Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(5):317–320
Nota clínica
˜ Biopsia selectiva de ganglio centinela de melanoma en ninos. Serie de casos M. Sánchez Aguilar a,∗ , R.M. Álvarez Pérez a , F.J. García Gómez a , P. Fernández Ortega b e I. Borrego Dorado a a b
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 30 de octubre de 2014 Aceptado el 25 de noviembre de 2014 On-line el 14 de enero de 2015
La incidencia del melanoma en la edad pediátrica es baja, siendo particularmente raro en menores de 10 ˜ anos. No obstante, se ha constatado un aumento de la misma con un incremento promedio del 2% por ˜ Al igual que en los adultos, la afectación ganglionar es el factor pronóstico más relevante, por ello es ano. fundamental la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Presentamos 3 casos de ˜ pacientes en edad pediátrica de 3, 4 y 8 anos, en los que se realizó BSGC, por melanoma maligno. La edad pediátrica confiere una mayor dificultad técnica al estudio linfogammagráfico por la escasa colaboración del paciente, precisando en algunos casos sedación superficial para su realización y pudiéndose adquirir únicamente en la mayoría de los casos imágenes sectoriales. Solamente en la paciente de mayor edad pudo practicarse SPECT/TC complementario. En nuestros casos la BSGC fue eficaz para poder seleccionar el tratamiento quirúrgico menos invasivo reduciendo así la morbilidad.
Palabras clave: Melanoma Pediátrico Biopsia selectiva del ganglio centinela Tomografía por emisión de fotón único
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
Sentinel lymph node biopsy in paediatric melanoma. A case series a b s t r a c t Keywords: Melanoma Pediatric Sentinel lymph node biopsy Single photon emission computed tomography
The incidence of melanoma in children is uncommon, being particularly rare in children under 10 yearsold. However, this disease is increasing by a mean of 2% per year. As in adults, the lymph node status is the most important prognostic factor, crucial to performing the selective sentinel lymph node biopsy (SLNB). We report 3 cases of paediatric patients of 3, 4 and 8 years-old, in which SLNB was performed for malignant melanoma. Paediatric age implies greater technical difficulty to the scintigraphy scan due to poor patient cooperation, with mild sedation required in some cases, and only being able to acquire planar images in other cases. SPECT/CT was only performed in the oldest patient. In our cases, SLNB was useful for selecting the least invasive surgery in order to reduce morbidity. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SEMNIM. All rights reserved.
Introducción El melanoma maligno es el cáncer de piel más común diagnos˜ y adolescentes, con una incidencia anual promedio ticado en ninos de 5,4 por millón en riesgo1 . La edad de aparición se sitúa entre ˜ los 10 y 12 anos, siendo extremadamente rara en menores de ˜ ˜ 10 anos. La incidencia de melanoma en los ninos y adolescentes ˜ está en aumento con un incremento promedio del 2% por ano. ˜ Las tasas de cambio son mayores en las ninas y en lugares con baja exposición a la radiación UV-B2 . Esto se debe a que en la pri˜ mera infancia, el melanoma es más común en ninos, sin embargo ˜ corren un riesgo mayor. En cuanto con la adolescencia, las ninas a su localización, aparece con mayor frecuencia en región facial y ˜ ˜ mientras que en las ninas la localización el tronco en los ninos,
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Sánchez Aguilar). http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2014.11.007 2253-654X/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
más frecuente es en extremidades inferiores y cintura pélvica3 . Los adolescentes suelen presentar lesiones en sitios expuestos al ˜ en los que la localización de la sol, en comparación con los ninos, enfermedad por lo general no está relacionada con la exposición solar. Al igual que en adultos, la afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante. Trabajos recientes confirman que la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica segura en la población infantil4 . ˜ Presentamos 3 casos de melanoma en nuestro centro con ninos ˜ de 3, 4 y 8 anos de edad, a quienes se les practicó una BSGC. La ˜ edad pediátrica anade una dificultad al estudio linfogammagráfico no considerada en la edad adulta por la escasa colaboración de los pacientes, precisándose sedación superficial para la adquisición de las imágenes planares sectoriales. Solo en pacientes colaboradores podrá realizarse un estudio complementario SPECT/TC. En el caso de la PET/TC, el empleo de sedación superficial resulta imprescindible en pacientes de corta edad. Con este trabajo, mostramos la BSGC
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M. Sánchez Aguilar et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(5):317–320
Anterior
Posterior
˜ Figura 1. Imágenes sectoriales de la cintura escapulohumeral del estudio linfogammagráfico prequirúrgico en paciente de 3 anos, en proyecciones anterior y posterior, tras ˜ de partícula menor de 80 nm) en equipo gammagráfico Siemens Symbia T6® de doble cabezal equipado con la administración de 37 MBq de 99m Tc-nanocoloide (tamano colimador de baja energía y alta resolución, adquiriéndose imágenes sectoriales estáticas precoces y tardías del punto de inyección, con matriz: 256 × 256, zoom: 1 y 180 s por imagen, observándose el punto de inyección en el miembro superior derecho y la aparición de un ganglio linfático en la región axilar derecha a los 30 min de la inyección del trazador. En el panel de la derecha, imagen MIP del estudio 18 F-FDG PET/TC, sin hallazgos patológicos significativos.
