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ScienceDirect www.sciencedirect.com Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 62 (2014) 291–296
Article original
Couverture par le vaccin de la grippe saisonnie`re des me´decins ge´ne´ralistes et de leurs patients. Enqueˆte de pratique aupre`s de me´decins ge´ne´ralistes franc¸ais apre`s la campagne de vaccination 2011–2012 Seasonal influenza vaccination coverage of general practitioners and their patients. Practice survey of French general practitioners after vaccination campaign 2011–2012 J.-P. Joseph a,*, F. Staffolani a, S. Kinouani a, S. Broussy b, M.-Q. Picat b,c,d, B. Senand a, G. Ducos a a
De´partement de me´decine ge´ne´rale, universite´ de Bordeaux, 146, rue Le´o-Saignat, 33076 Bordeaux Cedex, France b Inserm, ISPED, centre Inserm U897-e´pide´miologie-biostatistique, 33076 Bordeaux, France c Centre Inserm U897-e´pide´miologie-biostatistique, ISPED, universite´ de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France d De´partement d’information me´dicale, centre hospitalo-universitaire de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France Rec¸u le 14 fe´vrier 2014 ; accepte´ le 7 juillet 2014 Disponible sur Internet le 16 octobre 2014
Abstract Background. – In France, vaccination coverage against seasonal influenza for risk groups was inadequate: 55.2% of people aged 65 and older, and 33% of the16–64 year group with chronic targeted disorders were vaccinated in March 2012. Three quarters of general practitioners were vaccinated. Our objective was to estimate the influence of the vaccination status of general practitioners on vaccine coverage of their patients at risk. Methods. – A questionnaire was sent in March 2012 to a sample of 500 general practitioners. Their professional characteristics, vaccination status against seasonal influenza and the determinants of these vaccinations were collected and compared to the vaccine coverage of their patients obtained from the French healthcare fund. Results. – Self-reported vaccination coverage of the 225 general practitioners respondents was 81.3%. There was a positive correlation with age greater than 50 years, high activity level, rural practice and the absence of particular mode of exercise. The doctors wanted to be vaccinated to protect themselves and protect their patients or their family. Of the 42 doctors unvaccinated, 42.5% feared the side effects of the vaccine, 40% considered influenza to be a benign illness and 32.5% considered low risk of catching or spreading it. The vaccination rate for patients aged 65 and older was 62.3% among 147 doctors vaccinated versus 58.3% in unvaccinated 31 physicians (P < 0.0001). These rates were 39% versus 36.7% (P = 0.29) for patients with chronic targeted disorders. Conclusion. – This study shows a positive association between the reported vaccination of general practitioners and effective influenza vaccination of their patients aged 65 years and older. This result is less clear for patients with chronic targeted disorders. All this findings argue in favor of promoting seasonal influenza vaccination among general practitioners. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Vaccine coverage; Seasonal influenza; General practitioner
Re´sume´ Position du proble`me. – En France, la couverture vaccinale contre la grippe saisonnie`re des groupes a` risque reste insuffisante : 55,2 % des 65 ans et plus et 33 % des 16 a` 64 ans en affections de longue dure´e cible´es e´taient vaccine´s en mars 2012. Trois quarts des me´decins ge´ne´ralistes e´taient vaccine´s. Notre objectif e´tait d’estimer l’influence du statut vaccinal des me´decins ge´ne´ralistes sur le taux de vaccination de leurs patients a` risque. Me´thodes. – Un questionnaire a e´te´ adresse´ en mars 2012 a` un e´chantillon de 500 me´decins ge´ne´ralistes. Les caracte´ristiques de leur activite´, leur statut vaccinal contre la grippe saisonnie`re et les de´terminants de cette vaccination ont e´te´ recueillis et compare´s aux taux de vaccination de leurs patiente`les respectives, obtenus apre`s leur accord aupre`s de la Caisse primaire d’assurance maladie.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Joseph). http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2014.07.003 0398-7620/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Re´sultats. – Parmi les 225 me´decins ge´ne´ralistes re´pondants, 183 (81,3 %) e´taient vaccine´s. Il existait une corre´lation positive entre la vaccination et un aˆge supe´rieur a` 50 ans, une activite´ importante, un exercice rural et l’absence de mode d’exercice particulier. Les me´decins souhaitaient se vacciner pour se prote´ger eux-meˆmes, puis prote´ger leurs patients ou leurs proches. Parmi les 42 me´decins non vaccine´s, 42,5 % craignaient les effets secondaires du vaccin, 40 % se repre´sentaient la grippe comme une maladie be´nigne et 32,5 % estimaient que le risque de l’attraper ou de la transmettre e´tait faible. Le taux de vaccination des patients aˆge´s de 65 ans et plus e´tait de 62,3 % chez les 147 me´decins vaccine´s contre 58,3 % chez les 31 me´decins non vaccine´s ( p < 0,0001). Ces taux e´taient de 39 % versus 36,7 % ( p = 0,29) pour les patients en affections de longue dure´e cible´es. Conclusion. – Cette e´tude montre une association positive entre la vaccination de´clare´e des me´decins ge´ne´ralistes et celle effective de leurs patients aˆge´s de 65 ans et plus. Ce re´sultat est moins net pour les patients en affections de longue dure´e pour lesquels un effort doit eˆtre fait. Ces e´le´ments plaident en faveur d’une promotion a` la vaccination aupre`s des me´decins ge´ne´ralistes. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Couverture vaccinale ; Grippe saisonnie`re ; Me´decin ge´ne´raliste
1. Introduction La grippe atteint chaque anne´e en France 3 a` 8 % de la population [1]. Durant l’hiver 2011–2012, trois millions de personnes ont e´te´ atteintes, avec en paralle`le une surmortalite´ estime´e a` 6000 de´ce`s [2]. La strate´gie de la lutte contre l’e´pide´mie repose en grande partie sur la vaccination. L’efficacite´ du vaccin sur les souches circulantes est variable selon les saisons et les effets inde´sirables le plus souvent banaux [3,4]. La balance be´ne´fice/risque reste favorable, notamment dans les groupes a` risque de grippe grave : personnes aˆge´es de 65 ans et plus, personnes souffrant de certaines affections de longue dure´e (ALD), d’un asthme ou d’une broncho-pneumopathie obstructive chronique, depuis 2012 les femmes enceintes et les patients obe`ses (IMC 30), et depuis 2013 les personnes atteintes d’une he´patopathie chronique. Les patients de ces groupes a` risque sont la cible des recommandations vaccinales franc¸aises [5,6]. Cependant, la couverture vaccinale (CV) de la population ge´ne´rale en France et des groupes a` risque en particulier reste insuffisante et nettement infe´rieure a` l’objectif de 75 % [7]. La mise en place de la re´mune´ration sur objectifs de sante´ publique (ROSP) le 1er janvier 2012 n’a pas modifie´ cette situation : 55,2 % des personnes aˆge´es de 65 ans et plus, et 33 % des personnes aˆge´es de 16 a` 64 ans en affections de longue dure´e (ALD) cible´es e´taient vaccine´es en mars 2012 [8]. Patients mais aussi soignants montrent une re´sistance a` cette vaccination. Seuls 25 % des professionnels de sante´ ont e´te´ vaccine´s en 2011–2012. Parmieux, les me´decins ge´ne´ralistes (MG), en premie`re ligne dans la campagne de la vaccination, sont les plus observants, avec une couverture vaccinale annuelle atteignant 70 a` 75 % des me´decins [9]. De nombreuses e´tudes ont analyse´ les de´terminants des re´sistances a` la vaccination antigrippale, tant chez les soignants que chez les patients en France [10–13] et a` l’e´tranger [14–17], en particulier apre`s la campagne de vaccination contre la grippe pande´mique A(H1N1) 2009–2010. Par contre, nous n’avons pas trouve´ de donne´es sur le lien entre la vaccination antigrippale saisonnie`re des me´decins traitants et celle effectue´e chez leurs patients. L’objectif principal de notre e´tude e´tait d’analyser l’influence du statut vaccinal des MG sur le taux de vaccination contre la grippe saisonnie`re de leurs patients a` risque. L’objectif secondaire e´tait d’appre´cier l’influence des conditions sociode´mographiques
