[Salivary gland diseases in childhood].

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Referat S103

Speicheldrüsenerkrankungen im Kindesalter

Autoren

H. Iro, J. Zenk

Institut

Hals-Nasen-Ohrenklinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen, Universität Erlangen-Nürnberg (Direktor: Prof. Dr. Dr. H. Iro)

Schlüsselwörter ▶ Speicheldrüsen ● ▶ Kinder ● ▶ Entzündungen ● ▶ Tumoren ● ▶ Therapie ●

Inhaltsverzeichnis

Key words ▶ salivary glands ● ▶ children ● ▶ inflammation ● ▶ tumors ● ▶ therapy ●

Zusammenfassung

Zusammenfassung 1.

Anatomie und Embryologie der Speicheldrüsen 104

2.

Physiologie der Speicheldrüsen

104

3.

Klinische Untersuchung und Bildgebung

105

4.

Angeborene Speicheldrüsenerkrankungen

105

5.

Speicheldrüsenentzündungen

106

5.1

Virale Sialadenitiden

106

5.1.1

Mumps

106

5.1.2

Zytomegalie

107

5.1.3

HIV und Speicheldrüsen

107

5.2

Bakterielle Sialadenitiden im Kindesalter

108

5.2.1

Die neonatale eitrige Parotitis

108

5.2.2

Die eitrige Parotitis und Parotisabszesse bei Kindern und Heranwachsenden

108

5.2.3

Die obstruktive Sialadenitis im Kindesalter

109

5.2.4

Pneumoparotitis

110

5.2.5

Postoperative Sialadenitis

111

5.2.6

Tuberkulose und Lymphadenitis durch atypische

5.2.7

Andere granulomatöse und entzündliche

Mykobakterien

111

Erkrankungen 5.2.8

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1363969 Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S103–S125 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1615-0007 Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h. c. Heinrich Iro Hals-Nasen-Ohrenklinik Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinikums Erlangen Waldstraße 1 D-91054 Erlangen [email protected]

103

112

Die chronisch rezidivierende juvenile Sialadenitis 112

5.2.9

Juveniles Sjögren Syndrom

6

Speicheldrüsentumoren bei Kindern und

115

Jugendlichen

116

6.1

Die Ranula

116

6.2

Hämangiome und vaskuläre Malformationen

116

6.3

Epitheliale Speicheldrüsentumoren

116

6.3.1

Gutartige epitheliale Tumoren

117

6.3.2

Epitheliale Speicheldrüsenmalignome

117

7

Systemische Ursachen der Speicheldrüsenschwellung

118

8

Sialorrhoe

118

8.1

Konservative Therapieansätze

119

8.1.1

Verhaltensmodifikation und Biofeedback-Therapie 119

8.1.2

Oral motorische Therapien und orofaziale Regulationstherapie

119

8.1.3

Logopädische Therapie

119

8.2

Medikamentöse Therapie der Sialorrhoe

120

8.3

Die chirurgische Therapie der Sialorrhoe

120

9

Indikationen und Komplikationen der Parotidektomie bei Kindern

121

Abstract

121

Literatur

122

▼ Speicheldrüsenerkrankungen im Kindesalter sind, abgesehen von den viral induzierten Erkrankungen, insgesamt gesehen eher selten. Dennoch ist es für den HNO-Arzt unerlässlich, auch diese seltenen Erkrankungen bei Kindern und Heranwachsenden zu erkennen und zu diagnostizieren, um dann auch die richtigen therapeutischen Schritte einzuleiten. Die hier vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über das gesamte Spektrum der angeborenen und erworbenen Erkrankungen der Speicheldrüsen im Kindes- und Jugendalter. Es wurde dabei, soweit möglich, die aktuelle Literatur zu den einzelnen Themenkomplexen ausgewertet und für den Leser in den wichtigsten Fakten zusammengefasst. Es konnten neben angeborenen Erkrankungen der Speicheldrüsen die wichtigsten Ätiologien für virale und bakterielle Entzündungen, Autoimmunerkrankungen und auch die Tumoren der Speicheldrüsen in diesem Lebensalter berücksichtigt werden. Neben den bekannten Fakten werden auch neue Entwicklungen in der Diagnostik, Bildgebung und der Therapie, einschließlich der Sialendoskopie, bei den obstruktiven Erkrankungen und der chronisch rezidivierenden juvenilen Sialadenitis berücksichtigt. Auch auf mögliche systemische Ursachen von Speicheldrüsenschwellungen und auf die Behandlung der Sialorrhoe wird eingegangen. Auch wenn die Erkrankungen der Speicheldrüsen im Kindesalter meist im Spektrum der Pathologie des Erwachsenen enthalten sind, unterscheiden sie sich doch in ihrer Häufigkeit und gelegentlich auch ihrer Symptomatik. Darüber hinaus werden bei der Diagnostik und insbesondere bei der operativen Therapie von Speicheldrüsenerkrankungen weniger invasive und auch strengere Indikationen gestellt. Aufgrund der Seltenheit von Tumoren der Speicheldrüsen ist es auf jeden Fall zu empfehlen, diese in Zentren mit größerer chirurgischer Erfahrung zu therapieren.

Iro H, Zenk J. Speicheldrüsenerkrankungen im Kindesalter. Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S103–S125

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Salivary Gland Diseases in Childhood

Von entscheidender Bedeutung ist dennoch die Kenntnis der differenzial-diagnostischen Möglichkeiten im Kindesalter, auch in der HNO-Praxis, um eine adäquate Therapie einzuleiten.

1. Anatomie und Embryologie der Speicheldrüsen

▼

Die 3 großen paarigen Speicheldrüsen (Gl. parotis, Gl. submandibularis und Gl. sublingualis) sowie die 700–1 000 kleinen Speicheldrüsen der Mundhöhle und des Rachen entstammen alle dem ektodermalen Keimblatt. Sie entstehen bereits in der 6. bis spätestens 10. Embryonalwoche aus Zellansammlungen des Kopfdarmes mit dem gemeinsamen Bauprinzip aus Azini und Ausführungsgängen. Diese entwickeln sich parallel und besitzen ab der 22. Woche ein offenes Lumen. Während des Wachstums in das umgebende mesenchymale Gewebe verbleibt besonders bei der Entwicklung der Gl. parotis lymphatisches Gewebe innerhalb der Drüsenstrukturen. Genau dies ist die Ursache der Mitbeteiligung der Speicheldrüsen bei entsprechenden Erkrankungen des lymphatischen Systems (z. B. Virusinfekte, granulierende Entzündungen und Lymphome). Postpartal kommt es dann zur sukzessiven Größenzunahme bis ins Erwachsenenalter. Die Gl. parotis ist die Größte der Kopfspeicheldrüsen. Der 5–6 cm lange Ausführungsgang (Ductus parotideus; Stenon-Gang) überkreuzt den M. masseter, biegt nach medial um, durchdringt den M. buccinator und die Wangenschleimhaut und endet gegenüber dem zweiten oberen Molaren im Vestibulum oris. Der Durchmesser des Stenon-Ganges beträgt im Hilusbereich im Mittel 1,4 mm, in seinem Verlauf durch den M. buccinator 1,2 mm und am Ostium 0,5 mm [1]. Der aus serösen Läppchen bestehende Drüsenkörper liegt über und dorsal des M. masseter und des Unterkiefers in der Fossa retromandibularis. Wichtig zu beachten ist, dass bei Kindern der N. facialis sehr viel lateraler liegt, als bei Erwachsenen, da sich die Mastoidzellen noch nicht voll entwickelt haben. Proportional zu den umgebende Strukturen gesehen ist der Nerv bei kleinen Kindern sogar ein wenig größer [2, 3]. Die seromuköse Gl. submandibularis liegt zwischen dem M. digastricus anterior und posterior auf dem M. hyoglossus. Der 5–6 cm lange Ausführungsgang (Ductus submandibularis; Wharton-Gang) zieht um den M. mylohyoideus (Gangknie), überkreuzt den N. lingualis, und verläuft im Mundboden bis zur Mündung an der Caruncula sublingualis. Der mittlere Gangdurchmesser liegt im gesamten Verlauf zwischen Hilus und Ostium im Mittel bei 1,5 mm, im Ostium bei 0,5 mm [1]. Die Gl. sublingualis, eine mukoseröse Drüse, liegt in der Fovea sublingualis submukös dem M. mylohyoideus auf. Ihr Ausführungsgang mündet entweder gemeinsam mit dem Wharton-Gang oder getrennt auf der Papilla salivaria in die Mundhöhle [4]. Entsprechende Größenberechnungen und Gangdurchmesser im Kindesalter existieren nicht in der Literatur.

2. Physiologie der Speicheldrüsen

▼

Bei gesunden erwachsenen Individuen wird ungefähr täglich bis zu 1,5 l Gesamtspeichel produziert. Davon stammen aus der Gl. parotis ungefähr 20–25 %, 70–75 % aus der Gl. submandibularis und 5 % der Gl. sublingualis. Die Viskosität des Speichels ist jeweils abhängig von dem individuellen Anteil der verschiedenen sezernierenden Drüsen [5].

Betrachtet man die Produktion des Gesamtspeichels aller Speicheldrüsen, so werden unter Ruhebedingungen 0,3–0,5 ml pro Minute und unter maximaler Stimulation 1,5 ml pro Minute sezerniert. Hidas et al. [6] führten eine Studie zum Speichelfluss bei Kindern und Heranwachsenden mit ADHS durch. In der gesunden Kontrollgruppe betrug die Rate an Gesamtspeichel unter Ruhebedingungen 1,1 ml/min und damit vergleichbar den bekannten Normwerten, während die Flussrate bei Patienten mit ADHS mit oder ohne Medikation signifikant niedriger war. Die kontinuierliche Sekretion wird durch einen niedrigen parasympathischen Reiz ausgelöst und spielt eine wichtige Rolle in der Befeuchtung der Mundhöhle. Der Speichelfluss wird durch die Speichelkerne im zentralen Nervensystem in der Medulla und Pons durch das autonome Nervensystem reguliert. Die großen Speicheldrüsen werden vom parasympathischen und sympathischen Nerven innerviert. Im Gegensatz zu anderen Organen im Körper wirken diese nicht antagonistisch. Beide Systeme stimulieren die Speichelproduktion, wenn auch unterschiedlich. Ein parasympathischer Reiz führt zu rascher Sekretion von reichlich wässrigem Sekret, das reich an Enzymen ist. Gleichzeitig kommt es zu einer Vasodilatation. Im Gegensatz dazu verursacht eine sympathische Stimulation die Produktion einer kleineren Menge zähflüssigen, schleimigen Speichels verbunden mit einer Vasokonstriktion. Das Speichelzentrum kann durch höhere Zentren im ZNS durch externe Faktoren beeinflusst werden (Sehen, Riechen oder gedankliche Vorstellung von Speisen). Dabei sind 2 Reflexe beteiligt: Der einfache unkonditionierte Speichelreflex und der erworbene konditionierte. Der einfache Reflex wird durch orale Chemorezeptoren und Barorezeptoren ausgelöst. Der konditionierte Reflex benötigt keine Form der Stimulation (das Wasser läuft jemandem im Mund zusammen). Im parasympathischen Anteil verläuft die Speichelstimulation auf Rezeptorebene. Hierbei haben auch bei der medikamentösen Therapie von Funktionsstörungen die Muskarinrezeptoren eine herausragende Rolle. Darüber hinaus kann insbesondere auch eine Exsikkose, Schlafmangel und Angstgefühle die Speichelproduktion hemmen. Speichel besteht zu 99,5 % aus Wasser. Eiweiß, Elektrolyte, verschiedene Bakterizide und antimikrobiotische Faktoren machen 0,5 % aus. Man kann grob 2 charakteristische Sekretionskompartimente unterscheiden. Zum einen den serös flüssigen Speichel, der bakterizide Substanzen wie Thiozyanate, proteolytische Enzyme (Lysozym) und Antikörper wie IgA, sowie auch α-Amylase zur Verdauung von Stärke enthält. Das zweite ist die muköse Sekretion bzw. der muköse Anteil des Speichels, der das Austrocknen der Mundschleimhaut verhindert sowie Kau- und Schluckvorgänge wesentlich erleichtert. Darüber hinaus dient er der Verbesserung des Geschmacksempfindens und der Klarheit der Sprache [5]. Durch diese Komposition des Speichels schützt der kontinuierliche Speichelfluss vor Wundinfektionen und Karies. Bakterien und Nahrungsrückstände werden quasi weggespült. Die Kalziumphosphat Ionen tragen zur Remineralisation der Zähne bei. Der Bikarbonat Anteil im Speichel puffert Säure aus Nahrungsund Bakterienstoffwechsel und verhindert so ebenfalls Karies. Bei vermehrtem Speichelfluss erhöht sich der pH-Wert und kann so möglicherweise auch die Schleimhaut des Ösophagus durch Pufferung der Magensäure bei Reflux schützen. Neuere Untersuchungen sprechen dem Speichel auch einen, zumindest parakrinen, auf die Drüse selbst wirkenden Effekt zu (z. B. Leptin) [7]. Sonneson zeigte in vergleichenden Untersuchungen der kleinen Speicheldrüsen, dass bereits bei Vorschulkindern eine



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6 hohe Drüsendichte und eine reife angeborene Immunität besteht, die sich im Laufe des Heranwachsens weiter adaptiert [8]. Untersuchungen zum kindlichen Speichel spielen vor allem eine Rolle bei zahnärztlichen Fragestellungen. So scheint nicht die Quantität sondern vor allem die Qualität (Proteingehalt) des Speichels wichtig bei der Prophylaxe von Karies. Bhalla et al. zeigten in einer Gruppe von 4–6-Jährigen, dass vor allem der Prolingehalt des Speichels umgekehrt proportional zum Auftreten von Karies war, nicht aber die Menge des Gesamtspeichels [9]. Auch Medikamente im Rahmen einer oralen Asthmatherapie mit β2-Agonisten und Cortison können den Speichelfluss vermindern [10]. Eine Proteinmangelernährung oder eine Chemotherapie bei Krebserkrankung während der Kindheit führen sogar zu einer andauernden Funktionseinschränkung der Speicheldrüsenfunktion, die ggf. sogar Auswirkungen auf die gesamte Immunabwehr des erwachsenen Organismus haben können und mit signifikant erhöhten Pathologien der Zähne einhergehen [11–12].

