Übersicht
Die saisonale und perenniale allergische Rhinokonjunktivitis Seasonal and Perennial Allergic Rhinoconjucntivitis
Autoren
K. Schröder 1, D. Finis 1, S. Meller 2, B. A. Buhren 2, M. Wagenmann 3, G. Geerling 1
Institute
1 2 3
Schlüsselwörter " Bindehaut l " Rhinokonjunktivitis l " allergische Konjunktivitis l " allergische Rhinitis l " saisonal l " ganzjährig l Key words " conjunctiva l " rhinoconjunctivitis l " allergic conjunctivitis l " allergic rhinitis l " saisonal effects l " perennial effects l
eingereicht 7. 3. 2014 akzeptiert 14. 3. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368397 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Katharina Schröder Universitätsklinikum Düsseldorf Augenklinik Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Tel.: +49/(0)2 11/8 11 73 20 Fax: +49/(0)2 11/8 11 62 98 Katharina.Schroeder@ med.uni-duesseldorf.de
Schröder K et al. Die saisonale und …
Augenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf Hautklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf HNO-Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Sowohl bei der saisonalen allergischen Konjunktivitis (seasonal allergic conjunctivitis, SAC) und ganzjährigen allergischen Konjunktivitis (perennial allergic conjunctivitis, PAC) als auch bei der intermittierenden und persistierenden Rhinitis handelt es sich um weit verbreitete Krankheitsbilder, die in der Mehrzahl der Fälle gemeinsam auftreten und daher zumeist unter dem Oberbegriff der allergischen Rhinokonjunktivitis zusammengefasst werden. SAC und PAC zusammen machen als die 2 akuten Formen mehr als 90 % der Gesamtzahl aller Fälle von allergischer Konjunktivitis aus. Verglichen mit den chronischen Formen verlaufen sie harmloser, bekommen jedoch aufgrund der Häufigkeit und sowie des nachgewiesenen Einflusses auf die Lebensqualität der Patienten klinische und sozioökonomische Relevanz. Auslöser der der allergischen Rhinokonjunktivitis zugrunde liegenden IgE-vermittelten Typ-1-Hypersensitivitätsreaktion sind zumeist Aeroallergene. Pathognomonisches Symptom ist Juckreiz. Okulär zeigen sich zudem Chemosis, Bindehautinjektion, wässrige Sekretion sowie Lidschwellungen. HNO-ärztlich finden sich zumeist gesteigerte Nasensekretion, retronasaler Schleimfluss und Niesen. Durch Behinderung der Nasenatmung können Schlaf- und Konzentrationsstörungen auftreten. Therapeutisch können neben der Vermeidung der Allergenexposition durch Modifikation von Umweltfaktoren bei milden Formen von SAC und PAC Tränenersatzmittel eingesetzt werden. Topische Antihistaminika eignen sich insbesondere zur Linderung der akuten Symptomatik. Topische Mastzellstabilisatoren hingegen zeigen einen längerfristigen Effekt. Dual wirksame Kombinationen aus Antihistaminikum und Mastzellstabilisator vereinen gute Wirksamkeit und Anwenderfreundlichkeit. Lokale Steroide sollten bei SAC und PAC zurückhaltend und zeitlich begrenzt angewendet werden. Im Falle einer
Seasonsal allergic conjunctivitis (SAC) and perennial allergic conjunctivitis (PAC) as well as intermittent and persistent allergic rhinitis are widespread diseases. Because a combined occurrence of ocular and nasal symptoms is very common the summarising term allergic rhinoconjunctivitis is frequently used. SAC and PAC representing the two acute forms of allergic conjunctivitis account for more than 90 % of all cases of allergic conjunctivitis. Compared to the chronic forms of allergic conjunctivitis their course of disease is milder. Nevertheless because of their high prevalence and the proven influence on patientsʼ quality of life they possess clinical and socioeconomic relevance. Allergic rhinoconjunctivitis is caused by a type 1 IgE-mediated hypersensitivitity reaction that is provoked by aeroallergens in the majority of cases. The pathognomonic sign is itching. Besides, typical ocular findings are chemosis, conjunctival injection, watery secretion and lid swelling. Otorhinolaryngologistsʼ findings include rhinorrhea, postnasal drip and sneezing. Problems in breathing through the nose resulting from nasal obstruction can cause impaired nighttime sleep and daytime somnolence. In addition to a reduction of allergen exposure by modification of environment and life style factors, in mild forms of SAC and PAC artificial tears are recommended. Topical antihistamines can generate rapid relief from acute symptoms and itching. Topical mast cell stabilisers however provide long-term effects. Dual action drugs that combine antihistamines and mast cell stabilisers show increased patient compliance due to reduced application frequency. Use of topical steroids should be cautious and only temporary. For prolonged treatment periods unpreserved anti-allergic eye-drops should be preferred. Combined topical antihistamines and new-generation topical nasal steroids often used by otorhinolaryngologists demon-
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
496
langfristigen Anwendung antiallergischer Lokalmedikation wird die Verwendung unkonservierter Präparate empfohlen. Die HNO-ärztlich häufig in Kombination mit Antihistaminika angewendeten intranasalen Steroide zeigen bei Verwendung moderner Präparate ein günstiges Nebenwirkungsprofil. Zusammenfassend stellt die allergische Rhinokonjunktivitis ein häufiges und nach korrekter Diagnosestellung gut therapierbares Krankheitsbild dar. Durch gezielte Behandlung kann innerhalb kurzer Zeit eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten erreicht werden.
strate a good safety profile without systemic side effects. In summary, allergic rhinoconjunctivitis represents a common disease pattern that can be treated effectively. Once it is diagnosed correctly targeted treatment results in improved patientsʼ quality of life quickly.
Einleitung und Definition
Epidemiologie
!
!
Aufgrund des häufigen gemeinsamen Auftretens der saisonalen und perennialen allergischen Rhinitis und Konjunktivitis werden beide Krankheitsbilder zumeist unter dem Oberbegriff der allergischen Rhinokonjunktivitis zusammengefasst. In selteneren Fällen können jedoch auch isolierte rein nasale oder okuläre Symptome auftreten. Aus ophthalmologischer Sicht sind dabei die saisonale (seasonal allergic conjunctivitis, SAC) und die perenniale (perennial allergic conjunctivitis, PAC) allergische Konjunktivitis als die 2 akuten Formen der allergischen Konjunktivitis von den 3 chronischen Formen – der Keratoconjunctivitis vernalis, der atopischen Keratokonjunktivitis und der Riesenpapillenkonjunktivitis – abzugrenzen [1]. Im Vergleich zu diesen zeigen sie einen insgesamt harmloseren Verlauf und sind nicht visusbedrohend. Aufgrund der Häufigkeit von SAC und PAC, die 95–98 % aller Fälle von allergischer Konjunktivitis ausmachen [1, 2], und der nachweisbaren Auswirkung der Erkrankung auf die Lebensqualität der Patienten ist eine genaue Kenntnis der klinischen Symptomatik und der Therapiemöglichkeiten jedoch relevant. Symptomatik und Befunde von SAC und PAC unterscheiden sich dabei abgesehen vom zeitlichen Auftreten und dem bei PAC zumeist milderen, chronischen Ausprägungsgrad nicht. Bei der SAC handelt es sich um eine periodische Erkrankung mit Zunahme der Auftretenshäufigkeit während der Allergiesaison im Frühjahr und Sommer, wohingegen PAC ganzjährig auftritt [2, 3]. Typische Auslöser der SAC sind Gräser-, Baum- und Getreidepollen [3] sowie in der Natur vorkommende Schimmelsporen, während die PAC am häufigsten durch Hausstaubmilben, Tierschuppen, Insekten sowie häuslichen Schimmel verursacht ist [2]. Bei der HNO-ärztlichen Klassifikation der allergischen Rhinitis wird nicht mehr von einer saisonalen und perennialen Form gesprochen. Die aktuelle Terminologie unterscheidet hier stattdessen zwischen der intermittierenden und persistierenden allergische Rhinitis, die je nach Ausmaß der Beschwerden in eine leichte oder eine mäßig-schwere Form unterteilt wird [4, 5]. Als intermittierende Form gelten Ausprägungen mit einer Symptomdauer von weniger als 4 Tagen pro Woche oder weniger als 4 aufeinanderfolgenden Wochen. Bei länger anhaltender Symptomatik wird von einer persistierenden Form der allergischen Rhinitis gesprochen. Die Einteilung ist dabei unabhängig von der Art des auslösenden Allergens [6].
Prävalenz Sowohl bei der allergischen Rhinitis als auch bei der allergischen Konjunktivitis handelt es sich um weit verbreitete Krankheitsbilder, deren Prävalenz in Übereinstimmung mit der steigenden Anzahl an allergischen Erkrankungen insgesamt in den letzten Jahren zuzunehmen scheint [2, 3, 7, 8]. Oft fallen okuläre und nasale Symptome zusammen, sodass in der Literatur häufig nur Angaben zur Prävalenz des Komplexes der Rhinokonjunktivitis ohne genaue Abgrenzung zwischen dem Auftreten von Rhinitis und Konjunktivitis zu finden sind [2, 9, 10]. Die allergische Konjunktivitis wird dabei als Komorbidität der allergischen Rhinitis und des Asthmas angesehen [9]. In einer an 200 Rhinitispatienten durchgeführten Studie von Berger et al. gaben 90 % an, zumindest an einem Tag in der der Befragung vorausgegangenen Woche okuläre Symptome gehabt zu haben [11]. Bielroy geht von einer Häufigkeitsverteilung von nasalen und okulären Symptomen entsprechend einer Gaußʼschen Verteilungskurve aus, wobei mehr als 80 % der Patienten an beiden Symptomen im Sinne einer Rhinokonjunktivitis leiden und jeweils 10% nur nasale bzw. nur okuläre Symptome aufweisen [7]. Die genauen Angaben zur Prävalenz schwanken, was u. a. auf methodologische Unterschiede in der Erhebung der Daten sowie Unterschiede in symptombezogenen Fragebögen zurückgeführt werden kann. Im Rahmen der 2006 durchgeführten „Allergies in America survey“ wurde eine Prävalenz ärztlich diagnostizierter und symptomatischer allergischen Rhinitis von 14,2 % der erwachsenen US-Bevölkerung gefunden, wobei 43 % der Betroffenen saisonelle und 56 % ganzjährliche Beschwerden angaben [12]. Die 2008 durchgeführte ARIA-Studie fand eine mittlere Prävalenz der allergischen Rhinitis von 25% in der erwachsenen europäischen Bevölkerung [6]. Schätzungen der Prävalenz der allergischen Konjunktivitis in den USA belaufen sich auf 15–20% [9]. Eine brasilianische Studie gibt anhand einer Befragung von 3000 Jugendlichen eine Prävalenz der allergischen Konjunktivitis von 20,7 % unter Heranwachsenden an [10]. In anderen Studien werden Prävalenzwerte von 15–20 % bzw. z. T. bis 40 % angegeben [3, 7, 9, 13]. Insgesamt gilt die allergische Konjunktivitis als unterdiagnostiziert [14]. Ein Großteil der Betroffenen beginnt eine eigenständige Therapie mit frei verkäuflichen Arzneien ohne vorherige augenärztliche Untersuchung [14]. SAC und PAC machen den Großteil der Gesamtfallzahl an allergischen Konjunktivitiden aus. Die prozentuale Häufigkeit unter allen Fällen allergischer Augenerkrankungen wird in gemäßigten Klimazonen für SAC mit 90% und für PAC mit 5 % angegeben [2]. Ono et al. gehen von einem Gesamtanteil von 98 % für SAC und PAC aus [1]. In tropischen Klimazonen hingegen scheint PAC deutlich häufiger aufzutreten [10].
Schröder K et al. Die saisonale und …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
497
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Übersicht
Übersicht
Abb. 1 Schematische Darstellung Pathogenese. a Sensibilisierungsphase: Kleinste Mengen Allergen werden über die Mukosa durch dendritische Zellen oder spezifische B-Zellen aufgenommen. Dendritische Zellen präsentieren die Epitope naiven T-Zellen, die anschließend zu TH2-Zellen differenzieren. TH2-Zytokine wie IL-4 wiederum bewirken den Immunglobulinklassenwechsel, der in der Produktion spezifischer IgE mündet. Die Sensibilisierung geht mit der Ausbildung von B-Gedächtniszellen einher. b Bei erneutem Allergenkontakt und Quervernetzung rezeptorgebundener spezifischer IgE degranulieren Mastzellen und lösen so die klinischen Symptome wie bspw. Juckreiz oder konjunktivale Injektion aus.
Sozioökonomische Kosten Neben den direkten Krankheitssymptomen wurden von Patienten mit allergischer Rhinitis auch Beeinträchtigungen wie eine emotionale Belastung und reduzierte soziale Funktionalität und Lebensqualität als Folge der Erkrankung angegeben [7, 12]. Insbesondere Schlafstörungen mit vermehrter Tagesmüdigkeit und verringerter Produktivität wurden beklagt [12]. Die Gesamtsumme der direkten und indirekten Krankheitskosten wurde 1996 in einer Studie für die USA auf mehr als 6 Milliarden US-Dollar geschätzt [12]. Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes bezifferte allein die direkten Kosten der allergischen Rhinitis für das Jahr 1996 auf 239 Millionen Euro [8]. Auch durch das Vorhandensein von SAC und PAC kann die Lebensqualität durch Beeinträchtigungen im alltäglichen Leben, bei der Arbeitsproduktivität und Schulleistung sowie in ökonomischen Aspekten messbar reduziert sein [2, 7]. Zum Teil werden die okulären Symptome von Betroffenen in fragebogenbasierten Studien bei Vorliegen einer allergischen Rhinokonjunktivitis als beeinträchtigender als die nasalen angegeben [15]. Eine 2005 veröffentliche Studie schätzte die Gesamtkosten der SAC auf 350 Euro pro Jahr und Patient [7].
Pathogenese und Risikofaktoren !
