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ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Éditorial
Faut-il traiter systématiquement les embolies pulmonaires découvertes fortuitement ? Should we treat unsuspected pulmonary embolism? A. Delluc a,b , M. Carrier c , G. Meyer d,e , G. Le Gal a,c,f,∗ a
EA 3878 (GETBO), université de Bretagne occidentale, 29609 Brest, France Département de médecine interne et pneumologie, CHRU de Brest, 29609 Brest, France Ottawa hospital research institute, university of Ottawa, Ottawa, K1V 9W8, Canada d Service de pneumologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France e Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 75006 Paris, France f Centre d’investigation clinique, hôpital de la Cavale Blanche, CHRU de Brest, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest, France b c
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Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Embolie pulmonaire non suspectée Anticoagulants Cancer
Keywords: Unsuspected pulmonary embolism Anticoagulants Cancer
Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) de découverte fortuite, c’est-à-dire découverte sur un scanner thoracique réalisé pour une autre indication qu’une suspicion d’EP, est une situation relativement fréquente qui impose aux cliniciens une décision thérapeutique parfois difficile. Avec l’amélioration de la définition des scanners et l’augmentation du nombre de scanners réalisés dans le suivi des patients cancéreux, la détection d’EP non suspectées est de plus en plus fréquente. Une méta-analyse a estimé que la prévalence globale des EP non suspectées est de 2,6 pour 100 scanners thoraciques réalisés (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,9–3,4) ; 4 % (IC95 % : 2,7–5,6) lorsque les patients sont hospitalisés et 1,2 % (IC95 % : 1,5–2,1) lorsque les scanners sont réalisés chez des patients ambulatoires [1]. Les facteurs de risques ou circonstances favorisantes classiques de la maladie veineuse
∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (G. Le Gal).
thromboembolique (MVTE) (âge, antécédents de MVTE, hospitalisation, chirurgie récente, présence d’un cathéter veineux central, etc.) sont fréquemment présents chez les patients chez qui une EP non suspectée a été diagnostiquée [2,3]. La présence d’un cancer semble augmenter le risque de diagnostiquer fortuitement une EP et on estime que plus de 25 % des EP diagnostiquées chez des patients atteints de cancer n’étaient pas suspectées [4]. Cette constatation n’est pas surprenante car le cancer est un facteur de risque de MVTE. Toutefois, les patients porteurs d’un cancer sont plus susceptibles que les patients indemnes de cancer de réaliser un scanner thoracique durant l’évolution de leur maladie (diagnostic, bilan d’extension, réévaluation au cours du suivi) et un biais de publication a pu contribuer à surestimer la fréquence des EP de découverte fortuite chez les patients atteints de cancer. Ainsi, la majorité des publications concerne des patients atteints de cancer mais il n’y a actuellement aucun argument suggérant que les EP non suspectées chez des patients sans cancer aient une signification différente que celles des patients atteints de cancer.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007 0248-8663/© 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI).
Pour citer cet article : Delluc A, et al. Faut-il traiter systématiquement les embolies pulmonaires découvertes fortuitement ? Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007
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1. Quelles sont les recommandations internationales ? Plusieurs sociétés savantes et groupes d’experts ont émis des recommandations concernant la prise en charge thérapeutique des EP découvertes fortuitement. En 2012, l’American College of Chest Physicians (ACCP) a suggéré que ces EP devaient être traitées de la même fac¸on que les EP suspectées cliniquement [5]. Cette suggestion a été assortie d’un grade 2B, signifiant qu’en l’état des connaissances, le comité d’expert a estimé que les bénéfices de l’adhésion aux recommandations sont probablement plus importants que les risques du traitement mais que la meilleure décision thérapeutique peut varier en fonction des circonstances. Des données nouvelles pourraient modifier l’avis exprimé [6]. Considérant également que le niveau de preuve était insuffisant, les experts de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ont aussi proposé par consensus que les EP découvertes fortuitement devaient être traitées [7].
