Leitthema Chirurg 2014 · 85:304–307 DOI 10.1007/s00104-013-2620-y Online publiziert: 12. März 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
C. Jurowich · F. Seyfried · C.-T. Germer Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg
Sigmadivertikulitis: Indikation und Zeitpunkt zur Operation Die Sigmadivertikulitis stellt eine häufige Diagnose im klinischen Alltag dar. Dabei reicht das Therapiespektrum vom reinen Zuwarten bis zur sofortigen Notfallopera tion. Die Indikation zur operativen The rapie ist abhängig von der Ausprägung der Divertikulitis, der Frequenz von Re zidiven, der subjektiven Beeinträchtigung der Patienten und Begleiterkrankungen bzw. Medikation. Deshalb sind folgende Informationen für das Stellen einer Ope rationsindikation essenziell: F eine exakte, umfassende und präthe rapeutisch anwendbare Klassifikation der Erkrankung; F eine genaue Anamnese bez. Häufig keit der Symptomatik, Ausprägung und Ansprechen auf die Therapie so wie Erfassung der subjektiven Beein trächtigung; F eine detaillierte Erhebung von Begleiterkrankungen und Medikation (v. a. die Detektion von Immunsup pression). Erst in Zusammenschau aller essenziellen Informationen kann die Indikation und der Zeitpunkt für eine Operation sinn voll festgelegt werden. Die alleinige bild morphologische Darstellung erlaubt keine ausreichende Beurteilung. Im deutschen Sprachraum wird zur prätherapeutischen Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit mehrheitlich die Ein teilung nach Hansen und Stock von 1999 verwandt (. Tab. 1). Sie unterscheidet neben der Divertikulose (Stadium 0) und der chronisch rezidivierenden Form (Sta
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dium III) komplizierte und unkompli zierte Erkrankungsformen. Die generelle Empfehlung, akute, un komplizierte Divertikulitiden konserva tiv und komplizierte Erkrankungsfälle operativ zu therapieren, wird in der Pra xis schon lange nicht mehr so klar be folgt. Vielmehr zeichnet sich v. a. im an gloamerikanischen, aber auch im skandi navischen Sprachraum eine zunehmende Zurückhaltung in der operativen Be handlung der Sigmadivertikulitis ab und ist auch so in den vorhandenen Leitlinien [1–3] dokumentiert.
Akute unkomplizierte Divertikulitis Eine akute unkomplizierte Divertikulitis (Stadium I) liegt dann vor, wenn die ty pischen klinischen Zeichen einer Diverti kulitis bestehen (inkl. Laborveränderun gen) und sich in der bildgebenden Dia gnostik keine Hinweise auf Komplikatio nen (Phlegmonen, Abszesse, Fisteln oder Perforationen) ergeben. Liegt eine un komplizierte Form der Erkrankung vor, sollte primär konservativ behandelt wer den [4–7]. Hierunter wird die Mehrheit der so behandelten Patienten kurzfristig beschwerdefrei. Kommt es jedoch unter dieser konser vativen Therapie zu einer Befundprogre dienz oder bleibt es bei einer Beschwerde persistenz, sollte die Schnittbilddiagnostik (Sonographie oder Abdomen-Computer tomographie[CT] mit rektaler Kontrast mittel[KM]-Applikation) wiederholt wer
den. Dies erscheint sinnvoll, um eine bis dahin nicht erkannte oder neu entstande ne Komplikation der Erkrankung zu de tektieren. Lässt sich eine Komplikation im Verlauf nachweisen, besteht entsprechend den Therapieempfehlungen zur kompli zierten Divertikelerkrankung eine Opera tionsindikation. In einigen Fällen kommt es zur Ausbildung persistierender, chroni scher Beschwerden mit Entzündungszei chen („smoldering diverticulitis“, [9]) oh ne Nachweis einer Komplikation. Diese Patienten, die nicht richtig beschwerdefrei werden, können ebenfalls von einer Ope ration profitieren. Patienten, bei denen je doch keine Divertikulitis nachzuweisen ist – die also möglicherweise eine symptoma tische Divertikulose haben, zeigen keinen belegbaren Benefit von der Operation.
