ARCPED-3619; No of Pages 4
Rec¸u le : 24 septembre 2013 Accepte´ le : 20 fe´vrier 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Fait clinique
Formes neurologiques graves de la grippe chez l’enfant : a` propos de 3 cas franc¸ais d’ence´phalite se´ve`re Severe neurological forms of influenza in children: Report on three cases of severe encephalitis in France O. Dickya,*, E. Cheureta, L. Berthomieub a
Service de neurologie pe´diatrique, hoˆpital des enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex 9, France b Service de re´animation pe´diatrique, hoˆpital des enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex 9, France
Summary
Re´sume´
In Western populations, especially in France, most severe influenza cases are observed in adults. Some cases are also recorded in children, especially influenza-associated encephalitis. This is contrary to what occurs in Japan where influenza-associated encephalitis is frequent and severe in children. We describe three cases of influenza-associated encephalitis in children who were hospitalized in the pediatric intensive care unit (PICU) during the winter of 2012–2013. The patients did not necessarily show the usual symptoms of influenza and were admitted to the PICU because of their severe neurological symptoms. Two children showed multiple-organ failure, as in the cases reported in Japan. The outcomes ranged from small residual signs to death. These cases remind us that the severe influenza complications that are common in Japan are also seen in France. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Dans la population occidentale et en particulier en France, la plupart des cas de grippe se´ve`re sont observe´s chez des adultes. On recense e´galement quelques cas pe´diatriques, notamment des cas d’ence´phalite grippale. En revanche, la litte´rature japonaise abonde de telles observations. Nous de´crivons trois cas d’ence´phalite lie´e au Myxovirus influenzae chez des enfants hospitalise´s en unite´ de re´animation pe´diatrique au cours de l’hiver 2012–2013. L’histoire de la maladie n’avait pas toujours de´bute´ par un syndrome grippal et l’atteinte neurologique e´tait au premier plan. Deux enfants avaient un syndrome de de´faillance multivisce´rale similaire aux tableaux observe´s au Japon. L’e´volution avait e´te´ variable, entre une bonne re´cupe´ration ou le de´ce`s. Ces trois histoires cliniques nous rappellent que les formes graves de grippe communes au Japon existent e´galement en France. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction La grippe saisonnie`re est connue pour eˆtre susceptible d’occasionner des complications neurologiques chez les enfants incluant : syndrome de Reye, syndrome de Guillain-Barre´, accident vasculaire ce´re´bral, mye´lite aigue ¨ transverse, ence´phalite ne´crosante ou autres types d’ence´phalites [1–4]. Ces
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (O. Dicky).
complications sont rares mais redoute´es pour leurs conse´quences se´ve`res : se´quelles neurologiques et de´ce`s [1,5]. La plupart des publications de cas rapportant des ence´phalites grippales (parfois e´galement nomme´es « ence´phalopathies ») chez des enfants proviennent d’e´quipes japonaises. Quelques cas ont e´galement e´te´ de´crits en Europe et en Ame´rique du Nord [2,6–10]. En France, au cours de l’hiver 2012–2013, 751 grippes « graves » ont e´te´ recense´es, qui ont ne´cessite´ une hospitalisation dans un service de re´animation ; 94 cas avaient e´te´ observe´s chez des enfants aˆge´s de 0 a` 14 ans et 72 % e´taient dus au virus de type A [11]. Durant cette meˆme pe´riode, nous avons observe´ en unite´ de re´animation pe´diatrique trois cas
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.02.015 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-4 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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O. Dicky et al.
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d’ence´phalites particulie`rement se´ve`res lie´es au virus influenza. Deux des enfants avaient pre´sente´ un syndrome de de´faillance multivisce´rale (SDMV), mais l’atteinte neurologique se´ve`re e´tait a` chaque fois au premier plan avec une e´volution allant de se´quelles mode´re´es jusqu’au de´ce`s.