como un método eficaz para la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse de esta técnica, disminuyendo la morbilidad. Caso clínico Caso 1 ˜ de 3 anos ˜ que comienza con lesión rosácea sobreelevada Nino en miembro superior derecho, sin signos de alarma, que se asocia a sangrado y prurito tras traumatismo local. Se realizó exéresis de la lesión, con diagnóstico definitivo de melanoma sobre nevus de Spitz nivel II-III de Clark, (pT2a) en la flexura del miembro superior derecho. Tras conocerse el diagnóstico se practicó una ampliación de márgenes y se derivó a nuestro centro para la realización de un estudio PET/TC de cuerpo completo con 18 F-FDG de estadificación inicial con sedación superficial, que no demostró depósitos patológicos sugestivos de malignidad. Posteriormente, se realizó linfogammagrafía tras la administración de 37 MBq de 99m Tc-nanocoloide, que demostró la aparición de un ganglio linfático en la región axilar derecha a los 30 min de la inyección del trazador (fig. 1). La exéresis del GC se practicó sin incidencias, siendo este negativo para células neoplásicas. La evolución postratamiento ha sido favorable, con un estrecho seguimiento con PET/TC de control cada 6 meses que no han demostrado hallazgos patológicos significativos, con un intervalo libre de enfermedad de 36 meses. Caso 2 ˜ de 4 anos ˜ que es derivada a nuestro centro tras exéresis de Nina lesión en la cara externa del muslo derecho con anatomía patológica de melanoma nodular de hábito celular spitzoide no ulcerado, con 2,3 mm de microinvasión, nivel III de Clark que se localiza a los 2 mm del borde del resección (pT3a). A los 20 meses se observan cambios tróficos en relación a la lesión anteriormente resecada, presentando un aspecto rosado y leve crecimiento alcanzando
menos de 1 cm de diámetro. Se practicó linfogammagrafía en idénticas condiciones que en el primer caso, observándose el drenaje de 2 ganglios linfáticos en región inguinal derecha (fig. 2). En los GCs no se evidenciaron células malignas. Actualmente, presenta buena evolución clínica y está asintomática, con un primer estudio PET/TC, bajo sedación superficial, negativo para enfermedad. Caso 3 ˜ de 8 anos, ˜ Nina en estudio por lesión papulosa rojiza de 7 mm de diámetro en el talón derecho de 6 meses de evolución, indolora y con sangrado inicial, que en la dermatoscopia presentaba lagunas vasculares y fibrosis. Inicialmente recibió tratamiento local con crioterapia con persistencia de la lesión. Finalmente se procedió a exéresis en el contexto de granuloma piógeno adyacente a la lesión. La histología fue de melanoma lentiginoso acral, nivel II de Clark, 17 mm de espesor de Breslow en fase de crecimiento vertical, ulcerada, sin respuesta inflamatoria y hasta 3 mitosis por mm2 . Se obtuvo linfogammagrafía e imágenes tomográficas complementarias SPECT/TC para una mejor planificación de la cirugía (fig. 3) dada la buena colaboración de la paciente. El estudio gammagráfico demostró la aparición de 2 ganglios linfáticos poplíteos derechos, así como 3 ganglios inguinales derechos a las 2 h de la inyección del nanocoloide. En el acto quirúrgico se procedió a ampliación de márgenes de la lesión con cobertura injerto libre de piel hendida de glúteo derecho, así como a la exéresis de los 3 ganglios linfáticos inguinales, más accesibles y con mayor intensidad de captación en la linfogammagrafía, que fueron negativos para células neoplásicas. La evolución ha sido favorable, en seguimiento con ecografía y PET/TC, sin hallazgos patológicos significativos. Discusión ˜ El melanoma en ninos es una de las enfermedades más infrecuentes entre la población pediátrica, aunque en los últimos
M. Sánchez Aguilar et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(5):317–320
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˜ Figura 2. Imágenes sectoriales de la cintura pélvica del estudio linfogammagráfico prequirúrgico con 99m Tc-nanocoloide en paciente de 4 anos, en proyecciones anterior y posterior, observándose el punto de inyección en la cara externa del muslo derecho y el drenaje a dos ganglios linfáticos en región inguinal derecha a los 30 min de la inyección del trazador. En el panel de la derecha, imagen MIP del estudio PET/TC, sin hallazgos patológicos significativos.
