TL1D
DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT
Nr. 51 'Jahrgang 103
Stuttgart, 22. Dezember 1978
Dtsch. med. Wschr. 103 (1978), 2017-2020
© Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Sinn und Unsinn von Reduktionsdiäten H. Laube und E. F. Pfeiffer
Für die große Zahl von Errungenschaften der modernen Industriegesellschaft bezahlen wir heute mit einem hohen Prozentsatz an Ubergewichtigen. Obwohl die Be-
deutung der Fettsucht als Risikofaktor für eine Reihe von Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Gicht und die damit verbundenen Gefäßerkrankungen des Gehirns und der Niere mehr oder minder geläufig ist, läßt die Zahl der Ubergewichtigen bisher noch keinen sicheren Rückgang erkennen. Zuge-
nommen hat gleichzeitig aber das Interesse an der Entstehung der Fettieibigkeit sowie vor allem an ihrer möglichst schmerzlosen Beseitigung.
Gewissermaßen als Lehrsatz sollte jedem Patienten deutlich gemacht werden, daß der tägliche Kalorienverbrauch in der Bundesrepublik Deutschland viel zu hoch und mit 3300 kcal (unter Einrechnung der alkoholischen Getränke) (6) die häufigste Ursache für die Fettsucht ist. Nach wie vor muß der Schwerpunkt der Behandlung des-
Stoffwechselfolgen vom Organismus gut vertragen werden, solange nicht überkalorisch oder stark gesalzen ernährt wird. Während eine überhöhte Kalorienzufuhr und ein gleichzeitig zu geringer Energieverbrauch, also eine positive Energiebilanz, primär die einzig gesicherte Ursache für
das Ausmaß der Adipositas und die Häufigkeit von Ubergewicht sind, wird von einer Reihe von Autoren noch immer darüber diskutiert, ob besonders dem Zuckerverbrauch oder dem steigenden Fettanteil in der Nahrung ein entscheidender Anteil zukommt. Ein metabolischer Zusatzeffekt der einen oder anderen Nährstoffrelation auf das Körpergewicht im Sinne euler »Luxuskonsumption« wäre aber sicherlich von großer Bedeu-
tung für die Erstellung einer wirksameren kalorienreduzierten Kostform, die neben einem hohen Sättigungseffekt auch dje Gewichtsabnahme beschleunigen oder erleichtern könnte.
halb auf dem Gebiet der Ernährungsberatung liegen. Hier aber hilft nur intensive und immer wiederholte Auf-
klärung. Der Arzt muß geradezu missionarisch seinen Patienten klarmachen, daß die Fettsucht vorrangig ein Problem abnormen Appetitverhaltens ist, mit einer daraus folgenden überkalorischen und nicht durch Energie-
ausgabe kompensierten Ernährung. Er muß hier im besten Sinne des Wortes als Gesundheitserzieher wirken.
Veränderte Nährstoffrelationen Neben einer stark überkalorischen Ernährung kam es in den letzten Jahrzehnten auch zu einer qualitativen Änderung in der Zusammensetzung der Nahrung. Der Zucker verbráuch stieg auf über 100 g/d an, und der Fettkonsum erreichte etwa 140 gíd. Veränderte Nährstoffrelationen wurden deshaib in zunehmendem Maße auch als Mitursache von Stoffwechselkrankheiten und Fettsucht an-
Reduktionsdiäten In letzter Zeit wurden zahlreiche, zum Teil sehr unterschiedliche Diätformen zur Gewichtsabnahme empfohlen (Tabelle 1). Ihre wissenschaftlichen Grundlagen uild. Dauererfolge stehen aber im umgekehrten Verhältnis zu dem gleichzeitig betriebenen publizistischen Aufwand, nach dem sich der Patient meist zuerst richtet. Bisher steht jedenfalls der Beweis einer metabolischen Oberlegenheit extremer Nährstoff relationen gegenüber Mischkostformen für die Gewichtsreduktion noch aus.
In Anbetracht der hohen Kosten, der Häufigkeit der Morbidität sowie der vielen Therapieversager erscheint es uns wichtig, hier auf diejenigen Faktoren einzugehen,
die bei einer diätetisch bewirkten Gewichtsabnahme über Sinn und 'Unsinn und damit den möglichen Dauererfolg entscheiden.
gesehen.
