Synthèse General review
Volume 101 • N◦ 4 • avril 2014 John Libbey Eurotext
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Ganglion sentinelle dans les cancers du col de faible stade. Données actuelles. Assurance qualité. Perspectives Sentinel lymph node in low stage cervical cancers. Current data. Quality assurance. Prospects Fabrice Lécuru1,2,3 , Anne-Sophie Bats1,2,3 , Cherazade Bensaid1,2,3 , Nathalie Douay Hauser1,2,3 , Julien Seror1,2,3 , Claude Nos1,2,3 , Patrice Mathevet4 1
Article rec¸u le 18 f´evrier 2014, accepté le 24 f´evrier 2014 Tirés à part : F. Lécuru
AP–HP, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Centre expert oncologie gynécologique Paris Descartes, 20 rue Leblanc 75015, Paris France 2 Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Faculté de médecine, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, 3 Université Paris Descartes, Faculté de médecine, UMRS 747, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France 4 UNIL Lausanne, CHU Vaudois, Service de gynécologie, Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suisse
Pour citer cet article : Lécuru F, Bats A-SS, Bensaid C, Douay Hauser N, Seror J, Nos C, Mathevet P. Ganglion sentinelle dans les cancers du col de faible stade. Données actuelles. Assurance qualité. Perspectives. Bull Cancer 2014 ; 101 : 349-53. doi : 10.1684/bdc.2014.1928.
Résumé. Le prélèvement des ganglions sentinelles apparaît comme une technique séduisante pour l’évaluation ganglionnaire des cancers du col utérin de faible stade. La sélection d’une population à bas risque de métastase ganglionnaire, un entraînement minimal et le respect de quelques règles simples permettent de limiter le risque de faux négatif au minimum. La technique apporte des informations supplémentaires sur le plan anatomique en identifiant des ganglions situés en dehors des zones habituelles de curage, et sur le plan histologique avec la mise en évidence de cellules tumorales isolées et surtout de micrométastases dont la valeur pronostique est suspectée. Mots clés : cancer du col utérin, ganglion sentinelle, faux négatif, micrométastase
doi : 10.1684/bdc.2014.1928
Introduction Le cancer du col utérin demeure le deuxième cancer féminin dans le monde, avec 493 000 nouveaux cas estimés en 2002 [1]. Dans les pays développés, son incidence est plus faible, mais il reste préoccupant car touchant principalement des femmes jeunes dont le pronostic et la qualité de vie sont mis en jeu [2-4]. La technique du ganglion sentinelle (GS) participe à la désescalade thérapeutique initiée il y a plus de 15 ans.
Rationnel La technique du ganglion sentinelle consiste à évaluer l’extension ganglionnaire d’une tumeur solide par un prélèBull Cancer vol. 101 • N◦ 4 • avril 2014
Abstract. Sentinel node biopsy appears as a promising technique for the assessment of nodal disease in early cervical cancers. Selection of a population with a low risk of nodal metastasis, a minimal training, and simple rules allow a low false negative rate. Sentinel node biopsy provides supplementary information, such as anatomical information (nodes outside of routine lymphadenectomy areas) and histological information (isolated tumors cells and micrometastases).
Key words: cervical cancer, sentinel node biopsy, false negative rate, micrometastasis
vement ciblé respectant la plus grande partie du drainage de l’organe atteint et surtout des organes de voisinage. Ce concept apparaît très adapté aux cancers précoces du col utérin, pour lesquels les métastases ganglionnaires sont un facteur pronostique majeur [5, 6], alors qu’elles ne sont présentes que chez une minorité de patientes (5 et 20 % pour les stades Ia1 à IIa [7-9, 10, 11]), avec peu de ganglions atteints (un seul ganglion est atteint chez 35 à 54,8 % des malades pN1 [10-14]) et une taille faible des dépôts tumoraux (la taille médiane des métastases est de 1,5 mm [15] et 22 à 38 % mesurent moins de 2 mm [15-17]). On en déduit que la réalisation systématique d’un curage prélevant au moins 15 ganglions examinés sur un seul plan de coupe est peu adaptée à la problématique. D’autant que les curages ne sont jamais exhaustifs [18], qu’environ 10 à 15 %
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F. Lécuru, et al. des patientes jugées indemnes de métastases ganglionnaires (et donc généralement non irradiées) présentent des récidives dans des territoires lymphatiques [19] et que la morbidité des curages pelviens est importante (allongement de la durée opératoire, augmentation des saignements, plaies vasculaires ou nerveuses, lymphocèles symptomatiques jusque chez 31 % des malades et lymphœdèmes au moins unilatéraux dans 1,2 à 30,2 % des cas [20-23]). Ce rationnel est proche de celui appliqué aux cancers du sein ou de la vulve [24-26].