˜ anos está aumentando su incidencia incrementándose un 46% ˜ de edad (incluyendo pacientes hasta los (IC95%: 40-52) por ano ˜ ˜ desde 1973 a 20011 . 24 anos) y un 2,9 (IC95%: 2,1-3,6) por ano Su diagnóstico de forma precoz supone un reto debido a la atipicidad de sus lesiones y forma de presentación, con lesiones de mayor grosor y complicaciones más prematuras como metástasis o úlceras5 . Por lo general se trata de lesiones amelánicas que pueden aparecer sobre nevus congénitos como nevus azul, nevus atípico de Spitz o nevus spilus, aunque en la mayoría de los casos se da una aparición de novo, siendo el test ABCD (valoración de Asimetría, Bordes, Color ˜ y Diámetro de la lesión) inservible en el 60% de los casos en ninos y 40% en adolescentes2 .
La profundidad de la invasión es el factor pronóstico más importante en la evaluación del tumor primario, medido como espesor de Breslow o niveles de invasión de Clark, existiendo además otros factores clínicos e histológicos como la afectación ganglionar o el índice mitótico, clínicos (sexo, edad y localización anatómica), que también influyen en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad. La BSGC se ha descrito como una técnica mínimamente invasiva y con escasa morbilidad que permite una estadificación precoz y más exacta en el melanoma, condicionando la aplicación de un tratamiento más adecuado de dicha enfermedad. En la población pediátrica es fundamental una mayor precisión en la localización preoperatoria del GC dada la complejidad anatómica, variabilidad del drenaje y distancia con respecto al punto de inyección.
Left
Posterior
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Posterior Left
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Posterior
Left
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˜ Figura 3. Imágenes tomográficas prequirúrgicas SPECT con 99m Tc-nanocoloide, fusión SPECT/TC en los ejes coronal, sagital y axial e imagen MIP en paciente de 8 anos, que muestran la aparición de 2 ganglios linfáticos poplíteos derechos (flecha), así como 3 ganglios inguinales derechos a las 2 h de la inyección del trazador.
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M. Sánchez Aguilar et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(5):317–320
Tabla 1 Parámetros generales empleados en la preparación y realización de estudios linfogammagráficos, SPECT/TC y PET/TC en pacientes pediátricos con melanoma Linfogammagrafía
SPECT/TC
PET/TC
Radiofármaco Actividad
99m
Tc-nanocoloide 37 MBq
99m
Tc-nanocoloide 37 MBq
18
Método de inyección Tiempo postinyección Extensión del estudio
Intradérmica pericicatricial 30 y 120 min Sectoriales estáticas del punto de inyección y región de drenaje linfático — 180 s/imagen
Intradérmica pericicatricial 120 min Órbita circular sobre región de drenaje linfático
Características del TC Tiempo de adquisición Matriz; Zoom Preparación
256 × 256; 1 Bandas de inmovilización (si se precisa)
A pesar de ello la principal complicación técnica radica en la realización de la linfogammagrafía, que está condicionada por la falta de colaboración por parte del paciente debido a la edad, lo que puede obligar a la aplicación de sedación superficial en los pacientes menores. Durante la realización de nuestro trabajo se precisó la aplicación de sedación en 2 ˜ ninos. La SPECT/TC en adición a la linfogammagrafía es una técnica que ha demostrado la obtención de una localización más precisa en el acto quirúrgico, permitiendo localizar incluso un mayor número de ganglios no visibles o de dudosa interpretación en las imágenes planares6 . En nuestra serie de casos tan sólo se pudieron obtener imágenes híbridas SPECT/TC en el caso de mayor edad y colaboración, realizándose únicamente imágenes planares en los 2 restantes. Los parámetros generales empleados en la preparación y realización de los estudios linfogammagráficos, SPECT/TC y PET/TC pueden consultarse en la tabla 1. Por otra parte, la PET/TC ha demostrado una alta sensibilidad y valor predictivo en la determinación de enfermedad a distancia