Extreme Ernähruñgsgewohnheiten von Naturvölkern Kurzzeitversuche haben uns inzwischen aber gezeigt, daß sowohl die ehemals fettreiche Kost der Eskimos als auch die eiweiß- In einer Reihe meist kurzfristiger klinischer Versuche (1, reiche Ernährung ;mancher Nomaden oder die vielen 14, 16, 21) wurde wiederholt beobachtet, daß fett- und Kohlenhydrate in der indischen Kost ohne besondere eiweißreiche Reduktionsdiäten bei der angestrebten Ge0012-0472/78
1222 - 2017
$ 03.00 © 1978 Georg Thieme Publishers (2017)
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Zentrum für Innere Medizin (Medizinische Klinik III und Poliklinik) der Universität Gießen und Zentrum für Innere Medizin, Kinderheilkunde und Dermatologie (Abteilung Innere Medizin I) der Universität Ulm
Laube, Pfeiffer: Sinn und Unsinn von Redukeionsdiäten
Deutsche Medizinische Wochenschrift
wichtsabnahme Fettsüchtiger einer isokalorischen kohienhydratreichen Kost überlegen waren und teilweise sogar ohne die Einschränkung der Nahrungszufuhr Er-
LETTER
folg hatten. Den ersten Versuch machte der Engländer Harvey, der seinen Patienten Banting bereits 1862 sehr wirkungsvoll mit einer extrem kohlenhydratarmen Diät behandelte, die dieser später (2) auch erfolgreich publizierte (Abbildung 1). In der gleichen Linie lagen viele Jahre später die Empfehlungen von Pennington (1954)
O]N CORPULENCE, rtiù fo fe
sowie die Air Force Diet, die Trinker-Diät und die Atkins-Diät (1972). Der scheinbare Vorteil solcher Diäten wurde unter anderem in einer gesteigerten spezifisch-dynamischen Wirkung vermutet, ohne daß bei dieser Erklärung jedoch ausreichend zwischen gesicherten wissenschaftlichen Befunden, wünschenswerten Nebeneffekten und ideologischen Vorurteilen unterschieden wurde.
B
Tab. 1. Reduktionsdiäten mit unterschiedlichem Anteil an Fett, Kohlenhydraten und Eiweiß
Diät
Nährstoff anteile
ubhc
WILLIAM BANTING.
FOURTH EDITION. WITH PBPATOBY REMARKS BY TBK AUTHOR, COPIOtTØ ThIOBMATIOH YRO
1. Air-Force-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Fett
2. Atkins-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Fett und Eiweiß
3. Banting-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Eiweiß und Alkohol
4. Trinker-Diät -
COERPORDENTB, AND CONPIRMATORY ETIDENCE OP THE BR1OEPIT OP THE DIETARY SYBTEM WHICH HE RECOMMENDED TO PVBLIC NOTICE.
wenig Kohlenhydrate, viel Alkohol
5. Hollywood-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Fett
6. Punkte-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Eiweiß und Alkohol
7. Seil-Diät
Müsli-Kost
8. Quark-Diät
viel Quark und Eiweiß
9. Bleibe-jung lebe-länger-Diät
viel Eiweiß
LONDON:
PUBLIShED BY HARRISON, 59, PALL MALL, oolsslle
to 1s Qitun nub
.
e Veitwn of
Els%.
1877.
Abb. 1. Originalpublikation von Banting aus dem Jahre 1877.
10. Menden-Diät
viel Kohlenhydrate (60°/o) mit 45O/ Roggenschrotbrot-Anteil
11. Schroth-Kur
viel Brot und Wein
12. Fertig-Diäten jeder Art
vor allem mit Einschränkung des Kohlenhydratanteils
Ein vergleichsweise größerer Gewichtsverlust nach isokalorischer fett- und eiweißreicher Ernährung schien -jedoch im Widerspruch zu den von Rubner (19) erarbeiteten Vorgängen der Wärmeenergie des Stoffwechsels zu stehen. Eine bessere Erklärung wurde deshalb mit Hilfe
eines erhöhten Grundumsatzes oder einer gesteigerten Thermogenese unter kohlenhydratarmer Kost gesucht. In der Tat berichtete Irsigler (11), allerdings nach Messung des Grundumsatzes mit indirekter Kalorimetrie, von einer Abnahme der aktivitätsinduzierten Thermogenese unter kohlenhydratreicher Kost, Schönborn und Mitarbeiter (21) beschrieben eine Umsatzsteigerung von 0,63 auf 0,91 kcal/m2 X min unter fettreicher Ernährung.
Von der - Thermogenese fettsüchtiger Patienten wird neuerdings berichtet, daß nach Nahrungsaufnahme die Wärmeabgabe weniger gut ausgeprägt sei als bei Normalgewichtigen und deshalb mehr Energie in Form von Fett angelegt werde. Zur Erklärung für eine unterschiedliche Thermogenese wurde von Bray (4) der Glycerinphosphat-Dehydrogenase-(GPD-)Zyklus herangezogen, dessen Aktivität bei Kalorienrestriktion deutlich abnimmt.
Während im Krebs-Zyklus bei der Oxidation von Glucose zu CO2 für /2 Mol Sauerstoff 3 Mol ATP fixiert
werden und der Rest in Form von Wärme abgegeben wird, werden mit Hilfe des GPD-Zyklus im Fettgewebe
für V2 Mol Sauerstoff nur 2 Mol ATP gebúnden, der Rest kann für eine verstärkte Wärmeproduktion verwendet werden. Das braune Fettgewebe der Winterschläfer
ermöglicht dadurch den Stoffwechsel in der kalten Jahreszeit vermehrt auf Wärmeproduktion umzustellen.
Der mitochondriale Glycerinphosphat-Zyklus könnte damit aber auch als Regulator für die einzelnen Stoffwechselwege bei qualitativ unterschiedlicher Ernährung wirken. Eine japanische Arbeitsgruppe (22) beobachtete einen Anstieg des Sauerstoffverbrauchs nach fettreicher Ernäh-
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zoi8
Nr. 51, 22. Dezember 1978, 103. Jg.
ment.