2. Pourquoi traiter les embolies pulmonaires (EP) découvertes fortuitement ? 2.1. Les EP non suspectées sont fréquemment symptomatiques Rétrospectivement, l’interrogatoire des patients pour qui une EP a été diagnostiquée de manière fortuite peut trouver des signes ou des symptômes d’EP. La comparaison des caractéristiques cliniques de 46 patients ayant une EP non suspectée et atteints de cancer à un groupe de témoins ayant eu un scanner thoracique dans le cadre du suivi d’une pathologie tumorale a montré que les patients atteints d’EP non suspectée avaient plus souvent une dyspnée (22 % vs 8 %, p = 0,02) et une fatigue (54 % vs 20 %, p = 0,0002) que les patients sans EP [2]. Les autres symptômes classiques d’EP (douleur thoracique, tachycardie, signes de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs) n’étaient pas plus fréquemment observés chez les patients avec EP non suspectée. Ceci peut s’expliquer en partie par le petit effectif de l’étude et par le recueil rétrospectif des données cliniques. La mise en évidence de symptômes d’EP en cas de diagnostic non suspecté renforce évidemment la décision d’instaurer un traitement anticoagulant. Cependant, même si rétrospectivement les symptômes du patient sont compatibles avec le diagnostic d’EP, il n’est pas facile de les attribuer avec certitude à l’EP, et ils ne doivent pas faire négliger un éventuel diagnostic associé (insuffisance cardiaque, décompensation de broncho-pneumopathie chronique obstructive, progression tumorale, etc.).
2.2. Non traitées, les EP découvertes fortuitement sont associées à une augmentation de la mortalité Sun et al. ont suivi 113 patients avec une EP découverte fortuitement au cours de la prise en charge d’un cancer bronchopulmonaire. Soixante-deux patients n’ont pas rec¸u de traitement anticoagulant et 51 patients ont été traités [8]. L’âge, le sexe, le type et le stade du cancer, la taille et la localisation de l’EP n’étaient pas différents entre les deux groupes. Pourtant, la survie médiane des patients traités par anticoagulants était de 30,9 mois contre 6,1 mois chez les patients non traités (p < 0,001). Toutefois, la diminution de la survie chez les patients non traités pourrait aussi être la conséquence d’une récidive d’EP. Par exemple, dans une série de 34 patients qui avaient une EP découverte fortuitement, deux patients parmi les cinq non traités sont décédés subitement dans les 30 jours suivant le diagnostic d’EP, une récidive fatale ne pouvant être exclue [9].
2.3. Les EP découvertes fortuitement ont le même pronostic que les EP suspectées L’histoire naturelle des EP découvertes fortuitement et traitées par anticoagulants a été comparée à celle des EP suspectées dans cinq cohortes de patients atteints de cancer [4,10–13]. Au total, 283 patients avec EP découverte fortuitement ont été suivis entre 3 et 16 mois. Parmi eux, 281 ont rec¸u un traitement anticoagulant. À l’exception d’une cohorte comprenant 56 patients avec EP découverte fortuitement [4], toutes les études ont montré que le taux de récidive de MVTE après une EP de découverte fortuite n’était pas différent de celui des EP suspectées. À un an du diagnostic d’EP, près de 15 % des patients avaient eu une récidive symptomatique [10]. Parmi les études rapportant les décès, aucune différence de mortalité n’a été observée entre les patients qui ont été traités pour une EP suspectée cliniquement avant le scanner et ceux qui ont été traités pour une EP découverte fortuitement [10–13]. Enfin, la survenue d’hémorragies majeures était identique entre les deux groupes observés, comprise entre 4,5 et 8 % après six mois de traitement anticoagulant et proche de 10 % à un an [10–13].