Données actuelles Les principales variables à mesurer sont la faisabilité, le taux de détection, la sensibilité et la valeur prédictive négative (VPN). L’idéal étant de disposer d’une technique facile à mettre en œuvre, identifiant les ganglions atteints chez les patientes pN1 et surtout sans faux négatif, dont l’impact pronostique est majeur. La technique est simple à mettre en œuvre et bien acceptée par les patientes. Le taux de faisabilité rapporté dans la littérature est supérieur à 95 % [27]. L’acceptabilité est bonne avec une douleur faible lors des évaluations par les échelles visuelles analogiques [28]. Le taux de détection (TD, capacité de la technique à détecter au moins un ganglion sentinelle/nombre de patientes injectées) est élevé (entre 15 % et 100 % par patiente, entre 43 à 97 % par hémi-pelvis [29]). Le stade FIGO, la taille tumorale, l’expérience de l’opérateur, la technique (combinée versus technique isotopique ou colorimétrique seule), une chimiothérapie néoadjuvante affectent le TD [30-33]. Une conisation ou une curiethérapie préalable ne semblent en revanche pas avoir d’impact [28, 34]. Le risque de faux négatif et la valeur prédictive négative sont plus difficiles à apprécier dans la littérature. Les études qui rapportent la fréquence des faux négatifs au nombre total de patientes injectées entraînent une minoration du risque. Celles qui ne prennent en compte que les cas avec au moins un ganglion atteint (qu’il soit sentinelle ou non sentinelle) et une détection bilatérale fournissent des valeurs comprises entre 0 et 3 % [27]. Quelques paramètres simples permettent de limiter le risque de faux négatif : – le stade et la taille de la tumeur [32]. Dans l’essai multicentrique, rapporté par Altgassen et al., il n’y a pas de faux négatif pour les tumeurs inférieures à 2 cm ; – la détection bilatérale. Dans une revue de la littérature, Hausse et al., ont montré qu’il n’y avait pas de faux négatif en cas de détection bilatérale des ganglions sentinelles, ce qui a été confirmé par plusieurs études diagnostiques [27, 28, 34, 35] ; – la présence d’emboles lympho-vasculaires semble également associée à une augmentation du risque de faux négatif [35] ; – les paramètres sont un lieu fréquent de faux négatifs [22]. Cela peut être dû à la difficulté d’analyse de cette région sur la lymphoscintigraphie, en raison de la proximité avec les points d’injection, comme à une dissection tardive puisque effectuée
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lors de l’hystérectomie élargie. Cette région mérite donc une attention toute particulière lors de la recherche peropératoire des GS. L’apprentissage est probablement un aspect important, tant pour l’injection des traceurs, que pour la recherche des GS pendant l’intervention. L’ultrastadification des GS, en augmentant la sensibilité, réduit également le risque de faux négatif [35]. Enfin, l’utilisation d’une lymphoscintigraphie préopératoire améliore très probablement la détection chirurgicale (nombre et localisation des GS, surtout dans des territoires inattendus). Ces critères peuvent servir de base à un programme d’« assurance qualité ». Lorsque ces critères sont remplis, la technique du ganglion sentinelle permet de s’assurer de fac¸on fiable du statut « indemne » des patientes. Cela a été observé par une étude prospective. Un algorithme utilisant une détection bilatérale et le prélèvement de tous les ganglions marqués se révèle fiable et montre que la majorité des métastases ganglionnaires sont diagnostiquées dans les GS (versus les GNS [36]). Cependant, le principal objectif est la survie à long terme des patientes pN0 n’ayant pas eu de curage complémentaire. Un seul article, avec des résultats encourageants, est actuellement disponible dans la littérature [37].
