妊 娠15週 に出血 で発 症 した脳 動 静 脈 奇形 の1症 例 特に脳血 管撮影時 の被曝線量について 村上
雅 二 ・野 中
生塩
之 敬**・ 池 田
信 仁 ・平 田
好 文 ・園 田
寛 ・末 吉
信之 ・高木昭浩*
順 一**
Ruptured Arteriovenous Malformation to Diagnostic X-ray Exposure
during Pregnancy with Special Reference
Case Report
Masaji MURAKAMI, Nobuhito NONAKA, Yoshifumi HIRATA, Hiroshi SONODA, Nobuyuki SUEYOSHI, Akihiro TAKAGI*, Yukitaka USHIO** and Jun-ichi IKEDA** Departmentsof Neurosurgeryand *Radiology,SaiseikaiKumamotoHospital, Kumamoto;**Departmentof Neurosurgery,KumamotoUniversity,Kumamoto
Abstract
A 32-year-old female (gravida 2, para 2) was admitted at 15 weeks of gestation with a chief com plaint of left homonymous hemianopsia accompanied by frontal headache. Computed tomography scan and cerebral angiography were performed with the lead shield and probe for X-ray exposure placed on the patient's body. Angiography revealed an arteriovenous malformation (AVM) located in the posterior part of the right temporal lobe. Total dose of the diagnostic X-ray radiated to the fetus was measured 2.5 mrem at the most. The AVM and the hematoma were totally removed successfully at 19 weeks of gestation. A male infant weighing 3180 g was delivered at full term by cesarean section without congenital anomalies and he has been growing up without mental defi cits. These results suggest that diagnostic X-ray examination during pregnancy has little risk and that surgical treatment should be given to the mother immediately after the rupture of an AVM if she is in good condition and the gestational date is past 12 weeks. Key
words:
X-ray
1は
pregnancy,
妊 娠 に1例
の割合
較 的 ま れ な 病 態 と言 え る が,妊
常 に 考 慮 し て お く必 要 が あ る.今
回,妊
よ る 脳 内 血 腫 を き た し,妊
去 お よ びAVM摘
出 術 を 受 け,満
済 生 会 熊 本 病 院脳 神 経 外科*同
intracerebral
hemorrhage,
学的検査 上の
放 射 線 被 曝 の問 題 を 中 心 に,文 献 的考 察 を加 え報 告 す る.
分 娩 に 伴 う頭 蓋 内 出 血 は 治 療 上 問 題 点 も多 く,そ
奇 形(AVM)に
malformation,
出産 した1症 例 を 経 験 した の で,特 にX線 じ め に
妊 娠 中 の 頭 蓋 内 出 血 は2000∼14,000の で 起 こ る8)と さ れ,比
arteriovenous
exposure
の対応を
娠15週 に 脳 動 静 脈 娠19週
で血 腫 除
期 に正常 男 児を無事 に
放 射 線 科**熊
皿
娠や 〈 患 者>32才,女 主 訴:視
症
例
性
力 ・視 野 障 害
既 往 歴:第1子
・2子 の 妊 娠 お よ び 分 娩 に 異 常 な く,ま
た 妊 娠 中 毒 症 も な か っ た.
本 大 学脳 神 経 外 科
Addressreprint requeststo: M. Murakami, M.D., Department of Neurosurgery, Kumamoto University, 1-1-1 Honjo, Kumamoto 860. 受 稿1989年4月20日
受 理1989年9月4日
痛 を 自 覚 し,左
同 名 半 盲 を 認 め た.運
の 神 経 学 的 異 常 は,特
動 ・知 覚 障 害 そ の 他
に 認 め ら れ な か っ た.
神 経 放 射 線 学 的 所 見:7月20日,妊 テ ク タ ー(0.35mmPb)で こ の 際,プ し,撮
娠16週 に 腹 部 を プ ロ
防 護 し,脳
血 管 撮 影 を 施 行 した.
ロ テ ク タ ー の 内 側 に 線 量 計 の プ ロ ー ブ を装 着
影 時 の 被 曝 線 量 を 測 定 した(Fig.2)。
中 大 脳 動 脈 のposteriortemporalarte・y,右 posteriorinferiortemporalarteryよ 状 静 脈 洞 へ 流 入 す るAVMが 線 量 計 は,2.1mremを
る と と も に,AVMを
tomography
ing an intracerebral lobe.
(CT)
scan on admission
hematoma
show
in the right occipital
2.1μg/ml).麻
全 摘 出 した.術
現 病 歴:1988年7月12日,仕
事 中 に急 に 眼 の か す み を 自
識 状 態 は 良 好 で あ っ た.翌
腹 部 を プ ロ テ ク タ ー(0.35mmPb)で 施 行 さ れ,右 日,精
日 近 医 を 受 診 し,
酔 科 的 に は,過
査 ・治 療 を 目的 に 当 科 へ 紹 介 入 院 と な っ た.
入 院 時 所 見:入 れ な か っ た.神
Fig.
院 時 は 妊 娠15週 で,妊
娠 中毒 症 は認 め ら
経 学 的 に は 意 識 は 清 明 で,前
2
Illustration
showing
頭 部 に軽 い頭
the positioning
of the lead
科 的 に はfetal
換 気 や 低 血 圧 を で き るだ け 維 持),ま
た経 皮的 酸素 飽
に 問 題 は な か っ た.な
酔 の 導 入 は フ ェ ン タ ニ ー ル,サ
ス キ サ メ トニ ウ ム に て 行 い,維
イ ア ミ ラ ー ル,塩
持 に は 酸 素,笑
気,エ
化 ンフ
ル レ ン(低 濃 度)を 使 用 し た.
