Originalarbeiten 6
Das Hirnblutungsrisiko bei Friih- und Reifgeborenen A . Jensen. V Klingmüller. W. K ünzel, S. Sefkow
Zusammenfassung
Um die Inzidenz und d en Schweregrad der ze rebralen Morb idität bei Neugebo rene n systematisch zu erfassen. führten wir 1984 - 1986 in der Univers itätsFrauenklinik Gießen eine prospekti ve hirn sonographi sehe Reihenuntersuchung durch. Die Untersuchung
e rfaßte mit 2781 Neuge bore nen etwa 90 % alle r Kinder und wurde 5.9 ± 3.3 (SO)Tage post partum dur chgeführt. In 7.8 % der Fä lle (n - 217) fand en sich pathologische Befunde. Am häufigst en wu rde n Hirnblutu ngen (5.2 % ) diagno stiziert (Grad I-IlI ), Periventriku läre Leukom alazie n, Po renze phalien. Subara chno idalblutungen und posthaemorrhag ische Hydrozeph alien w aren se lten (::::: 0 ,2 %). Es bestan d ein enge r Bezug zur Schwange rscha ftswoche (SSW). Die Hirnblu tun gsrate wa r a m h öchsten un te rhalb der 30 . SSW (61 %) un d am niedrigst en in der 4 1. SSW (1.5 %). Ein gro ße r Teil dieser Blutunge n wurde als Zufallsbefund be i klinisch unauffällige n Neuge boren en diagno stiziert. Von allen geburts hilfliehe n Variablen korrelierte der 1.5- und IO-Minut en- Apgar-Wert a m besten mit der Hirnblutungsr at e. währe nd Kardiotokogra mm (.mat ched pairs"-Analyse) un d Na belarte rie n-pH nur bei Frühgeboren en schw ach korrelierten . Ein e rhöhtes Hirnblutungs risiko bes tand bei fetaler Wachstumsretardierung (pH :5 7.29). frühge bore nen Mehrlingen und Amnioninfektion. a ber nieht bei vorzeitige m Blasen sprung und Gestose . Bei Reifgeb oren en bestand kei n sig nifikanter Unterschied in der Hirnblutungsrate zwischen s pontan. durch Vakuumex traktio n oder durch Sectio caesa rea aus Schädellage gebo renen Kinde rn. Auch bei geburtsre ifen Kinde rn in Becken endl age (;" 38 . SSW). die - una bhängig vo n der Parität- in 55 % vagi nal entwikkelt w urden. wa r das Hirnblutungsrisiko wede r gegenüber den Kind ern . die a us Becken en dlage durch Sectio ge bo re n wurden. no ch gegenüber Spontan geburten a us Schäd ellage signifikant erh öht (vaginal 1.5 % vs. Seclio 3.5 %. n. s .), Bei Früh ge bu rt en der 35 . - 37. SSW wa r bei sekundä rer Sectio nach protrahi ertem Verlauf die Hirnblutu ngsra te deutli ch erh öht (19 %). Die hirnson ograph isc he Reih enuntersuchun g vo n Ne ugeborenen hat sieh zur Risi koabsch ätzung im eige ne n Kranken gut auße rorde ntlich bewährt und dient damit der Qualit ät ssicherung unseres geburts h ilfliehen Hand ein s .
Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (1 992) 6-20 (;I
Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
The Risk of Brain Ilaemorrhage in Pr et erm- a nd in Mature Ne w bo rnInfa n ts \\'e launched a prospective cranial ultra sou nd screening study at the Mat ernity Hosp ital of the Univers ity of Gies sen to examine the incidence and seve rily of br ain damage in newborn s. More than 90 % of all neon ates born during 1984 - 86 were included in the study (n ~ 278 1) and were scree ned Ior ce rebral a bnormalit ies on 5.9 ± 3.3 (SD) day post partum. There were in 7.8 % sonographie a bnorma lities , the most frequent being peri /int ra ventricular haemorrhages (5.2 % PlVII) of va rious degrees (grade ) - 111). Pe riventrieu lar leucomalacia. poreneeph alia. subaraehno ida l haem orrh ages, and hydroeep hali were rare ( ~ 0 .2 % ). The inciden ee of PIVH increased prog ress ively w ith decreasi ng gestational age , e .g. from 1.5 %at 41 weeks up to 6 1 % at 24 - 30 weeks cf ges tatten. A la rge per ce ntage of ba bies w ith cerebral hae mo rrhages were c1inieally norm al. There was a close inve rse relation ship betw een the Apgar score a t 1,5 and 10 min a nd both incid ence and se verity of PIVH. However, the relation betw een PlVH a nd both ca rdiotocogr a phy (mat ched- pairs a na lysis) a nd a rterial cord blood-pll was poor. The ineidence of PIVII was incre ased in growt h retard ed newborn s (pH :5 7.29). pr eterm multiples a nd amnioni tis, but not after prceclam psia a nd prem ature rupture ofmem branes . It is interesti ng to note that, in ma ture newborns ( ~ 38 weeks), there was no difference in the inciden ce of PIVH betwee n spontaneaus delivertes. vacuum extractions , a nd Caesarean sectio ns , and th at t he re was no difference betwee n vagi nally delive red (1.5 %) a nd sectioned breech presenta tions (3.5 %) in this grou p. In preterms at 35 - 37 wecks with protracted labour and seco nda ry Caesarean secno n. the incidence of PlVH was high (19 %). We conclude. that neonatal cranial ultrasou nd screening is an important tool for ris k assessme nt a nd quality control in obstetries . It clea rly improves both th e qu ality oft he advice given to the patients a nd the clinieal man agement o f high-risk pregnancies.