Bénéfices Information anatomique Les ganglions sentinelles peuvent être identifiés dans les territoires iliaques communs et surtout aortico-caves. La probabilité est plus importante avec une technique isotopique ou combinée. L’essai diagnostique SENTICOL, qui utilisait une technique combinée, a observé des ganglions sentinelles dans ces territoires « inattendus » chez 38,2 % des patientes. Surtout, des ganglions sentinelles ont été prélevés, uniquement dans ces territoires, chez 5,1 % des malades, et ces ganglions étaient les seuls atteints chez 13 % de l’ensemble des patientes pN1 [40]. De fac¸on intéressante, la topographie des métastases ganglionnaires observées dans cette étude est comparable à celle observée en cas de curages étendus, en particulier en cas de métastase unique [9, 11, 13, 39]. La localisation et la fréquence des ganglions métastatiques dans des territoires inattendus sont comparables aux descriptions des « skip metastases » observées lors des curages étendus [11].
Ultrastadification Le faible nombre de ganglions prélevés permet de les soumettre à des techniques plus sensibles qui révèlent des micrométastases et des cellules tumorales isolées chez respectivement 10 et 5 % des patientes présentant un stade Ia1 avec emboles à IIb [35, 39]. Une part importante de ces sub-métastases n’est révélée que par l’IHC ou la PCR (39 % dans l’essai SENTICOL [28]). Cela augmente la fréquence des patientes pN1 et apporte donc une information supplémentaire. Cela augmente également la sensibilité de la technique Bull Cancer vol. 101 • N◦ 4 • avril 2014
Ganglion sentinelle dans les cancers du col de faible stade. Données actuelles. Assurance qualité. Perspectives et réduit la fréquence des faux négatifs (1,3 % en cas de détection bilatérale + ultrastadification) [35]. Inversement, notons que l’étude des ganglions non sentinelles par ultrastadification et IHC ne modifie pas la fréquence des faux négatifs [41]. La valeur pronostique des « sub-métastases » est discutée. Plusieurs auteurs ont étudié a posteriori le statut ganglionnaire de patientes jugées pN0 par les techniques classiques. Ils ont observé que 10 à 15 % de ces patientes présentaient en réalité des CTI ou des micrométastases, révélées par l’IHC ou la PCR [16]. Ils ont également observé que les patientes porteuses de ces sub-métastases avaient présenté plus de récidives. De la même fac¸on, Cibula et al., se sont intéressés aux patientes porteuses de CTI et micrométastases dans des ganglions sentinelles et ont montré que les micrométastases avaient la même valeur pronostique que les macrométastases [41]. Ces résultats sont comparables à ceux observés avec d’autres tumeurs solides, comme les cancers coliques.
Limites L’examen extemporané des GS est une des limites de la technique. La cytologie par apposition ou les coupes congelées ont une performance médiocre, en particulier pour le diagnostic des CTI et micrométastases [42, 43]. La sensibilité était égale à 55,6 % dans l’étude multicentrique franc¸aise pour le diagnostic des macrométastases [42] et comprise entre 56 et 63 % selon que les cellules tumorales isolées étaient incluses ou non dans l’analyse dans le travail de Slama et al. [43]. Gortzak Uzan et al. ont rapporté de meilleurs résultats avec une technique extemporanée plus complexe, utilisant des coupes sériées tous les 0,2 à 0,3 cm [17]. Martinez et al. ont rapporté des bons résultats avec une technique classique [44]. Ces résultats discordants incitent à envisager des stratégies en deux temps : évaluation ganglionnaire initiale en ambulatoire, hystérectomie secondaire pour les patientes pN0.
