Progrès en urologie (2014) 24, 266—270
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie : étude préliminaire Salvage radical prostatectomy for brachytherapy failure: Preliminary results Y. Saeedi , M. Pop , D. Jacqmin ∗ Service de chirurgie urologique, nouvel hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France ut 2013 Rec ¸u le 25 avril 2013 ; accepté le 8 aoˆ Disponible sur Internet le 24 septembre 2013
MOTS CLÉS Prostatectomie ; Échec de curiethérapie
∗
Résumé Objectif. — Analyse des résultats préliminaires de six patients opérés d’une prostatectomie rétropubienne de sauvetage après récidive locale post-curiethérapie à faible dose. Patients et méthodes. — Depuis janvier 2009, six patients ont subi une prostatectomie radicale ouverte avec curage ganglionnaire sans préservation neurovasculaire pour récidive après curiethérapie à faible dose à l’iode 125. La preuve anatomopathologique de la récidive locale a été obtenue soit par une ponction biopsie endorectale, soit par une résection trans-urétrale de prostate. Ces six patients avaient un taux de PSA élevé et/ou un trouble fonctionnel du bas appareil urinaire. Une IRM pelvienne et une scintigraphie osseuse ont été effectuées pour prouver l’absence d’une maladie localement avancée, de ganglions lymphatiques métastatiques, ou de métastases osseuses. Les données de la pathologie et le taux de PSA à un, trois, six et 12 mois ont été enregistrés. Résultats. — La prostatectomie radicale de sauvetage avec curage ganglionnaire pelvien a été effectuée pour tous les patients sans complication majeure. Un taux de PSA inférieur à 0,1 ng/mL chez cinq des six patients était relevé à un, trois, six et 12 mois. Un seul cas de PSA non-négativité à trois mois postopératoires a conduit à une hormonothérapie chez un patient pT3b N1.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Jacqmin).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.08.314
Prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie
267
Conclusions. — La prostatectomie de sauvetage était techniquement réalisable avec une morbidité périopératoire limitée dans des mains expérimentées. L’indication d’une deuxième ligne de traitement curatif, en cas de récidive locale, doit être gardée à l’esprit. Nos premiers résultats étaient prometteurs par rapport aux études précédentes. Niveau de preuve. — 5. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Prostatectomy; Brachytherapy failure
Summary Objectives. — Analysis of preliminary results in six patients operated by second-line (salvage) radical prostatectomy for local recurrence after low-dose brachytherapy. Patients and methods. — Since January 2009, six patients had an open salvage radical prostatectomy with a lymph node dissection and without neurovascular bundles preservation for a low-dose I125 brachytherapy failure. Local recurrence was confirmed by trans-rectal biopsy or TURP. All the patients had PSA increase or lower urinary tract symptoms. Bone scan and pelvis MRI were performed to detect a locally advanced disease, a lymph node involvement or the presence of bone metastasis. Pathology reports and PSA level at 1, 3, 6 and 12 months were analyzed. Results. — Salvage radical prostatectomy with lymph node dissection was performed in all patients without major complications. The PSA level was below 0.1 ng/mL in five out of six patients at 1 and 3 months. The only case of persistent PSA is treated by androgen deprivation in a pT3b N1 patient. Conclusion. — Salvage radical prostatectomy after brachytherapy failure was feasible with a limited perioperative morbidity. This second-line curative treatment in a selected group of patients should be kept in mind. Our early results looked promising. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les résultats historiques de la chirurgie de sauvetage pour cancer localisé de la prostate après échec de radiothérapie sont décevants, en raison d’une morbidité élevée et d’un pourcentage important de tumeurs localement avancées. La curiethérapie est une option thérapeutique pour des patients sélectionnés avec un cancer de la prostate cliniquement localisé. En dépit de l’implantation plus précise des grains conduisant à une amélioration de la dosimétrie et une meilleure sélection des patients, la récidive locale est de 20 à 30 % à cinq ans dans les séries historiques [1—4]. La curiethérapie à faible dose (LDR-BT) avec une implantation trans-périnéale des grains a permis de diminuer la morbidité avec une survie sans récidive de 71 % à 93 % à cinq ans et de 65 % à 85 % à dix ans. Il y a un consensus sur les critères d’éligibilité pour la curiethérapie à faible dose, un stade cT1b - cT2a, N0, M0, un score de Gleason inférieur ou égal à 7, un PSA initial de 10 ou moins, un volume prostatique à 50 g ou moins, et un score IPSS inférieur ou égal à 12. Les patients ayant un cancer de la prostate localisé de faible risque en sont les candidats les plus adaptés. Des séries contemporaines ont montré que la prostatectomie radicale de sauvetage après radiothérapie a une morbidité acceptable et un bon contrôle local et biologique [5—7]. En l’absence de thérapie de sauvetage après radiothérapie, l’intervalle médian entre la récidive biologique et le développement de métastases est de trois ans. Les options thérapeutiques après échec de radiothérapie sont la surveillance, l’hormonothérapie, la prostatectomie radicale, la cysto-prostatectomie, la cryothérapie, la curiethérapie
et l’HIFU [8]. Dans cette étude, nous avons voulu évaluer la faisabilité de la prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie.