Pathogenese Die allergische Rhinokonjunktivitis entsteht auf dem Boden einer " Abb. 1) mit IgE-vermittelten Typ-1-Hypersensitivitätsreaktion (l Ausbildung einer nasalen und konjunktivalen Inflammation. In Abhängigkeit des Sensibilisierungsprofils und Aufenthaltsorts tritt die allergische Rhinokonjunktivitis intermittierend oder persistierend auf [6]. Die Produktion von IgE-Antikörpern resultiert aus der Antigenpräsentation durch dendritische Zellen und der folgenden Differenzierung von spezifischen T-Helfer-Zellen und B-Zellen bei gleichzeitiger Verminderung der Antwort regulatorischer T-Zellen. Zudem sind TH2-Zytokine an der Rekrutierung, der Maturation und dem Überleben von eosinophilen sowie basophilen Granulozyten wie auch von Mastzellen beteiligt [6]. Während einer natürlichen Allergenexposition finden sich Eosinophile, Basophile, Mastzellen sowie T-Zell-Subpopulationen in erhöhter Anzahl in der nasalen Schleimhaut [16]. Analog steigt die Mastzellzahl in den Konjunktiven während der Pollensaison [17].
Schröder K et al. Die saisonale und …
Die Sensibilisierungen richten sich jedoch nicht nur gegen Aeroallergene. Auch bakterielle Antigene der nasalen Flora, das sog. Mikrobiom, modifiziert immunologische Antworten. Staphylococcus-aureus-Enterotoxin-spezifisches IgE scheint in die Pathogenese nasaler Polypen als auch des allergischen Asthma involviert zu sein [18, 19]. Die exakte Bedeutung spezifischer IgE-Antikörper gegen bakterielle Antigene bei der Entwicklung der allergischen Rhinokonjunktivitis ist aber noch weitgehend ungeklärt. In diesem Zusammenhang ist die Rolle von TH17-Zellen, denen physiologische Aufgaben in der Infektabwehr und pathologische v. a. bei Autoimmunerkrankungen zugeschrieben werden, weiterhin umstritten [20]. Die Blockierung des Arylhydrocarbon-Rezeptors, der für die TH17-Differenzierung und Aktivierung entscheidend ist, führt zu einer Besserung verschiedener klinischer Scores und stellt möglicherweise zukünftig eine weitere symptomatische Therapieoption dar [21]. Allergenspezifisches IgE bindet FcεRI auf Mastzellen und basophilen Granulozyten der nasalen Schleimhäute sowie der Konjunktiven. Die nach Antigenkontakt folgende Quervernetzung von IgE bewirkt die Freisetzung bzw. Synthese von Histamin, Tryptasen, Prostaglandinen, Leukotrienen und anderen Mediatoren, die wiederum die klinischen Symptome wie Juckreiz, Rhinorrhö, Niesen, Tränenfluss, Chemosis und konjunktivale Injektion verursachen [6, 22]. Besondere Beachtung fand zuletzt die Interaktion des durch Mastzellen ausgeschütteten Prostaglandin D2 (PGD2) mit CRTH2, welches von TH2-Zellen, Basophilen und Eosinophilen exprimiert und nach Bindung von PDG2 aktiviert wird [23]. Der neu entwickelte, orale CRTH2-Antagonist OC000459 demonstrierte die pathogenetische Relevanz dieses Signalwegs in ersten klinischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Untersuchungen. OC000459-behandelte Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis zeigten ein signifikantes Ansprechen bei einem mit dem Placebo vergleichbaren Sicherheitsprofil [23]. Am häufigsten liegen Sensibilisierungen gegen Aeroallergene vor. Serologisch stellen IgE (50–300 ng/ml) im Verhältnis zu anderen Immunglobulinen (IgG: 10 mg/ml) aber nur eine vielfach kleinere Fraktion dar. Aufgrund der Bindung an membrangebundene Rezeptoren kann jedoch die biologische Aktivität von IgE massiv gesteigert werden [6]. Dass die Entzündungsantwort der okulären Konjunktiva im Vergleich zur nasalen Mukosa deutlich weniger eosinophile Infiltration zeigt und somit milder ausgeprägt ist, wird durch die geringere okuläre Allergendosis er-
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
498
Übersicht
Risikofaktoren In vielen Fällen von SAC oder PAC kann eine positive Eigen- oder Familienanamnese bez. atopischer Erkrankungen oder ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Symptomatik und Kontakt mit potenziell allergenen Umweltfaktoren erhoben werden [1]. Im Mausmodell konnten prädisponierende Genloci für die allergische Konjunktivitis sowie genomabhängige Variationen in der lokalen Interleukin-10-Produktion gefunden werden [1]. Auch anhand menschlicher Genomanalysen konnten bei SAC-Patienten spezifische genetische Prädispositionen gefunden werden, die sich von denen des atopischen Asthmas unterscheiden [27]. Nach wie vor kontrovers diskutiert wird die sogenannt Hygienehypothese, nach der früher Kontakt zu infektiösen oder kommensalen nicht pathogenen Mikroorganismen zur Reifung des Immunsystems und der T-Zell-regulierten Aktivität und in der Folge zum Schutz vor Allergieentstehung führen soll [7]. Des Weiteren werden die potenziellen Effekte parasitärer Wurminfektionen und
deren Auswirkungen auf TH2-Zell- und IgE-vermittelte Reaktionen als möglicher Risikofaktor diskutiert [7].
Klinisches Erscheinungsbild !
Ophthalmologisch Symptome Das pathognomonische Symptom okulärer Allergien ist das Vorhandensein von Juckreiz [1, 3]. Dieses sowie weitere durch die histamingetriggerte Frühphasenantwort ausgelöste okuläre Symptome wie Chemosis, Bindehautinjektion und Tränen zeigen ihren Höhepunkt zumeist 15–20 Minuten nach Allergenexposition [7] und dauern für etwa 30 Minuten an [2, 3]. Die Chemosis ist meist moderat ausgeprägt, übersteigt jedoch häufig das zu einer leichten Bindehautinjektion passende Ausmaß [3]. Auch im Rahmen der meist 4–24 Stunden nach der initialen Exposition auftretenden Spätphasenreaktion zeigen sich weiterhin Juckreiz, Bindehautinjektion und Tränen der Augen. Zudem können Fremdkörpergefühl, Photophobie, wässrige Absonderungen sowie Lidschwellungen vorhanden sein [7, 28, 29]. Eine korneale Beteiligung ist bei SAC und PAC nicht zu erwarten [3].
Befunde Sowohl bei SAC als auch PAC finden sich typischerweise eine hellrote Bindehautinjektion durch Vasodilatation der oberflächlichen Gefäße sowie eine leichtgradige Chemosis, die dem Auge einen schon makroskopisch erkennbaren glasigen Aspekt verlei" Abb. 2). Zusätzlich kann eine Lidschwellung vorhanhen [1] (l den sein, die sich nur langsam zurückbildet und zu strukturellen Veränderungen der Kollagenfasern der periokulären Haut führen kann [1]. Da sich die sichtbaren Befunde einer akuten allergischen Konjunktivitis nach Beendigung der Allergenexposition zum Zeitpunkt der augenärztlichen Untersuchung bereits zurückgebildet haben können, ist eine genaue Anamnese der Symptome und der für den Patienten sichtbaren Befunde unerlässlich [1].
Differenzialdiagnosen Differenzialdiagnostisch sind aufgrund z. T. ähnlicher Symptomatik insbesondere bakterielle Konjunktivitiden, Beschwerden im Rahmen des Syndroms des trockenen Auges sowie Meibom-Drüsen-Dysfunktion und Blepharitis abzugrenzen. Zudem sind die weiteren, im Gegensatz zu SAC und PAC potenziell visusbedrohenden Formen der allergischen Konjunktivitis – die atopische Keratokonjunktivitis, die Keratoconjunctivitis vernalis sowie die Riesenpapillenkonjunktivitis – zu unterscheiden. Subtarsale Pflastersteine und gelatinöse Limbusinfiltrate wie bei der Keratoconjunctivitis vernalis oder Riesenpapillen werden dabei sowohl im Rahmen von SAC als auch PAC nicht gefunden [1, 13]. Die Durchführung von dermalen Allergietests kann in einigen Fällen zur Eingrenzung des auslösenden Allergens hilfreich sein [3].
HNO-ärztlich Die typischen Symptome der allergischen Rhinitis sind die gesteigerte Nasensekretion, der retronasale Schleimfluss – häufig auch als „postnasal drip“ bezeichnet –, eine behinderte Nasenatmung, Juckreiz und Niesen sowie ein vermindertes Riechvermögen. Welche dieser Beschwerden für den einzelnen Patienten im Vor-
Schröder K et al. Die saisonale und …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
klärt [7]. Die durch Ablagerung aus der Luft und Eindringen in die Konjunktiva in die Augenmukosa gelangende Allergenmenge ist in etwa 100–1000‑mal geringer als die Allergenmenge, die durch den wirbelnden Luftstrom der eingeatmeten Luft in der Nasenmukosa abgelagert wird [7]. Insbesondere im Falle der allergischen Rhinitis kann die Produktion von spezifischen IgE auf das symptomatische Organ begrenzt sein, sodass serologisch wie auch durch Prick-Testungen keine Sensibilisierungen nachgewiesen werden können [16]. Analog konnte auch bei Patienten mit allergischer Konjunktivitis in bis zu 30 % der Fälle lediglich lokal in der Tränenflüssigkeit, nicht jedoch systemisch spezifisches IgE nachgewiesen werden [17]. Die Pathomechanismen für die lokale IgE-Produktion sind bis jetzt insbesondere im Falle der okulären IgE-Produktion unklar. Während man früher annahm, dass ein Isotypenwechsel auf IgE lediglich in Lymphorganen stattfinden kann und spezifische IgE+ B-Zellen aus dem systemischen Pool in das Endorgan einwandern, legen verschiedene Studien nahe, dass residente BZellen einen Isotypenwechsel von IgA- zu IgE-produzierenden Zellen innerhalb der nasalen Schleimhaut vollziehen können [24, 25]. Dass auch eine rein okuläre bzw. rein nasale Allergenexposition Sekundärsymptomen am anderen Organ auslösen kann, unterstreicht die schon anhand der epidemiologischen Daten erkennbare enge Verbindung von allergischer Konjunkivitis und Rhinitis [7]. Als mögliche für die Interaktion der okulären und nasalen Allergieantwort verantwortliche Verbindungswege gelten dabei die Drainage von Allergenen über den Ductus nasolacrimalis, die zu einer Zunahme des Augentränens führende entzündungsbedingte Verlegung desselben sowie das Vorhandensein eines naso-okulären Reflexes, der nach histaminvermittelter afferenter Stimulation zu einer bilateralen okulären und nasalen Antwort führt [7]. Zudem findet sich sowohl okulär als auch nasal mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe (Mucosa associated lymphoid Tissue, MALT), wobei sich das an der Augenoberfläche vorhandene sogenannte Eye associated lymphoid Tissue (EALT) kontinuierlich über die Mukosaoberfläche von Tränendrüse, Konjunktiva und abführenden Tränenwegen erstreckt [26]. Des Weiteren wird eine systemische Hochregulation des Immunsystems mit Zunahme der im Blut zirkulierenden Vorläufer-Entzündungszellen bei allergischer Rhinitis angenommen [7]. Umgekehrt konnte mithilfe eines sogenannten „conjunctival allergen challenge models“ gezeigt werden, dass auch eine rein okuläre Allergenexposition zu nasalen Symptomen führen kann [1].
499
Übersicht
kung [30]. Daher sollten immer auch Symptome eines Asthma bronchiale abgefragt werden. Bei der Inspektion der Nase durch eine anteriore Rhinoskopie oder Endoskopie zeigt sich bei der allergischen Rhinitis eine geschwollene und feuchte Nasenschleimhaut, die häufig, aber keineswegs immer, eine blasse Färbung aufweist. In vielen Fällen findet sich auch eine Hyperplasie der unteren Nasenmuscheln. Das vermehrte Nasensekret ist meist klar – allerdings schließt eine gelbliche Färbung die allergische Rhinitis keineswegs aus. Die Inspektion der Nase ist auch zum Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen wie z. B. der Polyposis nasi von großer Bedeutung.
Therapie !
Medikamentös Ophthalmologisch
Abb. 2 Klinisches Bild einer saisonellen allergischen Konjunktivitis (SAC). Bindehautinjektion sowie der durch Chemosis und Sekretion bedingte wässrige Aspekt werden deutlich.