3. Klinische Untersuchung und Bildgebung

▼

Ganz entscheidend auf dem Weg zur Diagnosestellung ist zuerst immer die Durchführung einer gezielten Anamnese. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist natürlich die Befragung der Eltern von herausragender Bedeutung. Wie bei den erwachsenen Patienten steht einer relativ kleinen Zahl von Leitsymptomen eine große Anzahl möglicher Diagnosen gegenüber. So äußern sich die meisten Erkrankungen der Speicheldrüsen in einer schmerzhaften oder schmerzlosen Schwellung. Zusätzlich kann eine Xerostomie, eine Sialorrhoe oder auch eine Fazialisparese vorhanden sein und bei Infekten natürlich auch entsprechende Allgemeinsymptome. Die differenzialdiagnostischen Überlegungen betreffen bei Kindern Entzündungen der Speicheldrüsen, Autoimmunund Systemerkrankungen sowie Lymphknotenschwellungen verschiedener Ursachen. Tumoren und medikamenteninduzierte Störungen sind eher selten. Die klinische Untersuchung kann schon häufig zu einer ersten Verdachtsdiagnose führen. So kann z. B. eine Ranula als Blickdiagnose einfach erkannt werden. Auch die Beurteilung des sezernierten Speichels lässt Rückschlüsse darauf zu, ob es sich um eine akut eitrige Entzündung (gelblich rahmig) oder einen eher chronisch rezidivierenden Prozess (flockiges Sekret) handelt. Auch Speichelsteine und Tumoren lassen sich in der Regel gut palpieren. Zur genauen Eingrenzung und ggf. Bestätigung der Diagnose ist in der Regel ein weiteres bildgebendes Verfahren oder auch eine Laboruntersuchung notwendig. HNO-Ärzte in Deutschland haben den Vorteil, dass mit der Sonografie eine ausgezeichnete Methode insbesondere zur Beurteilung der 3 großen paarigen Speicheldrüsen bei Kindern zur Verfügung steht. Aufgrund der geringeren notwendigen Eindringtiefen bei Kindern sind Untersuchungsfrequenzen von 7,5–12 MHz gut geeignet, um Entzündungen, Steine und Tumoren und auch Lymphknoten darzustellen und anatomisch zuzuordnen. Die Ausführungsgänge der Speicheldrüsen (Whartonund Stenon-Gang) sind nur bei einer obstruktiven Erkrankung oder einer akut eitrigen Entzündung primär oder sekundär nach Sekretionsreizen (Vitamin C) darstellbar. Mithilfe des Farbdopplermodus können die Binnendurchblutung von Raumforderungen, die Durchblutung der Drüsen selbst und nicht durchblutete Zysten erkannt werden. Dies hilft bei der genaueren Charakterisierung der Läsionen insbesondere auch bei Hämangiomen und AV-Malformationen. Die konventionelle Sialografie und die

Röntgennativaufnahme spielt im Kindesalter keine Rolle. Erstere ist bei Kleinkindern auch nur in Sedierung durchführbar. Die MRT und CT sind bestimmten Fragestellungen vorbehalten, wenn es um die Abklärung von Raumforderungen und Prozessen geht, die die sonografisch darstellbaren Grenzen der Speicheldrüsen überschreiten und in den Para- oder Retropharyngealraum oder bis an die Schädelbasis bzw. Mastoid reichen. In der MRT stehen Fragen der Weichteil-, Nerven- und Durainfiltration im Vordergrund, gelegentlich in einer MR-Sialografie auch die Ausführungsgänge oder in einer MR-Angiografie die Topografie der Gefäßversorgung. Hingegen kann die CT gut für die Beurteilung knöcherner Strukturen eingesetzt werden. Letztere eignet sich auch gut zur Ausdehnungsbestimmung großer Abszesse, insbesondere im Para- und Retropharyngealraum. Zur Diagnostik obstruktiver Speicheldrüsenerkrankungen kann die Speicheldrüsenendoskopie die diagnostische Lücke durch direkte Visualisierung der Ausführungsgänge schließen. Die Feinnadelbiopsie kann zum einen die Klärung der Art und Dignität von Tumoren erbringen, zum anderen kann bei einer Entzündung auch Material zur weiteren mikrobiologischen Abklärung gewonnen werden. Wichtig ist der direkte Erregernachweis oder der Nachweis mittels einer PCR. Die Indikation bei Kindern ist sicher eingeschränkt zu sehen, da es zu ihrer Durchführung in der Regel einer Narkose bedarf. Man kann dann je nach Indikation auch direkt eine offene Biopsie oder eine komplette Exstirpation einer Raumforderung zur histologischen Abklärung durchführen. Bei entzündlichen Erkrankungen sind natürlich die Bestimmung des Blut- bzw. Differenzialblutbildes, des C-reaktiven Proteins oder Procalcitonins (bei Sepsis) indiziert. Bei seltenen kindlichen Systemerkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom oder einer Sarkoidose können antinukleäre Antikörper (ANAs), SS-A oder SS-B (Sjögren-Syndrom-Antiköper gegen Gangepithelien, früher Ro und La) bzw. der ACE-Spiegel (Angiotensin Converting Enzyme) wegweisend sein. Die Bestimmung der Speichelsekretionsrate im Kindesalter spielt eine untergeordnete Rolle.

4. Angeborene Speicheldrüsenerkrankungen

▼

Abgesehen von der Speichelzusammensetzung – klebriger Speichel beim Prader-Willi-Syndrom – oder der Unfähigkeit des Schluckens, was zu einer Sialorrhoe führt (s. u.), gibt es selten auch Hypo- und Aplasien der Speicheldrüsen, die entweder nur eine, multiple oder sogar alle Speicheldrüsen betreffen. Aplasien der Speicheldrüsen treten dabei entweder alleine oder in Kombination mit anderen Fehlbildungen des ersten Kiemenbogens auf. Hier sind die hemifaziale Mikrosomie, das Treacher Collins Syndrom wie andere Fehlbildungen des Gesichts zu nennen. Eine aktuelle Studie aus Norwegen untersuchte ein Kollektiv von 21 Patienten mit Treacher Collins Syndrom [13]. Neben einer Ultraschalluntersuchung wurde auch eine Speichelsekretionsanalyse durchgeführt. In fast der Hälfte der Patienten (48 %) konnte eine Pathologie in den Speicheldrüsen entdeckt werden. Davon eine Dysplasie in 6 und eine Aplasie in 4 Fällen. Die Speichelsekretionsraten waren bei fast allen Patienten erniedrigt ohne aber eine Korrelation zu den US-Befunden oder dem subjektiven Befunden zu zeigen. Daneben berichteten Matsuda et al. über insgesamt 43 Fälle von Speicheldrüsenaplasien in der Literatur seit der Erstbeschreibung von Gruber 1885 [14, 15]. Von weiteren 19 Fällen wurde seit 1999 berichtet, davon mindestens 5 mit beiderseitiger Apla-



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sie der Unterkiefer- und Ohrspeicheldrüsen [16]. Einige dieser Fallberichte zeigen eine Kombination aus Aplasie und Hypofunktion der Speicheldrüsen mit anderen ektodermalen Fehlbildungen der Tränenwege, der Hautanhangsgebilde und der Zähne. Eine familiäre Entität scheint autosomal dominant mit einer großen Variabilität des Phänotyps vererbbar zu sein [17]. Bekannt ist vor allem das lacrimo-auriculo-dento-digitale (LADD)Syndrom, gekennzeichnet durch Fehlbildungen bis Aplasie der Tränenwege, einer Aplasie der Speicheldrüsen, Taubheit und Ohrfehlbildungen sowie Anomalien der Zähne und Gliedmaßen. Oft wird eine Hypo- oder Aplasie der Speicheldrüsen erst spät erkannt, weil diese Patienten, anders als Patienten mit erworbener Xerostomie, nicht über ihre Symptome klagen. Die Patienten fallen erstmals durch eine massive Entwicklung von Karies bei Xerostomie sowie Schluckproblemen und häufiges Trinken auf. Eine frühzeitige Diagnostik (klinische Untersuchung, US, MRT und ggf. Szintigrafie) kann hier zumindest zu einer fachgerechten und frühzeitigen Prophylaxe von Folgeschäden (Zähne) und einer deutlichen Linderung der Symptome führen. Letztendlich kann auch die chronisch rezidivierende juvenile Parotitis als eine genetische Fehlbildung der Drüsen angesehen werden [18]. Aufgrund der Aktualität und neuer Erkenntnisse in der Therapie dieser Erkrankung wird diese in einem eigenen Kapitel beschrieben. Die polyzystische-dysgenetische Erkrankung der Gl. parotis wurde als eine sehr seltene eigene Entität unabhängig von der chronisch rezidivierenden Parotitis und der kongenitalen Sialektasie von Seifert et al. 1981 beschrieben [19]. Er schilderte ein 6-jähriges Mädchen, die wie ihr Vater an dieser Erkrankung litt und nahm daher eine autosomal dominante Vererbung an. Die Ursache soll in einem Defekt der Interaktion zwischen Aktivin, Follistatin und TGF-β liegen, was zu einer Entwicklungsstörung im Drüsengewebe im Mausmodel führt (Speicheldrüsen, Pankreas und Nieren) [20]. Eine Ranula als gutartiger Tumor der Gl. sublingualis kann bereits pränatal auftreten und bei massiver Ausdehnung auch direkte intra- und postpartale Atemprobleme verursachen. Bei einer Zwerchsackranula wird auch eine angeborene Lücke des M. mylohyoideus diskutiert. Diese Veränderung wurde bei Geschwistern beobachtet und tritt auch häufiger bei bestimmten ethnischen Gruppen auf [21–23]. In einer solchen möglicherweise sogar lebensbedrohlichen Situation ist es sinnvoll eine sogenannte „EXIT (ex utero intrapartum treatment)-Prozedur“ geplant durchzuführen. Hierbei wird die Ranula während der Sektio noch an der Nabelschnur dekomprimiert und die Atemwege offen gehalten. Erst dann erfolgt die weitere Entbindung [24]. Nur 5 % aller Speicheldrüsentumoren treten in der Kindheit auf. Noch viel seltener sind kongenitale Tumoren, wie das Sialoblastom [25, 26]. Aufgrund der schwierigen histologischen Diagnosestellung werden auch je nach Zelltyp viele andere Synonyme in der Literatur genannt: Embryom, kongenitales Basalzelladenom usw. Der Tumor tritt in der Regel perinatal auf oder wird bereits bei der Ultraschalldiagnostik in der Schwangerschaft erkannt. Am häufigsten ist die Gl. parotis und die Gl. submandibularis betroffen. Histologisch entstehen Sialoblastome als maligne Tumoren aus der embryonalen Epithelanlage und zeigen die verschiedensten Differenzierungen. Erstmals beschrieben wurde der Tumor 1966 [27]. Bis 2010 folgten weitere 26 Fälle in der Literatur, die gelegentlich auch mit Hamartomen oder Hepatoblastomen vergesellschaftet waren [28]. In der MRT erkennt man einen isointensen Tumor in der T1-Wichtung mit heterogener Kontrastmittelanreicherung. Histologisch gelten eine erhöh-

te Mitoserate, Nekrosen und die Anaplasie als ungünstige Prognosefaktoren [29]. Die Therapie der Wahl ist die vollständige Resektion des Tumors, was bei Infiltration der umgebenden Strukturen einschließlich der Schädelbasis nicht immer gelingt. Verbleiben Tumorresiduen, so kann aufgrund des guten Ansprechens eine adjuvante oder in Fällen mit bereits vorliegender Metastasierung, eine neoadjuvante Chemotherapie erfolgen [30]. Es werden mehrere Zyklen wie zur Behandlung von Rhabdomyosarkomen durchgeführt (z. B. Ifosfamid 3 g/m2/d, Tag 1 und 2, Vincristin 1,5 g/m2 Tag 1, D-Actinomycin 1,5 g/m2 Tag 1, Doxorubicin 30 mg/m2/Tag Tag 1 und 2) [31]. Die Radiotherapie ist in diesem Alter mit möglichen Nebenwirkungen auf das Knochenwachstum und einer nicht unerheblichen Mutagenität behaftet. Lokalrezidive wurden bei den 26 beschriebenen Patienten in 10 Fällen beschrieben, sodass eine engmaschige Kontrolle sinnvoll ist. Bei einer mittleren Nachbeobachtung von 46 Monaten (10 Tage–43 Jahre) waren noch 18 Patienten (69 %) am Leben. Somit ist die Prognose noch relativ gut [28].

5. Speicheldrüsenentzündungen

▼

Entzündliche Erkrankungen (bei Kindern und Jugendlichen) sind neben gutartigen Tumoren die häufigsten Erkrankungen der Speicheldrüsen [32] – insgesamt gesehen aber dennoch selten. Die wichtigsten viralen Erreger sind das Mumps- und das Zytomegalievirus [33], auf die im Folgenden näher eigegangen werden soll. Daneben finden sich natürlich besonders Formen der akuten bakteriellen und chronischen Entzündungen sowie Autoimmunerkrankungen. Dass der Speichel selbst bei vielen anderen viralen, bakteriellen und anderen Erkrankungen eine wichtige Rolle spielt, muss unbedingt erwähnt werden. Zu verweisen ist hierzu auf das Referat von Weidauer zur 72. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie in Hamburg [34]. Speichel ist demnach ein Keimreservoir bei bakteriellen Dauerinfektionen der Mundhöhle (Zahnplaque) sowie der normalen Mundflora mit pathogener Potenz und ein Vektor für Helicobacter pylori. Viren und Bakterien können bei bestimmten Infektionen auch ohne Symptome lange im Speichel nachweisbar sein (Mumps, Zytomegalie, humane Herpesviren, HIV, Tollwut, Hepatitis B) oder auch nur kurz nachweisbar sein (Pertussis, Diphterie, Hämophilus influenzae, Epstein-Barr-Virus, Adenoviren, Herpes simplex Virus Typ 1, Influenza und Parainfluenz-Viren, Masern- und Rötelnviren usw.). Von besonderer Bedeutung sind auch die Keime mit onkogener Potenz wie das Epstein-Barr-Virus, das humane Herpes-Virus 8 und das humane Papilloma Virus und Helicobacter pylori.

5.1 Virale Sialadenitiden 5.1.1 Mumps Das Mumpsvirus ist ein behülltes RNA-Virus (15384 Nucleotide) aus der Familie der Paramyxoviren mit einem Durchmesser von 200 nm. Die RNA kodiert 6 Strukturproteine und mindestens 2 weitere Proteine. Die Hülle besteht aus einer 2-lagigen Lipidmembran und macht das Virus empfindlich für die Desinfektion mit Äther oder Alkohol. Es bleibt bei 4 °C über Tage stabil [35]. Insgesamt wurden bisher 12 Genotypen des Mumpsvirus (A-L) mit verschiedener, regionaler Ausbreitung beschrieben [36]. Die Erkrankung wird durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion erworben. Die Inkubationszeit beträgt 15–24 Tage. Die Pa-



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Fälle pro 100 000 Einwohner von 2007–2011 auf 10,3 pro 100 000 Einwohner gefallen [50]. Trotz der seit 1991 eingeführten Zweifachimpfung kann bei 20–22 % der bis zu 17-Jährigen keine Serokonversion nachgewiesen werden. Dies kann zum einen daran liegen, dass manche Eltern die Kinder nicht mehr impfen lassen oder dass durch das Fehlen des Wildtyps eine nochmalige sekundäre Immunisierung unterbleibt. Insbesondere bei den 20–29-jährigen in Westdeutschland scheint man eine ansteigende Inzidenz zu beobachten. Genau dies war auch in einer größeren Endemie in Bayern 2010/11 zu beobachten, die hauptsächlich die 15–29-Jährigen Patienten betraf. Auch wenn die Mumpserkrankung, bedingt durch die Impfung, selten geworden ist, ist es gerade für den HNO-Arzt wichtig, diese immer noch in die differenzialdiagnostischen Überlegungen bei unklaren Schwellungen der Speicheldrüsen einzubeziehen.