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In einigen Fällen kommt es zur „smoldering diverticulitis“ ohne Komplikationsnachweis Da das jährliche Rezidivrisiko einer er folgreich behandelten akuten, unkompli zierten Divertikulitis sehr gering ist (ca. 2%) und nur ein kleiner Anteil der Pa tienten im Langzeitverlauf aufgrund einer Divertikulitis operiert werden muss (ca. 10–13%), stellt die erfolgreich behandelte akute, unkomplizierte Divertikulitis kei ne Operationsindikation dar [5, 7, 8, 10]. Eine Ausnahme stellen Patienten mit Risikofaktoren für Rezidive und Kompli kationen (Transplantation, Immunsup pression, Glukokortikoideinnahme, Kol
Tab. 1 Klassifikation der Divertikulitis
nach Hansen und Stock 1999 Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium IIa Stadium IIb Stadium IIc Stadium III
Befund Divertikulose Akute unkomplizierte Divertikulitis Akute komplizierte Divertikulitis Peridivertikulitis Abszess, gedeckte Perforation, Fistel Akutes Abdomen Chronisch rezidivierende Divertikulitis
Tab. 2 Operationsdefinitionen Notfall- operation Dringliche Operation
Frühelektive Operation Elektive Operation
Operation, die unverzüglich durchgeführt werden muss Operation, die innerhalb eines definierten kurzen Zeitraumes (24 h) vollzogen werden sollte Operation, die innerhalb von 48 h vorgenommen werden sollte Operation, die definitionsgemäß mehr als 72 h aufgeschoben werden kann
Tab. 3 German guideline for diverticular
disease classification (GGDDC) Typ 0 Typ 1 Typ 1a Typ 1b Typ 2 Typ 2a Typ 2b Typ 2c Typ 2c1 Typ 2c2 Typ 3 Typ 3a Typ 3b Typ 3c Typ 4
Asymptomatische Divertikulose Unkomplizierte Divertikulitis Divertikulitis ohne Umgebungsreaktion Divertikulitis mit Phlegmone Komplizierte Divertikulitis Mikroabszess (5 cm) bietet sich prinzipiell die Möglichkeit einer perkutanen Abszess drainage in Kombination mit einer Anti biotikatherapie zur Vermeidung von Not operationen an [22–24]. Obwohl dies ei ne gängige klinische Praxis mit durchaus respektablem Erfolg ist, existieren nur we nige retrospektive Daten, die ein solches Vorgehen rechtfertigen. Ist die initiale Therapie der akuten, komplizierten Divertikulitis erfolgreich, stellt sich die Frage, ob eine elektive Re sektion des Colon sigmoideum trotzdem noch gerechtfertigt ist. Auch hierzu exis tierten nur wenige retrospektive Daten. Untersuchungen an Operationspräpa raten belegen jedoch, dass nach kompli
zierter Divertikulitis, zumindest bei pa rakolischen Abszessen bleibende Struk turveränderungen zu erwarten sind [25]. Darüber hinaus entwickeln bis zu 47% der Betroffenen sekundäre Komplikationen [26, 27] und über 40% der Patienten Re zidive [6]. Letztere sind in ca. 4% kompli ziert [28]. Risikofaktoren für ein solches kompliziertes Rezidiv sind positive Fami lienanamnese einer Divertikulitis, Län ge des betroffenen Darmsegmentes über 5 cm und insbesondere ein retroperito nealer Abszess. Kommt es nach initialer Therapie zu Fistulierungen oder klinisch relevanten Kolonstenosen, sollte eine elektive Ope ration erfolgen. Dabei sollten insbeson dere Fisteln zum Harntrakt aufgrund der potenziellen Gefahr einer Urosepsis ope rative therapiert werden [29, 30]. Bei den anderen Fisteln (Fisteln zu anderen Darm segmenten, zur Haut oder bei hysterekto mierten Patientinnen zur Vagina) kann bei hoher Komorbidität und geringer kli nischer Symptomatik im Einzelfall auch konservativ vorgegangen oder ggf. nur ein Deviationsstoma angelegt werden. In diesen Fällen sollte in Zukunft von einer chronisch komplizierten Form der Diver tikelerkrankung gesprochen werden, was auch in der German guideline for diverti cular disease classification (GGDDC) so berücksichtigt wird (. Tab. 3). Übrig bleibt die Frage der Operations indikation bei Vorliegen einer phlegmo nösen Divertikulitis (Stadium IIa nach Hansen und Stock). Daten zur Korre lation von histopathologischen Befun den chirurgischer Sigmaresektate zei gen, dass – der Pathophysiologie entspre chend – auch der Phlegmone meist eine (Mikro-)Perforation zugrunde liegt [17, 31] und sie somit als per se komplizierte Form angesprochen werden sollte. Ande rerseits spricht der günstige klinische Ver lauf akuter Divertikulitiden im phlegmo nösen Stadium nach konservativer Thera pie gegen eine Klassifikation als „kompli zierte Divertikulitis“ mit gesicherter Indi kation zur Operation. Kaiser et al. [6] be richteten von 269 Patienten mit phlegmo nöser Sigmadivertikulitis, von denen in itial nur 15% operativ behandelt werden mussten. 85% der Patienten wurden rein konservativ therapiert. Nur 20% dieser Patienten entwickelten im Nachbeobach Der Chirurg 4 · 2014
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Zusammenfassung · Abstract tungszeitraum ein Rezidiv, was für einen günstigen Verlauf der Erkrankung spricht. Entsprechend wird aktuell von einer ge nerellen Operationsempfehlung in die sem Stadium der Erkrankung abgesehen.
