Journal Club Chirurg 2015 · 86:499–500 DOI 10.1007/s00104-015-3023-z Online publiziert: 30. April 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
P. Mroczkowski · S. Dalicho · C.J. Bruns Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinik Magdeburg A.ö.R., Magdeburg
Risikofaktoren einer kolorektalen Anastomoseninsuffizienz
Die Anastomoseninsuffizienz (AI) gehört zu den gefürchtetsten Komplikationen in der kolorektalen Chirurgie und gilt als Qualitätsparameter. In dieser Metaanalyse wird die aktuelle Literaturlage analysiert.
gnifikant niedrigeres Risiko wurde bei Patienten mit präoperativer Antibiotikagabe, kardialem Monitoring und Flüssigkeitsmanagement sowie bei einer maschinellen Anastomose im Falle einer rechtseitigen Hemikolektomie festgestellt. Eine Computertomographie war die am häufigsten verwendete Bildgebung und ein CRP (Creaktives Protein) -Spiegel über 150 mg/l am 3. bis 5. postoperativen Tag der sensitivste biochemische Marker. Die Autoren schlagen auch eine eigene, 5-stufige Klassifizierung einer AI vor und halten das letzte Projekt der International Study Group für nicht ausreichend [1].
unterschiedlichen Grunderkrankungen. Die Insuffizienz einer intraperitonealen Kolonanastomose und die Insuffizienz einer extraperitonealen tiefen Rektumanastomose mit einem vorgeschalteten protektiven Stoma sind in ihrer klinischen Präsentation so unterschiedlich, dass eine gemeinsame Betrachtung nicht zielführend ist. Die Aussage über den Vorteil einer maschinellen Anastomose bei Hemikolektomie rechts basiert primär auf einer inzwischen über 20 Jahre alten amerikanischen Studie.
Methoden
Diskussion
Die Suche wurde in den Datenbanken: Medline, Embase und Cochrane Library durchgeführt. Als Ausschlusskriterien galten nichtenglischsprachige Arbeiten, Patientenkollektive kleiner als 200 Personen, Kasuistiken, Übersichtsarbeiten, Konsensusdokumente. Aus den initial 2513 identifizierten Papers umfasste die endgültige Auswertung 451 Arbeiten.
Die umfangreiche Metaanalyse dokumentiert die Inhomogenitäten in Definition, Klassifikation und Management einer AI. Gleichzeitig bestätigt sich die verbreitete Meinung, dass die Insuffizienz nur durch eine adäquate chirurgische Technik (hier abgebildet durch die Operationsdauer und den intraoperativen Blutverlust) zu beeinflussen ist. Die sonstigen Risikofaktoren liegen außerhalb des chirurgischen Einflusses. Eine gegebene Risikokonstellation könnte ein Argument für die Behandlung in einem Zentrum sein, jedoch nicht zum Preis einer Verzögerung der Therapie. Die AI wird eine Herausforderung bleiben. Trotz des Ausmaßes der Problematik sind die beobachteten Risikofaktoren zum Großteil unpräzise. Es bestehen kaum einheitliche Definitionen zu Komorbidität, übermäßigen Alkoholkonsum, tiefer Lokalisation, Notfalloperation etc. Auch die beobachteten Häufigkeiten sind vom jeweils verwendeten diagnostischen Schema abhängig – werden alle Patienten postoperativ kontrolliert oder nur die symptomatischen und wie wird die Symptomatik definiert. Kritisch zu betrachten bleibt die gemeinsame Auswertung der Kolon- und Rektumeingriffe, zusätzlich noch mit
Die Anastomoseninsuffizienz in der kolorektalen Chirurgie mit ihrer Häufigkeit zwischen 1 und 19% und schwerwiegenden Konsequenzen [2] unterliegt nach wie vor keiner einheitlichen Definition, Klassifizierung, oder einem diagnostischen und therapeutischen Schema. Trotz der klinischen Relevanz fehlt in der aktuellen S3-Leitlinie [3] bislang eine Empfehlung zum Management einer AI.