2. Observations 2.1. Cas no 1 Cette enfant aˆge´e de trois ans avait un ante´ce´dent de me´ningite ne´onatale complique´e d’une hydroce´phalie, de´rive´e. Elle avait e´te´ admise dans le service de re´animation pe´diatrique suite a` un e´tat de mal convulsif fe´brile inaugural. Le diagnostic d’ence´phalite lie´e au virus influenza avait e´te´ pose´ devant : le tableau clinique, un trace´ lent (de type delta lent diffus) avec des anomalies e´pileptiques a` l’e´lectro-ence´phalogramme (EEG), une hyperprote´inorachie a` 1,29 g/L isole´e a` l’analyse du liquide ce´phalo-rachidien (LCR), une e´le´vation de l’interfe´ron, l’isolement du virus influenza de type B dans les se´cre´tions nasopharynge´es (SNP) alors qu’il n’e´tait pas pre´sent dans le LCR, et les anomalies observe´es a` l’imagerie. Le scanner ce´re´bral avait en effet montre´ un œde`me ce´re´bral avec de´diffe´renciation majeure et l’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) ce´re´brale avait mis secondairement en e´vidence des le´sions post-anoxiques cortico-sous-corticales. Le bilan biologique avait fait la preuve d’un SDMV associant insuffisance re´nale, insuffisance he´patique, thrombope´nie, syndrome d’activation macrophagique (SAM), rhabdomyolyse et coagulation intravasculaire disse´mine´e (CIVD). Malgre´ le traitement pre´coce (ventilation artificielle d’emble´e, traitement antiviral par oseltamivir et acyclovir, antibiothe´rapie et traitement antie´pileptique), l’EEG re´alise´ a` 48 heures avait re´ve´le´ un trace´ de mort ence´phalique.
2.2. Cas no 2 Cette enfant aˆge´e de 11 mois n’avait aucun ante´ce´dent me´dical. L’histoire de la maladie avait de´bute´ par une diarrhe´e fe´brile. Puis, 48 heures apre`s l’apparition de ces symptoˆmes, l’enfant avait pre´sente´ des convulsions he´mi-corporelles gauches suivies d’un coma are´actif motivant un transfert d’urgence dans le service de re´animation pe´diatrique. Le diagnostic d’ence´phalite lie´e au virus influenza avait e´te´ pose´ devant : le tableau clinique, la mise en e´vidence d’un e´tat de mal he´misphe´rique droit a` l’EEG initial puis un trace´ tre`s asyme´trique avec une activite´ tre`s pauvre a` droite et la pre´sence d’e´le´ments paroxystiques a` gauche, l’analyse du LCR e´liminant une me´ningite, la pre´sence de virus influenza de type A dans les SNP – non retrouve´ dans le LCR – et les anomalies a` l’imagerie. Le scanner ce´re´bral a` l’admission avait objective´ une de´diffe´renciation de la substance blanche et de la substance grise avec hyperdensite´ des noyaux gris centraux. L’IRM ce´re´brale (fig. 1) avait mis en e´vidence des le´sions
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Figure 1. Imagerie par re´sonnance magne´tique : coupe axiale, se´quence FLAIR : le´sions ische´miques e´tendues apparaissant en hyposignal FLAIR (fle`ches).
ische´miques e´tendues pre´dominant a` droite. Le bilan biologique avait re´ve´le´ un SDMV avec insuffisance re´nale aigue ¨, insuffisance he´patique, thrombope´nie, acidose me´tabolique, SAM et rhabdomyolyse. A` l’admission, une ventilation artificielle avait e´te´ mise en place, ainsi qu’un support he´modynamique avec amines vasopressives, un traitement antiviral (oseltamivir et aciclovir), antibiotique et antie´pileptique. Les parame`tres s’e´taient normalise´s progressivement. Ne´anmoins, sur le plan clinique, l’e´tat de l’enfant avait e´volue´ vers une ence´phalopathie anoxo-ische´mique se´quellaire se´ve`re marque´e par une he´mipare´sie gauche et des troubles cognitifs importants. L’IRM ce´re´brale re´alise´e six mois plus tard avait montre´ des se´quelles parenchymateuses e´tendues he´misphe´riques droites et ce´re´belleuses gauches (fig. 2).