et professionnelles des MG sur leur propre vaccination antigrippale. 2. Mate´riels et me´thodes Un e´chantillon de MG a e´te´ constitue´ en mars 2012 a` partir du re´pertoire fourni par l’Agence re´gionale de sante´ d’Aquitaine des MG libe´raux de la Gironde inscrits au re´pertoire ADELI au 20/ 10/2011. Apre`s sondage ale´atoire e´le´mentaire, 500 des 1751 MG girondins ont rec¸u en avril 2012 un questionnaire par la voie postale. Aucune relance n’e´tait pre´vue. Ce questionnaire a e´te´ construit a` partir d’une revue de la litte´rature et d’une enqueˆte sur les de´terminants de la vaccination antigrippale (VAG) chez des patients et leurs me´decins ge´ne´ralistes franc¸ais [10]. Il a e´te´ teste´ par un groupe de 15 MG volontaires avant d’eˆtre finalise´. Les 500 MG e´taient questionne´s sur leur aˆge, leur sexe, la zone d’installation (urbaine, semi-rurale et rurale), le type d’exercice (cabinet individuel ou de groupe) et l’existence d’un mode d’exercice particulier (MEP : acupuncture, home´opathie, me´sothe´rapie. . .) occasionnel ou syste´matique. Dans une deuxie`me partie, ils devaient de´clarer leur statut vaccinal antigrippal et re´pondre aux questions concernant les de´terminants de leur de´cision de se vacciner ou non. Enfin, ils devaient donner un accord e´crit pour une transmission nominative par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Gironde du taux de VAG des assure´s du re´gime ge´ne´ral dont ils e´taient le me´decin traitant. La couverture vaccinale par le vaccin grippal saisonnier 2011–2012 de ces patients e´tait estime´e a` partir des retours des « bons » de vaccins adresse´s chaque anne´e par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salarie´s (CnamTS) aux personnes cible´es de la vaccination : patients aˆge´s de 65 ans et plus, et aˆge´s de 16 a` 64 ans en ALD recevant l’invitation a` la vaccination antigrippale de la CPAM de la Gironde. L’aˆge pris en compte pour chaque me´decin correspondait a` l’aˆge atteint au 20 octobre 2011. La patiente`le utilise´e pour le calcul des indicateurs correspondait aux be´ne´ficiaires qui avaient eu recours a` des soins rembourse´s au cours des 12 mois pre´ce´dant la campagne de VAG sans changer de me´decin traitant durant cette pe´riode, ni durant la campagne de vaccination. Les taux de
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vaccination pour ces deux populations ont e´te´ estime´s sur la base des remboursements effectue´s du 20 septembre 2011 au 8 juin 2012. Les patiente`les de moins de 20 patients aˆge´s de 65 et plus ans, et celles de moins de 10 patients aˆge´s de 16 a` 64 ans n’e´taient pas prises en compte. Les donne´es des questionnaires ont e´te´ recueillies dans un fichier Excel1. L’analyse des re´sultats a e´te´ re´alise´e en croisant les donne´es des questionnaires renvoye´s par les MG avec celles fournies par la CPAM de la Gironde. Les donne´es quantitatives ont e´te´ de´crites en termes de moyenne et e´cart-type et les donne´es qualitatives en termes d’effectifs et de pourcentages. Les comparaisons de proportions ont e´te´ re´alise´es par un test de Chi2 d’inde´pendance. Les analyses ont e´te´ re´alise´es avec le logiciel SAS19–3. 3. Re´sultats Entre le 15 avril et le 31 mai 2012, 243 (48,6 %) des 500 questionnaires ont e´te´ retourne´s. Douze me´decins n’ont pas donne´ leur nom ou leur accord a` l’obtention des donne´es de la CPAM et 6 re´ponses n’e´taient pas utilisables en raison du manque important de donne´es. Au total, 225 questionnaires (45 %) ont e´te´ exploite´s. Le recueil des donne´es de la CPAM de la Gironde s’est de´roule´ dans le meˆme temps. 3.1. Caracte´ristiques de l’e´chantillon a` partir des re´ponses exploitables Les caracte´ristiques socioprofessionnelles sont re´sume´es dans le Tableau 1. Tableau 1 Caracte´ristiques des me´decins ge´ne´ralistes ayant participe´ a` l’e´tude (n = 225) ; comparaison avec les MG libe´raux de la Gironde inscrits au re´pertoire ADELI au 20/10/2011 (n = 1751). MG vaccine´s n = 179 Sexe, n (%) Hommes Femmes NR Aˆge me´dian [e´tendue] NR < 40 ans 40–49 ans 50–59 ans > 59 Lieu d’activite´ Urbain Semi-rural Rural Type de cabinet Groupe Seul MEP Aucun Occasionnel Syste´matique
127 52 4 54
(79,9) (83,8) 100 [30–68]
MG de l’e´chantillon n = 225
MG de la Gironde n = 1751
159 62 4 53
1203 548
(70,7) (27,5) (1,8) [29–74]
3 17 39 63 61
(1,7) (80,9) (70,9) (87,5) (82,4)
3 21 55 72 74
(1,3) (9,3) (24,5) (32,0) (32,9)
97 51 35
(77,6) (83,6) (89,7)
125 61 39
(55,6) (27,1) (17,3)
113 70
(83,7) (77,8)
135 90
(60,0) (40,0)
125 53 5
(86,2) (79,1) (38,4)
145 67 13
(64,4) (29,8) (5,8)
53
177 420 691 463
(68,7) (31,3) [28–75]
(10,1) (24,0) (39,5) (26,4)
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Tableau 2 Motifs de la vaccination des me´decins ge´ne´ralistes contre la grippe saisonnie`re (n = 183). Pas du tout n (%) Se prote´ger contre la grippe Prote´ger ses patients Prote´ger ses proches E´viter l’arreˆt de l’activite´ professionnelle Respecter les recommandations vaccinales
3 1 6 4
(1,6) (0,5) (3,3) (2,2)
54 (29,5)
Un peu n (%)
Beaucoup n (%)
18 27 26 12
162 155 151 167
(9,8) (14,8) (14,2) (6,6)
75 (41,0)
(88,5) (84,7) (82,5) (91,3)
54 (29,5)
La moyenne d’aˆge e´tait de 53,3 ans, 46 ans pour les femmes et 55 ans pour les hommes. Au total, 183 (81,3 %) MG e´taient vaccine´s contre la grippe saisonnie`re et 42 (18,7 %) ne l’e´taient pas. Les femmes e´taient mieux vaccine´es que les hommes, de meˆme que les MG travaillant en groupe, en milieu rural et sans MEP. 3.2. Motifs de vaccination ou de non-vaccination des me´decins ge´ne´ralistes Les 183 MG s’e´taient majoritairement vaccine´s pour se prote´ger eux-meˆmes et e´viter potentiellement une interruption de travail. Ils souhaitaient aussi, a` un degre´ moindre, prote´ger leurs proches et leurs patients. Pour un tiers d’entre eux, le respect des recommandations vaccinales officielles n’intervenait pas dans leur choix (Tableau 2). Parmi les 42 MG qui ne s’e´taient pas vaccine´s, pre`s de 18 % craignaient beaucoup les effets inde´sirables du vaccin, sans remettre en cause l’efficacite´ du vaccin, mais en soulignant pour un tiers d’entre eux un risque faible de transmettre et d’attraper le virus, et pour 40 % d’entre eux le caracte`re be´nin de l’infection (Tableau 3). Aucun de ces me´decins ne pre´sentait de contre-indication a` la VAG. 3.3. Taux de vaccination antigrippale des patients en fonction des populations cibles Les conditions de recueil des donne´es impose´es par la CPAM ont limite´ les possibilite´s d’utiliser l’e´chantillon des Tableau 3 Motifs de la non-vaccination des me´decins ge´ne´ralistes contre la grippe saisonnie`re (n = 42).
Conside´rer la grippe comme be´nigne Peur d’un syndrome grippal post-vaccinal Crainte des effets secondaires du vaccin Manque d’efficacite´ du vaccin Risque faible de transmettre ou attraper la grippe
Pas du tout n (%)
Un peu n (%)
Beaucoup n (%)
24 (60,0)
12 (30,0)
4 (10,0)
27 (67,5)
10 (25,0)
3 (7,5)
23 (57,5)
10 (25,0)
7 (17,5)
27 (67,5) 31 (77,5)
12 (30,0) 8 (20,0)
1 (2,5) 5 (12,5)
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Tableau 4 Proportion de patients aˆge´s de 65 ans et plus vaccine´s contre la grippe en fonction du statut vaccinal du me´decin traitant (n = 178).
