Szintigraphische Verläufe und röntgenologische Befunde nach zementfreier Implantation des PM-Schaftes im Rahmen der Hüftgelenksalloarthroplastik Von J.-H. Kiih»el, C. J. wirth2, H. J. ~ e f i o r ' E. , Mosef'urrd k'. Hergeth4 Orthopiidische Klinik der I.iidwig-blasirnilians-lJ~~i\,ersitäl Müiiclieri. Kliriikuiii C;rcißhiidern 'Ortliopadischc Klinik d e r Medizinischen Hochschule Hannover in1 Anna-Stift -'Hadiologische Klinik d e r Alberl-l.iidwigs-lJniversi~ä1 Frriburg ' Radiologisclie Klinik d e r I.udwig-Maximiliaiis-UiiivcrsitätMünclicii. Kliiiikuiii Gioßliaderii

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Nach der Implantation von 00 zementkeien Ilüftendoprothessnschäften vom Typ PM wurden insgesamt 147 szintigrafische Untersuchungen mit 9 9 m ~ c MDP ausgewertet. Klinisch unkomplizierte Verläufe zeigten einen raschen Abfall der szintigraphischen Aktivität. Patienten mit anhaltenden Beschwerden wiesen einen verzögerten Aktivitätsrückgang im Szintigramm auf. Eine erneute Zunahme der szintigraphischen Anreicharung fand sich bei 4 später operativ bestätigten Lockerunge~i. Röntgenologische Auffalligkeiten wie Sockel- und Saumbildung fanden wir überwiegend bei Patienten mit weniger befriedigenden klinischen Ergebnissen ohne sichere Korrelation zu den szintigraphischen Befunden. Anhand der hier vorgestellten engmaschigen Verlaufsserie wird die Interpretation von Skelettszintigrafien bei der PM-Schaftprothese erleichtert.

I

Nuclear imaging and x-ray results after cementless hip arthroplasty by shaft System the -PM - -- ... . .. - .147 bone scans with 9 9 ' n ~ ct'ollow- ~ ~ ~ ing 60 cementless hip arthroplasties were analysed a t 3 to 1G0 weeks alter operation. Results are cornpared to clinical evaluation according to Merle d'Aubigne. X-ray changes in a number of patients are included. In uncomplicated cases, bone scan activity decreased quickly within 26 weeks postoperatively. Decrease of scintigraphic activity was markedly delayed in patients with low Merle d'Aubigne values or persistiiig pain. 111 4 cases. bone scan activity increased again. In these cases. reoperation revealed rotational instability of the shaft endoprostheses. Unusual x-ray phenomena such a s development of a bony cup at the tip of the prosthesis or seams were found niai~ilyin patients with less satisfying results. We consider nuclear imaging an important additional examination to evaluate bony integration of PM shaft endoprostheses after hip replacement. especially as interpretation of x-ray f'eatures alone is still dou btful.

Schlüsselwörter

Key words

Hüftendoprothesen - Zementfrei - Szintigraphie - Lockerung - Röntgenbefiinde

Endoprosthesis, hip - Loosening Nuclear imaging - X-ray

Einleitung Zur Beurteilung des Verlaufes nach der Implantation zementierter Hüfttotalendoprothesen ist die Skelettszintigrafie seit langem neben der klinischen Symptomatik und dem Ilöntgenbefund eine etablierte diagnostische Maßnahme (7, 19, 29, 31). Für die zementfrei implantierten Hüftprothesen liegen dagegen uneinheitliche Ergebnisse vor (11, 20.30). F o r t s c h r . Köntgenstr. 153,4 (1990)442-450 O GeorgThicmc! Vcrlag Stuttgart . Ncw York

1986 hatten wir bereits über die szintigrapliische Einbaurate der bei uns verwendeLei1 Schraubpfannen berichtet (27). Ziel dieser Arbeit ist es, die szintigraphischen Verläufe der zementfrei implantierten PM-Schaftprothcscn darzustcllon.

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Zusammenfassung .-

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L ~ Krön(grnologisc1ie ~ BcJilride ..- --- .