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Frauenklinik (Prof. Dr. W. Künzel) und Kinderklinik. Abteilung für Pädiatrische Radiologie (Prof. Dr. W. Schuster). der Ju stus-Llebig -Untversttät Gieße n
Das Him blutungsrisik o bei Früh- un d Reifgeborenen Tab. !
Die erfolgre iche Senku ng der perin atalen Morta lität in die Nähe des erreichba re n Optimum hat zur Folge, daß die Mortalität als Maß stab für die Qualität de r Gebu rts hilfe zune hme nd a n Bedeutun g verliert (Hess ische Perin atalerhebun g, 1989). Sie muß stä rker als bish er an der kindlichen Morb idität, d. h. am Gra d der Asphyxie unt er der Geburt, am klinischen Zustand post partum, an der Schäd igun g des Gehir ns sowie an der neurologischen und geistig-seelischen Entwicklung in Kindheit und Adolesze nz gemessen werde n. Trotz fachkundiger Beurteilu ng von Kardiotokograrnm , Säur e-Bas en-Stat us und klinischem Zusta nd des Kindes post partum, kann die Wahrschein lichkeit eine r ze reb ralen Schäd igung manchmal nur schwer abgesc hä tzt we rde n (29 , 36, 38, 55), Dieses Prob lem , das in Hechtsstreitigkeiten häufig Gegenstand gutachte riteher Auseinande rs etz unge n ist , beruht ga nz wese ntlich auf einem Mangel an ha rten Daten. So fehlt es u. a. a n pro spektiven Unters uchungen, d ie den Zusammenha ng zwischen Schwa ngerschafts-. Geburts- und Neona ta lrisiken und de m Auftreten von früh kindli chen Hirnsch äden . wie es z. B. per i- oder intr aventrikuläre Blutungen sind, an einem großen Koil ekti v aufzeigen, Um die Inziden z und den Schweregrad der zerebra len Morbidität bei Neugebore ne n syste matisch erfasse n zu könn en, wurde an der Ju stus-Liebig-Universität Gieße n, in Zusa mme na rbe it zw ische n Frau enklinik und Kinderklinik, in den Jahren 1984 bis 1986 eine prospektive hirn sono gr aphi sche Reih enuntersu chun g an allen in diesem Zeitraum in der Fra uen klinik gebo renen Kindern durc hgeführt . Die Erge bnisse dieser Unte rsuchu ng wurde n mit Schwa nge rsc hafts-, Geb urts- und Neonatalrisiken sowie mit geburts hilfliche n Daten und Verfah rensweise n in Beziehu ng gesetzt. I-Herbei sta nd die Auswe rt ung bezüglich perl - und intraventri kulärer Blutun gen im Vorde rgrund, da diese mit Abstand die häufigsten ze rebralen Schädigungen darstellten , Die vorliegende Unters uchung wu rde auf Neuge bore ne der Gieß ener Univers itäts-Fraue nklinik begren zt, da so geburts hilflieh und pädiatrisch eine we itgehend einhe itliche Betreuung der Kinder über den genannten Zeitraum gewä h rle istet war. Vo rläufige Ergeb nisse wurden bere its an andere r Ste ile publiziert (26),
Einteilung perl-intraventrikulärer Hirnblutungen (PIVH).
- Grad I (leicht): - Grad I1 (mittelschwer): - Grad IIt (schwer):
alleinige subependymale Blutung mit oder ohne Ventrikeleinbruch wieI, aberzusätzliche Ventrikelerweiterung wie 1und 11, aber deutliche Einblutung ins Parenchym
Material und Metho de n In den Jahren 1984 - 1986 führten wir an allen in der Univers itä ts-F ra ue n klin ik Gießen lebend gebore ne n Kindern am Entlassungs tag der Mütter (5,9 ± 3,3 Tage post partum) eine h irn sonogr aphi sch e Heihenuntersu chung dur ch . Bei Kindern , die direkt post pa rturn in die Kinderklinik verlegt we rde n mu ßten , wur de die Ultrascha llunte rs uc hung von der Neugeborenen-Sta tion vera nlaßt. Bei au ffälligen Befunde n wurden d iese z.T. täglich kont rolliert .
