Unfallchirurgie 0 Urban & Vogel 1992

J. Windolf, R. Inglis, A. Pannike, U. Inglis, U. Gerlach, S. Gottschatk, J. Kieseleczuk, M. Krieger, H. Langwara, M. Schnabel, M. Siemsen, V. Studtmann, O. Trentz, Ch. Wendler, A. Zabel, Th. Zimmermann Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universitat Frankfurt, Unfallchirurgische Klinik (Leiter: Prof. Dr. A. Pannike), Frankfurt/Main

ROntgenuntersuchungen des Schfidels bei Kopfverletzungen - eine Multicenterstudie Die hier vorgestellte Multicenterstudie zeigt, dab mindestens 76 % der nach einem Bagatelltrauma des Schadels durchgeftihrten konventionellen R6ntgenuntersuchungen am Unfalltag unterlassen werden k6nnten, ohne dab dabei eine far den Patienten klinisch relevante Verletzungsfolge ttbersehen werden m~it3te. Lediglich for 3,2 % aller Patienten hatte eine R6ntgenaufnahme des Schadels eine direkte klinische Konsequenz. Als RoutinemaBnahme am Unfalltag ist sie somit sowohl aus strahlenhygienischen als auch kostenpolitischen Grt'mden nicht l~nger tragbar. Entscheidend ftir die sachgemal3e Behandlung Kopfverletzter ist vielmehr die klinisch-neurologische Untersuchung und Beobachtung des Patienten, die gegebenenfalls zu einer computertomographischen Diagnostik ft~hren sollte. Zur Indikation einer konventionellen R6ntgenuntersuchung des Sch~idels wird eine Liste klinischer Befunde vorgestellt, deren Anwendung den sinnvollen Einsatz einer solchen Untersuchung bei entsprechender klinischer Situation erm6glicht. Skull X-rays in head trauma - a multi-center study

The multi-center study presented reveals that 76 % of the conventionally performed X-ray investigations of the skull can be avoided without any relevance concerning the non-diagnosis of severe injuries. Only in 3.2 % of all patients investigated a skull X-ray had instantaneous therapeutically consequences. Thus routinely performed skull X-rays are no longer bearable in the light of cost reduction and radiation load. The clinical-neurological investigations however are inevitable to perform the state of the art treatment of patients with head injuries today, leading to computertomography if necessary. A check-list of clinical findings is presented to get the indications for conventional X-rays of the skull and to manage an effective use of such investigations in appropriate clinical situations.

Einfiihrung

D e r Nutzen routinem~if3ig durchgefiihrter R6ntgenuntersuchungen des Sch~tdels nach Kopfverletzungen am Unfalltag ist seit langem umstritten. In der Literatur werden Effektivit~it und Effizienz solcher ROntgenaufnahmen seit m e h r als 25 Jahren diskutiert. Bereits 1971 schlugen Bell und Loop [3] daher sogenannte ,,high yield lists" zur Einteilung der Patienten in ,,high risk" Auszttge aus den Ergebnissen dieser Mulficenterstudie wurden auf der 54. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft far Unfallchirurgie in Berlin (28.11. bis 1.12. 1990) vorgetragen. Eingang des Manuskripts: 16.10. 1991. Annahme des Manuskripts: 23.10. 199i. 10

und ,,low risk 9 ~roups o " vor (Tabelle 1) D i e s e z u l e t z t v o n Masters et al. [15] modifizierten Kriterien sollen die Einschr~nkung von R6ntgenuntersuchungen des Sch~dels erlauben, ohne dab dabei eine klinisch relevante Verletzungsfolge am Sch~idelskelett t~bersehen werden mtigte. Nach den A u t o r e n besteht far die ,,low risk group" keine, fiir die ,,moderate risk group" eine relative und N r die ,,high risk group" eine absolute Indikation fiir eine konventionelle ROntgenaufnahme des Sch~dels [3, 15]. Vor allem rechtliche Oberlegungen haben aber trotz solcher theoretischer MOglichkeiten im klinischen Alltag dazu geftihrt, dab in der Bundesrepublik derzeit praktisch jede Kopfverletzung am Unfalltag r6ntgenologisch untersucht wird [21]. Unfallchirurgie 18 (1992), 10-18 (Nr. 1)

W i n d o l f et al. : Multicenrerstudie - ROntgenuntersuchungen des Schiidels Tabelle 1. Risikogruppeneinteilung nach Bell und Loop [3].