dergrund stehen, kann sehr unterschiedlich sein und sollte bei der Auswahl der medikamentösen Behandlung beachtet werden. Diese Beschwerden sind nicht pathognomonisch, sondern finden sich in ähnlicher Weise auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen der Nase wie der akuten viralen Rhinitis. Allerdings treten die Symptome der allergischen Rhinitis in einem engen zeitlichen oder räumlichen Zusammenhang mit der Allergenexposition auf. Patienten, die gegen Pollenallergene sensibilisiert sind, haben daher in Zeiten des Pollenflugs Beschwerden. Patienten mit einer Sensibilisierung gegen perenniale Allergene – am häufigsten Hausstaubmilben – berichten meist über ganzjährige Beschwerden, die oft nachts und morgens am ausgeprägtesten sind. Allerdings ist auch hier eine jahreszeitliche Abhängigkeit zu beobachten, denn v. a. in der Heizungsperiode werden die Milbenallergene durch die Luftkonvektion in der Wohnung aufgewirbelt. Kopfschmerzen oder Druck über dem Gesicht und den Augen zählen nicht zu den charakteristischen Symptomen, sondern sollten den Verdacht auf eine Rhinosinusitis lenken. Neben diesen primären Symptomen leiden Patienten mit allergischer Rhinitis häufig an Husten, Halsschmerzen, nasaler Sprache (Rhinophonia clausa), Mundatmung, Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen. Aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen den oberen und unteren Atemwegen leidet ein großer Teil der Patienten gleichzeitig auch an einem Asthma bronchiale oder entwickelt es im Verlauf seiner Erkran-
Schröder K et al. Die saisonale und …
Bei milden Verlaufsformen können Tränenersatzmittel eingesetzt werden, um zum einen die Barrierefunktion der Konjunktiva zu verbessern und zum anderen eine schnellere Ausspülung der Antigene von der Konjunktiva zu erreichen [2, 3, 13, 29]. Generell sollten insbesondere bei Patienten mit zusätzlichen Zeichen des trockenen Auges unkonservierte Lokaltherapeutika bevorzugt werden, um zusätzlichen Oberflächenirritationen durch die Tropftherapie zuvorzukommen [13]. Durch die Anwendung topischer Antihistaminika kann durch Histamin-Rezeptor-Antagonismus die insbesondere in der Frühphase pathogenetisch bedeutsame Histaminausschüttung blockiert und somit die akute Symptomatik inklusive des Juckreizes gemindert werden [1, 13]. Zudem kommt es zur Stabilisation der Mastzellen sowie zur Inhibierung der Aktivierung und Migration von eosinophilen Granulozyten [13]. Andere proinflammatorische Mediatoren wie Prostaglandine und Leukotriene bleiben unbeeinflusst [3]. Aufgrund ihrer umgehend einsetzenden Wirkung eignen sich lokale Antihistaminika insbesondere zur schnellen Beschwerdelinderung in der akuten Phase einer allergischen Konjunktivitis, die Wirkdauer ist jedoch begrenzt [1, 3]. Die dadurch notwendige Applikationshäufigkeit von bis zu 4-mal täglicher Gabe kann bei Daueranwendung zu Augenoberflächenirritationen führen [3]. Ältere unspezifische Präparate können durch Bindung an Muskarinrezeptoren Nebenwirkungen wie Akkommodationsstörungen, Mydriasis, Photophobie und einen Winkelblock auslösen [29]. Neuere selektive H1-antagonistische Präparate wie Azelastin, Levocabastin oder Emedastin wirken selektiver. Als Nebenwirkungen sind Reizerscheinungen, bitterer Geschmack sowie Allergisierung gegen Inhaltsstoffe beschrieben " Tab. 1). Auf die Verwendung oraler Antihistaminika, die im (l Vergleich zur Lokalmedikation eine geringere konjunktivale Wirksamkeit besitzen [2] und zudem häufig zu erhöhter Trockenheit der Augenoberfläche führen, kann in Fällen einer isolierten allergischen Konjunktivitis verzichtet werden [1, 3, 13, 29]. Topische Mastzellstabilisatoren, die durch Verhinderung des Kalziumeinstroms in Mastzellen nach Antigenpräsentation die Degranulation der Mastzellen verhindern und somit sowohl in die Früh- als auch in die Spätphase der allergischen Antwort regulierend eingreifen können, stellen eine weitere potente Therapiemöglichkeit der allergischen Konjunktivitis dar [2, 13]. Da sie ihre Wirkung nur auf noch nicht degranulierte Mastzellen und nicht auf bereits freigesetzte Entzündungsmediatoren entfalten [3], zeigt sich der gewünschte Effekt zumeist erst 10–14 Tage nach
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
500
Übersicht
501
Tab. 1 Nach Wirkstoffklassen geordnete Übersicht über gebräuchliche Lokaltherapeutika bei SAC und PAC. Dargestellt sind Anwendungsempfehlungen und Auszug aus dem Nebenwirkungsprofil entsprechend den Angaben der aktuellen Roten Liste.
Antihistaminika Emedastin
Applikations-
empfohlene
häufigkeit
Anwendungsdauer
2 × tägl.
6 Wochen
Levocabastin 2–4 × tägl. keine Beschränkung Mastzellstabilisatoren Nedocromil 2–4 × tägl. 3 Monate Lodoxamid 4 × tägl. Cromogylcinsäure 4–8 × tägl. duale Wirkstoffe: Kombination Antihistaminikum + Mastzellstabilisator Alcaftadin 1 × tägl. Azelastin 2–4 × tägl. 6 Wochen
Nebenwirkungen
ab 3 Jahre
Reizerscheinungen, Hornhautverfärbung und selten -infiltrate Reizerscheinungen, Allergie
ab 1 Jahr ab 6 Jahre
Zulassung nur in den USA SAC ≥ 4 Jahre, PAC ≥ 12 Jahre ab 12 Jahre
Epinastin
2 × tägl.
Ketotifen
2 × tägl.
Olopatadin 0,1%
2 × tägl.
Olopatadin 0,2% Alpha-Sympathomimetika Naphazolinhydrochlorid
1 × tägl. 2–4 × tägl.
7 Tage
≥ 2 Jahre
Tetryzolihydrochlorid Kortikoide Loteprednoletabonat
2–3 × tägl.
5 Tage
≥ 2 Jahre
4 × tägl.
2 Wochen
Zulassung für postoperative Entzündungen, < 18 Jahre keine Daten
Hydrocortison
1–3 × tägl.
möglichst < 2 Wochen
Prednisolon (zurückhaltende Verwendung)
1–4 × tägl.
möglichst < 1 Monat
Fluorometholon (zurückhaltende Verwendung)
2–4 × tägl.
längeren Gebrauch vermeiden
Dexamethason (zurückhaltende Verwendung)
4–6 × tägl.
< 2 Wochen
NSAIDs Diclofenac
8 Wochen
Zulassung
ab 3 Jahre 4 Monate
ab 3 Jahre
Reizerscheinungen, Eigengeschmack Reizung, Allergie Reizung, Allergie
Reizerscheinungen, bitterer Geschmack, Allergie Reizerscheinungen, Blepharoptosis, Geschmacksveränderungen, Allergie Reizerscheinungen, KSP, Mundtrockenheit, Somnolenz, Allergie Reizerscheinungen, Keratitis, KSP, Hornhautverfärbung, Kopfschmerz, Geschmacksstörungen, Ermüdung
Zulassung nur in den USA
zurückhaltende Anwendung bei Kindern
3–5 × tägl.
< 18 Jahre keine Daten
Therapiebeginn [2], was in einigen Fällen zu reduzierter Patienten-Compliance führen kann [29]. Es besteht generell eine gute Verträglichkeit. Gelegentlich werden vorübergehendes Brennen " Tab. 1). und Stechen bei Applikation berichtet [29, 31] (l Es existieren verschiedene Präparate mit kombinierter Wirkung von Antihistaminika und Mastzellstabilisatoren (dual wirksame Präparate) wie z. B. Ketotifen, Olopatadin und Epinastin, deren Vorteile in der im Vergleich zu den Einzelsubstanzen in der vereinfachten Handhabung durch Verringerung der Anzahl an notwendigen Applikationen liegen [2, 13]. So konnte für die in den USA zugelassenen Präparate Alcaftadine 0,25 % und Olopatadine 0,2 % auch bei einmal täglicher Applikation eine gute Wirksamkeit bez. der Juckreizreduktion sowie Verringerung der sichtbaren konjunktivalen Befunde nachgewiesen werden [28]. In ei-
Reizerscheinungen, Mydriais, Hyperämie, Winkelblock, Anstieg Puls und Blutdruck, Kinder < 6 Jahre systemisch sympathomimetisch Reizung, Hyperämie, systemsiche Wirkungen Hornhautdefekte, Reizung, selten systemische Nebenwirkungen, vermutlich reduziertes Risiko der Glaukom- und Kataraktentwicklung Tensioanstieg, subkapsuläre Katarakt, verzögerte Wundheilung, Allergie Reizung, Keratitis, Hornhautulkus, Katarakt, Steroidglaukom, Infektion, verzögerte Wundheilung, sehr selten systemische Wirkungen Reizung, Keratitis, Hornhautulkus, Katarakt, Steroidglaukom, Infektion, verzögerte Wundheilung, sehr selten systemische Wirkungen Steroidglaukom, Reizung, Katarakt, opportunistische Infektion, Uveitis, Keratopathie, Hornhautverdünnung, Unterdrückung Nebennierenfunktion Reizung, selten KSP, Hornhautverdünnung, -ulcera, Asthma, Dyspnoe
nigen Studien konnte eine bessere Wirksamkeit der dual wirksamen Präparate im Vergleich zu den Einzelsubstanzen nachgewiesen werden, andere Studien hingegen zeigten keine Unterschied in der Wirksamkeit [2]. Durch die sofort einsetzende Wirkung der Antihistaminikumkomponente kann die Compliance im Vergleich zu reinen Mastzellstabilisatoren gesteigert werden [29]. Die generelle Verträglichkeit ist gut. Gelegentlich werden Brennen und Stechen bei Applikation, Erkältungssymptome, Kopfschmerzen und ein bitterer Geschmack berichtet [29]. Topische NSAIDs können durch Blockierung der Zyklooxygenase und Verhinderung der Prostaglandinproduktion zur Verminderung des Juckreizes und der konjunktivalen Hyperämie eingesetzt werden [2, 3]. Eine klinische Vergleichsstudie in China fand eine mit lokalen Steroiden vergleichbare Wirksamkeit, wobei
Schröder K et al. Die saisonale und …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Wirkstoff
Übersicht
sich jedoch ein im Vergleich schnellerer Wirkeintritt bei den Steroiden und in der Subgruppe der jüngeren Patienten ein besseres Ansprechen auf Steroide zeigte [32]. Topische Kortikosteroide können sowohl in der Akutphase den Entzündungsprozess unterdrücken und zur schnellen Besserung der Symptome und Befunde führen als auch bei chronisch-persistierenden Entzündungszuständen Linderung bewirken [13, 29]. Aufgrund der bekannten Nebenwirkungen – der Auslösung einer Tensioerhöhung im Rahmen einer Steroidresponse sowie der Gefahr einer vorzeitigen Kataraktentwicklung bei längerfristigem Gebrauch – sollten lokale Steroide bei allergischer Konjunktivitis zurückhaltend und zeitlich begrenzt angewendet werden. Präparate mit geringem Nebenwirkungsprofil wie z. B. Loteprednoletabonat sollten bevorzugt werden. Durch die veränderten chemischen Eigenschaften infolge des Vorhandensein einer Esteranstelle einer Ketongruppe am C-20-Atom ist bei Loteprednoletabonat bei gleicher Wirksamkeit bei SAC sowohl die Wahrscheinlichkeit einer Entwicklung einer steroidinduzierten Katarakt als auch einer Tensioerhöhung im Vergleich zu anderen lo" Tab. 1). kalen Steroiden reduziert [29, 31] (l Der Nachweis einer zusätzlichen okulären Wirksamkeit der zur Behandlung nasaler Symptome einer Rhinokonjunktivitis sehr effektiv eingesetzten intranasalen Steroide wird derzeit als inkonsistent klassifiziert [3]. Da die systemische Resorption bei nasaler Applikation sehr gering ist, werden eine Reduktion der Entzündungsreaktion im Ductus nasolacrimalis mit in der Folge verbessertem Tränenabfluss sowie die Unterdrückung des nasookulären Reflexes als möglicher Mechanismus der Verbesserung der okulären Symptome angesehen [7]. Die Verwendung lokal wirksamer sympathomimetischer Vasokonstriktoren führt zwar zur kurzzeitigen Rückbildung der konjunktivalen Injektion und somit zur Symptomreduktion [3]. Eine längerfristige Anwendung sollte aber aufgrund der zu erwarten" Tab. 1). den Rebound-Hyperämie vermieden werden [13, 29] (l Als weitere unerwünschte Wirkung kann eine Mydriasis erzeugt werden, sodass eine Verwendung bei Engwinkelsituation kontraindiziert ist [2, 3, 13]. Des Weiteren sind potenzielle systemische sympathomimetische Nebenwirkungen insbesondere bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und arterieller Hypertonie zu bedenken [2]. Es hat sich gezeigt, dass durch okuläre Lokaltherapie auch die Rhinitissymptome wie Niesen, Nasenlaufen und ‑jucken sowie in geringerem Umfang auch Nasenverstopfung vermindert werden können [1, 7, 11]. Zudem wurde in einer Studie mit 200 Rhinokonjunktivitispatienten nach Hinzufügen einer lokal wirksamen Kombination aus Antihistaminikum und Mastzellstabilisator zur bestehenden nasalen und systemischen Therapie in standardisierten Fragbögen eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität angegeben [11]. Bei der Auswahl der eingesetzten Anitallergika sollte zusätzlich zur Wahl des geeigneten Wirkstoffs die potenziell schädigende Wirkung der in der Lokalmedikation enthaltenen Konservierungsmittel auf die Augenoberfläche berücksichtigt werden. Auch wenn es sich bei SAC und PAC um akute Formen der allergischen Konjunktivitis handelt, besteht bei wiederholter Allergenexposition die Gefahr, dass die allergische Hypersensitivitätsreaktion chronifiziert und zu einer zunehmenden Beeinträchtigung von Tränenfilm und Augenoberfläche führt [33]. Analog zu anderen Oberflächenerkrankungen des Auges wie etwa dem Syndrom des trockenen Auges kann auch hier die Verwendung konservierter Lokaltherapeutika den oberflächenschädigenden Prozess verstärken [33, 34]. Pauly et al. konnten mithilfe eines 3-
Schröder K et al. Die saisonale und …
dimensional rekonstruierten In-vitro-Modells humaner kornealer Epithelzellen zeigen, dass mit Benzalkoniumchlorid (benzalkonium chloride, BAC) konservierte antiallergische Augentropfen das Zellüberleben verringern und eine Zunahme von Apoptose, Expression inflammatorischer Marker sowie von Proliferationen innerhalb der Basalmembran und Veränderungen im Bereich der Tight Junctions verursachen [33]. Die beobachteten Veränderungen waren dabei BAC-konzentrationsabhängig und traten bei unkonservierten antiallergischen Präparaten nicht auf [33]. Auch Baudouin betont in einem Review zu durch Augentropfen induzierten allergischen Reaktionen die Rolle von BAC bei der Entstehung von entzündlichen Augenoberflächenveränderungen unter topischer Augentropfen-Langzeittherapie und empfiehlt, den dauerhaften Einsatz von konservierten Präparaten aufgrund der Zeit- und Dosisabhängigkeit der Konservierungsmitteltoxizität möglichst zu vermeiden [35]. Mit Cromoglycinsäure und Lodoxamid sowie Ketotifen und Azelastin stehen in Deutschland jeweils 2 unkonservierte Mastzellstabilisatoren sowie duale Kombinationswirkstoffe zur Verfügung. Auch Diclofenac, Alpha-Sympathomimetika sowie Dexamethason sind als unkonservierte Präparate erhältlich.