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Krankengut. Op-Technik, Konipli kationrn . Kr«nkerzg~l/ Vori April 1083 bis Janiiar 1985 wurden bei 49 Paticntc:ri 60 zeri~entireieI-lür~.cndoprothesc!n mit dcin Schalttyp PM lind verschicdcnori Sc:liraubphnncn ( P h l . Endler) iinplantiert. Das Altar der 30 weiblichen Pnticnt.i:n ziirn Zeitpunkt dor Oporatioii lag zwischen 42 iind 03 Jaliren und betrug irri Durchschnitt 53.4 Jahre. ßi?i den I 0 rnännlichon Patieiileii wurde die 0pcrai.iori ini Alter zwischen 38 urid 65 Jahren diirchgc!Whrt.. Das Durchschnittsalter betrug 52.9 Jahrc. Diagnosliscli handelte es sich tim 28 idiopathische Kosarthroseri. 16 Femurkopfnckrosc,ri. '14 Uysplasiekoxi~r~tiroseii uncl 2 Protrtisionskoxarthroseii bei chronisch(:r Polyarttiritis. Opemtion und posloperalioes Vorgehen Es wurde slets der transgliitealc Zugang gewählt. Nach Vorbereitung des Schaft.cs mit dt:rri Raspel wurdc dic: vorher am Itöntgenbild mit eiiier Scliablone bestinirnte Schaftgröße implantit:r-t. Postoperativ erfolgte die Eiitlaslung des betrolli!nen Hüligelenkes für 6 Wochcn. Anschließend wiirdo mit der zunehinenden Teilbclastung begonnen, dic bis zum Ablauf der 12. Wochc auf Vollbelastung gcst.cigt!rl wurde.

Intraoperativ kam es bei den Schaftimplaritationen Gmal zu einer Fissurbildung. Während in 5 Fällen auf einc Osteosynthese verzichtet werden konnle, wurde einmal eine Cerclagenversorgiing erforderlich. Eine Patieiilin erlitt eine Trochanter-rnirior-Absprengung. In eiriein Fall kam es droi Moriate nach der Operation bei einem adäquaten Trauma L U einer proximalen Oborschenkelfra.ktiir. Infektionen traten nicht atif. In 5 FäIIeri kain es im post.operativen Verlauf zu cincr Protheserischaftlockerung, die zwischen 4 lind 20 Monaten nach der Yrimäroperation revidiert wiirdc. In allen 5 Fällen wurde bei der I~evisionsoperation die Rotatioiisinstabilitat des Schaftes festgestellt.

Das Einbituverhalteii der Prothesen wurdc szintigraphisch kontrolliert. Das subjektive Rcfinden der Patientcn wiirde durch eine 1:ragebogcnaktion urid das objcktivc Ergebnis in aucgewählt.cn Fällen zusätzlich durc:h Röntgenkontrollen ermittelt. Szintigrnphien Dici postoperativen szintigraphischen Verlaul'skontroll(:n wurden um die 3.. 12., 26. und 52. Woche postoporativ angefertigt sowie in Einzelfällen noch später. Die Skclottszintigramme der Hiiftrcgion wurden 2.5 bis 3 Stunderi iiacli Jnjektion von 550 bis 740 Becquerel Tcchnetiuni 99 m Methyldiphosphonat (""TcMDP) mit. einer (iarnma-Kamera angclkrtigt. Als Projektioricn wurdeii die ventrale lind dorsale Aufnalinie der Hüftregion gewälill. Der Ui1dausschnit.t urnraßte beide Becken-

I*ortschr.Hontqenstr. 153.4 443

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Abb. l a

Skelek sziiitigramm (Mineralphase, 3 Std. p.1.). a. p. Projektion. Re.:44 Mo. nate postoperativ, 6 Wochenvor F'fannenwechsel (Lockerung), Schaft intraoperativ fest. Li.: 38 Monate nach Wechseloperation (zementierter

Abb. 1 b Skelettszintigramm (Mineralphase, 3 Std. p. i.). seitliche Projektion rechts. 59 Monate nach Operation, anhaltende mäßige Schmerzbeschwerden. Verdacht auf Rotationsinstabilität des Schaftes. Bisher keine Revisions-Operation.

Abb. l c

Markierung folgender Regionen durch ROI-Technik: Azetabulum, Trochanter major, Trochanter minor und ProthesenschaHspitze.

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S z i ~ i ~ i g i u p l ~ i s cVerläufe lie I

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Tab. 1 Evaluierungdes klinischen Ergebnisses bei Totalendoprothese der Hüfte nach Merle d'Aubigne (15). Maximal erreichbare Punktzahl: 18. .-

Punkte

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Schmerzen

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I Motilitat

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J.-H. Kiihrte und Mitarb. .

