Sexual disorders in men with multiple sclerosis: evaluation and management.

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Annals of Physical and Rehabilitation Medicine xxx (2014) xxx–xxx

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Sexual disorders in men with multiple sclerosis: Evaluation and management

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Troubles sexuels chez des hommes atteints de scle´rose en plaques : e´valuation et traitement 6 7 8 9 10

J.G. Pre´vinaire a,*, G. Lecourt a, J.M. Soler b, P. Denys c

Q1

a

11 12 13 14

Fondation Hopale, centre Calve´, 72, esplanade Parmentier, 62600 Berck-Sur-Mer, France b Centre Bouffard-Vercelli, 66290 Cerbe`re, France c Hoˆpital Raymond-Poincare´, AP–HP, 92380 Garches, France Received 19 May 2014; accepted 19 May 2014

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 28 30 31

Abstract Sexual dysfunction (SD) is a common feature of men with multiple sclerosis. SD is often unrecognized as patients and physicians are reluctant to discuss these problems. Rates of symptoms range from 50% to 90% and include erectile dysfunction, ejaculatory dysfunction, orgasmic dysfunction and reduced libido. SD can arise at any stage of the disease, even without severe disability. While erectile dysfunction is thought to be related to impairment of the pathways in the spinal cord, fatigue, spasticity, bladder and bowel dysfunction, and pain, contribute to SD. Psychosocial and cultural issues also need evaluating, and include depression, performance anxiety, lowered self-esteem. A comprehensive assessment of all theses aspects must be taken into account. Erectile dysfunction can be treated with phosphodiesterase inhibitors and intracavernous injections, with good efficacy. Ejaculatory dysfunction is managed through penile vibratory stimulation and midodrine. Concerning fertility issues, the effects of or immunomodulating drugs on semen quality are largely unknown, whereas many immunosuppressive therapies have a negative effect on semen quality that may be definitive. Advanced methods of assisted reproduction may sometimes be the only option for conception. Physicians’ awareness of this problem may help to bring about appropriate treatments, and improve the quality of life for these patients. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Multiple sclerosis; Erectile dysfunction; Ejaculation dysfunction; Phosphodiesterase inhibitors; Intracavernous injections; Penile vibratory stimulation; Midodrine

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Re´sume´

33 34 Q2 La dysfonction sexuelle (DS) est un aspect fre´quent chez des hommes atteints de scle´rose en plaques (SEP). La DS est souvent mećonnue parce 35 tant les patients que les me´decins he´sitent a` aborder ces types de proble`mes. Des symptoˆmes surviennent dans 50 a` 90 % des cas ; parmi eux figurent 36 la dysfonction e´rectile, la dysfonction e´jaculatoire ; la dysfonction orgasmique et une baisse de la libido. La DS peut se manifester a` n’importe quel 37 stade de la maladie, sans nećessairement eˆtre accompagneé d’infirmite´s se´ve`res. Alors que la dysfonction e´rectile (DE) est censeé eˆtre lieé a` une 38 le´sion spianle, la fatigue, la spasticite´ et des troubles ve´sico-sphincte´riens sont e´galement en cause dans la DS. En outre, des questions 39 psychosociales et culturelles, dont la de´pression, l’anxie´te´ de la performance, et une baisse de l’estime de soi sont a` prendre en conside´ration. Une 40 e´valuation comple`te de tous ces aspects est nećessaire. La dysfonction e´rectile peut eˆtre traiteé efficacement avec des inhibiteurs de la 41 phosphodieste´rase ou des injections intracaverneuses. Le traitement de la dysfonction e´jaculatoire comporte la stimulation vibratoire peńienne et la 42 midodrine. En ce qui concerne les questions de fertilite´, les effets des immunomodulateurs sur la qualite´ du sperme sont en majeure partie inconnus, 43 alors que de nombreux traitements avec immunosuppresseurs ont un effet peut-eˆtre de´finitivement ne´gatif sur la qualite´ du sperme. Des me´thodes 44 de procreátion assisteé repre´sentent parfois la seule option conduisant a` la conception. La conscience qu’ont les me´decins de ce proble`me peut 45 contribuer a` l’arriveé de traitements approprie´s et ame´liorer la qualite´ de vie de cette population. 46 # 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 47 48

Mots cle´s : Scle´rose en plaques ; Dysfonction e´rectile ; Dysfonction e´jaculatoire ; Inhibiteurs de la phosphodie´strase ; Injections intracaverneuses ; Stimulation vibratoire peńienne ; Midodrine

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* Corresponding author. E-mail address: [email protected] (J.G. Pre´vinaire). http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.05.002 1877-0657/# 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Please cite this article in press as: Pre´vinaire JG, et al. Sexual disorders in men with multiple sclerosis: Evaluation and management. Ann Phys Rehabil Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.05.002