Chronisch rezidivierende Divertikulitis Bis zur Jahrtausendwende galt die Emp fehlung zur elektiven Operation einer re zidivierenden Divertikulitis nach dem 2. Schub [32]. Diese Empfehlung stützte sich auf über 40 Jahre alte Daten von Parks et al. [33–36] zum Spontanverlauf der Er krankung unter den damaligen Bedin gungen. Parks ging fälschlicherweise von einem steigenden Komplikationsrisiko und einer Reduktion der Ansprechrate auf eine konservative Therapie nach dem 2. Schub aus [35].
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Die Operationsindikation soll heute „individuell“ erfolgen Diese Empfehlung ist aufgrund neuer Daten verlassen worden. Die Anzahl der Schübe allein wird heute nicht mehr als ausschlaggebendes Kriterium für die In dikationsstellung zur Operation angese hen. Die Operationsindikation soll heute „individuell“ erfolgen und Risikofaktoren, Beschwerdebild, Lebensalter, Schwere grad der Schübe sowie Lebensumstände und Komorbiditäten berücksichtigen. Die chronisch rezidivierende, unkomplizierte Divertikulitis (Stadium III nach Hansen und Stock) sollte nur nach einer solchen sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung im entzündungsfreien Intervall operiert werden. Von generellen Operationsemp fehlungen in diesem Stadium der Erkran kung sollte abgesehen werden, da die da mit verbundenen Ziele: F Verhinderung divertikulitisbedingter septischer Komplikation, F Vermeidung von Notoperationen, F Vermeidung einer Kolostomie, F die Reduktion von Morbidität und Letalität nicht realisiert werden können. Neuere Daten zeigen, dass mit zu nehmender Anzahl der Schübe nicht mit einer Häufung septischer Komplikationen
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Chirurg 2014 · 85:304–307 DOI 10.1007/s00104-013-2620-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 C. Jurowich · F. Seyfried · C.-T. Germer
Sigmadivertikulitis: Indikation und Zeitpunkt zur Operation Zusammenfassung Hintergrund. Die Divertikelkrankheit stellt ein häufiges Problem im klinischen Alltag dar. Neben der Frage, wer stationär und wer ambulant behandelt werden soll, ist vor allem die Frage nach der Operationsindikation und dem Zeitpunkt zur Operation entscheidend. Da international die Erkrankung unterschiedlich klassifiziert wird, sind die Empfehlungen diesbezüglich nicht einheitlich. Ziel der Arbeit (Fragestellung). Im Folgenden werden die wesentlichen Aspekte bei der Indikationsstellung und Wahl des Operationszeitpunktes strukturiert und an der neuen S2K-Leitlinie orientiert abgearbeitet. Ergebnisse. Erst in Zusammenschau aller essenziellen Informationen zur Divertikulitiserkrankung kann die Indikation und der Zeit-
punkt für eine Operation sinnvoll festgelegt werden. Voraussetzung ist eine exakte, umfassende und prätherapeutisch anwendbare Klassifikation der Erkrankung. Die alleinige bildmorphologische Darstellung erlaubt keine ausreichende Beurteilung. Diskussion. Die neue Einteilung der Sigmadivertikultis entsprechend der German guideline for diverticular disease classification (GGDDC) ermöglicht die geforderte Strategie bei der Indikationsstellung und der Wahl des Operationszeitpunktes. Schlüsselwörter Divertikulitis · Operationsindikation · Operationszeitpunkt · Klassifikation · S2KLeitlinie