Schädelsonographie Die sonog rap hische Unte rs uc hung des Geh irn s von Neugebore nen er folgte durch d ie gro ße Fontan elle in kor onarer und sagitta ler Schn ittrichtung unter Verwendung von hoch auflösenden Sektorschallköpfen (Siem ens Sonoline SL 11 9841, 5 MHz; Siemens Typ HAt (19 801, 7,5 MHz). Die koron are Sch nittfüh ru ng verlä uft in Höh e der Foram ina inter ventriculari a dur ch die Seite nventrikel un d den dritten Ventrikel. so daß asy mme trisc he Befu nde, wie z. H. einse itige Seitenvent rikelerwe ite runge n mit ode r ohne Verlage ru ng des Inter hemisph ärenspal tes. leicht d iagnostiziert we rde n kön nen . Hirnbl utungen ste llen sich so nog raphisch a ls umsc hriebene , or tsfremde, se hr echo reich e Forma tione n dar (29) . Hirnb lutungen zäh lte n mit Absta nd zu den a m häufigsten so nog ra p hisch diagnostiziert en Hirn sch äd igun gen (Tabelle 5). Die befunde te n peri- und int raven trikulä ren Blutungen wurden du rch den je we iligen Untersuc her photodo kum entiert un d in drei Schwe reg rade eingete ilt (15, 29, 51). Um eine Varia nz in der Beurteilung auszusc hließe n, wurden alle Befunde von einem erfah re nen Unte rs ucher IV. K.) übe rpr üft. Nur einde utige hirnsonograph ische Befun de w urde n in d ie Unte rs uch ung aufgenomm en. Die Einte ilung in Gra d I - 111 wurde der von J>apile et al. . t97 8 (4 7) für compute rtomographische Unte rs uc hunge n angege be nen Einteilun g in Grad I - IV vorgezoge n, wo bei Grad I in de r vorliegenden Unte rs uc hung eine r Zusa mmenfassung de r Gra de I und 11 nac h Papile et a l. (47) ents pricht (Tabelle 1). Dies ist begrün det, da zu m eine n mit a bso lute r Sicherhe it eine geringfügige Ventrikelblutu ng bei nach gewiesen er s ubcpendy ma lcr Blutung sonographisch n icht ausgesc hlosse n we rde n kann . Zum an de re n, we il na ch bis her iger Kenntnis, der Einfluß eine r Hirn blutung der Gra de I oder 11 a uf die psychomotorische Entwic klun g der Kinder gering zu se in sche int. Um die hirnsonegr aphisch en Befunde mit gebutts hilfliehen Daten in Bezieh ung setzen zu könn en, wu rde n alle
Tab, 2
7
Daten der Neugeborenen. Gesamtkollektiv Mittelwert ± SD
Spannweite
25. - 37. Woche Mittelwert ± SO
Spannweite
38. - 43. Woche Mittelwert ± SD
Spannweite
Alter (Wochen) Gewicht (g) Länge (cm)
39,1 ± 0,05 3247 ± 130 50,6 + 3,7
25- 43 630 - 5230 27 -61
34,4 ± 2,9 2203 ± 732 45,1 + 4,8
25 -37 630 - 4800 27 -56
40,0 ± 1,1 3434 ± 474 51,5 ± 2,4
38-43 1500 - 5230 34 - 61
pH Nabelarterie
7,27 ± 0,15
6,68 - 7,49
7,28 ± 0,09
6,80 - 7,46
7,27 ± 0,07
6,68- 7,49
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Einleitung
Geburtsh. u. Frauenhe ilk. 52 (199 2)
A.
Geburtsh. u. Frauenheilk. S2 (1992) Gesamtkollektiv
25. - 37. Woche
38. - 43. Woche
Spontanpartus Sectio caesarea vakuumextraktion! Forceps t vaginale Beckenendlagen Spiegelentbindung
70,4 % (n = 1943) 15,8 % (n = 434) 9,9 % (n = 275)
41,8 % (n = 176) 44,7 % (n = 188) 5,7 % (n = 24)
75,8 % (n = 1767) 10,6 % (n = 246) 10,8 % (n = 251)
3,1% (n = 85)
4,3 % (n = 18)
2,9 % (n = 67)
0,7 % (n = 18)
4,0 % (n = 17)
0,1 % (n = I )
Schädellage Beckenendlage Querlage
91,7 % (n = 2523) 7,7 % (n = 213) 0,5 % (n = 15)
76,7 % (n = 323) 20,7 % (n = 87) 2,6 % (n = 11)
p
Jensen. \( Klingmü ller.
vv. Künze l. S. Sefkow
Tab.3
Geburtsmodus!Lage.