en la estadificación inicial de pacientes de alto riesgo, recomendándose su realización cuando existen ganglios palpables (y considerarla cuando el GC sea positivo) en la guía revisada de la National Comprehensive Cancer Network7 . La PET/TC permite además, confirmar o descartar recidivas durante el seguimiento, así como evaluar el pronóstico de la misma, siendo útil como técnica rutinaria en estos pacientes8,9 . Debido a que no se conoce con ˜ por su infreexactitud el comportamiento del melanoma en ninos cuencia, y que en todos los casos se trató de un estadio intermedio, se decidió en el comité de oncología de nuestro hospital, realizar PET/TC inicial y de control cada 6 meses en los 3 casos que presentamos, bajo sedación superficial y control por el anestesista en los pacientes de menor edad, siendo ésta innecesaria en la última paciente por su adecuada colaboración, descartando la existencia de recidivas en todos los casos. En cuanto a la supervivencia de la enfermedad se ha demostrado que aunque la tasa de positividad del GC es mayor en este grupo de
10 mAs, 110 kV, corte: 5 mm 32 imágenes 25 s/imagen 128 × 128; 1,45 Bandas de inmovilización (si se precisa)
F-FDG Ajustada al peso y talla, mediante la fórmula: (Peso en kg/10) + (7 × talla en cm/1,73)/2 = actividad 18 F-FDG en mCi Intravenosa 60 min Cuerpo completo
50 mAs, 120 kV, corte: 4 mm 4 min/campo 128 × 128; 1 Ayuno de 6 h. Hidratación y furosemida. Sedación superficial bajo supervisión del anestesista (si se precisa)
edad en comparación con los adultos (25 vs. 17%, respectivamente), las tasas de muerte especifica por melanoma fueron menores4 . Conclusiones El melanoma en la edad pediátrica es una patología con un aumento de su incidencia y que representa un reto en cuanto a su reconocimiento y tratamiento temprano. La linfogammagrafía para localización del GC presenta una mayor complejidad técnica por escasa colaboración del paciente, aunque ha demostrado ser un método eficaz para la identificación de aquellos pacientes que pueden beneficiarse de una planificación quirúrgica más precisa, evitándose una mayor morbilidad asociada. Bibliografía 1. Strouse JJ, Fears TR, Tucker MA, Wayne AS. Pediatric melanoma: Risk factor and survival analysis of the surveillance, epidemiology and end results database. J Clin Oncol. 2005;23:4735–41. 2. Slade AD, Austin MT. Childhood melanoma: An increasingly important health problem in the USA. Curr Opin Pediatr. 2014;26:356–61. 3. Lange JR, Palis BE, Chang DC, Soong SJ, Balch CM. Melanoma in children and teenagers: An analysis of patients from the National Cancer Database. J Clin Oncol. 2007;25:1363–8. 4. Howman-Giles R, Shaw H, Scolyer R, Murali R, Wilmott J, McCarthy SW, et al. Sentinel lymph node biopsy in pediatric and adolescent cutaneous melanoma patients. Ann Surg Oncol. 2010;17:138–43. 5. Lange JR, Dunkel IF, Shaw HM, Sober AJ. Melanoma in children and teenagers. En: Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, editores. Cutaneous Melanoma. 5th ed. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing Inc; 2009. p. 351–61. ˜ I, Álvarez Pérez RM, García 6. Martínez Castillo R, Fernández López R, Acevedo Bánez Solis D, Vázquez Albertino, et al. Utilidad de la tomografía de emisión de fotón único-tomografía computarizada en la biopsia selectiva del ganglio centinela en pacientes con melanoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33:129–35. 7. Coit DG, Andtbacka R, Anker CJ, Bichakjian CK, Carson WE III, Daud A, et al. Melanoma, Version 2. 2013. Featured updates to the NCCN guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11:395–407. 8. Wieder HA, Tekin G, Rosenbaum-Krumme S, Klode J, Altenbernd J, Bockisch A, et al. 18 FDG-PET to assess recurrence and long term survival in patients with malignant melanoma. Nuklearmedizin. 2013;52:198–203. 9. Danielsen M, Højgaard L, Kjær A, Fischer BM. Positron emission tomography in the follow-up of cutaneous malignant melanoma patients: A systematic review. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2014;4:17–28.