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(Abh. I C). Die visuelle Beurteilung aller Szintigrammc: cri'olgte unabhängig durch 3 erfahrene Auswertcr. Aus ilireii Ergebnissen wurden anschließend die Miti.elwerte gebildet. die die Endresiiltatc dcr visuelleri Beurteiluiig darstellten.

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I Gang

Schmerzen sehr , Ankylose in stark und dauernd schlechter Stellung Schmerzensehr Ankylose in gunstiger Stellung stark, stören den Schlaf Flexion > 40 Grad starke Schmerzen beim Gehen hindern AbduMion = 0 Grad jede n~itzlicheAktioder leichte Fehlstellung vität Flexion 40- 60 starkeschmerzen, erträglich, eingeGrad schrankte AMivitat Schmerzen gering Flexion beim Gehen, ver60-80 Grad, Schuhbinden schwinden in Ruhe möglich leichteschmerzen, Flexion 80-90 inkonstant, hindern Grad die normale Aktivität Abduktion > 25 Grad nicht Flexion > 90 Grad keine Schmerzen Abduktion > 25 Grad

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unmoglich nurmil Krucken

nur mit 2 Stöcken

weniger als 1 Std. mit 1 Stock. sehr schwier~gohneStock mit Stock 1 Std. kurze Zeit ohne Stock (mit Hinken) ohne Stockmit leichtem Hinken

normal

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kämme, die Iliosakralgelerike und beide Oberschenkel (Abb. la). Zusätzlich wurde eine laterale Aufnahme von der Scitc der implantierten TEP angefertigt (Abb. 1 b). Die Auswertung der Szintigramme erfolgtc ausschließlich visiiell, obgleich teilweise zusätzlich Quotienten mit Hilfc des ROI-Programmes ermittelt wurden (3, 5, 13). Gründe hierfür werden in der Diskiission erläutert. Für die visuelle Bewertung der Nuklidanreicherung wurde eine eigene Gradeinteilung entworfen. Hierbei wurden die einzelnen Grade durch den Vergleich mit den Anreicherungen über dem gesunden Feinur und dem lliosakralgelenk definiert. Entsprechende Gradeinteilungen wurden auch von anderen Autoren angegeben (1 8.22,26,30). Folgende Gradeinteilung wurde festgelegt: Grad 0:Keinc Mehranreicherung im Vergleich zum gcsunden Femur. Crad 0.5: Geringe Mehranreicheriing irn Vergleich zum gesunden Femur. Grad 1: Deutliche Mehranreicherung iin Vergleich zum gesunden Femur. Grad 1,5: Starke Meliranreicherung im Vergleich zum gesunden Fernur (Grad 1.5 liegt zwischen einer deutlichen Arireicheruiig und der Anreicherung im Iliosakralgelenk; falls das Iliosakralgelenk eine deutlich geringere Anreicheruiig aufweist, entspricht 1,sbereils dem Iliosakralgelenk). Grad 2: Anrcicherung ist vergleichbar der Anreicherung über dcm Iliosakralgelenk in der dorsalen Projektion. Crad 2.5: Aiireicherung ist stärker als dic Anreicherung über dern Iliosakralgelenk. Grad 3: Maximale Anreichcrung, vollständige Schwärzung des ansonsten normal belichteten Films. Die protlietisch versorgte Hüftc wurdo bei dor ßewertung in 4 Regionen untertcilt: Azelabuluni, Trocliaiiter iiiajor, 'l'rochanter minor. Prothesenscliaftbereich

Fruyebogenakiion Um festzustellen, wie dcr tatsächliche klinische Verlauf mit dcr szintigraphischen Aktivität nach der Prothesenimplantation korrelierte. wurden die Krankenakten und Röntgenbilder der Patienten retrospektiv analysiert. Irn Rahnien einer schriftlichen Befragung wurde darüber hinaus das jetzige Befinden hinsichtlich Schmerz. Beweglichkeit und tiehvcrmögen in der Bewertung nach Merle d'Aubign6 (1 5) ermittelt (Tab. 1).