Tab4
Geburtshilfliche Risikofaktoren t .
94,4 % (n - 2200) 5,4 % (n = 126) 0,2 % (n = 4)
t 95 %Vakuumextraktionen, • p ::5 0,05, •• p::5 0,01. •.. p ::5 0,001
vorzeitiger Blasensprung pathologisches
Gesamtkollektiv
25. - 37. Woche
38. - 43. Woche
24,6 % (n = 407)
33,5 % (n = 141)
11,3 % (n = 264)
13,5 % (n = 374)
28,0 % (n = 118)
10,7 % (n = 250)
12,9 % (n = 360)
7,8 % (n = 33)
13,9 % (n = 324)
7,1 % (n = 198) 4,8 % (n = 134)
11,6 % (n = 49) 1,9 % (n =8)
6,4 % (n = 149) 5,4 % (n = 125)
4,8 % (n = 134)
8,3 % (n = 35)
4,3 % (n = 99)
4,6 % (n = 129)
12,4 % (n = 52)
3,3 % (n = 77)
4,5 % (n = 126)
19,2 % (n = 81)
1,8 % (n = 43)
2,1 % (n = 59)
3,3 % (n = 14)
1,9 % (n = 45)
2,2 % (n = 60)
6,9 % (n = 29)
1,3 % (n = 30)
1,1 % (n = 30)
2,4 % (n= 10)
0,8 % (n = 19)
1,0 % (n = 27) 0,6 % (n= 16)
1,7 % (n = 7) 1,0 % (n=4)
0,9 % (n = 20) 0,4 % (n = 10)
ns ns
0,6 % (n = 16)
0,7 % (n = 3)
0,6 % (n = 13)
ns
0,1 % (n = 2)
0.5 % (n = 2)
0%
p
CTG protrahierter Geburtsverlauf bzw. Geburtsstillstand Gestose grünes Fruchtwasser Hypertonie der Mutter Wachstumsretardierung Mehrlingsschwangerschaft Blutungen vor der 28. SSW Bttungen nach der 28. SSW Diabetesmellitus der Mutter Fiebersub partu Phesus-lnkompattbihtät Mißbildungen des Feten Amnioninfektionssyndrom
(n = 0)
ns
t Mehrfachnennungen; • p s 0,05, .. p :s 0,01. ... p:::::; 0,001
in den Geburtenbüchern enthalten Angaben verschlüsse lt und in eine Datenbank ei ngege ben (Institut für Medizinische Informatik der Universität Gießen).
Sonderauswertung der Kardiotokogramme Zur Beurte ilung der Bedeutung der Kardi etokographie als Progno sefaktor für die Entsteh ung von Hirnblutungen wurd en nicht nur die Eintragunge n im Geburtenbu ch verw andt , sondern zusätzlich die Kardiotokogramm e einer Sonderauswe rtung unterzogen . Zunächst wurde der Gruppe der Kinder mit Hirnblutung nach der .rnatched pairs"-Methode eine Kontrollgruppe zugeordnet, die in den wichtigsten Parametern wie Schwangerschaftsalter, Geburtsla ge, Apgar-Wert nach eine r Minute, pHWert des Nab elschnurarteri enblutes und Mehrlings-
schwangerschaft mit der Prüfgruppe übereinstimmte . jedoch keine Hirnblutungen aufwies. Von den 144 Geburten. in denen es zu kindlichen Hirnblutungen ge kommen wa r. konnten in 136 Fällen die archivierten Kardiotokogramm e aufge funden werden . Da großer Wert auf die Übereinstimmung in möglichst vielen Variablen ge legt wurde. ließen sich nur 114 Geburten der Kontrollgruppe zuordnen. Die Auswertung der Kardiotokogramm e wurden von zwe i Unters uche rn durchgeführt. von denen e iner keine Kenntn is von den Unte rsuchungse rgebnisse n hatte. Ausgewertet wurden jeweils die letzten 60 Minuten der Registrierung a nte partum bzw. das zuletzt vor der Entbindung aufgezeichnete Kardiotokogramm
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8
Geburts h. u. Frauenheilk. S2 (1992)
Das Hirnblutungsri sik o bei Früh · und Reijgeborenen
ISchwangerschaftswoche
•
** *
III
60
0
Himblutung t . Grades HimbkJtung 2. Grades Himblutung 3. Grades
C GI
ve rsus 38 .-41.SSW
Cl C
psO.001
:> 40
:;
I
Geburtsgewicht
***
o ~
C
60
•
Himblutung 1. Grades Himblutung 2. Grades Himblutung3. Grades
C
GI
versus 2501-4000g:
Cl C
.... pSO.OO1
:>
40
S
:c
.D
E
c
:;:
~
:
Das Hirnblutungsrisiko bei Friih- und Reifgeborenen A . Jensen. V Klingmüller. W. K ünzel, S. Sefkow
Zusammenfassung
Um die Inzidenz und d en Schweregrad der ze rebralen Morb idität bei Neugebo rene n systematisch zu erfassen. führten wir 1984 - 1986 in der Univers itätsFrauenklinik Gießen eine prospekti ve hirn sonographi sehe Reihenuntersuchung durch. Die Untersuchung