Nota clínica
˜ Biopsia selectiva de ganglio centinela de melanoma en ninos. Serie de casos M. Sánchez Aguilar a,∗ , R.M. Álvarez Pérez a , F.J. García Gómez a , P. Fernández Ortega b e I. Borrego Dorado a a b
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 30 de octubre de 2014 Aceptado el 25 de noviembre de 2014 On-line el 14 de enero de 2015
La incidencia del melanoma en la edad pediátrica es baja, siendo particularmente raro en menores de 10 ˜ anos. No obstante, se ha constatado un aumento de la misma con un incremento promedio del 2% por ˜ Al igual que en los adultos, la afectación ganglionar es el factor pronóstico más relevante, por ello es ano. fundamental la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Presentamos 3 casos de ˜ pacientes en edad pediátrica de 3, 4 y 8 anos, en los que se realizó BSGC, por melanoma maligno. La edad pediátrica confiere una mayor dificultad técnica al estudio linfogammagráfico por la escasa colaboración del paciente, precisando en algunos casos sedación superficial para su realización y pudiéndose adquirir únicamente en la mayoría de los casos imágenes sectoriales. Solamente en la paciente de mayor edad pudo practicarse SPECT/TC complementario. En nuestros casos la BSGC fue eficaz para poder seleccionar el tratamiento quirúrgico menos invasivo reduciendo así la morbilidad.
Palabras clave: Melanoma Pediátrico Biopsia selectiva del ganglio centinela Tomografía por emisión de fotón único
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
Sentinel lymph node biopsy in paediatric melanoma. A case series a b s t r a c t Keywords: Melanoma Pediatric Sentinel lymph node biopsy Single photon emission computed tomography
The incidence of melanoma in children is uncommon, being particularly rare in children under 10 yearsold. However, this disease is increasing by a mean of 2% per year. As in adults, the lymph node status is the most important prognostic factor, crucial to performing the selective sentinel lymph node biopsy (SLNB). We report 3 cases of paediatric patients of 3, 4 and 8 years-old, in which SLNB was performed for malignant melanoma. Paediatric age implies greater technical difficulty to the scintigraphy scan due to poor patient cooperation, with mild sedation required in some cases, and only being able to acquire planar images in other cases. SPECT/CT was only performed in the oldest patient. In our cases, SLNB was useful for selecting the least invasive surgery in order to reduce morbidity. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SEMNIM. All rights reserved.
Introducción El melanoma maligno es el cáncer de piel más común diagnos˜ y adolescentes, con una incidencia anual promedio ticado en ninos de 5,4 por millón en riesgo1 . La edad de aparición se sitúa entre ˜ los 10 y 12 anos, siendo extremadamente rara en menores de ˜ ˜ 10 anos. La incidencia de melanoma en los ninos y adolescentes ˜ está en aumento con un incremento promedio del 2% por ano. ˜ Las tasas de cambio son mayores en las ninas y en lugares con baja exposición a la radiación UV-B2 . Esto se debe a que en la pri˜ mera infancia, el melanoma es más común en ninos, sin embargo ˜ corren un riesgo mayor. En cuanto con la adolescencia, las ninas a su localización, aparece con mayor frecuencia en región facial y ˜ ˜ mientras que en las ninas la localización el tronco en los ninos,
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Sánchez Aguilar). http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2014.11.007 2253-654X/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
más frecuente es en extremidades inferiores y cintura pélvica3 . Los adolescentes suelen presentar lesiones en sitios expuestos al ˜ en los que la localización de la sol, en comparación con los ninos, enfermedad por lo general no está relacionada con la exposición solar. Al igual que en adultos, la afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante. Trabajos recientes confirman que la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica segura en la población infantil4 . ˜ Presentamos 3 casos de melanoma en nuestro centro con ninos ˜ de 3, 4 y 8 anos de edad, a quienes se les practicó una BSGC. La ˜ edad pediátrica anade una dificultad al estudio linfogammagráfico no considerada en la edad adulta por la escasa colaboración de los pacientes, precisándose sedación superficial para la adquisición de las imágenes planares sectoriales. Solo en pacientes colaboradores podrá realizarse un estudio complementario SPECT/TC. En el caso de la PET/TC, el empleo de sedación superficial resulta imprescindible en pacientes de corta edad. Con este trabajo, mostramos la BSGC
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M. Sánchez Aguilar et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(5):317–320
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˜ Figura 1. Imágenes sectoriales de la cintura escapulohumeral del estudio linfogammagráfico prequirúrgico en paciente de 3 anos, en proyecciones anterior y posterior, tras ˜ de partícula menor de 80 nm) en equipo gammagráfico Siemens Symbia T6® de doble cabezal equipado con la administración de 37 MBq de 99m Tc-nanocoloide (tamano colimador de baja energía y alta resolución, adquiriéndose imágenes sectoriales estáticas precoces y tardías del punto de inyección, con matriz: 256 × 256, zoom: 1 y 180 s por imagen, observándose el punto de inyección en el miembro superior derecho y la aparición de un ganglio linfático en la región axilar derecha a los 30 min de la inyección del trazador. En el panel de la derecha, imagen MIP del estudio 18 F-FDG PET/TC, sin hallazgos patológicos significativos.