Indications La technique du ganglion sentinelle apparaît comme la technique de choix, pour vérifier l’absence d’atteinte ganglionnaire dans une population à bas risque. La sélection des patientes par l’examen clinique et l’IRM pelvienne permet de se focaliser sur les petites tumeurs (< IIa et tumeurs < 2 cm [31]), sans adénopathie visible. L’utilisation d’une technique combinée et l’objectif d’une détection bilatérale limitent le risque de faux négatif. Cette technique sélectionne également les patientes avec un faible risque d’atteinte du paramètre, donc pouvant bénéficier d’une désescalade chirurgicale comme la préservation des paramètres [46, 47]. Les pré-requis techniques comme l’utilisation d’isotopes, la nécessité d’obtenir et de maintenir un entraînement suffisant militent en faveur de la centralisation des cas. La sélection des patientes, la mise en œuvre technique, etc. par des équipes entraînées semblent favoriser la qualité des résultats et limiter les risques de complications [48]. Bull Cancer vol. 101 • N◦ 4 • avril 2014
Encadré 1. Check list « assurance qualité ». Préopératoire : – stade clinique ≤ IIa1 ; – IRM abdomino-pelvienne : tumeur cervicale < 30 mm, paramètres normaux ; – pas d’adénopathie suspecte pelvienne ni aortico-cave ; – entraînement à l’injection intra-cervicale d’isotopes ; – réalisation d’une lymphoscintigraphie (ou SPECT). Entraînement à la lecture de l’imagerie. Intervention : – examen clinique sous anesthésie générale : stade clinique ≤ IIa1 ; – entraînement à l’injection intra-cervicale de colorant vital ; – entraînement à la recherche et dissection des GS par cœlioscopie ; – détection bilatérale des ganglions sentinelles (sinon curage du côté de l’absence de détection). Anatomopathologie : – entraînement à l’examen extemporané des ganglions sentinelles ; – entraînement à l’ultrastification des ganglions sentinelles.
Avenir L’examen extemporané des ganglions pourrait être facilité par des techniques automatisées comme l’OSNA qui a donné des résultats encourageants dans une étude préliminaire [45]. La technique de SPECT-CT semble intéressante pour optimiser le rendement de l’imagerie préopératoire. La détection des ganglions semble facilitée, notamment dans les territoires non attendus [50]. Cette technique augmente le taux de détection [50]. Le SPECT/CT améliore significativement la corrélation anatomique (versus la scintigraphie planaire) et réduit significativement la durée du prélèvement [51]. La fluorescence est également en cours de développement. Elle a l’avantage de supprimer le recours aux isotopes (et donc de faciliter la mise en œuvre de la technique) et potentiellement de faciliter la détection des GS [52].
Conclusion La technique du ganglion sentinelle est une approche fiable et robuste pour l’évaluation ganglionnaire des cancers précoces du col utérin, à condition que l’on respecte quelques conditions simples d’entraînement et d’organisation. Elle pourrait, dans un avenir proche permettre de sélectionner efficacement les patientes indemnes d’extension lymphatique qui peuvent bénéficier d’une chirurgie radicale ; des patientes avec métastase(s) ganglionnaire(s) qui requièrent pour la majorité des équipes une radio-chimiothérapie concomitante (Encadré 1). Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.
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F. Lécuru, et al.
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AP–HP, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Centre expert oncologie gynécologique Paris Descartes, 20 rue Leblanc 75015, Paris France 2 Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Faculté de médecine, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, 3 Université Paris Descartes, Faculté de médecine, UMRS 747, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France 4 UNIL Lausanne, CHU Vaudois, Service de gynécologie, Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suisse
Pour citer cet article : Lécuru F, Bats A-SS, Bensaid C, Douay Hauser N, Seror J, Nos C, Mathevet P. Ganglion sentinelle dans les cancers du col de faible stade. Données actuelles. Assurance qualité. Perspectives. Bull Cancer 2014 ; 101 : 349-53. doi : 10.1684/bdc.2014.1928.
Résumé. Le prélèvement des ganglions sentinelles apparaît comme une technique séduisante pour l’évaluation ganglionnaire des cancers du col utérin de faible stade. La sélection d’une population à bas risque de métastase ganglionnaire, un entraînement minimal et le respect de quelques règles simples permettent de limiter le risque de faux négatif au minimum. La technique apporte des informations supplémentaires sur le plan anatomique en identifiant des ganglions situés en dehors des zones habituelles de curage, et sur le plan histologique avec la mise en évidence de cellules tumorales isolées et surtout de micrométastases dont la valeur pronostique est suspectée. Mots clés : cancer du col utérin, ganglion sentinelle, faux négatif, micrométastase
doi : 10.1684/bdc.2014.1928
Introduction Le cancer du col utérin demeure le deuxième cancer féminin dans le monde, avec 493 000 nouveaux cas estimés en 2002 [1]. Dans les pays développés, son incidence est plus faible, mais il reste préoccupant car touchant principalement des femmes jeunes dont le pronostic et la qualité de vie sont mis en jeu [2-4]. La technique du ganglion sentinelle (GS) participe à la désescalade thérapeutique initiée il y a plus de 15 ans.