e rfaßte mit 2781 Neuge bore nen etwa 90 % alle r Kinder und wurde 5.9 ± 3.3 (SO)Tage post partum dur chgeführt. In 7.8 % der Fä lle (n - 217) fand en sich pathologische Befunde. Am häufigst en wu rde n Hirnblutu ngen (5.2 % ) diagno stiziert (Grad I-IlI ), Periventriku läre Leukom alazie n, Po renze phalien. Subara chno idalblutungen und posthaemorrhag ische Hydrozeph alien w aren se lten (::::: 0 ,2 %). Es bestan d ein enge r Bezug zur Schwange rscha ftswoche (SSW). Die Hirnblu tun gsrate wa r a m h öchsten un te rhalb der 30 . SSW (61 %) un d am niedrigst en in der 4 1. SSW (1.5 %). Ein gro ße r Teil dieser Blutunge n wurde als Zufallsbefund be i klinisch unauffällige n Neuge boren en diagno stiziert. Von allen geburts hilfliehe n Variablen korrelierte der 1.5- und IO-Minut en- Apgar-Wert a m besten mit der Hirnblutungsr at e. währe nd Kardiotokogra mm (.mat ched pairs"-Analyse) un d Na belarte rie n-pH nur bei Frühgeboren en schw ach korrelierten . Ein e rhöhtes Hirnblutungs risiko bes tand bei fetaler Wachstumsretardierung (pH :5 7.29). frühge bore nen Mehrlingen und Amnioninfektion. a ber nieht bei vorzeitige m Blasen sprung und Gestose . Bei Reifgeb oren en bestand kei n sig nifikanter Unterschied in der Hirnblutungsrate zwischen s pontan. durch Vakuumex traktio n oder durch Sectio caesa rea aus Schädellage gebo renen Kinde rn. Auch bei geburtsre ifen Kinde rn in Becken endl age (;" 38 . SSW). die - una bhängig vo n der Parität- in 55 % vagi nal entwikkelt w urden. wa r das Hirnblutungsrisiko wede r gegenüber den Kind ern . die a us Becken en dlage durch Sectio ge bo re n wurden. no ch gegenüber Spontan geburten a us Schäd ellage signifikant erh öht (vaginal 1.5 % vs. Seclio 3.5 %. n. s .), Bei Früh ge bu rt en der 35 . - 37. SSW wa r bei sekundä rer Sectio nach protrahi ertem Verlauf die Hirnblutu ngsra te deutli ch erh öht (19 %). Die hirnson ograph isc he Reih enuntersuchun g vo n Ne ugeborenen hat sieh zur Risi koabsch ätzung im eige ne n Kranken gut auße rorde ntlich bewährt und dient damit der Qualit ät ssicherung unseres geburts h ilfliehen Hand ein s .
Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (1 992) 6-20 (;I
Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
The Risk of Brain Ilaemorrhage in Pr et erm- a nd in Mature Ne w bo rnInfa n ts \\'e launched a prospective cranial ultra sou nd screening study at the Mat ernity Hosp ital of the Univers ity of Gies sen to examine the incidence and seve rily of br ain damage in newborn s. More than 90 % of all neon ates born during 1984 - 86 were included in the study (n ~ 278 1) and were scree ned Ior ce rebral a bnormalit ies on 5.9 ± 3.3 (SD) day post partum. There were in 7.8 % sonographie a bnorma lities , the most frequent being peri /int ra ventricular haemorrhages (5.2 % PlVII) of va rious degrees (grade ) - 111). Pe riventrieu lar leucomalacia. poreneeph alia. subaraehno ida l haem orrh ages, and hydroeep hali were rare ( ~ 0 .2 % ). The inciden ee of PIVH increased prog ress ively w ith decreasi ng gestational age , e .g. from 1.5 %at 41 weeks up to 6 1 % at 24 - 30 weeks cf ges tatten. A la rge per ce ntage of ba bies w ith cerebral hae mo rrhages were c1inieally norm al. There was a close inve rse relation ship betw een the Apgar score a t 1,5 and 10 min a nd both incid ence and se verity of PIVH. However, the relation betw een PlVH a nd both ca rdiotocogr a phy (mat ched- pairs a na lysis) a nd a rterial cord blood-pll was poor. The ineidence of PIVII was incre ased in growt h retard ed newborn s (pH :5 7.29). pr eterm multiples a nd amnioni tis, but not after prceclam psia a nd prem ature rupture ofmem branes . It is interesti ng to note that, in ma ture newborns ( ~ 38 weeks), there was no difference in the inciden ce of PIVH betwee n spontaneaus delivertes. vacuum extractions , a nd Caesarean sectio ns , and th at t he re was no difference betwee n vagi nally delive red (1.5 %) a nd sectioned breech presenta tions (3.5 %) in this grou p. In preterms at 35 - 37 wecks with protracted labour and seco nda ry Caesarean secno n. the incidence of PlVH was high (19 %). We conclude. that neonatal cranial ultrasou nd screening is an important tool for ris k assessme nt a nd quality control in obstetries . It clea rly improves both th e qu ality oft he advice given to the patients a nd the clinieal man agement o f high-risk pregnancies.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Frauenklinik (Prof. Dr. W. Künzel) und Kinderklinik. Abteilung für Pädiatrische Radiologie (Prof. Dr. W. Schuster). der Ju stus-Llebig -Untversttät Gieße n
Das Him blutungsrisik o bei Früh- un d Reifgeborenen Tab. !
