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Geschlechtsunterschiede bei schizophrenen Erkrankungen H. Häfner, A. Riecher, K. Maurer, B. Fätkenheuer, W. Löffler, W. an der Heiden, P. Munk-]orgensen, E. Strömgren Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim

Zusammenfassung

Sex differences in schizophrenie diseases have been known for a long time but have also been subject to long-term neglect by psychiatrie epidemiologie aI research, although a study of these sex ditTerences could, in our opinion, yield valuable pointers to pathogenic factors involved in this group of diseases the aetiology of which still awaits c1arification. For this reason we initiated large-scale investigations focussed on this topic. The paper presented here discusses a few initial results, basing on data of Mannheim and National Danish Case Records and on our own study on schizophrenia, the latter being a representative record of 392 patients hospitalised for the first time in the Rhine-Neckar region and the eastern part ofthe Palatinate. Fir~t of a11, sex differences at the age at which the disease appeared for the first time, were studied while paying e10se attention to artifacts and other, usually neglected methodical error sourees.

Geschlechtsunterschiede bei schizophrenen Erkrankungen sind ein lange beobachtetes, aber auch lange vernachlässigtes Phänomen in der psychiatrisch-epidemiologischen Forschung, obwohl sie u. E. wichtige Hinweise auf pathogene Faktoren bei dieser in ihrer Ätiologie noch ungeklärten Krankheitsgruppe geben könnten. Wir haben deshalb umfangreiche Untersuchungen zu diesem Thema begonnen. Die vorliegende Arbeit referiert einige erste Ergebnisse, basierend auf Daten des Mannheimer und des Nationalen dänischen Fallregisters sowie unserer eigenen Schizophreniestudie, einer repräsentativen Erhebung von 392 Erstaufnahmen aus dem Rhein-Neckar-Raum und der östlichen Pfalz. Zunächst wurden Geschlechtsunterschiede im Ersterkrankungsalter unter sorgfältiger Kontrolle von Artefakten und anderen, meist vernachlässigten methodischen Fehlerquellen untersucht.

The ditTerence in the average age ofthe sexes at first hospitalisation was confirmed, and also - using an instrument specially developed for that purpose - at the onset ofthe disease. At the time the first signs ofthe disease are noticed and the first schizophrenie symptoms become apparent, men are about 3 to 4 years younger than women. On the other hand, the cumulative lifetime risk - calculated up to 60 years ofage - seems to be the same for both sexes.

Bestätigt werden konnte der Unterschied im durchschnittlichen Alter der Geschlechter bei Erstaufnahmen und mit Hilfe eines eigens dafür entwickelten Instruments auch bei Erkrankungsbeginn. Männer sind demnach auch beim Auftreten der ersten großenteils unspezifischen Krankheitszeichen und der ersten schizophrenen Symptome etwa 3 bis 4 Jahre jünger als Frauen. Dagegen scheint das kumulative Lebenszeitrisiko - berechnet bis zum Alter von 60 Jahren - für beide Geschlechter gleich zu sein.

It appears that there are no sex differences in the pattern of symptoms of the disease at the time of initial hospital admittance, in respect ofboth the most common and the characteristic signs and symptoms. There were significant although quantitatively not very great ditTerences in respect of patient behaviour which displays socially positive aspects somewhat more often in women and socially negative ones distinctly more often in men. In respect ofthe course of the disease we could not find any marked sex differences over aperiod of 10 years after onset ofthe disease; however, this is presently based only on the Danish case record data and on criteria of the course of the disease, such as number and duration ofinpatient treatments.

Fortschr. Neurol. Psychiat. 59( 1991 )343- 360 © GeorgThieme Verlag Stuttgart· N ew York

Geschlechtsunterschiede in der Krankheitssymptomatik zum Zeitpunkt der Erstaufnahme bestehen offenbar nicht, und zwar sowohl was die häufigsten, aber auch was die charakteristischen Symptome betrifft. Signifikante, wenn auch quantitativ nicht sehr große Unterschiede zeigten sich beim Krankheitsverhalten, das bei Frauen etwas häufiger sozial positive, bei Männern deutlich häufiger sozial negative Züge erkennen läßt. Hinsichtlich des Krankheitsverlaufs konnten wir - allerdings vorerst auf der Grundlage der dänischen Fallregisterdaten und nur unter Zugrundelegen von Kriterien des Behandlungsverlaufs wie Zahl und Dauer stationärer Aufenthalte - über 10 Jahre nach Erstaufnahme keine deutlichen Geschlechtsunterschiede finden.