3. La relecture d’un ancien scanner montre que l’EP était déjà présente. Doit-on tout de même débuter un traitement anticoagulant ? On estime que la moitié des diagnostics d’EP découvertes fortuitement n’est pas portée lors de l’interprétation initiale du scanner thoracique mais à l’occasion d’une relecture [1]. En effet, afin d’étudier la prévalence des EP non suspectées, Gladish et al. ont relu tous les scanners thoraciques de 400 patients atteints de cancer et ayant eu un scanner thoracique pour une autre raison qu’une suspicion d’EP. Parmi les 16 diagnostics d’EP non suspectée, 12 ont été portés à l’occasion d’une relecture du scanner [14]. Ceci peut être la conséquence d’une opacification sous-optimale des artères pulmonaires, en particulier les branches segmentaires et sous-segmentaires, l’exploration morphologique de ces artères reposant sur une technique rigoureuse pour permettre l’acquisition du volume au cours du temps droit de la circulation. De plus, l’absence de suspicion clinique a pour effet une lecture moins attentive des artères pulmonaires et la présence d’anomalies plus évidentes peut capter l’attention du radiologue [15]. Ce retard diagnostique a pour conséquence de différer l’instauration du traitement anticoagulant. Dans la série de Gladish et al., un événement thromboembolique veineux symptomatique était survenu chez 4 des 12 patients pour qui une EP non suspectée n’avait pas été identifiée lors de la première lecture du scanner et qui n’avait donc pas été traitée [16]. Ces événements ont été diagnostiqués entre deux jours et 24 mois après le scanner initial. Dans une autre série, une extension de la thrombose a été observée sur un scanner de suivi chez un des quatre patients pour qui l’EP n’avait pas été identifiée sur le premier scanner [17]. Cependant, il n’y a aucune étude qui s’est spécifiquement intéressée à l’évolution sans traitement des EP découvertes fortuitement déjà présentes sur une imagerie antérieure. La présence d’éventuels symptômes pouvant être expliquée par la présence du thrombus pourra aider dans la décision de débuter un traitement anticoagulant. En cas d’antécédent documenté d’EP symptomatique correctement traitée initialement, les images pourront être comparées et il sera possible de conclure à une séquelle thrombotique ne nécessitant pas de traitement spécifique. Néanmoins, dans la majorité des cas, il semble préférable de proposer un traitement anticoagulant afin d’éviter une extension ou une récidive fatale de l’EP, cette décision thérapeutique sera toutefois discutée au cas par cas après avoir évalué la balance bénéfices/risques d’une anticoagulation.
Pour citer cet article : Delluc A, et al. Faut-il traiter systématiquement les embolies pulmonaires découvertes fortuitement ? Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007
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4. Quelles EP découvertes fortuitement pourraient ne pas être traitées ? Comme rapporté dans les études citées plus haut, le choix du clinicien devant une EP découverte fortuitement peut se porter intentionnellement sur l’abstention de traitement anticoagulant. Ce choix thérapeutique semble le plus souvent guidé par le caractère asymptomatique, unique, ou distal de l’EP. Cependant, un événement thrombotique symptomatique ou une extension asymptomatique de la thrombose est survenu chez presque 40 % des cas publiés ce qui justifie actuellement de proposer un traitement anticoagulant quasi systématique [15]. Par contre, quelques exceptions doivent être envisagées avant d’exposer les patients à une anticoagulation curative prolongée. 4.1. Une relecture du scanner est fortement recommandée Il n’y pas de données concernant la proportion d’examens faussement positifs dans le contexte des EP découvertes fortuitement. Les scanners effectués pour le suivi des cancers sont injectés, mais ne le sont habituellement pas au temps vasculaire pulmonaire comme c’est le cas des angioscanners thoraciques quand ils sont effectués à la recherche d’une EP. Un diagnostic d’EP porté sur un examen n’ayant pas opacifié les artères pulmonaires de fac¸on optimale doit être confirmé par un radiologue vasculaire, en particulier lorsqu’il s’agit d’une EP segmentaire ou sous-segmentaire unique. Après relecture de l’examen, s’il persiste un doute diagnostique, une nouvelle imagerie thoracique (angioscanner ou scintigraphie pulmonaire) doit être réalisée. Afin de réduire l’exposition des patients aux radiations, on pourra s’aider d’un écho-Doppler des membres inférieurs qui, s’il objective une thrombose veineuse profonde proximale, sera un argument en faveur de la présence d’une EP et justifiera un traitement. Par contre, si l’écho-Doppler est négatif, l’EP ne sera pas exclue et une nouvelle imagerie thoracique sera nécessaire. 