Rationnel La technique du ganglion sentinelle consiste à évaluer l’extension ganglionnaire d’une tumeur solide par un prélèBull Cancer vol. 101 • N◦ 4 • avril 2014
Abstract. Sentinel node biopsy appears as a promising technique for the assessment of nodal disease in early cervical cancers. Selection of a population with a low risk of nodal metastasis, a minimal training, and simple rules allow a low false negative rate. Sentinel node biopsy provides supplementary information, such as anatomical information (nodes outside of routine lymphadenectomy areas) and histological information (isolated tumors cells and micrometastases).
Key words: cervical cancer, sentinel node biopsy, false negative rate, micrometastasis
vement ciblé respectant la plus grande partie du drainage de l’organe atteint et surtout des organes de voisinage. Ce concept apparaît très adapté aux cancers précoces du col utérin, pour lesquels les métastases ganglionnaires sont un facteur pronostique majeur [5, 6], alors qu’elles ne sont présentes que chez une minorité de patientes (5 et 20 % pour les stades Ia1 à IIa [7-9, 10, 11]), avec peu de ganglions atteints (un seul ganglion est atteint chez 35 à 54,8 % des malades pN1 [10-14]) et une taille faible des dépôts tumoraux (la taille médiane des métastases est de 1,5 mm [15] et 22 à 38 % mesurent moins de 2 mm [15-17]). On en déduit que la réalisation systématique d’un curage prélevant au moins 15 ganglions examinés sur un seul plan de coupe est peu adaptée à la problématique. D’autant que les curages ne sont jamais exhaustifs [18], qu’environ 10 à 15 %
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F. Lécuru, et al. des patientes jugées indemnes de métastases ganglionnaires (et donc généralement non irradiées) présentent des récidives dans des territoires lymphatiques [19] et que la morbidité des curages pelviens est importante (allongement de la durée opératoire, augmentation des saignements, plaies vasculaires ou nerveuses, lymphocèles symptomatiques jusque chez 31 % des malades et lymphœdèmes au moins unilatéraux dans 1,2 à 30,2 % des cas [20-23]). Ce rationnel est proche de celui appliqué aux cancers du sein ou de la vulve [24-26].
Données actuelles Les principales variables à mesurer sont la faisabilité, le taux de détection, la sensibilité et la valeur prédictive négative (VPN). L’idéal étant de disposer d’une technique facile à mettre en œuvre, identifiant les ganglions atteints chez les patientes pN1 et surtout sans faux négatif, dont l’impact pronostique est majeur. La technique est simple à mettre en œuvre et bien acceptée par les patientes. Le taux de faisabilité rapporté dans la littérature est supérieur à 95 % [27]. L’acceptabilité est bonne avec une douleur faible lors des évaluations par les échelles visuelles analogiques [28]. Le taux de détection (TD, capacité de la technique à détecter au moins un ganglion sentinelle/nombre de patientes injectées) est élevé (entre 15 % et 100 % par patiente, entre 43 à 97 % par hémi-pelvis [29]). Le stade FIGO, la taille tumorale, l’expérience de l’opérateur, la technique (combinée versus technique isotopique ou colorimétrique seule), une chimiothérapie néoadjuvante affectent le TD [30-33]. Une conisation ou une curiethérapie préalable ne semblent en revanche pas avoir d’impact [28, 34]. Le risque de faux négatif et la valeur prédictive négative sont plus difficiles à apprécier dans la littérature. Les études qui rapportent la fréquence des faux négatifs au nombre total de patientes injectées entraînent une minoration du risque. Celles qui ne prennent en compte que les cas avec au moins un ganglion atteint (qu’il soit sentinelle ou non sentinelle) et une détection bilatérale fournissent des valeurs comprises entre 0 et 3 % [27]. Quelques paramètres simples permettent de limiter le risque de faux négatif : – le stade et la taille de la tumeur [32]. Dans l’essai multicentrique, rapporté par Altgassen et al., il n’y a pas de faux négatif pour les tumeurs inférieures à 2 cm ; – la détection bilatérale. Dans une revue de la littérature, Hausse et al., ont montré qu’il n’y avait pas de faux négatif en cas de détection bilatérale des ganglions sentinelles, ce qui a été confirmé par plusieurs études diagnostiques [27, 28, 34, 35] ; – la présence d’emboles lympho-vasculaires semble également associée à une augmentation du risque de faux négatif [35] ; – les paramètres sont un lieu fréquent de faux négatifs [22]. Cela peut être dû à la difficulté d’analyse de cette région sur la lymphoscintigraphie, en raison de la proximité avec les points d’injection, comme à une dissection tardive puisque effectuée