2.3. Cas no 3 Cet enfant aˆge´ de cinq ans n’avait pas d’ante´ce´dent me´dical. L’histoire de sa maladie avait de´bute´ par l’apparition d’une toux isole´e. Quarante-huit heures plus tard, il avait pre´sente´ deux crises convulsives ge´ne´ralise´es complique´es d’un e´tat de mal e´pileptique se´ve`re motivant son transfert dans le service de re´animation pe´diatrique, une ventilation artificielle et une escalade des antie´pileptiques jusqu’au thiopental. Le diagnostic de me´ningo-ence´phalite lie´e au virus influenza avait e´te´ retenu devant la pre´sentation clinique, la mise en e´vidence d’un trace´ ence´phalitique a` l’EEG (theˆta/delta, surtout poste´rieur), l’analyse du LCR montrant une 92 he´maties et 11 e´le´ments nucle´e´s par mm3, une hyperprote´inorachie a`
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Figure 2. Imagerie par re´sonnance magne´tique : coupe axiale, se´quence T2 : se´quelles parenchymateuses e´tendues apparaissant en hypersignal T2 (fle`ches).
1,07 g/L, une glycorachie a` 8,5 mmol/L, un interfe´ron ne´gatif) et la pre´sence du virus influenza de type A mais e´galement d’un ade´novirus dans les SNP. Le scanner ce´re´bral e´tait normal. L’IRM ce´re´brale (fig. 3) avait re´ve´le´ des hyper-signaux he´te´roge`nes de la substance blanche, non spe´cifiques. Le bilan biologique n’avait pas mis en e´vidence de SDMV. Un traitement antiviral (aciclovir), antibiotique et anti-e´pileptique avait e´te´ instaure´. L’e´volution avait e´te´ progressivement favorable avec persistance ne´anmoins de se´quelles mode´re´es (ataxie, syndrome ce´re´belleux, tremblement d’intention et pare´sie gauche) permettant un retour au domicile. Quelques jours plus tard, suite a` l’apparition d’une symptomatologie digestive (diarrhe´e et vomissements) et a` une re´-aggravation sur le plan neurologique (ataxie, tremblements, dysme´trie, troubles du comportement et diplopie), l’enfant avait e´te´ a` nouveau hospitalise´. L’examen du LCR avait retrouve´ une hyperprote´inorachie et l’EEG avait montre´ simplement un trace´ un peu lent, sans anomalie paroxystique. L’e´volution avait e´te´ progressivement favorable apre`s re´alisation de bolus de corticoı¨des a` 15 jours d’intervalle, permettant une quasire´gression des symptoˆmes a` trois mois.
3. Discussion En France, peu de donne´es sont disponibles sur les formes neurologiques graves associe´es a` la grippe dans la population pe´diatrique. La plupart des publications proviennent d’e´quipes japonaises [1,5,11,12]. Ainsi, depuis plusieurs anne´es, on
Ence´phalites se´ve`res de la grippe
Figure 3. Imagerie par re´sonnance magne´tique : coupe axiale, se´quence FLAIR : hypersignaux he´te´roge`nes de la substance blanche, non spe´cifiques (fle`ches).