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J.G. Pre´vinaire et al. / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine xxx (2014) xxx–xxx

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1. English version 51

1.1. Introduction 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

Sexual dysfunction (SD) is a common but often underestimated feature of multiple sclerosis (MS) [1,2]. In men, the reported rates of symptoms range from 50% to 90%, depending on the clinical characteristics of the studied population and on the duration of follow-up [3–5]. In a recent study, up to 86% of men felt that MS had affected their sexual life [6]. SD can arise at any stage of the disease: SD has been reported at an early disease stage, with minimally affected patients [3,7–9] ; between 2 to 5 years after diagnosis, 50% of the men report dissatisfaction with their sexual functioning [10]. SD occur significantly more frequently in MS patients than in patients with other chronic diseases or healthy subjects [11]. SD in MS is associated with a marked reduction in the quality of life, and it may compromise fertility [1,4,12]. The nature of SD in MS patients is complex and multifactorial, and a multidisciplinary approach to diagnosis is required [13]. Sexual problems in MS can stem from primary, secondary, or tertiary sources. Primary SD stems from physiologic impairments directly due to demyelinating lesions in the spinal cord and/or brain. Symptoms may include numbness or sensory paresthesias in the genitals, and erectile and ejaculatory dysfunctions. Secondary SD refers to non-sexual physical changes, which nevertheless affect the sexual response, such as fatigue, spasticity, bladder and bowel dysfunction, and pain. Tertiary SD refers to psychosocial and cultural issues that interfere with sexual satisfaction or performance, such as role changes that stem from MS, low self-esteem and demoralization, and interpersonal or communication difficulties [14]. Organic and nonorganic factors may coexist so that a detailed evaluation is often required to uncover all the causes for SD [2]. 1.2. Symptoms

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99Q3 100 101 102

1.2.1. Primary SD Erectile dysfunction (ED, 50%–85%), ejaculatory dysfunction (50%), orgasmic dysfunction (50%) and reduced libido (39%) are reported in most studies [5,11,14–20]. More specific information can be found in the study by Redelman in 2009, using questionnaire in 68 men, where at least 50% of respondents had difficulties with (in decreasing frequency) frequency of intercourse, sexual performance, masturbation erections and orgasms, intercourse erections and orgasms and retarded ejaculation. Around 70% had difficulties with masturbatory erections and orgasms and around 20% always had the difficulty [6]. ED is the most commonly reported sexual problem. ED is thought to be related to impairment of the pathways in the spinal cord with involvement of the somatic sacral spinal segments (reflexogenic erection) [2,15,21], though the pons might be involved as well [20]. Markedly reduced serum testosterone levels and impaired hypothalamic–pituitary– thyroid axis function have been found in MS men, which may play a significant role in the high frequency of ED that

occurs in MS [22]. However, men with ED may still experience nocturnal penile tumescence and erections on morning waking, but this does not indicate that their problem is psychiatric, as was perhaps formerly thought [17,18,23,24]. Ejaculatory dysfunction may take different forms, including premature ejaculation (up to 60%), retrograde ejaculation, anejaculation (up to 33%) and delayed ejaculation (up to 50%) [4,6,11,15,24–26]. ED and ejaculatory dysfunctions are often related to one another, as ejaculation was lost in all impotent men and in one-third of those with ED [26]. As the sympathetic centre for ejaculation is located at thoracolumbar spinal segments, a spinal cord involvement is also possible [21].

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1.2.2. Secondary and tertiary SD The prevalence of secondary and tertiary SD is harder to estimate [27]. Neurogenic bladder symptoms [15,28], pyramidal signs in the lower limbs [15], age at onset of symptoms [21] are frequently associated with SD, with fatigue being probably the most inconvenient condition [11,24,29]. The correlation between disability and SD is still controversial: while several studies found a significant relation between MS-induced levels of disability and SD [3,12], others did not [30]. However, the risk of developing SD and the extent or number of SDassociated symptoms increase significantly as a function of time [5]. Significant associations were also observed between SD and depression or anxiety [3,21], low educational level, physical disorders and cognitive symptoms [21]. (For a complete review on these associations, please see the following recent papers [2,8,13,27,31,32]). In addition to MS-related symptoms, many symptomatic treatments currently used in the clinical practice — antispastics, anticonvulsivants, antidepressants — may have the potential to cause ED and ejaculatory dysfunction, or decreased libido [27,31]. In particular, delayed ejaculation and absent or delayed orgasm are common side effects of selective serotonin reuptake inhibitors, while sexual desire (libido) and arousal difficulties are also frequently reported [33]. Intrathecal baclofen also compromises erection and ejaculation, with a dose-dependent effect [34].