Originalpublikation McDermott FD, Heeney A, Kelly ME et al (2015) Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg 102(5):462–479. doi:10.1002/bjs.9697
Hintergrund und Fragestellung
Ergebnisse Von den patientenabhängigen Faktoren waren männliches Geschlecht, ASA (American Society of Anesthesiologists) -Stadien höher als II, Komorbidität, eine stattgehabte Radiotherapie, eine Bevacizumab-haltige Chemotherapie, Rauchen, Alkoholabusus, Adipositas, Mangelernährung und eine Therapie mit Immunsuppressiva mit einem signifikant erhöhten Insuffizienzrisiko assoziiert. Die signifikanten tumorabhängigen Faktoren waren: distale Lokalisation, Größe >3 cm, fortgeschrittenes Stadium, Notfalloperation und metastasierte Erkrankung. Blutverlust und Eingriffsdauer >4 h waren die signifikanten intraoperativen Faktoren. Stomata reduzierten die Schwere der Konsequenz, aber nicht die Häufigkeit einer AI. Ein si-
Fazit
Korrespondenzadresse PD Dr. P. Mroczkowski Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinik Magdeburg A.ö.R. Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg [email protected] Interessenkonflikt. P. Mroczkowski, S. Dalicho, C.J. Bruns geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur 1. Kulu Y, Ulrich A, Bruckner T et al (2013) Validation of the International Study Group of Rectal Cancer definition and severity grading of anastomotic leakage. Surgery 153(6):753–761 2. Kulu Y, Tarantio I, Warschkow R et al (2014) Anastomotic leakage is associated with impaired overall and disease-free survival after curative rectal cancer resection: a propensity score analysis. Ann Surg Oncol [Epub ahead of print] 3. AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe (Hrsg) (2014) Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Langversion 1.1. Ref Type: Online Source
Der Chirurg 5 · 2015
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P. Mroczkowski · S. Dalicho · C.J. Bruns Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinik Magdeburg A.ö.R., Magdeburg
Risikofaktoren einer kolorektalen Anastomoseninsuffizienz
Die Anastomoseninsuffizienz (AI) gehört zu den gefürchtetsten Komplikationen in der kolorektalen Chirurgie und gilt als Qualitätsparameter. In dieser Metaanalyse wird die aktuelle Literaturlage analysiert.
gnifikant niedrigeres Risiko wurde bei Patienten mit präoperativer Antibiotikagabe, kardialem Monitoring und Flüssigkeitsmanagement sowie bei einer maschinellen Anastomose im Falle einer rechtseitigen Hemikolektomie festgestellt. Eine Computertomographie war die am häufigsten verwendete Bildgebung und ein CRP (Creaktives Protein) -Spiegel über 150 mg/l am 3. bis 5. postoperativen Tag der sensitivste biochemische Marker. Die Autoren schlagen auch eine eigene, 5-stufige Klassifizierung einer AI vor und halten das letzte Projekt der International Study Group für nicht ausreichend [1].
unterschiedlichen Grunderkrankungen. Die Insuffizienz einer intraperitonealen Kolonanastomose und die Insuffizienz einer extraperitonealen tiefen Rektumanastomose mit einem vorgeschalteten protektiven Stoma sind in ihrer klinischen Präsentation so unterschiedlich, dass eine gemeinsame Betrachtung nicht zielführend ist. Die Aussage über den Vorteil einer maschinellen Anastomose bei Hemikolektomie rechts basiert primär auf einer inzwischen über 20 Jahre alten amerikanischen Studie.