5.1.2 Zytomegalie Das Zytomegalievirus ist ein Mitglied der Familie der Herpesviren. Die Durchseuchungsrate in der Bevölkerung beträgt 40– 100 % [51]. Bis zu 20 % der Kinder kommen mit dem Virus noch vor der Pubertät in Berührung. Reinfektionen können durch genetisch verschiedene Erregerstämme vorkommen [52]. Die Primärinfektion verläuft häufig inapparent, allerdings kann der Virus latent im Organismus verleiben und bei Änderung der Immunlage wieder Symptome verursachen. Die Infektion erfolgt über direkten Kontakt mit verschiedenen Körperflüssigkeiten, u. a. auch Speichel. Die Infektion Neugeborener im Geburtskanal sowie die Reaktivierung bei immunsupprimierten Patienten oder bei Patienten nach Organtransplantation kann mit schweren Komplikationen einhergehen. Bei immunkompetenten Patienten kann auch ein Mononucleose- ähnliches Krankheitsbild auftreten, mit allen bekannten Symptomen. Sehr selten sind eine Hepatitis, ein Guillan-Barré-Syndrom, eine Enzephalitis, eine Pneumonie oder Myokarditis. Die Diagnose wird durch Nachweis von IgM oder durch eine PCR gesichert. Die Therapie ist lediglich symptomatisch. Wichtig ist es gerade bei immunsupprimierten Patienten an eine Reaktivierung zu denken. Darüber hinaus sollten seronegative Schwangere wegen der Gefahr der intrauterinen pränatalen CMV-Infektion mit möglichen schweren Hirnschäden und viszeralen Erkrankungen von potentiell infektiösen Patienten ferngehalten werden [53].

5.1.3 HIV und Speicheldrüsen Auch bei der HIV-Erkrankung können primär die Speicheldrüsen, insbesondere die Gl. parotis, mit einbezogen sein. Klinisch imponiert dies einerseits durch eine Schwellung, Schmerzen und entzündliche Veränderungen der Drüsen, manchmal wie eine akute Parotitis. Anderseits können die Veränderungen nur mit einer symptomlosen Drüsenvergrößerung einhergehen. Sonografisch erkennt man echoarme und echoleere Strukturen in der Sonografie, die histologisch epithelialen Zysten und Lymphknoten entsprechen. In diesen Fällen sollte neben anderen Differenzialdiagnosen dann auch an eine HIV-Testung und weitere zytologische oder histologische Abklärung gedacht werden [54]. Hobbs et al. schlagen bei pädiatrischen Patienten eine 3-stufige Einteilung ein: zum einen eine persistierende generalisierte Lymphadenopathie (PGL), die benignen lymphoepithelialen Läsionen (BLEL) und die benignen lymphoepithelialen Zysten (BLEC) [55]. Die benignen lymphoepithelialen Läsionen bei HIV gleichen denen bei anderen Erkrankungen der Speicheldrüsen (Sarkoidose, Sjögren, chronische Parotitis) und sind vermutlich Ausdruck einer Autoimmunreaktion [56]. Während die BLEL



tienten sind bereits 2 Tage vor Ausbruch der Symptome infektiös [37]. Im Speichel wird das Virus 7 Tage vor und 9 Tage nach Beginn der Symptome nachgewiesen. Die Virusreplikation findet in der Regel im oberen Atemtrakt und in den Speicheldrüsen statt. Allerdings ist die Parotitis kein erster oder notwendiger Schritt im Ablauf der Infektion. In der Gl. parotis findet die Replikation in den Gangepithelien statt und führt so zu Ödem und einer lokalen Entzündungsreaktion mit Infiltraten von Lymphozyten und Makrophagen [38]. Ungefähr ein Drittel der Mumpsinfektionen treten ohne jegliche Symptome auf. Das Leitsymptom der Parotitis mit Fieber ist in 60–70 % aller Infektionen vorhanden und bei 95 % aller symptomatischen Patienten. Die Schwellung dauert ca. 1 Woche an und in 90 % sind beide Seiten auch zeitversetzt betroffen. Komplikationen der Parotitis sind selten, beschrieben sind Sialektasien mit weiteren rezidivierenden Schwellungen [39]. Die Gl. submandibularis und Gl. sublingualis können in 10 % der Fälle mitbetroffen sein. Eine Lymphabflussstörung kann auch ein bilaterales Halsödem oder, in seltenen Fällen, ein supraglottisches Ödem hervorrufen [40]. Die Erkrankung kann sich auch auf andere Organe ausbreiten, sodass eine Entzündung der Nebenhoden in bis zu 30 % und davon ebenfalls in bis zu 30 % eine beiderseitige Orchitis auftreten kann. Insgesamt gesehen ist aber eine Infertilität nach beiderseitiger Mumpsorchitis eher eine seltene Komplikation [41]. Eine Oophoritis wird in 5 %, die Mumpsmeningitis in bis zu 10 % und die Enzephalitis in bis zu 1 % der Erkrankten gesehen. Typisch hierfür sind Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen und fokal neurologische Symptome wie auch Ataxie, Schwindel und Verhaltensstörungen sowie EEG-Veränderungen bei Kindern [42]. Die Letalität der Enzephalitis kann bis zu 5 % betragen. Transiente Hochtonstörungen werden in bis zu 4 % beobachtet [43]. Eine dauerhafte, in der Regel einseitige Ertaubung, tritt in 0,005 % auf, also bei einem von 20 000 Patienten [44]. Problematisch ist die Infektion im ersten Trimenon der Schwangerschaft. Man schätzt, dass dies in bis zu 27 % zu einem Spontanabort führt. Eine Pankreatitis tritt in ca. 4 % der Erkrankten auf. Die Komplikationen bei Mumps steigen vor allem mit dem Lebensalter [38]. Die Diagnose erfolgt zum einen anhand der klinischen Symptome zum anderen an dem erhöhten Serum IgM-Spiegel (ELISATest) gegen Mumpsviren. Allerdings sollte man wissen, dass es hier in bis zu 30 % auch falsch negative Befunde gibt [45]. Dies kann reduziert werden, wenn die Bestimmung erst 4 Tage nach Beginn der Symptome durchgeführt wird. In bestimmten Fällen kann auch ein direkter Virusnachweis, allerding nur in den ersten Tagen der Infektion oder eine RT-PCR erfolgen. Differenzialdiagnostisch ist auch an eine Infektion mit EBV, Parainfluenzaviren, Adenoviren oder dem humanen Herpesvirus 6 zu denken [46] und natürlich an alle anderen Ursachen einer Speicheldrüsenvergrößerung. Die Therapie ist aufgrund des gutartigen und in der Regel selbstlimitierenden Charakters der Erkrankung lediglich symptomatisch. In Einzelfällen kann über die Gabe von Immunglobulinen diskutiert werden. Insbesondere bei vermutlich autoimmunbedingten Folgen wie der postinfektiösen Enzephalitis, dem Guillain-Barré-Syndrom oder der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura wurden hier Erfolge verzeichnet [47–49]. Betrachtet man sich die Inzidenz der Mumpserkrankung in Deutschland, muss man feststellen, dass trotz lange bestehender Impfprogramme (seit 1976 in Westdeutschland und seit 1991 im gesamten Bundesgebiet) diese immer noch endemisch ist. Dennoch ist die Häufigkeit durch die Impfung von 100–1 000

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5.2 Bakterielle Sialadenitiden im Kindesalter 5.2.1 Die neonatale eitrige Parotitis Bereits direkt nach der Geburt wird die neonatale eitrige Parotitis als eine Sonderform der eitrigen Sialadenitis beschrieben. Typischerweise zeigt sich eine Schwellung der betroffenen Drüse mit Rötung und Überwärmung. Ismail et al. fasst in einer aktuellen Studie insgesamt 44 in der Literatur bekannte Fälle seit 1970 zusammen [61]. In 77 % war die Entzündung einseitig. Der gleiche Prozentsatz waren auch männliche Patienten. Bis auf 2 Fälle war eitriges Sekret aus der Papille des Stenon-Ganges zu exprimieren. Eine erhöhte Temperatur lag nur in der Hälfte der Patienten vor. Die Leukozyten waren in 44 % erhöht. Andere Laboruntersuchungen sind nicht weiter wegweisend. An Keimen wurde in 61 % Staphylokokkus aureus isoliert, MRSA bei 3 Patienten (7 %) [62], aber auch andere grampositive Kokken (25 %) und gramnegative Stäbchen (16 %) sowie in 11 % anaerobe Keime. Blutkulturen brachten in 32 % positive Befunde. Mögliche Infektionswege sind durch den Stenon-Gang aszendierende Keime oder die hämatogene Infektion. Da die Rate an gestillten Kindern in dieser Gruppe mit 78 % deutlich höher ist als der Durchschnitt, liegt evtl. die Vermutung nahe, dass es durch insuffizientes Stillen zu einer Dehydratation des Säugling mit direkt aszendierenden Keimen kommt [63]. Andere Risikofaktoren sind warme Umgebungstemperaturen, exzessives orales Saugen und die Ernährung über eine nasogastrale Sonde [64]. Des Weiteren ist die Rate an Frühchen mit 32 % deutlich höher als sonst beschrieben. Eine Frühgeburt ist daher ein Risikofaktor [65]. Die überwiegende Mehrheit der Patienten wurde erfolgreich mit einer Kombinationsbehandlung eines gegen Staphylokokken wirksamen Medikaments sowie eines Aminoglykosids bzw. eines Cephalosporins der dritten Generation behandelt. Die Dauer

der Medikation mit Antibiotika lag zwischen 7 und 21 Tagen, je nach Keimbesiedlung und Begleiterkrankung bzw. Ausbreitung des Infektes. Eine chirurgische Drainage war in 23 % der Fälle notwendig. Die meisten Patienten haben eine exzellente Prognose hinsichtlich der Morbidität und Mortalität. Die Prognose ist in der Regel sehr gut. Selten tritt eine Parotisfistel, eine Parese des N. facialis, eine Septikämie, eine Meningitis oder eine Mediastinitis auf [66].

5.2.2 Die eitrige Parotitis und Parotisabszesse bei Kindern und Heranwachsenden Im späteren Alter bis zur Adoleszenz ist eine eitrige Sialadenitis sehr selten. Stong et al. haben in einem Zentrum für pädiatrische HNO-Erkrankungen innerhalb von 5 Jahren nur 17 Patienten mit akut eitrigen und weitere 4 Patienten mit einer akuten Exazerbation einer chronisch rezidivierenden juvenilen Parotitis behandelt [67]. Es muss angenommen werden, dass ein Großteil der Kinder mit dieser Erkrankung bereits in der HNO-Praxis oder beim Allgemeinarzt behandelt wird. Das mittlere Alter betrug 6,5 Jahre (6 Monate–15 Jahre) davon 8 Jungen und 13 Mädchen. Typische Symptome waren eine schmerzhafte ein- oder beidseitige Schwellung der Gl. parotis und eitriges Sekret aus dem Stenon-Gang. Bei deutlicher Dehydratation, Leukozytose und Fieber mussten 62 % der Patienten stationär behandelt werden, davon über die Hälfte wegen gravierenden Komorbiditäten (Zystische Fibrose, Leukämie, HIV, Diabestes und infantiler Zerebralparese). Bei 2 der Patienten (10 %) entwickelt sich im Verlauf ein Abszess in der Drüse. Die Behandlung der akut eitrigen Parotitis erfolgt mit Drüsenmassagen, Sialogoga und einer Antibiose, die insbesondere Staphylokokken und Streptokokken abdeckt. Eine Therapie nach Antibiogramm ist nur bei Therapieversagern indiziert. Neben der klinischen Untersuchung sollte auch eine Sonografie als primäre Bildgebung erfolgen. Selten ist ggf. auch eine CT zur Ausdehnungsbestimmung bei Abszessen indiziert. Komplikationen der akuten Parotitis sind außer den Abszessen, Fazialisparesen sowie ausgedehnte Halsphlegmonen mit Luftnot [68]. Eine Parotidektomie ist nur in seltenen Fällen notwendig [32]. Saarinen et al. aus Finnland berichteten über 10 Kinder (2–16 Jahre), die innerhalb von 10 Jahren wegen eines Abszesses behandelt wurden und errechnen eine Inzidenz von 0,7 Fällen pro einer Million Einwohner [69]. Die Therapie der Wahl war die Spaltung und ▶ Abb. 1). Bei Abszedierungen muss Drainage des Abszesses (● differenzialdiagnostisch auch an eine infizierte Zyste oder Fistel des 1. Kiemenbogens gedacht werden. Zwar kommen in der Regel eine Mischflora aus Staphylokokken, Streptokokken, anaero-

Abb. 1 a 3-jähriger Junge mit einer seit 3 Tagen bestehenden schmerzhaften, geröteten Schwellung der rechten Wange. Keine Besserung auf antibiotische Therapie. b In der sonografischen Untersuchung axial zeigt sich eine echoarme, unscharf begrenzte inhomogene Läsion mit 21 mm × 16 mm ( + … + ) in der Gl. parotis. Es wurde der dringende V. a. einen Abszess gestellt. c Therapie der Wahl war die Abszessdrainage in Vollnarkose mit Spülung und Einlage einer Lasche. Blaue Linie: Mandibula.



eher als eigene histologische Entität verstanden wird und nicht in eine BLEC übergeht, ist die generalisierte Lymphknotenveränderung vermutlich der Vorläufer der BLEC. Die Therapie der benignen lymphoepithelialen Zysten reicht von der Beobachtung, der wiederholten Punktion (auch zur Diagnosesicherung) oder Drainage, der intensivierten antiviralen Therapie (HAART) [57– 59], der Sklerosierung (Äthanol, Picibanyl, Tetracyclin, Doxycyclin u. a.), der Bestrahlung (8–24 Gy) bis hin zur operativen Therapie mit extrakapsulärer Dissektion oder kompletter Parotidektomie [60]. Die Wahl der Therapie muss insbesondere bei pädiatrischen Patienten auf den individuellen Fall zugeschnitten sein. Meist scheint aber zunächst eine Beobachtung mit entsprechender antiretroviraler Medikation möglich. Die Bestrahlungstherapie und Operation ist in ausgewählten Fällen indiziert [55].

6 ben Keimen oder auch Hämophilus influenzae als häufigste Erreger in Frage [70], dennoch sollte auch eine Tuberkulose oder atypische Mykobakteriose in Betracht gezogen werden [71]. Daher ist unbedingt an die Gewinnung von Nativ-Material für eine mikrobiologische Untersuchung zu denken. Auch eine Steinerkrankung der Drüse sollte ausgeschlossen werden.