Patients et méthode Entre janvier 2009 et mars 2012, six patients ont été opérés par prostatectomie radicale ouverte avec curage ganglionnaire pelvien par le même opérateur (D.J.) sans préservation neurovasculaire pour une récidive locale après curiethérapie à l’iode 125 de faible dose. La preuve histologique de cette récidive a été obtenue soit par une ponction biopsie endorectale chez des patients avec un taux de PSA élevé, soit après résection trans-urétrale de la prostate pour des troubles urinaires du bas appareil. Une IRM pelvienne et une scintigraphie osseuse ont été systématiquement effectuées afin d’éliminer une maladie localement avancée, une atteinte ganglionnaire ou la présence de métastases osseuses. Les données cliniques et le taux de PSA à un, trois, six et 12 mois ont été recueillis (Tableau 1).
Résultats Au moment du diagnostic de cancer de la prostate, l’âge moyen des patients était de 59,5 ans, le PSA moyen était de 8,96 ng/mL. Le score de Gleason était inférieur ou égal à 7 et un stade clinique inférieur ou égal à T2, le volume prostatique était inférieur à 50 mL chez tous les patients avec ou sans hormonothérapie de réduction. Le volume prostatique
268 Tableau 1
Y. Saeedi et al. Caractéristiques des patients étudiés.
Patients Âge au diagnostic PSA au diagnostic Stade IRM Biopsies Gleason initial Scinti. osseuse Volume prostatique Hormonothérapie de réduction Volume après HT Nombre de grains implantés PSA nadir PSA à la rechute Délai au 2e diagnostic (mois) Score de Gleason Biopsie rechute 2e scinti. osseuse Délai entre curiethérapie et PRS Âge à la PRS Stade pathologique Score de Gleason sur la pièce Curage Poids de la prostate Durée de séjour (jours) Ablation de sonde vésicale PSA à 1 mois PSA à 3 mois PSA à 6 mois PSA à 12 mois Complications Nombre de protections/jour à 3 mois Nombre de protections/jour à 12 mois Érection
1 58 9,92 T2aN0M0 3+4 Normale 73 mL Oui 36,5 mL 66 0,31 5,02 23 3+4 Normale 25 61 pT2cN0M0R0 4+3 0/29 60 g 9 j15 < 0,07 < 0,07 < 0,008 < 0,008 0 0 Oui
2 44 8,2 T2aN0M0 3+4 Normale 30 mL Non * 54 6,49 8,28 19 3+4 Normale 21 46 pT2bN0M0R0 3+4 0/11 50 g 9 j15 0,04 < 0,003 < 0,003 < 0,003 Sténose 0 0 Non
3 57 5,5 T2aN0M0 3+3 Normale 42 mL Non * 60 1,68 0,57 RTUP 20 3+3 Normale 24 59 pT2cN0M0R0 3+3 0/10 57 g 10 j15 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 0 0 Non
4 68 8,65 T2aN0M0 3+3 Normale 50 mL Oui 31,6 mL 62 0,82 2,3 56 4+3 Normale 59 73 pT2cN0M0R1 4+3 0/6 49,7 g 8 j15 < 0,01 < 0,05 < 0,05 < 0,1 Sténose 1 1 Non
5 63 10,6 T1cN0M0 2+3 Normale 30,9 mL Non * 54 1,4 4 74 4 + 3 (SV+) Normale 76 69 pT3bN1 4+4 1+/7 41 g 9 j15 0,87 1,45 < 0,01 < 0,02 Hormonothérapie 0 0 Non
6 67 10,89 T1cN0M0 3+3 Normale 29,1 mL Non * 63 3,21 5,32 48 4+3 Suspecte 52 72 pT2cN0R1 4+3 0/6 44 g 9 j15 Non dosé 0,02 0,03 0,02 1 0 Non
* : non applicable.