Low risk

Moderate risk

High risk

Asymptomatisch Kopfschmerz Schwindel Isolierter Weichteilschaden

Commotio cerebri Wesensver~inderung Alkohol-/Droge nintoxikation Krampfanfall Schwere Gesichtsverletzung Schadelbasisfraktur

Bewuf3tlosigkeit Desorientiertheit (nicht durch Alkohol oder Drogen bedingt) Fokale neurologische Symptome Penetrierende Verletzung Impressionsfraktur

Um einen ersten Schritt in Richtung auf eine J~nderung dieser Praxis zu erm0glichen, wurde von uns die hier vorgestellte multizentrische Erhebung zur ambulanten ROntgendiagnostik des Sch~idels bei Kopfverletzungen durchgefiihrt. Ziel der Studie war die prospektive Erfassung folgender Parameter bei Patienten mit Kopfverletzungen am Unfalltag: 1. der klinische Untersuchungsbefund, 2. der radiologische Befund, 3. die klinische Konsequenz der R0ntgenuntersuchung ftir das weitere Procedere bzw. die subjektive Einsch~itzung ihrer Wertigkeit dutch den behandelnden Arzt. Anhand des gewonnenen Datenmaterials sollten dann die Anwendbarkeit der Risikogruppeneinteilung von Bell und Loop ttberprCtft und eine entsprechende Liste klinischer Befunde zur Indikation einer konventionellen R0ntgenuntersuchung des Sch~idels am Unfalltag aufgestellt werden.

Material nnd Methode An der Studie beteiligten sich insgesamt zw61f deutsche Kliniken unterschiedlicher Gr013e und Struktur

Klinikum Stfidtische Kliniken Universit~itsklinikum Universitfitsklinikum Stadtkrankenhaus AK St. Georg Universitatsklinikum Universitatsklinikum Stadtische Kliniken Universitatsklinikum Uaiversitatsklinikum Diakoniekrankenhaus

Berlin-Buch Darmstadt Frankfurt/Main GieBen Hanau Hamburg Hamburg Homburg/Saar Karlsruhe Kid Marburg Rothenburg~Viimme

Tabelle 2. Teilnehmende Kliniken der Multicenterstudie. Unfallchirurgie 18 (1992), 10-18 (Nr. 1)

(TabeUe 2). Die Daten konnten somit an einem breit gef~icherten Patientenkollektiv erhoben werden. Aus dem Gebiet der ehemaligen DDR schlog sich eine Klinik im Verlauf der Untersuchung an. In einem Zeitraum von drei Monaten wurden yon den teilnehmenden Kliniken, unabh~ingig yon etwaigen Begleitverletzungen, alle erwachsenen Patienten in die Studie aufgenommen, die im Rahmen eines Unfalles eine Kopfverletzung erlitten hatten. Eine Selektion erfolgte dabei nicht. Da Kopfverletzungen bei Kindern - vor allem vor Schlul3 der Schgdeln~ihte - anders zu bewerten sind als bei Erwachsenen, wurden Patienten unter 16 Jahren v o n d e r Erhebung ausgeschlossen. Zur Dokumentation der Daten wurde das an unserer Klinik entwickelte markierungsbeleglesergestiitzte Datenverarbeitungssystem Askitron-MTF eingesetzt [20]. Auf dem for diese Untersuchung erstellten Erhebungsbogen (Abbildung 1) markierte der aufnehmende Chirurg am Unfalltag neben den Patientenstammdaten (Alter, Geschlecht, Untersuchungszeitpunkt) die entsprechenden Parameter zur Anamnese, klinischem Untersuchungsbefund, neurologischem Status, radiologischem Befund und therapeutischem Procedere. Die Fragen ,,Hatte der ROntgenbefund Einflul3 auf das weitere Procedere?" und ,,Wfiren Sie ohne R6ntgenuntersuchung anders vorgegangen, wenn ja, wie?" erm0glichten die Erfassung der subjektiven Einsch~itzung der Wertigkeit einer R6ntgenuntersuchung ftir den jeweiligen Patienten durch den aufnehmenden Chirurgen und schlossen den Erhebungsbogen ab. Die ausge~llten BOgen wurden in der Unfallchirurgischen Universit~itsklinik Frankfurt am Main nach Einlesen in den Rechner in anonymisierter Form zentral ausgewertet.

Analyse der Ergebnisse Im Erhebungszeitraum konnten die Daten yon 2926 Patienten erfal3t werden. Die Einschlul3kriterien waren insgesamt 2593mal erftillt. Es fand sich eine 11

Windolf et al.." Multicenterstudie - ROntgenuntersuchungen des Schadels

9

u

]691

Hfiuslicher Unfall Verkehrsunfall SchI~gerei Arbeitsunfalt --]133 SportunfaII Andere AlkoholeinfluP~

pr,,j~Ml,~ tH 7'1

15s7 1503 1234 1248 T

0

100

200

F

I

1434

300 400 500 Anzahl Abbildung 3. Analyse der Unfallarten (n = 2593).