5.2.3 Die obstruktive Sialadenitis im Kindesalter Obstruktionen der Ausführungsgänge werden auch im Kindesalter häufig durch Steine verursacht. Entzündliche idiopathische Stenosen oder Stenosen nach Radioiodtherapie treten in der Regel bei Erwachsenen auf [72–78]. In unserem eigenen Patientengut beobachteten wir auch iatrogene Stenosen nach Eingriffen am Zungenbändchen oder bei einer Ranula. Ein jugendlicher Patient hatte sich, bedingt durch einen ausgeprägten Bruxismus, eine traumatische Papillenstenose des Stenon-Ganges zugezogen. Ein Speichelsteinleiden wird bei Kindern eher selten beobachtet [79]. Reuther und Hausamen berichteten in ihrer Literaturübersicht seit 1860 über 21 dokumentierte Fälle eines Speichelsteinleidens der Gl. submandibularis bei Kindern im Alter von 3 Wochen bis zum 15. Lebensjahr [80]. In Japan wurden

Abb. 2 Sialendoskopische Detektion (s. Monitor) eines sonografisch nicht sicher erkennbaren Steines im Hilusbereich der rechten Gl. submandibularis bei einem 13-jährigen Mädchen.

bis 1994 32 Fälle bei Kindern unter 10 Jahren beschrieben, davon 29 Steinbildungen in der Gl. Submandibularis [81]. Zenk et al. beschrieben in ihrem Kollektiv 39 Patienten unter 21 Jahren. Die jüngsten Patienten mit einem nachgewiesenen Stein in der Gl. parotis waren ein 5-jähriges Mädchen und ein 3-jähriger Junge. Parotiskonkremente treten wie auch im Erwachsenenalter seltener auf [82]. Die Beschwerden sind wie im Erwachsenenalter typisch. Es handelt sich in der Regel um rezidivierende Schwellungen der betroffenen Drüsen eventuell verbunden mit Schmerzen. Eine Sialolithiasis kann sich auch erstmals als eine akute bakterielle Entzündung der Drüse zeigen. Hier stehen zunächst die Behandlung der Sialadenitis und die Suche nach dem Stein im Vordergrund. Die Behandlung des Steinleidens unterscheidet sich heutzutage nicht prinzipiell von der beim Erwachsenen. Bei jüngeren Kindern sind die Eingriffe wegen der mangelnden Kooperation in der Regel in Vollnarkose durchzuführen. Ausschlaggebend sind Lokalisation und Größe sowie die Mobilität des Steines, die die jeweilige Therapieoption vorgeben. Mit der Sialendoskopie kann zunächst sowohl im Stenon- als auch in Wharton-Gang untersucht werden, ob ein mobiler oder mobilisierbarer Stein im distalen Gangsystem bis zum Hilusbe▶ Abb. 2). In diesem Fall bietet sich die Extraktion reich vorliegt (● des Steines mit einem Dormia-Körbchen an [83, 84]. Bei impaktierten Steinen der Gl. submandibularis können diese bis zum Hilusbereich in der Regel problemlos transoral entfernt ▶ Abb. 3a–d). Für impaktierte Steine der Gl. Parowerden [85] (● tis, unabhängig von Lokalisation und Größe, ist die extrakorpo▶ Abb. 4a–d) eine hervorragend rale Stoßwellenlithotripsie (● geeignete Methode zur Steindestruktion und -desintegration und anschließendem Spontanabgang oder dem erneuten Versuch einer endoskopischen Steinentfernung auch bei Kindern [86–88]. Alternativ ist auch eine endoskopisch gestützte, transkutane Steinentfernung möglich [89]. Auch bei proximal gelegenen Steinen der Gl. submandibularis ist eine extrakorporale Lithotripsie indiziert. Neue intrakorporale Methoden der Laserlithotripsie werden in einzelnen Kollektiven bei Erwachsenen immer wieder berichtet, haben sich aber bisher in der klinischen Routine, auch wegen möglicher Nebenwirkungen und erhebli-

Abb. 3 a Sonografie bei 2 Hilussteinen der linken Gl. submandibularis bei einer 14-jährigen Patientin vor Therapie mit 4,4 mm und 4,7 mm. Man beachte das echoarm veränderte Drüsenparenchym als Ausdruck der chronischen Obstruktion. b Transorale Steinentfernung mit Marsupialisation des Ausführungsgangs in örtlicher Betäubung bei der gleichen Patientin. c 4 Monate nach der Steinentfernung ist die Patientin stein- und beschwerdefrei, in der Sonografie zeigt sich ein regelrechtes Drüsenparenchym (MMH: M. mylohyoideus, GSM LI: Gl. submandibularis links). d Klinisch zeigt sich ein reizloses Neo-Ostium im dorsalen Mundboden links.



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Abb. 4 a Präoperativer Ultraschall einer 5-jährigen Patientin mit einem fast 9 mm großen Stein ( + … + ) der rechten Gl. parotis (DS: Stenon-Gang, GP: Gl. parotis, UK: Unterkiefer, MM: M. masseter)). b Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie in ITN, c Ein Jahr postinterventionell stein- und beschwerdefrei mit unauffälliger Sonmografie der rechten Gl. parotis. d Ein 3-jähriger Junge nach Lithotripsie eines Steines der linken Gl. parotis mit petechialen Einblutungen in der Haut, als typische Nebenwirkung der Lithotripsie. Diese werden im Laufe weniger Tage wieder resorbiert.

chem Aufwand, noch nicht etabliert [90]. Gelingt es nicht durch diese Techniken die Symptomatik zu lindern, dann bleibt in der Regel nur die operative Entfernung der Drüse mit den bekannten Risiken [91, 92].

5.2.4 Pneumoparotitis Die idiopathische rezidivierende Pneumoparotitis ist eine seltene Erkrankung, die mit einer schmerzhaften Schwellung der betroffenen Drüse einhergeht [93]. Die Patienten blasen sich dabei

Luft in die Ausführungsgänge der Gl. parotis. Beschrieben wird dies in der Literatur bei Spielern von Blasinstrumenten, und Glasbläsern [94]. Es kann aber auch beim Tauchen, bei Zahnbehandlungen oder während des Erwachens aus der Narkose (Hustenanfälle) vorkommen [95]. Gerade bei Jugendlichen mit psychosozialen Auffälligkeiten kann dies auch selbstinduziert sein [96]. Es bleibt unklar, ob ein offenes Ostium des Stenon-Ganges oder ein geschwächter M. buccinator mit schon vordilatierten Gängen ursächlich beteiligt sind. Wir selbst können über einen


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Abb. 5 Sonografie eines 11- jährigen Patienten mit rezidivierender Pneumoparotitis nach Aufblasen von Luftballons. Im Gangsystem der linken Gl. parotis echoreiche mobile Reflexe mit Schallauslöschung (LUFT), die Lufteinschlüssen im Gangsystem entsprechen (M. masseter, UK: Unterkiefer, GP: Gl. parotis).

13-jährigen Jungen berichten, der durch das Aufblasen von Luftballons rezidivierende Parotisschwellungen in Sinn einer Pneumoparotitis entwickelte. Die Diagnosestellung erfolgte mit der ▶ Abb. 5). Hier sind zahlreiche mobile echoreiche Sonografie (● Reflexe mit einem Kometenschweifartefakt zu erkennen. Auch in einer CT sind die Lufteinschlüsse gut zu erkennen. Therapeutisch stehen symptomatische Maßnahmen wie Drüsenmassage, Sialogoga, Schmerzmittel und bei Bedarf eine antibiotische Therapie zur Verfügung. Wichtig ist das Vermeiden der auslösenden Handlung. Bei Patienten mit selbstinduzierter Erkrankung ist auch an eine Psycho- bzw. Verhaltenstherapie zu denken. Chirurgische Optionen wie Gangligatur, Gangverlagerung in die Tonsillenloge oder sogar die Drüsenentfernung sind beschrieben, aber nur in Ausnahmefällen indiziert [97, 98].

5.2.5 Postoperative Sialadenitis Die einseitige direkt postoperativ auftretende (im Englischen auch als „ Anesthesia Mumps“ genannt) Schwellung der Gl. parotis löst sich normalerweise spontan innerhalb von 48 Stunden wieder auf [99] und kann auch bei Kindern selten auftreten. Die Inzidenz beträgt 1:1 000–3 000 operativen Eingriffen. Ursächlich wird eine Imbalance zwischen Sekretion und Obstruktion angenommen [100, 101]. Vermutlich spielen auch eine Dehydratation, intraoperativ gegebene Medikamente, die Länge des operativen Eingriffs sowie die Lagerung des Kopfes eine Rolle [102].

5.2.6 Tuberkulose und Lymphadenitis durch atypische Mykobakterien Die Infektion mit Mykobakterien spielt insbesondere in der Gl. parotis eine wichtige Rolle, da sich hier anatomisch und entwicklungsgeschichtlich gesehen zahlreiche Lymphknoten als Korrelat der Erkrankung befinden. Deshalb wird sie hier auch nochmals erwähnt. Andererseits kann sich die Erkrankung auch von den zervikalen Lymphknoten her auf die Speicheldrüsen ausbreiten. In den entwickelten Ländern ist die Inzidenz der Tuberkulose rückläufig, die Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien nimmt aber zu [103]. Diese beträgt bei Kindern bis 18 Jahren 7,7 pro Million Einwohner und bei den bis zu 4-jährigen sogar 23 pro Million Einwohner [104]. Die Kinder

Abb. 6 Sonografie einer atypischen Mykobakteriose im caudalen Pol der Gl. parotis links (RF + … + ) bei einer 2-jährigen Patientin vor operativer Entfernung (MSCM: M. sternocleidomastoideus, GLP: Gl. parotis). Mit freundlicher Genehmigung von Elsevier [248].

sind sonst in der Regel gesund. Andere Risikogruppen für die atypische Mykobakteriose sind immunsupprimierte Patienten [105]. Die typische Klinik sind einseitige, eher harte Schwellungen der intraglandulären Lymphknoten, ohne sonstige Krankheitszeichen. Die Raumforderungen können spontan zu einer Fistelung führen und so über Monate und Jahre persistieren. Die Läsion würde sich auch ohne Behandlung im Laufe der Zeit zurückbilden [106]. Die Diagnostik stützt sich auf die Sonografie ▶ Abb. 6) und den mikrobiologischen Nachweis der Erreger (● (Kultur, mikroskopischer Nachweis säurefester Stäbchen und PCR). Als therapeutische Optionen gelten in der Literatur die chirurgische Exzision der betroffenen Lymphknoten, die medikamentöse Behandlung oder sogar ein abwartendes Verhalten mit klinischen Kontrollen [107]. Für die Wahl der Therapie sind einerseits die Beeinträchtigung des Patienten durch die Erkrankung und andererseits die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen einer chirurgischen und medikamentösen Therapie entscheidend. Die alleinige Inzision und Drainage führte in einer prospektiven Studie häufiger zu postoperativen Fistelbildungen (91 %), als die komplette Exzision (50 %) [107]. In einer retrospektiven Studie kam es in 20 % bzw. 79 % zu Wundheilungsstörungen bei kompletter Exzision bzw. Drainage [108]. Andererseits ist die chirurgische Exzision einer medikamentösen Therapie über 12 Wochen (Clarithromycin and Rifabutin) überlegen. Die Heilungsrate betrugt 96 vs. 66 % [105]. Auch das ästhetische Ergebnis war im follow-up bei den operierten Patienten subjektiv im median besser gewertet [109]. Auch wenn die chirurgische Therapie prinzipiell überlegen ist, kann doch diskutiert werden, ob man gerade bei Lymphknoten in der Gl. parotis oder im Bereich der Gl. submandibularis wegen der Gefahr der Schädigung des N. facialis hier eher die Entscheidung zu einer medikamentösen Therapie trifft [106]. Man sollte sich dann aber auf jeden Fall für ein Kombinationstherapie zumindest mit einem Makrolid in Kombination mit Rifampicin oder Ethambutol für die Dauer von bis zu 6 Monaten entscheiden [110, 111]. Zeharia et al. berichten von 92 Patienten, die nur beobachtet wurden [112]. Nach einer violetten Verfärbung kam es zu einer Spontanruptur und Fistelung für 3–8 Wochen. Drei Viertel der



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Patienten erholten sich komplett nach einem halben Jahr, die restlichen nach spätestens 1 Jahr. Sie berichteten über keine Komplikationen. Zur alleinigen Beobachtung gibt es allerdings keine Plazebo-kontrollierten Studien und die Patienten müssen sich ggf. auf eine Fistelung einstellen, die eben relativ lange persistiert. Prinzipiell sind diese Kinder dann wohl auch als infektiös zu betrachten. Zeigt sich in der mikrobiologischen Untersuchung ein Infekt mit Mykobakterium tuberculosis, dann ist hier eine alleinige medikamentöse Dreifachkombination mit Rifampicin, Isoniazid und Pyrazinamid für 6 Monate indiziert [113]. Wichtig ist in diesem Fall die weitere infektiologische Abklärung einer Beteiligung anderer Organe, insbesondere der Lunge. Zu beachten ist die Meldepflicht der Erkrankung und die Information und Untersuchung von Kontaktpersonen bei offener Tuberkulose.

5.2.7 Andere granulomatöse und entzündliche Erkrankungen Wichtig zu erwähnen sind natürlich die Differenzialdiagnosen einer granulomatösen Entzündung wie die Sarkoidose, die Katzenkratzkrankheit, die Kikuchi-Lymphadenitis und seltenere wie die Tularämie und Aktinomykose. Neben dem Erregernachweis ist bei persistierender Lymphknotenschwellung immer auch die Histologie wichtig, um tumoröse und maligne Veränderungen ebenfalls auszuschließen. Die Aktinomykose wird von grampositiven anaeroben Bakterien, häufig durch ein Trauma oder auch einer Zahnbehandlung ausgelöst. Die Speicheldrüsen können bei der meist schmerzlosen, aber häufig zu Fisteln führenden nekrotisierenden Entzündung mitbefallen sein [114]. Die Therapie der Wahl ist die Gabe von Penicillin [115]. Die Sarkoidose (M. Boeck) ist im Kindesalter selten. Eine alleinige Beteiligung der Speicheldrüsen (Schwellung) bedarf ohne Symptomatik keiner Therapie. Auf jeden Fall sollte hier eine weitere pädiatrische Abklärung und bei Bedarf die Einleitung einer systemischen Therapie (Kortison) erfolgen. Eine besondere Form der Entzündung ist die nekrotisierende Sialometaplasie, die selten aber auch bei Kindern und Heranwachsenden gefunden werden kann. Sie wird mit 6 anderen Veränderungen der Speicheldrüsen [Sialadenose, onkozytotischen Veränderungen, den benignen lymphoepithelialen Läsionen, den Speichelgangszysten (Retentionszysten, Ranula und dysontogenetische Zysten), der chronisch sklerosierenden Sialadenitis (Küttner-Tumor) und den Veränderungen der Speicheldrüsen bei HIV] nach der WHO den tumorähnlichen Läsionen zugeordnet [116]. Die Erkrankung kann an allen Lokalisationen auftreten an denen auch Speicheldrüsengewebe vorkommt, sehr häufig am harten und weichen Gaumen. Meist liegt eine schmerzlose Ulzeration vor, pathogenetisch vermutlich bedingt durch eine Ischämie nach mechanischer Reizung, die auch an eine maligne Veränderung denken lässt [117]. Bei Kindern kann sie auch als einfache Schwellung ohne Nekrose imponieren [118]. In der histologischen Untersuchung zeigt sich eine granulierende Entzündung, die nach 6–12 Wochen wieder spontan abheilt [119].

