schädigungen des Darrries, hin. Zurri Zeitpunkt der Krarikenhausaufnahme bestehen die Beschwerden meist I':! bis 48 Stunden. Bei der klinischen Untersuchung finden sich regelmäßig ein aufgetriebenes, gcspanntes Abdomen mit iympanischern Klopl'sc:hall, verminderte bis Sehlendt: Darmgeräusclie und bei der digitale11Austaslung eine leere Arnpulla recti. Mitunter Iäßt sich eine dem torquierten. überblähten Colon sigmoideum entsprechende Resistenz palpieren. Die 1,aborparamctcr sind, sofern nicht anderc Erkrankungen oder Komplikationcri bestehen, innerhalb der Norm. Eiiie Leukozytose ist folglich nur bei Vorliegen einer Gangrän nachweisbar (1. 2. 5, 7. 1 2 ) . Das typische radiologische Zeichen eines Sigmavolvulus im stehend angefertigten Abdomeniibersichtsbild ist eine isoliert dilatiert,e, bis in den Mittel- oder sogar Oberbauch reichende Dickdarrnschlinge mit Verlust der Haustrierurig und rniiglichen Sekretspiegeln. Die isolierte Überblähung erklärt sich durch die I'atsache, daß die l'orquierung gleichzeitig einen Ventilmechanism~is besitzt. Die anfänglich bestehende Hyperperistaltik befördert Gas durch die Stenose in das Sigma, von wo es nicht mehr weitertransportic:rt werdcn kann ( 3 , 5). Die torquierte Schleife zeigt ein ..kafSeebohrieriartiges" Bild. wobei der Abstand zwischen dem aur- und absteigenden Anteil der Dicke zweier Darmwände entspricht. Die Sigmaschleifc kann mitunter bei Oberblähung der oralwiirts gelegencn Dickdarmabschnitte äußerst si:hwierig zu identifiziereri sein. Eiri radiologisch ,,leeres". kleines Becken kann einen wichtigen indirekten Hinweis liefern. Jeder Verdacht auf einen Volvulus ist eine dringende Indikation zur Irrigoskopie. Aufgrund der bestehenden Pcrforationsgefahr ist cin wasscrlöslichcs Kontrastmittel dem Barium vorzuziehen (10). Bei Vorliegen einer vollstäridigen Stenose zeigt die Abbruchstelle eine typische Schnabelform. Bei nicht vollständigem Kontrastmittelstopp ist meist eine zirkuläre Schleimhautlalte zu erkennen. In 5.4 % d e r Fälle kann eine Irrigoskopie die Torqiiierung lösen und hat somit gleichzeitig einen therapeutischen EfTekt (2.7). Die meist angewandte Form der konservativen Therapie ist die Einführung eines Rektumtubus nach Rruusgaard (3). Dabci wird cin 60 cm langer, flexibler Katheter, mit oder ohne Zuhilfenahme eines starren Sigmoidoskopes. oral der Stenose plaziert, die bei einem Sigmavolvulus in einer Entfernung von 1 5 bis 25 cm vom Analkanal lieg. Dieser Katheter sollte zumindest 48, besserjedoch 72 Stunden in situ belassen werden (2,8). Durch die Druckentlastung kommt es zu einer Abnahme der ijberdehnung des Colon sigmoideum, welches sich dann nieist von selbst - in seinc natürliche I.age zuriickdreht.

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logischer Sichtkontrolle entgegen der Drehung des Volvulus rotiert lind damit. eine Detorsion und sofortige Schmerzliriderung erzielt. In der 1.itcratur finden sich bisher vier Fälle einer koloskopisclieri B(:h;~ndlung,dabei wird lediglich von einer l)ruckeiitlasturig, jedoch nicht von einer Rotation des Koloskopes berichtet (6, 11). Sollte sich koloskopisch das Rild einer Iiypoxischen Schleimliautschädiguiig zeigen, ist selbstverständlich eine Notfallslaparotomie ohne Verzögerung durchzul'ühren. Natiirgemaß sind sämtliche nicht-chirurgischer1 Verfahren bei Verdacht aiir eine Gangrän bzw. eine Peritonitis voii Anfang an kontraindiziert. Da sich bei Durchsicht der Literatur Rezidivraten bis 70 % finden. sind alle bisher genannten nichtoperativen Behandlungen unserer Meinung nach, wcgcn der nicht beseitigten Ursachen. keine kurative Therapie (1, 7, 12). Als definitive kaiisale Therapie muß in erster Linie die selektive Resektion dcs Colon sigmoideum mit End-zuEnd-Anastomose, nach entsprechender Darmvorbereitung, angesehen werden. Meist erfolgt dies mit cincr doppelläufigen Entlastungstransversostvmie. Nur dieses kornbinierte Verfahren kann Rezidive sicher verhindern (1, 2, 6, 7, 9, 12). In der 1.itcratiir finden sich 93 Fälle einer primären, nichl-operativen Detorsion iind anschließender selektiver Sigmaresektion; fünf letal endendc Fälle (5,4 %) werden beschrieben. Ini Vergleich dazu zeigen sich bei Untcrlassiing einer Sigmaresektion Rezidive mit einer Mortalitätsrate von 21 %. Ohne instrumentelle Therapie oder Operation steigt sic auf 27 %, bei einer Notfallslaparotoinie auf 42 "/o an. Die Gangrin und die daraus resultierende eitrig-jauchige Peritonitis weist mit 8 0 % crwartiingsgemäß die höchste Mortalitätsrate auf(1-3, 7 , 9 , 12).

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Eine weitere von uris praktizierte, zur Zcit jedoch noch nicht allgemein übliche Methode ist die Detorsion mit Hilfe eines flexiblen Koloskopes. Nach vorhergehender Irrigoskopie besteht die Möglichkeit. die genaue Lage des Gcrätcs zur Stcnosc bzw. zum Scheitel der torquierten Schlinge zu erkennen. Zudem kann mit dem Koloskop die Schleimhaul direkt bezüglich einer hypoxicchen Schädigung beurteilt werden. Nach Vorschieben des Gerätes über die Stenose bis in den aufsteigenden Anteil dcs torquierten Sigmas und zwischenzeitlichem Absaugen von Gas- und Stuhlmasscn wird das Koloskop (inter radio-

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Dr. Gcrald Schön

Univ.-Klinik für Radiodingnnsti k Anichstrnfle 35 A-6020 lnnsbruck

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[Sigmoid volvulus, diagnosis and feasibility of an interdisciplinary primary therapy].

Sigmoid volvulus is an emergency which requires rapid diagnosis and immediate adequate treatment. Diagnosis is primarily radiological. Emergency lapar...
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