MG vaccine´s H F MG non vaccine´s H F
Effectif
ˆ ge moyen A
Patients > 65 ans/MG
Patients > 65 ans
Patients > 65 ans vaccine´s
(%)
147 112 35
54 56 50
111 121 80
16 303 13 505 2798
10 156 8437 1719
(62,3) (62,5) (61,4)
31 25 6
51 53 44
86 85 91
2673 2130 543
1558 1238 320
(58,3) (58,1) (58,9)
225 MG dans son ensemble. Les taux de vaccination n’ont pas e´te´ calcule´s pour 43 me´decins, soit parce que leur patiente`le n’avait pas la taille requise, soit parce que les donne´es ne pouvaient eˆtre recueillies en raison d’une installation ou d’une cessation d’activite´ re´centes. L’aˆge ou le sexe n’e´taient pas renseigne´s pour quatre MG qui ont e´te´ exclus. Les donne´es exploitables e´taient disponibles pour 178 me´decins ayant une patiente`le de plus de 20 patients aˆge´s de 65 ans et plus, et pour 156 me´decins ayant une patiente`le de plus de 10 patients aˆge´s de 16 a` 64 ans avec une ALD. 3.3.1. Vaccination des patients aˆge´s de 65 ans et plus Les principaux re´sultats sont pre´sente´s dans le Tableau 4. Les 147 MG vaccine´s avaient davantage de patients vaccine´s que les 31 MG qui de´claraient ne pas l’eˆtre (62,3 % versus 58,3 % ; p < 0,0001). Les MG hommes vaccine´s vaccinaient davantage que les MG hommes non vaccine´s (62,5 % versus 58,1 % ; p < 0,001) et avaient une patiente`le plus importante (120 versus 85 en moyenne). Cette diffe´rence e´tait retrouve´e chez les me´decins femmes sans eˆtre significative (61,4 % versus 58,9 % ; p = 0,27 ; 80 versus 90). Globalement, les 67 MG ayant un MEP syste´matique ou occasionnel vaccinaient moins que les 111 MG n’ayant pas de´clare´ ce type d’activite´ (60 % versus 62,8 % ; p < 0,0001). Les taux de vaccinations des MG exerc¸ant un MEP passaient de 56 % a` 61 % lorsqu’ils e´taient vaccine´s ( p = 0,002). Cette diffe´rence e´tait moins nette pour les 13 MG sans MEP non vaccine´s (60 %) comparativement aux 98 sans MEP vaccine´s (63 % : p = 0,054). 3.3.2. Vaccination des patients aˆge´s de 16 a` 64 ans en ALD Les principaux re´sultats sont pre´sente´s dans le Tableau 5. Les 132 MG vaccine´s avaient davantage de patients vaccine´s que les 24 MG non vaccine´s (39 % versus 36,7 % ; p = 0,29). Les
101 MG hommes, aˆge´s en moyenne de 56 ans, vaccinaient davantage que les 18 MG hommes non vaccine´s aˆge´s en moyenne de 51 ans (39 % versus 35,3 % ; p = 0,14). La tendance e´tait inverse pour les me´decins femmes : les 6 non vaccine´es, aˆge´es en moyenne de 44 ans, avaient 41,1 % de patients vaccine´s contre 39,1 % pour les vaccine´es aˆge´es en moyenne de 50 ans, sans diffe´rence significative ( p = 0,66). Les 100 MG sans MEP vaccinaient davantage que les 56 ayant un MEP syste´matique ou partiel (40 % versus 37 % ; p = 0,06). Cette diffe´rence e´tait encore plus nette pour les MG vaccine´s sans MEP (41 %) ou avec MEP (36 % ; p = 0,028). 4. Discussion Le taux e´leve´ de re´ponses, proche de 50 %, et les caracte´ristiques de l’e´chantillon de me´decins sans diffe´rence notable d’aˆge et de sexe par rapport a` la population de MG libe´raux de la Gironde, permettent d’extrapoler les donne´es obtenues [18]. La proportion de MG re´pondants e´tait toutefois diffe´rente pour les plus de 50 ans, avec une surrepre´sentation des plus de 59 ans, et pour ceux exerc¸ant en cabinet de groupe, 60 % dans notre e´tude alors qu’elle e´tait proche de 50 % en Gironde comme en France [18,19]. La proportion de me´decins exerc¸ant syste´matiquement un MEP e´tait superposable a` celle retrouve´e dans le barome`tre sante´ 2009 [12]. La part des me´decins de´clarant eˆtre vaccine´s dans notre ´echantillon, proche de 81 %, est supe´rieure a` celle retrouve´e dans plusieurs e´tudes franc¸aises re´centes : 72 % des MG de´claraient s’eˆtre fait vacciner contre la grippe saisonnie`re trois anne´es conse´cutives apre`s l’hiver 2007–2008 et 81 % au moins une fois [11], 74,8 % [12] a` 78,1 % [13] en 2009 et 76,9 % en 2010 [13]. Le caracte`re de´claratif du statut vaccinal des MG aurait pu eˆtre nuance´ par l’estimation des bons de vaccinations
Tableau 5 Proportion de patients aˆge´s de 16 a` 64 ans en ALD vaccine´s contre la grippe saisonnie`re en fonction du statut vaccinal du me´decin traitant (n = 156).
MG vaccine´s H F MG non vaccine´s H F
MG
ˆ ge moyen A
Patients en ALD/MG
Patients en ALD
Patients en ALD vaccine´s
(%)
132 101 31
54 56 50
22 23 17
2899 2360 539
1132 921 211
(39,0) (39,0) (39,1)
24 18 6
50 51 44
24 24 24
572 431 141
210 152 58
(36,7) (35,3) (41,1)
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retourne´s a` la CPAM par les MG vaccine´s mais il est vraisemblable que beaucoup de MG se vaccinent sans faire appel a` ce dispositif. Il est probable que l’inte´reˆt porte´ a` la the´matique de la vaccination ait se´lectionne´ des MG vaccine´s ou favorables a` la VAG. Si des taux comparables sont retrouve´s chez les MG dans d’autres pays [13], ils sont beaucoup plus faibles chez les e´tudiants en me´decine (48,3 % en stage dans un e´tablissement de l’AP–HP en 2009 [20]) et chez les me´decins travaillant en e´tablissement de sante´ (55 % en France me´tropolitaine, enqueˆte Vaxisoin 2009 [21]). Plusieurs facteurs dans notre e´tude e´taient associe´s a` une de´claration plus importante par les me´decins de leur vaccination antigrippale. Les MG aˆge´s de 50 ans et plus avaient un taux de vaccination plus e´leve´ que leurs confre`res plus jeunes, ce qui e´tait retrouve´ dans deux e´tudes franc¸aises re´centes de´ja` cite´es [12,13]. Les femmes me´decins de notre e´chantillon se de´claraient davantage vaccine´es que leurs confre`res (83,8 % versus 79,0 %) contrairement a` ce qui e´taient retrouve´s dans ces deux e´tudes : OR ajuste´e de 0,9 [0,7 ; 1,2] [12] et de 0,89 [0,83 ; 0,96] p < 0,01 [13]. Parmi les autres facteurs associe´s a` une meilleure vaccination des praticiens, l’absence de MEP et un haut niveau d’activite´ atteste´ par le nombre d’actes pratique´s e´taient de´ja` de´crits dans la litte´rature [11–13]. Ce dernier point e´tait retrouve´ indirectement dans l’e´chantillon de MG pour les patients aˆge´s de 65 ans et plus : les patiente`les concerne´es e´taient de 111 en moyenne chez le MG vaccine´s et de 86 chez les MG non vaccine´s. Les me´decins travaillant en cabinet de groupe avaient e´galement une couverture vaccinale supe´rieure a` celle de leurs colle`gues travaillant seuls. Ce re´sultat est retrouve´ chez les 1976 MG du barome`tre sante´ en 2009 avec une CV de 79,7 versus 69,2 ( p < 0,001) [12]. Enfin, si les MG travaillant en milieu rural se de´claraient davantage vaccine´s, ce re´sultat n’e´tait pas confirme´ dans la seule e´tude utilisant ce crite`re [13], cette discordance pouvant s’expliquer par l’impre´cision de la de´finition du lieu d’activite´. Dernier point retrouve´ dans la litte´rature mais non recherche´ dans notre e´tude, les MG suivant re´gulie`rement une e´valuation des pratiques professionnelles avaient une meilleure couverture vaccinale [12,13]. Ces donne´es sont a` mettre en paralle`le avec les raisons choisies par les MG d’eˆtre ou non vaccine´s contre la grippe saisonnie`re. La premie`re motivation des MG vaccine´s e´tait de se prote´ger afin d’e´viter un arreˆt intempestif de l’activite´ professionnelle lie´ a` la maladie. Cet e´le´ment est retrouve´ dans toutes les e´tudes, qu’elles aient porte´ sur la grippe saisonnie`re en France [11], aux E´tats-Unis [14], au Que´bec [15], ou sur la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) 2009–2010 [11,16,17,22,23]. En second lieu, les MG souhaitaient e´viter de transmettre la maladie a` leurs patients ou a` leur entourage. Par contre, le respect des recommandations n’e´tait pas l’e´le´ment moteur de cette conduite, contrairement a` ce qui est retrouve´ dans une revue que´be´coise re´cente de la litte´rature [15]. Il est probable que les MG avanc¸ant dans l’aˆge dans notre enqueˆte se sentaient probablement plus vulne´rables et plus proches de la population cible des plus de 65 ans. Ils se vaccinaient aussi davantage lorsqu’ils travaillaient en milieu rural ou` ils e´taient difficilement remplac¸ables, ou s’ils avaient une forte activite´.