moyen était de 33,35 mL lors de l’implantation. Le nombre moyen de grains implantés était de 60. Chez cinq patients ayant une augmentation secondaire du PSA, des ponctions biopsies de prostate ont été pratiquées, et un patient ayant des troubles urinaires du bas appareil a bénéficié d’une résection trans-urétrale de la prostate. Le PSA au moment de la biopsie était entre 2 et 8,28 ng/mL. Le score de Gleason était plus élevé que lors du diagnostic initial chez trois patients, le stade clinique était plus évolué chez quatre patients. Un patient avait une atteinte de la vésicule séminale sur les biopsies, un patient avait une suspicion d’atteinte ganglionnaire à l’IRM pelvienne. Chez un patient, la scintigraphie osseuse retrouvait des fixations pathologiques non confirmées aux autres examens. Le temps moyen entre la curiethérapie et le diagnostic histologique de récidive locale était de 40 mois. Le temps moyen entre la curiethérapie et la prostatectomie de rattrapage était de 42 mois. Par rapport aux résultats de la biopsie, le score de Gleason était modifié chez deux patients. Le stade pathologique était supérieur chez trois patients. Un patient avait une atteinte ganglionnaire métastatique, ainsi qu’une atteinte des vésicules séminales. Deux patients avaient une marge chirurgicale positive. La durée moyenne du séjour hospitalier était de
neuf jours et l’ablation de la sonde vésicale a été réalisée à j15 postopératoire, après une urétrocystographie rétrograde chez tous les patients. Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Il n’y a pas eu de plaie rectale. Deux patients ont eu une sténose de l’anastomose urétrovésicale traitée par urétrotomie interne et auto-dilatation. Quatre patients étaient continents à trois mois, cinq étaient continents à 12 mois, un patient a des érections spontanées. Le PSA était inférieur à 0,1 ng/mL à un, trois, six et 12 mois postopératoires chez cinq patients. Un patient ayant une atteinte ganglionnaire avait un PSA de 1,45 ng/mL à trois mois postopératoires, un traitement hormonal a été initié chez ce patient.
Discussion La prostatectomie radicale de sauvetage, après échec de la radiothérapie, est indiquée uniquement chez les patients avec une récidive locale isolée. Les patients candidats à une prostatectomie radicale de sauvetage doivent avoir une espérance de vie de plus de dix ans. Enfin, la chirurgie de sauvetage doit être offerte uniquement à des personnes motivées qui acceptent le risque de morbidité associé à ce
Prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie traitement. Dans la littérature, la prostatectomie radicale de sauvetage est décrite en post-radiothérapie sans différencier entre radiothérapie externe et curiethérapie, or le taux d’irradiation de la curiethérapie à bas débit est différent de celui de la radiothérapie externe et les critères de choix aussi. Lors de leur expérience initiale, Brenner et al. ont rapporté dix cas de prostatectomie radicale de sauvetage après curiethérapie pour cancer de la prostate. La rechute a été diagnostiquée après un recul médian de 77 mois. Les dix patients avaient des anomalies prostatiques au toucher rectal. La récidive a été confirmée par une ponction biopsie prostatique. Trois patients (deux avec maladie localisée à la prostate et un troisième avec extension extracapsulaire, mais marges négatives) avaient un PSA indétectable après un suivi moyen de 40 mois. Les auteurs ont conclu que la prostatectomie de rattrapage ne devrait pas être proposée comme un traitement efficace de la récidive après curiethérapie [4]. Le taux de complications élevé dans les séries historiques était rapporté principalement chez les patients qui avaient subi avant la radiothérapie, un curage ganglionnaire pelvien et/ou l’implantation par voie chirurgicale rétropubienne des grains, ce qui est souvent à l’origine d’une fibrose pelvienne [1]. Le curage est aujourd’hui rarement effectué avant radiothérapie et l’implantation rétropubienne des grains a été abandonnée. La fibrose après implantation trans-périnéale est beaucoup moins importante, permettant la réalisation d’une prostatectomie totale de sauvetage dans de bonnes conditions. Heidenreich et al. ont rapporté que les patients qui avaient une récidive locale après radiothérapie étaient des candidats idéaux pour subir une prostatectomie