Trotz einer Häufung von interessanten und scheinbar überzeugenden Daten fällt auf, daß nicht alle Versuche dieser Art bisher in der Literatur bestätigt werden konnten. Eine Reihe von Befunden, die im Kurzversuch über wenige Tage den überlegenen Effekt einer kohienhydrat-
armen Diät demonstrierten, lassen sich bilanzmäßig allein mit der beschleunigten Ausscheidung von Salzen und Wasser erklären. Das konnte besonders eindrucksvoll von Boulter und Mitarbeitern (3) gezeigt werden, die nachwiesen, daß die Kochsalzausscheidung von 20 auf 110 mmol/24 h anstieg, wenn bei isokalorischer Ernährung mit 1500 kcal und 50 mmol NaC1 der Kohlenhydratanteil von loo auf 25 g/d reduziert wurde. Primär beruht dieser Effekt auf einer Hemmung der intestinalen
Absorption und sekundär auf einer Hemmung der renalen Reabsorption. Bei fettreicher Kost kommt es gleichzeitig zu einer vermehrten Ausscheidung von Ketonkörpern im Urin, die von Atkins (1) als besonders wirkungsvoll beschrieben wurde. Insgesamt wiegt dieser Energieverlust jedoch mit
etwa 40 kcal/d gering, übertrifft damit aber noch den Acetonverlust durch die Atemluft. Die Wirkung eines von Atkins vermuteten fettmobili-
sierenden Hormons konnte in diesem Zusammenhang niemals bewiesen werden. Fettsynthese und Oxidation
stehen aber unter strenger Hormonkontrolle. Nicht unerwähnt bleiben darf deshalb auch die Vermutung, daß die Hyperinsulinämie und ihre lipogenetische Wirkung bei der Entstehung einer Mastfettsucht eine Rolle spielen. Nach neueren Befunden von Ditschuneit (5) ist allerdings die insulinstimulierte Fettsynthese vorrangig nur bei Ratten wirksam und für den Aufbau des menschlichen Fettgewebes von geringer Bedeutung. Dabei erscheint auch wichtig, daß die gesteigerte Insulinsekretion primär lediglich Folge einer überkalorischen und insulinotropen Ernährung ist und bei Reduktionskost und kohlenhydratarmer Diät weitgehend verschwindet (18).
Langzeitversuche
Auch bei längeren Versuchen am Patienten blieb bisher die eindeutige Bestätigung dafür aus, daß eine fett- und eiweißreiche Diät einer kohlenhydatreichen isokalorischen Reduktionskost metabolisch überlegen sei und eine bessere Gewichtsabnahme garantiere (7, 8). Während in England eine kohlenhydratarme Kost bereits seit mehr als 100 Jahren zur Behandlung der Fettsucht empfohlen
wird (2), weisen andere Untersucher auf den Vorteil einer kohienhydratreichen, vorzugsweise brothaltigen Diät hin (16). Dieser Vorteil wird freilich weniger auf spezifische Stoffwechselwirkungen bezogen, als vielmehr
auf den Sättigungs- und Ballaststoffeffekt dieser Kost. Wieder andere Autoren folgern lediglich aus dem durchschnittlich gesteigerten Fettanteil in der Nahrung auf dessen Ursache für die allgemeine Zunahme der Adipositas (10). Interessant erscheint in diesem Zusam-
2019
menhang aber, daß die Umbaurate von Glucose in Fett vom jeweiligen Fettgehalt in der Nahrung mitbestimmt wird. Bei einer fettreichen Kost wird der Anteil der in Fettsäuren umgebauten Kohlenhydrate deutlich verringert (15).
Hohe Versagerquoten Von besonderer Bedeutung für den Therapieerfolg ist die Erfahrung, daß ein Großteil der hohen Versagerquoten bei der diätetischen Adipositasbehandlung (13) nicht durch eine primär falsche Nährstoffrelation, sondern als
Folge einer nicht eingehaltenen Diätverordnung zustande kommt. Stunkard und McLaren-Hume (20) konnten beobachten, daß bei Reduktionsdiäten allgemein nur 25% aller Patienten mehr als 10 kg und nur 10% mehr
als 20 kg abnehmen. Der Rest gibt vorher auf. Jede Studie über die Wirksamkeit einer Reduktionskost ist deshalb wertlos, wenn sie nicht gleichzeitig die Versagerquote nennt (9).