HNO-ärztlich Die effektivsten Medikamente zur Behandlung der allergischen Rhinitis sind intranasale Glukokortikosteroide [6]. Sie können bei allen Formen der allergischen Rhinitis und bei Kindern und Erwachsenen eingesetzt werden. Moderne intranasale Glukokortikosteroide weisen ein günstiges Nebenwirkungsprofil auf und haben auch bei langfristiger Anwendung keine systemischen Nebenwirkungen [36]. Auch an der Nasenschleimhaut lassen sich keine unerwünschten Effekte wie Atrophie nachweisen [37]. Dies gilt allerdings nicht für alle Vertreter dieser Medikamentengruppe, denn bei einigen älteren Präparaten, die noch auf dem deutschen Markt erhältlich sind, wurden systemische Nebenwirkungen beschrieben [36]. Bei der Anwendung intranasaler Glukokortikosteroide ist jedoch zu beachten, dass eine regelmäßige Anwendung erforderlich ist, um die Beschwerden effektiv zu reduzieren. Ein wesentlicher Vorteil gegenüber allen anderen eingesetzten Medikamenten liegt darin, dass sie gegen alle Symptome – auch die behinderte Nasenatmung – wirksam sind. Auch die Augensymptome scheinen durch diese Medikamente effektiv vermindert zu werden [38]. Systemische Glukokortikoide sollen nur bei schwerer Symptomatik und wenn die anderen Therapieoptionen nicht ausreichend effektiv sind und dann nur kurzfristig zum Einsatz kommen. Ihre langfristige Anwendung ist bei der allergischen Rhinitis kontraindiziert. Von der Anwendung von Depotpräparaten zur intramuskulären Injektion wird aufgrund der Nebenwirkungen ausdrücklich abgeraten [6]. Antihistaminika, sowohl als orale Medikamente als auch zur intranasalen Anwendung, können zur Behandlung der allergischen Rhinitis gut eingesetzt werden. Sie haben insbesondere auf den Nies- und Juckreiz sowie die gesteigerte nasale Sekretion einen guten Effekt. Die nasale Obstruktion lässt sich aber nicht so effektiv wie mit Glukokortikosteroiden beeinflussen [6]. Ihre Wirkung tritt schnell ein. Auf den Einsatz von Antihistaminika der 1. Generation sollte aufgrund der Nebenwirkungen – insbesondere den ausgprägten sedierenden Effekten – verzichtet werden. Leukotrienantagonisten – in Deutschland ist in dieser Medikamentengruppe nur Montelukast erhältlich – haben sich ebenfalls als wirksame Therapieoption gezeigt. Ihre Effektivität liegt etwa
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
502
Übersicht
Modifikation von Umweltfaktoren Zusätzlich zur medikamentösen Therapie kann gerade in mild ausgeprägten Fällen eine Modifikation der der Umweltfaktoren zur Linderung der Symptome beitragen. Hierzu zählt in erster Linie die Allergenvermeidung. Diese kann bei SAC durch die Reduktion von Frischluftaktivitäten bei erhöhtem Pollenflug, das Tragen von dicht anliegenden Sonnenbrillen als mechanische Barriere, abendliches Duschen zur Auswaschung der Allergene und bei PAC durch die Reduktion der Staubmenge im Schlafzimmer, hypoallergene Bettbezüge, Verzicht auf Haustierhaltung und sowie das Vermeiden von Augenreiben, um keine zusätzliche Anregung der Entzündungskaskade zu verursachen, erreicht werden [2, 13]. Kalte Kompressen können bei allergischer Lidschwellung zur Linderung beitragen [2].
Fazit für den klinischen Alltag !
Trotz des vergleichsweise harmlosen Verlaufs erlangt die allergische Rhinokonjunktivitis aufgrund der hohen Prävalenz und des nachgewiesenen Einflusses auf die Lebensqualität der Patienten sowie die daraus resultierenden indirekten Krankheitsfolgen klinische und sozioökonomische Relevanz. Therapeutisch können neben Empfehlungen zur Vermeidung der Allergenexposition durch Modifikation von Umweltfaktoren bei milden Formen Tränenersatzmittel eingesetzt werden. Mit den topischen Antihistaminika und Mastzellstabilisatoren stehen dem Augenarzt sowohl in der Akutphase als auch zur längerfristigen Krankheitskontrolle gut wirksame Lokaltherapeutika zur Verfügung. Durch die Entwicklung der dual wirksamen Kombinationsarzneimittel konnte aufgrund der Verringerung der Anzahl an notwendigen Applikationen zudem die Anwenderfreundlichkeit gesteigert werden. Im Falle einer stets zurückhaltend zu indizierenden Notwendigkeit der Anwendung lokaler Steroide sollten Präparate mit geringem Nebenwirkungsprofil wie z. B. Loteprednoletabonat bevorzugt werden. Im Falle einer langfristigen Anwendung antiallergischer Lokalmedikation ist die Verwendung unkonservierter Präparate von Vorteil. Die HNO-ärztlich häufig in Kombination mit Antihistaminika verwendeten intranasalen Steroide zeigen bei Verwendung moderner Präparate ein günstiges Nebenwirkungsprofil ohne systemische Nebenwirkungen. Zusammenfassend stellt die allergische Rhinokonjunktivitis somit ein häufiges und nach korrekter Diagnosestellung gut therapierbares Krankheitsbild dar. Durch gezielte Behandlung kann innerhalb kurzer Zeit eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten erreicht werden.
Interessenkonflikt Spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung)
!
Bei nachgewiesener IgE-vermittelter Sensibilisierung und fehlender Möglichkeit einer ausreichenden Allergenkarenz kann eine subkutane (SCIT) oder sublinguale (SLIT) Immuntherapie erwogen werden, die durch die Induktion verschiedener immunologischer Vorgänge eine anhaltende Toleranz gegenüber den eingesetzten Allergenen bewirken kann [40]. Als mögliche Mechanismen werden u. a. eine Modifikation der allergenspezifischen TZell-Antwort und eine Desensibilisierung von Mastzellen diskutiert [2, 40]. Bei allergischer Rhinokonjunktivitis ist eine Wirksamkeit der SCIT insbesondere bei Pollen- und Hausstaubmilbenallergie durch zahlreiche und bei Tier- und Schimmelpilzallergie durch wenige Studien belegt [40]. Neben der Symptomlinderung können sekundärpräventive Aspekte wie eine Verminderung des Asthmarisikos zur frühen Indikationsstellung im Kindesalter führen [40]. Aufgrund der zwar sehr seltenen, aber potenziell vorhandenen Möglichkeit der Auslösung einer Anaphylaxie muss eine fachkundliche ärztliche Überwachung gewährleistet sein [13, 40]. Für die SLIT konnte bei Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis und Gräserpollenallergie eine Wirksamkeit nachgewiesen werden [40]. Bei anderen auslösenden Allergenen ist die derzeitige Studienlage z. T. widersprüchlich. Das Sicherheitsprofil im Hinblick auf systemische Reaktionen scheint bei der SLIT besser als bei der SCIT zu sein [40].
Nein.
Literatur 1 Ono AJ, Abelson MB. Allergic conjuctivitis: update on pathophysiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 118–122 2 Bilkhu PS, Wolffsohn JS, Naroo SA. A review of non-pharmacological and pharmacological management of seasonal and perennial allergic conjunctivitis. Cont Lens Anterior Eye 2012; 25: 9–16 3 La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M et al. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Ital J Pediatr 2013; DOI: 10.1186/ 1824-7288-39-18 4 Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147–S334 5 Bousquet J, Schünemann HJ, Samolinski B et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1049–1062 6 Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (Suppl. 86): S8–S160 7 Bielroy L. Allergic conjunctivitis and the impact of allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2010; 10: 122–134 8 Böcking C, Renz H, Pfefferle PI. Prävalenz und sozioökonomische Bedeutung von Allergien in Deutschland. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 303–307 9 Rosario N, Bielroy L. Epidemiology of allergic conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11: 471–476 10 Geraldini M, Neto HJC, Riedi CA et al. Epidemiology of ocular allergy and co-morbidities in adolescents. J Pediatr (Rio J) 2013; 89: 354–360
Schröder K et al. Die saisonale und …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
auf dem Niveau der Antihistaminika, aber deutlich unter der intranasaler Glukokortikosteroide [6]. Topische Dekongestiva (abschwellende Nasentropfen) wirken nahezu ausschließlich auf die nasale Obstruktion und sollen zur Vermeidung einer Schädigung der Nasenschleimhaut nur kurzfristig eingesetzt werden. Die intranasalen Chromone weisen ein günstiges Nebenwirkungsprofil auf, allerdings reicht ihre geringe Wirkstärke nur bei wenigen Patienten aus, um eine ausreichende Verminderung der Symptome zu bewirken. Bei vielen Patienten ist eine Kombination verschiedener therapeutischer Modalitäten sinnvoll, um die Beschwerden effektiv zu vermindern. Meist werden hierbei intranasale Glukokortikosteroide und Antihistaminika gemeinsam verabreicht. Seit kurzer Zeit ist ein neues intranasales Nasenspray erhältlich, in dem sowohl Glukokortikoide (Fluticason) als auch ein topisches Anithistaminikum (Azelastin) enthalten ist und dessen Wirksamkeit höher als die der einzelnen Komponenten ist [39].
503
Übersicht
11 Berger W, Abelson MB, Gomes PJ et al. Effects of adjuvant therapy with 0.1 % olopatadine hydrochloride ophthalmic solution on quality of life in patients with allergic rhinitis using systemic or nasal therapy. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95: 361–371 12 Blaiss MS. Allergic rhinoconjunctivitis: burden of disease. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 393–397 13 OʼBrien TP. Allergic conjunctivitis: an update on diagnosis and management. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13: 543–549 14 Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA 2013; 310: 1721–1729 15 Bielroy L. Increasing the knowledge base of ocular allergy epidemiology. J Pediatr (Rio J) 2013; 89: 330–331 16 Rondón C, Campo P, Togias A et al. Local allergic rhinitis: concept, pathophysiology, and management. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 1460–1467 17 Leonardi A. Allergy and allergic mediators in tears. Exp Eye Res 2013; 117: 106–117 18 Tomassen P, Jarvis D, Newson R et al. Staphylococcus aureus enterotoxin-specific IgE is associated with asthma in the general population: a GA(2)LEN study. Allergy 2013; 68: 1289–1297 19 van Zele T, Gevaert P, Holtappels G et al. Local immunoglobulin production in nasal polyposis is modulated by superantigens. Clin Exp Allergy 2007; 37: 1840–1847 20 Ciprandi G, Filaci G, Fenoglio D. Th17 cells and allergic rhinitis: is there clinical relevance? Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143: 604–605 21 Wei P, Hu GH, Kang HY et al. Increased aryl hydrocarbon receptor expression in patients with allergic rhinitis. QJM 2014; 107: 107–113 22 Fukuda K, Ohbayashi M, Morohoshi K et al. Critical role of IgE-dependent mast cell activation in a murine model of allergic conjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 827–833 23 Horak F, Zieglmayer P, Zieglmayer R et al. The CRTH2 antagonist OC000459 reduces nasal and ocular symptoms in allergic subjects exposed to grass pollen, a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Allergy 2012; 67: 1572–1579 24 Coker HA, Durham SR, Gould HJ. Local somatic hypermutation and class switch recombination in the nasal mucosa of allergic rhinitis patients. J Immunol 2003; 171: 5602–5610 25 Cameron L, Hamid Q, Wright E et al. Local synthesis of epsilon germline gene transcripts, IL‑4, and IL‑13 in allergic nasal mucosa after ex vivo allergen exposure. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 46–52 26 Knop E, Knop N. Eye-associated lymphoid tissue (EALT) and its relationship to Sicca syndrome. In: Erb C, Hrsg. Glaucoma and dry Eye. Bremen: UNI‑MED AG; 2012: 37–53 27 Nishimura A, Campbell-Meltzer RS, Chute K et al. Genetics of allergic disease evidence for organ-specific susceptibility genes. Int Arch Allergy Immunol 2001; 124: 197–200
Schröder K et al. Die saisonale und …
28 Ackermann S, DʼAmbrosio jr. F, Greiner JV et al. A multicenter evaluation of the efficacy and duration of action of alcaftadine 0,25 % and olopatadine 0,02 % in the conjunctival allergen challenge model. J Asthma Allergy 2013; 6: 43–52 29 Bielroy BP, OʼBrien TP, Bielroy L. Management of seasonal allergic conjunctivitis: guide to therapy. Acta Ophalmol 2012; 90: 399–407 30 Shaaban R, Zureik M, Soussan D et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372: 1049–1057 31 Bielroy BP, Perez VL, Bielroy L. Treatment of seasonal allergic conjunctivitis with ophthalmic corticosteroids: in search of the perfect ocular corticosteroids in the treatment of allergic conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin immunol 2010; 10: 469–477 32 Li Z, Mu G, Chen W et al. Comparative evaluation of topical pranoprofen and fluorometholone in cases with chronic allergic conjunctivitis. Cornea 2013; 32: 579–582 33 Pauly A, Brasnu E, Riancho L et al. Multiple endpoint analysis of BACpreserved and unpreserved antiallergic eye drops on a 3D‑reconstituted corneal epithelial model. Mol Vis 2011; 17: 745–755 34 Geerling G, Borrelli M, Kasper K. Preservatives and their relevance for the ocular surface. In: Erb C, Hrsg. Glaucoma and dry Eye. Bremen: UNI‑MED AG; 2012: 65–73 35 Baudouin C. Allergic reaction to topical eyedrops. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 459–463 36 Schafer T, Schnoor M, Wagenmann M et al. Therapeutic Index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology 2011; 49: 272–280 37 Baroody FM, Cheng CC, Moylan B et al. Absence of nasal mucosal atrophy with fluticasone aqueous nasal spray. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 193–199 38 Baroody FM, Shenaq D, DeTineo M et al. Fluticasone furoate nasal spray reduces the nasal-ocular reflex: a mechanism for the efficacy of topical steroids in controlling allergic eye symptoms. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 1342–1348 39 Carr W, Bernstein J, Lieberman P et al. A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 1282–1289 40 Kleine-Tebbe J, Bufe A, Ebner C et al. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen(ÄDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI) und der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI). Allergo J 2009; 28: 508–537