de sauvetage dans un but curatif. Chez ces patients, l’absence de récidive biologique à cinq ans était entre 70 % et 80 %, alors que ce taux était de 25 % en cas d’atteinte des vésicules séminales ou atteinte ganglionnaire. Dans leur série, la présence de moins de 50 % de biopsies positives et un temps de doublement du PSA supérieur à 12 mois étaient significativement associés à la présence d’un cancer localisé, à des marges négatives et des ganglions négatifs. Le PSA nadir après radiothérapie n’était pas identifié comme facteur de risque indépendant probablement parce que 82 % des patients avaient un taux de PSA inférieur à 10 ng/mL au moment de la chirurgie [6]. Daher et al. ont rapporté que le groupe le plus favorable à une prostatectomie radicale de sauvetage après une radiothérapie est le groupe des patients avec un PSA inférieur à 4 ng/mL et un score de Gleason inférieur ou égal à 7 après la radiothérapie [7]. Dans notre groupe de patients, la moyenne du PSA était de 4,98 ng/mL, à l’exclusion du patient chez lequel une résection trans-urétrale de prostate a été effectuée pour des troubles urinaires du bas appareil. Le score de Gleason au moment du diagnostic d’une récidive était inférieur à 8. Le compte-rendu anatomopathologique final a révélé une sous-estimation du grade et du stade clinique préopératoire. « Une enquête réalisée par le CCAFU entre juin 2007 et septembre 2007, en France, a montré que la prostatectomie totale de sauvetage après une radiothérapie a été rarement effectuée. Près de 80 % des 42 urologues répondant
269
à l’enquête n’avaient jamais réalisé une telle opération. Même pour les urologues qui pratiquaient cette intervention, le nombre de cas annuel était anecdotique (inférieur ou égal à 2 par an). En cas de récidive locale après radiothérapie externe et en présence d’un bilan d’extension négatif chez un patient dont l’espérance de vie était supérieure à dix ans, près de 70 % des urologues proposaient un traitement par HIFU et près de 50 % instauraient une hormonothérapie. Dans une situation similaire, mais avec un patient dont l’espérance de vie était inférieure à dix ans, la prise en charge consistait cette fois en une surveillance dans 50 % des cas, une hormonothérapie dans 74 % des cas et un traitement par HIFU dans 28 % des cas. Dans les deux situations (espérance de vie supérieure ou inférieure à dix ans), la curiethérapie de sauvetage était très rarement utilisée et encore moins pour la cryothérapie [8] ». Dans notre série, il est apparu que la prostatectomie radicale de sauvetage était un traitement de deuxième ligne à envisager. Le diagnostic était parfois difficile en raison du phénomène de rebond du PSA souvent observé entre 18 et 24 mois. La sensibilisation des urologues et des radiothérapeutes permettrait de proposer à ce groupe de patients, un traitement à visée curative. Une décision pluridisciplinaire reste indiquée, les patients devraient être référés à des centres pratiquant cette chirurgie avec une morbidité acceptable.
Conclusion Dans notre série, la prostatectomie radicale de sauvetage après curiethérapie de bas débit était techniquement réalisable, avec une morbidité limitée. Elle peut être proposée chez des patients ayant un cancer de la prostate en récidive. Nos résultats initiaux étaient prometteurs en raison d’une morbidité acceptable et d’une évolution postopératoire précoce favorable du PSA (Tableau 1).
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Tefilli MV, Gheiler EL, Wood Jr DP. Review article. Salvage surgery for locally recurrent prostate cancer after radiation therapy. Urol Oncol 1998;4:31—8. [2] Weyrich TP, Kandzari SJ, Jain PR. Iodine 125 seeds implants for prostatic carcinoma. Urology 1993;41:122—5. [3] Ritter MA, Messing EM, Shnahan TG, Potts S, Chappell RJ, Kinsella TJ. Prostate specific antigen as a predictor of radiotherapy response and patterns of failure in localized prostate cancer. J Clin Oncol 1992;10:1208—11. [4] Brenner PC, Russo P, Wood DP, Morse MJ, Donat SM, Fair WR. Salvage radical prostatectomy in the management of locally recurrent prostate cancer after 125I implantation. Br J Urol 1994;74:44—7. [5] Stephenson AJ, Eastham JA. Review article. Role of salvage radical prostatectomy for recurrent prostate cancer after radiation therapy. J Clin Oncol 2005;23:8198—203.
