revue neurologique 170 (2014) 277–279

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Pathologie neurovasculaire

Infarctus bulbaire parame´dian bilate´ral d’e´volution progressive : a` propos de deux cas documente´s en imagerie par re´sonance magne´tique se´quentielle Sequential MRI imaging of progressive bilateral rostro-caudal medullary infarction S. Boulogne a, S. Roggerone b, G. Deiana c, L. Derex a, S. Vukusic b, C. Confavreux b, N. Nighoghossian a,* a

Service de neurologie vasculaire, hoˆpital neurologique Pierre-Wertheimer, 35, boulevard Pinel, 69500 Bron, France Service de neurologie A, hoˆpital neurologique Pierre-Wertheimer, 35, boulevard Pinel, 69500 Bron, France c Service de radiologie, hoˆpital neurologique Pierre-Wertheimer, 35, boulevard Pinel, 69500 Bron, France b

info article

r e´ s u m e´

Historique de l’article :

Les accidents vasculaires ce´re´braux (AVC) bulbaires parame´dians repre´sentent moins de 1 %

Rec¸u le 28 octobre 2013

des accidents ische´miques constitue´s et sont parfois de pre´sentation trompeuse. Deux

Rec¸u sous la forme re´vise´e le

patients, aˆge´s respectivement de 67 et 51 ans, pre´sente`rent progressivement sur 3 a` 5 jours

4 janvier 2014

un tableau se´ve`re combinant te´traple´gie, anarthrie et troubles de de´glutition symptoma-

Accepte´ le 30 janvier 2014

tique d’un AVC bulbaire parame´dian bilate´ral. Dans ces deux cas, l’IRM se´quentielle re´ve´la

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l’aspect caracte´ristique « en forme de cœur ». # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

13 avril 2014 Mots cle´s : Te´traple´gie

abstract

Infarctus bulbaire parame´dian Infarctus bulbaire

Bilateral medial medullary infarction is exceptional. Initial symptoms can be misleading, even for a trained neurologist. We report two patients who presented progressive quadri-

Keywords:

plegia, anarthia and dysphagia. Sequential MRI showed progressive constitution of the

Stroke

characteristic ‘‘heart appearance’’ sign. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Tetraplegia Medial medullary infarction

1.

Introduction

L’expression clinique des accidents ische´miques constitue´s verte´bro-basilaires est parfois trompeuse, particulie`rement lors

de symptoˆmes isole´s ou d’une e´volution initiale fluctuante. Les infarctus bulbaires paramedians sont rares et souvent se´ve`res, leur pre´sentation clinique peut se limiter a` un de´ficit moteur he´micorporel controlate´ral lorsque l’atteinte est limite´ aux pyramides bulbaires ; selon l’extension rostro-caudale, elle

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Nighoghossian). http://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2014.01.677 0035-3787/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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s’enrichit de troubles sensitifs he´micorporels controlate´raux, d’une pare´sie hypoglosse homolate´rale, de troubles de de´glutition ou d’une ataxie ce´re´belleuse. Les formes bilate´rales sont exceptionnelles et particulie`rement se´ve`res.

2.

Observation

2.1.

Cas 1

Un patient de 67 ans, aux ante´ce´dents d’e´thylisme chronique et de diabe`te de type 2 non traite´, pre´senta le 19 janvier 2011 une sensation vertigineuse et une le´ge`re instabilite´ a` la marche. Le lendemain, il constata une faiblesse des membres infe´rieurs pre´dominant a` droite. Celle-ci s’e´tendit en quelques heures aux membres supe´rieurs. L’examen clinique 36 heures apre`s le de´but des symptoˆmes mit en e´vidence une te´trapare´sie, une protraction de la langue impossible et une anarthrie. L’IRM re´ve´la un infarctus bulbaire parame´dian bilate´ral et une occlusion de la partie terminale de l’arte`re verte´brale gauche (Fig. 1). Un traitement antiagre´gant plaquettaire fut de´bute´. Quelques heures plus tard, la te´trapare´sie s’aggrava progressivement, s’associant a` une de´tresse respiratoire qui ne´cessita une prise en charge en re´animation avec mise en place d’une trache´otomie et d’une gastrostomie. Des douleurs neuropathiques et des acce`s dysautonomiques comple´te`rent la se´miologie. Le de´ce`s survint a` l’issue d’un e´pisode de de´tresse respiratoire six mois plus tard.

2.2.