recense au Japon de nombreux cas d’ence´phalite grippale, parfois se´ve`res avec en moyenne 30 % de de´ce`s (souvent par de´faillance multivisce´rale), 30 % des patients gardant de lourdes se´quelles [2,12]. L’e´tude mene´e par Morishima et al. a de´crit des cas d’ence´phalites particulie`rement se´ve`res associe´es au Myxovirus influenza [1]. La plupart des patients n’avaient pas d’ante´ce´dents me´dicaux particuliers. Moins de 48 heures apre`s l’apparition des signes neurologiques, une grande partie des patients avaient pre´sente´ un SDMV avec une insuffisance he´patique, une thrombope´nie, une CIVD et une rhabdomyolyse. La pre´sence d’un SDMV e´tait associe´e a` un mauvais pronostic, comme cela avait e´te´ le cas dans deux de nos observations. Ainsi, meˆme si le plus souvent les patients atteints par le virus influenza pre´sentent des symptoˆmes typiques (syndrome grippal avec fie`vre, rhinite, asthe´nie, myalgies et arthralgies), parfois, la symptomatologie peut eˆtre fruste [9,10]. Ces patients peuvent ainsi pre´senter, quasiment d’emble´e, un tableau neurologique se´ve`re associe´ a` des signes de de´faillance multi-visce´rale comme dans nos deux premie`res observations. Les tableaux cliniques avaient de´bute´ par un e´pisode viral d’allure banale, rapidement suivi d’un e´pisode convulsif re´fractaire ou suivi d’un coma associe´ sur le plan biologique a` des signes de de´faillance multivisce´rale. Le SDMV (avec insuffisance re´nale, insuffisance he´patique, thrombope´nie, rhabdomyolyse, CIVD et SAM) est donc un e´le´ment qui peut orienter le diagnostic pre´coce. Les formes neurologiques se´ve`res de la grippe chez les enfants existent aussi en France, bien qu’elles soient nettement moins
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fre´quentes qu’au Japon [6]. Des e´tudes re´centes [6,12] ont sugge´re´ que les enfants ayant des ante´ce´dents neurologiques seraient plus a` risque de pre´senter une ence´phalite se´ve`re lie´e au virus influenza, mais elles pre´sentaient e´galement quelques cas chez des enfants sans ante´ce´dent me´dical, comme dans deux de nos observations. Pendant de nombreuses anne´es le lien entre le virus influenza et des symptoˆmes neurologiques se´ve`res observe´s chez certains patients a e´te´ de´battu [1–4]. La proble´matique encore actuelle est de de´terminer si l’atteinte neurologique peut s’expliquer par une re´plication directe du virus au niveau de l’ence´phale ou s’il s’agit d’une atteinte post-infectieuse. Seulement quelques e´tudes ont rapporte´ des cas d’ence´phalite pour lesquels le virus influenzae avait e´te´ mis en e´vidence dans le cerveau, notamment graˆce au de´veloppement de techniques de diagnostic telles que la re´action de polyme´risation en chaıˆne (PCR) pour le recherche de l’ARN viral [2]. Des autopsies re´alise´es chez des patients de´ce´de´s suite a` une ence´phalite lie´e au virus influenza au Japon ont montre´ un œde`me ce´re´bral majeur sans infiltration de cellules inflammatoires et n’ont pas trouve´ d’antige`ne du virus [1]. Dans nos observations, la pre´sence du virus influenza dans les SNP, technique de re´fe´rence pour la grippe, plaide pour une atteinte virale directe. En effet, dans les ence´phalites postinfectieuses, le microorganisme n’est en ge´ne´ral plus pre´sent, sauf peut-eˆtre pour la varicelle, mais la` encore la pathoge´nie est discute´e. L’augmentation de l’interfe´ron plaide e´galement pour une re´plication virale dans le ne´vraxe. Dans nos observations, l’instauration pre´coce d’un traitement antiviral par oseltamivir n’avait pas permis de pre´venir les complications se´ve`res. Des re´sultats similaires ont e´galement e´te´ rapporte´s dans la litte´rature [6,12]. Son usage est ne´anmoins courant dans les grippes graves meˆme si son efficacite´ n’est pas prouve´e.
4. Conclusion Les formes tre`s graves de grippe communes de´crites au Japon existent e´galement en France. Devant des symptoˆmes neurologiques se´ve`res associe´s a` des signes de de´faillance multivisce´rale et meˆme en l’absence de symptoˆmes respiratoires, il convient de penser a` une grippe et notamment une ence´phalite grippale, notamment en pe´riode e´pide´mique.