Sigmoid diverticulitis: indications and timing of surgery Abstract Background. Diverticular disease represents a common problem in the clinical routine. In addition to the question of who should be admitted to hospital for treatment and who can be treated as an outpatient, the questions of the indications and timing for surgery are decisive. Because the disease is internationally classified in different ways, the recommendations are also not uniform. Objective. In this article the essential aspects of the indications for and timing of surgery are structured and oriented to the new S2K guidelines. Results. The indications and timing of surgery can only be reasonably determined by evaluating all essential information on di-
zu rechnen ist [10, 37–39]. Perforationen, die eine Notfalloperation bedingen kön nen, treten in der Regel als Primärereig nis auf bzw. nach dem 1. Schub [40], so dass eine Prophylaxe durch die Operation nach dem 2. Schub der Erkrankung nicht erreicht werden kann [41]. Diese Notfall operationen bedingen aber wesentlich die Morbidität und Letalität. Ritz et al. [40] konnten dies in einer Kohorte von über 900 Patienten belegen. Wesentlicher As pekt der elektiven Operation bei der chro nisch rezidivierenden Form der Erkran kung sollte die Beseitigung divertikulitis bedingter Beschwerden sein.
verticular disease. A prerequisite is an exact, comprehensive and applicable classification of the disease before treatment. An adequate assessment cannot be made using morphological information obtained by imaging alone. Discussion. The new classification of sigmoid diverticulitis corresponding to the German guidelines for diverticular disease classification (GGDDC) enables an appropriate strategy for evaluating the indications and selection of the time for surgery. Keywords Diverticulitis · Indications · Operation timing · Classification · S2K guidelines
Therapiezeitpunkt In der Literatur sind nur wenige Daten hinsichtlich des optimalen Operations zeitpunktes nach primär konservativer Therapie einer komplizierten Sigmadi vertikulitis verfügbar. Die American So ciety of Colon and Rectal Surgeons emp fiehlt die elektive Resektion nach einem Intervall von 6 bis 8 Wochen nach Symp tombeginn [2]. Die aktuelle dänische so wie die holländische Leitlinie legen sich nicht fest hinsichtlich einer Empfehlung für den optimalen Operationszeitpunkt [1, 3]. Grundsätzlich scheinen jedoch die Resektionen im entzündungsfreien Inter
vall (nach 6–8 Wochen) bessere Ergebnis se als „frühelektive“ Operationen zu ha ben [20], da die Rate an Anastomosenin suffizienzen, Wundinfektionen und Kon versionen zum offenen Operationsverfah ren geringer zu sein scheinen.
Fazit für die Praxis F Grundvoraussetzung für die richtige Indikationsstellung zur Operation bei der Sigmadivertikulitis ist eine exakte, prätherapeutisch anwendbare Klassifikation der Erkrankung anhand der Klinik, einer suffizienten Bildgebung und des Labors. F Ist die Erkrankung entsprechend klassifiziert und finden sich Zeichen einer Komplikation der Erkrankung (Abszesse, Fisteln, Perforationen) wird in der Regel die Operationsindikation gestellt. F Im Gegensatz zur freien Perforation mit dem klinischen Bild eines akuten Abdomens und erforderlicher Notfalloperation wird bei den meisten Fällen einer komplizierten Sigmadivertikulitis die frühelektive oder elektive Operation empfohlen. F Liegt eine chronisch rezidivierende Form der Erkrankung vor, erfolgt die Indikationsstellung individuell mit dem Ziel die divertikulitisbedingten Beschwerden zu beseitigen. Die Operation sollte elektiv erfolgen. Die Anzahl der Erkrankungsschübe spielt dabei heute keine Rolle mehr. F In Einzelfällen kann auch das Vorliegen einer unkomplizierten Form der Divertikulitis eine Operationsindikation darstellen. Dies gilt v. a. für immunkompromittierte Patienten.