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Sex Differences in Schizophrenie Diseases

Fortsehr. Neurol. Psyehiat. 59(1991)

Obwohl seit ihrer Beschreibung als klinische Krankheitseinheit durch E. Kraepelin 1896 (Dementia praecox) und E. Bleuler 1911 enorme Anstrengungen unternommen wurden, ist die Ätiologie der Schizophrenie noch weitgehend unaufgeklärt. Zwar ist inzwischen hinreichend belegt, daß es sich um ein familiäres Leiden mit einem komplexen, genetischen Übertragungsmodus (MeGuffin 1991) handelt. Es gilt auch als wahrscheinlich, daß Umweltfaktoren den Verlauf und möglicherweise auch das Erkrankungsrisiko beeinflussen. Dennoch fehlt es an eindeutigen Hinweisen auf spezifische ätiologische oder pathogene Mechanismen. Ansatzpunkte für die Aufdeckung kausaler Zusammenhänge geben in der epidemiologischen Forschung stabile Muster der Ungleichverteilung im Zusammenhang mit äußeren (Umwelt-) oder inneren (Persönlichkeits- oder biologischen) Faktoren. Die Überrepräsentation Schizophrener in unteren Sozialschichten schien lange Zeit wichtige Hinweise auf eine soziale Ätiologie zu geben. Die systematische Vernachlässigung des genetischen Anteils am Risiko und die Blindheit gegenüber Artefakten und methodischen Mängeln machen verständlich, daß damals viele Autoren glaubten, die Breeder-Hypothese sei bereits bestätigt (Häfner 1971, Mechanie 1972). Tatsächlich geht die Häufung Schizophrener in den untersten Sozialschichten in offenen Gesellschaften aber überwiegend auf sozialen Abstieg durch Erkrankungsfolgen (social drift) und zum geringeren Teil auf soziale oder kognitive Defizite vor Erstaufnahme zurück, die sich beim beruflichen Aufstieg und in der Partnerwahl negativ auswirken (Häf ner 1988). Ob diese Defizite schon vor dem Zeitpunkt des ersten Auftretens der Krankheit bestanden und sich auf die soziale Mobilität ausgewirkt haben, wurde in diesem Zusammenhang noch nie untersucht. Die verbesserten Methoden epidemiologischer Schizophrenieforschung, eindeutige Diagnosendefinition, kulturunabhängige Erhebungsinstrumente und -techniken und die Vergabe objektiver, computerisierter Diagnosen haben die Durchführung der transnationalen Schizophreniestudien der Weltgesundheitsorganisation ermöglicht. Die Ergebnisse der dritten, der "Determinants of Outcome Study", die u. a. einer genauen Erhebung der Ersterkrankungsraten gewidmet war (Sartorius et al. 1986; Jablensky 1987a, b), zeigten nicht nur eine erstaunliche Ähnlichkeit des schizophrenen Syndroms in allen untersuchten 10 Ländern, sondern auch eine geringe Variation der Inzidenzraten um 0, I/ 1000 bei einer präzisen und eng gefaßten Diagnose (CATEGO S+ - entsprechend dem schizophrenen Kernsyndrom). Das Ergebnis der Gleichverteilung über Länder und Kulturen ist inzwischen durch mehrere, mit vergleichbaren Methoden gewonnene Studien und Ergebnisse aus Ländern, die an der WHO-Determinants of Outcome Study nicht beteiligt waren, u. a. aus der Bundesrepublik Deutschland, bestätigt worden (Häfner 1987, Salokangas et al. 1987, Ninuallain et al. 1987). Dieses merkwürdige epidemiologische Muster der räumlichen Gleichverteilung scheint auch über die Zeit zu gelten - zumindest seit es entsprechende Studien gibt (Häfner 1985, 1990). Der kürzlich von Der et al. (1990) auf der Basis einer Abnahme der Erstaufnahmen für Schizophrenie, aber auch für alle anderen Krankheitsgruppen, zwischen 1970 und 1986 behauptete Rückgang der Erkrankungshäufigkeit an Schizophrenie ist methodisch naiv und hat zu Recht mehrere kritische Stimmen provoziert