270 [6] Heidenreich A, Richter S, Thüer D, Pfister D. Prognostic parameters, complications, and oncologic and functional outcome of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after 21st-century radiotherapy. Eur Urol 2010;57:437—45. [7] Chade DC, Shariat SF, Cronin AM, Savage CJ, Karnes RJ, Blute ML, et al. Salvage radical prostatectomy for radiation-recurrent prostate cancer: a multi-institutional collaboration. Eur Urol 2011;60:205—10.
Y. Saeedi et al. [8] Paparel P, Soulie M, Mongiat-Artus P, Cornud F, Borgogno C, les membres du sous-comité prostate du CCAFU. Prostatectomie de rattrapage après échec de radiothérapie externe pour cancer de la prostate localisé : enquête de pratique, indications, morbidité et résultats. Travail du CCAFU sous-comité prostate. Prog Urol 2010;20:317—26.
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Prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie : étude préliminaire Salvage radical prostatectomy for brachytherapy failure: Preliminary results Y. Saeedi , M. Pop , D. Jacqmin ∗ Service de chirurgie urologique, nouvel hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France ut 2013 Rec ¸u le 25 avril 2013 ; accepté le 8 aoˆ Disponible sur Internet le 24 septembre 2013
MOTS CLÉS Prostatectomie ; Échec de curiethérapie
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Résumé Objectif. — Analyse des résultats préliminaires de six patients opérés d’une prostatectomie rétropubienne de sauvetage après récidive locale post-curiethérapie à faible dose. Patients et méthodes. — Depuis janvier 2009, six patients ont subi une prostatectomie radicale ouverte avec curage ganglionnaire sans préservation neurovasculaire pour récidive après curiethérapie à faible dose à l’iode 125. La preuve anatomopathologique de la récidive locale a été obtenue soit par une ponction biopsie endorectale, soit par une résection trans-urétrale de prostate. Ces six patients avaient un taux de PSA élevé et/ou un trouble fonctionnel du bas appareil urinaire. Une IRM pelvienne et une scintigraphie osseuse ont été effectuées pour prouver l’absence d’une maladie localement avancée, de ganglions lymphatiques métastatiques, ou de métastases osseuses. Les données de la pathologie et le taux de PSA à un, trois, six et 12 mois ont été enregistrés. Résultats. — La prostatectomie radicale de sauvetage avec curage ganglionnaire pelvien a été effectuée pour tous les patients sans complication majeure. Un taux de PSA inférieur à 0,1 ng/mL chez cinq des six patients était relevé à un, trois, six et 12 mois. Un seul cas de PSA non-négativité à trois mois postopératoires a conduit à une hormonothérapie chez un patient pT3b N1.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Jacqmin).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.08.314
Prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie
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Conclusions. — La prostatectomie de sauvetage était techniquement réalisable avec une morbidité périopératoire limitée dans des mains expérimentées. L’indication d’une deuxième ligne de traitement curatif, en cas de récidive locale, doit être gardée à l’esprit. Nos premiers résultats étaient prometteurs par rapport aux études précédentes. Niveau de preuve. — 5. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Prostatectomy; Brachytherapy failure
Summary Objectives. — Analysis of preliminary results in six patients operated by second-line (salvage) radical prostatectomy for local recurrence after low-dose brachytherapy. Patients and methods. — Since January 2009, six patients had an open salvage radical prostatectomy with a lymph node dissection and without neurovascular bundles preservation for a low-dose I125 brachytherapy failure. Local recurrence was confirmed by trans-rectal biopsy or TURP. All the patients had PSA increase or lower urinary tract symptoms. Bone scan and pelvis MRI were performed to detect a locally advanced disease, a lymph node involvement or the presence of bone metastasis. Pathology reports and PSA level at 1, 3, 6 and 12 months were analyzed. Results. — Salvage radical prostatectomy with lymph node dissection was performed in all patients without major complications. The PSA level was below 0.1 ng/mL in five out of six patients at 1 and 3 months. The only case of persistent PSA is treated by androgen deprivation in a pT3b N1 patient. Conclusion. — Salvage radical prostatectomy after brachytherapy failure was feasible with a limited perioperative morbidity. This second-line curative treatment in a selected group of patients should be kept in mind. Our early results looked promising. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les résultats historiques de la chirurgie de sauvetage pour cancer localisé de la prostate après échec de radiothérapie sont décevants, en raison d’une morbidité élevée et d’un pourcentage important de tumeurs localement avancées. La curiethérapie est une option thérapeutique pour des patients sélectionnés avec un cancer de la prostate cliniquement localisé. En dépit de l’implantation plus précise des grains conduisant à une amélioration de la dosimétrie et une meilleure sélection des patients, la récidive locale est de 20 à 30 % à cinq ans dans les séries historiques [1—4]. La curiethérapie à faible dose (LDR-BT) avec une implantation trans-périnéale des grains a permis de diminuer la morbidité avec une survie sans récidive de 71 % à 93 % à cinq ans et de 65 % à 85 % à dix ans. Il y a un consensus sur les critères d’éligibilité pour la curiethérapie à faible dose, un stade cT1b - cT2a, N0, M0, un score de Gleason inférieur ou égal à 7, un PSA initial de 10 ou moins, un volume prostatique à 50 g ou moins, et un score IPSS inférieur ou égal à 12. Les patients ayant un cancer de la prostate localisé de faible risque en sont les candidats les plus adaptés. Des séries contemporaines ont montré que la prostatectomie radicale de sauvetage après radiothérapie a une morbidité acceptable et un bon contrôle local et biologique [5—7]. En l’absence de thérapie de sauvetage après radiothérapie, l’intervalle médian entre la récidive biologique et le développement de métastases est de trois ans. Les options thérapeutiques après échec de radiothérapie sont la surveillance, l’hormonothérapie, la prostatectomie radicale, la cysto-prostatectomie, la cryothérapie, la curiethérapie
et l’HIFU [8]. Dans cette étude, nous avons voulu évaluer la faisabilité de la prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie.
Patients et méthode Entre janvier 2009 et mars 2012, six patients ont été opérés par prostatectomie radicale ouverte avec curage ganglionnaire pelvien par le même opérateur (D.J.) sans préservation neurovasculaire pour une récidive locale après curiethérapie à l’iode 125 de faible dose. La preuve histologique de cette récidive a été obtenue soit par une ponction biopsie endorectale chez des patients avec un taux de PSA élevé, soit après résection trans-urétrale de la prostate pour des troubles urinaires du bas appareil. Une IRM pelvienne et une scintigraphie osseuse ont été systématiquement effectuées afin d’éliminer une maladie localement avancée, une atteinte ganglionnaire ou la présence de métastases osseuses. Les données cliniques et le taux de PSA à un, trois, six et 12 mois ont été recueillis (Tableau 1).
Résultats Au moment du diagnostic de cancer de la prostate, l’âge moyen des patients était de 59,5 ans, le PSA moyen était de 8,96 ng/mL. Le score de Gleason était inférieur ou égal à 7 et un stade clinique inférieur ou égal à T2, le volume prostatique était inférieur à 50 mL chez tous les patients avec ou sans hormonothérapie de réduction. Le volume prostatique
268 Tableau 1
Y. Saeedi et al. Caractéristiques des patients étudiés.
Patients Âge au diagnostic PSA au diagnostic Stade IRM Biopsies Gleason initial Scinti. osseuse Volume prostatique Hormonothérapie de réduction Volume après HT Nombre de grains implantés PSA nadir PSA à la rechute Délai au 2e diagnostic (mois) Score de Gleason Biopsie rechute 2e scinti. osseuse Délai entre curiethérapie et PRS Âge à la PRS Stade pathologique Score de Gleason sur la pièce Curage Poids de la prostate Durée de séjour (jours) Ablation de sonde vésicale PSA à 1 mois PSA à 3 mois PSA à 6 mois PSA à 12 mois Complications Nombre de protections/jour à 3 mois Nombre de protections/jour à 12 mois Érection
1 58 9,92 T2aN0M0 3+4 Normale 73 mL Oui 36,5 mL 66 0,31 5,02 23 3+4 Normale 25 61 pT2cN0M0R0 4+3 0/29 60 g 9 j15 < 0,07 < 0,07 < 0,008 < 0,008 0 0 Oui
2 44 8,2 T2aN0M0 3+4 Normale 30 mL Non * 54 6,49 8,28 19 3+4 Normale 21 46 pT2bN0M0R0 3+4 0/11 50 g 9 j15 0,04 < 0,003 < 0,003 < 0,003 Sténose 0 0 Non
3 57 5,5 T2aN0M0 3+3 Normale 42 mL Non * 60 1,68 0,57 RTUP 20 3+3 Normale 24 59 pT2cN0M0R0 3+3 0/10 57 g 10 j15 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 0 0 Non
4 68 8,65 T2aN0M0 3+3 Normale 50 mL Oui 31,6 mL 62 0,82 2,3 56 4+3 Normale 59 73 pT2cN0M0R1 4+3 0/6 49,7 g 8 j15 < 0,01 < 0,05 < 0,05 < 0,1 Sténose 1 1 Non
5 63 10,6 T1cN0M0 2+3 Normale 30,9 mL Non * 54 1,4 4 74 4 + 3 (SV+) Normale 76 69 pT3bN1 4+4 1+/7 41 g 9 j15 0,87 1,45 < 0,01 < 0,02 Hormonothérapie 0 0 Non
6 67 10,89 T1cN0M0 3+3 Normale 29,1 mL Non * 63 3,21 5,32 48 4+3 Suspecte 52 72 pT2cN0R1 4+3 0/6 44 g 9 j15 Non dosé 0,02 0,03 0,02 1 0 Non
* : non applicable.