Korrespondenzadresse C. Jurowich Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg, Oberdürrbacherstr. 6, 97080 Würzburg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C. Jurowich, F. Seyfried und C.-T. Germer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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C. Jurowich · F. Seyfried · C.-T. Germer Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg
Sigmadivertikulitis: Indikation und Zeitpunkt zur Operation Die Sigmadivertikulitis stellt eine häufige Diagnose im klinischen Alltag dar. Dabei reicht das Therapiespektrum vom reinen Zuwarten bis zur sofortigen Notfallopera tion. Die Indikation zur operativen The rapie ist abhängig von der Ausprägung der Divertikulitis, der Frequenz von Re zidiven, der subjektiven Beeinträchtigung der Patienten und Begleiterkrankungen bzw. Medikation. Deshalb sind folgende Informationen für das Stellen einer Ope rationsindikation essenziell: F eine exakte, umfassende und präthe rapeutisch anwendbare Klassifikation der Erkrankung; F eine genaue Anamnese bez. Häufig keit der Symptomatik, Ausprägung und Ansprechen auf die Therapie so wie Erfassung der subjektiven Beein trächtigung; F eine detaillierte Erhebung von Begleiterkrankungen und Medikation (v. a. die Detektion von Immunsup pression). Erst in Zusammenschau aller essenziellen Informationen kann die Indikation und der Zeitpunkt für eine Operation sinn voll festgelegt werden. Die alleinige bild morphologische Darstellung erlaubt keine ausreichende Beurteilung. Im deutschen Sprachraum wird zur prätherapeutischen Stadieneinteilung der Divertikelkrankheit mehrheitlich die Ein teilung nach Hansen und Stock von 1999 verwandt (. Tab. 1). Sie unterscheidet neben der Divertikulose (Stadium 0) und der chronisch rezidivierenden Form (Sta
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dium III) komplizierte und unkompli zierte Erkrankungsformen. Die generelle Empfehlung, akute, un komplizierte Divertikulitiden konserva tiv und komplizierte Erkrankungsfälle operativ zu therapieren, wird in der Pra xis schon lange nicht mehr so klar be folgt. Vielmehr zeichnet sich v. a. im an gloamerikanischen, aber auch im skandi navischen Sprachraum eine zunehmende Zurückhaltung in der operativen Be handlung der Sigmadivertikulitis ab und ist auch so in den vorhandenen Leitlinien [1–3] dokumentiert.
Akute unkomplizierte Divertikulitis Eine akute unkomplizierte Divertikulitis (Stadium I) liegt dann vor, wenn die ty pischen klinischen Zeichen einer Diverti kulitis bestehen (inkl. Laborveränderun gen) und sich in der bildgebenden Dia gnostik keine Hinweise auf Komplikatio nen (Phlegmonen, Abszesse, Fisteln oder Perforationen) ergeben. Liegt eine un komplizierte Form der Erkrankung vor, sollte primär konservativ behandelt wer den [4–7]. Hierunter wird die Mehrheit der so behandelten Patienten kurzfristig beschwerdefrei. Kommt es jedoch unter dieser konser vativen Therapie zu einer Befundprogre dienz oder bleibt es bei einer Beschwerde persistenz, sollte die Schnittbilddiagnostik (Sonographie oder Abdomen-Computer tomographie[CT] mit rektaler Kontrast mittel[KM]-Applikation) wiederholt wer
den. Dies erscheint sinnvoll, um eine bis dahin nicht erkannte oder neu entstande ne Komplikation der Erkrankung zu de tektieren. Lässt sich eine Komplikation im Verlauf nachweisen, besteht entsprechend den Therapieempfehlungen zur kompli zierten Divertikelerkrankung eine Opera tionsindikation. In einigen Fällen kommt es zur Ausbildung persistierender, chroni scher Beschwerden mit Entzündungszei chen („smoldering diverticulitis“, [9]) oh ne Nachweis einer Komplikation. Diese Patienten, die nicht richtig beschwerdefrei werden, können ebenfalls von einer Ope ration profitieren. Patienten, bei denen je doch keine Divertikulitis nachzuweisen ist – die also möglicherweise eine symptoma tische Divertikulose haben, zeigen keinen belegbaren Benefit von der Operation.