H. Häfner et al. (Crow 1990, Manderseheid et al. 1990, Prinee and Phelan 1990, Graham 1990).

Die einer Gleichverteilung nahekommende relative Stabilität des Schizophrenierisikos über Raum und Zeit macht einen gewichtigen Beitrag kultureller und sozialer Faktoren zum Krankheitsrisiko selbst sehr unwahrscheinlich. Im Gegensatz dazu scheinen einige Merkmale der Krankheit Schizophrenie ungleich über die Geschlechter verteilt zu sein: Lewine schreibt in seinem umfassenden Handbuehartikcl über "Gender and SchilOphrenia" (1988), bereits die frühen Kliniker wie Kraepelin u. Bleuler hätten bemerkt, das klassische Bild der Schizophrenie mit frühem Erkrankungsbeginn, Defiziten in der prämorbiden Entwicklung, affektiver Verflachung und sozialem Rückzug sowie ungünstigem Ausgang scheine bei Männern viel häufiger aufzutreten als bei Frauen. Die empirischen Daten, die seit der Jahrhundertwende dazu gesammelt wurden, scheinen dies zu bestätigen, besonders im Hinblick auf Geschlechtsdifferenzen im Ersterkrankungsalter. Trotz dieses epidemiologischen Hinweises seien bis vor kurzem keine systematischen Untersuchungen über die Natur der Geschlechtsdifferenzen bei der Schizophrenie und über die Bedeutung, die sie für Theorie, Ätiologie und Behandlung haben könnten, unternommen worden (Lewine 1988, Goldstein u. Tsuang 1990). Erst in den letzten 10 Jahren ist ein wachsendes Interesse an dieser Thematik zu beobachten. Insbesondere im Zusammenhang mit dem zunehmenden Interesse, das der Heterogenität des schizophrenen Syndroms entgegengebracht wird, sind auch mehr Untersuchungen zum Einfluß des Geschlechts auf der phänomenologischen, psychometrischen und experimentellen Ebene (Goldstein et aI. 1990, MeGlashan u. Bardenstein 1990), bei der prämorbiden Anpassung (Chi/ders u. Harding 1990, Goldstein et al. 1990), auf Verlauf und Behandlungserfolg (Angermeyer et al. 1990, Childas u. Harding 1990, M('Glasllan u. Barden stein 1990, Seeman u. Lang 1990) und auf Hirnmorphologie und -funktion (Flor-Henry 1990, Lewine et al. 1990, Nasrallall et aI. 1990) durchgeführt worden. Tatsächlich hatte schon Kraepelin (19091915) auf der Basis von Krankengeschichten bei 225 Männern und 449 Frauen beobachtet, daß das Aufnahmealter von Männern mit der Diagnose "Dementiapraecox" um rd. 5-10 Jahre geringer war als jenes der Frauen. Angermeyer u. Kühn (1988) berichteten über 53 Studien aus 19 Ländern, die bis 1983 zu diesem Thema durchgeführt worden waren. 50 davon fanden ein höheres Durchschnittsalter von Frauen im Vergleich zu Männern bei der Ersthospitalisation wegen Schizophrenie. Der mittlere Altersunterschied lag etwa zwischen 4 und 5 Jahren. Harris u. Jeste (1988) berichteten über 30 europäische Studien zur Spätschizophrenie und fanden ebenfalls ein klares Überwiegen der Frauen bei Erstaufnahme über 40 Jahren. Weitaus weniger eindeutig ist der Wissensstand zum Vergleich der Symptomatik und des Verlaufs zwischen den Geschlechtern. Wenn tatsächlich eindeutige und erhebliche GeschlechtsdifTerenzen im Ersterkrankungsalter, in der Symptomatik und im Verlauf der Schizophrenie bestünden, dann könnten sie wichtige Hinweise auf pathogenetische Faktoren oder Mechanismen geben. Wir haben uns deshalb zum Ziel ge-

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setzt, die gesamte Problematik des Geschlechtsunterschieds bei der Schizophrenie einer systematischen Untersuchung zu unterziehen, wobei den methodischen Voraussetzungen und dem Ausschluß von Artefakten und alternativen Erklärungen besondere Aufmerksamkeit zu widmen war (Häfner et al. 1989, Riecheret al. 1991). Geschlechtsunterschiede im Erstaufnahmealter Die Deutung von Geschlechtsunterschieden

im Erstaufnahmealter als Hinweis auf Unterschiede im Ersterkrankungsalter setzt die Kontrolle von Artefakten und den Ausschluß alternativer Erklärungen voraus. Die wichtigsten Artefaktquellen sind Selektions- und Bezugsgruppeneffekte sowie Diagnosenartefakte. Selektionseflekte kommen vor allem dadurch zustande, daß - wie in den meisten der von Angermeyer u. Kühn (1988) berichteten Studien - das Altersmittel für Männer und Frauen an Erstaufnahmen einzelner oder mehrerer psychiatrischer Krankenhäuser berechnet wird. Der Einfluß regionaler, sozialer oder die Schwere der Krankheit betreffender Faktoren auf die Geschlechtszusammensetzung der Klientel einzelner Krankenhäuser und damit auf die Untersuchungsergebnisse kann so nicht ausgeschlossen werden. Wir haben deshalb die Daten von Fallregistern zugrunde gelegt, die alle psychiatrischen Krankenhausaufnahmen aus einer definierten Bevölkerung umfassen. Bezugsgruppenejfekle könnten durch eine ungleiche Alters- und Geschlechtszusammensetzung der Herkunftsbevölkerung zustande kommen. Eine Überrepräsentationjunger Männer und älterer Frauen bei Ersthospitalisation könnte beispielsweise nur die Zusammensetzung der Herkunftsbevölkerung, bedingt durch Übersterblichkeit der jetzt im mittleren oder höheren Alter befindlichen Männer einer Generation während des Krieges und durch eine nachfolgende Geburtenwelle widerspiegeln. Durch die Berechnung von Erstaufnahmeraten für Männer und Frauen auf der Basis der altersgegliederten Herkunftsbevölkerung läßt sich dieser Artefakt ausschalten. Angermeyer u. Kühn (1988) berichteten über 19 Studien, die den Vergleich des Erstaufnahmealters auf der Basis altersspezifischer Raten durchführten. In der Mehrzahl dieser Studien sind jedoch weder die Repräsentativität des UntersuchungssampIes noch seine Herkunft aus jener Bevölkerung, die der Berechnung der Raten zugrunde gelegt wurde, gesichert. Dennoch blieb der Trend eines früheren Erstaufnahmealters für Männer in den Ergebnissen erhalten.