I

I

600

700

~m m~

lira

Indikation einer ROntgenuntersuchung bei Kopfverletzungen wird am Ende dieses Abschnittes vorgestellt. Klinische Beftmde

S[ n

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I

ul~l~t,,,t I

]11,2 ~[JK{

m~

ml

Abbitdung 1. Markierungsbeleglesergestfitzter Erhebungsbogen.

Geschlechtsverteilung von 1626 M~innern (63 %) zu 967 Frauen (37%) mit einem Durchschnittsalter von 45,6 Jahren (Abbildung 2). Im Folgenden werden die wichtigsten Ergebnisse der Datenanalyse, gegliedert nach den eingangs aufgesteUten Zielgr/Sgen der Studie, zusammenfassend dargestellt sowie die sich daraus ergebende Verteilung der Patienten auf die Risikogruppen nach Bell und Loop beschrieben. Die aus dieser Analyse ableitbare Liste klinischer Befunde zur

Die fiberwiegende Mehrheit der F~tlle wurde mit 87,6 % (2271 Patienten) vom behandelnden Arzt als Bagatelltrauma eingestuft. Anamnestisch handelte es sich bei den Unfitllen in absteigender H~iufigkeit vor ahem um h~iusliche Unf~ille, gefolgt von Verkehrsunffillen, Schl~igereien sowie Arbeits- und Sportunf~illen (Abbildung 3). Allein in 16,7 To aller F~ille stand der betroffene Patient unter Alkoholeinfluf3. In den Nachtstunden war zeitweise jeder zweite Patient mit einer Kopfverletzung alkoholisiert. Abbildung 4 zeigt eine l)bersicht der vom aufnehmenden Chirurgen erhobenen Befunde. Lediglich in 23 % der FNle (603 Patienten) lag eine neurologische Symptomatik vor. Hauptsymptome waren dabei neben Kopfschmerzen vor allem Schwindel, l)belkeit und die retrograde Amnesie. Anamnestisch waren 70 Patienten bis zu einer Minuten und 74 Patienten l~inger als eine Minute am Unfallort bewugtlos gewesen. Zum Zeitpunkt der Untersuchung waren noch 16 Patienten bewuf3tlos sowie 42 Patienten sediert und beatmet. 29 To der neurologisch auff~illigen Patienten standen unter Alkoholeinflu6, das heigt, die klinisch-neurologische

Abbildung 2. Alters- und Geschlechtsverteilung (n = 2593).

12

Unfallchirurgie 18 (1992), 10-18 (Nr. 1)

Windolf et al. : Muhicenrersmdie - ROntgenuntersuchungen des Schiidels

Abbildung 4. Verteilung der hLiufigsten klinischen Befunde (n = 2457).

Beurteilung des Patienten war entsprechend erschwert. Der Verdacht auf eine Sch~idelfraktur wurde aufgrund der k6rperlichen Untersuchung in nur 330 F~illen (12,7%) geftul3ert. Eine klinisch sichere Fraktur fand sich 33mal. Deutlich tiberwogen dagegen die 1153 F~illen (44,5 %) die einfachen Kopfplatzwunden mit sonst unauff~illigem Untersuchungsbefund. 54 % dieser Wunden waren dabei kleiner als 3 cm. 14 % aller F~iHevcjesen bei der klinischen Untersuchung tiberhaupt keinen pathologischen Befund auf. Radiologische Befimde

Insgesamt waren 94% der Patienten am Unfalltag ger/3ntgt worden (Abbildung 5). ROntgenuntersuchungen in zwei Ebenen wurden in 1489 (63 %) und Aufnah3000 2202 2000

men in drei Ebenen in 871 F~illen (37 %) durchgefohrt. Zus~itzliche Aufnahmetechniken wie die Orbita-Spezialaufnahme oder Aufnahmen nach Stenvers und Schtiller kamen 297mal zur Anwendung (12%). Das Nasenbein wurde in 274 F~illen gesondert ger0ntgt und war insgesamt 130real gebrochen (5 %). Lediglich 105 der insgesamt 2360 durchgeftihrten R6ntgentibersichtsaufnahmen des Sch~idels - das sind 4,5 % - zeigten Verletzungsfolgen am Sch~delskelett (Abbildung 5). Dies waren mit 76 F~llen vor allem Gesichtssch~idelfrakturen. Impressionsfrakturen, die einer chirurgischen Therapie bedufften, lagen demgegentiber nut bei acht Verletzten vor. Nichtdislozierte Kalottenfrakturen, die auf der R0ntgeniJbersichtsaufnahme zu diagnostizieren waren, fanden sich 21real (0,89 % aller l~lbersichtsaufnahmen). Interessant ist in diesem Zusammenhang auf3erdem, dal3 lediglich in 14 Ffillen die Befunde des aufnehmenden Chirurgen und die des beurteilenden Radiologen nicht tibereinstimmten. Korrelation klinischer und radiologischer B@mde