Röntgenkotztrollen Zusätzlich zu den postoperativeri sziiitigraphischen Befunden iind den schriftlichen Befragungsergebnisscn vcrfügton wir bei 25 Patieiiten über Höntgenbilder der betroffenen Hüften. die länger als 6 Monate nach der Operation angefertigt worden waren. Sie wurdeii zusälzlich in die Bewertung einbezogen. Ergebnisse .Fzintigraphien Die Zusarnmeiistellurig der szintigraphischen Werte ließ 3 verschiedene Verlaufstypen erkcnnen. Während bei allen Patienten zwischen der 3. und 6. Woche postoperativ ein stark erhöhter Aktivitätsgrad riachweisbar war, zeigte sich bei der HäITte der Patienlen ein zügiger Riickgang der Aktivitätsgrade auf einen Wert um 0.5 zur 26. Woche hin. der anschließend weiter abfiel. Zu unterscheiden hiervon waren Verläufe. die einen wenigcr ausgcprägton Aktivitätsrückgang aufwiesen und auch bei den nach der 26. Woche durchgeführtcn Untersuchungen auf einem erhöhten Niveau verblicben. Eine dritte kleine Gruppe zeigte nach einem anfanglichen Aktivitätsriickgang nach etwa 6 Monaten ein erneutes Ansteigen der Aktivität.

Klinische Ergebnisse rlactz Merle d'Aubigtz6 Von den 4 9 angeschriebenen Patienten erhielten wir 45 Fragebogen zurück (92%). Eine Patieritin war postalisch unbekannt vt!rzogen. Ein Patient antwortete trotz Erinnerung nicht. Von eirier Patientin aus dem Ausland erhielten wir ebenfalls keine Antwort. Ein Patient war zwischenzeii.lich an einer kardialen Erkrankung vcrstorben. Das Ergebnis dieser schriftlichen ßcfragung ist in Abb. 2 zusammengefaßt.

Verknüpfirngcn zwischen klinisc/ler,l Befund und szinligraphischen Verläufen Norrriale Verläiife: Bei 30 implanticrteri Hüftgclcnkeri zeigte sich ein klinisch in jeder Hinsicht koiriplikatiorisloser Verlauf. In dieser Gruppo sind auch 3 Patienten mit intraopcrativcr Schitftfissur enthalten. Hier kani es zu einem zügigc:ri Schirierzrückgang nach der

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444 Fortschr. Röntgenstr 153.4

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Opcratiori. Diese Patienten haben bei der Befragung einen Merle d'Aubign6-Wert von 14 und b(?sser angegeben und lagen in dem Schmerzscore bei 5 oder 6. Sowohl für den Bereich des Prothesenschaftes wie auch für den Trochanter major zeigten sich szintigraphisch maximale Anreiclierungcin zwisclien Grad I iind 2 in der 3. posloperativen Woche. Diese Werte nahmen insbesondere in der Schaftregion bis zur 26. Wochc aul' Werte uin 0.5 ab und stiegen später nicht wicdcr an (Abb. 3). Lockerungen: Eincn deutlicli abweichenden Verlauf konnten wir bei dcn 5 Patienleri sehen. deren Prothese später gewechselt werden inul3te und bei denen intraoperativ dann eine Lockerung bestätigt wiirdc. Rci 4 dieser Fällc wurderi zwischen der Implantation und der Wcchseloperation insgesamt 1 2 szintigraphische Untersuchungen durchgeführt. Wie dic Abb. 4 zeigt, karn es hier entweder in der Trochanter-major-Region oder in der Schaftregion nach ctwa einem halben Jahr zu einem erncuten Ansteigen der Aklivitätsgrade. Vorher hatte der szintigraphische Verlauf mit einem allmählichcn Absirikeri der Aktiviläl noch dem Verlauf der Norrnalpatienten geähnelt. In einem Fall lag von vornherein eine stark erhöhte szintigraphische Anreicherung vor. die lediglich bis zu einem Grad von 1,33 in der 36. postoperativen Wochc absank, bevor die Wechseloperation durchgeführt. wurde. Schmerzpatienteri: Bei der Analyse der Refragungsergebnisse fiel auf, daß eine Gruppe von Patienleii existierte, bei der die Schmerzsymptomatik im Vordergrund stand. Diese Patienten gaben zwar in der Beurteilung von Gehfahigkeit und Beweglichkeit Werte nach Merle d'Aubigne von 5 und 6 an. lagen jedoch im Schmerzscorc bei 4 oder schlechter. Hierbei handelt es sich um 8 Totalendoprothescn, für die insgesamt 28 szintigraphische Beobachtungen vorlagen, die in der Abb. 5 für die Trochantermajor- und Schaftregion dargcstellt sind. Bei diesen Patienten rallt ein gegenüber dem Nor~nalkollektivdeutlich verlangsamter Abfall der szintigraphischen Aktivitätsgrade in den beiden dargestellten Regionen aul', der ab ctwa dcr 30. Woche bei Aktivitätsgraden zcvischeii 0.5 und I stagniert. Niedrigc Merle d'Aubigne-Werte: Bei den Patienten. die insgesamt einen Merle d'Aubign6-Wert von nur 13 oder weniger erreichten, zeigt sich cin inhomogenes Bild. Es handell sich hier um 11 TEP's, die insgesamt 31 mal szintigraphisch untersucht wurderi. Auch hier kam es insbesondere in der Schaftregion riicht zu dem charaktcristischen Abfall des Aktivitätsgrades. wie er bei den Normalpatienten zu finden war. Soweit man dic Meßwerle trendmäßig interpretiere11 dar[, scheint es hier zu einem Anhalten der Aktivität nach der 30. Woche um den Aktivitätsgrad 1 zu kommen (Abb. 6).