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In einigen Fällen kommt es zur „smoldering diverticulitis“ ohne Komplikationsnachweis Da das jährliche Rezidivrisiko einer er folgreich behandelten akuten, unkompli zierten Divertikulitis sehr gering ist (ca. 2%) und nur ein kleiner Anteil der Pa tienten im Langzeitverlauf aufgrund einer Divertikulitis operiert werden muss (ca. 10–13%), stellt die erfolgreich behandelte akute, unkomplizierte Divertikulitis kei ne Operationsindikation dar [5, 7, 8, 10]. Eine Ausnahme stellen Patienten mit Risikofaktoren für Rezidive und Kompli kationen (Transplantation, Immunsup pression, Glukokortikoideinnahme, Kol
Tab. 1 Klassifikation der Divertikulitis
nach Hansen und Stock 1999 Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium IIa Stadium IIb Stadium IIc Stadium III
Befund Divertikulose Akute unkomplizierte Divertikulitis Akute komplizierte Divertikulitis Peridivertikulitis Abszess, gedeckte Perforation, Fistel Akutes Abdomen Chronisch rezidivierende Divertikulitis
Tab. 2 Operationsdefinitionen Notfall- operation Dringliche Operation
Frühelektive Operation Elektive Operation
Operation, die unverzüglich durchgeführt werden muss Operation, die innerhalb eines definierten kurzen Zeitraumes (24 h) vollzogen werden sollte Operation, die innerhalb von 48 h vorgenommen werden sollte Operation, die definitionsgemäß mehr als 72 h aufgeschoben werden kann
Tab. 3 German guideline for diverticular
disease classification (GGDDC) Typ 0 Typ 1 Typ 1a Typ 1b Typ 2 Typ 2a Typ 2b Typ 2c Typ 2c1 Typ 2c2 Typ 3 Typ 3a Typ 3b Typ 3c Typ 4
Asymptomatische Divertikulose Unkomplizierte Divertikulitis Divertikulitis ohne Umgebungsreaktion Divertikulitis mit Phlegmone Komplizierte Divertikulitis Mikroabszess (5 cm) bietet sich prinzipiell die Möglichkeit einer perkutanen Abszess drainage in Kombination mit einer Anti biotikatherapie zur Vermeidung von Not operationen an [22–24]. Obwohl dies ei ne gängige klinische Praxis mit durchaus respektablem Erfolg ist, existieren nur we nige retrospektive Daten, die ein solches Vorgehen rechtfertigen. Ist die initiale Therapie der akuten, komplizierten Divertikulitis erfolgreich, stellt sich die Frage, ob eine elektive Re sektion des Colon sigmoideum trotzdem noch gerechtfertigt ist. Auch hierzu exis tierten nur wenige retrospektive Daten. Untersuchungen an Operationspräpa raten belegen jedoch, dass nach kompli
zierter Divertikulitis, zumindest bei pa rakolischen Abszessen bleibende Struk turveränderungen zu erwarten sind [25]. Darüber hinaus entwickeln bis zu 47% der Betroffenen sekundäre Komplikationen [26, 27] und über 40% der Patienten Re zidive [6]. Letztere sind in ca. 4% kompli ziert [28]. Risikofaktoren für ein solches kompliziertes Rezidiv sind positive Fami lienanamnese einer Divertikulitis, Län ge des betroffenen Darmsegmentes über 5 cm und insbesondere ein retroperito nealer Abszess. Kommt es nach initialer Therapie zu Fistulierungen oder klinisch relevanten Kolonstenosen, sollte eine elektive Ope ration erfolgen. Dabei sollten insbeson dere Fisteln zum Harntrakt aufgrund der potenziellen Gefahr einer Urosepsis ope rative therapiert werden [29, 30]. Bei den anderen Fisteln (Fisteln zu anderen Darm segmenten, zur Haut oder bei hysterekto mierten Patientinnen zur Vagina) kann bei hoher Komorbidität und geringer kli nischer Symptomatik im Einzelfall auch konservativ vorgegangen oder ggf. nur ein Deviationsstoma angelegt werden. In diesen Fällen sollte in Zukunft von einer chronisch komplizierten Form der Diver tikelerkrankung gesprochen werden, was auch in der German guideline for diverti cular disease classification (GGDDC) so berücksichtigt wird (. Tab. 3). Übrig bleibt die Frage der Operations indikation bei Vorliegen einer phlegmo nösen Divertikulitis (Stadium IIa nach Hansen und Stock). Daten zur Korre lation von histopathologischen Befun den chirurgischer Sigmaresektate zei gen, dass – der Pathophysiologie entspre chend – auch der Phlegmone meist eine (Mikro-)Perforation zugrunde liegt [17, 31] und sie somit als per se komplizierte Form angesprochen werden sollte. Ande rerseits spricht der günstige klinische Ver lauf akuter Divertikulitiden im phlegmo nösen Stadium nach konservativer Thera pie gegen eine Klassifikation als „kompli zierte Divertikulitis“ mit gesicherter Indi kation zur Operation. Kaiser et al. [6] be richteten von 269 Patienten mit phlegmo nöser Sigmadivertikulitis, von denen in itial nur 15% operativ behandelt werden mussten. 85% der Patienten wurden rein konservativ therapiert. Nur 20% dieser Patienten entwickelten im Nachbeobach Der Chirurg 4 · 2014
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Zusammenfassung · Abstract tungszeitraum ein Rezidiv, was für einen günstigen Verlauf der Erkrankung spricht. Entsprechend wird aktuell von einer ge nerellen Operationsempfehlung in die sem Stadium der Erkrankung abgesehen.