Die erfolgre iche Senku ng der perin atalen Morta lität in die Nähe des erreichba re n Optimum hat zur Folge, daß die Mortalität als Maß stab für die Qualität de r Gebu rts hilfe zune hme nd a n Bedeutun g verliert (Hess ische Perin atalerhebun g, 1989). Sie muß stä rker als bish er an der kindlichen Morb idität, d. h. am Gra d der Asphyxie unt er der Geburt, am klinischen Zustand post partum, an der Schäd igun g des Gehir ns sowie an der neurologischen und geistig-seelischen Entwicklung in Kindheit und Adolesze nz gemessen werde n. Trotz fachkundiger Beurteilu ng von Kardiotokograrnm , Säur e-Bas en-Stat us und klinischem Zusta nd des Kindes post partum, kann die Wahrschein lichkeit eine r ze reb ralen Schäd igung manchmal nur schwer abgesc hä tzt we rde n (29 , 36, 38, 55), Dieses Prob lem , das in Hechtsstreitigkeiten häufig Gegenstand gutachte riteher Auseinande rs etz unge n ist , beruht ga nz wese ntlich auf einem Mangel an ha rten Daten. So fehlt es u. a. a n pro spektiven Unters uchungen, d ie den Zusammenha ng zwischen Schwa ngerschafts-. Geburts- und Neona ta lrisiken und de m Auftreten von früh kindli chen Hirnsch äden . wie es z. B. per i- oder intr aventrikuläre Blutungen sind, an einem großen Koil ekti v aufzeigen, Um die Inziden z und den Schweregrad der zerebra len Morbidität bei Neugebore ne n syste matisch erfasse n zu könn en, wurde an der Ju stus-Liebig-Universität Gieße n, in Zusa mme na rbe it zw ische n Frau enklinik und Kinderklinik, in den Jahren 1984 bis 1986 eine prospektive hirn sono gr aphi sche Reih enuntersu chun g an allen in diesem Zeitraum in der Fra uen klinik gebo renen Kindern durc hgeführt . Die Erge bnisse dieser Unte rsuchu ng wurde n mit Schwa nge rsc hafts-, Geb urts- und Neonatalrisiken sowie mit geburts hilfliche n Daten und Verfah rensweise n in Beziehu ng gesetzt. I-Herbei sta nd die Auswe rt ung bezüglich perl - und intraventri kulärer Blutun gen im Vorde rgrund, da diese mit Abstand die häufigsten ze rebralen Schädigungen darstellten , Die vorliegende Unters uchung wu rde auf Neuge bore ne der Gieß ener Univers itäts-Fraue nklinik begren zt, da so geburts hilflieh und pädiatrisch eine we itgehend einhe itliche Betreuung der Kinder über den genannten Zeitraum gewä h rle istet war. Vo rläufige Ergeb nisse wurden bere its an andere r Ste ile publiziert (26),
Einteilung perl-intraventrikulärer Hirnblutungen (PIVH).
- Grad I (leicht): - Grad I1 (mittelschwer): - Grad IIt (schwer):
alleinige subependymale Blutung mit oder ohne Ventrikeleinbruch wieI, aberzusätzliche Ventrikelerweiterung wie 1und 11, aber deutliche Einblutung ins Parenchym
Material und Metho de n In den Jahren 1984 - 1986 führten wir an allen in der Univers itä ts-F ra ue n klin ik Gießen lebend gebore ne n Kindern am Entlassungs tag der Mütter (5,9 ± 3,3 Tage post partum) eine h irn sonogr aphi sch e Heihenuntersu chung dur ch . Bei Kindern , die direkt post pa rturn in die Kinderklinik verlegt we rde n mu ßten , wur de die Ultrascha llunte rs uc hung von der Neugeborenen-Sta tion vera nlaßt. Bei au ffälligen Befunde n wurden d iese z.T. täglich kont rolliert .