防 護 の 上CTscanを
後 頭 葉 の 脳 内 血 腫 を 指 摘 さ れ た(Fig.1).同
中,産
に 問 題 は な か っ た(HPL
和 度 を 経 時 的 に チ ェ ッ ク した が,特
覚 した が,意
術
腫 を 吸 引 除去 す
よ びhumanplacentallactogen(HPL)の
避 け(血 圧 は130∼60mmHgに
お,麻
部 の
娠19週 で 手 術 を 施 行 し た.手
チ ェ ッ ク を 行 い 経 過 を み た が,特 Computed
側 のS
認 め ら れ た(Fig.3).腹
側 臥 位 で 右 頭 頂 後 頭 開 頭 を 行 い,血
heartrate(FHR)お
Fig. 1
後大 脳動 脈 の
り栄 養 さ れ,右
示 し た.
手 術 所 見:8月12日,妊 は,左
そ の 結 果,右
術 後 経 過:術 失 した.産
後 経 過 は 良 好 で,左
同名 半 盲 もほ とん ど消
科 的 に も胎 児 の 発 育 状 態 は 順 調 で,1988年12月
21日(38週3日),帝
王 切 開 に て 無 事3180gの
(Apgarscore9),そ
の 後 の 精 神 運 動 機 能 の 発 育 も順 調 で あ
る.な
shield
and
お,術
the X-ray
男 児 を 出産 し
後 の 血 管 造 影 を 出 産 後 に 予 定 した た め,よ
probe
during
cerebral
angiography
.
り
な く,本
邦 で は1986年
ま で に76例
の報 告 が あ る の み で あ
る8・10・14).多く は ク モ 膜 下 出 血 で 発 症 し た 脳 動 脈 瘤 や AVMの
報 告 で あ り,脳
報 告 例 で も,特
実 質 内 出 血 は 少 数 で あ る.欧
米の
に妊 娠 と クモ膜 下 出 血 との 関 連 性 に つ い て
の 報 告 が 多 く み ら れ る2,3,5,9・16,17).頭 蓋 内 出 血 の要 因 と し て は,妊
娠 ・分 娩 ・産 褥 期 に お け る 母 体 の 循 環 動 態 の 変 化
で あ る と考 え られ て い る13,17).す な わ ち,妊 は 妊 娠 初 期 に 急 速 に 増 加 しは じめ,分 は 著 明 に 増 加 す る.脳
婦 の心 拍 出量
娩初 期 お よび直 後 に
循 環 動 態 は 自動 調 節 機 構 に よ りあ ま
り変 動 を き た さ な い も の で あ る が,脳
動 脈 瘤,AVM,あ
る いは 血 管 腫 な どの 脳 器 質疾 患 が存 在 す れ ば循 環 動 態 は 変 化 を 受 け,脳 2.妊
出 血 を き た す こ と が 推 測 さ れ る.
婦 に対 す る放 射 線 学 的 検 査 の 胎 児 へ の影 響
こ れ ま で の 妊 娠 と 頭 蓋 内 出 血 に 関 す る 報 告 の な か で,
Fig. 3
Right carotid angiogram showing an arteriovenous malformation (AVM) supplied by the right posterior temporal artery and draining to the right sigmoid sinus.
CTscan,脳
血 管 撮 影 な ど の神 経 放 射 線 学 的 検 査 に よ る胎
児 へ の 被 曝・ の 影 響 に つ い て 言 及 さ れ た 論 文 は 見 当 ら な い. 我 々 は 本 症 例 に お い て,被
曝 線 量 計 を 用 い る こ と で,頭
蓋
内手 術 に 先 立 ち 施 行 され る通 常 の神 経 放 射 線 学 的 検 査 が 十 分 に 安 全 域 に あ る こ と を 確 認 し た.そ
こ で,X線
被曝 の
問 題 に つ き文 献 的 考 察 を 加 え て 述 べ る. 放 射 能 の 胎 児 に 対 す る 影 響 は,妊 よ り異 な る と言 わ れ て い る.胎 適 応 に つ い て は,一 当 と さ れ て い る.す
娠 の 時 期 と被 曝 線 量 に
児 被 曝 時 の 人工 妊 娠 中絶 の
般 にHammer;Jacobsonの な わ ち,妊
娠 初 期4ヵ
基 準7)が 妥 月 間 の胎 児 被 曝
の 合 計 が1rem以
下 の と き に は 心 配 な く妊 娠 を 継 続 して よ
く,妊
に1∼10remを
娠2∼6週
被 爆 した と きに は 多 少 の
危 険 性 は あ る が 現 実 に は 心 配 な い こ とが 多 く,妊 必 要 は な い.そ remを
し て,妊
越 え た と き,人
し て い る.な:お,妊
娠 初 期4ヵ
月 間 の 被 曝 線 量 が10
工 妊 娠 中 絶 を 行 うべ き で あ る と勧 告 娠4ヵ
月 以 降 に10rem以
も 奇 形 児 が 生 ま れ る こ と は な い が,50rem以 を 妊 娠4ヵ
4
Postoperative
right
disappearance
carotid
angiogram
showing
complete
of the AVM.
す こ と が あ り,し 20rem以
上 被 曝 して 上 の放射能
月 以降 分 娩 ま で の間 に 被 曝 す る と奇形 児 以外 の
放 射 線 障 害,た Fig.
娠中絶の
と え ぽ 精 神 薄 弱,身
体 発 育 遅 滞 な どを起 こ
た が っ て 妊 娠4ヵ
月 以 降 分娩 ま で の間 に
上 被 曝 した 胎 児 も人 工 妊 娠 中 絶 す る こ とが 望 ま
し い と さ れ る. 胎 生 期 の 放 射 線 被 曝 に よ る 影 響 を 妊 娠 の 時 期 に よ り整 理 安 全 を 期 し帝 王 切 開 を 選 択 した.1989年2月9日,術 血 管 撮 影 を 施 行 し,残
存AVMが
後 の
な い こ と が 確 認 で きた
(Fig.4).