4.2. Présence d’une EP sous-segmentaire isolée L’ensemble de l’arbre pulmonaire peut être le siège d’une EP découverte fortuitement. La localisation des thrombus des EP découvertes fortuitement ne semble pas différente de celle des EP suspectées, ce qui suggère là encore qu’il s’agit d’une maladie de même gravité [18]. La décision de débuter un traitement anticoagulant sera d’autant plus aisée que l’EP est proximale. En cas d’EP sous-segmentaire, et en l’absence de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, le traitement anticoagulant pourrait ne pas être instauré. Sans détailler l’argumentaire, la signification clinique et le pronostic des embolies sous-segmentaires demeurant incertains et un rapport risque/bénéfice favorable à l’anticoagulation n’étant pas clairement démontré, il paraît envisageable de ne pas traiter des EP sous-segmentaires isolées de découverte fortuite [19,20]. De plus, la reproductibilité du diagnostic d’EP entre radiologues est d’autant plus faible que le thrombus est distal ; ceci est particulièrement important sur des scanners dont l’injection artérielle pulmonaire n’est pas optimale [21]. Chez les patients dont les risques thrombotique et hémorragique sont augmentés, comme c’est le cas au cours du cancer ou en postopératoire, la décision d’introduire un traitement anticoagulant doit donc être individualisée après une relecture soigneuse de l’imagerie. 4.3. Le risque du traitement anticoagulant dépasse son bénéfice Les patients atteints de cancer traités pour une MTEV ont un risque hémorragique plus élevé que les malades indemnes de cancer. Les patients pour qui une EP découverte fortuitement a été diagnostiquée ont un risque hémorragique sous-traitement
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globalement comparable à celui des patients dont l’EP était suspectée cliniquement (taux d’hémorragies majeures compris entre 3 à 8 % selon les études et la durée de suivi) [10–13]. En cas d’EP réellement asymptomatique, un risque hémorragique majeur peut dépasser le bénéfice de l’anticoagulation. Toutefois, les situations pour lesquelles l’anticoagulation est formellement contre-indiquée sont exceptionnelles et l’attitude thérapeutique ne peut être qu’individualisée. 5. Conclusion Les EP découvertes fortuitement s’accompagnent très souvent de signes cliniques. La présence des ces signes cliniques justifiera alors le traitement anticoagulant, identique à celui des EP suspectées. En l’absence de données spécifiques sur la balance bénéfice/risque du traitement anticoagulant chez les patients avec une EP asymptomatique découverte fortuitement, la prudence impose de les traiter de la même manière que les patients atteints d’EP suspectée cliniquement avant le scanner. En l’absence de thrombose veineuse associée, le traitement des formes distales doit toutefois tenir compte du risque hémorragique. Enfin, une relecture attentive de l’imagerie thoracique éventuellement suivie d’un examen de contrôle, doit systématiquement être effectuée avant de débuter le traitement. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Dentali F, Ageno W, Becattini C, Galli L, Gianni M, Riva N, et al. Prevalence and clinical history of incidental, asymptomatic pulmonary embolism: a metaanalysis. Thromb Res 2010;125:518–22. [2] O’Connell CL, Boswell WD, Duddalwar V, Caton A, Mark LS, Vigen C, et al. Unsuspected pulmonary emboli in cancer patients: clinical correlates and relevance. J Clin Oncol 2006;24:4928–32. [3] Shteinberg M, Segal-Trabelsy M, Adir Y, Laor A, Vardi M, Bitterman H. Clinical characteristics and outcomes of patients with clinically unsuspected pulmonary embolism versus patients with clinically suspected pulmonary embolism. Respiration 2012;84:492–500. [4] Font C, Farrus B, Vidal L, Caralt TM, Visa L, Mellado B, et al. Incidental versus symptomatic venous thrombosis in cancer: a prospective observational study of 340 consecutive patients. Ann Oncol 2011;22:2101–6. [5] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(Suppl. 2):e419S–94S. [6] Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuunemann HJ. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(Suppl. 2):7s–47s. [7] Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, Lee AY, Arcelus JI, Balaban EP, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013;31:2189–204. [8] Sun JM, Kim TS, Lee J, Park YH, Ahn JS, Kim H, et al. Unsuspected pulmonary emboli in lung cancer patients: the impact on survival and the significance of anticoagulation therapy. Lung Cancer 2010;69:330–6. [9] Abdel-Razeq HN, Mansour AH, Ismael YM. Incidental pulmonary embolism in cancer patients: clinical characteristics and outcome: a comprehensive cancer center experience. Vasc Health Risk Manag 2011;7:153–8. [10] den Exter PL, Hooijer J, Dekkers OM, Huisman MV. Risk of recurrent venous thromboembolism and mortality in patients with cancer incidentally diagnosed with pulmonary embolism: a comparison with symptomatic patients. J Clin Oncol 2011;29:2405–9. [11] Sahut D’Izarn M, Caumont Prim A, Planquette B, Revel MP, Avillach P, Chatellier G, et al. Risk factors and clinical outcome of unsuspected pulmonary embolism in cancer patients: a case-control study. J Thromb Haemost 2012;10:2032–8. [12] Shinagare AB, Okajima Y, Oxnard GR, Dipiro PJ, Johnson BE, Hatabu H, et al. Unsuspected pulmonary embolism in lung cancer patients: comparison of clinical characteristics and outcome with suspected pulmonary embolism. Lung Cancer 2012;78:161–6.