Methoden
Diskussion
Die Suche wurde in den Datenbanken: Medline, Embase und Cochrane Library durchgeführt. Als Ausschlusskriterien galten nichtenglischsprachige Arbeiten, Patientenkollektive kleiner als 200 Personen, Kasuistiken, Übersichtsarbeiten, Konsensusdokumente. Aus den initial 2513 identifizierten Papers umfasste die endgültige Auswertung 451 Arbeiten.
Die umfangreiche Metaanalyse dokumentiert die Inhomogenitäten in Definition, Klassifikation und Management einer AI. Gleichzeitig bestätigt sich die verbreitete Meinung, dass die Insuffizienz nur durch eine adäquate chirurgische Technik (hier abgebildet durch die Operationsdauer und den intraoperativen Blutverlust) zu beeinflussen ist. Die sonstigen Risikofaktoren liegen außerhalb des chirurgischen Einflusses. Eine gegebene Risikokonstellation könnte ein Argument für die Behandlung in einem Zentrum sein, jedoch nicht zum Preis einer Verzögerung der Therapie. Die AI wird eine Herausforderung bleiben. Trotz des Ausmaßes der Problematik sind die beobachteten Risikofaktoren zum Großteil unpräzise. Es bestehen kaum einheitliche Definitionen zu Komorbidität, übermäßigen Alkoholkonsum, tiefer Lokalisation, Notfalloperation etc. Auch die beobachteten Häufigkeiten sind vom jeweils verwendeten diagnostischen Schema abhängig – werden alle Patienten postoperativ kontrolliert oder nur die symptomatischen und wie wird die Symptomatik definiert. Kritisch zu betrachten bleibt die gemeinsame Auswertung der Kolon- und Rektumeingriffe, zusätzlich noch mit
Die Anastomoseninsuffizienz in der kolorektalen Chirurgie mit ihrer Häufigkeit zwischen 1 und 19% und schwerwiegenden Konsequenzen [2] unterliegt nach wie vor keiner einheitlichen Definition, Klassifizierung, oder einem diagnostischen und therapeutischen Schema. Trotz der klinischen Relevanz fehlt in der aktuellen S3-Leitlinie [3] bislang eine Empfehlung zum Management einer AI.
Originalpublikation McDermott FD, Heeney A, Kelly ME et al (2015) Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg 102(5):462–479. doi:10.1002/bjs.9697
Hintergrund und Fragestellung
Ergebnisse Von den patientenabhängigen Faktoren waren männliches Geschlecht, ASA (American Society of Anesthesiologists) -Stadien höher als II, Komorbidität, eine stattgehabte Radiotherapie, eine Bevacizumab-haltige Chemotherapie, Rauchen, Alkoholabusus, Adipositas, Mangelernährung und eine Therapie mit Immunsuppressiva mit einem signifikant erhöhten Insuffizienzrisiko assoziiert. Die signifikanten tumorabhängigen Faktoren waren: distale Lokalisation, Größe >3 cm, fortgeschrittenes Stadium, Notfalloperation und metastasierte Erkrankung. Blutverlust und Eingriffsdauer >4 h waren die signifikanten intraoperativen Faktoren. Stomata reduzierten die Schwere der Konsequenz, aber nicht die Häufigkeit einer AI. Ein si-
Fazit
Korrespondenzadresse PD Dr. P. Mroczkowski Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinik Magdeburg A.ö.R. Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg [email protected] Interessenkonflikt. P. Mroczkowski, S. Dalicho, C.J. Bruns geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur 1. Kulu Y, Ulrich A, Bruckner T et al (2013) Validation of the International Study Group of Rectal Cancer definition and severity grading of anastomotic leakage. Surgery 153(6):753–761 2. Kulu Y, Tarantio I, Warschkow R et al (2014) Anastomotic leakage is associated with impaired overall and disease-free survival after curative rectal cancer resection: a propensity score analysis. Ann Surg Oncol [Epub ahead of print] 3. AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe (Hrsg) (2014) Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Langversion 1.1. Ref Type: Online Source
Der Chirurg 5 · 2015
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