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1.3. Assessment of SD in MS 142

While SD represents some of the most distressing features of MS, they are often unrecognized, as patients and physicians are reluctant to discuss these problems [11,35,36]. However, the emergence of effective treatment strategies for SD provides compelling justification to overcome this reluctance. It is noteworthy to stress that patients appreciate the discussion of their sexual problems. They indicate that they are helped by receiving information on possible alterations in their sexual function and on the different treatment options available for their sexual problems [19]. Hence, it is extremely important that neurologists and specialists in physical medicine and rehabilitation be fully aware of the entity and the complexity of SD. Their team, including nurses and health care providers, should be sufficiently trained to discuss, evaluate and manage those problems [13].


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The assessment of SD in male patients with MS should start with a comprehensive history collection and physical examination. A semi-structured clinical interview is then the first and mandatory tool to investigate the presence of SD. The objectives of the clinical interview are the identification of the SD and the assessment of its severity and impact on quality of life. It will allow a more precise evaluation of each patient’s expectations for treatments [27]. Questionnaire scores have been developed to help with this complex situation, and could be included as an additional outcome measure in evaluating MS patient disability. In particular, the Multiple Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire is a valid, reliable, self-report questionnaire for men and women, which includes 19 items assessing the perceived influence of MS symptoms on sexual activity and satisfaction. It has 5 items regarding primary SD, 9 items for secondary SD and 5 items for tertiary SD [14,37,38]. 1.4. Treatments

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Given the multifactorial nature of SD, a holistic approach is required for successful treatment [2,13,14,27], addressing the primary, secondary and tertiary SD issues as a whole. It must be further stressed that the scientific literature related to SD in male MS patients is sparse, much of the experience coming from the men with spinal cord injury (SCI), for whom this approach is more systematic. 1.4.1. Primary sexual dysfunction 1.4.1.1. Erectile dysfunction 1.4.1.1.1. Oral phosphodiesterase type-5 inhibitors (PDE5i). PDE5i are considered first-line treatment in patients with central neurological disorders [39]. Only 3 studies on PDE5i in MS patients have been published, two were doubleblind, placebo-controlled randomized studies of sildenafil [16,40], one was a case series study of tadalafil [41]. The studies by Fowler et al. on sildenafil and Lombardi et al. on tadalafil demonstrated significant improvement of erectile function and the ability to engage in satisfactory sexual activity in a large number of patients, ranging from 95% to 73%, respectively. Restoration of erection was also shown to improve orgasmic sensations [16]. Patients presenting with upper motor neuron lesion and residual reflexogenic erections are usually good responders [39]. These results on PDE5i are quite similar to those found in patients with SCI [42–44]. Surprisingly, Safarinedjad reported a very low rate of success of 26% with sildenafil, not different from the placebo group. There is no clear explanation for this discrepancy: a difference in patient selection [2,40] or a different diet (fatty food can affect the pharmacokinetic profiles of sildenafil) [32] might have contributed. There is no data regarding the efficacy of vardenafil in these patients. In line with studies in men with SCI [44], the efficacy and safety of all 3 currently available PDE5i can be considered as similar, so the choice depends highly on the patient’s preference and on financial issues (for instance, a generic form of sildenafil now exists in France). In some selected patients, tadalafil may

be favoured owing to its longer duration of effect and lack of interaction with fatty meals [2]. 1.4.1.1.2. Intracavernous injections (ICI) of vasoactive drugs. ICI of papaverine has been a major breakthrough in the management of ED in patients with a neurological condition. Excellent results were found in MS patients, with success rates up to 92% [15,45]. However, these results were achieved either with considerable dosages of papaverine (up to 80 mg) and/or on association with phentolamine, putting these patients at high risk of priapism. Papaverine has since been withdrawn from the market. Prostaglandin E1 (alprostadil) is now the only vasoactive drug available for ICI in France and other (but not all) countries. Its efficacy is good, both in men with SCI [46,47] and MS [23,48]. ICI of alprostadil is often considered as second-line treatment. However, its efficacy is usually superior to PDE5i in those patients with lower motor neuron lesions lacking reflexogenic erections. 1.4.1.1.3. Other treatments. Oral apomorphine or intraurethral alprostadil (Muse) have rarely been used in MS patients, their results were disappointing in men with SCI. Vacuum constriction devices can be an alternative in some patients [49], mainly for older patients in stable relationships. Surgical implantation of a penile prosthesis is rarely proposed.

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1.4.1.2. Ejaculation. Penile vibratory stimulation is first-line treatment in men with SCI who fail to ejaculate during sexual intercourse. It has been widely used in this population, where a success rate of 52% is found [50]. This result can be enhanced by the use of oral midodrine [51,52]. There is few data on penile vibratory stimulation in MS patients, but our experience shows that it can be efficacious in some. Oral midodrine was able to restore ejaculation in some MS patients without the need for vibratory stimulation [53]. Electroejaculation [54,55] or surgical sperm retrieval [31] are alternatives.