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De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
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Rec¸u le : 24 septembre 2013 Accepte´ le : 20 fe´vrier 2014
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Fait clinique
Formes neurologiques graves de la grippe chez l’enfant : a` propos de 3 cas franc¸ais d’ence´phalite se´ve`re Severe neurological forms of influenza in children: Report on three cases of severe encephalitis in France O. Dickya,*, E. Cheureta, L. Berthomieub a
Service de neurologie pe´diatrique, hoˆpital des enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex 9, France b Service de re´animation pe´diatrique, hoˆpital des enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex 9, France
Summary
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In Western populations, especially in France, most severe influenza cases are observed in adults. Some cases are also recorded in children, especially influenza-associated encephalitis. This is contrary to what occurs in Japan where influenza-associated encephalitis is frequent and severe in children. We describe three cases of influenza-associated encephalitis in children who were hospitalized in the pediatric intensive care unit (PICU) during the winter of 2012–2013. The patients did not necessarily show the usual symptoms of influenza and were admitted to the PICU because of their severe neurological symptoms. Two children showed multiple-organ failure, as in the cases reported in Japan. The outcomes ranged from small residual signs to death. These cases remind us that the severe influenza complications that are common in Japan are also seen in France. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Dans la population occidentale et en particulier en France, la plupart des cas de grippe se´ve`re sont observe´s chez des adultes. On recense e´galement quelques cas pe´diatriques, notamment des cas d’ence´phalite grippale. En revanche, la litte´rature japonaise abonde de telles observations. Nous de´crivons trois cas d’ence´phalite lie´e au Myxovirus influenzae chez des enfants hospitalise´s en unite´ de re´animation pe´diatrique au cours de l’hiver 2012–2013. L’histoire de la maladie n’avait pas toujours de´bute´ par un syndrome grippal et l’atteinte neurologique e´tait au premier plan. Deux enfants avaient un syndrome de de´faillance multivisce´rale similaire aux tableaux observe´s au Japon. L’e´volution avait e´te´ variable, entre une bonne re´cupe´ration ou le de´ce`s. Ces trois histoires cliniques nous rappellent que les formes graves de grippe communes au Japon existent e´galement en France. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction La grippe saisonnie`re est connue pour eˆtre susceptible d’occasionner des complications neurologiques chez les enfants incluant : syndrome de Reye, syndrome de Guillain-Barre´, accident vasculaire ce´re´bral, mye´lite aigue ¨ transverse, ence´phalite ne´crosante ou autres types d’ence´phalites [1–4]. Ces
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (O. Dicky).
complications sont rares mais redoute´es pour leurs conse´quences se´ve`res : se´quelles neurologiques et de´ce`s [1,5]. La plupart des publications de cas rapportant des ence´phalites grippales (parfois e´galement nomme´es « ence´phalopathies ») chez des enfants proviennent d’e´quipes japonaises. Quelques cas ont e´galement e´te´ de´crits en Europe et en Ame´rique du Nord [2,6–10]. En France, au cours de l’hiver 2012–2013, 751 grippes « graves » ont e´te´ recense´es, qui ont ne´cessite´ une hospitalisation dans un service de re´animation ; 94 cas avaient e´te´ observe´s chez des enfants aˆge´s de 0 a` 14 ans et 72 % e´taient dus au virus de type A [11]. Durant cette meˆme pe´riode, nous avons observe´ en unite´ de re´animation pe´diatrique trois cas
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.02.015 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-4 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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d’ence´phalites particulie`rement se´ve`res lie´es au virus influenza. Deux des enfants avaient pre´sente´ un syndrome de de´faillance multivisce´rale (SDMV), mais l’atteinte neurologique se´ve`re e´tait a` chaque fois au premier plan avec une e´volution allant de se´quelles mode´re´es jusqu’au de´ce`s.