moyen était de 33,35 mL lors de l’implantation. Le nombre moyen de grains implantés était de 60. Chez cinq patients ayant une augmentation secondaire du PSA, des ponctions biopsies de prostate ont été pratiquées, et un patient ayant des troubles urinaires du bas appareil a bénéficié d’une résection trans-urétrale de la prostate. Le PSA au moment de la biopsie était entre 2 et 8,28 ng/mL. Le score de Gleason était plus élevé que lors du diagnostic initial chez trois patients, le stade clinique était plus évolué chez quatre patients. Un patient avait une atteinte de la vésicule séminale sur les biopsies, un patient avait une suspicion d’atteinte ganglionnaire à l’IRM pelvienne. Chez un patient, la scintigraphie osseuse retrouvait des fixations pathologiques non confirmées aux autres examens. Le temps moyen entre la curiethérapie et le diagnostic histologique de récidive locale était de 40 mois. Le temps moyen entre la curiethérapie et la prostatectomie de rattrapage était de 42 mois. Par rapport aux résultats de la biopsie, le score de Gleason était modifié chez deux patients. Le stade pathologique était supérieur chez trois patients. Un patient avait une atteinte ganglionnaire métastatique, ainsi qu’une atteinte des vésicules séminales. Deux patients avaient une marge chirurgicale positive. La durée moyenne du séjour hospitalier était de
neuf jours et l’ablation de la sonde vésicale a été réalisée à j15 postopératoire, après une urétrocystographie rétrograde chez tous les patients. Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Il n’y a pas eu de plaie rectale. Deux patients ont eu une sténose de l’anastomose urétrovésicale traitée par urétrotomie interne et auto-dilatation. Quatre patients étaient continents à trois mois, cinq étaient continents à 12 mois, un patient a des érections spontanées. Le PSA était inférieur à 0,1 ng/mL à un, trois, six et 12 mois postopératoires chez cinq patients. Un patient ayant une atteinte ganglionnaire avait un PSA de 1,45 ng/mL à trois mois postopératoires, un traitement hormonal a été initié chez ce patient.
Discussion La prostatectomie radicale de sauvetage, après échec de la radiothérapie, est indiquée uniquement chez les patients avec une récidive locale isolée. Les patients candidats à une prostatectomie radicale de sauvetage doivent avoir une espérance de vie de plus de dix ans. Enfin, la chirurgie de sauvetage doit être offerte uniquement à des personnes motivées qui acceptent le risque de morbidité associé à ce
Prostatectomie radicale de sauvetage après échec de curiethérapie traitement. Dans la littérature, la prostatectomie radicale de sauvetage est décrite en post-radiothérapie sans différencier entre radiothérapie externe et curiethérapie, or le taux d’irradiation de la curiethérapie à bas débit est différent de celui de la radiothérapie externe et les critères de choix aussi. Lors de leur expérience initiale, Brenner et al. ont rapporté dix cas de prostatectomie radicale de sauvetage après curiethérapie pour cancer de la prostate. La rechute a été diagnostiquée après un recul médian de 77 mois. Les dix patients avaient des anomalies prostatiques au toucher rectal. La récidive a été confirmée par une ponction biopsie prostatique. Trois patients (deux avec maladie localisée à la prostate et un troisième avec extension extracapsulaire, mais marges négatives) avaient un PSA indétectable après un suivi moyen de 40 mois. Les auteurs ont conclu que la prostatectomie de rattrapage ne devrait pas être proposée comme un traitement efficace de la récidive après curiethérapie [4]. Le taux de complications élevé dans les séries historiques était rapporté principalement chez les patients qui avaient subi avant la radiothérapie, un curage ganglionnaire pelvien et/ou l’implantation par voie chirurgicale rétropubienne des grains, ce qui est souvent à l’origine d’une fibrose pelvienne [1]. Le curage est aujourd’hui rarement effectué avant radiothérapie et l’implantation rétropubienne des grains a été abandonnée. La fibrose après implantation trans-périnéale est beaucoup moins importante, permettant la réalisation d’une prostatectomie totale de sauvetage dans de bonnes conditions. Heidenreich et al. ont