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
504
Die saisonale und perenniale allergische Rhinokonjunktivitis Seasonal and Perennial Allergic Rhinoconjucntivitis
Autoren
K. Schröder 1, D. Finis 1, S. Meller 2, B. A. Buhren 2, M. Wagenmann 3, G. Geerling 1
Institute
1 2 3
Schlüsselwörter " Bindehaut l " Rhinokonjunktivitis l " allergische Konjunktivitis l " allergische Rhinitis l " saisonal l " ganzjährig l Key words " conjunctiva l " rhinoconjunctivitis l " allergic conjunctivitis l " allergic rhinitis l " saisonal effects l " perennial effects l
eingereicht 7. 3. 2014 akzeptiert 14. 3. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368397 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Katharina Schröder Universitätsklinikum Düsseldorf Augenklinik Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Tel.: +49/(0)2 11/8 11 73 20 Fax: +49/(0)2 11/8 11 62 98 Katharina.Schroeder@ med.uni-duesseldorf.de
Schröder K et al. Die saisonale und …
Augenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf Hautklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf HNO-Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Sowohl bei der saisonalen allergischen Konjunktivitis (seasonal allergic conjunctivitis, SAC) und ganzjährigen allergischen Konjunktivitis (perennial allergic conjunctivitis, PAC) als auch bei der intermittierenden und persistierenden Rhinitis handelt es sich um weit verbreitete Krankheitsbilder, die in der Mehrzahl der Fälle gemeinsam auftreten und daher zumeist unter dem Oberbegriff der allergischen Rhinokonjunktivitis zusammengefasst werden. SAC und PAC zusammen machen als die 2 akuten Formen mehr als 90 % der Gesamtzahl aller Fälle von allergischer Konjunktivitis aus. Verglichen mit den chronischen Formen verlaufen sie harmloser, bekommen jedoch aufgrund der Häufigkeit und sowie des nachgewiesenen Einflusses auf die Lebensqualität der Patienten klinische und sozioökonomische Relevanz. Auslöser der der allergischen Rhinokonjunktivitis zugrunde liegenden IgE-vermittelten Typ-1-Hypersensitivitätsreaktion sind zumeist Aeroallergene. Pathognomonisches Symptom ist Juckreiz. Okulär zeigen sich zudem Chemosis, Bindehautinjektion, wässrige Sekretion sowie Lidschwellungen. HNO-ärztlich finden sich zumeist gesteigerte Nasensekretion, retronasaler Schleimfluss und Niesen. Durch Behinderung der Nasenatmung können Schlaf- und Konzentrationsstörungen auftreten. Therapeutisch können neben der Vermeidung der Allergenexposition durch Modifikation von Umweltfaktoren bei milden Formen von SAC und PAC Tränenersatzmittel eingesetzt werden. Topische Antihistaminika eignen sich insbesondere zur Linderung der akuten Symptomatik. Topische Mastzellstabilisatoren hingegen zeigen einen längerfristigen Effekt. Dual wirksame Kombinationen aus Antihistaminikum und Mastzellstabilisator vereinen gute Wirksamkeit und Anwenderfreundlichkeit. Lokale Steroide sollten bei SAC und PAC zurückhaltend und zeitlich begrenzt angewendet werden. Im Falle einer
Seasonsal allergic conjunctivitis (SAC) and perennial allergic conjunctivitis (PAC) as well as intermittent and persistent allergic rhinitis are widespread diseases. Because a combined occurrence of ocular and nasal symptoms is very common the summarising term allergic rhinoconjunctivitis is frequently used. SAC and PAC representing the two acute forms of allergic conjunctivitis account for more than 90 % of all cases of allergic conjunctivitis. Compared to the chronic forms of allergic conjunctivitis their course of disease is milder. Nevertheless because of their high prevalence and the proven influence on patientsʼ quality of life they possess clinical and socioeconomic relevance. Allergic rhinoconjunctivitis is caused by a type 1 IgE-mediated hypersensitivitity reaction that is provoked by aeroallergens in the majority of cases. The pathognomonic sign is itching. Besides, typical ocular findings are chemosis, conjunctival injection, watery secretion and lid swelling. Otorhinolaryngologistsʼ findings include rhinorrhea, postnasal drip and sneezing. Problems in breathing through the nose resulting from nasal obstruction can cause impaired nighttime sleep and daytime somnolence. In addition to a reduction of allergen exposure by modification of environment and life style factors, in mild forms of SAC and PAC artificial tears are recommended. Topical antihistamines can generate rapid relief from acute symptoms and itching. Topical mast cell stabilisers however provide long-term effects. Dual action drugs that combine antihistamines and mast cell stabilisers show increased patient compliance due to reduced application frequency. Use of topical steroids should be cautious and only temporary. For prolonged treatment periods unpreserved anti-allergic eye-drops should be preferred. Combined topical antihistamines and new-generation topical nasal steroids often used by otorhinolaryngologists demon-
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
496
langfristigen Anwendung antiallergischer Lokalmedikation wird die Verwendung unkonservierter Präparate empfohlen. Die HNO-ärztlich häufig in Kombination mit Antihistaminika angewendeten intranasalen Steroide zeigen bei Verwendung moderner Präparate ein günstiges Nebenwirkungsprofil. Zusammenfassend stellt die allergische Rhinokonjunktivitis ein häufiges und nach korrekter Diagnosestellung gut therapierbares Krankheitsbild dar. Durch gezielte Behandlung kann innerhalb kurzer Zeit eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten erreicht werden.
strate a good safety profile without systemic side effects. In summary, allergic rhinoconjunctivitis represents a common disease pattern that can be treated effectively. Once it is diagnosed correctly targeted treatment results in improved patientsʼ quality of life quickly.
Einleitung und Definition
Epidemiologie
!
!
Aufgrund des häufigen gemeinsamen Auftretens der saisonalen und perennialen allergischen Rhinitis und Konjunktivitis werden beide Krankheitsbilder zumeist unter dem Oberbegriff der allergischen Rhinokonjunktivitis zusammengefasst. In selteneren Fällen können jedoch auch isolierte rein nasale oder okuläre Symptome auftreten. Aus ophthalmologischer Sicht sind dabei die saisonale (seasonal allergic conjunctivitis, SAC) und die perenniale (perennial allergic conjunctivitis, PAC) allergische Konjunktivitis als die 2 akuten Formen der allergischen Konjunktivitis von den 3 chronischen Formen – der Keratoconjunctivitis vernalis, der atopischen Keratokonjunktivitis und der Riesenpapillenkonjunktivitis – abzugrenzen [1]. Im Vergleich zu diesen zeigen sie einen insgesamt harmloseren Verlauf und sind nicht visusbedrohend. Aufgrund der Häufigkeit von SAC und PAC, die 95–98 % aller Fälle von allergischer Konjunktivitis ausmachen [1, 2], und der nachweisbaren Auswirkung der Erkrankung auf die Lebensqualität der Patienten ist eine genaue Kenntnis der klinischen Symptomatik und der Therapiemöglichkeiten jedoch relevant. Symptomatik und Befunde von SAC und PAC unterscheiden sich dabei abgesehen vom zeitlichen Auftreten und dem bei PAC zumeist milderen, chronischen Ausprägungsgrad nicht. Bei der SAC handelt es sich um eine periodische Erkrankung mit Zunahme der Auftretenshäufigkeit während der Allergiesaison im Frühjahr und Sommer, wohingegen PAC ganzjährig auftritt [2, 3]. Typische Auslöser der SAC sind Gräser-, Baum- und Getreidepollen [3] sowie in der Natur vorkommende Schimmelsporen, während die PAC am häufigsten durch Hausstaubmilben, Tierschuppen, Insekten sowie häuslichen Schimmel verursacht ist [2]. Bei der HNO-ärztlichen Klassifikation der allergischen Rhinitis wird nicht mehr von einer saisonalen und perennialen Form gesprochen. Die aktuelle Terminologie unterscheidet hier stattdessen zwischen der intermittierenden und persistierenden allergische Rhinitis, die je nach Ausmaß der Beschwerden in eine leichte oder eine mäßig-schwere Form unterteilt wird [4, 5]. Als intermittierende Form gelten Ausprägungen mit einer Symptomdauer von weniger als 4 Tagen pro Woche oder weniger als 4 aufeinanderfolgenden Wochen. Bei länger anhaltender Symptomatik wird von einer persistierenden Form der allergischen Rhinitis gesprochen. Die Einteilung ist dabei unabhängig von der Art des auslösenden Allergens [6].
Prävalenz Sowohl bei der allergischen Rhinitis als auch bei der allergischen Konjunktivitis handelt es sich um weit verbreitete Krankheitsbilder, deren Prävalenz in Übereinstimmung mit der steigenden Anzahl an allergischen Erkrankungen insgesamt in den letzten Jahren zuzunehmen scheint [2, 3, 7, 8]. Oft fallen okuläre und nasale Symptome zusammen, sodass in der Literatur häufig nur Angaben zur Prävalenz des Komplexes der Rhinokonjunktivitis ohne genaue Abgrenzung zwischen dem Auftreten von Rhinitis und Konjunktivitis zu finden sind [2, 9, 10]. Die allergische Konjunktivitis wird dabei als Komorbidität der allergischen Rhinitis und des Asthmas angesehen [9]. In einer an 200 Rhinitispatienten durchgeführten Studie von Berger et al. gaben 90 % an, zumindest an einem Tag in der der Befragung vorausgegangenen Woche okuläre Symptome gehabt zu haben [11]. Bielroy geht von einer Häufigkeitsverteilung von nasalen und okulären Symptomen entsprechend einer Gaußʼschen Verteilungskurve aus, wobei mehr als 80 % der Patienten an beiden Symptomen im Sinne einer Rhinokonjunktivitis leiden und jeweils 10% nur nasale bzw. nur okuläre Symptome aufweisen [7]. Die genauen Angaben zur Prävalenz schwanken, was u. a. auf methodologische Unterschiede in der Erhebung der Daten sowie Unterschiede in symptombezogenen Fragebögen zurückgeführt werden kann. Im Rahmen der 2006 durchgeführten „Allergies in America survey“ wurde eine Prävalenz ärztlich diagnostizierter und symptomatischer allergischen Rhinitis von 14,2 % der erwachsenen US-Bevölkerung gefunden, wobei 43 % der Betroffenen saisonelle und 56 % ganzjährliche Beschwerden angaben [12]. Die 2008 durchgeführte ARIA-Studie fand eine mittlere Prävalenz der allergischen Rhinitis von 25% in der erwachsenen europäischen Bevölkerung [6]. Schätzungen der Prävalenz der allergischen Konjunktivitis in den USA belaufen sich auf 15–20% [9]. Eine brasilianische Studie gibt anhand einer Befragung von 3000 Jugendlichen eine Prävalenz der allergischen Konjunktivitis von 20,7 % unter Heranwachsenden an [10]. In anderen Studien werden Prävalenzwerte von 15–20 % bzw. z. T. bis 40 % angegeben [3, 7, 9, 13]. Insgesamt gilt die allergische Konjunktivitis als unterdiagnostiziert [14]. Ein Großteil der Betroffenen beginnt eine eigenständige Therapie mit frei verkäuflichen Arzneien ohne vorherige augenärztliche Untersuchung [14]. SAC und PAC machen den Großteil der Gesamtfallzahl an allergischen Konjunktivitiden aus. Die prozentuale Häufigkeit unter allen Fällen allergischer Augenerkrankungen wird in gemäßigten Klimazonen für SAC mit 90% und für PAC mit 5 % angegeben [2]. Ono et al. gehen von einem Gesamtanteil von 98 % für SAC und PAC aus [1]. In tropischen Klimazonen hingegen scheint PAC deutlich häufiger aufzutreten [10].
Schröder K et al. Die saisonale und …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
497
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Übersicht
Übersicht
Abb. 1 Schematische Darstellung Pathogenese. a Sensibilisierungsphase: Kleinste Mengen Allergen werden über die Mukosa durch dendritische Zellen oder spezifische B-Zellen aufgenommen. Dendritische Zellen präsentieren die Epitope naiven T-Zellen, die anschließend zu TH2-Zellen differenzieren. TH2-Zytokine wie IL-4 wiederum bewirken den Immunglobulinklassenwechsel, der in der Produktion spezifischer IgE mündet. Die Sensibilisierung geht mit der Ausbildung von B-Gedächtniszellen einher. b Bei erneutem Allergenkontakt und Quervernetzung rezeptorgebundener spezifischer IgE degranulieren Mastzellen und lösen so die klinischen Symptome wie bspw. Juckreiz oder konjunktivale Injektion aus.
Sozioökonomische Kosten Neben den direkten Krankheitssymptomen wurden von Patienten mit allergischer Rhinitis auch Beeinträchtigungen wie eine emotionale Belastung und reduzierte soziale Funktionalität und Lebensqualität als Folge der Erkrankung angegeben [7, 12]. Insbesondere Schlafstörungen mit vermehrter Tagesmüdigkeit und verringerter Produktivität wurden beklagt [12]. Die Gesamtsumme der direkten und indirekten Krankheitskosten wurde 1996 in einer Studie für die USA auf mehr als 6 Milliarden US-Dollar geschätzt [12]. Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes bezifferte allein die direkten Kosten der allergischen Rhinitis für das Jahr 1996 auf 239 Millionen Euro [8]. Auch durch das Vorhandensein von SAC und PAC kann die Lebensqualität durch Beeinträchtigungen im alltäglichen Leben, bei der Arbeitsproduktivität und Schulleistung sowie in ökonomischen Aspekten messbar reduziert sein [2, 7]. Zum Teil werden die okulären Symptome von Betroffenen in fragebogenbasierten Studien bei Vorliegen einer allergischen Rhinokonjunktivitis als beeinträchtigender als die nasalen angegeben [15]. Eine 2005 veröffentliche Studie schätzte die Gesamtkosten der SAC auf 350 Euro pro Jahr und Patient [7].
Pathogenese und Risikofaktoren !