す る と11),排 卵 か ら 着 床 ま で の 時 期 は 卵 の 感 受 性 が も っ と も 高 い 時 期 で,数 る.妊
皿
考
察
娠中の頭蓋内出血
1859年,Gerin-Reseに
神 発 育 障 害,小
骨 の 奇 形,白 よ り妊 娠 中 の ク モ 膜 下 出 血 に つ
い て 最 初 の 報 告 が な さ れ た4)が,そ
の 後 の報 告 は い まだ 少
わ ず,妊
受 精 卵 の死 や 胎 児 の 死 が 起 こ
月,15週
と し て 重 要 で あ り,10rem以 小 頭 症,精
1.妊
十remで
娠 初 期(妊 娠4ヵ
ま で)は 胎 児 の 器 官 形 成 期 上 の 被 曝 で 全 身 発 育 遅 延,
眼,網
膜 色 素 変 性,性
内 症 な ど が み られ る.ま
た,妊
器 お よび
娠の時期を問
娠 中 の 胎 児 の 被 曝 に よ り出 生 後 の 小 児 白血 病 が 対
照 群 よ り10倍 多 い と い う報 告 が あ る18).
ち,も
し母 体 の 病 態 で 緊 急 手 術 が 必 要 と さ れ た 場 合 に は 脳
外 科 的 手 術 適 応 に 従 っ て 速 や か に 手 術 が 行 わ れ る べ き で, 時 に は 胎 児 生 命 を 犠 牲 に せ ざ る を え な:いこ と も あ る.母 の 病 態 が 緊 急 手 術 を 必 要 とせ ず,妊 で き る な ら ぽ,胎
体
娠 末 期 まで 待 つ こ とが
児 保 護 の 立 場 よ り待 機 手 術 が 好 ま し い と
い う考 え 方 も あ る.た
と え ば,妊
娠 中 の クモ 膜 下 出 血,こ
と に脳 動 脈 瘤 に よ る もの は も っ と も緊 急 を 要 す る ケ ー ス で,妊
娠 中 の 時 期 を 問 わ ず,母
体 の 生 命 保 護iの立 場 よ り速
や か に 手 術 を し た ほ うが よ い と さ れ て い る1,6).AVMに
Fig. 5 Correlation between X-ray dose to the fetus and the distance from the CT scanning level to the probe with (solid line) or without (broken line) the lead shield. Estimated dose without the shield is about 5 times higher than that with the shield.
る 頭 蓋 内 出 血 で は 再 出 血 は 少 な い と さ れ,比 で あ る た め,脳
出 血 を 伴 い,緊
行動 態 を配 慮 して妊 娠 の安 定 期 に 積 極 的 に摘 出す る とい う お,妊
ヵ月 以 降 の 場 合 は 前 投 薬,麻
scan,脳 は,他
回 我 々 は,神
経 放 射 線 学 的 検 査 と し てCT
血 管 撮 影 を 施 行 し た.CTscanに
よ る被 曝 線 量
の 患 者(非 妊 婦)で 測 定 し た 結 果,プ
用 し た 際,腹
部 の あ る 一 点 で 積 算 し て も 高 々0.3mremで
あ っ た(Fig.5).ま
た,脳
血 管 撮 影 は セ ル ジ ンガ ー 法 に よ
り右 内 頸 動 脈 撮 影(CAG)お み 行 っ た.撮
ロテ クタ ーを 使
よ び 左 椎 骨 動 脈 撮 影(VAG)の
影 条 件 は68kV,640mAで,1回
は 正 面 が15枚,側
の撮影枚数
面 が20枚 で あ っ た.結
VAGで0.43mrem,側
果 は 正 面CAGと
透 視 は5.7分 で0.43mremで
あ っ た.し
撮 影 で 総 線 量 が2.1mremで
あ り,CTscanを
々2.5mremで,十 ち な み に,非
下 で あ っ た.
リ ー ズ)で
血 管 撮 影(4-vesselstudy)で
あ り,総
血 管
合 せ て も高
分 に 許 容 線 量 の1rem以
線 量 で も高 々16mremと
こ の こ と か ら す れ ば,通
約7倍
約5倍
の1.5
の14mremで
許 容 範 囲 内 で あ っ た.
常 施 行 さ れ るCTscanお
近 で は 頭 蓋 内 血 腫 のfollow-upに
よび 脳
ま っ た く無 視 で き,し MRIの
ほ う がCTscanよ
お い て,被
よ る脳 内 出 血 で,母
体 ・胎 児 と も に 発 症 時 よ りvitalsignが と,②
妊 娠5ヵ
体は意識
下 の よ うな理 由 で
待 機 せ ず に 比 較 的 早 期 に 手 術 を 施 行 した.す
な わ ち,①
月 の 安 定 期 に 入 っ て い た こ と,お
よび③ 前
で 手 術 に 踏 み 切 っ た.産
胎 盤 機 能 の 指 標 と も 言 え るHPLの さ ら に,麻
科 的 に はFHRの
胎児
重 に 状 態 を チ ェ ッ ク す る と と も に, 術 中 測 定 を 行 っ た29).
酔 科 的 に は 低 血 圧 を 避 け,母
体 の血 中酸 素 飽 和
度 を よ り精 密 に 経 時 的 に チ ェ ッ ク す る た め の 経 皮 的 酸 素 飽 和 度 の 測 定15)も 併 せ て 行 っ た.し
た が っ て,脳
よ び 麻 酔 技 術 の 進 歩 した 今 日 に お い て は,再
良 好 で あ れ ば,妊
外科手術お 出血 に よ る致
体 ・胎 児 両 者 の 状 態 が
娠 の 時 期 を 考 慮 し た 上 で(妊 娠4ヵ
月以
降)積 極 的 に 外 科 的 根 治 手 術 を 行 うほ うが よ い と我 々 は 考 え る.