Von den iiormalen Verläufen lagen 13 Röntgenaufnahmen vor. die diirchsc:hiiitllich 14 Monate postoperativ angefertigt wordcn waren. Es fand sich ein unauITalliger röntgenologischer Befund ohne Sokkelbilduiig und weitere Rcsonderheiten in 9 Fällen. In jc 2 Verlaufskontrollrn wnrtin eine Sockelbildung bzw. eine proximale Entkalkurig vor allem im 'rrochantcr rnajor zu erkennen.

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Anzahl 10 1

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Punkte (Merle d'Aubigne) PM-TEP.~

F 4 Wechsel

Abb. 2 Klinische Ergebnissenach Merled'Aubigne zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung, 2 bis4 Jahrepostoperativ(n - 54). Schraffiert: rekonstruierte Werte der Patienten mit gelockerter Prothese vor der Wechseloperation.

A

Trochanter mbi Schail

Abb. 3 Szintigraphische Ergebnissebei den unkomplizierten Verlaufen: 30 TEP's, 76 Szintigraphien.

Operativ gesichsile Lockerungen

Trochsnlsr mlnor Tioehanlsr malw

i A

Schall

Abb. 4 Szintigraphische Ergebnissebei der1 operativ nachgewiesenen Lockerungen: 4 TEP's, 12 Szintigraphien.

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Szintigraphische VerläuJe und rontgenologische ßeJunde

Schaft

Abb. 5 Szintigraphische Ergebnissebei den Patienten mit persistierenden Schmerzbeschwerden: 8 TEP's, 28 Szintigraphien.

Der Stellenwert der szintigrafischcn Vcrlaufskoritrolle bei den zementfrei implantierten Hültprotliesen ist ebenso wie die radiologischen Zeiclien noch umstritten. So fandcn Knuhr und Milarb. 1987 bei der Nachuntersuchung der zementfrei implantierten WellerCa.ngst,itilprothese weder szintigrafische noch röntgcnologische verläßliclie I linweise fiir die Lockerungsdiagnostik I-leitemeier lind Mitarb. (9) dagegen Sander] für die isoclastische RM-Kunststoffprothese IUr das komplikationsrrcit! Normalkollekliv -ähnlich wie bei unseren Fällen - einen nach den ersten 3 postoperativen Wochen zügig abfallenden Verlauf der Nuklidspeicherung und bewerten die Szintigraphie als hilfreich in der Verlarifsbcurteilung dieser Prothesen. Entsprechende Beobachtungen wurden auch von ßartoldus und Schrnidt (1)mitgeteilt.

Abb. 6 Szintigraphische Ergebnisseder Patienten mit niedrigen Merle d'Aubign6-Werten (13 und niedriger): 11 TEP's, 31 Szintigraphien.