Pathogenese Die allergische Rhinokonjunktivitis entsteht auf dem Boden einer " Abb. 1) mit IgE-vermittelten Typ-1-Hypersensitivitätsreaktion (l Ausbildung einer nasalen und konjunktivalen Inflammation. In Abhängigkeit des Sensibilisierungsprofils und Aufenthaltsorts tritt die allergische Rhinokonjunktivitis intermittierend oder persistierend auf [6]. Die Produktion von IgE-Antikörpern resultiert aus der Antigenpräsentation durch dendritische Zellen und der folgenden Differenzierung von spezifischen T-Helfer-Zellen und B-Zellen bei gleichzeitiger Verminderung der Antwort regulatorischer T-Zellen. Zudem sind TH2-Zytokine an der Rekrutierung, der Maturation und dem Überleben von eosinophilen sowie basophilen Granulozyten wie auch von Mastzellen beteiligt [6]. Während einer natürlichen Allergenexposition finden sich Eosinophile, Basophile, Mastzellen sowie T-Zell-Subpopulationen in erhöhter Anzahl in der nasalen Schleimhaut [16]. Analog steigt die Mastzellzahl in den Konjunktiven während der Pollensaison [17].
Schröder K et al. Die saisonale und …
Die Sensibilisierungen richten sich jedoch nicht nur gegen Aeroallergene. Auch bakterielle Antigene der nasalen Flora, das sog. Mikrobiom, modifiziert immunologische Antworten. Staphylococcus-aureus-Enterotoxin-spezifisches IgE scheint in die Pathogenese nasaler Polypen als auch des allergischen Asthma involviert zu sein [18, 19]. Die exakte Bedeutung spezifischer IgE-Antikörper gegen bakterielle Antigene bei der Entwicklung der allergischen Rhinokonjunktivitis ist aber noch weitgehend ungeklärt. In diesem Zusammenhang ist die Rolle von TH17-Zellen, denen physiologische Aufgaben in der Infektabwehr und pathologische v. a. bei Autoimmunerkrankungen zugeschrieben werden, weiterhin umstritten [20]. Die Blockierung des Arylhydrocarbon-Rezeptors, der für die TH17-Differenzierung und Aktivierung entscheidend ist, führt zu einer Besserung verschiedener klinischer Scores und stellt möglicherweise zukünftig eine weitere symptomatische Therapieoption dar [21]. Allergenspezifisches IgE bindet FcεRI auf Mastzellen und basophilen Granulozyten der nasalen Schleimhäute sowie der Konjunktiven. Die nach Antigenkontakt folgende Quervernetzung von IgE bewirkt die Freisetzung bzw. Synthese von Histamin, Tryptasen, Prostaglandinen, Leukotrienen und anderen Mediatoren, die wiederum die klinischen Symptome wie Juckreiz, Rhinorrhö, Niesen, Tränenfluss, Chemosis und konjunktivale Injektion verursachen [6, 22]. Besondere Beachtung fand zuletzt die Interaktion des durch Mastzellen ausgeschütteten Prostaglandin D2 (PGD2) mit CRTH2, welches von TH2-Zellen, Basophilen und Eosinophilen exprimiert und nach Bindung von PDG2 aktiviert wird [23]. Der neu entwickelte, orale CRTH2-Antagonist OC000459 demonstrierte die pathogenetische Relevanz dieses Signalwegs in ersten klinischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Untersuchungen. OC000459-behandelte Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis zeigten ein signifikantes Ansprechen bei einem mit dem Placebo vergleichbaren Sicherheitsprofil [23]. Am häufigsten liegen Sensibilisierungen gegen Aeroallergene vor. Serologisch stellen IgE (50–300 ng/ml) im Verhältnis zu anderen Immunglobulinen (IgG: 10 mg/ml) aber nur eine vielfach kleinere Fraktion dar. Aufgrund der Bindung an membrangebundene Rezeptoren kann jedoch die biologische Aktivität von IgE massiv gesteigert werden [6]. Dass die Entzündungsantwort der okulären Konjunktiva im Vergleich zur nasalen Mukosa deutlich weniger eosinophile Infiltration zeigt und somit milder ausgeprägt ist, wird durch die geringere okuläre Allergendosis er-
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
498
Übersicht
Risikofaktoren In vielen Fällen von SAC oder PAC kann eine positive Eigen- oder Familienanamnese bez. atopischer Erkrankungen oder ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Symptomatik und Kontakt mit potenziell allergenen Umweltfaktoren erhoben werden [1]. Im Mausmodell konnten prädisponierende Genloci für die allergische Konjunktivitis sowie genomabhängige Variationen in der lokalen Interleukin-10-Produktion gefunden werden [1]. Auch anhand menschlicher Genomanalysen konnten bei SAC-Patienten spezifische genetische Prädispositionen gefunden werden, die sich von denen des atopischen Asthmas unterscheiden [27]. Nach wie vor kontrovers diskutiert wird die sogenannt Hygienehypothese, nach der früher Kontakt zu infektiösen oder kommensalen nicht pathogenen Mikroorganismen zur Reifung des Immunsystems und der T-Zell-regulierten Aktivität und in der Folge zum Schutz vor Allergieentstehung führen soll [7]. Des Weiteren werden die potenziellen Effekte parasitärer Wurminfektionen und
deren Auswirkungen auf TH2-Zell- und IgE-vermittelte Reaktionen als möglicher Risikofaktor diskutiert [7].
Klinisches Erscheinungsbild !
Ophthalmologisch Symptome Das pathognomonische Symptom okulärer Allergien ist das Vorhandensein von Juckreiz [1, 3]. Dieses sowie weitere durch die histamingetriggerte Frühphasenantwort ausgelöste okuläre Symptome wie Chemosis, Bindehautinjektion und Tränen zeigen ihren Höhepunkt zumeist 15–20 Minuten nach Allergenexposition [7] und dauern für etwa 30 Minuten an [2, 3]. Die Chemosis ist meist moderat ausgeprägt, übersteigt jedoch häufig das zu einer leichten Bindehautinjektion passende Ausmaß [3]. Auch im Rahmen der meist 4–24 Stunden nach der initialen Exposition auftretenden Spätphasenreaktion zeigen sich weiterhin Juckreiz, Bindehautinjektion und Tränen der Augen. Zudem können Fremdkörpergefühl, Photophobie, wässrige Absonderungen sowie Lidschwellungen vorhanden sein [7, 28, 29]. Eine korneale Beteiligung ist bei SAC und PAC nicht zu erwarten [3].
Befunde Sowohl bei SAC als auch PAC finden sich typischerweise eine hellrote Bindehautinjektion durch Vasodilatation der oberflächlichen Gefäße sowie eine leichtgradige Chemosis, die dem Auge einen schon makroskopisch erkennbaren glasigen Aspekt verlei" Abb. 2). Zusätzlich kann eine Lidschwellung vorhanhen [1] (l den sein, die sich nur langsam zurückbildet und zu strukturellen Veränderungen der Kollagenfasern der periokulären Haut führen kann [1]. Da sich die sichtbaren Befunde einer akuten allergischen Konjunktivitis nach Beendigung der Allergenexposition zum Zeitpunkt der augenärztlichen Untersuchung bereits zurückgebildet haben können, ist eine genaue Anamnese der Symptome und der für den Patienten sichtbaren Befunde unerlässlich [1].
Differenzialdiagnosen Differenzialdiagnostisch sind aufgrund z. T. ähnlicher Symptomatik insbesondere bakterielle Konjunktivitiden, Beschwerden im Rahmen des Syndroms des trockenen Auges sowie Meibom-Drüsen-Dysfunktion und Blepharitis abzugrenzen. Zudem sind die weiteren, im Gegensatz zu SAC und PAC potenziell visusbedrohenden Formen der allergischen Konjunktivitis – die atopische Keratokonjunktivitis, die Keratoconjunctivitis vernalis sowie die Riesenpapillenkonjunktivitis – zu unterscheiden. Subtarsale Pflastersteine und gelatinöse Limbusinfiltrate wie bei der Keratoconjunctivitis vernalis oder Riesenpapillen werden dabei sowohl im Rahmen von SAC als auch PAC nicht gefunden [1, 13]. Die Durchführung von dermalen Allergietests kann in einigen Fällen zur Eingrenzung des auslösenden Allergens hilfreich sein [3].
HNO-ärztlich Die typischen Symptome der allergischen Rhinitis sind die gesteigerte Nasensekretion, der retronasale Schleimfluss – häufig auch als „postnasal drip“ bezeichnet –, eine behinderte Nasenatmung, Juckreiz und Niesen sowie ein vermindertes Riechvermögen. Welche dieser Beschwerden für den einzelnen Patienten im Vor-
Schröder K et al. Die saisonale und …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
klärt [7]. Die durch Ablagerung aus der Luft und Eindringen in die Konjunktiva in die Augenmukosa gelangende Allergenmenge ist in etwa 100–1000‑mal geringer als die Allergenmenge, die durch den wirbelnden Luftstrom der eingeatmeten Luft in der Nasenmukosa abgelagert wird [7]. Insbesondere im Falle der allergischen Rhinitis kann die Produktion von spezifischen IgE auf das symptomatische Organ begrenzt sein, sodass serologisch wie auch durch Prick-Testungen keine Sensibilisierungen nachgewiesen werden können [16]. Analog konnte auch bei Patienten mit allergischer Konjunktivitis in bis zu 30 % der Fälle lediglich lokal in der Tränenflüssigkeit, nicht jedoch systemisch spezifisches IgE nachgewiesen werden [17]. Die Pathomechanismen für die lokale IgE-Produktion sind bis jetzt insbesondere im Falle der okulären IgE-Produktion unklar. Während man früher annahm, dass ein Isotypenwechsel auf IgE lediglich in Lymphorganen stattfinden kann und spezifische IgE+ B-Zellen aus dem systemischen Pool in das Endorgan einwandern, legen verschiedene Studien nahe, dass residente BZellen einen Isotypenwechsel von IgA- zu IgE-produzierenden Zellen innerhalb der nasalen Schleimhaut vollziehen können [24, 25]. Dass auch eine rein okuläre bzw. rein nasale Allergenexposition Sekundärsymptomen am anderen Organ auslösen kann, unterstreicht die schon anhand der epidemiologischen Daten erkennbare enge Verbindung von allergischer Konjunkivitis und Rhinitis [7]. Als mögliche für die Interaktion der okulären und nasalen Allergieantwort verantwortliche Verbindungswege gelten dabei die Drainage von Allergenen über den Ductus nasolacrimalis, die zu einer Zunahme des Augentränens führende entzündungsbedingte Verlegung desselben sowie das Vorhandensein eines naso-okulären Reflexes, der nach histaminvermittelter afferenter Stimulation zu einer bilateralen okulären und nasalen Antwort führt [7]. Zudem findet sich sowohl okulär als auch nasal mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe (Mucosa associated lymphoid Tissue, MALT), wobei sich das an der Augenoberfläche vorhandene sogenannte Eye associated lymphoid Tissue (EALT) kontinuierlich über die Mukosaoberfläche von Tränendrüse, Konjunktiva und abführenden Tränenwegen erstreckt [26]. Des Weiteren wird eine systemische Hochregulation des Immunsystems mit Zunahme der im Blut zirkulierenden Vorläufer-Entzündungszellen bei allergischer Rhinitis angenommen [7]. Umgekehrt konnte mithilfe eines sogenannten „conjunctival allergen challenge models“ gezeigt werden, dass auch eine rein okuläre Allergenexposition zu nasalen Symptomen führen kann [1].
499
Übersicht
kung [30]. Daher sollten immer auch Symptome eines Asthma bronchiale abgefragt werden. Bei der Inspektion der Nase durch eine anteriore Rhinoskopie oder Endoskopie zeigt sich bei der allergischen Rhinitis eine geschwollene und feuchte Nasenschleimhaut, die häufig, aber keineswegs immer, eine blasse Färbung aufweist. In vielen Fällen findet sich auch eine Hyperplasie der unteren Nasenmuscheln. Das vermehrte Nasensekret ist meist klar – allerdings schließt eine gelbliche Färbung die allergische Rhinitis keineswegs aus. Die Inspektion der Nase ist auch zum Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen wie z. B. der Polyposis nasi von großer Bedeutung.
Therapie !
Medikamentös Ophthalmologisch
Abb. 2 Klinisches Bild einer saisonellen allergischen Konjunktivitis (SAC). Bindehautinjektion sowie der durch Chemosis und Sekretion bedingte wässrige Aspekt werden deutlich.