Pour citer cet article : Delluc A, et al. Faut-il traiter systématiquement les embolies pulmonaires découvertes fortuitement ? Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007
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Pour citer cet article : Delluc A, et al. Faut-il traiter systématiquement les embolies pulmonaires découvertes fortuitement ? Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007
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Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) de découverte fortuite, c’est-à-dire découverte sur un scanner thoracique réalisé pour une autre indication qu’une suspicion d’EP, est une situation relativement fréquente qui impose aux cliniciens une décision thérapeutique parfois difficile. Avec l’amélioration de la définition des scanners et l’augmentation du nombre de scanners réalisés dans le suivi des patients cancéreux, la détection d’EP non suspectées est de plus en plus fréquente. Une méta-analyse a estimé que la prévalence globale des EP non suspectées est de 2,6 pour 100 scanners thoraciques réalisés (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,9–3,4) ; 4 % (IC95 % : 2,7–5,6) lorsque les patients sont hospitalisés et 1,2 % (IC95 % : 1,5–2,1) lorsque les scanners sont réalisés chez des patients ambulatoires [1]. Les facteurs de risques ou circonstances favorisantes classiques de la maladie veineuse
∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (G. Le Gal).
thromboembolique (MVTE) (âge, antécédents de MVTE, hospitalisation, chirurgie récente, présence d’un cathéter veineux central, etc.) sont fréquemment présents chez les patients chez qui une EP non suspectée a été diagnostiquée [2,3]. La présence d’un cancer semble augmenter le risque de diagnostiquer fortuitement une EP et on estime que plus de 25 % des EP diagnostiquées chez des patients atteints de cancer n’étaient pas suspectées [4]. Cette constatation n’est pas surprenante car le cancer est un facteur de risque de MVTE. Toutefois, les patients porteurs d’un cancer sont plus susceptibles que les patients indemnes de cancer de réaliser un scanner thoracique durant l’évolution de leur maladie (diagnostic, bilan d’extension, réévaluation au cours du suivi) et un biais de publication a pu contribuer à surestimer la fréquence des EP de découverte fortuite chez les patients atteints de cancer. Ainsi, la majorité des publications concerne des patients atteints de cancer mais il n’y a actuellement aucun argument suggérant que les EP non suspectées chez des patients sans cancer aient une signification différente que celles des patients atteints de cancer.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007 0248-8663/© 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne (SNFMI).
Pour citer cet article : Delluc A, et al. Faut-il traiter systématiquement les embolies pulmonaires découvertes fortuitement ? Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007
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1. Quelles sont les recommandations internationales ? Plusieurs sociétés savantes et groupes d’experts ont émis des recommandations concernant la prise en charge thérapeutique des EP découvertes fortuitement. En 2012, l’American College of Chest Physicians (ACCP) a suggéré que ces EP devaient être traitées de la même fac¸on que les EP suspectées cliniquement [5]. Cette suggestion a été assortie d’un grade 2B, signifiant qu’en l’état des connaissances, le comité d’expert a estimé que les bénéfices de l’adhésion aux recommandations sont probablement plus importants que les risques du traitement mais que la meilleure décision thérapeutique peut varier en fonction des circonstances. Des données nouvelles pourraient modifier l’avis exprimé [6]. Considérant également que le niveau de preuve était insuffisant, les experts de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ont aussi proposé par consensus que les EP découvertes fortuitement devaient être traitées [7].
2. Pourquoi traiter les embolies pulmonaires (EP) découvertes fortuitement ? 2.1. Les EP non suspectées sont fréquemment symptomatiques Rétrospectivement, l’interrogatoire des patients pour qui une EP a été diagnostiquée de manière fortuite peut trouver des signes ou des symptômes d’EP. La comparaison des caractéristiques cliniques de 46 patients ayant une EP non suspectée et atteints de cancer à un groupe de témoins ayant eu un scanner thoracique dans le cadre du suivi d’une pathologie tumorale a montré que les patients atteints d’EP non suspectée avaient plus souvent une dyspnée (22 % vs 8 %, p = 0,02) et une fatigue (54 % vs 20 %, p = 0,0002) que les patients sans EP [2]. Les autres symptômes classiques d’EP (douleur thoracique, tachycardie, signes de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs) n’étaient pas plus fréquemment observés chez les patients avec EP non suspectée. Ceci peut s’expliquer en partie par le petit effectif de l’étude et par le recueil rétrospectif des données cliniques. La mise en évidence de symptômes d’EP en cas de diagnostic non suspecté renforce évidemment la décision d’instaurer un traitement anticoagulant. Cependant, même si rétrospectivement les symptômes du patient sont compatibles avec le diagnostic d’EP, il n’est pas facile de les attribuer avec certitude à l’EP, et ils ne doivent pas faire négliger un éventuel diagnostic associé (insuffisance cardiaque, décompensation de broncho-pneumopathie chronique obstructive, progression tumorale, etc.).