2. Observations 2.1. Cas no 1 Cette enfant aˆge´e de trois ans avait un ante´ce´dent de me´ningite ne´onatale complique´e d’une hydroce´phalie, de´rive´e. Elle avait e´te´ admise dans le service de re´animation pe´diatrique suite a` un e´tat de mal convulsif fe´brile inaugural. Le diagnostic d’ence´phalite lie´e au virus influenza avait e´te´ pose´ devant : le tableau clinique, un trace´ lent (de type delta lent diffus) avec des anomalies e´pileptiques a` l’e´lectro-ence´phalogramme (EEG), une hyperprote´inorachie a` 1,29 g/L isole´e a` l’analyse du liquide ce´phalo-rachidien (LCR), une e´le´vation de l’interfe´ron, l’isolement du virus influenza de type B dans les se´cre´tions nasopharynge´es (SNP) alors qu’il n’e´tait pas pre´sent dans le LCR, et les anomalies observe´es a` l’imagerie. Le scanner ce´re´bral avait en effet montre´ un œde`me ce´re´bral avec de´diffe´renciation majeure et l’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) ce´re´brale avait mis secondairement en e´vidence des le´sions post-anoxiques cortico-sous-corticales. Le bilan biologique avait fait la preuve d’un SDMV associant insuffisance re´nale, insuffisance he´patique, thrombope´nie, syndrome d’activation macrophagique (SAM), rhabdomyolyse et coagulation intravasculaire disse´mine´e (CIVD). Malgre´ le traitement pre´coce (ventilation artificielle d’emble´e, traitement antiviral par oseltamivir et acyclovir, antibiothe´rapie et traitement antie´pileptique), l’EEG re´alise´ a` 48 heures avait re´ve´le´ un trace´ de mort ence´phalique.
2.2. Cas no 2 Cette enfant aˆge´e de 11 mois n’avait aucun ante´ce´dent me´dical. L’histoire de la maladie avait de´bute´ par une diarrhe´e fe´brile. Puis, 48 heures apre`s l’apparition de ces symptoˆmes, l’enfant avait pre´sente´ des convulsions he´mi-corporelles gauches suivies d’un coma are´actif motivant un transfert d’urgence dans le service de re´animation pe´diatrique. Le diagnostic d’ence´phalite lie´e au virus influenza avait e´te´ pose´ devant : le tableau clinique, la mise en e´vidence d’un e´tat de mal he´misphe´rique droit a` l’EEG initial puis un trace´ tre`s asyme´trique avec une activite´ tre`s pauvre a` droite et la pre´sence d’e´le´ments paroxystiques a` gauche, l’analyse du LCR e´liminant une me´ningite, la pre´sence de virus influenza de type A dans les SNP – non retrouve´ dans le LCR – et les anomalies a` l’imagerie. Le scanner ce´re´bral a` l’admission avait objective´ une de´diffe´renciation de la substance blanche et de la substance grise avec hyperdensite´ des noyaux gris centraux. L’IRM ce´re´brale (fig. 1) avait mis en e´vidence des le´sions
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Figure 1. Imagerie par re´sonnance magne´tique : coupe axiale, se´quence FLAIR : le´sions ische´miques e´tendues apparaissant en hyposignal FLAIR (fle`ches).
ische´miques e´tendues pre´dominant a` droite. Le bilan biologique avait re´ve´le´ un SDMV avec insuffisance re´nale aigue ¨, insuffisance he´patique, thrombope´nie, acidose me´tabolique, SAM et rhabdomyolyse. A` l’admission, une ventilation artificielle avait e´te´ mise en place, ainsi qu’un support he´modynamique avec amines vasopressives, un traitement antiviral (oseltamivir et aciclovir), antibiotique et antie´pileptique. Les parame`tres s’e´taient normalise´s progressivement. Ne´anmoins, sur le plan clinique, l’e´tat de l’enfant avait e´volue´ vers une ence´phalopathie anoxo-ische´mique se´quellaire se´ve`re marque´e par une he´mipare´sie gauche et des troubles cognitifs importants. L’IRM ce´re´brale re´alise´e six mois plus tard avait montre´ des se´quelles parenchymateuses e´tendues he´misphe´riques droites et ce´re´belleuses gauches (fig. 2).