dergrund stehen, kann sehr unterschiedlich sein und sollte bei der Auswahl der medikamentösen Behandlung beachtet werden. Diese Beschwerden sind nicht pathognomonisch, sondern finden sich in ähnlicher Weise auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen der Nase wie der akuten viralen Rhinitis. Allerdings treten die Symptome der allergischen Rhinitis in einem engen zeitlichen oder räumlichen Zusammenhang mit der Allergenexposition auf. Patienten, die gegen Pollenallergene sensibilisiert sind, haben daher in Zeiten des Pollenflugs Beschwerden. Patienten mit einer Sensibilisierung gegen perenniale Allergene – am häufigsten Hausstaubmilben – berichten meist über ganzjährige Beschwerden, die oft nachts und morgens am ausgeprägtesten sind. Allerdings ist auch hier eine jahreszeitliche Abhängigkeit zu beobachten, denn v. a. in der Heizungsperiode werden die Milbenallergene durch die Luftkonvektion in der Wohnung aufgewirbelt. Kopfschmerzen oder Druck über dem Gesicht und den Augen zählen nicht zu den charakteristischen Symptomen, sondern sollten den Verdacht auf eine Rhinosinusitis lenken. Neben diesen primären Symptomen leiden Patienten mit allergischer Rhinitis häufig an Husten, Halsschmerzen, nasaler Sprache (Rhinophonia clausa), Mundatmung, Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen. Aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen den oberen und unteren Atemwegen leidet ein großer Teil der Patienten gleichzeitig auch an einem Asthma bronchiale oder entwickelt es im Verlauf seiner Erkran-
Schröder K et al. Die saisonale und …
Bei milden Verlaufsformen können Tränenersatzmittel eingesetzt werden, um zum einen die Barrierefunktion der Konjunktiva zu verbessern und zum anderen eine schnellere Ausspülung der Antigene von der Konjunktiva zu erreichen [2, 3, 13, 29]. Generell sollten insbesondere bei Patienten mit zusätzlichen Zeichen des trockenen Auges unkonservierte Lokaltherapeutika bevorzugt werden, um zusätzlichen Oberflächenirritationen durch die Tropftherapie zuvorzukommen [13]. Durch die Anwendung topischer Antihistaminika kann durch Histamin-Rezeptor-Antagonismus die insbesondere in der Frühphase pathogenetisch bedeutsame Histaminausschüttung blockiert und somit die akute Symptomatik inklusive des Juckreizes gemindert werden [1, 13]. Zudem kommt es zur Stabilisation der Mastzellen sowie zur Inhibierung der Aktivierung und Migration von eosinophilen Granulozyten [13]. Andere proinflammatorische Mediatoren wie Prostaglandine und Leukotriene bleiben unbeeinflusst [3]. Aufgrund ihrer umgehend einsetzenden Wirkung eignen sich lokale Antihistaminika insbesondere zur schnellen Beschwerdelinderung in der akuten Phase einer allergischen Konjunktivitis, die Wirkdauer ist jedoch begrenzt [1, 3]. Die dadurch notwendige Applikationshäufigkeit von bis zu 4-mal täglicher Gabe kann bei Daueranwendung zu Augenoberflächenirritationen führen [3]. Ältere unspezifische Präparate können durch Bindung an Muskarinrezeptoren Nebenwirkungen wie Akkommodationsstörungen, Mydriasis, Photophobie und einen Winkelblock auslösen [29]. Neuere selektive H1-antagonistische Präparate wie Azelastin, Levocabastin oder Emedastin wirken selektiver. Als Nebenwirkungen sind Reizerscheinungen, bitterer Geschmack sowie Allergisierung gegen Inhaltsstoffe beschrieben " Tab. 1). Auf die Verwendung oraler Antihistaminika, die im (l Vergleich zur Lokalmedikation eine geringere konjunktivale Wirksamkeit besitzen [2] und zudem häufig zu erhöhter Trockenheit der Augenoberfläche führen, kann in Fällen einer isolierten allergischen Konjunktivitis verzichtet werden [1, 3, 13, 29]. Topische Mastzellstabilisatoren, die durch Verhinderung des Kalziumeinstroms in Mastzellen nach Antigenpräsentation die Degranulation der Mastzellen verhindern und somit sowohl in die Früh- als auch in die Spätphase der allergischen Antwort regulierend eingreifen können, stellen eine weitere potente Therapiemöglichkeit der allergischen Konjunktivitis dar [2, 13]. Da sie ihre Wirkung nur auf noch nicht degranulierte Mastzellen und nicht auf bereits freigesetzte Entzündungsmediatoren entfalten [3], zeigt sich der gewünschte Effekt zumeist erst 10–14 Tage nach
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
500
Übersicht
501
Tab. 1 Nach Wirkstoffklassen geordnete Übersicht über gebräuchliche Lokaltherapeutika bei SAC und PAC. Dargestellt sind Anwendungsempfehlungen und Auszug aus dem Nebenwirkungsprofil entsprechend den Angaben der aktuellen Roten Liste.
Antihistaminika Emedastin
Applikations-
empfohlene
häufigkeit
Anwendungsdauer
2 × tägl.
6 Wochen
Levocabastin 2–4 × tägl. keine Beschränkung Mastzellstabilisatoren Nedocromil 2–4 × tägl. 3 Monate Lodoxamid 4 × tägl. Cromogylcinsäure 4–8 × tägl. duale Wirkstoffe: Kombination Antihistaminikum + Mastzellstabilisator Alcaftadin 1 × tägl. Azelastin 2–4 × tägl. 6 Wochen
Nebenwirkungen
ab 3 Jahre
Reizerscheinungen, Hornhautverfärbung und selten -infiltrate Reizerscheinungen, Allergie
ab 1 Jahr ab 6 Jahre
Zulassung nur in den USA SAC ≥ 4 Jahre, PAC ≥ 12 Jahre ab 12 Jahre
Epinastin
2 × tägl.
Ketotifen
2 × tägl.
Olopatadin 0,1%
2 × tägl.
Olopatadin 0,2% Alpha-Sympathomimetika Naphazolinhydrochlorid
1 × tägl. 2–4 × tägl.
7 Tage
≥ 2 Jahre
Tetryzolihydrochlorid Kortikoide Loteprednoletabonat
2–3 × tägl.
5 Tage
≥ 2 Jahre
4 × tägl.
2 Wochen
Zulassung für postoperative Entzündungen, < 18 Jahre keine Daten
Hydrocortison
1–3 × tägl.
möglichst < 2 Wochen
Prednisolon (zurückhaltende Verwendung)
1–4 × tägl.
möglichst < 1 Monat
Fluorometholon (zurückhaltende Verwendung)
2–4 × tägl.
längeren Gebrauch vermeiden
Dexamethason (zurückhaltende Verwendung)
4–6 × tägl.
< 2 Wochen
NSAIDs Diclofenac
8 Wochen
Zulassung
ab 3 Jahre 4 Monate
ab 3 Jahre
Reizerscheinungen, Eigengeschmack Reizung, Allergie Reizung, Allergie
Reizerscheinungen, bitterer Geschmack, Allergie Reizerscheinungen, Blepharoptosis, Geschmacksveränderungen, Allergie Reizerscheinungen, KSP, Mundtrockenheit, Somnolenz, Allergie Reizerscheinungen, Keratitis, KSP, Hornhautverfärbung, Kopfschmerz, Geschmacksstörungen, Ermüdung
Zulassung nur in den USA
zurückhaltende Anwendung bei Kindern
3–5 × tägl.
< 18 Jahre keine Daten
Therapiebeginn [2], was in einigen Fällen zu reduzierter Patienten-Compliance führen kann [29]. Es besteht generell eine gute Verträglichkeit. Gelegentlich werden vorübergehendes Brennen " Tab. 1). und Stechen bei Applikation berichtet [29, 31] (l Es existieren verschiedene Präparate mit kombinierter Wirkung von Antihistaminika und Mastzellstabilisatoren (dual wirksame Präparate) wie z. B. Ketotifen, Olopatadin und Epinastin, deren Vorteile in der im Vergleich zu den Einzelsubstanzen in der vereinfachten Handhabung durch Verringerung der Anzahl an notwendigen Applikationen liegen [2, 13]. So konnte für die in den USA zugelassenen Präparate Alcaftadine 0,25 % und Olopatadine 0,2 % auch bei einmal täglicher Applikation eine gute Wirksamkeit bez. der Juckreizreduktion sowie Verringerung der sichtbaren konjunktivalen Befunde nachgewiesen werden [28]. In ei-
Reizerscheinungen, Mydriais, Hyperämie, Winkelblock, Anstieg Puls und Blutdruck, Kinder < 6 Jahre systemisch sympathomimetisch Reizung, Hyperämie, systemsiche Wirkungen Hornhautdefekte, Reizung, selten systemische Nebenwirkungen, vermutlich reduziertes Risiko der Glaukom- und Kataraktentwicklung Tensioanstieg, subkapsuläre Katarakt, verzögerte Wundheilung, Allergie Reizung, Keratitis, Hornhautulkus, Katarakt, Steroidglaukom, Infektion, verzögerte Wundheilung, sehr selten systemische Wirkungen Reizung, Keratitis, Hornhautulkus, Katarakt, Steroidglaukom, Infektion, verzögerte Wundheilung, sehr selten systemische Wirkungen Steroidglaukom, Reizung, Katarakt, opportunistische Infektion, Uveitis, Keratopathie, Hornhautverdünnung, Unterdrückung Nebennierenfunktion Reizung, selten KSP, Hornhautverdünnung, -ulcera, Asthma, Dyspnoe
nigen Studien konnte eine bessere Wirksamkeit der dual wirksamen Präparate im Vergleich zu den Einzelsubstanzen nachgewiesen werden, andere Studien hingegen zeigten keine Unterschied in der Wirksamkeit [2]. Durch die sofort einsetzende Wirkung der Antihistaminikumkomponente kann die Compliance im Vergleich zu reinen Mastzellstabilisatoren gesteigert werden [29]. Die generelle Verträglichkeit ist gut. Gelegentlich werden Brennen und Stechen bei Applikation, Erkältungssymptome, Kopfschmerzen und ein bitterer Geschmack berichtet [29]. Topische NSAIDs können durch Blockierung der Zyklooxygenase und Verhinderung der Prostaglandinproduktion zur Verminderung des Juckreizes und der konjunktivalen Hyperämie eingesetzt werden [2, 3]. Eine klinische Vergleichsstudie in China fand eine mit lokalen Steroiden vergleichbare Wirksamkeit, wobei
Schröder K et al. Die saisonale und …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Wirkstoff
Übersicht
sich jedoch ein im Vergleich schnellerer Wirkeintritt bei den Steroiden und in der Subgruppe der jüngeren Patienten ein besseres Ansprechen auf Steroide zeigte [32]. Topische Kortikosteroide können sowohl in der Akutphase den Entzündungsprozess unterdrücken und zur schnellen Besserung der Symptome und Befunde führen als auch bei chronisch-persistierenden Entzündungszuständen Linderung bewirken [13, 29]. Aufgrund der bekannten Nebenwirkungen – der Auslösung einer Tensioerhöhung im Rahmen einer Steroidresponse sowie der Gefahr einer vorzeitigen Kataraktentwicklung bei längerfristigem Gebrauch – sollten lokale Steroide bei allergischer Konjunktivitis zurückhaltend und zeitlich begrenzt angewendet werden. Präparate mit geringem Nebenwirkungsprofil wie z. B. Loteprednoletabonat sollten bevorzugt werden. Durch die veränderten chemischen Eigenschaften infolge des Vorhandensein einer Esteranstelle einer Ketongruppe am C-20-Atom ist bei Loteprednoletabonat bei gleicher Wirksamkeit bei SAC sowohl die Wahrscheinlichkeit einer Entwicklung einer steroidinduzierten Katarakt als auch einer Tensioerhöhung im Vergleich zu anderen lo" Tab. 1). kalen Steroiden reduziert [29, 31] (l Der Nachweis einer zusätzlichen okulären Wirksamkeit der zur Behandlung nasaler Symptome einer Rhinokonjunktivitis sehr effektiv eingesetzten intranasalen Steroide wird derzeit als inkonsistent klassifiziert [3]. Da die systemische Resorption bei nasaler Applikation sehr gering ist, werden eine Reduktion der Entzündungsreaktion im Ductus nasolacrimalis mit in der Folge verbessertem Tränenabfluss sowie die Unterdrückung des nasookulären Reflexes als möglicher Mechanismus der Verbesserung der okulären Symptome angesehen [7]. Die Verwendung lokal wirksamer sympathomimetischer Vasokonstriktoren führt zwar zur kurzzeitigen Rückbildung der konjunktivalen Injektion und somit zur Symptomreduktion [3]. Eine längerfristige Anwendung sollte aber aufgrund der zu erwarten" Tab. 1). den Rebound-Hyperämie vermieden werden [13, 29] (l Als weitere unerwünschte Wirkung kann eine Mydriasis erzeugt werden, sodass eine Verwendung bei Engwinkelsituation kontraindiziert ist [2, 3, 13]. Des Weiteren sind potenzielle systemische sympathomimetische Nebenwirkungen insbesondere bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und arterieller Hypertonie zu bedenken [2]. Es hat sich gezeigt, dass durch okuläre Lokaltherapie auch die Rhinitissymptome wie Niesen, Nasenlaufen und ‑jucken sowie in geringerem Umfang auch Nasenverstopfung vermindert werden können [1, 7, 11]. Zudem wurde in einer Studie mit 200 Rhinokonjunktivitispatienten nach Hinzufügen einer lokal wirksamen Kombination aus Antihistaminikum und Mastzellstabilisator zur bestehenden nasalen und systemischen Therapie in standardisierten Fragbögen eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität angegeben [11]. Bei der Auswahl der eingesetzten Anitallergika sollte zusätzlich zur Wahl des geeigneten Wirkstoffs die potenziell schädigende Wirkung der in der Lokalmedikation enthaltenen Konservierungsmittel auf die Augenoberfläche berücksichtigt werden. Auch wenn es sich bei SAC und PAC um akute Formen der allergischen Konjunktivitis handelt, besteht bei wiederholter Allergenexposition die Gefahr, dass die allergische Hypersensitivitätsreaktion chronifiziert und zu einer zunehmenden Beeinträchtigung von Tränenfilm und Augenoberfläche führt [33]. Analog zu anderen Oberflächenerkrankungen des Auges wie etwa dem Syndrom des trockenen Auges kann auch hier die Verwendung konservierter Lokaltherapeutika den oberflächenschädigenden Prozess verstärken [33, 34]. Pauly et al. konnten mithilfe eines 3-
Schröder K et al. Die saisonale und …
dimensional rekonstruierten In-vitro-Modells humaner kornealer Epithelzellen zeigen, dass mit Benzalkoniumchlorid (benzalkonium chloride, BAC) konservierte antiallergische Augentropfen das Zellüberleben verringern und eine Zunahme von Apoptose, Expression inflammatorischer Marker sowie von Proliferationen innerhalb der Basalmembran und Veränderungen im Bereich der Tight Junctions verursachen [33]. Die beobachteten Veränderungen waren dabei BAC-konzentrationsabhängig und traten bei unkonservierten antiallergischen Präparaten nicht auf [33]. Auch Baudouin betont in einem Review zu durch Augentropfen induzierten allergischen Reaktionen die Rolle von BAC bei der Entstehung von entzündlichen Augenoberflächenveränderungen unter topischer Augentropfen-Langzeittherapie und empfiehlt, den dauerhaften Einsatz von konservierten Präparaten aufgrund der Zeit- und Dosisabhängigkeit der Konservierungsmitteltoxizität möglichst zu vermeiden [35]. Mit Cromoglycinsäure und Lodoxamid sowie Ketotifen und Azelastin stehen in Deutschland jeweils 2 unkonservierte Mastzellstabilisatoren sowie duale Kombinationswirkstoffe zur Verfügung. Auch Diclofenac, Alpha-Sympathomimetika sowie Dexamethason sind als unkonservierte Präparate erhältlich.