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1.4.1.3. Fertility issues. Limited studies have investigated semen quality in MS patients. Reports on the effect of methylprednisolone or immunomodulating drugs, such as interferon beta-1a and -1b, are lacking [31]. Many immunosuppressive therapies have a negative effect on fertility. Transient azoospermia was described after treatment with mitoxantrone or methotrexate. Severe gonadal dysfunction, with transient or permanent azoospermia, is found in 50%–90% of men treated with cyclophosphamide [31]. In MS patients free from any such drugs for at least 6 months, Safarinejad found semen quality to be significantly impaired compared with that of age-matched healthy volunteers, indicating that factors associated with the disease of MS may account for semen abnormalities in this population [22]. But in a longitudinal report in one MS patient, there was no progressive decline in semen quality in 26 semen retrievals performed over 7 years [54]. Advanced methods of assisted reproduction such as in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection may sometimes be the only option for assisted conception in some patients [31].

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1.4.2. Secondary sexual dysfunction Neurological disease can challenge the physical ability to embrace, stimulate, engage in intercourse, and maintain urinary and bowel continence during sexual activity [56]. Adequate information and education are crucial to help men manage these difficulties. Simple suggestions, like the planning of the sexual activity in the day, can help limit the effect of fatigue on ED. It is also helpful to discuss the sexual position, as to make the sexual intercourse less difficult and strenuous and to limit the effect of muscle weakness or spasticity. The patient should be taught to perform bladder catheter before engaging sexual activity, and how to avoid putting pressure on the bladder during the activity [27]. Secondary SD should be treated appropriately to limit the occurrence of urinary or faecal incontinence during sexual intercourse. Spasticity and perineal neuropathic pain also need proper treatment. 1.4.3. Tertiary sexual dysfunction Reduced self-image, depression, and changes in interpersonal relationships might damage sexual function as much as, or more so than, the disrupted nerve circuits [27,56]. When identified, therapeutic interventions include general counselling, psychotherapy, behavioural approaches, sexual and relationship therapy [2]. A complementary approach is offered with the permission, limited information, specific suggestions and intensive therapy model. It is a hierarchical approach to the management of SD that guides healthcare professionals in assessing the needs of patients and planning appropriate interventions [2,32,57].

que de 2 a` 5 ans apre`s le diagnostic, 50 % des hommes font e´tat d’insatisfaction sur leur fonctionnement sexuel [10]. La fre´quence de la DS est significativement plus e´leveé chez des patients atteints de la SEP que chez les patients souffrant d’autres maladies chroniques ou des sujets sains [11]. La DS dans la SEP va de pair avec une diminution prononceé de la qualite´ de vie, et elle peut remettre en cause la fertilite´ [1,4,12]. Eu e´gard a` son caracte`re complexe et multifactoriel, une approche diagnostique pluridisciplinaire est nećessaire [13]. Des proble`mes sexuels rencontre´s dans la SEP e´manent de sources conside´reés comme primaires, secondaires ou tertiaires. La DS primaire est issue de de´gradations physiologiques dues directement a` des le´sions de´mye´linisantes de la moelle e´pinie`re et/ou du cerveau. Parmi les symptoˆmes figurent l’engourdissement ou des paresthe´sies dans la re´gion geńitale et des dysfonctions e´rectiles et e´jaculatoires. La DS secondaire concerne des changements physiques non sexuels mais qui peuvent affecter la re´ponse sexuelle, par exemple, la fatigue, la spasticite´, des troubles ve´sicaux et intestinaux et la douleur. Quant a` la DS tertiaire, il s’agit de questions psychosociales et culturelles qui ont un impact ne´gatif sur la satisfaction ou la performance sexuelle, parmi d’autres, les changements de roˆle induits par la SEP, la faible estime de soi et la de´moralisation, des difficulte´s interpersonnelles ou de communication [14]. Des facteurs organiques et non organiques peuvent coexister, si bien que seule une e´valuation fort de´tailleé permet de dećouvrir toutes les causes de la DS [2]. 2.2. Symptoˆmes

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1.5. Conclusion 296 297 298 299 300 301

SD is an underestimated, common symptom of MS. It may occur in MS even in the absence of severe disability. Physicians’ awareness of this problem may help to bring about appropriate treatments and management, and improve the quality of life for these patients. Disclosure of interest

302 303 304Q4

The authors have not supplied their declaration of conflict of interest. 2. Version française

305

2.1. Introduction 306 307 308 309 310 311 312 313 314

La dysfonction sexuelle (DS) est un aspect fre´quent mais sous-estime´ de la scle´rose en plaques (SEP) [1,2]. Chez les hommes, des symptoˆmes ont e´te´ rapporte´s dans 50 a` 90 % des cas selon les caracte´ristiques cliniques de la population e´tudieé et la dureé du suivi [3–5]. Dans une e´tude rećente, jusqu’a` 86 % des hommes interroge´s ont estime´ que la SEP avait eu un impact sur leur vie sexuelle [6]. La DS peut survenir pendant n’importe quel stade de la maladie ; elle a e´te´ releveé a` un stade prećoce mais avec des re´percussions minimales [3,7–9], alors