Nま 1.出
血 で 発 症 し たAVMを
と
め
妊 娠19週
に 摘 出 し,そ
の後
帝 王 切 開 に て 健 康 な 男 児 を 出 産 し発 育 も 順 調 で あ る1例 術 適 応 につ い て
母
安 定 して い た こ
述 の よ うに 麻 酔 科 的 に も 安 全 性 が ほ ぼ 確 立 し て い た こ と か
か も胎 児 へ の影 響 が な い と さ れ る り も安 全 で あ る と言 わ れ て い
娠4
酔 法 と も問題 とな る
清 明 で 緊 急 性 を 必 要 と しな か っ た が,以
曝が
る12). 3.手
酔 薬,麻
命 的 な 状 態 を 回 避 す る た め に も,母
血 管 撮 影 で は ほ と ん ど 胎 児 被 曝 は 無 視 で き る と言 え よ う. な:お,最
我 々 の 症 例 で は,AVMに
ら 妊 娠19週
妊 婦(髄 膜 腫)で プ ロ テ ク タ ー な し で 被 曝 線 量
を 測 定 す る と,CTscan(1シ mrem,脳
た が っ て,脳
娠 の 麻 酔 法 に つ い て は,妊
こ と は 少 な い と言 わ れ て い る19).
モ ニ タ ー を 装 着 し,厳
面CAGとVAGで1.26mremで,
急 に 開 頭 が 必 要 な場 合 を除
い て 妊 娠 末 期 ま で 待 機 す る とい う意 見 が あ り,一 方 で は 血
考 え 方 も あ る14).な
さ て,今
よ
較 的予 後 良好
を
報 告 した.
妊 娠 中 の 頭 蓋 内 出 血 疾 患 の 治 療 に 当 っ て は,母
体 の生 命
2.AVM診
断 の た め 通 常 施 行 す るCTscanお
よび脳 血
と胎 児 の 生 命 の 二 つ の 立 場 を 考 慮 し な け れ ば な ら な い1).
管 撮 影 に よ る 胎 児 の 被 曝 線 量 は 腹 部 保 護 下 で 最 高 で2.5
第 一 の 因 子 で あ る 母 体 の 生 命 に 関 し て は,妊
mremで
娠 のた め に 脳
外 科 的 手 術 の 危 険 性 が 増 す こ と は な い と言 わ れ,手
術適応
や 方 法 に 関 して は 非 妊 娠 時 と ま っ た く 同 様 に 考 え て よ い と さ れ る.一
方,第
二 の 因 子 で あ る胎 児 の 生 命 に 関 して は,
母 体 の 疾 患 の 緊 急 性 に よ り取 る べ き方 法 が 異 な る.す
なわ
あ り,許
容 線 量 の1remを
は るか に 下 回 る もの で
あ っ た. 3.妊
娠 中 に 出 血 で 発 症 し たAVMは,妊
娠4ヵ
月 以降
で母 体 お よび 胎 児 両者 の状 態 が 良 い場 合 には 早 期 に 外科 的 根 治 手 術 の 適 応 と な る と考 え られ る.
本 論 文 の 作 成 に 当 り御 協 力 頂 き ま した熊 本大 学 産 婦 人 科 松 井 和
10)井
本 論 文 の 要 旨 は,第33回 年10月,長
出
例4例
夫 先 生 に深 謝 致 し ます. 日本 脳 神 経 外 科 学 会 九 州 地 方 会(1988
十 嵐 正 雄:産
12)亀
献
Briani S, Cagnori G, Benvennti L, Guizzard G, Morichi R: Neurological indications during pregnancy. Clin Exp ObstetGynecol 7: 13-16, 1980
2)
Cannell MB, Botterell EH: Subarachnoid hemorrhage and
pregnancy. AmerJ ObstetGynec72: 844-855, 1956 3) Doran TA, Swyer P, MacMurray B, Mahon W, Enhorning G, Bernstein A, Falk M, Wood MM: Results of a double-blind study on the use of betamethasone in the prevention of respiratory distress syndrome. AmJ ObstetGynecol136: 313-320, 1980 4) Finola GC: Cerebral vascular accidents in pregnancy. AmerJ ObstetGynec74: 1342-1352, 1957 5) Fliegner JRH, Hooper RS, Kloss M: Subarachnoid haemor rhage and pregnancy. J ObstetGynaecBrit Comm76: 912-917, 1969 6)藤 本
田 勝 三,山 悟:妊
崎
駿,玉
木 紀 彦,藤
田 稠 清,白
娠 中 に お け る 脳 出 血 の 外 科 的 治 療.脳
方 誠 弥,松 神 外 科6:
住
田 徹:妊
娠 と 頭 蓋 内 出 血—自 験
婦 人 科 最 新 治 療 指 針.大
阪,永
井 書 店,
昇,Lufkin
JR,井
上 佑 一,高
RB,Hanafee
橋 睦 正,多
田 信 平,
LW,Kangarloo
WN,Barbaric
H:MRI最
ZL,青
近 の 進 歩.東
野
京,南
要, 江 堂,
1988,PP221-228
14)久
保 田 基 夫,山
浦
晶,西
山 裕 孝,牧
野 博 安:妊
娠 中 の頭
蓋 内 出 血 に つ い て.NeurolMedChir(Tokyo)25:640-644,1985 15)真
尾 秀 幸,後
藤 康 之,紺
皮 酸 素 分 圧 の 変 化.臨
16)
野 繁 雄:人
為 的 低 血 圧 に お け る経
麻8:1225-1229,1984
Minielly R, Yuzpe AA, Drake CG: Subarachnoid secondary
to ruptured
Gynecol 53: 64-70,
cerebral
aneurysm
hemorrhage
in pregnancy.
Obstet
1979
17)
Robinson JL, Chir B, Hall CJ, Sedzimir CB: Subarachnoid hemorrhage in pregnancy. J Neurosurg36: 27-33, 1972 18) Stewart A, Kneale GW: Changes in the cancer risk associated with obstetric radiography. Lancet 1: 104-107, 1968 19)玉
熊 正 悦,斉
藤 英 昭,草
間
悟:妊
娠 と 外 科 手 術.産
婦治
療41:442-445,1980
Hammer-Jacobson E: Therapeutic abortion of X-ray examina tion during pregnancy. Danish Med Bull 6: 113-122, 1959
8)原
東 武 久:妊
の 検 討—.救 急 医9:93-100,1985
13) Kerr MG: Cardiovascular dynamics in pregnancy and labour. Brit Med J 24: 19-24, 1969
989-995,1978
7)
清,伊
井 裕 孟,Bentson
有 水 Bassett
1)
原
1982,pp11-13
崎)に お い て 発表 した.