como un método eficaz para la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse de esta técnica, disminuyendo la morbilidad. Caso clínico Caso 1 ˜ de 3 anos ˜ que comienza con lesión rosácea sobreelevada Nino en miembro superior derecho, sin signos de alarma, que se asocia a sangrado y prurito tras traumatismo local. Se realizó exéresis de la lesión, con diagnóstico definitivo de melanoma sobre nevus de Spitz nivel II-III de Clark, (pT2a) en la flexura del miembro superior derecho. Tras conocerse el diagnóstico se practicó una ampliación de márgenes y se derivó a nuestro centro para la realización de un estudio PET/TC de cuerpo completo con 18 F-FDG de estadificación inicial con sedación superficial, que no demostró depósitos patológicos sugestivos de malignidad. Posteriormente, se realizó linfogammagrafía tras la administración de 37 MBq de 99m Tc-nanocoloide, que demostró la aparición de un ganglio linfático en la región axilar derecha a los 30 min de la inyección del trazador (fig. 1). La exéresis del GC se practicó sin incidencias, siendo este negativo para células neoplásicas. La evolución postratamiento ha sido favorable, con un estrecho seguimiento con PET/TC de control cada 6 meses que no han demostrado hallazgos patológicos significativos, con un intervalo libre de enfermedad de 36 meses. Caso 2 ˜ de 4 anos ˜ que es derivada a nuestro centro tras exéresis de Nina lesión en la cara externa del muslo derecho con anatomía patológica de melanoma nodular de hábito celular spitzoide no ulcerado, con 2,3 mm de microinvasión, nivel III de Clark que se localiza a los 2 mm del borde del resección (pT3a). A los 20 meses se observan cambios tróficos en relación a la lesión anteriormente resecada, presentando un aspecto rosado y leve crecimiento alcanzando
menos de 1 cm de diámetro. Se practicó linfogammagrafía en idénticas condiciones que en el primer caso, observándose el drenaje de 2 ganglios linfáticos en región inguinal derecha (fig. 2). En los GCs no se evidenciaron células malignas. Actualmente, presenta buena evolución clínica y está asintomática, con un primer estudio PET/TC, bajo sedación superficial, negativo para enfermedad. Caso 3 ˜ de 8 anos, ˜ Nina en estudio por lesión papulosa rojiza de 7 mm de diámetro en el talón derecho de 6 meses de evolución, indolora y con sangrado inicial, que en la dermatoscopia presentaba lagunas vasculares y fibrosis. Inicialmente recibió tratamiento local con crioterapia con persistencia de la lesión. Finalmente se procedió a exéresis en el contexto de granuloma piógeno adyacente a la lesión. La histología fue de melanoma lentiginoso acral, nivel II de Clark, 17 mm de espesor de Breslow en fase de crecimiento vertical, ulcerada, sin respuesta inflamatoria y hasta 3 mitosis por mm2 . Se obtuvo linfogammagrafía e imágenes tomográficas complementarias SPECT/TC para una mejor planificación de la cirugía (fig. 3) dada la buena colaboración de la paciente. El estudio gammagráfico demostró la aparición de 2 ganglios linfáticos poplíteos derechos, así como 3 ganglios inguinales derechos a las 2 h de la inyección del nanocoloide. En el acto quirúrgico se procedió a ampliación de márgenes de la lesión con cobertura injerto libre de piel hendida de glúteo derecho, así como a la exéresis de los 3 ganglios linfáticos inguinales, más accesibles y con mayor intensidad de captación en la linfogammagrafía, que fueron negativos para células neoplásicas. La evolución ha sido favorable, en seguimiento con ecografía y PET/TC, sin hallazgos patológicos significativos. Discusión ˜ El melanoma en ninos es una de las enfermedades más infrecuentes entre la población pediátrica, aunque en los últimos
M. Sánchez Aguilar et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(5):317–320
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˜ Figura 2. Imágenes sectoriales de la cintura pélvica del estudio linfogammagráfico prequirúrgico con 99m Tc-nanocoloide en paciente de 4 anos, en proyecciones anterior y posterior, observándose el punto de inyección en la cara externa del muslo derecho y el drenaje a dos ganglios linfáticos en región inguinal derecha a los 30 min de la inyección del trazador. En el panel de la derecha, imagen MIP del estudio PET/TC, sin hallazgos patológicos significativos.