2.2.1. La DS primaire La dysfonction e´rectile (DE, 50 %–85 %), la dysfonction éjaculatoire (50 %), la dysfonction orgasmique (50 %) et une re´duction de la libido (39 %) ont e´te´ signaleés dans la plupart des e´tudes [5,11,14–20]. On peut trouver des renseignements plus prećis dans l’e´tude de Redelman publie´ en 2009. Des 68 hommes qui ont re´pondu a` son questionnaire, au moins la moitie´ ont eu des difficulte´s (en ordre dećroissant) en ce qui concerne la fre´quence du coı¨t, la performance sexuelle, des e´rections et orgasmes pendant la masturbation, les e´rections et les orgasmes pendant le coı¨t et les retards de l’e´jaculation. Environ 70 % avaient rencontre´ des difficulte´s concernant des e´rections et des orgasmes masturbatoires, et 20 % e´prouvaient toujours de telles difficulte´s [6]. La DE est le proble`me sexuel habituel le plus souvent dećlare´. On conside`re que la DE est lieé a` le´sion spinale avec implication des segments rachidiens sacre´s et somatiques (e´rection re´flexoge`ne) [2,15,21], et dans certains cas du pont [20]. Chez des hommes atteints de SEP, on a observe´ une re´duction importante du taux se´rique de testoste´rone, ainsi que la de´gradation de la fonction de l’axe hypothalamiquepituitaire-thyroı¨de qui serait susceptible de contribuer de manie`re prononceé a` la fre´quence e´leveé de la DE dans la SEP [22]. Cela dit, des hommes souffrant de la DE peuvent encore connaıˆtre une tumescence peńienne nocturne et des e´rections lors de leur re´veil matinal, mais de telles manifestations


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n’indiquent pas que leur proble`me soit psychiatrique, comme certains ont pu l’imaginer autrefois [17,18,23,24]. La dysfonction e´jaculatoire peut reveˆtir plusieurs formes, dont notamment, l’e´jaculation pre´matureé (jusqu’a` 60 %), l’e´jaculation re´trograde, l’ane´jaculation (jusqu’a` 33 %) et l’e´jaculation retardeé (jusqu’a` 50 %) [4,6,11,15,24–26]. La DE et les troubles e´jaculatoires sont souvent en rapport e´troit l’un avec l’autre, car la fonction e´jaculatoire est devenue inope´rante dans tous les hommes impuissants et un tiers des hommes souffrant de la DE [26]. Puisque le centre sympathique de l’e´jaculation est situe´ dans des segments de la colonne thoracolombaire, l’implication de la moelle e´pinie`re est e´galement envisageable [21]. 2.2.2. La DS secondaire et tertiaire La pre´valence de la DS secondaire et tertiaire pose davantage de proble`mes d’estimation [27]. Des troubles ve´sicaux neurogeńiques [15,28], des signes pyramidaux dans les membres infe´rieurs [15] et l’aˆge du patient au de´but des symptoˆmes [21] sont fre´quemment associe´s a` la DS, et la fatigue est probablement la condition la plus incommodante [11,24,29]. Quant a` la corre´lation entre le handicap et la DS, elle preˆte toujours a` controverse ; si certaines e´tudes ont conclu a` un rapport significatif entre des niveaux d’infirmite´ attribuable a` la SEP et la pre´sence de la DS [3,12], d’autres n’ont rien trouve´ de tel [30]. Cependant, le risque de de´velopper une DS et le degre´ ou nombre de symptoˆmes associe´s a` la DS s’accroıênt de manie`re significative en fonction du temps qui passe [5]. D’autre part, on a constate´ des associations significatives entre DS et de´pression ou l’anxie´te´ [3,21], un faible niveau d’e´tudes, des troubles physiques et des symptoˆmes cognitifs [21]. (Pour plus de prećisions, se re´fe´rer a` des articles rećemment publie´s [2,8,13,27,31,32]). Outre les symptoˆmes associe´s a` la SEP, de nombreux traitements symptomatiques couramment applique´s dans la pratique clinique, dont des antispasmodiques, des anticonvulsivants et antide´presseurs, sont susceptibles de susciter la DS et la dysfonction e´jaculatoire ou une baisse de la libido [27,31]. Plus prećise´ment, l’e´jaculation retardeé et l’orgasme absent ou retarde´ sont des effets secondaires courants des inhibiteurs se´lectifs de la recapture de la se´rotonine, et des troubles du de´sir sexuel (libido) et de la stimulation sexuelle ont e´te´ observe´s dans de nombreux cas [33]. En outre, le baclofe`ne intrathećal compromet l’e´rection et l’e´jaculation, avec un effet de´pendant de la dose [34]. 2.3. L’e´valuation de la DS dans la SEP