Untersucht man die Korrelation von klinischem und radiologischem Untersuchungsbefund, so zeigt sich, dab Frakturen der Sch~idelkalotte ohne begleitende klinisch-neurologische Symptomatik in keinem Fall auftraten. Alle Patienten mit radiologisch nachweisbaren Frakturen wiesen auch einen auff~illigen klinischen Untersuchungsbefund auf. Bei den 76 Patienten mit Gesichtssch~idelfrakturen konnte beispielsweise eine solche bereits in 33 FNlen klinisch gesichert werden. Bewul3tlose Patienten hatten in 47 F~illen (25,5%) einen pathologischen radiologischen Befund. Alkoholisierte Patienten, mit entsprechend verschleierter klinischer Symptomatik, hatten immerhin in 10,2 % eine radiologisch faBbare Verletzung am Sch~idelskelett. Eine l~lbersicht fiber den prozentualen Anteil der positiven radiologischen Befunde bei Vorliegen der h~iufigsten neurologischen Symptome gibt Abbildung 6. Klinische Konsequenzen

1000 105 (4,5%)

o

I o.p.B.

Aufnahmeart: Ubersichtsaufnahmen 2360 Nasenbeinaufnahmen 274 Sonstige Aufnahmen 297

130

t

Sch~delfraktur

I

I

Nasenbeinfraktur

Erhobene Befunde: Gesichtssch~delfrakturen 76 Impressionsfrakturen 8 Nichtdislozierte Kalottenfrakturen 2t

Abbildung 5. Analyse der durchgeftihrten R~Sntgenuntersuchungen (n = 2437). Unfallchirurgie 18 (1992), 10-18 (Nr. 1)

Therapeutisch war unabh~ingig vom R(Sntgenbefund in 71% der F~lle (1837) eine chirurgische Wundversorgung mit oder ohne ambulante Kontrolluntersuchung erforderlich. 11% der Patienten bedurften neben einer ausfohrlichen Beratung tiberhaupt keiner weiteren Therapie. Eine direkte klinische Konsequenz -wie etwa die station~ire Aufnahme zur Operation oder intensivmedizinischen Behandlung - hatte eine R~Sntgenuntersuchung des Sch~idels nur ffir 84 (3,2 %) aller Patienten (Abbildung 7). Demgegentiber muf3ten aber 387 - also 13

Windolf et al. : Mulficentersmdie - R6ntgenuntersuchungen des Schadels

oder FremdkOrperverdacht angegeben worden. Demgegeniiber wurden 1103 (42%) aller R6ntgenuntersuchungen aus ,,Medicolegaler Indikation" durchgeftihrt. Ein Einflul3 der ROntgenuntersuchung auf das weitere Procedere wurde in 2014 Fallen (77,7 %) verneint, und ohne eine ROntgenuntersuchung w~iren die Kollegen nur in 176 Fallen (6,8 %) anders vorgegangen als mit einer solchen Untersuchung. Risikogruppeneinteihmg Abbildung 6. Prozentualer AnteiI der positiven radiologischen Befunde bef Vor|iegen der h~iufigsten neurologischen Symptome.

Keine Therapie

- -

285

1837

Ambulante Versorgung Stationer, R6. positiv StationSr, R6. negativ

184

--13 7 0

500

I

1000 Anzahl

I

I

1500

2000

Abbildung 7. Weitere Behandlung der Patienten (n = 2593).

14,9 % - der Patienten trotz negativem R6ntgenbefund wegen ihrer neurologischen Symptomatik im Sinne einer Commotio oder Contusio cerebri zur weiteren Therapie stationar aufgenommen werden. Unter dem Verdacht einer intrakraniellen Verletzungsfolge wurden 481 neurologische bzw. neurochirurgische Konsiliaruntersuchungen durchgeftihrt, die in 105 Fallen zu einer computertomographischen Abkl~irung ftihrten. EinschiT"tzung durch den behandelnden Arzt

Die der R0ntgendiagnostik im Rahmen der Entscheidungsfindung des behandelnden Arztes beizumessende Wertigkeit zeigte sich in der Auswertung der angegebehen Grtinde ftir die Durchftthrung einer R0ntgenuntersuchung am Unfalltag sowie in der Frage nach ihrer klinischen Relevanz (Tabelle 3): Als Indikation zur ROntgenuntersuchung war nur in 347 Fallen ein Fraktur-

Hatte die R6ntgenuntersuchung Einfiul3 auf das weitere Procedere? Waren Sie ohne ROntgenuntersuchung anders vorgegangen?