Cas 2

Un patient de 51 ans, d’origine africaine, aux ante´ce´dents d’hypertension arte´rielle, diabe`te de type 2 et d’he´patite C chronique active, fut admis aux urgences en raison d’une sensation progressive d’engourdissement du membre supe´rieur droit e´voluant depuis 24 heures. L’IRM ce´re´brale initiale re´ve´la un infarctus bulbaire parame´dian gauche et une ste´nose verte´brale homolate´rale (Fig. 2A). En quelques heures et en de´pit du traitement antiagre´gant plaquettaire, le de´ficit gagna l’ensemble de l’he´micorps droit. Trois jours plus tard,

apparurent des troubles controlate´raux de la sensibilite´ et de la motricite´. La re´pe´tition de l’IRM ce´re´brale confirma la progression rostro-caudale de l’infarctus a` l’IRM (Fig. 2B). Malgre´ l’anticoagulation a` dose efficace, l’e´tat clinique se comple´ta d’une anarthrie et dysphagie se´ve`re, associe´es a` une te´traple´gie flasque. Aucune ame´lioration clinique ne fut constate´e deux ans plus tard.

3.

Discussion

Les AVC bulbaires sont rares repre´sentent 1,5 a` 3,8 % des accidents ische´miques ce´re´braux [1–7]. Le syndrome de Wallenberg, correspondant a` une atteinte late´rale, constitue trois quart d’entre des cas, les autres s’inte´grant dans le syndrome parame´dian de Dejerine, symptomatique des infarctus parame´dians [4]. Ce syndrome associe classiquement la triade : he´mipare´sie controlate´rale excluant la face, atteinte de la sensibilite´ lemniscale controlate´rale et atteinte hypoglosse homolate´rale. Une atteinte de la sensibilite´ extralemniscale, des symptoˆmes vestibulaires et des troubles oculomoteurs sont cependant fre´quemment retrouve´s [5,6]. Les formes bilate´rales de ces accidents sont exceptionnelles ; la principale se´rie a` ce jour d’infarctus parame´dians en recensait 14 % parmi les 86 patients inclus [5]. La vascularisation de la portion parame´diane du bulbe est assure´e par le groupe ante´rome´dial du syste`me ve´rte´bro-basilaire [8]. Elle repose sur des perforantes issues des arte`res verte´brales et de l’arte`re spinale ante´rieure comme l’illustre le sche´ma anatomique adapte´ de l’article de Kim et Han [5] (Fig. 3). Si les atteintes unilate´rales restent souvent limite´es au segment ventral, n’affectant qu’une pyramide bulbaire ; les formes bilate´rales sont ge´ne´ralement ventro-dorsales touchant e´galement le lemnisque me´dian, le noyau ou l’e´mergence de l’hypoglosse et le noyau vestibulaire [5]. L’e´tiologie principale des AVC bulbaires est l’athe´roscle´rose. Le me´canisme microangiopathique et le diabe`te apparaissent plus fre´quemment associe´s aux atteintes parame´dianes que late´rales [3]. Les formes bilate´rales te´moignent d’une microangiopathie particulie`rement se´ve`re [5].

Fig. 1 – Patient 1, IRM en coupes axiales, a` la phase initiale en se´quence de diffusion (A) et a` 2 mois en se´quence ponde´re´e T2 (B) montrant une le´sion ische´mique bulbaire parame´diane bilate´rale prenant l’aspect caracte´ristique « en forme de cœur ».

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Fig. 2 – Patient 2, IRM en coupe axiale, en se´quence de diffusion a` j1 (A) montrant un hypersignal de la pyramide bulbaire gauche (fle`che) qui se bilate´ralise a` j3 (B) pour e´voluer a` j19 vers l’aspect d’infarctus « en forme de cœur » en se´quence T2 (C).

r e´ f e´ r e n c e s

Fig. 3 – Repre´sentation sche´matique de la vascularisation du bulbe adapte´ a` partir du sche´ma de Kim et al. Stroke 2009. Territoires vasculaires du bulbe : la portion ante´rieure est assure´e par le groupe ante´rieur du syste`me verte´bro-basilaire. Ce groupe est forme´ de perforantes issues des arte`res verte´brale et spinale ante´rieure. a : faisceau pyramidal ; b : lemnisque me´dian ; c : faisceau spino-thalamique ; d : noyau du tractus solitaire ; e : noyau spinal du trijumeau ; f : noyaux gracile et cune´iforme.

Ces observations rappellent, par leur de´but pauci-symptomatique et par l’installation lente et progressive du de´ficit que la pre´sentation des infarctus bulbaires parame´dians est parfois trompeuse. Celle-ci peut parfois mimer un syndrome de Guillain et Barre´ [9]. L’e´volution de ces infarctus est exceptionnellement be´nigne [10] dramatique est souvent audela` des ressources the´rapeutiques disponibles.

De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

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[Sequential MRI imaging of progressive bilateral rostro-caudal medullary infarction].

Bilateral medial medullary infarction is exceptional. Initial symptoms can be misleading, even for a trained neurologist. We report two patients who p...
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