文
1])五
豊,井
と 本 邦 報 告 例60例
廉,藤
岡 敬 己,岡
本 博 文,篠
原 伸 也,沖
修 一,魚
20)
Varner MW, Hauser KS: Human placental lactogen and other placental proteins as indicators of fetal well-being. Glin Obstet Gynecol25: 673-688, 1982
娠 に 関 連 し た 脳 出 血—4症例 報 告 と 文 献 的 考 察—.
脳 神 外 科14:221-225,1986
9)
Hisley JC, Granados JL: Subarachnoid hemorrhage secondary to ruptured intracranial aneurysm during pregnancy. SouthMed J 68: 1512-1560, 1975
〔別 刷 請 求 先:〒860熊 村上雅二〕
本 市 本 荘1-1-1,熊
本 大 学 脳 神 経 外 科,
雅 二 ・野 中
生塩
之 敬**・ 池 田
信 仁 ・平 田
好 文 ・園 田
寛 ・末 吉
信之 ・高木昭浩*
順 一**
Ruptured Arteriovenous Malformation to Diagnostic X-ray Exposure
during Pregnancy with Special Reference
Case Report
Masaji MURAKAMI, Nobuhito NONAKA, Yoshifumi HIRATA, Hiroshi SONODA, Nobuyuki SUEYOSHI, Akihiro TAKAGI*, Yukitaka USHIO** and Jun-ichi IKEDA** Departmentsof Neurosurgeryand *Radiology,SaiseikaiKumamotoHospital, Kumamoto;**Departmentof Neurosurgery,KumamotoUniversity,Kumamoto
Abstract
A 32-year-old female (gravida 2, para 2) was admitted at 15 weeks of gestation with a chief com plaint of left homonymous hemianopsia accompanied by frontal headache. Computed tomography scan and cerebral angiography were performed with the lead shield and probe for X-ray exposure placed on the patient's body. Angiography revealed an arteriovenous malformation (AVM) located in the posterior part of the right temporal lobe. Total dose of the diagnostic X-ray radiated to the fetus was measured 2.5 mrem at the most. The AVM and the hematoma were totally removed successfully at 19 weeks of gestation. A male infant weighing 3180 g was delivered at full term by cesarean section without congenital anomalies and he has been growing up without mental defi cits. These results suggest that diagnostic X-ray examination during pregnancy has little risk and that surgical treatment should be given to the mother immediately after the rupture of an AVM if she is in good condition and the gestational date is past 12 weeks. Key
words:
X-ray
1は
pregnancy,
妊 娠 に1例
の割合
較 的 ま れ な 病 態 と言 え る が,妊
常 に 考 慮 し て お く必 要 が あ る.今
回,妊
よ る 脳 内 血 腫 を き た し,妊
去 お よ びAVM摘
出 術 を 受 け,満
済 生 会 熊 本 病 院脳 神 経 外科*同
intracerebral
hemorrhage,
学的検査 上の
放 射 線 被 曝 の問 題 を 中 心 に,文 献 的考 察 を加 え報 告 す る.
分 娩 に 伴 う頭 蓋 内 出 血 は 治 療 上 問 題 点 も多 く,そ
奇 形(AVM)に
malformation,
出産 した1症 例 を 経 験 した の で,特 にX線 じ め に
妊 娠 中 の 頭 蓋 内 出 血 は2000∼14,000の で 起 こ る8)と さ れ,比
arteriovenous
exposure
の対応を
娠15週 に 脳 動 静 脈 娠19週
で血 腫 除
期 に正常 男 児を無事 に
放 射 線 科**熊
皿
娠や 〈 患 者>32才,女 主 訴:視
症
例
性
力 ・視 野 障 害
既 往 歴:第1子
・2子 の 妊 娠 お よ び 分 娩 に 異 常 な く,ま
た 妊 娠 中 毒 症 も な か っ た.
本 大 学脳 神 経 外 科
Addressreprint requeststo: M. Murakami, M.D., Department of Neurosurgery, Kumamoto University, 1-1-1 Honjo, Kumamoto 860. 受 稿1989年4月20日
受 理1989年9月4日
痛 を 自 覚 し,左
同 名 半 盲 を 認 め た.運
の 神 経 学 的 異 常 は,特
動 ・知 覚 障 害 そ の 他
に 認 め ら れ な か っ た.
神 経 放 射 線 学 的 所 見:7月20日,妊 テ ク タ ー(0.35mmPb)で こ の 際,プ し,撮
娠16週 に 腹 部 を プ ロ
防 護 し,脳
血 管 撮 影 を 施 行 した.
ロ テ ク タ ー の 内 側 に 線 量 計 の プ ロ ー ブ を装 着
影 時 の 被 曝 線 量 を 測 定 した(Fig.2)。
中 大 脳 動 脈 のposteriortemporalarte・y,右 posteriorinferiortemporalarteryよ 状 静 脈 洞 へ 流 入 す るAVMが 線 量 計 は,2.1mremを
る と と も に,AVMを
tomography
ing an intracerebral lobe.
(CT)
scan on admission
hematoma
show
in the right occipital
2.1μg/ml).麻
全 摘 出 した.術
現 病 歴:1988年7月12日,仕
事 中 に急 に 眼 の か す み を 自
識 状 態 は 良 好 で あ っ た.翌
腹 部 を プ ロ テ ク タ ー(0.35mmPb)で 施 行 さ れ,右 日,精
日 近 医 を 受 診 し,
酔 科 的 に は,過
査 ・治 療 を 目的 に 当 科 へ 紹 介 入 院 と な っ た.
入 院 時 所 見:入 れ な か っ た.神
Fig.