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Alors que la dysfonction sexuelle (DS) constitue l’un des aspects les plus insupportables de la SEP, elle est souvent mećonnue, car les patients et les me´decins he´sitent a` aborder de front ce type de proble`me [11,35,36]. Cependant, la rećente e´mergence de strate´gies de traitement assez efficaces devrait inciter les uns et les autres a` surmonter leurs re´ticences, d’autant plus que de manie`re geńe´rale, les patients sont contents de pouvoir discuter de leurs proble`mes sexuels. Ils indiquent que la rećeption d’informations sur d’e´ventuelles alte´rations de

leur fonction sexuelle et sur les diffe´rentes options de traitement leur est fort utile [19]. Il est donc extreˆmement important que les neurologues et les spećialistes en me´decine physique et de reádaptation soient pleinement conscients de la nature et de la complexite´ de la DS. Toute leur e´quipe, y compris les infirmiers et les prestataires de soins, doit eˆtre spećifiquement formeé en vue de discuter, d’e´valuer et de traiter [13]. L’e´valuation de la DS dans les hommes atteints de la SEP doit de´marrer avec l’e´tablissement de leur histoire me´dicale comple`te et l’organisation d’un examen physique. Par la suite, un entretien clinique semi-dirige´ repre´sente le moyen initial et obligatoire de sonder le patient sur la pre´sence de la DS. Le but de cette consultation clinique consiste a` identifier la DS et d’e´valuer sa se´ve´rite´ et son impact sur la qualite´ de vie. Elle permet e´galement de parvenir a` une ideé plus prećise des attentes du patient par rapport aux traitements a` venir [27]. Les scores de questionnaires ont e´te´ de´veloppe´s afin de permettre de mieux aborder une situation particulie`rement complexe ; ces e´lements pourraient meˆme figurer comme crite`res comple´mentaires d’e´valuation de l’infirmite´ du patient ` cet e´gard, Ie Multiple Sclerosis Intimacy atteint de la SEP. A and Sexuality Questionnaire est un auto-questionnaire fiable et valide´, adresse´ aussi bien aux femmes qu’aux hommes, qui comporte 19 e´le´ments (5 sur la DS primaire, 9 sur la DS secondaire et 5 sur la DS tertiaire) contribuant a` l’e´valuation de l’influence perçue des symptoˆmes de la SEP sur l’activite´ et la satisfaction sexuelles [14,37,38].

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2.4. Traitements 451

Compte tenu du caracte`re multifactoriel de la DS, un traitement reússi nećessite une approche globale [2,13,14,27] qui aborde de manie`re holistique les difficulte´s d’ordre primaire, secondaire et tertiaire. Il importe e´galement de souligner que la litte´rature scientifique sur la DS chez les hommes atteints de la SEP est peu abondante, et qu’elle traite surtout d’hommes atteints d’une le´sion de la moelle e´pinie`re (LME) et qui beńe´ficient d’une approche plus syste´matique.

452

2.4.1. Dysfonction sexuelle primaire 2.4.1.1. Dysfonction e´rectile 2.4.1.1.1. Des inhibiteurs (pris oralement) de la phosphodieste´rase de type 5 (PDE5i). Les PDE5i sont conside´re´s comme traitement de premie`re intention chez des patients atteints de de´ficiences du syste`me nerveux central [39]. Seulement 3 e´tudes sur les PDS5i chez des patients atteints de SEP ont e´te´ publieés, dont deux e´taient des e´tudes randomiseés, a` double insu et controˆleés par place´bo sur le sildeńafil [16,40], alors que l’autre e´tait une e´tude de se´rie de cas sur le tadalafil [41]. Les e´tudes de Fowler et al. sur le sildeńafil et de Lombardi et al. sur le tadalafil font ressortir une ame´lioration significative, s’e´levant respectivement a` 95 % et a` 73 %, de la fonction e´rectile et la capacite´ de s’engager dans une activite´ sexuelle satisfaisante. Il a e´galement e´te´ montre´ que la restauration de l’e´rection apporte une ame´lioration des sensations orgasmiques [16]. Des patients pre´sentant une le´sion du premier motoneurone et des e´rections re´flexoge`nes