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Du coˆte´ des MG non vaccine´s, les attitudes ne´gatives vis-a`vis de la vaccination reposaient surtout sur la crainte des effets secondaires et la croyance de la be´nignite´ de la grippe, a` un degre´ moindre sur la crainte du syndrome post-vaccinal, le manque d’efficacite´ du vaccin ou la perception d’un risque faible d’attraper ou de transmettre le virus. Ces re´sultats e´taient concordants avec ceux retrouve´s dans la litte´rature : importance accorde´e au manque de fiabilite´ des donne´es sur la vaccination, expression d’une vaccination ve´cue ante´rieurement comme de´sagre´able, conviction d’eˆtre prote´ge´ contre la maladie du fait d’une exposition fre´quente, faible perception du risque de la grippe, de sa se´ve´rite´ ou de sa propre vulne´rabilite´ [11,13,15]. L’inte´reˆt de notre e´tude est d’avoir pu analyser les taux de vaccination des patiente`les des me´decins participants et de croiser ces donne´es fournies par la CPAM de la Gironde avec les caracte´ristiques de ces MG. Dans notre e´tude, la couverture vaccinale (CV) de la population aˆge´e de 65 ans et plus e´tait de 61,7 %. Elle e´tait de 59,2 % en Gironde (taux de couverture vaccinale de la CPAM de la Gironde au 29/02/2012, DCIR/ DSES-DIP et ESOPE) et de 55,2 % en France me´tropolitaine [8]. La CV des patients en ALD aˆge´s de moins de 65 ans e´tait dans notre e´tude de 38,7 %, nettement supe´rieure a` celle retrouve´e en Gironde et en France me´tropolitaine : 33,8 % et 33 % respectivement. Les donne´es concernant d’autres groupes de patients a` risque, en particuliers ceux atteints d’asthme ou de BPCO, n’e´taient pas disponibles. Dans une e´tude re´alise´e par 203 MG du re´seau Sentinelles en 2011 aupre`s de 4248 patients vus un jour de consultation, la CV des patients cible´s par les recommandations e´tait de 60 %, mais e´tait infe´rieure a` 30 % pour les patients avec un IMC > 30 et a` 10 % pour les femmes enceintes [24]. Ces re´sultats sont tre`s e´loigne´s d’une couverture par la VAG d’au moins 75 % dans tous les groupes cibles. Il e´tait donc inte´ressant d’aborder l’impact de la CV des MG sur celle de leurs patients. Dans le barome`tre sante´ 2009, 88,1 % des MG vaccine´s de´claraient proposer syste´matiquement la vaccination contre la grippe aux personnes aˆge´es, contre 59,6 % ( p < 0,001) pour les MG non vaccine´s [12]. Par ailleurs, plus des deux tiers des personnes se souvenant de leur dernie`re vaccination de´claraient l’avoir effectue´e sur le conseil d’un me´decin, traitant ou autre [25]. L’e´tude Motivac [10], qui a e´tudie´ spe´cifiquement les de´terminants de la vaccination antigrippale A(H1N1) 2009 dans la population ge´ne´rale, retrouvait une association significative apre`s l’avis favorable du me´decin traitant (OR : 4,21 ; IC95 % : 1,4–14 ; p = 0,012). Dans une autre e´tude, pre`s de 60 % des patients ayant rec¸u une recommandation de leur MG e´taient favorables a` la vaccination A(H1N1) 2009, contre seulement 11 % en l’absence de recommandation [26]. Dans notre e´tude, les MG vaccine´s ont effectivement davantage vaccine´ leurs patients, surtout en l’absence de MEP, et en de´pit d’une activite´ professionnelle plus importante. Il est vraisemblable que ce re´sultat soit e´troitement lie´ aux repre´sentations favorables a` la vaccination antigrippale des MG vaccine´s. Le nombre moyen plus e´leve´ de consultations de ces me´decins ne les a pas empeˆche´s de vacciner davantage leurs patients que leurs confre`res non vaccine´s. De plus, la patiente`le aˆge´e avait une meilleure couverture vaccinale si le me´decin avanc¸ait en aˆge mais cette
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diffe´rence n’e´tait pas retrouve´e pour la patiente`le en ALD. Les MG ont probablement tendance a` inciter davantage a` la VAG s’ils y sont favorables et s’ils sont eux-meˆmes vaccine´s. Ce fait est beaucoup moins e´vident pour les patients en ALD, peut-eˆtre en raison de la taille insuffisante de l’e´chantillon. Il est possible aussi que les MG aient des difficulte´s a` proposer la VAG a` cette population plus jeune, consultant moins souvent que les personnes aˆge´es. Une e´tude comple´mentaire serait ne´cessaire pour en pre´ciser les raisons et ame´liorer la couverture vaccinale de cette population a` risque. En conclusion, notre e´tude montre une association positive entre la vaccination antigrippale des me´decins ge´ne´ralistes et celle de leurs patients. Ce fait est particulie`rement net pour la patiente`le aˆge´e de 65 ans et plus, pour laquelle la vaccination antigrippale est entre´e dans les habitudes et le MG a un roˆle incitateur fort. Cette e´tude sugge`re donc de concentrer les efforts pour accroıˆtre l’adhe´sion des me´decins ge´ne´ralistes et des autres professionnels de sante´ a` leur propre vaccination afin d’ame´liorer celle de leurs patients. Un effort particulier doit eˆtre fait pour augmenter la CV de la population des moins de 65 ans en ALD. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Nous tenons a` remercier les 225 me´decins ge´ne´ralistes qui ont accepte´ de re´pondre au questionnaire et nous ont permis de recueillir leurs donne´es, et madame Christelle Chabat du service statistiques et e´tudes de la CPAM de la Gironde. Re´fe´rences [1] Re´seau Sentinelle. Bilan annuel 2011. UMR S 707. Institut de la Sante´ et de la Recherche Me´dicale. Universite´ Pierre et Marie Curie. [Disponible en ligne]. http://www.websenti.u707.jussieu.fr/sentiweb/?page=bilan. Consulte´ le 09/02/2014. [2] Belchior E. Surveillance e´pide´miologique, clinique et virologique de la grippe en France me´tropolitaine : saison 2011–2012. Bull Epidemiol Hebd 2012;(38):424–7. [3] Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults (review). Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD001269. [4] Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2011;12:36–44. [5] Haut Conseil de la sante´ publique. Recommandations relatives a` la strate´gie de vaccination dans le cadre de la re´vision du plan de lutte contre une pande´mie grippale; 2012. [6] Haut Conseil de la Sante´ Publique. Le Calendrier de vaccinations et les recommandations vaccinales 2013. Bull Epidemiol Hebd 2013;14–15: 129–58. [7] Assurance maladie, Agence nationale de se´curite´ des me´dicaments et des produits de sante´, Ministe`re des affaires sociales et de la sante´, Institut de
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Article original
Couverture par le vaccin de la grippe saisonnie`re des me´decins ge´ne´ralistes et de leurs patients. Enqueˆte de pratique aupre`s de me´decins ge´ne´ralistes franc¸ais apre`s la campagne de vaccination 2011–2012 Seasonal influenza vaccination coverage of general practitioners and their patients. Practice survey of French general practitioners after vaccination campaign 2011–2012 J.-P. Joseph a,*, F. Staffolani a, S. Kinouani a, S. Broussy b, M.-Q. Picat b,c,d, B. Senand a, G. Ducos a a
De´partement de me´decine ge´ne´rale, universite´ de Bordeaux, 146, rue Le´o-Saignat, 33076 Bordeaux Cedex, France b Inserm, ISPED, centre Inserm U897-e´pide´miologie-biostatistique, 33076 Bordeaux, France c Centre Inserm U897-e´pide´miologie-biostatistique, ISPED, universite´ de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France d De´partement d’information me´dicale, centre hospitalo-universitaire de Bordeaux, 33000 Bordeaux, France Rec¸u le 14 fe´vrier 2014 ; accepte´ le 7 juillet 2014 Disponible sur Internet le 16 octobre 2014