Große, auch nationale Fallregistersamples sind jedoch nur so lange repräsentativ und damit ftir die Bearbeitung unserer Frage brauchbar, wie die Wahrscheinlichkeit einer stationären Aufnahme bei Schizophrenen über die Lebenszeit nahe an 100% herankommt. Dies ist bei starker Verminderung der psychiatrischen Bettcn in einem Land (wie z. B. in Italien oder England und Wales) nicht mehr der Fall. Diagnosenartefakte kommen einmal durch artifizielle Altersschwellen in der Diagnosendefinition, etwa eine Beschränkung der Diagnose Schizophrenie auf den Erkrankungsbeginn unter 45 Jahren im DSM-III, zustande. Die Folge ist eine künstliche Verminderung des durchschnittli-

Fortsehr. Neurol. Psychiat. 59 (1991)

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ehen Ersterkrankungsalters, was sich in den überwiegend niedrigeren Altersmittelwerten bei Schizophreniestudien aus den USA niederschlägt. Wegen des bei Frauen erheblich höheren Anteils von Ersterkrankungen im höheren Lebensalter wirkt sich dieser Effekt beim weiblichen Geschlecht stärker aus. Er bewirkt darüber hinaus eine stärkere Verminderung der Erkrankungsrate bei Frauen mit dem Scheineffekt einer vergleichsweise höheren Lebenszeitprävalenz bei Männern. Dieser Artefakt läßt sich durch Verzicht auf ein einengendes Alterskriterium und durch Berücksichtigung eines hinreichend weiten Altersspektrums ausgleichen. Diagnosenartefakte können auch durch Unterschiede im Zeitpunkt der Diagnosenzuweisung zustande kommen, etwa durch Geschlechtsunterschiede in den Diagnostiziergewohnheiten oder im interaktiven Anteil der Diagnosenvergabe. Schizophrene Männer könnten auf diese Weise früher die Diagnose Schizophrenie erhalten, während schizophrene Frauen - wie dies aus Fallregisterstudien, die längere Zeiträume überdecken, nahe gelegt wird (Astrup 1982, Munk-Jör[?cnsen 1986, Strömwen 1987) - bei Erstaufnahme häufiger als Männer zunächst eine schizophrenienahe Diagnose wie paranoide, psychogene oder Borderline-Psychose erhalten könnten. Dieser Artefakt ist im Idealfall auf direktem Wege durch standardisierte Verfahren der Diagnosenvergabe auszuschalten. An Sekundärdaten kann er nur indirekt geprüft werden: durch die Anwendung unterschiedlich weit definierter Diagnosen aus dem Schizophreniespektrum und durch retrospektive Ermittlung aller Krankenhausaufnahmen mit anderen Diagnosen, die der ersten Aufnahme mit der Diagnose Schizophrenie vorausgingen. Geschlechtsunterschiede im Erstaufnahmealter könnten ebenso gut wie auf Unterschiede im wahren Ersterkrankungsalter, auf Unterschiede in der Latenzzeit zwischen Erkrankungsbeginn und Erstaufnahme bei geschlechtsgleichem Ersterkrankungsalter zurückgehen. Hypothetische Erklärungen für diese Annahme stehen zur Verfügung: So könnte die individuelle Krankheitswahrnehmung oder die soziale Reaktion auf die Erkrankung bei Frauen später erfolgen als bei Männern - sei es in Zusammenhang mit einer milderen Symptomatik, sei es aufgrund ihrer vorherrschenden Rolle in der Gesellschaft (z. B. Hausfrauentätigkeit, weniger berufliche Führungspositionen), bei der abweichendes Verhalten eher toleriert wird. Auch Geschlechtsunterschiede in der Bewältigung der heginnenden Psychose oder im Hilfesuchverhalten könnten Einfluß auf die Latenzzeit zwischen dem Erstauftreten der Krankheit und der ersten Krankenhausaufnahme haben. Untersuchungen zu diesem Thema sind spärlich, Bei emotionalen, nicht psychotischen Störungen scheinen Frauen eher als Männer bereit zu sein, die psychologische Natur der Symptome zu akzeptieren und Hilfe zu suchen (Mechanic 1982, 1986; Vollrath u. Angst 1989). Für die Annahme gegensätzlich gerichteten Krankheitsverhaltens in der beginnenden Schizophrenie gibt es lediglich einzelne, nicht verallgemeinerungsfähige Hinweise, etwa daß Angehörige weiblicher Schizophrener die Symptome vergleichsweise weniger rasch bemerken und die Kranken entsprechend später zur Behandlung motivieren (Clausen et al. 1982, Warren 1983).