Chronisch rezidivierende Divertikulitis Bis zur Jahrtausendwende galt die Emp fehlung zur elektiven Operation einer re zidivierenden Divertikulitis nach dem 2. Schub [32]. Diese Empfehlung stützte sich auf über 40 Jahre alte Daten von Parks et al. [33–36] zum Spontanverlauf der Er krankung unter den damaligen Bedin gungen. Parks ging fälschlicherweise von einem steigenden Komplikationsrisiko und einer Reduktion der Ansprechrate auf eine konservative Therapie nach dem 2. Schub aus [35].
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Die Operationsindikation soll heute „individuell“ erfolgen Diese Empfehlung ist aufgrund neuer Daten verlassen worden. Die Anzahl der Schübe allein wird heute nicht mehr als ausschlaggebendes Kriterium für die In dikationsstellung zur Operation angese hen. Die Operationsindikation soll heute „individuell“ erfolgen und Risikofaktoren, Beschwerdebild, Lebensalter, Schwere grad der Schübe sowie Lebensumstände und Komorbiditäten berücksichtigen. Die chronisch rezidivierende, unkomplizierte Divertikulitis (Stadium III nach Hansen und Stock) sollte nur nach einer solchen sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung im entzündungsfreien Intervall operiert werden. Von generellen Operationsemp fehlungen in diesem Stadium der Erkran kung sollte abgesehen werden, da die da mit verbundenen Ziele: F Verhinderung divertikulitisbedingter septischer Komplikation, F Vermeidung von Notoperationen, F Vermeidung einer Kolostomie, F die Reduktion von Morbidität und Letalität nicht realisiert werden können. Neuere Daten zeigen, dass mit zu nehmender Anzahl der Schübe nicht mit einer Häufung septischer Komplikationen
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Der Chirurg 4 · 2014
Chirurg 2014 · 85:304–307 DOI 10.1007/s00104-013-2620-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 C. Jurowich · F. Seyfried · C.-T. Germer
Sigmadivertikulitis: Indikation und Zeitpunkt zur Operation Zusammenfassung Hintergrund. Die Divertikelkrankheit stellt ein häufiges Problem im klinischen Alltag dar. Neben der Frage, wer stationär und wer ambulant behandelt werden soll, ist vor allem die Frage nach der Operationsindikation und dem Zeitpunkt zur Operation entscheidend. Da international die Erkrankung unterschiedlich klassifiziert wird, sind die Empfehlungen diesbezüglich nicht einheitlich. Ziel der Arbeit (Fragestellung). Im Folgenden werden die wesentlichen Aspekte bei der Indikationsstellung und Wahl des Operationszeitpunktes strukturiert und an der neuen S2K-Leitlinie orientiert abgearbeitet. Ergebnisse. Erst in Zusammenschau aller essenziellen Informationen zur Divertikulitiserkrankung kann die Indikation und der Zeit-
punkt für eine Operation sinnvoll festgelegt werden. Voraussetzung ist eine exakte, umfassende und prätherapeutisch anwendbare Klassifikation der Erkrankung. Die alleinige bildmorphologische Darstellung erlaubt keine ausreichende Beurteilung. Diskussion. Die neue Einteilung der Sigmadivertikultis entsprechend der German guideline for diverticular disease classification (GGDDC) ermöglicht die geforderte Strategie bei der Indikationsstellung und der Wahl des Operationszeitpunktes. Schlüsselwörter Divertikulitis · Operationsindikation · Operationszeitpunkt · Klassifikation · S2KLeitlinie
Sigmoid diverticulitis: indications and timing of surgery Abstract Background. Diverticular disease represents a common problem in the clinical routine. In addition to the question of who should be admitted to hospital for treatment and who can be treated as an outpatient, the questions of the indications and timing for surgery are decisive. Because the disease is internationally classified in different ways, the recommendations are also not uniform. Objective. In this article the essential aspects of the indications for and timing of surgery are structured and oriented to the new S2K guidelines. Results. The indications and timing of surgery can only be reasonably determined by evaluating all essential information on di-