Abstract Background. – In France, vaccination coverage against seasonal influenza for risk groups was inadequate: 55.2% of people aged 65 and older, and 33% of the16–64 year group with chronic targeted disorders were vaccinated in March 2012. Three quarters of general practitioners were vaccinated. Our objective was to estimate the influence of the vaccination status of general practitioners on vaccine coverage of their patients at risk. Methods. – A questionnaire was sent in March 2012 to a sample of 500 general practitioners. Their professional characteristics, vaccination status against seasonal influenza and the determinants of these vaccinations were collected and compared to the vaccine coverage of their patients obtained from the French healthcare fund. Results. – Self-reported vaccination coverage of the 225 general practitioners respondents was 81.3%. There was a positive correlation with age greater than 50 years, high activity level, rural practice and the absence of particular mode of exercise. The doctors wanted to be vaccinated to protect themselves and protect their patients or their family. Of the 42 doctors unvaccinated, 42.5% feared the side effects of the vaccine, 40% considered influenza to be a benign illness and 32.5% considered low risk of catching or spreading it. The vaccination rate for patients aged 65 and older was 62.3% among 147 doctors vaccinated versus 58.3% in unvaccinated 31 physicians (P < 0.0001). These rates were 39% versus 36.7% (P = 0.29) for patients with chronic targeted disorders. Conclusion. – This study shows a positive association between the reported vaccination of general practitioners and effective influenza vaccination of their patients aged 65 years and older. This result is less clear for patients with chronic targeted disorders. All this findings argue in favor of promoting seasonal influenza vaccination among general practitioners. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Vaccine coverage; Seasonal influenza; General practitioner
Re´sume´ Position du proble`me. – En France, la couverture vaccinale contre la grippe saisonnie`re des groupes a` risque reste insuffisante : 55,2 % des 65 ans et plus et 33 % des 16 a` 64 ans en affections de longue dure´e cible´es e´taient vaccine´s en mars 2012. Trois quarts des me´decins ge´ne´ralistes e´taient vaccine´s. Notre objectif e´tait d’estimer l’influence du statut vaccinal des me´decins ge´ne´ralistes sur le taux de vaccination de leurs patients a` risque. Me´thodes. – Un questionnaire a e´te´ adresse´ en mars 2012 a` un e´chantillon de 500 me´decins ge´ne´ralistes. Les caracte´ristiques de leur activite´, leur statut vaccinal contre la grippe saisonnie`re et les de´terminants de cette vaccination ont e´te´ recueillis et compare´s aux taux de vaccination de leurs patiente`les respectives, obtenus apre`s leur accord aupre`s de la Caisse primaire d’assurance maladie.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Joseph). http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2014.07.003 0398-7620/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Re´sultats. – Parmi les 225 me´decins ge´ne´ralistes re´pondants, 183 (81,3 %) e´taient vaccine´s. Il existait une corre´lation positive entre la vaccination et un aˆge supe´rieur a` 50 ans, une activite´ importante, un exercice rural et l’absence de mode d’exercice particulier. Les me´decins souhaitaient se vacciner pour se prote´ger eux-meˆmes, puis prote´ger leurs patients ou leurs proches. Parmi les 42 me´decins non vaccine´s, 42,5 % craignaient les effets secondaires du vaccin, 40 % se repre´sentaient la grippe comme une maladie be´nigne et 32,5 % estimaient que le risque de l’attraper ou de la transmettre e´tait faible. Le taux de vaccination des patients aˆge´s de 65 ans et plus e´tait de 62,3 % chez les 147 me´decins vaccine´s contre 58,3 % chez les 31 me´decins non vaccine´s ( p < 0,0001). Ces taux e´taient de 39 % versus 36,7 % ( p = 0,29) pour les patients en affections de longue dure´e cible´es. Conclusion. – Cette e´tude montre une association positive entre la vaccination de´clare´e des me´decins ge´ne´ralistes et celle effective de leurs patients aˆge´s de 65 ans et plus. Ce re´sultat est moins net pour les patients en affections de longue dure´e pour lesquels un effort doit eˆtre fait. Ces e´le´ments plaident en faveur d’une promotion a` la vaccination aupre`s des me´decins ge´ne´ralistes. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Couverture vaccinale ; Grippe saisonnie`re ; Me´decin ge´ne´raliste
1. Introduction La grippe atteint chaque anne´e en France 3 a` 8 % de la population [1]. Durant l’hiver 2011–2012, trois millions de personnes ont e´te´ atteintes, avec en paralle`le une surmortalite´ estime´e a` 6000 de´ce`s [2]. La strate´gie de la lutte contre l’e´pide´mie repose en grande partie sur la vaccination. L’efficacite´ du vaccin sur les souches circulantes est variable selon les saisons et les effets inde´sirables le plus souvent banaux [3,4]. La balance be´ne´fice/risque reste favorable, notamment dans les groupes a` risque de grippe grave : personnes aˆge´es de 65 ans et plus, personnes souffrant de certaines affections de longue dure´e (ALD), d’un asthme ou d’une broncho-pneumopathie obstructive chronique, depuis 2012 les femmes enceintes et les patients obe`ses (IMC 30), et depuis 2013 les personnes atteintes d’une he´patopathie chronique. Les patients de ces groupes a` risque sont la cible des recommandations vaccinales franc¸aises [5,6]. Cependant, la couverture vaccinale (CV) de la population ge´ne´rale en France et des groupes a` risque en particulier reste insuffisante et nettement infe´rieure a` l’objectif de 75 % [7]. La mise en place de la re´mune´ration sur objectifs de sante´ publique (ROSP) le 1er janvier 2012 n’a pas modifie´ cette situation : 55,2 % des personnes aˆge´es de 65 ans et plus, et 33 % des personnes aˆge´es de 16 a` 64 ans en affections de longue dure´e (ALD) cible´es e´taient vaccine´es en mars 2012 [8]. Patients mais aussi soignants montrent une re´sistance a` cette vaccination. Seuls 25 % des professionnels de sante´ ont e´te´ vaccine´s en 2011–2012. Parmieux, les me´decins ge´ne´ralistes (MG), en premie`re ligne dans la campagne de la vaccination, sont les plus observants, avec une couverture vaccinale annuelle atteignant 70 a` 75 % des me´decins [9]. De nombreuses e´tudes ont analyse´ les de´terminants des re´sistances a` la vaccination antigrippale, tant chez les soignants que chez les patients en France [10–13] et a` l’e´tranger [14–17], en particulier apre`s la campagne de vaccination contre la grippe pande´mique A(H1N1) 2009–2010. Par contre, nous n’avons pas trouve´ de donne´es sur le lien entre la vaccination antigrippale saisonnie`re des me´decins traitants et celle effectue´e chez leurs patients. L’objectif principal de notre e´tude e´tait d’analyser l’influence du statut vaccinal des MG sur le taux de vaccination contre la grippe saisonnie`re de leurs patients a` risque. L’objectif secondaire e´tait d’appre´cier l’influence des conditions sociode´mographiques