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Geschlechtsunterschiede bei schizophrenen Erkrankungen

H. Häfner et ul.

Fortsehr. Neurol. Psyehiat. 59 (1991) Geschlechtsunterschiede in Symptomatik und Verlauf, die sich auf die frühe individuelle oder soziale Krankheitswahrnehmung auswirken könnten, werden in großer Zahl und so inkonsistent berichtet, daß sich keine eindeutige Aussage vertreten läßt. So sollen Frauen nach Bemer et al. (1969), Forrest u. Hay (1971), Steinebrunner u. Seharfetter (1976), Diebold u. Engel (1977), Kimura et al. (1978), Floru et al. (1979), Rudden et al. (1983), Gebhardt u. Pietzeker (1985), Goldstein (1986), Castle u. Murray (1990) häufiger paranoide Symptome und affektive Störungen zeigen als Männer. In mehreren klinischen Studien wird ein höherer Anteil der Männer an Hebephrenien (Forrest u. llay 1971, Vullmoeller 1983) und an schleichendem Beginn mit passivem Verhalten und sozialem Rückzug angenommen (MeCleIland u. Watt 1968, Bienert 1976, Nyman 1978, Ludewig 1984, Goldstein 1986). Gegenteilige Befunde beschreiben Loyd et al. (1985). Bei der Bewertung dieser Befunde ist zu bedenken, daß es sich fast ausschließlich um nicht repräsentative, klinische und damit gegen Verzerrung durch geschlechts- und krankheitsabhängige Faktoren nicht abgesicherte SampIes handelt, wobei in keinem Fall eine operationalisierte Erhebung des Beginns und des Verlaufs der Symptomatik in der Frühphase der Psychose erfolgte. Ein Unterschied in der Latenzzeit zwischen Ersterkrankung und Erstaufnahme könnte auch auf Geschlechtsunterschiede in der Komorbidität oder im Verhaltensrepertoire der Geschlechter zurückgehen: Eine höhere Rate an Alkoholismus oder an aggressivem und dissozialem Verhalten beim Mann, die sich beispielsweise auch in den vielfach höheren Raten männlicher Gewaltkriminalität während der Altersphase des maximalen Schizophrenierisikos beim Manne widerspiegelt, könnte zu früherer sozialer Wahrnehmung der beginnenden Symptomatik und früheren sozialen Sanktionen bzw. Krankenhausaufnahmen bei Männern führen (Diebold u. Engel 1977, Shader et al. 1977, lnamdar et al. 1982, Gebhardt u. Pietzker 1985). Neben der angesprochenen Möglichkeit indirekter Prüfung soleher alternativer Erklärungen des Geschlechtsumerschieds im Erstaufnahmealter aufgrund von Fallregisterdaten ist eine wirklich genaue und zuverlässige Prüfung nur durch eine direkte Erhebung des ersten Auftretens der Symptome und der Verlaufsmuster der beginnenden Schizophrenie mittels operationalisiertcr Verfahren möglich. Ziele und Vorgehensweise unserer Studie sind daher: I. eine systematische Analyse der Geschlechtsdifferenzen im Erstaufnahmealter, im wahren Ersterkrankungsalter, d. h. beim Auftreten der ersten Symptome, und im Lebenszeitrisiko für Schizophrenie; 2. die systematische Analyse von Geschlechtsdifferenzen in der Symptomatik und im Verlauf der Schizophrenie unter Berücksichtigung des Lebensalters; 3. die Untersuchung transnationaler oder transkultureller Unterschiede; 4. die Entwicklung und Testung von Erklärungshypothesen, falls signifikante Unterschiede im Ersterkrankungsalter, in der Symptomatik und im Verlauf gefunden werden. Dabei soll die Plausibilität biologischer versus psychosozialer Erklärungsmodelle erkundet werden.