2.2. Non traitées, les EP découvertes fortuitement sont associées à une augmentation de la mortalité Sun et al. ont suivi 113 patients avec une EP découverte fortuitement au cours de la prise en charge d’un cancer bronchopulmonaire. Soixante-deux patients n’ont pas rec¸u de traitement anticoagulant et 51 patients ont été traités [8]. L’âge, le sexe, le type et le stade du cancer, la taille et la localisation de l’EP n’étaient pas différents entre les deux groupes. Pourtant, la survie médiane des patients traités par anticoagulants était de 30,9 mois contre 6,1 mois chez les patients non traités (p < 0,001). Toutefois, la diminution de la survie chez les patients non traités pourrait aussi être la conséquence d’une récidive d’EP. Par exemple, dans une série de 34 patients qui avaient une EP découverte fortuitement, deux patients parmi les cinq non traités sont décédés subitement dans les 30 jours suivant le diagnostic d’EP, une récidive fatale ne pouvant être exclue [9].
2.3. Les EP découvertes fortuitement ont le même pronostic que les EP suspectées L’histoire naturelle des EP découvertes fortuitement et traitées par anticoagulants a été comparée à celle des EP suspectées dans cinq cohortes de patients atteints de cancer [4,10–13]. Au total, 283 patients avec EP découverte fortuitement ont été suivis entre 3 et 16 mois. Parmi eux, 281 ont rec¸u un traitement anticoagulant. À l’exception d’une cohorte comprenant 56 patients avec EP découverte fortuitement [4], toutes les études ont montré que le taux de récidive de MVTE après une EP de découverte fortuite n’était pas différent de celui des EP suspectées. À un an du diagnostic d’EP, près de 15 % des patients avaient eu une récidive symptomatique [10]. Parmi les études rapportant les décès, aucune différence de mortalité n’a été observée entre les patients qui ont été traités pour une EP suspectée cliniquement avant le scanner et ceux qui ont été traités pour une EP découverte fortuitement [10–13]. Enfin, la survenue d’hémorragies majeures était identique entre les deux groupes observés, comprise entre 4,5 et 8 % après six mois de traitement anticoagulant et proche de 10 % à un an [10–13].
3. La relecture d’un ancien scanner montre que l’EP était déjà présente. Doit-on tout de même débuter un traitement anticoagulant ? On estime que la moitié des diagnostics d’EP découvertes fortuitement n’est pas portée lors de l’interprétation initiale du scanner thoracique mais à l’occasion d’une relecture [1]. En effet, afin d’étudier la prévalence des EP non suspectées, Gladish et al. ont relu tous les scanners thoraciques de 400 patients atteints de cancer et ayant eu un scanner thoracique pour une autre raison qu’une suspicion d’EP. Parmi les 16 diagnostics d’EP non suspectée, 12 ont été portés à l’occasion d’une relecture du scanner [14]. Ceci peut être la conséquence d’une opacification sous-optimale des artères pulmonaires, en particulier les branches segmentaires et sous-segmentaires, l’exploration morphologique de ces artères reposant sur une technique rigoureuse pour permettre l’acquisition du volume au cours du temps droit de la circulation. De plus, l’absence de suspicion clinique a pour effet une lecture moins attentive des artères pulmonaires et la présence d’anomalies plus évidentes peut capter l’attention du radiologue [15]. Ce retard diagnostique a pour conséquence de différer l’instauration du traitement anticoagulant. Dans la série de Gladish et al., un événement thromboembolique veineux symptomatique était survenu chez 4 des 12 patients pour qui une EP non suspectée n’avait pas été identifiée lors de la première lecture du scanner et qui n’avait donc pas été traitée [16]. Ces événements ont été diagnostiqués entre deux jours et 24 mois après le scanner initial. Dans une autre série, une extension de la thrombose a été observée sur un scanner de suivi chez un des quatre patients pour qui l’EP n’avait pas été identifiée sur le premier scanner [17]. Cependant, il n’y a aucune étude qui s’est spécifiquement intéressée à l’évolution sans traitement des EP découvertes fortuitement déjà présentes sur une imagerie antérieure. La présence d’éventuels symptômes pouvant être expliquée par la présence du thrombus pourra aider dans la décision de débuter un traitement anticoagulant. En cas d’antécédent documenté d’EP symptomatique correctement traitée initialement, les images pourront être comparées et il sera possible de conclure à une séquelle thrombotique ne nécessitant pas de traitement spécifique. Néanmoins, dans la majorité des cas, il semble préférable de proposer un traitement anticoagulant afin d’éviter une extension ou une récidive fatale de l’EP, cette décision thérapeutique sera toutefois discutée au cas par cas après avoir évalué la balance bénéfices/risques d’une anticoagulation.