et professionnelles des MG sur leur propre vaccination antigrippale. 2. Mate´riels et me´thodes Un e´chantillon de MG a e´te´ constitue´ en mars 2012 a` partir du re´pertoire fourni par l’Agence re´gionale de sante´ d’Aquitaine des MG libe´raux de la Gironde inscrits au re´pertoire ADELI au 20/ 10/2011. Apre`s sondage ale´atoire e´le´mentaire, 500 des 1751 MG girondins ont rec¸u en avril 2012 un questionnaire par la voie postale. Aucune relance n’e´tait pre´vue. Ce questionnaire a e´te´ construit a` partir d’une revue de la litte´rature et d’une enqueˆte sur les de´terminants de la vaccination antigrippale (VAG) chez des patients et leurs me´decins ge´ne´ralistes franc¸ais [10]. Il a e´te´ teste´ par un groupe de 15 MG volontaires avant d’eˆtre finalise´. Les 500 MG e´taient questionne´s sur leur aˆge, leur sexe, la zone d’installation (urbaine, semi-rurale et rurale), le type d’exercice (cabinet individuel ou de groupe) et l’existence d’un mode d’exercice particulier (MEP : acupuncture, home´opathie, me´sothe´rapie. . .) occasionnel ou syste´matique. Dans une deuxie`me partie, ils devaient de´clarer leur statut vaccinal antigrippal et re´pondre aux questions concernant les de´terminants de leur de´cision de se vacciner ou non. Enfin, ils devaient donner un accord e´crit pour une transmission nominative par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Gironde du taux de VAG des assure´s du re´gime ge´ne´ral dont ils e´taient le me´decin traitant. La couverture vaccinale par le vaccin grippal saisonnier 2011–2012 de ces patients e´tait estime´e a` partir des retours des « bons » de vaccins adresse´s chaque anne´e par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salarie´s (CnamTS) aux personnes cible´es de la vaccination : patients aˆge´s de 65 ans et plus, et aˆge´s de 16 a` 64 ans en ALD recevant l’invitation a` la vaccination antigrippale de la CPAM de la Gironde. L’aˆge pris en compte pour chaque me´decin correspondait a` l’aˆge atteint au 20 octobre 2011. La patiente`le utilise´e pour le calcul des indicateurs correspondait aux be´ne´ficiaires qui avaient eu recours a` des soins rembourse´s au cours des 12 mois pre´ce´dant la campagne de VAG sans changer de me´decin traitant durant cette pe´riode, ni durant la campagne de vaccination. Les taux de
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vaccination pour ces deux populations ont e´te´ estime´s sur la base des remboursements effectue´s du 20 septembre 2011 au 8 juin 2012. Les patiente`les de moins de 20 patients aˆge´s de 65 et plus ans, et celles de moins de 10 patients aˆge´s de 16 a` 64 ans n’e´taient pas prises en compte. Les donne´es des questionnaires ont e´te´ recueillies dans un fichier Excel1. L’analyse des re´sultats a e´te´ re´alise´e en croisant les donne´es des questionnaires renvoye´s par les MG avec celles fournies par la CPAM de la Gironde. Les donne´es quantitatives ont e´te´ de´crites en termes de moyenne et e´cart-type et les donne´es qualitatives en termes d’effectifs et de pourcentages. Les comparaisons de proportions ont e´te´ re´alise´es par un test de Chi2 d’inde´pendance. Les analyses ont e´te´ re´alise´es avec le logiciel SAS19–3. 3. Re´sultats Entre le 15 avril et le 31 mai 2012, 243 (48,6 %) des 500 questionnaires ont e´te´ retourne´s. Douze me´decins n’ont pas donne´ leur nom ou leur accord a` l’obtention des donne´es de la CPAM et 6 re´ponses n’e´taient pas utilisables en raison du manque important de donne´es. Au total, 225 questionnaires (45 %) ont e´te´ exploite´s. Le recueil des donne´es de la CPAM de la Gironde s’est de´roule´ dans le meˆme temps. 3.1. Caracte´ristiques de l’e´chantillon a` partir des re´ponses exploitables Les caracte´ristiques socioprofessionnelles sont re´sume´es dans le Tableau 1. Tableau 1 Caracte´ristiques des me´decins ge´ne´ralistes ayant participe´ a` l’e´tude (n = 225) ; comparaison avec les MG libe´raux de la Gironde inscrits au re´pertoire ADELI au 20/10/2011 (n = 1751). MG vaccine´s n = 179 Sexe, n (%) Hommes Femmes NR Aˆge me´dian [e´tendue] NR < 40 ans 40–49 ans 50–59 ans > 59 Lieu d’activite´ Urbain Semi-rural Rural Type de cabinet Groupe Seul MEP Aucun Occasionnel Syste´matique
127 52 4 54
(79,9) (83,8) 100 [30–68]
MG de l’e´chantillon n = 225
MG de la Gironde n = 1751
159 62 4 53
1203 548
(70,7) (27,5) (1,8) [29–74]
3 17 39 63 61
(1,7) (80,9) (70,9) (87,5) (82,4)
3 21 55 72 74
(1,3) (9,3) (24,5) (32,0) (32,9)
97 51 35
(77,6) (83,6) (89,7)
125 61 39
(55,6) (27,1) (17,3)
113 70
(83,7) (77,8)
135 90
(60,0) (40,0)
125 53 5
(86,2) (79,1) (38,4)
145 67 13
(64,4) (29,8) (5,8)
53
177 420 691 463
(68,7) (31,3) [28–75]
(10,1) (24,0) (39,5) (26,4)
293
Tableau 2 Motifs de la vaccination des me´decins ge´ne´ralistes contre la grippe saisonnie`re (n = 183). Pas du tout n (%) Se prote´ger contre la grippe Prote´ger ses patients Prote´ger ses proches E´viter l’arreˆt de l’activite´ professionnelle Respecter les recommandations vaccinales
3 1 6 4
(1,6) (0,5) (3,3) (2,2)
54 (29,5)
Un peu n (%)
Beaucoup n (%)
18 27 26 12
162 155 151 167
(9,8) (14,8) (14,2) (6,6)
75 (41,0)
(88,5) (84,7) (82,5) (91,3)
54 (29,5)
La moyenne d’aˆge e´tait de 53,3 ans, 46 ans pour les femmes et 55 ans pour les hommes. Au total, 183 (81,3 %) MG e´taient vaccine´s contre la grippe saisonnie`re et 42 (18,7 %) ne l’e´taient pas. Les femmes e´taient mieux vaccine´es que les hommes, de meˆme que les MG travaillant en groupe, en milieu rural et sans MEP. 3.2. Motifs de vaccination ou de non-vaccination des me´decins ge´ne´ralistes Les 183 MG s’e´taient majoritairement vaccine´s pour se prote´ger eux-meˆmes et e´viter potentiellement une interruption de travail. Ils souhaitaient aussi, a` un degre´ moindre, prote´ger leurs proches et leurs patients. Pour un tiers d’entre eux, le respect des recommandations vaccinales officielles n’intervenait pas dans leur choix (Tableau 2). Parmi les 42 MG qui ne s’e´taient pas vaccine´s, pre`s de 18 % craignaient beaucoup les effets inde´sirables du vaccin, sans remettre en cause l’efficacite´ du vaccin, mais en soulignant pour un tiers d’entre eux un risque faible de transmettre et d’attraper le virus, et pour 40 % d’entre eux le caracte`re be´nin de l’infection (Tableau 3). Aucun de ces me´decins ne pre´sentait de contre-indication a` la VAG. 3.3. Taux de vaccination antigrippale des patients en fonction des populations cibles Les conditions de recueil des donne´es impose´es par la CPAM ont limite´ les possibilite´s d’utiliser l’e´chantillon des Tableau 3 Motifs de la non-vaccination des me´decins ge´ne´ralistes contre la grippe saisonnie`re (n = 42).
Conside´rer la grippe comme be´nigne Peur d’un syndrome grippal post-vaccinal Crainte des effets secondaires du vaccin Manque d’efficacite´ du vaccin Risque faible de transmettre ou attraper la grippe
Pas du tout n (%)
Un peu n (%)
Beaucoup n (%)
24 (60,0)
12 (30,0)
4 (10,0)
27 (67,5)
10 (25,0)
3 (7,5)
23 (57,5)
10 (25,0)
7 (17,5)
27 (67,5) 31 (77,5)
12 (30,0) 8 (20,0)
1 (2,5) 5 (12,5)
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Tableau 4 Proportion de patients aˆge´s de 65 ans et plus vaccine´s contre la grippe en fonction du statut vaccinal du me´decin traitant (n = 178).