2.3. Cas no 3 Cet enfant aˆge´ de cinq ans n’avait pas d’ante´ce´dent me´dical. L’histoire de sa maladie avait de´bute´ par l’apparition d’une toux isole´e. Quarante-huit heures plus tard, il avait pre´sente´ deux crises convulsives ge´ne´ralise´es complique´es d’un e´tat de mal e´pileptique se´ve`re motivant son transfert dans le service de re´animation pe´diatrique, une ventilation artificielle et une escalade des antie´pileptiques jusqu’au thiopental. Le diagnostic de me´ningo-ence´phalite lie´e au virus influenza avait e´te´ retenu devant la pre´sentation clinique, la mise en e´vidence d’un trace´ ence´phalitique a` l’EEG (theˆta/delta, surtout poste´rieur), l’analyse du LCR montrant une 92 he´maties et 11 e´le´ments nucle´e´s par mm3, une hyperprote´inorachie a`
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Figure 2. Imagerie par re´sonnance magne´tique : coupe axiale, se´quence T2 : se´quelles parenchymateuses e´tendues apparaissant en hypersignal T2 (fle`ches).
1,07 g/L, une glycorachie a` 8,5 mmol/L, un interfe´ron ne´gatif) et la pre´sence du virus influenza de type A mais e´galement d’un ade´novirus dans les SNP. Le scanner ce´re´bral e´tait normal. L’IRM ce´re´brale (fig. 3) avait re´ve´le´ des hyper-signaux he´te´roge`nes de la substance blanche, non spe´cifiques. Le bilan biologique n’avait pas mis en e´vidence de SDMV. Un traitement antiviral (aciclovir), antibiotique et anti-e´pileptique avait e´te´ instaure´. L’e´volution avait e´te´ progressivement favorable avec persistance ne´anmoins de se´quelles mode´re´es (ataxie, syndrome ce´re´belleux, tremblement d’intention et pare´sie gauche) permettant un retour au domicile. Quelques jours plus tard, suite a` l’apparition d’une symptomatologie digestive (diarrhe´e et vomissements) et a` une re´-aggravation sur le plan neurologique (ataxie, tremblements, dysme´trie, troubles du comportement et diplopie), l’enfant avait e´te´ a` nouveau hospitalise´. L’examen du LCR avait retrouve´ une hyperprote´inorachie et l’EEG avait montre´ simplement un trace´ un peu lent, sans anomalie paroxystique. L’e´volution avait e´te´ progressivement favorable apre`s re´alisation de bolus de corticoı¨des a` 15 jours d’intervalle, permettant une quasire´gression des symptoˆmes a` trois mois.
3. Discussion En France, peu de donne´es sont disponibles sur les formes neurologiques graves associe´es a` la grippe dans la population pe´diatrique. La plupart des publications proviennent d’e´quipes japonaises [1,5,11,12]. Ainsi, depuis plusieurs anne´es, on
Ence´phalites se´ve`res de la grippe
Figure 3. Imagerie par re´sonnance magne´tique : coupe axiale, se´quence FLAIR : hypersignaux he´te´roge`nes de la substance blanche, non spe´cifiques (fle`ches).