Pour citer cet article : Delluc A, et al. Faut-il traiter systématiquement les embolies pulmonaires découvertes fortuitement ? Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007
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4. Quelles EP découvertes fortuitement pourraient ne pas être traitées ? Comme rapporté dans les études citées plus haut, le choix du clinicien devant une EP découverte fortuitement peut se porter intentionnellement sur l’abstention de traitement anticoagulant. Ce choix thérapeutique semble le plus souvent guidé par le caractère asymptomatique, unique, ou distal de l’EP. Cependant, un événement thrombotique symptomatique ou une extension asymptomatique de la thrombose est survenu chez presque 40 % des cas publiés ce qui justifie actuellement de proposer un traitement anticoagulant quasi systématique [15]. Par contre, quelques exceptions doivent être envisagées avant d’exposer les patients à une anticoagulation curative prolongée. 4.1. Une relecture du scanner est fortement recommandée Il n’y pas de données concernant la proportion d’examens faussement positifs dans le contexte des EP découvertes fortuitement. Les scanners effectués pour le suivi des cancers sont injectés, mais ne le sont habituellement pas au temps vasculaire pulmonaire comme c’est le cas des angioscanners thoraciques quand ils sont effectués à la recherche d’une EP. Un diagnostic d’EP porté sur un examen n’ayant pas opacifié les artères pulmonaires de fac¸on optimale doit être confirmé par un radiologue vasculaire, en particulier lorsqu’il s’agit d’une EP segmentaire ou sous-segmentaire unique. Après relecture de l’examen, s’il persiste un doute diagnostique, une nouvelle imagerie thoracique (angioscanner ou scintigraphie pulmonaire) doit être réalisée. Afin de réduire l’exposition des patients aux radiations, on pourra s’aider d’un écho-Doppler des membres inférieurs qui, s’il objective une thrombose veineuse profonde proximale, sera un argument en faveur de la présence d’une EP et justifiera un traitement. Par contre, si l’écho-Doppler est négatif, l’EP ne sera pas exclue et une nouvelle imagerie thoracique sera nécessaire. 4.2. Présence d’une EP sous-segmentaire isolée L’ensemble de l’arbre pulmonaire peut être le siège d’une EP découverte fortuitement. La localisation des thrombus des EP découvertes fortuitement ne semble pas différente de celle des EP suspectées, ce qui suggère là encore qu’il s’agit d’une maladie de même gravité [18]. La décision de débuter un traitement anticoagulant sera d’autant plus aisée que l’EP est proximale. En cas d’EP sous-segmentaire, et en l’absence de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, le traitement anticoagulant pourrait ne pas être instauré. Sans détailler l’argumentaire, la signification clinique et le pronostic des embolies sous-segmentaires demeurant incertains et un rapport risque/bénéfice favorable à l’anticoagulation n’étant pas clairement démontré, il paraît envisageable de ne pas traiter des EP sous-segmentaires isolées de découverte fortuite [19,20]. De plus, la reproductibilité du diagnostic d’EP entre radiologues est d’autant plus faible que le thrombus est distal ; ceci est particulièrement important sur des scanners dont l’injection artérielle pulmonaire n’est pas optimale [21]. Chez les patients dont les risques thrombotique et hémorragique sont augmentés, comme c’est le cas au cours du cancer ou en postopératoire, la décision d’introduire un traitement anticoagulant doit donc être individualisée après une relecture soigneuse de l’imagerie. 4.3. Le risque du traitement anticoagulant dépasse son bénéfice Les patients atteints de cancer traités pour une MTEV ont un risque hémorragique plus élevé que les malades indemnes de cancer. Les patients pour qui une EP découverte fortuitement a été diagnostiquée ont un risque hémorragique sous-traitement