MG vaccine´s H F MG non vaccine´s H F
Effectif
ˆ ge moyen A
Patients > 65 ans/MG
Patients > 65 ans
Patients > 65 ans vaccine´s
(%)
147 112 35
54 56 50
111 121 80
16 303 13 505 2798
10 156 8437 1719
(62,3) (62,5) (61,4)
31 25 6
51 53 44
86 85 91
2673 2130 543
1558 1238 320
(58,3) (58,1) (58,9)
225 MG dans son ensemble. Les taux de vaccination n’ont pas e´te´ calcule´s pour 43 me´decins, soit parce que leur patiente`le n’avait pas la taille requise, soit parce que les donne´es ne pouvaient eˆtre recueillies en raison d’une installation ou d’une cessation d’activite´ re´centes. L’aˆge ou le sexe n’e´taient pas renseigne´s pour quatre MG qui ont e´te´ exclus. Les donne´es exploitables e´taient disponibles pour 178 me´decins ayant une patiente`le de plus de 20 patients aˆge´s de 65 ans et plus, et pour 156 me´decins ayant une patiente`le de plus de 10 patients aˆge´s de 16 a` 64 ans avec une ALD. 3.3.1. Vaccination des patients aˆge´s de 65 ans et plus Les principaux re´sultats sont pre´sente´s dans le Tableau 4. Les 147 MG vaccine´s avaient davantage de patients vaccine´s que les 31 MG qui de´claraient ne pas l’eˆtre (62,3 % versus 58,3 % ; p < 0,0001). Les MG hommes vaccine´s vaccinaient davantage que les MG hommes non vaccine´s (62,5 % versus 58,1 % ; p < 0,001) et avaient une patiente`le plus importante (120 versus 85 en moyenne). Cette diffe´rence e´tait retrouve´e chez les me´decins femmes sans eˆtre significative (61,4 % versus 58,9 % ; p = 0,27 ; 80 versus 90). Globalement, les 67 MG ayant un MEP syste´matique ou occasionnel vaccinaient moins que les 111 MG n’ayant pas de´clare´ ce type d’activite´ (60 % versus 62,8 % ; p < 0,0001). Les taux de vaccinations des MG exerc¸ant un MEP passaient de 56 % a` 61 % lorsqu’ils e´taient vaccine´s ( p = 0,002). Cette diffe´rence e´tait moins nette pour les 13 MG sans MEP non vaccine´s (60 %) comparativement aux 98 sans MEP vaccine´s (63 % : p = 0,054). 3.3.2. Vaccination des patients aˆge´s de 16 a` 64 ans en ALD Les principaux re´sultats sont pre´sente´s dans le Tableau 5. Les 132 MG vaccine´s avaient davantage de patients vaccine´s que les 24 MG non vaccine´s (39 % versus 36,7 % ; p = 0,29). Les
101 MG hommes, aˆge´s en moyenne de 56 ans, vaccinaient davantage que les 18 MG hommes non vaccine´s aˆge´s en moyenne de 51 ans (39 % versus 35,3 % ; p = 0,14). La tendance e´tait inverse pour les me´decins femmes : les 6 non vaccine´es, aˆge´es en moyenne de 44 ans, avaient 41,1 % de patients vaccine´s contre 39,1 % pour les vaccine´es aˆge´es en moyenne de 50 ans, sans diffe´rence significative ( p = 0,66). Les 100 MG sans MEP vaccinaient davantage que les 56 ayant un MEP syste´matique ou partiel (40 % versus 37 % ; p = 0,06). Cette diffe´rence e´tait encore plus nette pour les MG vaccine´s sans MEP (41 %) ou avec MEP (36 % ; p = 0,028). 4. Discussion Le taux e´leve´ de re´ponses, proche de 50 %, et les caracte´ristiques de l’e´chantillon de me´decins sans diffe´rence notable d’aˆge et de sexe par rapport a` la population de MG libe´raux de la Gironde, permettent d’extrapoler les donne´es obtenues [18]. La proportion de MG re´pondants e´tait toutefois diffe´rente pour les plus de 50 ans, avec une surrepre´sentation des plus de 59 ans, et pour ceux exerc¸ant en cabinet de groupe, 60 % dans notre e´tude alors qu’elle e´tait proche de 50 % en Gironde comme en France [18,19]. La proportion de me´decins exerc¸ant syste´matiquement un MEP e´tait superposable a` celle retrouve´e dans le barome`tre sante´ 2009 [12]. La part des me´decins de´clarant eˆtre vaccine´s dans notre ´echantillon, proche de 81 %, est supe´rieure a` celle retrouve´e dans plusieurs e´tudes franc¸aises re´centes : 72 % des MG de´claraient s’eˆtre fait vacciner contre la grippe saisonnie`re trois anne´es conse´cutives apre`s l’hiver 2007–2008 et 81 % au moins une fois [11], 74,8 % [12] a` 78,1 % [13] en 2009 et 76,9 % en 2010 [13]. Le caracte`re de´claratif du statut vaccinal des MG aurait pu eˆtre nuance´ par l’estimation des bons de vaccinations
Tableau 5 Proportion de patients aˆge´s de 16 a` 64 ans en ALD vaccine´s contre la grippe saisonnie`re en fonction du statut vaccinal du me´decin traitant (n = 156).
MG vaccine´s H F MG non vaccine´s H F
MG
ˆ ge moyen A
Patients en ALD/MG
Patients en ALD
Patients en ALD vaccine´s
(%)
132 101 31
54 56 50
22 23 17
2899 2360 539
1132 921 211
(39,0) (39,0) (39,1)
24 18 6
50 51 44
24 24 24
572 431 141
210 152 58
(36,7) (35,3) (41,1)
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retourne´s a` la CPAM par les MG vaccine´s mais il est vraisemblable que beaucoup de MG se vaccinent sans faire appel a` ce dispositif. Il est probable que l’inte´reˆt porte´ a` la the´matique de la vaccination ait se´lectionne´ des MG vaccine´s ou favorables a` la VAG. Si des taux comparables sont retrouve´s chez les MG dans d’autres pays [13], ils sont beaucoup plus faibles chez les e´tudiants en me´decine (48,3 % en stage dans un e´tablissement de l’AP–HP en 2009 [20]) et chez les me´decins travaillant en e´tablissement de sante´ (55 % en France me´tropolitaine, enqueˆte Vaxisoin 2009 [21]). Plusieurs facteurs dans notre e´tude e´taient associe´s a` une de´claration plus importante par les me´decins de leur vaccination antigrippale. Les MG aˆge´s de 50 ans et plus avaient un taux de vaccination plus e´leve´ que leurs confre`res plus jeunes, ce qui e´tait retrouve´ dans deux e´tudes franc¸aises re´centes de´ja` cite´es [12,13]. Les femmes me´decins de notre e´chantillon se de´claraient davantage vaccine´es que leurs confre`res (83,8 % versus 79,0 %) contrairement a` ce qui e´taient retrouve´s dans ces deux e´tudes : OR ajuste´e de 0,9 [0,7 ; 1,2] [12] et de 0,89 [0,83 ; 0,96] p < 0,01 [13]. Parmi les autres facteurs associe´s a` une meilleure vaccination des praticiens, l’absence de MEP et un haut niveau d’activite´ atteste´ par le nombre d’actes pratique´s e´taient de´ja` de´crits dans la litte´rature [11–13]. Ce dernier point e´tait retrouve´ indirectement dans l’e´chantillon de MG pour les patients aˆge´s de 65 ans et plus : les patiente`les concerne´es e´taient de 111 en moyenne chez le MG vaccine´s et de 86 chez les MG non vaccine´s. Les me´decins travaillant en cabinet de groupe avaient e´galement une couverture vaccinale supe´rieure a` celle de leurs colle`gues travaillant seuls. Ce re´sultat est retrouve´ chez les 1976 MG du barome`tre sante´ en 2009 avec une CV de 79,7 versus 69,2 ( p < 0,001) [12]. Enfin, si les MG travaillant en milieu rural se de´claraient davantage vaccine´s, ce re´sultat n’e´tait pas confirme´ dans la seule e´tude utilisant ce crite`re [13], cette discordance pouvant s’expliquer par l’impre´cision de la de´finition du lieu d’activite´. Dernier point retrouve´ dans la litte´rature mais non recherche´ dans notre e´tude, les MG suivant re´gulie`rement une e´valuation des pratiques professionnelles avaient une meilleure couverture vaccinale [12,13]. Ces donne´es sont a` mettre en paralle`le avec les raisons choisies par les MG d’eˆtre ou non vaccine´s contre la grippe saisonnie`re. La premie`re motivation des MG vaccine´s e´tait de se prote´ger afin d’e´viter un arreˆt intempestif de l’activite´ professionnelle lie´ a` la maladie. Cet e´le´ment est retrouve´ dans toutes les e´tudes, qu’elles aient porte´ sur la grippe saisonnie`re en France [11], aux E´tats-Unis [14], au Que´bec [15], ou sur la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) 2009–2010 [11,16,17,22,23]. En second lieu, les MG souhaitaient e´viter de transmettre la maladie a` leurs patients ou a` leur entourage. Par contre, le respect des recommandations n’e´tait pas l’e´le´ment moteur de cette conduite, contrairement a` ce qui est retrouve´ dans une revue que´be´coise re´cente de la litte´rature [15]. Il est probable que les MG avanc¸ant dans l’aˆge dans notre enqueˆte se sentaient probablement plus vulne´rables et plus proches de la population cible des plus de 65 ans. Ils se vaccinaient aussi davantage lorsqu’ils travaillaient en milieu rural ou` ils e´taient difficilement remplac¸ables, ou s’ils avaient une forte activite´.