Unbequem beim Abnehmen ist der Hunger. Zur Gewichtsreduktion ist uns deshalb grundsätzlich jede Diät recht, die den Fettsüchtigen die Gewichtsabnahme erleichtert, sie zur Einhaltung der Diät motiviert und die, auch bis zum Erreichen des gewünschten Körpergewichtes beibehalten wird. Voraussetzung dafür ist unseres Erachtens eine Reduktionskost, die einen ausreichenden Sättigungseffekt besitzt, unschädlich ist und geschmacklich akzeptiert wird. Es ist deshalb für die Wirkung der Reduktionsdiäten
nicht zu unterschätzen, daß vor allem die fett- und eiweißreiche Kost einen hohen Sättigungswert besitzt. Das ist im einzelnen auf die verzögerte Magenpassage, die geringen postprandialen Blutzuckerschwankungen und den niedrigen reaktiven Insulinanstieg zurückzuführen. Der wirkliche Langzeiterfolg der meisten kohlenhydratreduzierten Diäten beruht aber auf der Tatsache, daß viele Menschen eine Abneigung gegen solche Kostformen haben (9) oder später entwickeln und im Laufe
der Behandlung freiwillig noch unter der erlaubten Kalorienmenge bleiben. Ein »Leben ohne Brot« (14) scheint ihnen unerträglich. Eine Gewichtsabnahme von
6-7 kg wird nach
schneller Entwässerung in wenigen Wochen erreicht Dann brechen die Patienten häufig aber diese Diät ab und tragen so zu den hohen Langzeitversagerquoten bei (18).
Kalorienreduzierte Nahrungsmittel Sinnvoll für die Zusammenstellung einer kalorienreduzierten Kostform zur Behandlung der Fettsucht ist dine geschmacklich ausgewogene Diät ohne extreme Nährstoifrelationen, bei der lediglich aus Gründen der Appetitdämpfung ein mäßig verringerter Kohlenhydratanteil mit großer Ballaststoffmenge sowie ein gering er-
höhter Eiweiß- und Fettanteil gegeben werden sollte (30 : 25 : 45 cal%). Die oberste Behandlungsmaxime für die Adipositas bleibt im Sinne von Kinsell und Mitarbeitern (12): »calories do count«.
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rung und eine vermehrte Aufnahme von proteingebundenem 131J durch die Schilddrüse sowie einen erhöhten Spiegel an PBI nach Kohlenhydraten im Tierexperi-
Laube, Pfeiffer: Sinn und Unsinn von Reduktionsdiätext
Laube, Pfeiffer: Sinn und Unsinn von Reduktionsdiäten
Kalorienreduzierte Nahrungsmittel ergeben sich durch 1. Ersatz'von Fett durch Wasser und Füllstoffe, Eiweiß, Kohlenhydrate 2. Ersatz von Kohlenhydraten durch Wasser, unverdauliche Füllstoffe 3. Ersatz von Zucker durch Süßstoff
4. Entfernung von Alkohol (Ernährungsbericht 1972).
Ein Teil dieser Vorstellungen wurde inzwischen auch in abgepackten Reduktionsdiäten verwirklicht, die die Industrie zur Erleichterung für das Kalorienverständnis, zur Vermeidung von Diätfehlern und zur Umgehung von hungerstimulierenden Kochvorgängen auf den Markt gebracht hat. Auch bei einer sinnvollen Reduktionskost ist jedo ch der wichtigste Punkt für einen befriedigenden Dauererfolg der Arzt selbst, an dem es liegt, im persönlichen Gespräch die Patienten ausreichend zu motivieren. Die der Adipositas zugrunde liegende Störung in der Regulation der Nahrungszufuhr kann erfahrungsgemäß nur bei einer langfristigen Änderung des Eßverhaltens befriedigend behandelt werden. Dazu ist außer einer sinnvollen Diät aber auch eine dauernde Beratung, Motivation und Kontrolle des Patienten unumgänglich. Literatur (1) Atkins, R. C.: Doctor Atkins' Diet Revolution. The High Caloric Way
to Stay Thin Forever (McKay Publishers: New York 1972). (2) Earning, W.: Letter on Corpulence (Harrison: London 1877).
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Boulter, P. R., R. S. Hoffmann, R. A. Arkey: Pattern of sodium excretion accompanying starvation.
Laube, H., K. Kühle, H. Ditschuneit, E. F. Pfeiffer: Dauererfolg von Fastenkuren. Dtsch. med. Wschr. 97
Metabolism 22 (1975), 675.
(1972), 830.
Bray, G. A.: Effct of diet and triiodothyronine on the activity of
(Selecta: Planegg 1967/75).
L-glycerol-3-phosphate dehydrogenase
and on the metabolism of glucose and pyruvate by adipose tissue of obese patients. J. clin. Invest. 48 (1969), 1413. (S) Ditschuneit, H.: Obesity and Diabetes mellitus. Excerpta med. (Ainst.) Int. Congr. Ser. No 231 (1971), 526.
Ernährungsbericht 1976: Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Frankfurt. Förster, H.: Ernährungsphysiologie und Ernährungsideologie. Med. u. Ernähr. 13 (1972), 220. Glatzel, H., H. Gross-Grönau: Sinn und Unsinn in der Diätetik, HI. Med. Welt. (Stuttg.) 24 N. F. (1973), 282.
Hirschel, B.: La révolution diététique du Dr. Atkins. Une critique. Schweiz. med. Wschr. 107 (1977), 1017.
Holtmeier, J. H.: Volksseuche Fettsucht. Dtsch. Arztebl. 70 (1973), 2512.
Irsigler, K.: Energiehaushalt und Körpergewicht-Steuerung durch quali-
tative Koständerung. In: Otto, H., R. Spaethe (Hrsg.): Diätetik bei Diabetes mellitus (Huber: Bern 1973), 102.