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re´siduelles sont le plus souvent de bons re´pondeurs [39]. Leurs re´sultats avec les PDE5i sont tout a` fait similaires aux re´sultats rapporte´s chez des patients atteints d’une le´sion de la moelle e´pinie`re (LME) [42–44]. De manie`re surprenante, le taux de reússite rapporte´ par Safarinedjad ne s’est e´leve´ avec le sildeńafil qu’a` 26 %, ce qui ne le de´marque pas du groupe place´bo. L’explication du re´sultat me´diocre n’est pas e´vidente ; il s’agissait peut-eˆtre d’un mode diffe´rent de se´lection des patients [2,40] ou d’un re´gime alimentaire (des aliments gras risquent d’alte´rer les profils pharmacocine´tiques du sildeńafil) [32]. Il n’existe pas de donneés sur l’efficacite´ du vardeńafil dans ce type de population. Conforme´ment aux e´tudes sur des hommes atteints d’une LME [44], l’efficacite´ et l’innocuite´ des 3 PDE5i actuellement disponibles peuvent eˆtre estimeés similaires, et le choix du patient de´pendra tant de sa pre´fe´rence que d’e´ventuelles questions financie`res (par exemple, une forme geńe´rique du sildeńafil existe actuellement en France). Chez certains patients, le tadalafil sera choisi a` cause de la dureé relativement longue de son effet et de l’absence d’interaction avec des repas lourds en matie`re grasse [2]. 2.4.1.1.2. Des injections intracaverneuses (IIC) de me´dicaments vasoactifs. Les IIC de papave´rine repre´sentent une avanceé majeure dans le traitement de la DE chez des patients souffrant de troubles neurologiques. De re´sultats excellents ont e´te´ obtenus chez des patients atteints de la SEP, avec des taux de reússite s’e´levant jusqu’a` 92 % [15,45]. Cependant, de tels re´sultats e´taient dus en partie a` des doses importantes de la papave´rine (jusqu’a` 80 mg) associeés dans certains cas a` la phentolamine, ce qui suscitait un risque conside´rable de priapisme, si bien que la papave´rine a e´te´ retireé du marche´. La prostaglandine E1 (alprostadil) est actuellement le seul me´dicament vasoactif en vente pour les IIC en France et dans certains pays e´trangers. Son efficacite´ est bonne, chez les hommes atteints soit d’une LME, soit de SEP [23,48]. Les ICI d’alprostadil sont souvent conside´reés comme un traitement de deuxie`me intention, alors que leur efficacite´ de´passe geńe´ralement celle des PDE5i chez les patients souffrant d’une le´sion du premier motoneurone et sans e´rections re´flexoge`nes. 2.4.1.1.3. D’autres traitements. L’apomorphine orale et l’alprostadil intra-ure´tral (Muse) n’ont que rarement e´te´ utilise´s chez les patients atteints de la SEP ; chez des hommes souffrant d’une LME, les re´sultats ont e´te´ dećevants. Chez certains patients plus aˆge´s et lie´s par une relation stable [49], des dispositifs type vacuum ne peuvent avoir un inte´reˆt. L’implantation chirurgicale d’une prothe`se peńienne n’est que rarement proposeé. 2.4.1.2. E´jaculation. La stimulation vibratoire peńienne est le traitement de premie`re intention chez des hommes souffrant d’une LME qui n’arrivent pas a` e´jaculer pendant des rapports sexuels. Son utilisation dans cette population a e´te´ fort re´pandue, avec un taux de reússite de 52 % [50]. Ce re´sultat pourrait eˆtre bonifie´ avec l’utilisation de midodrine oralement administre´ [51,52]. Bien qu’il n’existe que peu de donneés sur la stimulation vibratoire peńienne chez des patients atteints de

la SEP, dans certains cas nous l’avons trouve´ efficace. Quant a` la midodrine, elle permet la restauration de l’e´jaculation chez certains patients atteints de la SEP, sans qu’ils aient eu besoin de stimulation vibratoire [53]. Parmi d’autres options, nous avons releve´ l’e´lectro-e´jaculation [54,55] et le pre´le`vement chirurgical de spermatozoı¨des [31].

534

2.4.1.3. Les questions de fećondite´. Quelques e´tudes seulement ont examine´ la qualite´ du sperme chez des patients atteints de la SEP. Des rapports sur l’effet de la me´thylprednisolone ou des immunomodulateurs comme l’interfe´ron beˆta-1a et -1b font de´faut [31]. De nombreux traitements immunosuppresseurs ont des re´percussions ne´gatives sur la fertilite´. L’azoospermie transitoire a e´te´ dećrite suite a` un traitement avec la mitoxantrone ou le me´thotrexate. Par ailleurs, une dysfonction gonadique se´ve`re, avec azoospermie transitoire ou permanente, a e´te´ constateé chez 50 a` 90 % des hommes traite´s avec le cyclophosphamide [31]. Chez les patients atteints de la SEP et n’ayant pas pris de tels me´dicaments pendant six mois minimum, Safarinejad a conclu que la qualite´ du sperme e´tait significativement diminueé compareé a` celle de te´moins en sante´ apparie´s selon l’aˆge, et il a prećise´ que des facteurs associe´s a` cette maladie pouvaient expliquer les anomalies du sperme constateés dans cette population [22]. Or dans une e´tude longitudinale sur un patient atteint de la SEP, il n’y a pas eu de dećlin e´volutif dans la qualite´ du sperme pre´leve´ a` 26 reprises pendant 7 ans [54]. Des moyens avance´s de procreátion assisteé comme la fećondation in vitro ou l’injection de sperme intracytoplasmique constituent parfois la seule forme envisageable de conception assisteé [31].