院 時 は 妊 娠15週 で,妊
娠 中毒 症 は認 め ら
経 学 的 に は 意 識 は 清 明 で,前
2
Illustration
showing
頭 部 に軽 い頭
the positioning
of the lead
科 的 に はfetal
換 気 や 低 血 圧 を で き るだ け 維 持),ま
た経 皮的 酸素 飽
に 問 題 は な か っ た.な
酔 の 導 入 は フ ェ ン タ ニ ー ル,サ
ス キ サ メ トニ ウ ム に て 行 い,維
イ ア ミ ラ ー ル,塩
持 に は 酸 素,笑
気,エ
化 ンフ
ル レ ン(低 濃 度)を 使 用 し た.
防 護 の 上CTscanを
後 頭 葉 の 脳 内 血 腫 を 指 摘 さ れ た(Fig.1).同
中,産
に 問 題 は な か っ た(HPL
和 度 を 経 時 的 に チ ェ ッ ク した が,特
覚 した が,意
術
腫 を 吸 引 除去 す
よ びhumanplacentallactogen(HPL)の
避 け(血 圧 は130∼60mmHgに
お,麻
部 の
娠19週 で 手 術 を 施 行 し た.手
チ ェ ッ ク を 行 い 経 過 を み た が,特 Computed
側 のS
認 め ら れ た(Fig.3).腹
側 臥 位 で 右 頭 頂 後 頭 開 頭 を 行 い,血
heartrate(FHR)お
Fig. 1
後大 脳動 脈 の
り栄 養 さ れ,右
示 し た.
手 術 所 見:8月12日,妊 は,左
そ の 結 果,右
術 後 経 過:術 失 した.産
後 経 過 は 良 好 で,左
同名 半 盲 もほ とん ど消
科 的 に も胎 児 の 発 育 状 態 は 順 調 で,1988年12月
21日(38週3日),帝
王 切 開 に て 無 事3180gの
(Apgarscore9),そ
の 後 の 精 神 運 動 機 能 の 発 育 も順 調 で あ
る.な
shield
and
お,術
the X-ray
男 児 を 出産 し
後 の 血 管 造 影 を 出 産 後 に 予 定 した た め,よ
probe
during
cerebral
angiography
.
り
な く,本
邦 で は1986年
ま で に76例
の報 告 が あ る の み で あ
る8・10・14).多く は ク モ 膜 下 出 血 で 発 症 し た 脳 動 脈 瘤 や AVMの
報 告 で あ り,脳
報 告 例 で も,特
実 質 内 出 血 は 少 数 で あ る.欧
米の
に妊 娠 と クモ膜 下 出 血 との 関 連 性 に つ い て
の 報 告 が 多 く み ら れ る2,3,5,9・16,17).頭 蓋 内 出 血 の要 因 と し て は,妊
娠 ・分 娩 ・産 褥 期 に お け る 母 体 の 循 環 動 態 の 変 化
で あ る と考 え られ て い る13,17).す な わ ち,妊 は 妊 娠 初 期 に 急 速 に 増 加 しは じめ,分 は 著 明 に 増 加 す る.脳
婦 の心 拍 出量
娩初 期 お よび直 後 に
循 環 動 態 は 自動 調 節 機 構 に よ りあ ま
り変 動 を き た さ な い も の で あ る が,脳
動 脈 瘤,AVM,あ
る いは 血 管 腫 な どの 脳 器 質疾 患 が存 在 す れ ば循 環 動 態 は 変 化 を 受 け,脳 2.妊
出 血 を き た す こ と が 推 測 さ れ る.
婦 に対 す る放 射 線 学 的 検 査 の 胎 児 へ の影 響
こ れ ま で の 妊 娠 と 頭 蓋 内 出 血 に 関 す る 報 告 の な か で,
Fig. 3
Right carotid angiogram showing an arteriovenous malformation (AVM) supplied by the right posterior temporal artery and draining to the right sigmoid sinus.
CTscan,脳
血 管 撮 影 な ど の神 経 放 射 線 学 的 検 査 に よ る胎
児 へ の 被 曝・ の 影 響 に つ い て 言 及 さ れ た 論 文 は 見 当 ら な い. 我 々 は 本 症 例 に お い て,被
曝 線 量 計 を 用 い る こ と で,頭
蓋
内手 術 に 先 立 ち 施 行 され る通 常 の神 経 放 射 線 学 的 検 査 が 十 分 に 安 全 域 に あ る こ と を 確 認 し た.そ
こ で,X線
被曝 の
問 題 に つ き文 献 的 考 察 を 加 え て 述 べ る. 放 射 能 の 胎 児 に 対 す る 影 響 は,妊 よ り異 な る と言 わ れ て い る.胎 適 応 に つ い て は,一 当 と さ れ て い る.す
娠 の 時 期 と被 曝 線 量 に
児 被 曝 時 の 人工 妊 娠 中絶 の
般 にHammer;Jacobsonの な わ ち,妊
娠 初 期4ヵ
基 準7)が 妥 月 間 の胎 児 被 曝
の 合 計 が1rem以
下 の と き に は 心 配 な く妊 娠 を 継 続 して よ
く,妊
に1∼10remを
娠2∼6週
被 爆 した と きに は 多 少 の
危 険 性 は あ る が 現 実 に は 心 配 な い こ とが 多 く,妊 必 要 は な い.そ remを
し て,妊
越 え た と き,人
し て い る.な:お,妊
娠 初 期4ヵ
月 間 の 被 曝 線 量 が10
工 妊 娠 中 絶 を 行 うべ き で あ る と勧 告 娠4ヵ
月 以 降 に10rem以
も 奇 形 児 が 生 ま れ る こ と は な い が,50rem以 を 妊 娠4ヵ
4
Postoperative
right
disappearance
carotid
angiogram
showing
complete
of the AVM.
す こ と が あ り,し 20rem以
上 被 曝 して 上 の放射能
月 以降 分 娩 ま で の間 に 被 曝 す る と奇形 児 以外 の
放 射 線 障 害,た Fig.