Kinsell, L. W., B. Gunning, G. D. Michaels, J. Richardson, S. E. Cox, C. Lemon: Calories do count. Meta-
Lutz, W.: Leben ohne Brot Masoro, E. J., J. K. Patkin: Physiologic significance of fatty acid synthesis. Fed. Proc. 22 (1963), 341. Menden, E., I. Elmadfa, W. Aign, S. Lämmle: Durchführung einer Reduktxonsdiät mit hohem Broranteil. Fortschr. Med. 94 (1976), 972.
Pennington, A. W.: Treatment of obesity. Amer. J. dig. Dis. 21(1954), 65. Pfeiffer, E. F.: Einfluß der Ernährung auf die normale und gestörte Sekretion von Stoffwechselhórmonen. Landarzt 49 (1973), 575.
Rubner, M.: Der Energiewert der Kosr. Z. Biol. 42 (1901), 261.
Stunkard, A. J., M. MeLarenHume: The results of treatment for obesity. Arch. intern. Med. 103 (1959), 79.
Schönborn, J., U. Rabast, H. Kaspar: Energieumsatz unter fett- und kohlenhydratreichen Reduktionsdiäten. 12. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Ernährung 1974. Yoshimura, M., S. Hori, H. Yoshimura: Effect of high fat diet on the thermal acclimation with special reference to the thyroid activity. Jap. J. Physiol. 22 (1972), 517.
bolism 13 (1964), 195.
Prof. Dr. H. Laube Medizinische Klinik III der Universität 6300 Gießen, Rodthohl 6 Prof. Dr. E. F. Pfeiffer Abteilung Innere Medizin I der Universität 7900 Ulm, Steinhövelstr. 9
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DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT
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Dtsch. med. Wschr. 103 (1978), 2017-2020
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Sinn und Unsinn von Reduktionsdiäten H. Laube und E. F. Pfeiffer
Für die große Zahl von Errungenschaften der modernen Industriegesellschaft bezahlen wir heute mit einem hohen Prozentsatz an Ubergewichtigen. Obwohl die Be-
deutung der Fettsucht als Risikofaktor für eine Reihe von Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Gicht und die damit verbundenen Gefäßerkrankungen des Gehirns und der Niere mehr oder minder geläufig ist, läßt die Zahl der Ubergewichtigen bisher noch keinen sicheren Rückgang erkennen. Zuge-
nommen hat gleichzeitig aber das Interesse an der Entstehung der Fettieibigkeit sowie vor allem an ihrer möglichst schmerzlosen Beseitigung.
Gewissermaßen als Lehrsatz sollte jedem Patienten deutlich gemacht werden, daß der tägliche Kalorienverbrauch in der Bundesrepublik Deutschland viel zu hoch und mit 3300 kcal (unter Einrechnung der alkoholischen Getränke) (6) die häufigste Ursache für die Fettsucht ist. Nach wie vor muß der Schwerpunkt der Behandlung des-
Stoffwechselfolgen vom Organismus gut vertragen werden, solange nicht überkalorisch oder stark gesalzen ernährt wird. Während eine überhöhte Kalorienzufuhr und ein gleichzeitig zu geringer Energieverbrauch, also eine positive Energiebilanz, primär die einzig gesicherte Ursache für
das Ausmaß der Adipositas und die Häufigkeit von Ubergewicht sind, wird von einer Reihe von Autoren noch immer darüber diskutiert, ob besonders dem Zuckerverbrauch oder dem steigenden Fettanteil in der Nahrung ein entscheidender Anteil zukommt. Ein metabolischer Zusatzeffekt der einen oder anderen Nährstoffrelation auf das Körpergewicht im Sinne euler »Luxuskonsumption« wäre aber sicherlich von großer Bedeu-
tung für die Erstellung einer wirksameren kalorienreduzierten Kostform, die neben einem hohen Sättigungseffekt auch dje Gewichtsabnahme beschleunigen oder erleichtern könnte.
halb auf dem Gebiet der Ernährungsberatung liegen. Hier aber hilft nur intensive und immer wiederholte Auf-
klärung. Der Arzt muß geradezu missionarisch seinen Patienten klarmachen, daß die Fettsucht vorrangig ein Problem abnormen Appetitverhaltens ist, mit einer daraus folgenden überkalorischen und nicht durch Energie-
ausgabe kompensierten Ernährung. Er muß hier im besten Sinne des Wortes als Gesundheitserzieher wirken.
Veränderte Nährstoffrelationen Neben einer stark überkalorischen Ernährung kam es in den letzten Jahrzehnten auch zu einer qualitativen Änderung in der Zusammensetzung der Nahrung. Der Zucker verbráuch stieg auf über 100 g/d an, und der Fettkonsum erreichte etwa 140 gíd. Veränderte Nährstoffrelationen wurden deshaib in zunehmendem Maße auch als Mitursache von Stoffwechselkrankheiten und Fettsucht an-
Reduktionsdiäten In letzter Zeit wurden zahlreiche, zum Teil sehr unterschiedliche Diätformen zur Gewichtsabnahme empfohlen (Tabelle 1). Ihre wissenschaftlichen Grundlagen uild. Dauererfolge stehen aber im umgekehrten Verhältnis zu dem gleichzeitig betriebenen publizistischen Aufwand, nach dem sich der Patient meist zuerst richtet. Bisher steht jedenfalls der Beweis einer metabolischen Oberlegenheit extremer Nährstoff relationen gegenüber Mischkostformen für die Gewichtsreduktion noch aus.