˜ anos está aumentando su incidencia incrementándose un 46% ˜ de edad (incluyendo pacientes hasta los (IC95%: 40-52) por ano ˜ ˜ desde 1973 a 20011 . 24 anos) y un 2,9 (IC95%: 2,1-3,6) por ano Su diagnóstico de forma precoz supone un reto debido a la atipicidad de sus lesiones y forma de presentación, con lesiones de mayor grosor y complicaciones más prematuras como metástasis o úlceras5 . Por lo general se trata de lesiones amelánicas que pueden aparecer sobre nevus congénitos como nevus azul, nevus atípico de Spitz o nevus spilus, aunque en la mayoría de los casos se da una aparición de novo, siendo el test ABCD (valoración de Asimetría, Bordes, Color ˜ y Diámetro de la lesión) inservible en el 60% de los casos en ninos y 40% en adolescentes2 .
La profundidad de la invasión es el factor pronóstico más importante en la evaluación del tumor primario, medido como espesor de Breslow o niveles de invasión de Clark, existiendo además otros factores clínicos e histológicos como la afectación ganglionar o el índice mitótico, clínicos (sexo, edad y localización anatómica), que también influyen en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad. La BSGC se ha descrito como una técnica mínimamente invasiva y con escasa morbilidad que permite una estadificación precoz y más exacta en el melanoma, condicionando la aplicación de un tratamiento más adecuado de dicha enfermedad. En la población pediátrica es fundamental una mayor precisión en la localización preoperatoria del GC dada la complejidad anatómica, variabilidad del drenaje y distancia con respecto al punto de inyección.
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˜ Figura 3. Imágenes tomográficas prequirúrgicas SPECT con 99m Tc-nanocoloide, fusión SPECT/TC en los ejes coronal, sagital y axial e imagen MIP en paciente de 8 anos, que muestran la aparición de 2 ganglios linfáticos poplíteos derechos (flecha), así como 3 ganglios inguinales derechos a las 2 h de la inyección del trazador.
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M. Sánchez Aguilar et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(5):317–320
Tabla 1 Parámetros generales empleados en la preparación y realización de estudios linfogammagráficos, SPECT/TC y PET/TC en pacientes pediátricos con melanoma Linfogammagrafía
SPECT/TC
PET/TC
Radiofármaco Actividad
99m
Tc-nanocoloide 37 MBq
99m
Tc-nanocoloide 37 MBq
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Método de inyección Tiempo postinyección Extensión del estudio
Intradérmica pericicatricial 30 y 120 min Sectoriales estáticas del punto de inyección y región de drenaje linfático — 180 s/imagen
Intradérmica pericicatricial 120 min Órbita circular sobre región de drenaje linfático
Características del TC Tiempo de adquisición Matriz; Zoom Preparación
256 × 256; 1 Bandas de inmovilización (si se precisa)
A pesar de ello la principal complicación técnica radica en la realización de la linfogammagrafía, que está condicionada por la falta de colaboración por parte del paciente debido a la edad, lo que puede obligar a la aplicación de sedación superficial en los pacientes menores. Durante la realización de nuestro trabajo se precisó la aplicación de sedación en 2 ˜ ninos. La SPECT/TC en adición a la linfogammagrafía es una técnica que ha demostrado la obtención de una localización más precisa en el acto quirúrgico, permitiendo localizar incluso un mayor número de ganglios no visibles o de dudosa interpretación en las imágenes planares6 . En nuestra serie de casos tan sólo se pudieron obtener imágenes híbridas SPECT/TC en el caso de mayor edad y colaboración, realizándose únicamente imágenes planares en los 2 restantes. Los parámetros generales empleados en la preparación y realización de los estudios linfogammagráficos, SPECT/TC y PET/TC pueden consultarse en la tabla 1. Por otra parte, la PET/TC ha demostrado una alta sensibilidad y valor predictivo en la determinación de enfermedad a distancia en la estadificación inicial de pacientes de alto