14

Nimmt man aufgrund der klinischen Befunde die Einteilung der Patienten in die von Bell und Loop beschriebenen Risikogruppen vor, so ergibt sich die in Abbildung 8 dargestellte Verteilung: 1990 Patienten (76,7 %) hatten ein niedriges, 395 (15,2 %) ein mittleres und nur 208 Patienten (8 %) ein hohes Risiko fiir eine kn6cherne oder intrakranielle Verletzungsfolge. Die Analyse der in den einzelnen Gruppen erhobenen radiologischen Befunde zeigte, dab sich in der Low-risk-Gruppe in der Tat kein einziger Patient mit einer auf der R6ntgentibersichtsaufnahme diagnostizierbaren Fraktur der Schadelkalotte befand (Abbildung 9). Ftir die Indikation zu einer konventionellen ROntgenuntersuchung am Unfalltag heif3t dies, dab mindestens 76,7 % der im Erhebungszeitraum durchgefahrten R6ntgenuntersuchungen hatten unterlassen werden k6nnen, ohne dab dabei eine klinisch relevante Verletzungsfolge am Schadelskelett tibersehen worden ware. Die subjektive Einschfitzung der Wertigkeit der R6ntgenuntersuchung des Sch~,dels am Unfalltag durch die behandelnden Arzte deckt sich mit dieser Risikogruppeneinteilung. Liste klinischer B @ m d e zur Indikation einer ROntgenaufnahme

Um einen Leitfaden zur sinnvollen Indikation einer R6ntgenuntersuchung bei Kopfverletzungen zu erhalten, lassen sich aus unseren Ergebnissen die erhobenen klinischen Befunde zu der in Tabelle 4 dargestellten Indikationsliste zusammenfassen. Demnach besteht wegen ihrer fehlenden klinischen Relevanz keine Indikation zur ROntgenuntersuchung des Schadels, wenn bei sonst unauffalliger klinisch-neurologischer Untersuchung ein isolierter Weichteilschaden, einfache Kopf-

Ja

Nein

579 (22,3 %)

2014 (77,7 %)

176 (6,8 %)

2417 (93,2 %)

Tabelle 3. Einflul3 der ROntgenuntersuchung auf das weitere Procedere dutch den aufnehmenden Chirurgen. UnfaIlchirurgie 18 (1992), 10-18 (Nr. t)

W i n d o l f et aI. : M u l t i c e n t e r s m d i e

- ROntgenuntersuchungen

Abbildung 8. Einteilung in die Risikogruppennach Bell und Loop (n = 2593). platzwunden, Kopfschmerzen oder Schwindel als Einzelbefunde vorliegen. Alle dartiber hinausgehenden Befunde wie Ver~inderungen der Bewul3tseinslage, durch Alkohol, Droge n oder den Unfall verursachende Krampfanf~ille ausgel~3ste BewuBtseinsst0rungen, fokale neurologische Symptome oder klinische Frakturzeichen stellen eine Indikation fiJr eine konventionelle R0ntgenuntersuchung dar, sofern nicht gleich eine computertomographische Untersuchung durchgeftihrt wird. Literaturvergleich und D i s k u s s i o n

Die Behandlung von Patienten mit Kopfverletzungen nach Bagatelltraumen gehOrt zur t~iglichen Routine jeder unfallchirurgischen Ambulanz [14, 17]. Eine konventionelle R{Sntgenuntersuchung des Sch~idels in zwei oder drei Ebenen dient dabei der Suche nach Verletzungsfolgen am Sch~idelskelett [15]. Dieses auf den ersten Blick sinnvoll erscheinende Vorgehen fiihrt allerdings neben dem entsprechenden Zeit- und Kostenaufwand zu einer nicht unerheblichen Strahlenexposition bei geringer oder fehlender Konsequenz ftir den einzelnen Patienten: In der hier vorgestellten Studie hatte lediglich ftir 3,2 % aller Patienten eine R6ntgenaufnahme des Sch~idels eine direkte klinische Konsequenz. Wie eine eigene frtihere Untersuchung zeigen konnte, steUt aber die