Tab. 1

Fallregisterstichproben

alle Dänen Männer n = 527 Frauen n = 642

alle Mannheimer Männer n = 160 Frauen n = 176

12-59Jahre alt stationäre Erstaufnahme 1976

1978-1980 wegen einer schizophrenen oder paranoiden Erkrankung ICD-8 - 295 enger Definition: weiter Definition: ICD-8 - 295,297, 298.3, (301.83 - nur in Dänemark)

Ausschlußkriterien: V. a. hirnorganische Erkrankung

Untersuchungspopulationen Die DatenquelIen, die wir für die hier referierten Teilaspekte unserer Studie benutzten, sind in Tab. I und 2 aufgeführt. Darüber hinaus haben wir begonnen, eine repräsentative Kohorte von 132 erslaufgenommenen Schizophrenen aus einer Bevölkerung von ca. 1,5 Mio. Einwohnern prospektiv über 5 Jahre in 6 Querschnitten zu untersuchen. Außerdem stehen uns zur Prüfung transnationaler oder transkultureller Unterschiede Daten von zwei transnationalen Schizophreniestudien der Weltgesundheitsorganisation zur Verfügung: I. der WHO-Disability-Studie 520 Fälle aus 7 Zentren bzw. 7 Ländern und 2. der WHO-Detenninants ofOutcome-Studie 1.379 Fälle aus 12 Zentren bzw. 10 Ländern. Wir bildeten zwei Diagno.~ekategorien: eine enge, die alle Fälle umfaßt, denen nach ICD-8 bzw. 9 die klinische Diagnose Schizophrenie (JCD 295) zugewiesen wurde und eine weite, die außerdem folgende Diagnosen umfaßt: paranoide Psychose ((CD 297), akute paranoide Reaktion (ICD 298.3) sowie psychogene Psychose mit paranoider Symptomatik (298.4; nur bei ICD-9) und Borderline-Psychose (301.83; nur in Dänemark, in der deutschen ICD in der Diagnose 295.5 enthalten). Ausgeschlossen wurden Patienten mit einer exogenen Psychose oder einer schweren Hirnschädigung (Tab. I und 2). Statistische Methoden Die Mittelwertsunterschiede in den Altersverteilungen wurden mit Hilfe des T-Tests auf Signifikanzen geprüft. Zur Prüfung des Zusammenhangs zwischen den Geschlechtsvariablen und einzelnen nominal skalierten Kovariaten wurden Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Z. T. kamen varianzanalytische Verfahren zur Anwendung. Abweichungen von der Normalverteilungsannahme wurden wegen der Robustheit der Prüfverfahren toleriert. Um Stichprobenfehlern bei geringen Patientenzahlen in einzelnen Altersgruppen zu begegnen, haben wir

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Geschlechtsunterschiede bei schizophrenen Erkrankungen

Fortschr. Neurol. Psychiat. 59 (1991) kumulative Raten pro 100.000 Einwohner

Tab.2 Untersuchungspopulation der Studie zu Geschlechtsunterschieden bei Schizophrenie und zur beginnenden Schizophrenie - Primärdaten

n = 180 2) n=1762)

40

1,5 Mio. Einwohner von Mannheim, Heidelberg, Rhein-Neckar-Kreis und Vorderpfalz

NB= 148380 1) NB=158791 ) '

........ 30

1987-1989 (2 Jahre)

Untersuchungszeitraum: Untersuchungspopulation: EinschluBkriterien:

Ausschlußkriterien: Patientenzahl: Einschlußkriterien erfüllt verweigertlverpaßt untersucht (davon IRAOS-Interview)

••fr

......................--

alle stationären Erstaufnahmen unter der klinischen Diagnose: Schizophrenie enger Definition: ICD-9-295 Schizophrenie weiter Definition: ICD-9 295, 297, 298.3, 298.4 Alter: 12-59 Jahre Verdacht auf hirnorganische Psychose Männer Frauen

20

.......

.,.,

205

.'

10

......•.......

oL.e,.o~=-_-----l

12·14 1) 2)

187 54 133 127

•....