Bei der Analyse der vorliegenden 7 Röntgenkontrollen unserer Patienten, die bei der Befragung nicdrige Merle d'Aubign6-Wertc angaben, zeigte sich 6mal eine ausgeprägte Sockelbildung, 3mal niit zusätzlichcr Ausprägung eines sklerotischen Saumes um den Prothesenschaft herum. Der durchschnittliche Abstand zur Operation lag bei diesen Kontrollen bei 21 Monaten. In der Gruppe unscrcr Schrnerzpatienten sahen wir röntgenologisch irn Durclischnill 25 Monate postoperativ 3mal cinc ausgeprägte Sockel- und Saumbildung, in 2 Fällcn keine röntgeriologischen Besonderhcitcn. Wesentliche Verkalkungcn traten in uriserem Kollektiv nicht auf. Lediglich in 3 Fällen beobacliteten wir geringe periartiku1ä.r~Kalkeinlagerungen vom Grad 1 nach Arcq.

Dagegen berichten Schicha und Mitarb. (20) über anhaltende szintigraphische Aktivitätsanrcichcrungen bis zu 2 Jahren nach der Implantation der Zweymiiller-Prothcse, die insbesondere für die Protheserispitzenregiori über der1 beobachteten Zeitraum kontinuierlich zunahmen und von den Autoren als nicht pathologisch angesehen werden. Von der Lord-Endoprothese wiederum wird übereinstimmend von einem kontinuierlichen Rückgang der szintigraphischen Aktivität im Laufe des ersten postoperativen .Jahres berichtet (4. 30). %usammenfassend ist also zu betonen, d a 8 die Beurteilung eines Szintigramms bei zementfreier Hüfttotalendoprothese aiifjcdcn Fall die Kenntnis des normalen szintigraphischr?n Verlaurs der betreffenden Endoprothcsc voraussetzt. Auch die röntgenologischen Phänomene nacli der zementfreien Prothesenschaftimplantation werden unterschiedlich bciirteilt. Zu unterscheiden ist hit:r, ob für die Prirnärfixation des Schaites eine proximale Verankerung konzipiert wurde oder eine distale Fixation erniögliclit wird. Die distale Fixation wird wegen der damit verbundene~]Möglichkeit des ,.Schwingens" zunehmend kritisch bewertet (16). Die möglicherwcise auf cinc distale Fixierung hinwciscnde Sockelbildurig an der Scliaftspitze wird als Ilinweis für cint!n festen Einbau gedeutet (14) oder lediglich als Zcichon erhöhten Umbaus (2).

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A Trochantarnujos

In der Abb. 7 ist ein cnginaschiger Röntgenvcrlau l einer Patieiitiii dargestellt über einen Zcitraiirn von 4 .Jalireii. die zum Untersuchungszcitpunkt eirieri uriberriecligenden Merle d'Aubign6-Wcrt von 11 angab. Bereits 2 Monate postoperativ crkennt man Iiier die beginnende Sockclbildiing, in1 weitereii Verlauf wird dieser Sokkcl krärtigt:r. Es bildet sich ein Saum um den Prothesenschaft aus, der sowolil auf dem ap-Bild wie auch aul' der l~aiieiistein-Aufnahmezu erkennen ist. Szintigraphische Kontrollen ergn.ben sowohl nach 24 wie nach 52 Monaten eine anhaltcndc Aktivitatserhöhung an 'I'rochanter major lind Prot,hcsenspitze. Wir deuten dies als Hotationsinstabilitiit des Scl1afi.e~.Die Patientin konnte sich jedoch trotz ihrer Schmerzbeschwcrden bislang 7.11 einer Wechseloperation nicht entschließen.

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 7 Röntgendokumentationdes Verlaufs einer Patientin mit einem Merle d'Aubigne-Wertvon 11zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Erläuterung irn Text. a: Operationssitus. b: 2 Monate postoperativ. C: 13 Monate postoperativ. d: 28 Monate postoperativ. e: 39 Monate postoperativ. f: 52 Monate postoperativ. g: Lauensteinaufnahme52 Monate postoperativ.