娠中絶の
と え ぽ 精 神 薄 弱,身
体 発 育 遅 滞 な どを起 こ
た が っ て 妊 娠4ヵ
月 以 降 分娩 ま で の間 に
上 被 曝 した 胎 児 も人 工 妊 娠 中 絶 す る こ とが 望 ま
し い と さ れ る. 胎 生 期 の 放 射 線 被 曝 に よ る 影 響 を 妊 娠 の 時 期 に よ り整 理 安 全 を 期 し帝 王 切 開 を 選 択 した.1989年2月9日,術 血 管 撮 影 を 施 行 し,残
存AVMが
後 の
な い こ と が 確 認 で きた
(Fig.4).
す る と11),排 卵 か ら 着 床 ま で の 時 期 は 卵 の 感 受 性 が も っ と も 高 い 時 期 で,数 る.妊
皿
考
察
娠中の頭蓋内出血
1859年,Gerin-Reseに
神 発 育 障 害,小
骨 の 奇 形,白 よ り妊 娠 中 の ク モ 膜 下 出 血 に つ
い て 最 初 の 報 告 が な さ れ た4)が,そ
の 後 の報 告 は い まだ 少
わ ず,妊
受 精 卵 の死 や 胎 児 の 死 が 起 こ
月,15週
と し て 重 要 で あ り,10rem以 小 頭 症,精
1.妊
十remで
娠 初 期(妊 娠4ヵ
ま で)は 胎 児 の 器 官 形 成 期 上 の 被 曝 で 全 身 発 育 遅 延,
眼,網
膜 色 素 変 性,性
内 症 な ど が み られ る.ま
た,妊
器 お よび
娠の時期を問
娠 中 の 胎 児 の 被 曝 に よ り出 生 後 の 小 児 白血 病 が 対
照 群 よ り10倍 多 い と い う報 告 が あ る18).
ち,も
し母 体 の 病 態 で 緊 急 手 術 が 必 要 と さ れ た 場 合 に は 脳
外 科 的 手 術 適 応 に 従 っ て 速 や か に 手 術 が 行 わ れ る べ き で, 時 に は 胎 児 生 命 を 犠 牲 に せ ざ る を え な:いこ と も あ る.母 の 病 態 が 緊 急 手 術 を 必 要 とせ ず,妊 で き る な ら ぽ,胎
体
娠 末 期 まで 待 つ こ とが
児 保 護 の 立 場 よ り待 機 手 術 が 好 ま し い と
い う考 え 方 も あ る.た
と え ば,妊
娠 中 の クモ 膜 下 出 血,こ
と に脳 動 脈 瘤 に よ る もの は も っ と も緊 急 を 要 す る ケ ー ス で,妊
娠 中 の 時 期 を 問 わ ず,母
体 の 生 命 保 護iの立 場 よ り速
や か に 手 術 を し た ほ うが よ い と さ れ て い る1,6).AVMに
Fig. 5 Correlation between X-ray dose to the fetus and the distance from the CT scanning level to the probe with (solid line) or without (broken line) the lead shield. Estimated dose without the shield is about 5 times higher than that with the shield.
る 頭 蓋 内 出 血 で は 再 出 血 は 少 な い と さ れ,比 で あ る た め,脳
出 血 を 伴 い,緊
行動 態 を配 慮 して妊 娠 の安 定 期 に 積 極 的 に摘 出す る とい う お,妊
ヵ月 以 降 の 場 合 は 前 投 薬,麻
scan,脳 は,他
回 我 々 は,神
経 放 射 線 学 的 検 査 と し てCT
血 管 撮 影 を 施 行 し た.CTscanに
よ る被 曝 線 量
の 患 者(非 妊 婦)で 測 定 し た 結 果,プ
用 し た 際,腹
部 の あ る 一 点 で 積 算 し て も 高 々0.3mremで
あ っ た(Fig.5).ま
た,脳
血 管 撮 影 は セ ル ジ ンガ ー 法 に よ
り右 内 頸 動 脈 撮 影(CAG)お み 行 っ た.撮
ロテ クタ ーを 使
よ び 左 椎 骨 動 脈 撮 影(VAG)の
影 条 件 は68kV,640mAで,1回
は 正 面 が15枚,側
の撮影枚数
面 が20枚 で あ っ た.結
VAGで0.43mrem,側
果 は 正 面CAGと
透 視 は5.7分 で0.43mremで
あ っ た.し
撮 影 で 総 線 量 が2.1mremで
あ り,CTscanを
々2.5mremで,十 ち な み に,非
下 で あ っ た.
リ ー ズ)で
血 管 撮 影(4-vesselstudy)で
あ り,総
血 管
合 せ て も高
分 に 許 容 線 量 の1rem以
線 量 で も高 々16mremと
こ の こ と か ら す れ ば,通
約7倍
約5倍
の1.5
の14mremで
許 容 範 囲 内 で あ っ た.
常 施 行 さ れ るCTscanお
近 で は 頭 蓋 内 血 腫 のfollow-upに
よび 脳
ま っ た く無 視 で き,し MRIの
ほ う がCTscanよ
お い て,被
よ る脳 内 出 血 で,母
体 ・胎 児 と も に 発 症 時 よ りvitalsignが と,②
妊 娠5ヵ
体は意識
下 の よ うな理 由 で
待 機 せ ず に 比 較 的 早 期 に 手 術 を 施 行 した.す
な わ ち,①
月 の 安 定 期 に 入 っ て い た こ と,お
よび③ 前
で 手 術 に 踏 み 切 っ た.産
胎 盤 機 能 の 指 標 と も 言 え るHPLの さ ら に,麻
科 的 に はFHRの
胎児
重 に 状 態 を チ ェ ッ ク す る と と も に, 術 中 測 定 を 行 っ た29).