des Schiidels

R0ntgeniibersichtsaufnahme des Sch~idels mit 11,3 % die h~iufigste Untersuchung aller konventionellen R6ntgenuntersuchungen unfallchirurgischer Patienten fiberhaupt dar [21]. Demgegentiber ist der Ertrag an positiyen Befunden mit 1,8 % am geringsten. In der Literatur linden sich vergleichbare Angaben [2-4, 6, 8, 12, 14-17, 19]: Die Schfidelfraktur stellt eine extrem seltene Verletzungsfolge bei Kopfverletzungen des Erwachsenen dar. Handelt es sich um eine nichtdislozierte Kalottenfraktur, so ist sie bei fehlender neurologischer Symptomatik dartiber hinaus meist ohne klinische Konsequenz far den betroffenen Patienten und bedarf keiner weiteten Behandlung [6, 14-19, 21]. Allein die Suche nach einer solchen Fraktur bei klinisch unauff~illigen Patienten rechtfertigt nicht den Einsatz der potentiell sch~idlichen R6ntgenstrahlung und sollte bei der Versorgung solcher Patienten nicht im Vordergrund stehen [3, 10, 14, 16]. Nach einem Sch~ideltrauma kommt es vielmehr darauf an, neben etwaigen chirurgisch zu versorgenden Weichteil- oder Gesichtssch~idelverletzungen bestehende neurologische Verletzungsfolgen mit oder ohne morphologischem Substrat zu erkennen oder auszuschliel3en [5,9, 11, 14, 21]. Eine R/3ntgentibersichtsaufnahme des Sch~idels kann ein ffir den Patienten lebensbedrohliches intrakranielles H~imatom nicht sichtbar machen und stellt in solchen FNlen lediglich einen tiberfltissigen Zeitverlust dar [14, 15]. Die frtiher weitverbreitete Annahme, daB eine Sch~idelfraktur in vielen F~illen mit einer intrakraniellen Verletzung vergesellschaftet ist und ihr

b~dikation zur ROntgenuntersuchung und/oder CT

Bewul3tlosigkeit Bewuf3tseinsst6rung Neurologische Symptome Alkohol-/Drogenintoxikation Krampfanfall Verdacht auf temporale Fraktur Verdacht auf Sch~tdelbasisfraktur Verdacht auf Impressionsfraktur Schwere Gesichtsverletzung Penetrierende Verletzung Keine [ndikation zur Rdntgenuntersuchung

Isolierter Weichteilschaden Einfache Kopfplatzwunden Kopfschmerzen Schwindel Bei sonst unauffNligerklinisch-neurologischerUntersuchung! Abbildung 9. Prozentuale Verteilungder I05 Sch~delfrakturenauf die drei Risikogruppen. Unfallchirurgie 18 (1992), 10-18 (Nr. 1)

Tabelle 4. Liste ktinischerBefunde zur Indikation einer R6ntgenuntersuchung des Sch~deIs am Unfalltag. 15

W i n d o l f et al. : Multicenterstudie - ROntgenuntersuchungen des Schiidels

radiologischer Nachweis somit als wichtiger diagnostischer Hinweis far eine neurologische Verletzungsfolge dienen kgnnte, ist auger far die temporale Fraktur nicht haltbar [6, 11, 15, 21]. In vergleichenden Studien yon konventionellen und computertomographischen Befunden konnten mehrere Autoren zeigen, dab kein zwangsl~tufiger Zusammenhang zwischen einer Fraktur der Sch~idelkalotte und dem Auftreten eines intrakraniellen H~imatoms besteht [2, 4-6, 11, 14, 19]. Bis zu 91% aller Frakturen verlaufen ohne eine intrakranielle Verletzung, und 51% ailer intrakraniellen Hfimatome gehen nicht mit einer Schfidelfraktur einher [11, 14, 15, 17]. Dartiber hinaus zeigt der klinische Alltag immer wieder, dag ein negatives konventionelles Rgntgenbild eine computertomographisch nachweisbare Fraktur nicht ausschliegt und umgekehrt [21]. Eine Rgntgenfibersichtsaufnahme besitzt also allenfalls bei positivem Befund eine selbst dann begrenzte Aussagekrafl. Ist sie unauff~illig, wiegt sie sowohl Untersucher wie auch Patienten in falscher Sicherheit, da sie eine Fraktur nicht zuverlassig und eine intrakranielle Verletzungsfolge mit all ihren mgglichen Konsequenzen tiberhaupt nicht auszuschliegen vermag [4, 6, 9, 15]. Demgegentiber fand sich sowohl in der eigenen Untersuchung als auch in den verschiedenen Arbeiten der Literatur keine einzige relevante Sch~idelfraktur oder intrakranielle Verletzung ohne klinische Symptomatik [2, 4, 7, 8, 12, 18, 19]. Analysiert man das diesbeztiglich stichhaltig dokumentierte Zahlenmaterial von fast 10 000 F~illen, so zeigt sich, dab bei Patienten ohne entsprechende klinische Symptomatik in keinem Fall eine intrakranielle Verletzungsfolge auftrat (Tabelle 5). Nicht der unzuverl~issige Befund einer routinem~igig durchgeftihrten Rgntgentibersichtsaufnahme, sondern vielmehr Anamnese (Bewugtseinslage vor der Untersuchung!) und klinisch-neurologischer Befund sollten daher Leitfaden far das weitere diagnostische und therapeutische Procedere bei der Versorgung Kopfverletzter sein und gegebenenfalls zur station/iren Beobachtung und/oder computertomographischen Untersuchung des Patienten ftihren [2, 9, 12, 14-16]. Stehen die Patienten zum Zeitpunkt der klinischen Unter-