Von mehreren Autoren wird die Sockelbildung jedenfalls als unzuverlässiges und schwer deutbares Zeichen angesehen, da es in ähnlicher Frequenz sowohl bei beschwerdefreien Patientcn wie bei Patienten mit Symptornen L U finden sei (6, 21, 24). Auch die Saumbildung urn den Prothesenschalt heruni wird unterschiedlich beurteilt. teils als Zeichen der festen Integration (10, 28). teils im Zusarnmcnhang mit einer später nachgewiesenen Schaftlockerung (23).Von Krödel und ReJior (12) wurden Ssumbildungen um den Schaft der PM-Prothese besonders häufig bei Polyarthritispatienten beobachtet, nach Ablauf von 2 Jahren postoperativ sogar in allen untersuchten Fällen. Sie wurden als osteoblastische Reaktion des Kriocliens auf Mikrohcwtigurigen gedeutet. Erst von Iärigerrristigen Kontrollen wird Aufschluß darüber zu erwarten sein, ob schließlich eine knöchcrne Iritegration des Prothcsenschartes erreicht wird oder ob persistierende Relativbewe-

gungcn den fcsten Einbau verhindern. Legal (14) konnte bei einor Nachuntersuchurig von PM-Schaftprothesen im Jahre 1987 eindeutige röntgenologische Kriterien für eine11 festen Sitz bzw. eine Lockerung des Schaftes nicht aufdecken. Während Zirm Beispiel Reichelt (1 7) und auch Knahr (2 I) keine sichere Korrelation zwischen der Bildung einer knöchernen Konsole und einem Sklerosesaum mit Schmerzen fanden, fiel bei der Durchsicht der uns vorliegender~Röntgenkontrollen auf. daß der überwiegende Teil der beschwerdefreien Patienten weder einen Sockel noch eine Saumbildung aufwies. Dagcgcn konntcn wir bei der Mehrzahl der Fälle mit anhaltenden Beschwerden und entsprechend crhöhter szintigraphischer Anreicherung dera r t i g ~Röntgenzeiclien beobachten. Jedoch erlaubt die begrenzle Aiizahl der hier dargestellten Röntgenberiindc auch bei unserem Kollektiv in ubcreinstimrnung mit der Literatur keine verläßlichc Aussage ijber cinc Korrelation

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Abb. 7f

d e r Rönlgenxeichen zu den klinischen Symptomen oder zuin Ausmaß d e r knöchernen Integration. Die oiierikundige Unsicherheit in d e r riintgenologischeri Beurteilung zementfrei implantierter Hühprothesenschäfte macht zusätzliche IJntersuchungsverfahren erforderlich. Angesichts der unterschiedlichen Konzeptionen d c r zcrnentfreien Schafteiidoprothesen (25) erschcint c s jcdoch verständlich, d a ß a n d e r s als bei zcmcntiert.en Prothesen ein einheitliches röntgenologisches und szinligraphisches Verhalten diescr vcrschiedeneri Prolliesentypen nicht e r w a r tet werden kann. Die Qusntifizieriing der Szintigraphieri uriserer Patienten erfolgte ausschlicßlich visuell. Die in riiehreren Fällen ziisätzlich durchgefütirle Auswerlung mit d e m ROI-Programm wurde a u s den folgenden Gründen nicht in die Beurteilurig mit einbezogen. Als Referenzmeß-

Abb. 7g

bereich dient bei diesem Programm dic kontralaterale Seite. Vielfach licgt jedoch auch auf d e r (;egeriseile eine szintigrafischc Mohranreicherung vor. sei e s durch arthrotischc VerRnderurigeri oder nach operativen Maßnahmen. Hier kann im Ein~elfalldie Quotientenbildung hilfreich sein. Der Vergleich verschiedener Patienten ist in dioson Fällen jedoch wegen d e r untcrschicdlichen Reh-enzrneßbereiche nicht sinnvoll. Darüber hinaus könnte eine verg l e i c h e n d ~Validicrung d e r ()uolienten nur bei exakt gleichcm Abstand zwischeii Injektion und Untersuchungszeitpunkt erfolgeri. Zur differenzierten Erfassung d e r Vertciluiigsräume. insbesondere z u r Trennung von Durchblutung, regionalem Blutvolurncn und Mincralphasc!, kann die Dreiphasenszintigrafic eingesetzt werden. Sie besleht a u s d e r Pcrfiisionsphase, bis 1 min p.i. (Radionuklidangiogramm), a u s der Extravasalphase (1-10 min p. i.) und a u s d e r bekannten Spätphase. 2 - 3 Std. p.i. Voraussetzung ist,

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Fortschr. ROnlgenslr. 15.1.4 449