1>19

_ _l.-_---l.-_----L_-----l_ _l.-_---l.-_-U

20-24

2>29

N B = GrundbevOlkerung n = Anzahl der Patienten in 3 Jahren

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

5>59

Alter in Jahren

Quelle: HAfner et BI. 1989

62 143 140)

Abb.1 Kumulative Erstaufnahmeraten von 12 bis 59 Jahren für Schizophrenie breiter Definition (ICD 295, 297, 298.3) - Mannheim,

1978-1980. klinische Diagnose: ICD-9 295 297 298.3, 298.4

n

%

n

%

119 12 2

89,5

124 14 5

86,7 9,8 3,5

9,0 1,5

in der dänischen Patientenpopulation die oberen Altersgruppen den Aufnahmejahrgängen 1974 und 1975 angereichert. Um bei der Altersmittelwertberechnung den Einfluß der Alters- und Geschlechtszusammensetzung der Bevölkerung zu berücksichtigen, wurden auf der Basis von Raten (pro 100.000 Einwohner innerhalb jeder 5-Jahrgangs-Gruppe) auch "korrigierte Altersmittelwerte" berechnet. Ergebnisse

Kumulatives Lebenszeitrisiko für Schizophrenie Wie Abb. I zeigt, sind die kumulativen Erstaufnahmeraten von 12 bis zum Alter von 59 Jahren bei beiden Geschlechtern praktisch gleich. Die in 5-Jahres-Gruppen gegliederte Darstellung zeigt für jede Altersgruppe bevölkerungsbezogene Raten, die auf der Basis von Erstaufnahmen für Schizophrenie mit der weiten Diagnose (lCD-8: 295, 297, 298.3) berechnet wurden. Zugrunde gelegt wurden die Mannheimer Fallregisterdaten. Das Ergebnis erfahrt keine wesentliche Veränderung, wenn die Daten des dänischen Fallregisters oder unsere direkt erhobene Stichprobe mit operationalisierten Diagnosekriterien, etwa das PSE-S+-Syndrom, zugrunde gelegt werden. Das Ergebnis ist nicht überraschend. Ödegard hatte auf der Basis der Daten des Norwegischen Nationalen Fallregisters bereits auf das für beide Geschlechter gleiche Lebenszeitrisiko hingewiesen. Gleiche Inzidenzraten für Frauen und Männer haben auch Dohrenwend u. Dohrenwend (1976) und kürzlich Salokangas et al. (1987) gefunden. Lewines Ver-

mutung eines höheren Erkrankungsrisikos für Männer geht wahrscheinlich auf die große Zahl amerikanischer Publikationen zurück, die auf eine DSM-III-Diagnose Schizophrenie mit der Altersgrenze von 45 Jahren gründen. Jenseits des 45. Lebensjahres werden rd. doppelt so viele Frauen wie Männer erstmals mit der Diagnose Schizophrenie aufgenommen, was den Ausschluß eines wesentlich höheren Anteils von Frauen zur Folge hat, wenn als Diagnosekriterium eine solche Altersgrenze gezogen wird. Abb. I zeigt auch, daß Männer ihr Erkrankungsrisiko deutlich früher "konsumieren" als Frauen. Diese Befunde sind bereits theoretisch bedeutsam. Eine ätiologische Bedeutung des Geschlechts oder geschlechtsabhängiger Faktoren wird bei gleichem Lebenszeitrisiko unwahrscheinlich. Geschlechtsabhängige Faktoren scheinen über pathogene "Sekundärfaktoren" allenfalls zum früheren oder späteren Ausbruch der Krankheit zu führen.

Geschlechtsunterschiede im Erstaufnahmealter Kontrolle von Selektions- und Bezugsgruppeneffekten Berechnet auf der Basis absoluter Zahlen - ohne Berücksichtigung der Altersverteilung der Bevölkerung beträgt für die breite Diagnosendefinition (Schizophrenie und paranoide Erkrankungen) das Durchschnittsalter der Männer bei Erstaufnahme in Dänemark 33,0 und in Mannheim 32,4 Jahre, das Durchschnittsalter der Frauen in Dänemark 39,0 und in Mannheim 37,4 Jahre (Tab. 3). Der Geschlechtsunterschied des Altersmittels bei Erstaufnahme - die Werte für den Altersmedian liegen durchweg etwas höher - beträgt in Dänemark 6,0 und in Mannheim 5,0 Jahre für die weite Schizophreniedefinition. Bei enger Definition liegt das Erstaufnahmealter in bei den Ländern geringfügig niedriger (Tab. 3). Die Altersunterschiede der Mittelwerte betragen hier 5, I in Dänemark und 4,0 in Mannheim.

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GrundbevlJ/kerung:

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Fortsehr. Neurol. Ps.vchiat. 59(1991)

H. Hüfner el ul.

Tab.3 Durchschnittsalter (in Jahren) bei Erstaufnahme unter der Diagnose Schizophrenie weiter bzw. enger Definition (Dänemark 1976, Männheim 1978-1980)

jener für Frauen bei flacherer Verteilung etwas später liegt, wobei in beiden Ländern die weite Diagnosendefinition durch die Hinzunahme paranoider Zustände zu einer Erhöhung der Ersterkrankungsraten bei Frauen in der zweiten Lebenshälfte führt. Insgesamt ist das Muster der Altersverteilung bei beiden Geschlechtern im Vergleich zwischen Mannheim und Dänemark weitgehend identisch und damit auch stabil gegenüber kleineren Unterschieden in den diagnostischen Prozeduren beider Länder, etwa der restriktiveren Vergabe der Diagnose Schizophrenie entsprechend ICD 295 innerhalb des Spektrums schizophrener und schizophrenieähnlicher Erkrankungen durch dänische im Vergleich zu deutschen Psychiatern.