5.2.8 Die chronisch rezidivierende juvenile Sialadenitis Klinisch manifestiert sich die Erkrankung häufig durch eine akute meist einseitige Schwellung der betroffenen Drüse mit unterschiedlicher Ausprägung und Beschwerden. Die Schwellungen treten unabhängig von den Mahlzeiten oder den Jahreszeiten auf. Es kann dabei auch zu einer Rötung der Haut über der betroffenen Drüse und zu erhöhter Temperatur bzw. leichtem Fieber kommen. Die Schwellung persistiert in der Regel über 24–48

Stunden und kann gelegentlich auch 1–2 Wochen, selten sogar Monate, anhalten. Die akuten Phasen sind von einem symptomfreien Intervall mit unterschiedlicher Dauer, von Tagen bis Jahren, unterbrochen. Dennoch ist auch in diesen Intervallen eine Hyposekretion der Drüse mit einem sehr viskösen Speichel und typischerweise auch ein Exprimat an flockigem Sekret nachzuweisen. Eine eigentliche eitrige Sekretion, wie bei der akuten bakteriellen Parotitis, ist nur selten und wenn, dann in den akuten Phasen zu beobachten. Seifert beschreibt in einer Auswertung von über 5 000 Fällen mit chronischer Sialadenitis eine Häufigkeit der chronisch rezidivierenden Parotitis von 27 % [120]. Er unterscheidet dabei eine juvenile und eine adulte Form. Die adulte Form ist dabei insgesamt 10-mal häufiger als die juvenile Form. Sie betrifft überwiegend das weibliche Geschlecht und den distalen Ausführungsgang. Meist handelt es sich bei der adulten Form auch um eine einseitige Erkrankung. Die Gangveränderungen sind geprägt durch einen stenotischen und dilatierten distalen Ausführungsgang. Die chronisch rezidivierende juvenile Parotitis (crjP) tritt im Alter von 4 Monaten bis zum 15. Lebensjahr auf. Erstmals erwähnt wurde die Erkrankung 1909 [121]. Betroffen ist meist das männliche Geschlecht. In der Regel sind die intraparenchymatösen, kleineren Ausführungsgänge mit Gangektasien betroffen. Entsprechende Veränderungen finden sich in der Regel auch auf der asymptomatischen Seite. Nach Ussmüller können histologisch 3 Stadien unterschieden werden (Stadium I: initiale Entzündungsphase, Stadium II: fortgeschrittene lymphofollikuläre Entzündungsphase, Stadium III (sehr selten): immunologische Endphase mit kompletter lymphatischer Transformation) [122]. In der Regel ist die crjP in der Pubertät selbstlimitierend und kann sogar vollständig ausheilen [123]. Die meisten Patienten sind im Alter von 22 Jahren symptomfrei [124]. Die Pathogenese der crjP ist vermutlich multifaktoriell. Bereits 1945 hat Bailey die Theorie der angeborenen oder erworbenen Gangaussackungen postuliert [125]. Dies könnte durch eine Sekretstase zu sekundären, rezidivierenden Entzündungen führen [126]. Zu Beginn steht eine Entzündung basierend auf einem niedrigen Speichelfluss. Dies resultiert in Veränderungen des Gangepithels in den Speicheldrüsenausführungsgängen mit Metaplasien, Strikturen sowie Stenosen. Die Metaplasien des Gangepithels würden dann eine mehr muköse Sekretion zur Folge haben. Ob die bekannte Hyposekretion, die übrigens auch bei den klinisch nicht betroffenen Drüsen der Gegenseite nachweisbar ist, Ursache oder Folge darstellt, bleibt aber unklar. Andere Autoren sehen die histologisch nachweisbare lymphozytäre Infiltration der Ausführungsgänge ursächlich für die Schädigung der Gangwandungen [127]. Diese führt über eine Schwächung des umgebenden Bindegewebes zu den typischen Ektasien. Diese Theorie erklärt sehr anschaulich die Präsenz der Ektasien ohne Zeichen der Obstruktion. Auch die Tatsache, dass Gangveränderungen bereits in asymptomatischen Drüsen gefunden werden, unterstützt diese These [124, 128, 129]. Zusätzlich scheinen auch genetische Faktoren ursächlich mitbeteiligt zu sein, ohne dass bisher ein spezielles Gen oder sicheres Korrelat gefunden wurde. Eine familiäre Häufung, im Sinne eines autosomal hereditären Erbganges, ist in der Literatur vielfach beschrieben [18]. Wittekindt et al. publizierten hierzu den Fall eines eineiigen Zwillingspaars mit einer chronisch rezidivierenden Parotitis im Kindesalter [130]. Reid et al. berichteten von einer Familie mit 4 erkrankten Mitgliedern sowie 2 weiteren mit asymptomatischen Veränderungen [131]. Interessanterweise



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6 wird bei der crjP, wie auch beim M. Sjögren und anderen Erkrankungen der Mundschleimhaut, eine Erhöhung der Metalloproteinasen (MMP2 und MMP9) im Speichel nachgewiesen [132, 133]. Analog zu der lymphozytären Infiltration wird auch hier der Bogen zu den Autoimmunerkrankungen als Ursache der crjP gespannt [134, 135]. Neben dem Postulat einer allergischen Genese der Erkrankung werden zudem postvirale Veränderungen (z. B. Mumps) oder Immundefekte (IgG3-Subklassendefekt) verantwortlich gemacht [136]. Eigentliche Beweise hierfür gibt es allerdings nicht. Neuere Arbeiten [137, 138], die sich sehr intensiv mit der Speichelzusammensetzung und Analysen zur Sekretionsrate befassen, kommen zu dem Schluss, dass die wahrscheinlichste Pathogenese der crjP auf einer kongenitalen Malformation der Ausführungsgänge, getriggert von einer bakteriellen Infektion, beruht. Albumin, IgA, Lactoferrin und Kallikrein im Speichel waren im Vergleich zu einer Kontrollgruppe signifikant erhöht. Diese Zunahme könnte durch eine Leckage der Speichelgänge auch im symptomfreien Intervall bedingt sein, welche die erhöhten Konzentrationen von Serumproteinen und den vermehrten Nachweis antibakterieller Substanzen erklären könnte. Allerdings erkennt man lichtmikroskopisch in den Gangektasien keine akuten oder verheilten Gewebsschäden. Es ergibt sich somit kein sicherer Hinweis auf eine aktive Infektion. Andererseits werden Bakterien auch zwischen den akuten Episoden in Abstrichen nachgewiesen [124], die die Erkrankung aufrechterhalten sollen. Die Verdachtsdiagnose einer chronisch rezidivierenden Parotitis beruht primär auf der Anamnese mit wiederholten schmerzhaften Schwellungen der Drüse sowie der klinischen Untersuchung.

Abb. 7 Typischer „wolkige“ Drüse im Ultraschallbefund einer Patientin mit 22 Monaten a und 8 Jahren b mit rezidivierenden Schwellungen der rechten bzw. linken Gl. parotis (GLP: Gl. parotis, VRM: Vena retromadibularis, UK: Unterkiefer, MD: M. diagastricus venter posterior).

Hier kann auch im symptomfreien Intervall in der Regel flockiges Sekret aus den Ausführungsgängen exprimiert werden. Richtungsweisend für die Diagnose ist dann die weitere Bildgebung. Lange Zeit galt hier die Sialografie als die Methode der Wahl zum Nachweis von Stenosen und Strikturen bei der adulten und von Gangektasien bei der juvenilen Form. Die Sialektasien entsprechen den Kontrastmittelansammlungen in den dilatierten interlobulären Ganganteilen [139]. Auch wenn die klinische Symptomatik auf eine Seite beschränkt ist, weiß man, dass in der bildgebenden Diagnostik in der Regel auch die Gegenseite betroffen ist. Die Ausprägung der radiologisch darstellbaren Sialektasien korreliert nicht mit der klinischen Symptomatik [124]. Mit der Weiterentwicklung der Sonografie, der MRT und der CT hat die konventionelle Sialografie zumindest in Deutschland keine Bedeutung mehr. Es besteht neben der Strahlenbelastung die Gefahr einer möglichen Kontrastmittelallergie. Bei jüngeren, in der Regel nicht kooperativen Kindern, ist es sehr schwierig, eine Sialografie überhaupt durchzuführen. Die B-Scan-Sonografie ist eine nichtinvasive und auch bei Kindern einfach anzuwendende Methode. Für den im Ultraschall erfahrenen HNO-Arzt ist das typische, fast pathognomonische Bild einer crjP mit echoarmen und echoleeren Anteile in den Parotiden, die den entsprechenden Sialektasien und auch vergrößerten Lymphknoten entsprechen, leicht zu erkennen ▶ Abb. 7). Die Sonografie kann hervorragend zur Verlaufskon(● trolle eingesetzt werden und zeigt Parenchymveränderungen deutlicher als die Sialografie [140]. Differenzialdiagnostisch sind Lymphknotenvergrößerungen anderer Genese zu erwägen. Ein sehr ähnliches Muster, aber eine meist unterschiedliche Anamnese und Alter zeigen der M. Sjögren und die Sarkoidose [141]. Die MRT und MR-Sialografie sind hervorragende Methoden zur Darstellung des Speicheldrüsenparenchyms sowie der Ausführungsgänge; letztere auch ohne Kontrastmittel in einer speziellen T2-Wichtung [130]. Der Aufwand der Untersuchung speziell bei Kindern erscheint allerdings bei anderen Alternativen höchstens in Ausnahmefällen sinnvoll. Eine Computertomografie ist unserer Meinung nach aufgrund der hohen Strahlenbelastung und ohne weiteren Benefit nicht indiziert. Die neue Methode der Speichelgangsendoskopie zeigt bei der Untersuchung der betroffenen Drüsen einen von der Farbe her weißlichen und atrophen Charakter des Gangepithels. Die sonst typischen Blutgefäße in der Gangwandung sind rarefiziert oder nicht sichtbar. Die eigentlichen Gangektasien weiter zentral sind der Sialendoskopie nicht zugänglich. Zur alleinigen Diagnostik einer crjP ist die Methode daher nicht geeignet. Bis zum heutigen Zeitpunkt gibt es keine ursächliche Therapie dieser Erkrankung. Die Behandlung der akuten Episoden zielt darauf ab, die akuten Symptome zu lindern und einen weiteren Parenchymschaden zu verhindern. So ist die Verabreichung von Analgetika und Antibiotika in dieser Phase sinnvoll. Typischerweise wird zwar Amoxicillin in Kombination mit einem Penicillinasehemmer eingesetzt, allerdings sollten ein Penicillinpräparat alleine, Cephalosporine oder ein Makrolid auch ausreichend sein, da Staphylokokken nicht typischerweise angetroffen werden. Ob der natürliche weitere Verlauf der Erkrankung hierdurch verändert wird, ist fraglich [124, 142, 143]. In Ergänzung können Sialogoga, eine Wärmebehandlung, Drüsenmassagen und Gangsondierungen angewendet werden, um den Speichelfluss zu fördern. Für die prophylaktische Gabe von Antibiotika zur Verhinderung akuter Phasen fehlt eine sichere wissenschaftliche Grundlage.



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Eine Bestrahlungstherapie, die noch vor 30 Jahren vorgeschlagen wurde, ist heutzutage sicherlich obsolet [144]. Diamant et al. berichteten über die Ligatur des Stenon-Ganges als therapeutische Alternative und auch der Verschluss des Ganges mit Natriumamidotrizoat (Ethibloc®) wurde beschrieben [145, 146]. Des Weiteren wurde auch die intraduktale Gabe von Tetracyclinen, basierend auf tierexperimentellen Ergebnissen, als mögliche und wirksame Maßnahme empfohlen [134]. Man sollte allerdings beachten, dass Tetracycline bei Kindern zu Zahnschäden führen können und erst ab dem 14. Lebensjahr eingesetzt werden können. Maier et al. führten Spülungen mit Aprotinin (Trasylol®), einem Kallikreininhibitor, mit kurzfristigem Erfolg durch [147]. Die ultima ratio ist die operative Entfernung der gesamten Drüse mit den bekannten Komplikationsmöglichkeiten. Spülungsbehandlungen z. B. mit Kochsalz alleine oder Kortison wurden u. a. vor allem bei Kindern seit Langem auch deshalb indiziert, weil in Berichten zur Sialografie festgestellt wurde, dass schon allein durch diese diagnostische Maßnahme eine deutliche Verbesserung der Symptomatik resultierte [72, 123, 148]. Auch die einfache Instillation von Kochsalz oder Penicillin in die Ausführungsgänge führte häufig zur Symptomfreiheit [149]. Letztendlich müssen sich alle invasiven therapeutischen Optionen auch an den Beobachtungen messen lassen, dass lediglich durch konservative Maßnahmen und abwartendes Verhalten innerhalb eines Nachbeobachtungszeitraums von 5 Jahren bis 92 % aller Kinder symptomfrei waren [142, 143]. Basierend auf den Ergebnissen der Spülungen mit Kochsalz und Kortison hat sich in Kombination mit der Sialendoskopie eine vielversprechende Methode zur Therapie der crjP und auch der chronisch rezidivierenden Parotitis im Erwachsenenalter entwi▶ Abb. 8). Die größte bisher publizierte Studie von ckelt (● Shacham et al. berichtet über 65 Kinder, die während der Sialendoskopie mit ca. 100 ml physiologischer Kochsalzlösung gespült und dilatiert wurden [150]. Zum Ende der Prozedur wurden zusätzlich 100 mg Hydrocortison durch das Endoskop in die Drüse gespült. Einschlusskriterien für diese Studie waren: mindestens 2 akute Phasen innerhalb eines Jahres – es sind also auch Patienten mit geringer Symptomatik eingeschlossen. Im Nachbeobachtungszeitraum von 6–36 Monaten waren 95 % aller Patienten nach einer einmaligen Therapie ohne Symptome. Quenin et al.

berichten bei 10 Patienten mit 17 behandelten Drüsen über eine Erfolgsrate von 87 % [151]. In Mailand zeigten nach einer einmaligen Behandlung von 14 Patienten 5 (36 %) innerhalb von 20 Monaten erneut Symptome und mussten nochmals behandelt werden [152]. Eine erste retrospektive Studie, die sowohl das konservative Vorgehen bei 21 Patienten mit crjP und 15 Patienten mit sialendoskopischer Behandlung vergleicht, zeigte, dass in beiden Gruppen eine signifikante Verbesserung der Häufigkeit und Intensität der Drüsenschwellungen beobachtet wurde. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen war nicht signifikant, aber es konnte ein Trend zu einem schnelleren Rückgang der Symptomatik bei der endoskopisch mit Spülung und Cortison behandelten Gruppe festgestellt werden [72]. Eine definitive Klärung ist nur durch eine prospektive Studie zu erwarten. Aufgrund der derzeitigen Erfahrungen und Erkenntnisse zur Therapie der chronisch rezidivierenden Parotitis bei Kindern halten wir folgendes Stufenkonzept für sinnvoll [153]: 1. Bei milder Symptomatik und während einer einmaligen akuten Episode eine konservativ-symptomatische Therapie, eine antibiotische Therapie mit abschwellende Maßnahmen und Schmerztherapie. Eine prophylaktische Antibiose ist nicht indiziert und nicht effektiv. Im Intervall sind Drüsenmassagen und Sialogoga sinnvoll. 2. Bei stärkeren Beschwerden und wiederholten Schwellungsepisoden ein minimal-invasives Vorgehen mit einer Sialendoskopie und Gangspülung sowie gleichzeitiger intraduktaler Prednisolon-Applikation in physiolgischer Kochsalzlösung (100 mg/100 ml). Davon jeweils 30–40 ml in jede Drüse. Bei Kindern in Vollnarkose. 3. Eine komplette Parotidektomie als ultima ratio bei anhaltenden Symptomen nach oben genannten Maßnahmen oder bei seltenem Stadium III (immunologische Endphase mit kompletter lymphatischer Transformation).

5.2.9 Juveniles Sjögren Syndrom Der M. Sjögren oder das Sjögren-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, die sich auch durch eine progressive lymphozytäre und plasmozytäre Infiltration hauptsächlich der Speichelund Tränendrüsen auszeichnet. Nach Vitali et al. [154] gelten 6



Abb. 8 Endoskopie und Gangspülung mit Kochsalzlösung und Cortison. a Speichelgangsendoskopie der rechten Gl. parotis bei einem 4-jährigen Patienten mit chronisch rezidivierender juveniler Parotitis. Die deutlich sichtbare Diaphanoskopie zeigt die Position der Spitze des Endoskops b Hilusbereich und c distales Gangsegment des Patienten. Man erkennt die bei der Erkrankung typische weißliche Verdickung der Gangwandung mit fehlender Gefäßzeichnung. Mit freundlicher Genehmigung von Springer Science + Business Media [153].