zu rechnen ist [10, 37–39]. Perforationen, die eine Notfalloperation bedingen kön nen, treten in der Regel als Primärereig nis auf bzw. nach dem 1. Schub [40], so dass eine Prophylaxe durch die Operation nach dem 2. Schub der Erkrankung nicht erreicht werden kann [41]. Diese Notfall operationen bedingen aber wesentlich die Morbidität und Letalität. Ritz et al. [40] konnten dies in einer Kohorte von über 900 Patienten belegen. Wesentlicher As pekt der elektiven Operation bei der chro nisch rezidivierenden Form der Erkran kung sollte die Beseitigung divertikulitis bedingter Beschwerden sein.
verticular disease. A prerequisite is an exact, comprehensive and applicable classification of the disease before treatment. An adequate assessment cannot be made using morphological information obtained by imaging alone. Discussion. The new classification of sigmoid diverticulitis corresponding to the German guidelines for diverticular disease classification (GGDDC) enables an appropriate strategy for evaluating the indications and selection of the time for surgery. Keywords Diverticulitis · Indications · Operation timing · Classification · S2K guidelines
Therapiezeitpunkt In der Literatur sind nur wenige Daten hinsichtlich des optimalen Operations zeitpunktes nach primär konservativer Therapie einer komplizierten Sigmadi vertikulitis verfügbar. Die American So ciety of Colon and Rectal Surgeons emp fiehlt die elektive Resektion nach einem Intervall von 6 bis 8 Wochen nach Symp tombeginn [2]. Die aktuelle dänische so wie die holländische Leitlinie legen sich nicht fest hinsichtlich einer Empfehlung für den optimalen Operationszeitpunkt [1, 3]. Grundsätzlich scheinen jedoch die Resektionen im entzündungsfreien Inter
vall (nach 6–8 Wochen) bessere Ergebnis se als „frühelektive“ Operationen zu ha ben [20], da die Rate an Anastomosenin suffizienzen, Wundinfektionen und Kon versionen zum offenen Operationsverfah ren geringer zu sein scheinen.
Fazit für die Praxis F Grundvoraussetzung für die richtige Indikationsstellung zur Operation bei der Sigmadivertikulitis ist eine exakte, prätherapeutisch anwendbare Klassifikation der Erkrankung anhand der Klinik, einer suffizienten Bildgebung und des Labors. F Ist die Erkrankung entsprechend klassifiziert und finden sich Zeichen einer Komplikation der Erkrankung (Abszesse, Fisteln, Perforationen) wird in der Regel die Operationsindikation gestellt. F Im Gegensatz zur freien Perforation mit dem klinischen Bild eines akuten Abdomens und erforderlicher Notfalloperation wird bei den meisten Fällen einer komplizierten Sigmadivertikulitis die frühelektive oder elektive Operation empfohlen. F Liegt eine chronisch rezidivierende Form der Erkrankung vor, erfolgt die Indikationsstellung individuell mit dem Ziel die divertikulitisbedingten Beschwerden zu beseitigen. Die Operation sollte elektiv erfolgen. Die Anzahl der Erkrankungsschübe spielt dabei heute keine Rolle mehr. F In Einzelfällen kann auch das Vorliegen einer unkomplizierten Form der Divertikulitis eine Operationsindikation darstellen. Dies gilt v. a. für immunkompromittierte Patienten.
Korrespondenzadresse C. Jurowich Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Zentrum für operative Medizin (ZOM), Universitätsklinikum Würzburg, Oberdürrbacherstr. 6, 97080 Würzburg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C. Jurowich, F. Seyfried und C.-T. Germer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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