In Anbetracht der hohen Kosten, der Häufigkeit der Morbidität sowie der vielen Therapieversager erscheint es uns wichtig, hier auf diejenigen Faktoren einzugehen,
die bei einer diätetisch bewirkten Gewichtsabnahme über Sinn und 'Unsinn und damit den möglichen Dauererfolg entscheiden.
gesehen.
Extreme Ernähruñgsgewohnheiten von Naturvölkern Kurzzeitversuche haben uns inzwischen aber gezeigt, daß sowohl die ehemals fettreiche Kost der Eskimos als auch die eiweiß- In einer Reihe meist kurzfristiger klinischer Versuche (1, reiche Ernährung ;mancher Nomaden oder die vielen 14, 16, 21) wurde wiederholt beobachtet, daß fett- und Kohlenhydrate in der indischen Kost ohne besondere eiweißreiche Reduktionsdiäten bei der angestrebten Ge0012-0472/78
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$ 03.00 © 1978 Georg Thieme Publishers (2017)
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Zentrum für Innere Medizin (Medizinische Klinik III und Poliklinik) der Universität Gießen und Zentrum für Innere Medizin, Kinderheilkunde und Dermatologie (Abteilung Innere Medizin I) der Universität Ulm
Laube, Pfeiffer: Sinn und Unsinn von Redukeionsdiäten
Deutsche Medizinische Wochenschrift
wichtsabnahme Fettsüchtiger einer isokalorischen kohienhydratreichen Kost überlegen waren und teilweise sogar ohne die Einschränkung der Nahrungszufuhr Er-
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folg hatten. Den ersten Versuch machte der Engländer Harvey, der seinen Patienten Banting bereits 1862 sehr wirkungsvoll mit einer extrem kohlenhydratarmen Diät behandelte, die dieser später (2) auch erfolgreich publizierte (Abbildung 1). In der gleichen Linie lagen viele Jahre später die Empfehlungen von Pennington (1954)
O]N CORPULENCE, rtiù fo fe
sowie die Air Force Diet, die Trinker-Diät und die Atkins-Diät (1972). Der scheinbare Vorteil solcher Diäten wurde unter anderem in einer gesteigerten spezifisch-dynamischen Wirkung vermutet, ohne daß bei dieser Erklärung jedoch ausreichend zwischen gesicherten wissenschaftlichen Befunden, wünschenswerten Nebeneffekten und ideologischen Vorurteilen unterschieden wurde.
B
Tab. 1. Reduktionsdiäten mit unterschiedlichem Anteil an Fett, Kohlenhydraten und Eiweiß
Diät
Nährstoff anteile
ubhc
WILLIAM BANTING.
FOURTH EDITION. WITH PBPATOBY REMARKS BY TBK AUTHOR, COPIOtTØ ThIOBMATIOH YRO
1. Air-Force-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Fett
2. Atkins-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Fett und Eiweiß
3. Banting-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Eiweiß und Alkohol
4. Trinker-Diät -
COERPORDENTB, AND CONPIRMATORY ETIDENCE OP THE BR1OEPIT OP THE DIETARY SYBTEM WHICH HE RECOMMENDED TO PVBLIC NOTICE.
wenig Kohlenhydrate, viel Alkohol
5. Hollywood-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Fett
6. Punkte-Diät
wenig Kohlenhydrate, viel Eiweiß und Alkohol
7. Seil-Diät
Müsli-Kost
8. Quark-Diät
viel Quark und Eiweiß
9. Bleibe-jung lebe-länger-Diät
viel Eiweiß
LONDON:
PUBLIShED BY HARRISON, 59, PALL MALL, oolsslle
to 1s Qitun nub
.
e Veitwn of
Els%.
1877.
Abb. 1. Originalpublikation von Banting aus dem Jahre 1877.
10. Menden-Diät
viel Kohlenhydrate (60°/o) mit 45O/ Roggenschrotbrot-Anteil
11. Schroth-Kur
viel Brot und Wein
12. Fertig-Diäten jeder Art
vor allem mit Einschränkung des Kohlenhydratanteils
Ein vergleichsweise größerer Gewichtsverlust nach isokalorischer fett- und eiweißreicher Ernährung schien -jedoch im Widerspruch zu den von Rubner (19) erarbeiteten Vorgängen der Wärmeenergie des Stoffwechsels zu stehen. Eine bessere Erklärung wurde deshalb mit Hilfe
eines erhöhten Grundumsatzes oder einer gesteigerten Thermogenese unter kohlenhydratarmer Kost gesucht. In der Tat berichtete Irsigler (11), allerdings nach Messung des Grundumsatzes mit indirekter Kalorimetrie, von einer Abnahme der aktivitätsinduzierten Thermogenese unter kohlenhydratreicher Kost, Schönborn und Mitarbeiter (21) beschrieben eine Umsatzsteigerung von 0,63 auf 0,91 kcal/m2 X min unter fettreicher Ernährung.