Schädelsonographie Die sonog rap hische Unte rs uc hung des Geh irn s von Neugebore nen er folgte durch d ie gro ße Fontan elle in kor onarer und sagitta ler Schn ittrichtung unter Verwendung von hoch auflösenden Sektorschallköpfen (Siem ens Sonoline SL 11 9841, 5 MHz; Siemens Typ HAt (19 801, 7,5 MHz). Die koron are Sch nittfüh ru ng verlä uft in Höh e der Foram ina inter ventriculari a dur ch die Seite nventrikel un d den dritten Ventrikel. so daß asy mme trisc he Befu nde, wie z. H. einse itige Seitenvent rikelerwe ite runge n mit ode r ohne Verlage ru ng des Inter hemisph ärenspal tes. leicht d iagnostiziert we rde n kön nen . Hirnbl utungen ste llen sich so nog raphisch a ls umsc hriebene , or tsfremde, se hr echo reich e Forma tione n dar (29) . Hirnb lutungen zäh lte n mit Absta nd zu den a m häufigsten so nog ra p hisch diagnostiziert en Hirn sch äd igun gen (Tabelle 5). Die befunde te n peri- und int raven trikulä ren Blutungen wurden du rch den je we iligen Untersuc her photodo kum entiert un d in drei Schwe reg rade eingete ilt (15, 29, 51). Um eine Varia nz in der Beurteilung auszusc hließe n, wurden alle Befunde von einem erfah re nen Unte rs ucher IV. K.) übe rpr üft. Nur einde utige hirnsonograph ische Befun de w urde n in d ie Unte rs uch ung aufgenomm en. Die Einte ilung in Gra d I - 111 wurde der von J>apile et al. . t97 8 (4 7) für compute rtomographische Unte rs uc hunge n angege be nen Einteilun g in Grad I - IV vorgezoge n, wo bei Grad I in de r vorliegenden Unte rs uc hung eine r Zusa mmenfassung de r Gra de I und 11 nac h Papile et a l. (47) ents pricht (Tabelle 1). Dies ist begrün det, da zu m eine n mit a bso lute r Sicherhe it eine geringfügige Ventrikelblutu ng bei nach gewiesen er s ubcpendy ma lcr Blutung sonographisch n icht ausgesc hlosse n we rde n kann . Zum an de re n, we il na ch bis her iger Kenntnis, der Einfluß eine r Hirn blutung der Gra de I oder 11 a uf die psychomotorische Entwic klun g der Kinder gering zu se in sche int. Um die hirnsonegr aphisch en Befunde mit gebutts hilfliehen Daten in Bezieh ung setzen zu könn en, wu rde n alle
Tab, 2
7
Daten der Neugeborenen. Gesamtkollektiv Mittelwert ± SD
Spannweite
25. - 37. Woche Mittelwert ± SO
Spannweite
38. - 43. Woche Mittelwert ± SD
Spannweite
Alter (Wochen) Gewicht (g) Länge (cm)
39,1 ± 0,05 3247 ± 130 50,6 + 3,7
25- 43 630 - 5230 27 -61
34,4 ± 2,9 2203 ± 732 45,1 + 4,8
25 -37 630 - 4800 27 -56
40,0 ± 1,1 3434 ± 474 51,5 ± 2,4
38-43 1500 - 5230 34 - 61
pH Nabelarterie
7,27 ± 0,15
6,68 - 7,49
7,28 ± 0,09
6,80 - 7,46
7,27 ± 0,07
6,68- 7,49
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Einleitung
Geburtsh. u. Frauenhe ilk. 52 (199 2)
A.
Geburtsh. u. Frauenheilk. S2 (1992) Gesamtkollektiv
25. - 37. Woche
38. - 43. Woche
Spontanpartus Sectio caesarea vakuumextraktion! Forceps t vaginale Beckenendlagen Spiegelentbindung
70,4 % (n = 1943) 15,8 % (n = 434) 9,9 % (n = 275)
41,8 % (n = 176) 44,7 % (n = 188) 5,7 % (n = 24)
75,8 % (n = 1767) 10,6 % (n = 246) 10,8 % (n = 251)
3,1% (n = 85)
4,3 % (n = 18)
2,9 % (n = 67)
0,7 % (n = 18)
4,0 % (n = 17)
0,1 % (n = I )
Schädellage Beckenendlage Querlage
91,7 % (n = 2523) 7,7 % (n = 213) 0,5 % (n = 15)
76,7 % (n = 323) 20,7 % (n = 87) 2,6 % (n = 11)
p
Jensen. \( Klingmü ller.
vv. Künze l. S. Sefkow
Tab.3
Geburtsmodus!Lage.