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globalement comparable à celui des patients dont l’EP était suspectée cliniquement (taux d’hémorragies majeures compris entre 3 à 8 % selon les études et la durée de suivi) [10–13]. En cas d’EP réellement asymptomatique, un risque hémorragique majeur peut dépasser le bénéfice de l’anticoagulation. Toutefois, les situations pour lesquelles l’anticoagulation est formellement contre-indiquée sont exceptionnelles et l’attitude thérapeutique ne peut être qu’individualisée. 5. Conclusion Les EP découvertes fortuitement s’accompagnent très souvent de signes cliniques. La présence des ces signes cliniques justifiera alors le traitement anticoagulant, identique à celui des EP suspectées. En l’absence de données spécifiques sur la balance bénéfice/risque du traitement anticoagulant chez les patients avec une EP asymptomatique découverte fortuitement, la prudence impose de les traiter de la même manière que les patients atteints d’EP suspectée cliniquement avant le scanner. En l’absence de thrombose veineuse associée, le traitement des formes distales doit toutefois tenir compte du risque hémorragique. Enfin, une relecture attentive de l’imagerie thoracique éventuellement suivie d’un examen de contrôle, doit systématiquement être effectuée avant de débuter le traitement. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Dentali F, Ageno W, Becattini C, Galli L, Gianni M, Riva N, et al. Prevalence and clinical history of incidental, asymptomatic pulmonary embolism: a metaanalysis. Thromb Res 2010;125:518–22. [2] O’Connell CL, Boswell WD, Duddalwar V, Caton A, Mark LS, Vigen C, et al. Unsuspected pulmonary emboli in cancer patients: clinical correlates and relevance. J Clin Oncol 2006;24:4928–32. [3] Shteinberg M, Segal-Trabelsy M, Adir Y, Laor A, Vardi M, Bitterman H. Clinical characteristics and outcomes of patients with clinically unsuspected pulmonary embolism versus patients with clinically suspected pulmonary embolism. Respiration 2012;84:492–500. [4] Font C, Farrus B, Vidal L, Caralt TM, Visa L, Mellado B, et al. Incidental versus symptomatic venous thrombosis in cancer: a prospective observational study of 340 consecutive patients. Ann Oncol 2011;22:2101–6. [5] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(Suppl. 2):e419S–94S. [6] Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuunemann HJ. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(Suppl. 2):7s–47s. [7] Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, Lee AY, Arcelus JI, Balaban EP, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013;31:2189–204. [8] Sun JM, Kim TS, Lee J, Park YH, Ahn JS, Kim H, et al. Unsuspected pulmonary emboli in lung cancer patients: the impact on survival and the significance of anticoagulation therapy. Lung Cancer 2010;69:330–6. [9] Abdel-Razeq HN, Mansour AH, Ismael YM. Incidental pulmonary embolism in cancer patients: clinical characteristics and outcome: a comprehensive cancer center experience. Vasc Health Risk Manag 2011;7:153–8. [10] den Exter PL, Hooijer J, Dekkers OM, Huisman MV. Risk of recurrent venous thromboembolism and mortality in patients with cancer incidentally diagnosed with pulmonary embolism: a comparison with symptomatic patients. J Clin Oncol 2011;29:2405–9. [11] Sahut D’Izarn M, Caumont Prim A, Planquette B, Revel MP, Avillach P, Chatellier G, et al. Risk factors and clinical outcome of unsuspected pulmonary embolism in cancer patients: a case-control study. J Thromb Haemost 2012;10:2032–8. [12] Shinagare AB, Okajima Y, Oxnard GR, Dipiro PJ, Johnson BE, Hatabu H, et al. Unsuspected pulmonary embolism in lung cancer patients: comparison of clinical characteristics and outcome with suspected pulmonary embolism. Lung Cancer 2012;78:161–6.
Pour citer cet article : Delluc A, et al. Faut-il traiter systématiquement les embolies pulmonaires découvertes fortuitement ? Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007
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Pour citer cet article : Delluc A, et al. Faut-il traiter systématiquement les embolies pulmonaires découvertes fortuitement ? Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.007