Von der - Thermogenese fettsüchtiger Patienten wird neuerdings berichtet, daß nach Nahrungsaufnahme die Wärmeabgabe weniger gut ausgeprägt sei als bei Normalgewichtigen und deshalb mehr Energie in Form von Fett angelegt werde. Zur Erklärung für eine unterschiedliche Thermogenese wurde von Bray (4) der Glycerinphosphat-Dehydrogenase-(GPD-)Zyklus herangezogen, dessen Aktivität bei Kalorienrestriktion deutlich abnimmt.
Während im Krebs-Zyklus bei der Oxidation von Glucose zu CO2 für /2 Mol Sauerstoff 3 Mol ATP fixiert
werden und der Rest in Form von Wärme abgegeben wird, werden mit Hilfe des GPD-Zyklus im Fettgewebe
für V2 Mol Sauerstoff nur 2 Mol ATP gebúnden, der Rest kann für eine verstärkte Wärmeproduktion verwendet werden. Das braune Fettgewebe der Winterschläfer
ermöglicht dadurch den Stoffwechsel in der kalten Jahreszeit vermehrt auf Wärmeproduktion umzustellen.
Der mitochondriale Glycerinphosphat-Zyklus könnte damit aber auch als Regulator für die einzelnen Stoffwechselwege bei qualitativ unterschiedlicher Ernährung wirken. Eine japanische Arbeitsgruppe (22) beobachtete einen Anstieg des Sauerstoffverbrauchs nach fettreicher Ernäh-
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
zoi8
Nr. 51, 22. Dezember 1978, 103. Jg.
ment.
Trotz einer Häufung von interessanten und scheinbar überzeugenden Daten fällt auf, daß nicht alle Versuche dieser Art bisher in der Literatur bestätigt werden konnten. Eine Reihe von Befunden, die im Kurzversuch über wenige Tage den überlegenen Effekt einer kohienhydrat-
armen Diät demonstrierten, lassen sich bilanzmäßig allein mit der beschleunigten Ausscheidung von Salzen und Wasser erklären. Das konnte besonders eindrucksvoll von Boulter und Mitarbeitern (3) gezeigt werden, die nachwiesen, daß die Kochsalzausscheidung von 20 auf 110 mmol/24 h anstieg, wenn bei isokalorischer Ernährung mit 1500 kcal und 50 mmol NaC1 der Kohlenhydratanteil von loo auf 25 g/d reduziert wurde. Primär beruht dieser Effekt auf einer Hemmung der intestinalen
Absorption und sekundär auf einer Hemmung der renalen Reabsorption. Bei fettreicher Kost kommt es gleichzeitig zu einer vermehrten Ausscheidung von Ketonkörpern im Urin, die von Atkins (1) als besonders wirkungsvoll beschrieben wurde. Insgesamt wiegt dieser Energieverlust jedoch mit
etwa 40 kcal/d gering, übertrifft damit aber noch den Acetonverlust durch die Atemluft. Die Wirkung eines von Atkins vermuteten fettmobili-
sierenden Hormons konnte in diesem Zusammenhang niemals bewiesen werden. Fettsynthese und Oxidation
stehen aber unter strenger Hormonkontrolle. Nicht unerwähnt bleiben darf deshalb auch die Vermutung, daß die Hyperinsulinämie und ihre lipogenetische Wirkung bei der Entstehung einer Mastfettsucht eine Rolle spielen. Nach neueren Befunden von Ditschuneit (5) ist allerdings die insulinstimulierte Fettsynthese vorrangig nur bei Ratten wirksam und für den Aufbau des menschlichen Fettgewebes von geringer Bedeutung. Dabei erscheint auch wichtig, daß die gesteigerte Insulinsekretion primär lediglich Folge einer überkalorischen und insulinotropen Ernährung ist und bei Reduktionskost und kohlenhydratarmer Diät weitgehend verschwindet (18).
Langzeitversuche
Auch bei längeren Versuchen am Patienten blieb bisher die eindeutige Bestätigung dafür aus, daß eine fett- und eiweißreiche Diät einer kohlenhydatreichen isokalorischen Reduktionskost metabolisch überlegen sei und eine bessere Gewichtsabnahme garantiere (7, 8). Während in England eine kohlenhydratarme Kost bereits seit mehr als 100 Jahren zur Behandlung der Fettsucht empfohlen
wird (2), weisen andere Untersucher auf den Vorteil einer kohienhydratreichen, vorzugsweise brothaltigen Diät hin (16). Dieser Vorteil wird freilich weniger auf spezifische Stoffwechselwirkungen bezogen, als vielmehr
auf den Sättigungs- und Ballaststoffeffekt dieser Kost. Wieder andere Autoren folgern lediglich aus dem durchschnittlich gesteigerten Fettanteil in der Nahrung auf dessen Ursache für die allgemeine Zunahme der Adipositas (10). Interessant erscheint in diesem Zusam-
2019
menhang aber, daß die Umbaurate von Glucose in Fett vom jeweiligen Fettgehalt in der Nahrung mitbestimmt wird. Bei einer fettreichen Kost wird der Anteil der in Fettsäuren umgebauten Kohlenhydrate deutlich verringert (15).