Tab4
Geburtshilfliche Risikofaktoren t .
94,4 % (n - 2200) 5,4 % (n = 126) 0,2 % (n = 4)
t 95 %Vakuumextraktionen, • p ::5 0,05, •• p::5 0,01. •.. p ::5 0,001
vorzeitiger Blasensprung pathologisches
Gesamtkollektiv
25. - 37. Woche
38. - 43. Woche
24,6 % (n = 407)
33,5 % (n = 141)
11,3 % (n = 264)
13,5 % (n = 374)
28,0 % (n = 118)
10,7 % (n = 250)
12,9 % (n = 360)
7,8 % (n = 33)
13,9 % (n = 324)
7,1 % (n = 198) 4,8 % (n = 134)
11,6 % (n = 49) 1,9 % (n =8)
6,4 % (n = 149) 5,4 % (n = 125)
4,8 % (n = 134)
8,3 % (n = 35)
4,3 % (n = 99)
4,6 % (n = 129)
12,4 % (n = 52)
3,3 % (n = 77)
4,5 % (n = 126)
19,2 % (n = 81)
1,8 % (n = 43)
2,1 % (n = 59)
3,3 % (n = 14)
1,9 % (n = 45)
2,2 % (n = 60)
6,9 % (n = 29)
1,3 % (n = 30)
1,1 % (n = 30)
2,4 % (n= 10)
0,8 % (n = 19)
1,0 % (n = 27) 0,6 % (n= 16)
1,7 % (n = 7) 1,0 % (n=4)
0,9 % (n = 20) 0,4 % (n = 10)
ns ns
0,6 % (n = 16)
0,7 % (n = 3)
0,6 % (n = 13)
ns
0,1 % (n = 2)
0.5 % (n = 2)
0%
p
CTG protrahierter Geburtsverlauf bzw. Geburtsstillstand Gestose grünes Fruchtwasser Hypertonie der Mutter Wachstumsretardierung Mehrlingsschwangerschaft Blutungen vor der 28. SSW Bttungen nach der 28. SSW Diabetesmellitus der Mutter Fiebersub partu Phesus-lnkompattbihtät Mißbildungen des Feten Amnioninfektionssyndrom
(n = 0)
ns
t Mehrfachnennungen; • p s 0,05, .. p :s 0,01. ... p:::::; 0,001
in den Geburtenbüchern enthalten Angaben verschlüsse lt und in eine Datenbank ei ngege ben (Institut für Medizinische Informatik der Universität Gießen).
Sonderauswertung der Kardiotokogramme Zur Beurte ilung der Bedeutung der Kardi etokographie als Progno sefaktor für die Entsteh ung von Hirnblutungen wurd en nicht nur die Eintragunge n im Geburtenbu ch verw andt , sondern zusätzlich die Kardiotokogramm e einer Sonderauswe rtung unterzogen . Zunächst wurde der Gruppe der Kinder mit Hirnblutung nach der .rnatched pairs"-Methode eine Kontrollgruppe zugeordnet, die in den wichtigsten Parametern wie Schwangerschaftsalter, Geburtsla ge, Apgar-Wert nach eine r Minute, pHWert des Nab elschnurarteri enblutes und Mehrlings-
schwangerschaft mit der Prüfgruppe übereinstimmte . jedoch keine Hirnblutungen aufwies. Von den 144 Geburten. in denen es zu kindlichen Hirnblutungen ge kommen wa r. konnten in 136 Fällen die archivierten Kardiotokogramm e aufge funden werden . Da großer Wert auf die Übereinstimmung in möglichst vielen Variablen ge legt wurde. ließen sich nur 114 Geburten der Kontrollgruppe zuordnen. Die Auswertung der Kardiotokogramm e wurden von zwe i Unters uche rn durchgeführt. von denen e iner keine Kenntn is von den Unte rsuchungse rgebnisse n hatte. Ausgewertet wurden jeweils die letzten 60 Minuten der Registrierung a nte partum bzw. das zuletzt vor der Entbindung aufgezeichnete Kardiotokogramm
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8
Geburts h. u. Frauenheilk. S2 (1992)
Das Hirnblutungsri sik o bei Früh · und Reijgeborenen
ISchwangerschaftswoche
•
** *
III
60
0
Himblutung t . Grades HimbkJtung 2. Grades Himblutung 3. Grades
C GI
ve rsus 38 .-41.SSW
Cl C
psO.001
:> 40
:;
I
Geburtsgewicht
***
o ~
C
60
•
Himblutung 1. Grades Himblutung 2. Grades Himblutung3. Grades
C
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versus 2501-4000g:
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40
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