recense au Japon de nombreux cas d’ence´phalite grippale, parfois se´ve`res avec en moyenne 30 % de de´ce`s (souvent par de´faillance multivisce´rale), 30 % des patients gardant de lourdes se´quelles [2,12]. L’e´tude mene´e par Morishima et al. a de´crit des cas d’ence´phalites particulie`rement se´ve`res associe´es au Myxovirus influenza [1]. La plupart des patients n’avaient pas d’ante´ce´dents me´dicaux particuliers. Moins de 48 heures apre`s l’apparition des signes neurologiques, une grande partie des patients avaient pre´sente´ un SDMV avec une insuffisance he´patique, une thrombope´nie, une CIVD et une rhabdomyolyse. La pre´sence d’un SDMV e´tait associe´e a` un mauvais pronostic, comme cela avait e´te´ le cas dans deux de nos observations. Ainsi, meˆme si le plus souvent les patients atteints par le virus influenza pre´sentent des symptoˆmes typiques (syndrome grippal avec fie`vre, rhinite, asthe´nie, myalgies et arthralgies), parfois, la symptomatologie peut eˆtre fruste [9,10]. Ces patients peuvent ainsi pre´senter, quasiment d’emble´e, un tableau neurologique se´ve`re associe´ a` des signes de de´faillance multi-visce´rale comme dans nos deux premie`res observations. Les tableaux cliniques avaient de´bute´ par un e´pisode viral d’allure banale, rapidement suivi d’un e´pisode convulsif re´fractaire ou suivi d’un coma associe´ sur le plan biologique a` des signes de de´faillance multivisce´rale. Le SDMV (avec insuffisance re´nale, insuffisance he´patique, thrombope´nie, rhabdomyolyse, CIVD et SAM) est donc un e´le´ment qui peut orienter le diagnostic pre´coce. Les formes neurologiques se´ve`res de la grippe chez les enfants existent aussi en France, bien qu’elles soient nettement moins
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Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-4
O. Dicky et al.
fre´quentes qu’au Japon [6]. Des e´tudes re´centes [6,12] ont sugge´re´ que les enfants ayant des ante´ce´dents neurologiques seraient plus a` risque de pre´senter une ence´phalite se´ve`re lie´e au virus influenza, mais elles pre´sentaient e´galement quelques cas chez des enfants sans ante´ce´dent me´dical, comme dans deux de nos observations. Pendant de nombreuses anne´es le lien entre le virus influenza et des symptoˆmes neurologiques se´ve`res observe´s chez certains patients a e´te´ de´battu [1–4]. La proble´matique encore actuelle est de de´terminer si l’atteinte neurologique peut s’expliquer par une re´plication directe du virus au niveau de l’ence´phale ou s’il s’agit d’une atteinte post-infectieuse. Seulement quelques e´tudes ont rapporte´ des cas d’ence´phalite pour lesquels le virus influenzae avait e´te´ mis en e´vidence dans le cerveau, notamment graˆce au de´veloppement de techniques de diagnostic telles que la re´action de polyme´risation en chaıˆne (PCR) pour le recherche de l’ARN viral [2]. Des autopsies re´alise´es chez des patients de´ce´de´s suite a` une ence´phalite lie´e au virus influenza au Japon ont montre´ un œde`me ce´re´bral majeur sans infiltration de cellules inflammatoires et n’ont pas trouve´ d’antige`ne du virus [1]. Dans nos observations, la pre´sence du virus influenza dans les SNP, technique de re´fe´rence pour la grippe, plaide pour une atteinte virale directe. En effet, dans les ence´phalites postinfectieuses, le microorganisme n’est en ge´ne´ral plus pre´sent, sauf peut-eˆtre pour la varicelle, mais la` encore la pathoge´nie est discute´e. L’augmentation de l’interfe´ron plaide e´galement pour une re´plication virale dans le ne´vraxe. Dans nos observations, l’instauration pre´coce d’un traitement antiviral par oseltamivir n’avait pas permis de pre´venir les complications se´ve`res. Des re´sultats similaires ont e´galement e´te´ rapporte´s dans la litte´rature [6,12]. Son usage est ne´anmoins courant dans les grippes graves meˆme si son efficacite´ n’est pas prouve´e.
4. Conclusion Les formes tre`s graves de grippe communes de´crites au Japon existent e´galement en France. Devant des symptoˆmes neurologiques se´ve`res associe´s a` des signes de de´faillance multivisce´rale et meˆme en l’absence de symptoˆmes respiratoires, il convient de penser a` une grippe et notamment une ence´phalite grippale, notamment en pe´riode e´pide´mique.
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De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
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