Hohe Versagerquoten Von besonderer Bedeutung für den Therapieerfolg ist die Erfahrung, daß ein Großteil der hohen Versagerquoten bei der diätetischen Adipositasbehandlung (13) nicht durch eine primär falsche Nährstoffrelation, sondern als
Folge einer nicht eingehaltenen Diätverordnung zustande kommt. Stunkard und McLaren-Hume (20) konnten beobachten, daß bei Reduktionsdiäten allgemein nur 25% aller Patienten mehr als 10 kg und nur 10% mehr
als 20 kg abnehmen. Der Rest gibt vorher auf. Jede Studie über die Wirksamkeit einer Reduktionskost ist deshalb wertlos, wenn sie nicht gleichzeitig die Versagerquote nennt (9).
Unbequem beim Abnehmen ist der Hunger. Zur Gewichtsreduktion ist uns deshalb grundsätzlich jede Diät recht, die den Fettsüchtigen die Gewichtsabnahme erleichtert, sie zur Einhaltung der Diät motiviert und die, auch bis zum Erreichen des gewünschten Körpergewichtes beibehalten wird. Voraussetzung dafür ist unseres Erachtens eine Reduktionskost, die einen ausreichenden Sättigungseffekt besitzt, unschädlich ist und geschmacklich akzeptiert wird. Es ist deshalb für die Wirkung der Reduktionsdiäten
nicht zu unterschätzen, daß vor allem die fett- und eiweißreiche Kost einen hohen Sättigungswert besitzt. Das ist im einzelnen auf die verzögerte Magenpassage, die geringen postprandialen Blutzuckerschwankungen und den niedrigen reaktiven Insulinanstieg zurückzuführen. Der wirkliche Langzeiterfolg der meisten kohlenhydratreduzierten Diäten beruht aber auf der Tatsache, daß viele Menschen eine Abneigung gegen solche Kostformen haben (9) oder später entwickeln und im Laufe
der Behandlung freiwillig noch unter der erlaubten Kalorienmenge bleiben. Ein »Leben ohne Brot« (14) scheint ihnen unerträglich. Eine Gewichtsabnahme von
6-7 kg wird nach
schneller Entwässerung in wenigen Wochen erreicht Dann brechen die Patienten häufig aber diese Diät ab und tragen so zu den hohen Langzeitversagerquoten bei (18).
Kalorienreduzierte Nahrungsmittel Sinnvoll für die Zusammenstellung einer kalorienreduzierten Kostform zur Behandlung der Fettsucht ist dine geschmacklich ausgewogene Diät ohne extreme Nährstoifrelationen, bei der lediglich aus Gründen der Appetitdämpfung ein mäßig verringerter Kohlenhydratanteil mit großer Ballaststoffmenge sowie ein gering er-
höhter Eiweiß- und Fettanteil gegeben werden sollte (30 : 25 : 45 cal%). Die oberste Behandlungsmaxime für die Adipositas bleibt im Sinne von Kinsell und Mitarbeitern (12): »calories do count«.
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rung und eine vermehrte Aufnahme von proteingebundenem 131J durch die Schilddrüse sowie einen erhöhten Spiegel an PBI nach Kohlenhydraten im Tierexperi-
Laube, Pfeiffer: Sinn und Unsinn von Reduktionsdiätext
Laube, Pfeiffer: Sinn und Unsinn von Reduktionsdiäten
Kalorienreduzierte Nahrungsmittel ergeben sich durch 1. Ersatz'von Fett durch Wasser und Füllstoffe, Eiweiß, Kohlenhydrate 2. Ersatz von Kohlenhydraten durch Wasser, unverdauliche Füllstoffe 3. Ersatz von Zucker durch Süßstoff
4. Entfernung von Alkohol (Ernährungsbericht 1972).
Ein Teil dieser Vorstellungen wurde inzwischen auch in abgepackten Reduktionsdiäten verwirklicht, die die Industrie zur Erleichterung für das Kalorienverständnis, zur Vermeidung von Diätfehlern und zur Umgehung von hungerstimulierenden Kochvorgängen auf den Markt gebracht hat. Auch bei einer sinnvollen Reduktionskost ist jedo ch der wichtigste Punkt für einen befriedigenden Dauererfolg der Arzt selbst, an dem es liegt, im persönlichen Gespräch die Patienten ausreichend zu motivieren. Die der Adipositas zugrunde liegende Störung in der Regulation der Nahrungszufuhr kann erfahrungsgemäß nur bei einer langfristigen Änderung des Eßverhaltens befriedigend behandelt werden. Dazu ist außer einer sinnvollen Diät aber auch eine dauernde Beratung, Motivation und Kontrolle des Patienten unumgänglich. Literatur (1) Atkins, R. C.: Doctor Atkins' Diet Revolution. The High Caloric Way
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Prof. Dr. H. Laube Medizinische Klinik III der Universität 6300 Gießen, Rodthohl 6 Prof. Dr. E. F. Pfeiffer Abteilung Innere Medizin I der Universität 7900 Ulm, Steinhövelstr. 9
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