riesgo, recomendándose su realización cuando existen ganglios palpables (y considerarla cuando el GC sea positivo) en la guía revisada de la National Comprehensive Cancer Network7 . La PET/TC permite además, confirmar o descartar recidivas durante el seguimiento, así como evaluar el pronóstico de la misma, siendo útil como técnica rutinaria en estos pacientes8,9 . Debido a que no se conoce con ˜ por su infreexactitud el comportamiento del melanoma en ninos cuencia, y que en todos los casos se trató de un estadio intermedio, se decidió en el comité de oncología de nuestro hospital, realizar PET/TC inicial y de control cada 6 meses en los 3 casos que presentamos, bajo sedación superficial y control por el anestesista en los pacientes de menor edad, siendo ésta innecesaria en la última paciente por su adecuada colaboración, descartando la existencia de recidivas en todos los casos. En cuanto a la supervivencia de la enfermedad se ha demostrado que aunque la tasa de positividad del GC es mayor en este grupo de
10 mAs, 110 kV, corte: 5 mm 32 imágenes 25 s/imagen 128 × 128; 1,45 Bandas de inmovilización (si se precisa)
F-FDG Ajustada al peso y talla, mediante la fórmula: (Peso en kg/10) + (7 × talla en cm/1,73)/2 = actividad 18 F-FDG en mCi Intravenosa 60 min Cuerpo completo
50 mAs, 120 kV, corte: 4 mm 4 min/campo 128 × 128; 1 Ayuno de 6 h. Hidratación y furosemida. Sedación superficial bajo supervisión del anestesista (si se precisa)
edad en comparación con los adultos (25 vs. 17%, respectivamente), las tasas de muerte especifica por melanoma fueron menores4 . Conclusiones El melanoma en la edad pediátrica es una patología con un aumento de su incidencia y que representa un reto en cuanto a su reconocimiento y tratamiento temprano. La linfogammagrafía para localización del GC presenta una mayor complejidad técnica por escasa colaboración del paciente, aunque ha demostrado ser un método eficaz para la identificación de aquellos pacientes que pueden beneficiarse de una planificación quirúrgica más precisa, evitándose una mayor morbilidad asociada. Bibliografía 1. Strouse JJ, Fears TR, Tucker MA, Wayne AS. Pediatric melanoma: Risk factor and survival analysis of the surveillance, epidemiology and end results database. J Clin Oncol. 2005;23:4735–41. 2. Slade AD, Austin MT. Childhood melanoma: An increasingly important health problem in the USA. Curr Opin Pediatr. 2014;26:356–61. 3. Lange JR, Palis BE, Chang DC, Soong SJ, Balch CM. Melanoma in children and teenagers: An analysis of patients from the National Cancer Database. J Clin Oncol. 2007;25:1363–8. 4. Howman-Giles R, Shaw H, Scolyer R, Murali R, Wilmott J, McCarthy SW, et al. Sentinel lymph node biopsy in pediatric and adolescent cutaneous melanoma patients. Ann Surg Oncol. 2010;17:138–43. 5. Lange JR, Dunkel IF, Shaw HM, Sober AJ. Melanoma in children and teenagers. En: Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, editores. Cutaneous Melanoma. 5th ed. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing Inc; 2009. p. 351–61. ˜ I, Álvarez Pérez RM, García 6. Martínez Castillo R, Fernández López R, Acevedo Bánez Solis D, Vázquez Albertino, et al. Utilidad de la tomografía de emisión de fotón único-tomografía computarizada en la biopsia selectiva del ganglio centinela en pacientes con melanoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33:129–35. 7. Coit DG, Andtbacka R, Anker CJ, Bichakjian CK, Carson WE III, Daud A, et al. Melanoma, Version 2. 2013. Featured updates to the NCCN guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11:395–407. 8. Wieder HA, Tekin G, Rosenbaum-Krumme S, Klode J, Altenbernd J, Bockisch A, et al. 18 FDG-PET to assess recurrence and long term survival in patients with malignant melanoma. Nuklearmedizin. 2013;52:198–203. 9. Danielsen M, Højgaard L, Kjær A, Fischer BM. Positron emission tomography in the follow-up of cutaneous malignant melanoma patients: A systematic review. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2014;4:17–28.