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Du coˆte´ des MG non vaccine´s, les attitudes ne´gatives vis-a`vis de la vaccination reposaient surtout sur la crainte des effets secondaires et la croyance de la be´nignite´ de la grippe, a` un degre´ moindre sur la crainte du syndrome post-vaccinal, le manque d’efficacite´ du vaccin ou la perception d’un risque faible d’attraper ou de transmettre le virus. Ces re´sultats e´taient concordants avec ceux retrouve´s dans la litte´rature : importance accorde´e au manque de fiabilite´ des donne´es sur la vaccination, expression d’une vaccination ve´cue ante´rieurement comme de´sagre´able, conviction d’eˆtre prote´ge´ contre la maladie du fait d’une exposition fre´quente, faible perception du risque de la grippe, de sa se´ve´rite´ ou de sa propre vulne´rabilite´ [11,13,15]. L’inte´reˆt de notre e´tude est d’avoir pu analyser les taux de vaccination des patiente`les des me´decins participants et de croiser ces donne´es fournies par la CPAM de la Gironde avec les caracte´ristiques de ces MG. Dans notre e´tude, la couverture vaccinale (CV) de la population aˆge´e de 65 ans et plus e´tait de 61,7 %. Elle e´tait de 59,2 % en Gironde (taux de couverture vaccinale de la CPAM de la Gironde au 29/02/2012, DCIR/ DSES-DIP et ESOPE) et de 55,2 % en France me´tropolitaine [8]. La CV des patients en ALD aˆge´s de moins de 65 ans e´tait dans notre e´tude de 38,7 %, nettement supe´rieure a` celle retrouve´e en Gironde et en France me´tropolitaine : 33,8 % et 33 % respectivement. Les donne´es concernant d’autres groupes de patients a` risque, en particuliers ceux atteints d’asthme ou de BPCO, n’e´taient pas disponibles. Dans une e´tude re´alise´e par 203 MG du re´seau Sentinelles en 2011 aupre`s de 4248 patients vus un jour de consultation, la CV des patients cible´s par les recommandations e´tait de 60 %, mais e´tait infe´rieure a` 30 % pour les patients avec un IMC > 30 et a` 10 % pour les femmes enceintes [24]. Ces re´sultats sont tre`s e´loigne´s d’une couverture par la VAG d’au moins 75 % dans tous les groupes cibles. Il e´tait donc inte´ressant d’aborder l’impact de la CV des MG sur celle de leurs patients. Dans le barome`tre sante´ 2009, 88,1 % des MG vaccine´s de´claraient proposer syste´matiquement la vaccination contre la grippe aux personnes aˆge´es, contre 59,6 % ( p < 0,001) pour les MG non vaccine´s [12]. Par ailleurs, plus des deux tiers des personnes se souvenant de leur dernie`re vaccination de´claraient l’avoir effectue´e sur le conseil d’un me´decin, traitant ou autre [25]. L’e´tude Motivac [10], qui a e´tudie´ spe´cifiquement les de´terminants de la vaccination antigrippale A(H1N1) 2009 dans la population ge´ne´rale, retrouvait une association significative apre`s l’avis favorable du me´decin traitant (OR : 4,21 ; IC95 % : 1,4–14 ; p = 0,012). Dans une autre e´tude, pre`s de 60 % des patients ayant rec¸u une recommandation de leur MG e´taient favorables a` la vaccination A(H1N1) 2009, contre seulement 11 % en l’absence de recommandation [26]. Dans notre e´tude, les MG vaccine´s ont effectivement davantage vaccine´ leurs patients, surtout en l’absence de MEP, et en de´pit d’une activite´ professionnelle plus importante. Il est vraisemblable que ce re´sultat soit e´troitement lie´ aux repre´sentations favorables a` la vaccination antigrippale des MG vaccine´s. Le nombre moyen plus e´leve´ de consultations de ces me´decins ne les a pas empeˆche´s de vacciner davantage leurs patients que leurs confre`res non vaccine´s. De plus, la patiente`le aˆge´e avait une meilleure couverture vaccinale si le me´decin avanc¸ait en aˆge mais cette
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diffe´rence n’e´tait pas retrouve´e pour la patiente`le en ALD. Les MG ont probablement tendance a` inciter davantage a` la VAG s’ils y sont favorables et s’ils sont eux-meˆmes vaccine´s. Ce fait est beaucoup moins e´vident pour les patients en ALD, peut-eˆtre en raison de la taille insuffisante de l’e´chantillon. Il est possible aussi que les MG aient des difficulte´s a` proposer la VAG a` cette population plus jeune, consultant moins souvent que les personnes aˆge´es. Une e´tude comple´mentaire serait ne´cessaire pour en pre´ciser les raisons et ame´liorer la couverture vaccinale de cette population a` risque. En conclusion, notre e´tude montre une association positive entre la vaccination antigrippale des me´decins ge´ne´ralistes et celle de leurs patients. Ce fait est particulie`rement net pour la patiente`le aˆge´e de 65 ans et plus, pour laquelle la vaccination antigrippale est entre´e dans les habitudes et le MG a un roˆle incitateur fort. Cette e´tude sugge`re donc de concentrer les efforts pour accroıˆtre l’adhe´sion des me´decins ge´ne´ralistes et des autres professionnels de sante´ a` leur propre vaccination afin d’ame´liorer celle de leurs patients. Un effort particulier doit eˆtre fait pour augmenter la CV de la population des moins de 65 ans en ALD. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Nous tenons a` remercier les 225 me´decins ge´ne´ralistes qui ont accepte´ de re´pondre au questionnaire et nous ont permis de recueillir leurs donne´es, et madame Christelle Chabat du service statistiques et e´tudes de la CPAM de la Gironde. Re´fe´rences [1] Re´seau Sentinelle. Bilan annuel 2011. UMR S 707. Institut de la Sante´ et de la Recherche Me´dicale. Universite´ Pierre et Marie Curie. [Disponible en ligne]. http://www.websenti.u707.jussieu.fr/sentiweb/?page=bilan. Consulte´ le 09/02/2014. [2] Belchior E. Surveillance e´pide´miologique, clinique et virologique de la grippe en France me´tropolitaine : saison 2011–2012. Bull Epidemiol Hebd 2012;(38):424–7. [3] Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults (review). Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD001269. [4] Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2011;12:36–44. [5] Haut Conseil de la sante´ publique. Recommandations relatives a` la strate´gie de vaccination dans le cadre de la re´vision du plan de lutte contre une pande´mie grippale; 2012. [6] Haut Conseil de la Sante´ Publique. Le Calendrier de vaccinations et les recommandations vaccinales 2013. Bull Epidemiol Hebd 2013;14–15: 129–58. [7] Assurance maladie, Agence nationale de se´curite´ des me´dicaments et des produits de sante´, Ministe`re des affaires sociales et de la sante´, Institut de
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