ROntgenuntersuchungen Ohne klinische Symptomatik Intrakranielle H~imatome

suchung unter Alkohol- oder Drogeneinflug - wie es besonders in den Nachtstunden h~iufig der Fall ist -, so sollte mit ihnen wie mit neurologisch auffNligen Patienten verfahren werden, um keine verschleierte oder nicht diagnostizierbare klinische Symptomatik zu tibersehen [15, 21]. Die hier genannte Orientierung am klinischen Bild ist auch der Ansatz der seit Bell und Loop immer wieder diskutierten Einteilung von Patienten mit Kopfverletzungen in unterschiedliche Risikogruppen far eine Sch~idelfraktur oder intrakranielle Verletzungsfolge aufgrund ihrer klinisch-neurologischen Befunde [1-3, 5, 7, 9, 10, 17, 19]. Da nur die wenigsten Patienten symptomatisch und somit einer hOheren Risikogruppe zuzuordnen sind (siehe Abbildungen 4 und 9), kOnnte eine solche Vorgehensweise die meisten konventionellen Rgntgenuntersuchungen des Sch~idels am Unfalltag fiberfl~issig machen [2, 3,7, 9, 10, 13, 17, 19]. Die Ergebnisse unserer Multicenterstudie belegen an einem groBen Krankengut, dab aufgrund einer solchen Einteilung in der Tat mindestens 76 % der Rgntgenuntersuchungen h~ttten unterlassen werden kgnnen, ohne dab dabei eine far den Patienten klinisch relevante Verletzungsfolge ttbersehen worden w~ire. Medizinisch bestand in all diesen F~illen keine Indikation far eine konventionelle Rgntgenuntersuchung des Sch~idels. N,eurologisch auff~illige Patienten konnten dagegen in einigen F~illen von einer Rgntgen(ibersichtsaufnahme profitieren (siehe Abbildungen 7). Aus diesen Ergebnissen l~igt sich die hier vorgestellte Liste klinischer Befunde zur Indikation einer solchen Untersuchung bei Kopfverletzungen ableiten, die den sinnvollen und gezielten Umgang mit der konventionellen R6ntgendiagnostik bei entsprechender klinischer Situation erlaubt (siehe Tabelle 4). Da heutzutage aber fast tiberall innerhalb ktirzester Zeit eine computertomographische Untersuchung durchgeftihrt werden kann, w/~re zum Ausschlug einer intrakraniellen Verletzung auch in diesen FNlen zun~ichst eine Computertomographie das diagnostische Mittel der ersten Wahl [1, 4, 9, 14, 19]. Konventionelle Aufnahmen kgnnen demgegentiber vor allem zur Beurteilung von Gesichtssch~idelfrakturen hilfreich sein [14].

Masters

FDA*

RCR*

Balasubramaniam

Gesamt

1845 499 0

4068 5254 0

5850 3327 0

1186 685 0

12949 9765 0

* FDA = Food and Drug Administration, RCR = Royal College of Radiologists.

16

Tabelle 5. Literaturtibersicht: Inzidenz intrakranieller H~imatome bei Patienten mit fehlender klinischer Symptomatik nach Kopfverletzungen (modifiziert nach Masters et al. [15]). UnfallchirurNe 18 (1992), 10-18 (Nr. 1)

W i n d o l f et al. : M u l t i c e n t e r s m d i e - R b n t g e n u n t e r s u c h u n g e n des Schiidels