rapporté que les patients qui avaient une récidive locale après radiothérapie étaient des candidats idéaux pour subir une prostatectomie de sauvetage dans un but curatif. Chez ces patients, l’absence de récidive biologique à cinq ans était entre 70 % et 80 %, alors que ce taux était de 25 % en cas d’atteinte des vésicules séminales ou atteinte ganglionnaire. Dans leur série, la présence de moins de 50 % de biopsies positives et un temps de doublement du PSA supérieur à 12 mois étaient significativement associés à la présence d’un cancer localisé, à des marges négatives et des ganglions négatifs. Le PSA nadir après radiothérapie n’était pas identifié comme facteur de risque indépendant probablement parce que 82 % des patients avaient un taux de PSA inférieur à 10 ng/mL au moment de la chirurgie [6]. Daher et al. ont rapporté que le groupe le plus favorable à une prostatectomie radicale de sauvetage après une radiothérapie est le groupe des patients avec un PSA inférieur à 4 ng/mL et un score de Gleason inférieur ou égal à 7 après la radiothérapie [7]. Dans notre groupe de patients, la moyenne du PSA était de 4,98 ng/mL, à l’exclusion du patient chez lequel une résection trans-urétrale de prostate a été effectuée pour des troubles urinaires du bas appareil. Le score de Gleason au moment du diagnostic d’une récidive était inférieur à 8. Le compte-rendu anatomopathologique final a révélé une sous-estimation du grade et du stade clinique préopératoire. « Une enquête réalisée par le CCAFU entre juin 2007 et septembre 2007, en France, a montré que la prostatectomie totale de sauvetage après une radiothérapie a été rarement effectuée. Près de 80 % des 42 urologues répondant
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à l’enquête n’avaient jamais réalisé une telle opération. Même pour les urologues qui pratiquaient cette intervention, le nombre de cas annuel était anecdotique (inférieur ou égal à 2 par an). En cas de récidive locale après radiothérapie externe et en présence d’un bilan d’extension négatif chez un patient dont l’espérance de vie était supérieure à dix ans, près de 70 % des urologues proposaient un traitement par HIFU et près de 50 % instauraient une hormonothérapie. Dans une situation similaire, mais avec un patient dont l’espérance de vie était inférieure à dix ans, la prise en charge consistait cette fois en une surveillance dans 50 % des cas, une hormonothérapie dans 74 % des cas et un traitement par HIFU dans 28 % des cas. Dans les deux situations (espérance de vie supérieure ou inférieure à dix ans), la curiethérapie de sauvetage était très rarement utilisée et encore moins pour la cryothérapie [8] ». Dans notre série, il est apparu que la prostatectomie radicale de sauvetage était un traitement de deuxième ligne à envisager. Le diagnostic était parfois difficile en raison du phénomène de rebond du PSA souvent observé entre 18 et 24 mois. La sensibilisation des urologues et des radiothérapeutes permettrait de proposer à ce groupe de patients, un traitement à visée curative. Une décision pluridisciplinaire reste indiquée, les patients devraient être référés à des centres pratiquant cette chirurgie avec une morbidité acceptable.
Conclusion Dans notre série, la prostatectomie radicale de sauvetage après curiethérapie de bas débit était techniquement réalisable, avec une morbidité limitée. Elle peut être proposée chez des patients ayant un cancer de la prostate en récidive. Nos résultats initiaux étaient prometteurs en raison d’une morbidité acceptable et d’une évolution postopératoire précoce favorable du PSA (Tableau 1).
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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270 [6] Heidenreich A, Richter S, Thüer D, Pfister D. Prognostic parameters, complications, and oncologic and functional outcome of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after 21st-century radiotherapy. Eur Urol 2010;57:437—45. [7] Chade DC, Shariat SF, Cronin AM, Savage CJ, Karnes RJ, Blute ML, et al. Salvage radical prostatectomy for radiation-recurrent prostate cancer: a multi-institutional collaboration. Eur Urol 2011;60:205—10.
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