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Abb. 9 Gesicherter M. Sjögren bei einem 10-jährigen Mädchen a nur mit den Symptomen einer unklaren Parotisschwellung bds. Die Sonographie zeigte typische echoarme wolkige Veränderungen in allen 3 großen Speicheldrüsen b Gl. parotis links, GP: Gl. Parotis, MM: M. Masseter, UK: Unterkiefer. c Gl. submandibularis li, MMH: M. mylohyoideus. d Gl. sublingualis li (GSL), UK: Unterkiefer, MB: Mundboden). Die Biospie zur Diagnosesicherung erfolgt indiesem Fall aus der Gl. sublingualis e Dichtes lymphozytäres Infiltrat des Drüsenparenchyms der Gl. Sublingualis mit Ausbildung lymphoepithelialer Läsionen. Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Agaimy, Pathologie, Erlangen.

Kriterien für die Diagnostik des Sjögren Syndroms: Okuläre Symptome (anamnestisch), orale Symptome (anamnestisch), objektivierbare okuläre Symptome (Schirmer Test), histologisch nachweisbare lymphozytäre Infiltration ( > 1 Fokus 50 Lymphozyten/4 mm2), objektivierbare Speicheldrüsenbefunde ( < 1,5 ml Speichel/15 min, positive Bildgebung), Autoantikörper. Wenn 4 dieser Kriterien mit zumindest positiver Histologie oder Serologie erfüllt sind, dann gilt ein M. Sjögren als sicher. Das Sjögren-Syndrom tritt wesentlich häufiger bei Frauen (9:1) als bei Männern auf und das Haupterkrankungsalter liegt zwischen dem 40.- und 50.- Lebensjahr. Daher ist ein juveniles Sjögren-Syndrom eher selten oder es ist auch unterdiagnostiziert. Bei Kindern und Jugendlichen steht häufig die rezidivierende Schwellung der Ohrspeicheldrüse sowohl zu Beginn als auch im weiteren Verlauf im Vordergrund, während okuläre und orale Symptome weniger häufig sind. Auch systemische extraglanduläre Manifestationen (Vaskulitis, Kryoglobulinämie, Autoimmunhepatitis, Alveolitis, Neuropathie, B-Zell Lymphome) sind im Verlauf seltener [155, 156]. Mitunter können durch die Erkrankung insbesondere lebensbedrohliche Situationen auftreten, wie die hypokaliämische Paralyse, bedingt durch die renale tubuläre Azidose. Darüber hinaus auch die Mitbeteiligung des zentralen Nervensystems und der Leber [157, 158]. Von 2000 bis 2010 wurden insgesamt 81 Patienten im Alter zwischen 4 und 16 Jahren (10 Jahre im Mittel) in der Literatur beschrieben [159]. Eine Schwellung der Gl. parotis war in 65 %, eine Xerostomie in 22 % und okuläre Symptome in 33 % nachzuweisen. Der Rheumafaktor war in 54 %, SS-A in 67 %, SS-B in 62 % und antinukleäre Antikörper in 72 % positiv. Bei Nikitakis et al. ergaben sich bei 95 Patienten von 1995–2002 insgesamt höhere Werte für die Xerostomie (64 %) und die okulären Symptome (72 %) [160]. Führend war aber auch hier die Vergrößerung der Gl. parotis (74 %),

die sich auch sonografisch wie bei Erwachsenen typisch verän▶ Abb. 9a–e). dert zeigt (● Da insbesondere die okulären und oralen Symptome nicht so ausgeprägt sind wie bei erwachsenen Patienten ergibt sich bei Anwendung der bekannten Kriterien eine geringere Sensitivität für das Vorliegen eines juvenilen Sjögren-Syndroms. Insbesondere bei rezidivierenden Schwellungen der Speicheldrüsen ohne entsprechende anderer Symptome sollte auch an diese Erkrankung gedacht werden [156]. Auch eine rezidivierende Konjunktivitis kann an ein Sjögren-Syndrom denken lassen, wie auch erhöhte Amylasewerte, eine renale tubuläre Azidose, eine Leukopenie, ANAs, positive Rheumafaktoren und eine Hypergammaglobulinämie. Die histologischen Befunde der kleinen labialen Speicheldrüsen sind häufig negativ für einen Score > 1 Focus/4 mm2. Wird ein Score > 0 Fokus/4 mm2 angesetzt, erhöht sich die Sensitivität deutlich [161]. Wie bei den Erwachsenen scheint auch bei Kindern die Biopsie aus der Gl. parotis deutlich aussagekräftiger. McGuirt et al. berichten von 6 Patienten. Bei vieren war die Biopsie der kleinen Speicheldrüsen negativ. Bei allen wurde eine Parotisbiopsie durchgeführt, die sich dann als positiv herausstellte [162]. Die Therapie des juvenilen SjögrenSyndroms ist größtenteils symptomatisch. Auch bei Erwachsenen zielt diese vor allem darauf ab, die Funktion der betroffenen Drüsen zu ersetzen (Sialogoga, künstlicher Speichel und künstliche Tränenflüssigkeit) und Spätschäden zu mildern (Zahnpflege usw.) [163]. Die Therapie beim juvenilen Sjögren-Syndrom sollte in enger Absprache mit dem pädiatrischen oder internistischen Rheumatologen erfolgen. Eine Studie zur systemischen Therapie des juvenilen Sjögren-Syndroms ist in der Literatur bisher nicht beschrieben [161], sodass man auf die Erfahrungen bei Erwachsenen zurückgreifen muss. Diese basieren auf der Gabe von Corticosteroiden und in schweren Fällen auch Cyclosporin A [164]. Die immunsuppressive Therapie kann die Krankheit symptoma-



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Abb. 10 a Unklarer sonograficher Befund in einer linken Gl. parotis bei einer 12- jährigen Patientin. In der MRT-Untersuchung war in der T2-Wichtung b eine Raumforderung mit hoher Signalintensität sichtbar, in T1 mit Kontrastmittel c eine hypointense, inhomogen kontrastmittelaufnehmende Formation. Es wurde der V. a. ein atypisches pleomorphes Adenom geäußert. Die Histologie ergab nach der extrakapsulären Dissektion des Tumor d ein kavernöses Hämangiom mit zystischen partiell thrombosierten Gefäßspalten, dazwischen residuelle Drüsenazini e. Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Agaimy, Pathologie, Erlangen.

tisch kontrollieren und die lymphozytäre Infiltration und Fibrose der Speicheldrüsen reduzieren. Bei Erwachsenen wurde in Studien auch ein Teilerfolg des gegen B-Zellen gerichteten Antikörpers Rituximab festgestellt. Obwohl die zirkulierenden BZellen deutlich unterdrückt wurden persistierten die antiköperproduzierenden B-Zellen in den Drüsen. Rituximab wird aktuell bei systemischer Ausbreitung empfohlen [165,166]. Gentherapeutische Ansätze oder die Transplantation von Stammzellen befinden sich im tierexperimentellen Stadium [167, 168].

6. Speicheldrüsentumoren bei Kindern und Jugendlichen

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6.1 Die Ranula Die Ranula und die Speicheldrüsenretentionszysten gehören histologisch gesehen zu den tumorähnlichen Läsionen [116]. Wie oben geschildert, können diese sogar schon bei Geburt vorhanden sein. Ranulae sind Extravasationsmukozelen, die entweder vom rupturierten und dann blockierten Hauptausführungsgang der Gl. sublingualis, den zahlreichen Nebengängen oder den Acini ausgehen [169]. Bei der sogenannten Zwerchsackranula dehnt sich die Ansammlung des Sekrets bis in die Halsweichteile aus. Prädisponierend hierfür sind vorbestehende Lücken im Mundboden bzw. direkt im M. mylohyoideus [21, 22, 170]. Die Diagnose der Ranula ist in der Regel eine Blickdiagnose, die mit der Sonografie bestätigt wird. Bisher wurden konservative Methoden wie die Sklerosierung (OK-432), die Injektion mit Botulinumtoxin A und andere mit unterschiedlichen Ergebnissen beschrieben [171–174]. Unter den chirurgischen Methoden ist die Exstirpation der Gl. sublingualis die Methode mit den besten Ergebnissen hinsichtlich der Rezidivrate, aber auch mit dem höchsten Risiko von Komplikationen [175]. In einer von unserer eigenen Arbeitsgruppe durchgeführten retrospektiven Studie [176], in der auch 13 Kinder eingeschlossen waren, konnte wir ebenfalls zeigen, dass die Entfernung der Gl. sublingualis mit der niedrigsten Rezidivrate einherging ( < 2 %). Andererseits ist die ausgedehnte Marsupialisation einer Ranula sicherlich eine Al-

ternative. Die Erfolgsrate ist hier deutlich über 85 %. Bei einem Rezidiv ist dann die Drüsenentfernung noch immer möglich.

6.2 Hämangiome und vaskuläre Malformationen Hämangiome sind die häufigsten vaskulären Tumoren im Kindesalter. Typischerweise folgt einer Wachstumsphase des vaskulären Epithels häufig eine spontane Involution, die sich über Monate und Jahre erstrecken kann. Fast 60 % aller kindlichen Tumoren sind Hämangiome, davon sind 80 % in der Gl. parotis ▶ Abb. 10a–e), 18 % in der Submandibularregion und 2 % mit (● den kleinen Speicheldrüsen assoziiert [114]. Die vaskulären Malformationen entsprechen pathologisch strukturellen Anomalien mit einer fehlerhaften Entwicklung und Morphogenese der arteriellen, venösen und/oder lymphatischen Gefäßstrukturen. Auf die Klassifikation, Diagnostik und Therapie von Hämangiomen und vaskulären Malformationen wird im Rahmen dieses Referatbandes im Kapitel 2 genauer eingegangen.

6.3 Epitheliale Speicheldrüsentumoren Speicheldrüsentumoren sind bei Kindern und Jugendlichen insgesamt selten. Nach Seifert beträgt die Inzidenz 4 % für Patienten bis zum 20. Lebensjahr [177]. Sie berichteten von insgesamt 80 epithelialen Speicheldrüsentumoren im Register, was einem Anteil von 2,5 % entspricht. Von 53 benignen Tumoren (66 %) waren 52 pleomorphe Adenome. Bei den 27 malignen Tumoren (34 %) handelte es sich in 12 Fällen um Mukoepidermoidkarzinome und 5 Azinuszellkarzinome sowie 10 anderen Histologien, davon aber 3 adenoidzystische Karzinome als dritthäufigstes Malignom. Cunningham et al. analysierten die malignen Kopf-HalsTumoren bei Kindern über 20 Jahre [178]. Von insgesamt 241 Kindern mit Malignomen wurden maligne Lymphome in 60 % aller Fälle gezählt. Die Speicheldrüsenkarzinome waren mit 2,5 % insgesamt sehr selten. Die SEER-Datenbank (Surveillance, Epidemiology, and End Results) beschreibt von 113 Fällen auch Rhabdomyosarkome der Speicheldrüsen in 8 % [179]. Aktuelle Studien aus China mit 119 Patienten bestätigen die Verteilung der verschiedenen Histologien. 73 % (n = 87) waren gutartige Tu-



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6 moren, davon bis auf 3 Patienten pleomorphe Adenome der Gl. parotis, der Gl. submandibularis und der kleinen Speicheldrüsen [180]. Die meisten Tumoren (77 %) treten ab einem Alter von 10 Jahren auf [181]. Eine ältere Übersicht [2] zeigt, dass die Mehrheit der Tumoren von der Gl. parotis ausgeht (85 %), davon sind 48 % gutartig. 11,7 % der Tumoren sind in der Gl. submandibularis lokalisiert, davon 2/3 oder mehr gutartig [179, 182]. Weitere 3,2 % der Tumoren entstehen in der Gl. sublingualis, davon alle gutartig. Bei Erwachsenen hingegen steigt die Häufigkeit einer malignen Läsion von der Gl. parotis bis zur Gl. sublingualis [183]. Lymphome der Speicheldrüsen treten vornehmlich in der Gl. parotis auf. Sie stellen insgesamt 2–5 % aller Neubildungen der Speicheldrüsen dar. Ungefähr 1/3 dieser Lymphome sind MALTLymphome, ein weiteres 1/3 follikuläre Lymphome und ein Drittel diffuse großzellige B-Zell Lymphome [184]. Bei Kindern, die sich mit einer derben und soliden Schwellung der Speicheldrüsen vorstellen, muss dennoch häufiger ein Malignom in Betracht gezogen werden als bei Erwachsenen. Lokale Schmerzen und vor allem auch eine Fazialisparese sind weitere Indikatoren für eine eventuelle Malignität. Neben der klinischen Untersuchung ist die Sonografie, Kernspintomografie und ggf. eine CT bei der Ausdehnungsbestimmung und zur Bestimmung eine lokalen Metastasierung von Bedeutung. Im Folgenden sollen die häufigsten benignen und maligen Tumoren nochmals besprochen werden.

6.3.1 Gutartige epitheliale Tumoren In einer retrospektiven Auswertung des Hamburger Tumorregisters mit insgesamt 549 Operationspräparaten bei Kindern konnten in 47 Fällen (12 %) Adenome festgestellt werden [185]. In 71 % handelte es sich dabei um pleomorphe Adenome, seltener um Warthin-Tumore, Onkozytome, Basalzelladenome, invertierte duktale Papillome und andere seltene gutartige Tumoren. Die am häufigsten festgestellten pleomorphen Adenome treten meist zwischen dem 11. und 18. Lebensjahr auf. Die Tumoren sind in der Gl. parotis, der Gl. submandibularis und auch den kleinen Speicheldrüsen lokalisiert [186]. Die Therapie der gutartigen Tumoren besteht in der kompletten chirurgischen Entfernung. Bei Tumoren im superfiziellen Anteil der Gl. parotis wird eine superfizielle Parotidektomie und bei Tumoren im tiefen Lappen eine komplette Parotidektomie vorgeschlagen [187]. Daten über die Durchführung einer partiellen Parotidektomie oder einer extrakapsulären Dissektion gibt es in diesem Alter nicht, wobei nach heutiger Datenlage ein solches Vorgehen je nach Lage des Tumors prinzipiell auch als möglich gilt [188]. Die Chirurgie muss auf die komplette Tumorentfernung ohne Tumoraussaat und auf den Erhalt des N. facialis ausgerichtet sein [183]. Bei Tumoren der Gl. submandibularis ist eine Submandibulektomie und bei den kleinen Speicheldrüsen eine komplette Entfernung lokal im Gesunden indiziert. Wie bei Erwachsenen können Rezidive bei unvollständiger Entfernung auftreten und bei längerem Bestehen können sich Karzinome aus pleomorphen Adenomen entwickeln.

6.3.2 Epitheliale Speicheldrüsenmalignome Maligne epitheliale Speicheldrüsentumoren sind wie oben erwähnt selten und sie treten am häufigsten um das 14. Lebensjahr auf [189]. Mädchen scheinen etwas häufiger betroffen zu sein als Jungen. Die Gl. parotis dabei häufiger als die Gl. submandibularis, die Gl. sublingualis und die kleinen Speicheldrüsen [186]. Histologisch können, wie im Erwachsenenalter, prinzipiell alle Tumoren der bekannten WHO-Klassifikation auftreten.

Abb. 11 12-jähriger Junge mit einer mobilen, langsam wachsenden Raumforderung der rechten Gl. parotis (Pfeil). Nach lateraler Parotidektomie ergab sich histologisch ein Azinuszellkarzinom. Mit freundlicher Genehmigung von Prof. MB Gillespie, University of South Carolina in Charleston.