540

2.4.2. La dysfonction sexuelle secondaire La maladie neurologique peut compromettre la capacite´ physique d’embrasser, de stimuler, de s’engager dans des rapports sexuels et de maintenir la continence ve´sico-sphincte´rienne pendant l’activite´ sexuelle [56]. Afin de faire face a` de telles difficulte´s, il importe que les hommes concerne´s disposent de bonnes informations. Des conseils simples, ayant trait, par exemple, a` la programmation de l’activite´ sexuelle dans la journeé, peuvent re´duire l’impact de la fatigue sur la DE. Est e´galement utile la discussion sur la position sexuelle susceptible de rendre les rapports sexuels moins ardus et de limiter les effets de la faiblesse musculaire et de la spasticite´. Il faut instruire le patient sur l’e´vacuation de la vessie par un cathe´ter avant qu’il ne s’engage dans l’activite´ sexuelle et la meilleure manie`re d’e´viter de mettre la vessie sous pression pendant l’activite´ [27]. La DS secondaire appelle un traitement approprie´ afin de limiter la survenue de l’incontinence urinaire ou fećale pendant le coı¨t. La spasticite´ et la douleur neuropathique pe´rineále doivent e´galement eˆtre traiteés correctement.

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2.4.3. La dysfonction sexuelle tertiaire La baisse de l’estime de soi, la de´pression, et des changements dans les relations interpersonnelles peuvent entraver la fonction sexuelle autant, sinon plus que les perturbations des circuits nerveux [27,56]. En cas d’identification

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de tels proble`mes, les interventions the´rapeutiques sont composeés de conseils geńe´raux, de psychothe´rapie, d’approches comportementales, et de the´rapie sexuelle et relationnelle [2]. Une approche comple´mentaire est proposeé avec le mode`le de the´rapie intensive qui s’appuie sur la permission, les suggestions cibleés et les informations limiteés. Il s’agit d’une approche « hie´rarchique » qui guide les prestataires de soins de sante´ dans leurs e´valuations des besoins des patients et leur organisation des interventions approprieés [2,32,57]. 2.5. Conclusion

597 598 599 600 601 602

La DS est un symptoˆme fre´quent et mećonnu de la SEP. Meˆme en l’absence d’infirmite´s se´ve`res, elle risque de survenir. La conscience qu’auraient les me´decins du proble`me pourrait concourir a` l’arriveé de soins et de traitements approprie´s et qui ame´liorerait la qualite´ de vie des patients. Dećlaration d’inte´reˆts

603 604 605 Q5

Les auteurs n’ont pas transmis de dećlaration de conflits d’inte´reˆts. References

606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643

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Sexual dysfunctions and sexual quality of life in men with multiple sclerosis.

Sexual dysfunction in patients with multiple sclerosis.

Multidisciplinary Management of Sexual Dysfunction, Perineal Pain, and Elimination Dysfunction in a Woman with Multiple Sclerosis.

Multiple sclerosis and affective disorders.

Movement disorders in multiple sclerosis.

Sexual aspects of multiple sclerosis.

Headache in multiple sclerosis and autoimmune disorders.

Imaging in multiple sclerosis and related disorders.

Mood and anxiety disorders in patients with multiple sclerosis.

Treatment of lower urinary tract dysfunction in patients with multiple sclerosis. Committee of the European Study Group of SUDIMS (Sexual and Urological Disorders in Multiple Sclerosis)

Sexual disorders in women with MS: assessment and management.

How fatigue influences exercise participation in men with multiple sclerosis.

Bladder management in multiple sclerosis.

Neuroprotective effects of testosterone treatment in men with multiple sclerosis.

Spasticity management in multiple sclerosis.

Fatigue Management in Multiple Sclerosis.

Alcohol misuse disorders and multiple sclerosis risk.

Sleep disorders in multiple sclerosis. Review.

[Micturitional disorders in multiple sclerosis (author's transl)].

Underrecognition of sleep disorders in patients with multiple sclerosis.

The underdiagnosis of sleep disorders in patients with multiple sclerosis.

Re: Prospective, multidimensional evaluation of sexual disorders in men after laser photovaporization of the prostate.

Co-occurring psychiatric and drug use disorders among sexual minority men with lifetime alcohol use disorders.

Birth outcomes of pregnancies fathered by men with multiple sclerosis.