Zielaufnahmen sind dabei allerdings meist den Obersichtsaufnahmen an diagnostischer Aussagekraft tiberlegen [14]. Die derzeit praktizierte routinem~iBige Durchftihrung einer konventionellen ROntgenuntersuchung des Sch~idels am Unfalltag erscheint somit angesichts der hier dargestellten Oberlegungen aus klinischer Perspektive mehr als fragwtirdig. Ihr vermeintlicher Nutzen wird vielmehr in der M6glichkeit der rechtlichen Absicherung durch eine R{Sntgenuntersuchung gesehen [2, 8, 21]. Das ROntgenbild dient im Falle nachfolgender versicherungs- oder strafrechtlicher Auseinandersetzungen als Dokument des erhobenen Untersuchungsbefundes [6]. In der eigenen Studie waren versicherungsrechtfiche l)berlegungen in 42 % der F~ille als ausschlaggebendes Argument far die Durchfahrung einer R0ntgenuntersuchung des Schadels angegeben worden. Aus arztlicher Sicht kann es aber nicht vertretbar sein, Patienten bei fehlender klinischer Indikation allein aus rechtlichen Grtinden einer potentiell sch~idlichen Strahlung auszusetzen [8, 21]. Ein Verzicht auf Routineaufnahmen am Unfalltag wiirde dartiber hinaus neben der entsprechenden Reduktion der Strahlenexposition auch eine erhebtiche Kostenersparnis (eigene Untersuchung: 18,4% der Kosten far die konventionelle R6ntgendiagnostik [21]) erm6glichen [1-3, 5, 13, 14, 17, 19]. Die hier dargestellten Argumente dokumentieren die Sinnlosigkeit der routinem~igigen Durchfahrung konventioneller R6ntgenaufnahmen des Sch~idels nach Unffilten und sollten daher endlich zu praktischen Konsequenzen fahren. Im klinischen Alltag wird ein Verzicht auf vermeintlich erforderliche diagnostische Mal3nahmen allerdings ohne eine Neuregelung der entsprechenden rechtlichen Grundlagen nicht durchsetzbar sein [21]. Wissenschaftliche Publikationen allein k/3nnen aber eine solche Neuregelung nicht bewirken. Die Autoren fordern daher das Zusammentreten einer Expertenkommission - bestehend aus renommierten UnfaIlchirurgen, Neurologen, Neurochirurgen, Pfidiatern und Radiologen - zur Verabschiedung entsprechend verbindlicher Empfehlungen zum sinnvollen Umgang mit der konventionellen R/3ntgendiagnostik bei Kopfverletzungen. Die hier vorgeschlagene Indikationsliste k/Snnte dabei eine Arbeitsgrundlage darstellen. Die Empfehlungen einer solchen Expertenkommission sol!ten dann bei ktinftigen rechtlichen Auseinandersetzungen als entsprechend verbindliche Grundlage dienen. Unfallchirurgie 18 (1992), 10-18 (Nr. 1)

Zusammenfassung und Schlugfolgerungen Aus den Ergebnissen unserer Multicenterstudie sowie den zitierten Arbeiten aus der Literatur lassen sich zusammenfassend folgende Schlul3folgerungen ziehen: 1. Nach Bagatelltraumen des Sch~idels kommt es beim Erwachsenen extrem selten zu einer nicht bereits klinisch feststellbaren Fraktur der Sch~tdelkalotte. Bei fehlender neurologischer Symptomatik sind diese Frakturen ohne klinische Relevanz. Ihre Diagnose ist far die Versorgung kopfverletzter Patienten von untergeordneter Bedeutung. 2. Entscheidend ist es bei solchen Patienten vielmehr, eine intrakranielle Verletzungsfolge zu erkennen oder auszuschliegen. Ad~iquate diagnostische MaBnahmen hierzu sind Anamnese, kdinisch-neurologische Untersuchung und Beobachtung des Patienten, die gegebenenfalls zu einer computertomographischen Untersuchung fahren sollten. 3. Die R/3ntgentibersichtsaufnahme des Schfidels kann eine intrakranielle Verletzungsfolge nicht sichtbar machen. Ihre routinem~il3ige Durchfahrung bei unauff~illiger klinisch-neurologischer Untersuchung ist bei fehlender Relevanz far die Behandlung des Patienten lediglich zeit-, kosten- und strahlenintensiv und aus ~irztticher Sicht abzulehnen. 4. KonventioneUe R/3ntgenuntersuchungen bei Kopfverletzungen haben nut bei entsprechender klinischer Situation (siehe Tabelle 4) eine Indikation. Die aus unserer Untersuchung abgeleitete Liste klinischer Befunde stelk einen Leitfaden zum sinnvollen Einsatz der konventionellen R6ntgendiagnostik dar. 5. Zur Schaffung der entsprechenden rechtlichen Grundlagen far versicherungs- oder strafrechtliche Auseinandersetzungen nach Unfiillen ist das Zusammentreten einer Expertenkommission zu fordern, die verbindliche Empfehlungen zur sachgerechten Anwendung von ROntgenstrahlen bei Kopfverletzten aufstellen sotlte.

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Ffir die Verfasser: Dr. J. Windolf, UnfalIchirurgische Klinik, Klinikura der J.- W.-Goethe-Universitiit Frankfztr~, Theodor-Stern-Kai 7, D-6000 Frankfurt~Main.

Unfallchirurgie 18 (1992), 10-18 (Nr. 1)