Das low-grade oder intermediate-grade Mukoepidermoidkarzinom ist der am häufigsten beschriebene maligne Tumor im Kin▶ Abb. 11 und desalter [190] gefolgt vom Azinuszellkarzinom (● dem adenoidzystischen Karzinom. Diese 3 Tumorentitäten machen 80–90 % der malignen Speicheldrüsentumoren bei Kindern und Heranwachsenden aus. Seltener finden sich Adenokarzinome, Basalzellkarzinome oder auch Plattenepithelkarzinome der Speicheldrüsen. Die Therapie der Wahl ist die operative Entfernung der Tumoren im Rahmen einer lateralen oder kompletten Parotidektomie, ggf. kombiniert mit einer Neck-Dissektion [114]. Die komplette Parotidektomie wird wie bei den Adenomen in der Regel für Tumoren im tiefen Lappen favorisiert [191]. Anderseits weiß man aber auch, dass das Ausmaß der Resektion die Rezidivrate beeinflusst. So betrug die Rezidivrate bei Mukoepidermoidkarzinomen in einer Studie der Mayo-Klinik [192] bei der einfachen Enukleation der Tumoren 48 %, bei der lateralen Parotidektomie 31 % und bei der kompletten Partotidektomie 0 %. Insofern ist die Diskussion sicherlich erlaubt, ob bei Malignomen der Gl. parotis im Kindesalter nicht auch prinzipiell eine komplette Drüsenentfernung erfolgen sollte. Bei Infiltration des N. facialis muss dieser zum Erreichen einer R0-Situation reseziert und entsprechende Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden [193]. Bei Malignomen der Gl. submandibularis und der Gl. sublingualis ist die Entfernung der Drüsen ggf. mit einer Neck-Dissektion indiziert. Handelt es sich um Malignome der kleinen Speicheldrüsen muss eine lokale Resektion klinisch im Gesunden durchgeführt werden. Die NeckDissektion bei Kindern mit Speicheldrüsenmalignomen kann wie bei den Erwachsenen diskutiert werden. Sie ist auf jeden Fall indiziert, wenn in der klinischen Untersuchung und Bildge-



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7. Systemische Ursachen der Speicheldrüsenschwellung

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Bei Kindern können auch systemische Erkrankungen, deren Pathogenese primär nicht mit einer Speicheldrüsenerkrankung zusammenhängt, zu einer Schwellung der Speicheldrüsen führen. Viele dieser Erkrankungen können heute gut behandelt werden, sodass die Veränderung der Speicheldrüsen oft nicht mehr so häufig zu erkennen ist. Hierzu zählen z. B. Hormonstörungen wie die Hypothyreose, Diabetes mellitus und Störung der Hypophysenfunktion [201]. Besonders die Gl. submandibularis kann bei der zystischen Fibrose vergrößert sein [202]. Auch bei Ernährungsstörungen (Fettsucht, Mangelernährung, Hyperlipoproteinämie, Vitaminmangelerscheinungen) kann eine Vergrößerung der Speicheldrüsen auftreten. Besondern bei Heranwachsenden muss man bei beiderseitiger Parotisschwellung an

eine Bulimie oder Anorexie denken. Der eigentliche Pathomechanismus der Schwellung ist nicht bekannt. In der Sonografie sind die Drüsen wie bei der Sialadenose homogen vergrößert [203]. Medikamente, die eine Vergrößerung der Speicheldrüsen induzieren, sind bei Kindern weniger verbreitet.

8. Sialorrhoe

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Die Sialorrhoe, ein Zuviel an Speichel und Mundhöhlenfeuchtigkeit, führt zu einer starken Störung der Befindlichkeit und ist daher ein Krankheitszustand, der eine Klärung und Behandlung erfordert. Bei der Sialorrhoe steht die soziale Stigmatisierung, bedingt durch die Unmöglichkeit, den Speichel im Mund zu behalten, meist im Zusammenhang mit einer neurologischen Grunderkrankung. Die Symptomatik der Sialorrhoe führt damit auf lange Sicht zu einem deutlichen Verlust der Lebensqualität der Kinder und deren Familien. Die Indikation zur Therapie hängt von der Menge des Speichelflusses und von der individuellen Situation des Kindes oder des Heranwachsenden ab. Patienten mit geringer Sialorrhoe, aber normaler Intelligenz und evtl. geringer Sprachstörung fühlen sich sozial inkompetent und zurückgestoßen. Am anderen Ende der Skala stehen geistig und körperlich behinderte Kinder mit profuser Sialorrhoe, die evtl. sogar in einer Anstalt untergebracht sind, 10–15 Lätzchen täglich einspeicheln und sehr oft die Wäsche wechseln müssen. Diese Patienten verlieren fortwährend ihren Speichel und beschmutzen damit Möbel, Teppiche, Spielzeuge, Telefone und Rufgeräte sowie die Kleider der Geschwister, Eltern, Pfleger und Spielkameraden. Sie werden deshalb oftmals sozial isoliert, erhalten weniger Zärtlichkeiten und Zuwendung. Die Komplexität der Sialorrhoe und die Vielzahl der Behandlungsmöglichkeiten machen eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unbedingt erforderlich. Ein Team, bestehend aus HNOArzt, Zahnarzt und Kieferorthopäden sowie MKG-Chirurgen, Neurologen bzw. Neuropädiater und Logopäden sollte im Konsens die Behandlung durchführen. Zusammen muss entschieden werden, ob eine spontane Besserung zu erwarten ist. Falls keine spontane Besserung eintritt, muss entschieden werden, welche therapeutischen Modalitäten eingesetzt werden, insbesondere ob eine chirurgische Therapie erforderlich ist [204, 205]. Bis zum vierten Lebensjahr ist ein vermehrter Speichelfluss im Sinne einer Sialorrhoe physiologisch. Als pathologisch ist jedoch vermehrter Speichelfluss bei Kindern ab dem vierten Lebensjahr im wachen Zustand anzusehen. Der häufigste Grund für übermäßigen Speichelfluss ist meist das Resultat einer neurologischen Störung mit einer Inzidenz von 10 bis 30 % [206]. Daneben können auch periphere Störungen des N. trigeminus oder des N. facialis zu einer entsprechenden Speichelflussrate führen. Bei den neurologischen Störungen steht weniger eine Hypersekretion des Speichels als vielmehr die neurologisch bedingte Schluckstörung im Vordergrund. Dabei hat der fehlende Lippenschluss mit die größte Bedeutung [207]. Weitere Ursachen bei den zentral bedingten Sialorrhoen sind ein erhöhter intraluminaler ösophagealer Druck, aber weit häufiger die Unterbrechung der ersten, d. h. der oralen Phase des Schluckaktes. Unkoordinierte Zungenbewegungen verhindern den Transport des Speichels vom Mund in den Oropharynx. Besonders gut untersucht ist die Sialorrhoe bei Kindern mit DownSyndrom. Hierbei spielt die allgemeine Muskelhypotonie sowie



bung Knoten auffällig sind. Eine elektive Neck-Dissektion sollte bei undifferenzierten oder großen Tumoren(T3-4) und in speziellen Einzelfällen erfolgen [32, 194]. Betrachtet man sich die Häufigkeit des N + -Halses mit 36 % [191], bei vorwiegend niedrig differenzierten Tumoren, muss unserer Meinung nach auch eine prinzipielle elektive Neck-Dissektion diskutiert werden. Die postoperative Radiotherapie ist bei Kindern in ausgewählten Fällen mit entsprechenden Risikofaktoren (R1-Resektionen, perineurale Invasion, ausgedehntes Tumorstadium, niedrig differenzierten Tumoren) indiziert [195]. Allerdings ist gerade bei Kindern zu beachten, dass durch die Strahlentherapie Wachstumsstörungen des Schädels bis hin zur Osteoradionekrose, Trismus, Zahnprobleme, Sehschäden und vor allem auch strahleninduzierte Zweitmalignome auftreten können [191]. Die Indikation zu einer eventuellen Chemotherapie ist hauptsächlich bei palliativen Situationen oder in der Rezidivsituation gegeben, insbesondere, wenn eine Operation oder Radiotherapie nicht mehr möglich sind [196]. Kupferman et al. analysierten in seinem sehr großen Patientengut mit 61 Patienten und langer Nachbeobachtungszeit (median: 114 Monate) sehr schön die Risikofaktoren und die Prognose kindlicher epithelialer Speicheldrüsentumoren [191]. Es handelte sich dabei in 72 % der Fälle um T1 oder T2-Tumoren, nur 7 % waren als T4 kategorisiert. In 36 % der Fälle lagen Halslymphknotenmetastasen vor (N + ). Das 5- und 10-Jahres Gesamtüberleben betrug 93 % und 84 %, das erkrankungsfreie Überleben 85 % und 80 %. 7 Patienten verstarben, davon 5 am Primärtumor. In der univariaten Datenanalyse zeigten Patienten älter als 14 Jahre, nicht kaukasischer Abstammung, mit Tumoren undifferenzierter Pathologie, perineuraler Invasion ein signifikant schlechteres krankheitsspezifisches Überleben. Das Alter, die Histologie, die ethnische Herkunft und positive Halslymphknoten waren statistisch für ein schlechteres Gesamtüberleben verantwortlich. Mukoepidermoidkarzinome haben, auch wenn sie als Zweitmalignome auftreten (z. B. nach Lymphomtherapie) eine relativ gute Prognose mit einer 5-Jahresüberlebensrate von fast 94 % oder noch besser [197, 198]. Ähnlich gute Ergebnisse mit einem krankheitsspezifischen Überleben von 88,4 % werden auch bei den Malignomen der kleinen Speicheldrüsen erreicht, wenn gut differenzierte, kleine Tumoren und eine Resektion im Gesunden vorliegen [199]. Anderseits sinkt die Überlebensrate bei entsprechenden Risikofaktoren wie z. B. undifferenzierten Tumoren auf 30–50 %. Wie bei den Tumoren im Erwachsenenalter muss aber eine weitere Kontrolle über 10–20 Jahre stattfinden [200].

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schon zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik führen. Die Therapie der Sialorrhoe sollte somit immer eine Kooperation von Zahnarzt, HNO-Arzt, Kieferorthopäden, MKG-Chirurgen sowie Neurologen bzw. Neuropädiater sein.

8.1 Konservative Therapieansätze 8.1.1 Verhaltensmodifikation und Biofeedback-Therapie Diese Therapiemethoden beruhen darauf, bei dem Patienten einen Schluckakt auszulösen, der durch ein auditorisches Signal getriggert ist [214]. In einer Studie mit EMG-Biofeedback konnte ein signifikanter Rückgang des Speichelflusses bei gleichzeitiger gering erhöhter Schluckrate erreicht werden. Der Erfolg der Methode soll besonders auf einer Verbesserung der Schluckkoordination der oralen Phase beruhen, allerdings ist das Verfahren sehr zeitintensiv. Dennoch wurde auch von Rapp bei Kindern mit einem mentalen Alter zwischen 18 Monaten und 8 Jahren ein bleibender Benefit berichtet [215].

8.1.2 Oral motorische Therapien und orofaziale Regulationstherapie McCracken berichtete 1978 bei der Behandlung von 3 Fällen über die Anwendung von sensorimotorischen Techniken. Hierbei wurden Vibrationen auf den Masseter und den vorderen Musculus digastricus sowie im Bereich der Lippen für 2–3 Minuten appliziert [216]. Auch Harris und Dignam [213] zeigten Erfolge dieser Therapietechniken auf. Letztendlich liegen bei dieser Behandlungsmethode aber nur Berichte über kleine Patientengruppen vor. In Deutschland sowie in Südamerika wird in der Literatur vor allem die orofaziale Regulationstherapie in Anlehnung an Castillo-Morales genannt [217–220]. Diese Methode beruht im Wesentlichen auf dem Anbringen von Acrylplatten im Bereich des Gaumens und im Bereich des Vestibulum oris an Ober- und Unterlippe als aktive Komponenten der Stimulation der intra- und zirkumoralen Muskulatur, in Kombination mit oraler und fazialer Physiotherapie. Die Anwendung kann bereits bei Säuglingen ab einem Alter von 6 Wochen begonnen werden. Besonders gut untersucht ist die Wirkung in mehreren Studien bei Morbus-Down-Patienten. Hier wurden vor allem die hypotonen Symptome mit der daraus resultierenden Optimierung der oralen Schluckfunktion und auch des Ausdrucks verbessert [218]. Des Weiteren kommt es auch zur Verringerung der Zungenprotrusion mit einer Verbesserung des Lippenschlusses. Diese Beobachtungen konnten auch bei zentral-motorisch geschädigten Kindern gemacht werden. Bei zumindest der Hälfte der Fälle (n = 71) konnte eine Verbesserung der spontanen Zungenposition, der Koordination der Zungenbewegungen, der Nahrungsaufnahme sowie der sprachlichen Entwicklung und der Sialorrhoe gesehen werden [218, 220]. Zusammenfassend wird festgestellt, dass die orofaziale Therapie die Sialorrhoe zumindest verbessern, aber sicherlich selten normalisieren kann [205]. Der Beginn der Therapie sollte auf jeden Fall vor dem 4. Lebensjahr stehen, andernfalls wird die Gaumenplatte nicht toleriert und es stellt sich kein sicherer Therapieerfolg ein. Ob die Gaumenplatte allein oder die zusätzliche Physiotherapie die bessere Methode darstellt, ist ungeklärt [204].