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d a ß dic interessierende Knochcnregion bekannt ist. Die I)rciphasenskelettszintigraphie erlaubt neben artdiagnostischen Aussagen 7.11 primären Knochcnturnoren auch cine Floriditä.tsbciirteilurig entzündlicher Knochenprozesse. Die szintigrafische Aktivität d e r vori uns untersuchlen PM-Schai'tprothesen, hci denen man angesichts d e s unkomplizierten Verlaufes davon ausgehen kann, d a ß e s zu d e r gewiinschtcn festen Verankerung gekommen isl. rrillt e t w a zur 20. Woche hin zügig zu cinom Aktivitätsgrad von untcr 0,s a b . Dagegen zcigtc sich bei d e n s p ä t e r intraopcrativ riachgewiesenen I,ockerungeii czintigrsphisch nach einem verzögerten ,Ibfall bis e t w a z u r 26. Wocho ein Wiederansteigen dor szintigrafischen Aktivität. Probleniatisch erscheint die lnlerpretation d e r szintigraphischen Werte bci Hürtprothesen. die cin insgesainl nicht voll befriedigendes Ergebnis hinsic:htlicli d e r anhaltenden Schmerzen und d e r RccintrHclitigung von Beweglichkeit und (;ehstrecke zcigtcn. Hierbei erscheint einc getrennte Erfassung d c r Patienten iiiit anhaltendcn Schrnerzbeschwerden sinnvoll. d a auch bei anderen Prolhesensysternen der anhaltende Oberschcnkelschrnerz bei sonst ziifriederislellendem Verlaul'gt:sc:hildert wird. Ileinzke und Sfock ( 8 )sehen einc mögliche Erklärung dieses Phänomens i r i d e r 'l'atsache, da13 bei dem angestrebten Prel3sitz eine völlig a n d e r e Vcrteilurig der Ueformationon und Spannungen im nngronzenden Knochen hervorgerufen wird als bei zementierten Schäften.

wichtiges Untcrsiichungsverfahren erwiesen. Ausschlaggchcnd bleibt bei d e r Prüfung d e r lndikation für die Prothoscnwechseloperalioii neben den technischcn IJntersucliungen jedoch eine adäquatc Würdigung dt:r subjektiven LIeschwerdesymptomatik.

Es fanden sich bei diesen Patienten immer wieder auch bei Verläufen jenseits d e r 40. Woche erhöhte szintigraphische Aktivitätsgrade u m d e n Faktor 1. allerdings bei recht weiter Streuung dieser Werte. In diesen Fällen ist insbesondere die Beratung der Patienten schwierig, die z w a r mit d e r Situation nicht zufrieden sind. jedoch den Revisionseirigriff scheuen. Hier ist von d e m weiteren Verlauf zusätzlicher lZufschluß zu erwarten. Möglicherweise liegt hier eine diskrete persistierende Rotationsiristabilität d e r Prothesenschäfte vor. Indizien für diese Hypothese sind neben d e n geschilderten röntgenologischen und szintigraphischen Phänomenen unsere Beobachtungen, d a ß bei mehrfach durchgeführten Zug- und Driickaufnahmen im Röntgenbild keine Änderungen nachweisbar waren. jedoch in allen revidierten Fällen bei d e r Reoperation eine derartige Rotationsiristabilität vorgefunden wurde. Im Vergleich zu zementfrei implantierten Hüftpfannen (PM und Endler). über deren klinischen. röntgenologischen und szintigrafischen Verlauf bereits berichtet wurde (27). sind die Schaftprothesen entsprechend den a n d e r e n biomechanischen Gegebenheiten getrennt zu betrachten. Sie müssen weiter beobachtet werden. Aufgriind unserer geschilderten engmaschigen szintigraphischen Untersuchungsserie sehen wir nunmehr die lndikation für die Skelettszintigraphie bei anhaltenden Beschwerden und fraglichem Röntgenbefund. Aus dem szintigraphischen Bild ergeben sich d a n n folgende Konsequenzen: Wird nach länger als ein J a h r zurückliegender Operation im Szintigramm ein Aktivitätsgrad von über 0.5 gefunden, schließen wir irn Abstand von 6 Monaten eine weitere Kontrolle a n . W e n n die szintigraphische Aktivität zugenommen hat, ist zu erwarten, d a ß eine Lockerung vorliegt und eine entsprechende operative Revision z u r Besserung d e r Beschwerdesymptomatik führt. Die Patienten werden dahingehend beraten. Für die Beurteilung d e s Einbauverhaltens d e r PMSchaftprothese h a t sich d a h e r bei u n s die Szintigraphie als

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