HNO-ärztlich Die effektivsten Medikamente zur Behandlung der allergischen Rhinitis sind intranasale Glukokortikosteroide [6]. Sie können bei allen Formen der allergischen Rhinitis und bei Kindern und Erwachsenen eingesetzt werden. Moderne intranasale Glukokortikosteroide weisen ein günstiges Nebenwirkungsprofil auf und haben auch bei langfristiger Anwendung keine systemischen Nebenwirkungen [36]. Auch an der Nasenschleimhaut lassen sich keine unerwünschten Effekte wie Atrophie nachweisen [37]. Dies gilt allerdings nicht für alle Vertreter dieser Medikamentengruppe, denn bei einigen älteren Präparaten, die noch auf dem deutschen Markt erhältlich sind, wurden systemische Nebenwirkungen beschrieben [36]. Bei der Anwendung intranasaler Glukokortikosteroide ist jedoch zu beachten, dass eine regelmäßige Anwendung erforderlich ist, um die Beschwerden effektiv zu reduzieren. Ein wesentlicher Vorteil gegenüber allen anderen eingesetzten Medikamenten liegt darin, dass sie gegen alle Symptome – auch die behinderte Nasenatmung – wirksam sind. Auch die Augensymptome scheinen durch diese Medikamente effektiv vermindert zu werden [38]. Systemische Glukokortikoide sollen nur bei schwerer Symptomatik und wenn die anderen Therapieoptionen nicht ausreichend effektiv sind und dann nur kurzfristig zum Einsatz kommen. Ihre langfristige Anwendung ist bei der allergischen Rhinitis kontraindiziert. Von der Anwendung von Depotpräparaten zur intramuskulären Injektion wird aufgrund der Nebenwirkungen ausdrücklich abgeraten [6]. Antihistaminika, sowohl als orale Medikamente als auch zur intranasalen Anwendung, können zur Behandlung der allergischen Rhinitis gut eingesetzt werden. Sie haben insbesondere auf den Nies- und Juckreiz sowie die gesteigerte nasale Sekretion einen guten Effekt. Die nasale Obstruktion lässt sich aber nicht so effektiv wie mit Glukokortikosteroiden beeinflussen [6]. Ihre Wirkung tritt schnell ein. Auf den Einsatz von Antihistaminika der 1. Generation sollte aufgrund der Nebenwirkungen – insbesondere den ausgprägten sedierenden Effekten – verzichtet werden. Leukotrienantagonisten – in Deutschland ist in dieser Medikamentengruppe nur Montelukast erhältlich – haben sich ebenfalls als wirksame Therapieoption gezeigt. Ihre Effektivität liegt etwa
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
502
Übersicht
Modifikation von Umweltfaktoren Zusätzlich zur medikamentösen Therapie kann gerade in mild ausgeprägten Fällen eine Modifikation der der Umweltfaktoren zur Linderung der Symptome beitragen. Hierzu zählt in erster Linie die Allergenvermeidung. Diese kann bei SAC durch die Reduktion von Frischluftaktivitäten bei erhöhtem Pollenflug, das Tragen von dicht anliegenden Sonnenbrillen als mechanische Barriere, abendliches Duschen zur Auswaschung der Allergene und bei PAC durch die Reduktion der Staubmenge im Schlafzimmer, hypoallergene Bettbezüge, Verzicht auf Haustierhaltung und sowie das Vermeiden von Augenreiben, um keine zusätzliche Anregung der Entzündungskaskade zu verursachen, erreicht werden [2, 13]. Kalte Kompressen können bei allergischer Lidschwellung zur Linderung beitragen [2].
Fazit für den klinischen Alltag !
Trotz des vergleichsweise harmlosen Verlaufs erlangt die allergische Rhinokonjunktivitis aufgrund der hohen Prävalenz und des nachgewiesenen Einflusses auf die Lebensqualität der Patienten sowie die daraus resultierenden indirekten Krankheitsfolgen klinische und sozioökonomische Relevanz. Therapeutisch können neben Empfehlungen zur Vermeidung der Allergenexposition durch Modifikation von Umweltfaktoren bei milden Formen Tränenersatzmittel eingesetzt werden. Mit den topischen Antihistaminika und Mastzellstabilisatoren stehen dem Augenarzt sowohl in der Akutphase als auch zur längerfristigen Krankheitskontrolle gut wirksame Lokaltherapeutika zur Verfügung. Durch die Entwicklung der dual wirksamen Kombinationsarzneimittel konnte aufgrund der Verringerung der Anzahl an notwendigen Applikationen zudem die Anwenderfreundlichkeit gesteigert werden. Im Falle einer stets zurückhaltend zu indizierenden Notwendigkeit der Anwendung lokaler Steroide sollten Präparate mit geringem Nebenwirkungsprofil wie z. B. Loteprednoletabonat bevorzugt werden. Im Falle einer langfristigen Anwendung antiallergischer Lokalmedikation ist die Verwendung unkonservierter Präparate von Vorteil. Die HNO-ärztlich häufig in Kombination mit Antihistaminika verwendeten intranasalen Steroide zeigen bei Verwendung moderner Präparate ein günstiges Nebenwirkungsprofil ohne systemische Nebenwirkungen. Zusammenfassend stellt die allergische Rhinokonjunktivitis somit ein häufiges und nach korrekter Diagnosestellung gut therapierbares Krankheitsbild dar. Durch gezielte Behandlung kann innerhalb kurzer Zeit eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten erreicht werden.
Interessenkonflikt Spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung)
!
Bei nachgewiesener IgE-vermittelter Sensibilisierung und fehlender Möglichkeit einer ausreichenden Allergenkarenz kann eine subkutane (SCIT) oder sublinguale (SLIT) Immuntherapie erwogen werden, die durch die Induktion verschiedener immunologischer Vorgänge eine anhaltende Toleranz gegenüber den eingesetzten Allergenen bewirken kann [40]. Als mögliche Mechanismen werden u. a. eine Modifikation der allergenspezifischen TZell-Antwort und eine Desensibilisierung von Mastzellen diskutiert [2, 40]. Bei allergischer Rhinokonjunktivitis ist eine Wirksamkeit der SCIT insbesondere bei Pollen- und Hausstaubmilbenallergie durch zahlreiche und bei Tier- und Schimmelpilzallergie durch wenige Studien belegt [40]. Neben der Symptomlinderung können sekundärpräventive Aspekte wie eine Verminderung des Asthmarisikos zur frühen Indikationsstellung im Kindesalter führen [40]. Aufgrund der zwar sehr seltenen, aber potenziell vorhandenen Möglichkeit der Auslösung einer Anaphylaxie muss eine fachkundliche ärztliche Überwachung gewährleistet sein [13, 40]. Für die SLIT konnte bei Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis und Gräserpollenallergie eine Wirksamkeit nachgewiesen werden [40]. Bei anderen auslösenden Allergenen ist die derzeitige Studienlage z. T. widersprüchlich. Das Sicherheitsprofil im Hinblick auf systemische Reaktionen scheint bei der SLIT besser als bei der SCIT zu sein [40].
Nein.
Literatur 1 Ono AJ, Abelson MB. Allergic conjuctivitis: update on pathophysiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 118–122 2 Bilkhu PS, Wolffsohn JS, Naroo SA. A review of non-pharmacological and pharmacological management of seasonal and perennial allergic conjunctivitis. Cont Lens Anterior Eye 2012; 25: 9–16 3 La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M et al. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Ital J Pediatr 2013; DOI: 10.1186/ 1824-7288-39-18 4 Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147–S334 5 Bousquet J, Schünemann HJ, Samolinski B et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1049–1062 6 Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (Suppl. 86): S8–S160 7 Bielroy L. Allergic conjunctivitis and the impact of allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2010; 10: 122–134 8 Böcking C, Renz H, Pfefferle PI. Prävalenz und sozioökonomische Bedeutung von Allergien in Deutschland. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 303–307 9 Rosario N, Bielroy L. Epidemiology of allergic conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11: 471–476 10 Geraldini M, Neto HJC, Riedi CA et al. Epidemiology of ocular allergy and co-morbidities in adolescents. J Pediatr (Rio J) 2013; 89: 354–360
Schröder K et al. Die saisonale und …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
auf dem Niveau der Antihistaminika, aber deutlich unter der intranasaler Glukokortikosteroide [6]. Topische Dekongestiva (abschwellende Nasentropfen) wirken nahezu ausschließlich auf die nasale Obstruktion und sollen zur Vermeidung einer Schädigung der Nasenschleimhaut nur kurzfristig eingesetzt werden. Die intranasalen Chromone weisen ein günstiges Nebenwirkungsprofil auf, allerdings reicht ihre geringe Wirkstärke nur bei wenigen Patienten aus, um eine ausreichende Verminderung der Symptome zu bewirken. Bei vielen Patienten ist eine Kombination verschiedener therapeutischer Modalitäten sinnvoll, um die Beschwerden effektiv zu vermindern. Meist werden hierbei intranasale Glukokortikosteroide und Antihistaminika gemeinsam verabreicht. Seit kurzer Zeit ist ein neues intranasales Nasenspray erhältlich, in dem sowohl Glukokortikoide (Fluticason) als auch ein topisches Anithistaminikum (Azelastin) enthalten ist und dessen Wirksamkeit höher als die der einzelnen Komponenten ist [39].
503
Übersicht
11 Berger W, Abelson MB, Gomes PJ et al. Effects of adjuvant therapy with 0.1 % olopatadine hydrochloride ophthalmic solution on quality of life in patients with allergic rhinitis using systemic or nasal therapy. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95: 361–371 12 Blaiss MS. Allergic rhinoconjunctivitis: burden of disease. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 393–397 13 OʼBrien TP. Allergic conjunctivitis: an update on diagnosis and management. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13: 543–549 14 Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA 2013; 310: 1721–1729 15 Bielroy L. Increasing the knowledge base of ocular allergy epidemiology. J Pediatr (Rio J) 2013; 89: 330–331 16 Rondón C, Campo P, Togias A et al. Local allergic rhinitis: concept, pathophysiology, and management. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 1460–1467 17 Leonardi A. Allergy and allergic mediators in tears. Exp Eye Res 2013; 117: 106–117 18 Tomassen P, Jarvis D, Newson R et al. Staphylococcus aureus enterotoxin-specific IgE is associated with asthma in the general population: a GA(2)LEN study. Allergy 2013; 68: 1289–1297 19 van Zele T, Gevaert P, Holtappels G et al. Local immunoglobulin production in nasal polyposis is modulated by superantigens. Clin Exp Allergy 2007; 37: 1840–1847 20 Ciprandi G, Filaci G, Fenoglio D. Th17 cells and allergic rhinitis: is there clinical relevance? Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143: 604–605 21 Wei P, Hu GH, Kang HY et al. Increased aryl hydrocarbon receptor expression in patients with allergic rhinitis. QJM 2014; 107: 107–113 22 Fukuda K, Ohbayashi M, Morohoshi K et al. Critical role of IgE-dependent mast cell activation in a murine model of allergic conjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 827–833 23 Horak F, Zieglmayer P, Zieglmayer R et al. The CRTH2 antagonist OC000459 reduces nasal and ocular symptoms in allergic subjects exposed to grass pollen, a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Allergy 2012; 67: 1572–1579 24 Coker HA, Durham SR, Gould HJ. Local somatic hypermutation and class switch recombination in the nasal mucosa of allergic rhinitis patients. J Immunol 2003; 171: 5602–5610 25 Cameron L, Hamid Q, Wright E et al. Local synthesis of epsilon germline gene transcripts, IL‑4, and IL‑13 in allergic nasal mucosa after ex vivo allergen exposure. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 46–52 26 Knop E, Knop N. Eye-associated lymphoid tissue (EALT) and its relationship to Sicca syndrome. In: Erb C, Hrsg. Glaucoma and dry Eye. Bremen: UNI‑MED AG; 2012: 37–53 27 Nishimura A, Campbell-Meltzer RS, Chute K et al. Genetics of allergic disease evidence for organ-specific susceptibility genes. Int Arch Allergy Immunol 2001; 124: 197–200
Schröder K et al. Die saisonale und …
28 Ackermann S, DʼAmbrosio jr. F, Greiner JV et al. A multicenter evaluation of the efficacy and duration of action of alcaftadine 0,25 % and olopatadine 0,02 % in the conjunctival allergen challenge model. J Asthma Allergy 2013; 6: 43–52 29 Bielroy BP, OʼBrien TP, Bielroy L. Management of seasonal allergic conjunctivitis: guide to therapy. Acta Ophalmol 2012; 90: 399–407 30 Shaaban R, Zureik M, Soussan D et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372: 1049–1057 31 Bielroy BP, Perez VL, Bielroy L. Treatment of seasonal allergic conjunctivitis with ophthalmic corticosteroids: in search of the perfect ocular corticosteroids in the treatment of allergic conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin immunol 2010; 10: 469–477 32 Li Z, Mu G, Chen W et al. Comparative evaluation of topical pranoprofen and fluorometholone in cases with chronic allergic conjunctivitis. Cornea 2013; 32: 579–582 33 Pauly A, Brasnu E, Riancho L et al. Multiple endpoint analysis of BACpreserved and unpreserved antiallergic eye drops on a 3D‑reconstituted corneal epithelial model. Mol Vis 2011; 17: 745–755 34 Geerling G, Borrelli M, Kasper K. Preservatives and their relevance for the ocular surface. In: Erb C, Hrsg. Glaucoma and dry Eye. Bremen: UNI‑MED AG; 2012: 65–73 35 Baudouin C. Allergic reaction to topical eyedrops. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 459–463 36 Schafer T, Schnoor M, Wagenmann M et al. Therapeutic Index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology 2011; 49: 272–280 37 Baroody FM, Cheng CC, Moylan B et al. Absence of nasal mucosal atrophy with fluticasone aqueous nasal spray. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 193–199 38 Baroody FM, Shenaq D, DeTineo M et al. Fluticasone furoate nasal spray reduces the nasal-ocular reflex: a mechanism for the efficacy of topical steroids in controlling allergic eye symptoms. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 1342–1348 39 Carr W, Bernstein J, Lieberman P et al. A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 1282–1289 40 Kleine-Tebbe J, Bufe A, Ebner C et al. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen(ÄDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI) und der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI). Allergo J 2009; 28: 508–537
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 496–504
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
504