8.1.3 Logopädische Therapie Zwar wurde die logopädische Therapie experimentell eingesetzt, um die Sialorrhoe zu vermindern, jedoch erscheint sie zu zeitaufwendig und ist nur bei kontinuierlicher Fortführung erfolgreich [216].



die relative Makroglossie mit der weiten Mundöffnung eine entscheidende ätiologische Rolle [205]. Neben der neurologisch bedingten Sialorrhoe unterscheidet man noch die medikamentös induzierte Hypersalivation, besonders durch Neuroleptika. In der Pathophysiologie des neuroleptika-induzierten Speichelflusses spielen vor allem alpha-adrenerge und muscarinerge Rezeptoren eine Rolle [208]. Eine weitere Form der Hypersalivation ohne bekannte Ursache stellt die idiopathische Hypersalivation dar. Nach einer Studie von Johnson et al. konnte gezeigt werden, dass auch normal entwickelte Kinder eine Verzögerung bei der Speichelkontrolle zeigen können. Diese Problematik löst sich aber in der Regel im weiteren Entwicklungsverlauf ohne Therapie von selbst [209]. Neben der eigentlichen Ursache der Sialorrhoe spielen besonders auffällige Kofaktoren, wie der gerade vorliegende emotionale Status, die Konzentrationsfähigkeit, Okklusionsstörungen sowie Zahnschäden und Körperhaltung eine wichtige Rolle. So ist z. B. bei Zahn- oder Zahnfleischschäden der Speichelfluss naturgemäß erhöht und bei nach vorne geneigtem Kopf natürlich der Speichelfluss aus dem Mund durch die Schwerkraft begünstigt. Darüber hinaus zeigen Patienten mit einer Nasenatmungsbehinderung bei weit geöffnetem Mund eher eine Neigung zur Sialorrhoe. Auch die Therapie mit antikonvulsiven Medikamenten begünstigt eine Hypersalivation [205]. Ein gastro-ösophagealer Reflux kann bei Kindern ein Problem darstellen und es wurde postuliert, dass das Refluxleiden eine Hyperstimulation der Speicheldrüsen mit vermehrter Speichelproduktion hervorrufen kann [204]. Zwar wurde bisher keine Wirkung einer Antireflux-Therapie auf den Speichelfluss festgestellt, dennoch kann diese in Einzelfällen zu einer deutlichen Verbesserung führen [210]. Zur Beurteilung und zum Vergleich verschiedener therapeutischer Ansätze und Ergebnisse ist eine, zumindest grobe Einschätzung der Schwere der Sialorrhoe, erforderlich. Das Problem bei der Sialorrhoe ist, dass sie extrem starken zeitlichen Schwankungen unterliegt. Blasco et al. haben die verschieden Methoden zur Quantifizierung der Symptome in 3 Kategorien aufgeteilt [210]: 1) Die einfache klinische Abschätzung (z. B. die Anzahl der benötigten Tücher oder T-Shirts). 2) Skalierung der Sialorrhoe, basierend auf systematischen und zeitlich gestaffelten Beobachtungen [211]. 3) Sialometrische Bestimmung zur absoluten Quantifizierung des Speichelflusses mit speziellen, externen oder intraoralen Vorrichtungen zur Speichelsammlung [212, 213]. Alle diese verschiedenen Methoden können allerdings die Beobachtungen der Eltern oder Pflegekräfte über einen längeren Zeitraum nicht ersetzen. Der beste semiquantitative Maßstab ist die Anzahl von Tüchern oder T-Shirts, die im Laufe eines „typischen Tages“, eines „schlechten Tages“ oder eines „besten Tages“ benötigt werden. Interessanterweise zeigt die angloamerikanische Literatur eine Fülle von verschiedenen operativen Optionen, während in der deutschen und europäischen Literatur eher konservative Maßnahmen im Vordergrund stehen. Die Problematik der Sialorrhoe scheint somit auch in verschiedenen Gesellschaften unterschiedlich wahrgenommen zu werden. Vor einer spezifischen Therapie der Sialorrhoe steht primär die Korrektur von möglichen aggravierenden Faktoren. So kann die Beseitigung von Karies bzw. die Resektion von hypertrophen Tonsillen oder die Beseitigung von Zahnfehlstellungen häufig

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8.2 Medikamentöse Therapie der Sialorrhoe Grundlage vieler Therapieansätze mit Medikamenten ist deren anticholinerge Wirkung. Eine der ältesten und bekanntesten dieser Wirkstoffe ist das Scopolamin, ein cholinerger MuskarinRezeptor-Antagonist, der zu einer deutlichen Reduktion des Speichelflusses, auch im Vergleich zu Atropin, führt [221]. Bei Kindern und Heranwachsenden ist die Gabe von Medikamenten sicher sehr genau zu prüfen und höchstens in Ausnahmefällen für eine Kurzzeittherapie indiziert. Die bekannteste Applikationsform ist das Scopoderm Pflaster (Scopoderm TTS®), das z. B. hinter dem Ohr direkt auf der Haut aufgebracht werden kann, nachdem diese mit 70 %igem Alkohol gereinigt wurde. Das Pflaster kann bis zu 4 Tage belassen und dann erneuert werden. Der Beginn der Wirkung setzt bereits 15 min nach Applikation ein [222]. Mit der Applikation des Scopoderm-Pflasters konnten bei Erwachsenen sehr gute Ergebnisse erzielt werden. Die Nebenwirkungen, wie eine lokale Allergisierung, akute Psychosen und Verwirrtheitszustände, Trockenheitsgefühl im Mund, Obstipation, Urinretention, vermindertes Schwitzen und Hautrötung, sind zu beachten. Relative Kontraindikationen sind eine arterielle Hypertonie und das Glaukom [205]. Eine wesentliche Neuerung stellt die Anwendung von Botulinumtoxin A bei der Sekretionshemmung der Speicheldrüsen dar. Botulinumtoxin hemmt die Wiederaufnahme des Neurotransmitters Acetylcholin aus dem synaptischen Spalt und führt durch eine Blockade der Signalübertragung zu einer Reduktion der Speichelproduktion und damit zu einer deutlichen Verbesserung der Sialorrhoe [223–229]. Zu beachten ist derzeit, dass die Behandlung der Hypersalivation mit Botulinumtoxin als Offlabel-use gilt, d. h. als Einsatz eines zugelassenen Medikamentes für eine nicht zugelassene Indikation. Im Rahmen der Therapiefreiheit darf das Medikament aber auch für eine nicht angegebene Indikation verwendet werden, wenn dies begründet und medizinisch geboten ist. Bei Anwendung im Bereich der Speicheldrüsen ist dies nach den derzeit vorliegenden Studien der Fall. Nach Ellies et al. erfolgt am besten eine sonografiegesteuerte Injektion in beide Parotiden (2 × 21 Einheiten Botox®) sowie beide Gll. submandibulares (2 × 10 Einheiten Botox®). Die Beschwerdebesserung tritt bereits 3 Tage nach Anwendung des Botulinumtoxins auf [224–226]. Bothwell et al. wendeten Botulinumtoxin A in einem Kollektiv von Kindern mit Sialorrhoe bei verschiedenen neurologischen Grunderkrankungen an. Sie injizierten dabei in der Gl. parotis 5 Einheiten Botulinumtoxin. Nach 4 Wochen hatten alle Patienten eine reduzierte Inzidenz der Hypersalivation sowie 8 von 9 Patienten auch eine messbare Reduktion des objektiven Speichelflusses. 55 % der Eltern waren der Meinung, dass die Behandlung erfolgreich verlaufen sei. Als Nebenwirkungen werden Kauschwierigkeiten, trockener Mund und eine vorübergehende Schwäche des Kieferschlusses berichtet, wobei Letztere vermutlich bei falscher Injektion im Bereich

des Musculus masseter auftreten [223]. Man sollte auch über die Möglichkeit einer vorübergehenden Fazialisparese aufklären, bisher ist dies in der Literatur bei der Anwendung von Botulinumtoxin allerdings nicht beschrieben. Die Wirkdauer von Botulinumtoxin A beträgt 8–16 Wochen, und die Anwendung muss dann wiederholt werden. Im Vergleich zu den anticholinergen Medikamenten (s. o.) ist die Erfolgsrate ungefähr vergleichbar.

8.3 Die chirurgische Therapie der Sialorrhoe Trotz konservativer Methoden wie auch der Anwendung von Medikamenten oder der Akupunktur sind, bedingt durch die Nebenwirkungen oder auch Therapieversagen, operative Maßnahmen seit jeher bei der Sialorrhoe oder „Drooling“ indiziert gewesen [230–232]. Im Wesentlichen beruhen diese operativen Maßnahmen auf einer Reduzierung der Speichelproduktion, Veränderung des Abflusses des Speichels bzw. aus Kombination der einzelnen Methoden. Die transtympanale Neurektomie des N. tympanicus [233] führte häufig zu Rezidiven und vor allem auch zu einem Verlust der Geschmacksempfindung, evtl. sogar zur Xerostomie [234]. Sie wird aus diesem Grund heutzutage nicht mehr durchgeführt. Eine Reduktion der Speichelproduktion kann selbstverständlich auch durch eine Drüsenexstirpation erreicht werden. Hierbei stellt die Entfernung der beiden Submandibulardrüsen bei ausgeprägter Sialorrhoe sicherlich die einfachste Möglichkeit dar ▶ Abb. 12). (● Einfache Ligaturen des Stenon- und/oder Wharton-Ganges sind beschrieben [235]. Anstelle von Ligaturen wird von einer Arbeitsgruppe der Verschluss des Stenon-Ganges mit Applikation von Neodym-YAG-Laser-Impulsen genannt, resultierend in einer konsekutiven Stenosierung. Hierbei konnte bei 48 Patienten eine Besserung der Symptome von mehr als 90 % erreicht werden [236]. Da der Anteil des Ruhespeichels der Gl. parotis am Gesamtspeichel eher gering ist, diese aber bei der Produktion des Reizspeichels eine Rolle spielt, sind alleinige Manipulationen am Ausführungsgang der Gl. parotis in der Literatur aber eher umstritten [205]. Weitere chirurgische Methoden zielen auf ein sogenanntes Rerouting der Ausführungsgänge ab. Hierbei wird sowohl der Ausführungsgang der Glandula parotis oder auch der Ausführungsgang der Glandula submandibularis aus seinem natürlichen Verlauf heraus präpariert und im Bereich der Tonsillenloge reimplantiert. Wilkie war 1967 der erste, der eine nach ihm benannte Operation vorschlug. Die Ausführungsgänge der Glandula parotis wurden dabei in die Tonsillenloge implantiert, um mit dem Speichelfluss einen direkten Schluckreflex auszulösen [237]. Wilkie und Brody modifizierten diese Methode 1977 insofern, dass sie zusätzlich noch die Submandibulardrüsen im gleichen Eingriff mitentfernten. Um eine Stenosierung bzw. rezidivierende Entzündung der Ausführungsgänge bzw. der Spei-



Abb. 12 Junge mit persistierender Sialorrhoe trotz 4-maliger Behandlung mit Botox in beide Ohr- und Unterkieferspeicheldrüsen sowie Rerouting des Wharton-Ganges in die Tonsillenregion a. Eine deutliche Verbesserung der Symptomatik und der Lebensqualität war erst nach beidseitiger Submandibulektomie erreicht worden b.

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Abb. 13 Permanente Fazialisparese (House 6) nach Exstirpation einer Fistel in der Gl. parotis rechts bei einer 1-jährigen Patientin extern. Es erfolgte eine Re-Operation mit Nerveninterponaten.

cheldrüsen zu vermeiden, sollte im gleichen Eingriff auch eine Tonsillektomie durchgeführt werden [238, 239]. Selbst das Rerouting des Stenon-Ganges mit autologen Veneninterponaten wurde als mögliche Variation der Wilkie-Operation versucht [240]. Auch das Rerouting der Wharton-Gänge in die Tonsillenloge wurde beschrieben und geht mit dem Risiko der Ausbildung einer Ranula einher [241–243]. Ein Nachteil dieser operativen Methoden ist selbstverständlich auch die Hospitalisierung der Patienten. Darüber hinaus besteht das Risiko der Ausbildung einer lateralen Halszyste, sowie ausgeprägtem Karies [243]. Eine Kontraindikation des Reroutings der Ausführungsgänge in die Tonsillenloge besteht für Patienten mit Aspiration. Betrachtet man die Erfolgsrate der operativen Verfahren, so werden hierbei Erfolgsraten von 67 % bis über 90 % angegeben.

9. Indikationen und Komplikationen der Parotidektomie bei Kindern

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Die Parotidektomie bei Kindern ist insgesamt eine sehr seltene Indikation. Xie und Kubba [244] zeigen in ihrer Auswertung von insgesamt 22 Parotidektomien (davon 6 komplett) sehr schön die verschiedenen Indikationen. In ungefähr jeweils einem Drittel der Patienten waren es kongenitale Anomalien, atypische

Mykobakteriosen und Tumoren, die zur Operation führten. Damit unterscheiden sich diese deutlich von denen im Erwachsenenalter [32, 245]. Die typischen Komplikationen, wie die vorübergehende oder bleibende Lähmung des Gesichtsnerven ▶ Abb. 13), das Freyʼsche-Syndrom treten ebenso auf wie bei (● Erwachsenen. Wir empfehlen gerade bei Kindern die Nutzung des Fazialismonitorings und der Nervenstimulation. Es existieren hier keine Kontraindikationen. Wichtig zu beachten ist, dass bei Kindern der N. facialis sehr viel lateraler liegen kann als bei Erwachsenen, da sich die Mastoidzellen noch nicht voll entwickelt haben. Proportional zu den umgebenden Strukturen gesehen ist der Nerv bei kleinen Kindern sogar ein wenig größer [2, 246]. Bei der lateralen oder kompletten Parotidektomie wird von einer vorübergehenden Fazialisschwäche in 36 % und einer bleibenden Parese von 11 % berichtet [191]. Andere Autoren geben nach einer vorübergehenden Lähmung in 23–50 % auch eine Restitutio ad integrum im Verlauf an. Die Häufigkeit der vorübergehende Schwäche des Gesichtsnerven ist bei der kompletten höher als bei der lateralen Parotidektomie (25 % vs. 16 %) [32]. Ein mildes und nicht behandlungsbedürftiges FreyʼschesSyndrom konnte in 19 % der Kinder nach lateraler Parotidektomie beobachtet werden [183, 244]. Häufiger als bei Erwachsenen scheint eine hypertrophe, behandlungsbedürftige Narbenbildung vorzukommen (14 %). Die Therapie ist in der Regel eine intraläsionale Injektion von Steroiden. Die Rezidivrate bei pleomorphen Adenomen betrug in einer Arbeit bei Kindern 20 % [2]. Die Autoren begründen dies durch die kleineren anatomischen Strukturen, die eine Kapselruptur und Tumoraussaat wahrscheinlicher machen. Malone und Baker hingegen [247] beobachteten bei ihren Patienten nach bis zu 20 Jahren kein Rezidiv. Prinzipiell sollte man sich der genannten Besonderheiten für die Parotidektomie im Kindesalter bewusst sein und diese im Detail auch präoperativ mit den Eltern bzw. den älteren Patienten besprechen. Der Operateur sollte bereits eine weitreichende Erfahrung in der Parotischirurgie haben.

Abstract

Salivary Gland Diseases in Childhood

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Salivary gland diseases in children are rare, apart from viralinduced diseases. Nevertheless, it is essential for the otolaryngologist to recognize these uncommon findings in children and adolescents and to diagnose and initiate the proper treatment. The present work provides an overview of the entire spectrum of congenital and acquired diseases of the salivary glands in childhood and adolescence. The current literature was reviewed and the results discussed and summarized. Besides congenital diseases of the salivary glands in children, the main etiologies of viral and bacterial infections, autoimmune diseases and tumors of the salivary glands were considered. In addition to the known facts, new developments in diagnostics, imaging and therapy, including sialendoscopy in obstructive diseases and chronic recurrent juvenile sialadenitis were taken into account. In addition, systemic causes of salivary gland swelling and the treatment of sialorrhoea were discussed. Although salivary gland diseases in children are usually included in the pathology of the adult, they differ in their incidence and sometimes in their symptoms. Clinical diagnostics and especially the surgical treatment are influenced by a stringent indications and a less invasive strategy. Due to the rarity of tumors of the saliva-



Referat S121

ry glands in children, it is recommended to treat them in a specialized center with greater surgical experience. Altogether the knowledge of the differential diagnoses in salivary gland diseases in children is important for otolaryngologists, to indicate the proper therapeutic approach.

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Tenascin in salivary gland tumours.

Salivary gland disorders.

Salivary gland scintiphotography.

Minor salivary gland neoplasms.

Prevalence of human papillomavirus and Epstein-Barr virus in salivary gland diseases.

Salivary gland development and disease.

Histogenesis of salivary gland neoplasms.

Alterations in lactoferrin in salivary gland disease.

Salivary gland 99mTc-scintigraphy: a grading scale and correlation with major salivary gland flow rates.

Taxonomy of salivary gland neoplasm.

Androgen Receptor Signaling in Salivary Gland Cancer.

Salivary gland involvement in Wegener's granulomatosis.

Salivary gland choriostoma in the esophagus.

Salivary gland tumours in Northern Nigeria.

The Role of Salivary Gland Scintigraphy in the Evaluation of Salivary Gland Dysfunction in Uncontrolled Type II Diabetic Patients.

Giant salivary calculi of the submandibular gland.

Salivary Gland Choristoma of the Larynx.

The organization of the salivary gland microcirculation.

Optimal treatment for salivary gland tumors.