酔 科 的 に は 低 血 圧 を 避 け,母
体 の血 中酸 素 飽 和
度 を よ り精 密 に 経 時 的 に チ ェ ッ ク す る た め の 経 皮 的 酸 素 飽 和 度 の 測 定15)も 併 せ て 行 っ た.し
た が っ て,脳
よ び 麻 酔 技 術 の 進 歩 した 今 日 に お い て は,再
良 好 で あ れ ば,妊
外科手術お 出血 に よ る致
体 ・胎 児 両 者 の 状 態 が
娠 の 時 期 を 考 慮 し た 上 で(妊 娠4ヵ
月以
降)積 極 的 に 外 科 的 根 治 手 術 を 行 うほ うが よ い と我 々 は 考 え る.
Nま 1.出
血 で 発 症 し たAVMを
と
め
妊 娠19週
に 摘 出 し,そ
の後
帝 王 切 開 に て 健 康 な 男 児 を 出 産 し発 育 も 順 調 で あ る1例 術 適 応 につ い て
母
安 定 して い た こ
述 の よ うに 麻 酔 科 的 に も 安 全 性 が ほ ぼ 確 立 し て い た こ と か
か も胎 児 へ の影 響 が な い と さ れ る り も安 全 で あ る と言 わ れ て い
娠4
酔 法 と も問題 とな る
清 明 で 緊 急 性 を 必 要 と しな か っ た が,以
曝が
る12). 3.手
酔 薬,麻
命 的 な 状 態 を 回 避 す る た め に も,母
血 管 撮 影 で は ほ と ん ど 胎 児 被 曝 は 無 視 で き る と言 え よ う. な:お,最
我 々 の 症 例 で は,AVMに
ら 妊 娠19週
妊 婦(髄 膜 腫)で プ ロ テ ク タ ー な し で 被 曝 線 量
を 測 定 す る と,CTscan(1シ mrem,脳
た が っ て,脳
娠 の 麻 酔 法 に つ い て は,妊
こ と は 少 な い と言 わ れ て い る19).
モ ニ タ ー を 装 着 し,厳
面CAGとVAGで1.26mremで,
急 に 開 頭 が 必 要 な場 合 を除
い て 妊 娠 末 期 ま で 待 機 す る とい う意 見 が あ り,一 方 で は 血
考 え 方 も あ る14).な
さ て,今
よ
較 的予 後 良好
を
報 告 した.
妊 娠 中 の 頭 蓋 内 出 血 疾 患 の 治 療 に 当 っ て は,母
体 の生 命
2.AVM診
断 の た め 通 常 施 行 す るCTscanお
よび脳 血
と胎 児 の 生 命 の 二 つ の 立 場 を 考 慮 し な け れ ば な ら な い1).
管 撮 影 に よ る 胎 児 の 被 曝 線 量 は 腹 部 保 護 下 で 最 高 で2.5
第 一 の 因 子 で あ る 母 体 の 生 命 に 関 し て は,妊
mremで
娠 のた め に 脳
外 科 的 手 術 の 危 険 性 が 増 す こ と は な い と言 わ れ,手
術適応
や 方 法 に 関 して は 非 妊 娠 時 と ま っ た く 同 様 に 考 え て よ い と さ れ る.一
方,第
二 の 因 子 で あ る胎 児 の 生 命 に 関 して は,
母 体 の 疾 患 の 緊 急 性 に よ り取 る べ き方 法 が 異 な る.す
なわ
あ り,許
容 線 量 の1remを
は るか に 下 回 る もの で
あ っ た. 3.妊
娠 中 に 出 血 で 発 症 し たAVMは,妊
娠4ヵ
月 以降
で母 体 お よび 胎 児 両者 の状 態 が 良 い場 合 には 早 期 に 外科 的 根 治 手 術 の 適 応 と な る と考 え られ る.
本 論 文 の 作 成 に 当 り御 協 力 頂 き ま した熊 本大 学 産 婦 人 科 松 井 和
10)井
本 論 文 の 要 旨 は,第33回 年10月,長
出
例4例
夫 先 生 に深 謝 致 し ます. 日本 脳 神 経 外 科 学 会 九 州 地 方 会(1988
十 嵐 正 雄:産
12)亀
献
Briani S, Cagnori G, Benvennti L, Guizzard G, Morichi R: Neurological indications during pregnancy. Clin Exp ObstetGynecol 7: 13-16, 1980
2)
Cannell MB, Botterell EH: Subarachnoid hemorrhage and
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田 勝 三,山 悟:妊
崎
駿,玉
木 紀 彦,藤
田 稠 清,白
娠 中 に お け る 脳 出 血 の 外 科 的 治 療.脳
方 誠 弥,松 神 外 科6:
住
田 徹:妊
娠 と 頭 蓋 内 出 血—自 験
婦 人 科 最 新 治 療 指 針.大
阪,永
井 書 店,
昇,Lufkin
JR,井
上 佑 一,高
RB,Hanafee
橋 睦 正,多
田 信 平,
LW,Kangarloo
WN,Barbaric
H:MRI最
ZL,青
近 の 進 歩.東
野
京,南
要, 江 堂,
1988,PP221-228
14)久
保 田 基 夫,山
浦
晶,西
山 裕 孝,牧
野 博 安:妊
娠 中 の頭
蓋 内 出 血 に つ い て.NeurolMedChir(Tokyo)25:640-644,1985 15)真
尾 秀 幸,後
藤 康 之,紺
皮 酸 素 分 圧 の 変 化.臨
16)
野 繁 雄:人
為 的 低 血 圧 に お け る経
麻8:1225-1229,1984
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熊 正 悦,斉
藤 英 昭,草
間
悟:妊
娠 と 外 科 手 術.産
婦治
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井 裕 孟,Bentson
有 水 Bassett
1)
原
1982,pp11-13
崎)に お い て 発表 した.
文
1])五
豊,井
と 本 邦 報 告 例60例
廉,藤
岡 敬 己,岡
本 博 文,篠
原 伸 也,沖
修 一,魚
20)
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〔別 刷 請 求 先:〒860熊 村上雅二〕
本 市 本 荘1-1-1,熊
本 大 学 脳 神 経 外 科,