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lors de l’hystérectomie élargie. Cette région mérite donc une attention toute particulière lors de la recherche peropératoire des GS. L’apprentissage est probablement un aspect important, tant pour l’injection des traceurs, que pour la recherche des GS pendant l’intervention. L’ultrastadification des GS, en augmentant la sensibilité, réduit également le risque de faux négatif [35]. Enfin, l’utilisation d’une lymphoscintigraphie préopératoire améliore très probablement la détection chirurgicale (nombre et localisation des GS, surtout dans des territoires inattendus). Ces critères peuvent servir de base à un programme d’« assurance qualité ». Lorsque ces critères sont remplis, la technique du ganglion sentinelle permet de s’assurer de fac¸on fiable du statut « indemne » des patientes. Cela a été observé par une étude prospective. Un algorithme utilisant une détection bilatérale et le prélèvement de tous les ganglions marqués se révèle fiable et montre que la majorité des métastases ganglionnaires sont diagnostiquées dans les GS (versus les GNS [36]). Cependant, le principal objectif est la survie à long terme des patientes pN0 n’ayant pas eu de curage complémentaire. Un seul article, avec des résultats encourageants, est actuellement disponible dans la littérature [37].
Bénéfices Information anatomique Les ganglions sentinelles peuvent être identifiés dans les territoires iliaques communs et surtout aortico-caves. La probabilité est plus importante avec une technique isotopique ou combinée. L’essai diagnostique SENTICOL, qui utilisait une technique combinée, a observé des ganglions sentinelles dans ces territoires « inattendus » chez 38,2 % des patientes. Surtout, des ganglions sentinelles ont été prélevés, uniquement dans ces territoires, chez 5,1 % des malades, et ces ganglions étaient les seuls atteints chez 13 % de l’ensemble des patientes pN1 [40]. De fac¸on intéressante, la topographie des métastases ganglionnaires observées dans cette étude est comparable à celle observée en cas de curages étendus, en particulier en cas de métastase unique [9, 11, 13, 39]. La localisation et la fréquence des ganglions métastatiques dans des territoires inattendus sont comparables aux descriptions des « skip metastases » observées lors des curages étendus [11].
Ultrastadification Le faible nombre de ganglions prélevés permet de les soumettre à des techniques plus sensibles qui révèlent des micrométastases et des cellules tumorales isolées chez respectivement 10 et 5 % des patientes présentant un stade Ia1 avec emboles à IIb [35, 39]. Une part importante de ces sub-métastases n’est révélée que par l’IHC ou la PCR (39 % dans l’essai SENTICOL [28]). Cela augmente la fréquence des patientes pN1 et apporte donc une information supplémentaire. Cela augmente également la sensibilité de la technique Bull Cancer vol. 101 • N◦ 4 • avril 2014
Ganglion sentinelle dans les cancers du col de faible stade. Données actuelles. Assurance qualité. Perspectives et réduit la fréquence des faux négatifs (1,3 % en cas de détection bilatérale + ultrastadification) [35]. Inversement, notons que l’étude des ganglions non sentinelles par ultrastadification et IHC ne modifie pas la fréquence des faux négatifs [41]. La valeur pronostique des « sub-métastases » est discutée. Plusieurs auteurs ont étudié a posteriori le statut ganglionnaire de patientes jugées pN0 par les techniques classiques. Ils ont observé que 10 à 15 % de ces patientes présentaient en réalité des CTI ou des micrométastases, révélées par l’IHC ou la PCR [16]. Ils ont également observé que les patientes porteuses de ces sub-métastases avaient présenté plus de récidives. De la même fac¸on, Cibula et al., se sont intéressés aux patientes porteuses de CTI et micrométastases dans des ganglions sentinelles et ont montré que les micrométastases avaient la même valeur pronostique que les macrométastases [41]. Ces résultats sont comparables à ceux observés avec d’autres tumeurs solides, comme les cancers coliques.