absolute Zahlen

Männer Altersdifferenz in Jahren Frauen

weite Diagnose DÄN MA

enge Diagnose DÄN MA

33,0

32,4

31,2

32,0

6,0 39,0

5,0 37,4

5,1 36,3

4,0 36,0

t=-8,5 p< .001

t= -4,3 p< .001

t= -4,5 P < .001

t= -3,3 p< .001

korrigIerte Zahlen basierend auf bevölkerungsbezogenen Raten (pro 5-Jahres-Altersgruppe) DÄN MA DÄN MA Männer Altersdifferenz Frauen

34,8 5,4 40,2

33,1 4,8 37,9

32,5 3,9 36,4

32,8 4,9 37,7

Berechnet man dagegen die Werte in Annäherung an die DSM-III-Diagnose Schizophrenie mit der Altersbegrenzung 45 Jahre, so würde der Geschlechtsunterschied für die enge Diagnose auf 1,6 Jahre in Dänemark und auf 2,3 Jahre in Mannheim schrumpfen, was die verzerrende Wirkung des Kriteriums deutlich macht. Legt man der Altersmittelwertsberechnung die auf der Basis der Herkunftsbevölkerung berechneten Erstaufnahmeraten zugrunde, so erhält man "korrigierte" Altersmittelwerte. Auch hier bleiben die signifikanten Differenzen des durchschnittlichen Erstaufnahmealters mit Werten zwischen 5,4 und 3,9 Jahren bestehen (Tab. 3). Die bevölkerungsbezogenen Erstaufnahmeraten über 5er-Jahrgangs-Gruppen zeigen für beide Diagnosekategorien in Mannheim und Dänemark analoge Verteilungsmuster. Abb. 2 läßt erkennen, daß der Gipfel der Erstaufnahmen bei Männern zwischen dem 20. und dem 35. Lebensjahr, .... _

(ICD all) MIMheIm.187&-1111O

_

AlIlen p,o 100.000

Der Altersmittelwert bei Erstaufnahme wegen Schizophrenie liegt also bei enger und bei weiter Schizophreniediagnose in den zwei untersuchten Ländern, Dänemark und Deutschland, bei Frauen zwischen 4 und 6 Jahre höher als bei Männern. Dieser Unterschied ist offensichtlich nicht auf Selektions- und Bezugsgruppeneffekte zurückzuftihren. Die hier gezeigte transnationale Stabilität des Effekts wird durch die Ergebnisse der WHO-Determinants of Outcome Study gestützt. Bei der Auswertung der gepoolten Daten dieser Studie wiesen Männer einen Gipfel in der Altersgruppe bis 24 Jahre und Frauen einen klaren Trend zum Erkrankungsbeginn in höheren Altersgruppen auf (SarlOrius et al. 1986). Kontrolle von Diagnosenartefakten Sollte eine spätere Erstvergabe der Diagnose Schizophrenie bei Frauen ein höheres Erstaufnahmealter vortäuschen, so wäre zu erwarten, daß Frauen einen höheren Anteil an Aufnahmen unter anderer Diagnose aufweisen, die der Erstaufnahme unter der Diagnose Schizophrenie vorausgingen. Wir fanden, daß in Dänemark 26'Y., der Männer und 28 % der Frauen, in Mannheim nur II % der Männer und 16 % der Frauen vor der Erstaufnahme unter der Diagnose Schizophrenie bereits einmal unter einer anderen Diagnose psychiatrisch hospitalisiert worden waren. Ohne signifikante Geschlechtsunterschiede entfällt in beiden Ländern der größte Teil der Diagnosen bei vorhergehenden Aufnahmen auf die Gruppe der Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, psychosomatischen Syndrome und vorübergehenden Aurfälligkciten (rd. 50%), Abb.2 Geschlechtsspezifische Altersverteilung bei Erstaufnahme mit Schizophrenie (Raten pro 100.000 Personen der Grundbevölkerung der jeweiligen Altersgruppe).

OellnKIan ( ICD 285 ) D_r1l, 1976

AlIlen pro 100.000

Ill11

90

sc

MAnnEn n = 143

1:

Frauen n=154

eo

MAnner n=269 Frauen n=206

,"

70

.

.

20 10

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[Sex differences in schizophrenic diseases].

Sex differences in schizophrenic diseases have been known for a long time but have also been subject to long-term neglect by psychiatric epidemiologic...
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