Limites L’examen extemporané des GS est une des limites de la technique. La cytologie par apposition ou les coupes congelées ont une performance médiocre, en particulier pour le diagnostic des CTI et micrométastases [42, 43]. La sensibilité était égale à 55,6 % dans l’étude multicentrique franc¸aise pour le diagnostic des macrométastases [42] et comprise entre 56 et 63 % selon que les cellules tumorales isolées étaient incluses ou non dans l’analyse dans le travail de Slama et al. [43]. Gortzak Uzan et al. ont rapporté de meilleurs résultats avec une technique extemporanée plus complexe, utilisant des coupes sériées tous les 0,2 à 0,3 cm [17]. Martinez et al. ont rapporté des bons résultats avec une technique classique [44]. Ces résultats discordants incitent à envisager des stratégies en deux temps : évaluation ganglionnaire initiale en ambulatoire, hystérectomie secondaire pour les patientes pN0.
Indications La technique du ganglion sentinelle apparaît comme la technique de choix, pour vérifier l’absence d’atteinte ganglionnaire dans une population à bas risque. La sélection des patientes par l’examen clinique et l’IRM pelvienne permet de se focaliser sur les petites tumeurs (< IIa et tumeurs < 2 cm [31]), sans adénopathie visible. L’utilisation d’une technique combinée et l’objectif d’une détection bilatérale limitent le risque de faux négatif. Cette technique sélectionne également les patientes avec un faible risque d’atteinte du paramètre, donc pouvant bénéficier d’une désescalade chirurgicale comme la préservation des paramètres [46, 47]. Les pré-requis techniques comme l’utilisation d’isotopes, la nécessité d’obtenir et de maintenir un entraînement suffisant militent en faveur de la centralisation des cas. La sélection des patientes, la mise en œuvre technique, etc. par des équipes entraînées semblent favoriser la qualité des résultats et limiter les risques de complications [48]. Bull Cancer vol. 101 • N◦ 4 • avril 2014
Encadré 1. Check list « assurance qualité ». Préopératoire : – stade clinique ≤ IIa1 ; – IRM abdomino-pelvienne : tumeur cervicale < 30 mm, paramètres normaux ; – pas d’adénopathie suspecte pelvienne ni aortico-cave ; – entraînement à l’injection intra-cervicale d’isotopes ; – réalisation d’une lymphoscintigraphie (ou SPECT). Entraînement à la lecture de l’imagerie. Intervention : – examen clinique sous anesthésie générale : stade clinique ≤ IIa1 ; – entraînement à l’injection intra-cervicale de colorant vital ; – entraînement à la recherche et dissection des GS par cœlioscopie ; – détection bilatérale des ganglions sentinelles (sinon curage du côté de l’absence de détection). Anatomopathologie : – entraînement à l’examen extemporané des ganglions sentinelles ; – entraînement à l’ultrastification des ganglions sentinelles.
Avenir L’examen extemporané des ganglions pourrait être facilité par des techniques automatisées comme l’OSNA qui a donné des résultats encourageants dans une étude préliminaire [45]. La technique de SPECT-CT semble intéressante pour optimiser le rendement de l’imagerie préopératoire. La détection des ganglions semble facilitée, notamment dans les territoires non attendus [50]. Cette technique augmente le taux de détection [50]. Le SPECT/CT améliore significativement la corrélation anatomique (versus la scintigraphie planaire) et réduit significativement la durée du prélèvement [51]. La fluorescence est également en cours de développement. Elle a l’avantage de supprimer le recours aux isotopes (et donc de faciliter la mise en œuvre de la technique) et potentiellement de faciliter la détection des GS [52].
Conclusion La technique du ganglion sentinelle est une approche fiable et robuste pour l’évaluation ganglionnaire des cancers précoces du col utérin, à condition que l’on respecte quelques conditions simples d’entraînement et d’organisation. Elle pourrait, dans un avenir proche permettre de sélectionner efficacement les patientes indemnes d’extension lymphatique qui peuvent bénéficier d’une chirurgie radicale ; des patientes avec métastase(s) ganglionnaire(s) qui requièrent pour la majorité des équipes une radio-chimiothérapie concomitante (Encadré 1). Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.
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