G Model
MEDCLI-3238; No. of Pages 3 Med Clin (Barc). 2015;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Nota clı´nica
Insuficiencia cardiaca derecha tras el implante de un marcapasos Juan Gallego Galiana *, Genoveva Lo´pez Castellanos, Francesca Gioia, Rau´l Antonio Ruiz Ortega, Maria Eugenia Cobo Reinoso y Luis Manzano Espinosa Servicio de Medicina Interna, Hospital Ramo´n y Cajal, Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 23 de diciembre de 2014 Aceptado el 8 de enero de 2015 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: La insuficiencia tricuspı´dea (IT) grave secundaria a interferencia del cable del marcapasos (MCP) es una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca (IC) derecha progresiva, que puede complicar la evolucio´n del paciente. Material y me´todos: Presentamos 3 casos clı´nicos de IC derecha secundaria a IT tras implantacio´n de MCP. Resultados: En estos pacientes la clı´nica consiste en IC derecha, que puede aparecer de forma precoz, como ˜ os de la implantacio´n del MCP, como en el primer y la tercera en nuestra segunda paciente, o al cabo de an pacientes. El diagno´stico se confirma por ecocardiografı´a, siendo la ma´s precisa la 3D, seguida de la transesofa´gica. La 2D transtora´cica puede no detectarla, ya que tiene baja sensibilidad para la IT asociada a MCP. El tratamiento me´dico es siempre la primera opcio´n, ya que cualquier otro procedimiento conlleva una morbimortalidad significativa. Conclusiones: Probablemente, esta es una patologı´a que vamos a diagnosticar cada vez con ma´s frecuencia, ya que cada vez hay ma´s pacientes con dispositivos y, al mismo tiempo, esta´n mejorando las herramientas diagno´sticas. ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. ß 2015 Elsevier Espan
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca derecha Insuficiencia tricuspı´dea Marcapasos Ecocardiografı´a
Right heart failure after pacemaker implantation A B S T R A C T
Keywords: Right heart failure Tricuspid regurgitation Pacemaker Echocardiography
Background and objective: Severe tricuspid regurgitation (TR) secondary to interference pacemaker (PM) cable is a rare cause of progressive right heart failure (HF), which can worsen patient outcomes. Material and methods: We present 3 clinical cases of right HF secondary to TR after PM implantation. Results: In these patients the clinic is right HF, which can appear early, as in our second patient, or after years of implementation of the PM, as in the first and third patients. The diagnosis is confirmed by echocardiography, the most accurate 3D, followed by transesophageal. The 2D transthoracic can not detect it, because it has low sensitivity for TR associated with PM. Medical treatment is always the first choice, since any other procedure carries significant morbidity and mortality. Conclusions: Probably this is a condition that we will diagnose with increasing frequency, because there are more and more patients with devices and, at the same time, the diagnostic tools are improving. ß 2015 Elsevier Espan˜a, S.L.U. All rights reserved.
Casos clı´nicos ˜ os con insuficiencia cardiaca (IC) en clase Caso A. Varo´n de 92 an funcional II de la NYHA y bloqueo trifascicular sintoma´tico con
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Gallego Galiana).
implantacio´n de marcapasos (MCP) en 2003. Tras el recambio del generador presento´ clı´nica progresiva de IC derecha. La radiografı´a (Rx) de to´rax mostro´ derrame pleural derecho. En la toracocentesis se observo´ un lı´quido pleural con caracterı´sticas de exudado (estudio citolo´gico y microbiolo´gico negativo) y un gradiente albu´mina sangre/li´quido pleural de 0,9. La TAC toracoabdominal confirmo´ el derrame pleural moderado grave. La anali´tica no mostraba alteraciones. Presento´ una mejorı´a lenta con tratamiento
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.017 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Gallego Galiana J, et al. Insuficiencia cardiaca derecha tras el implante de un marcapasos. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.017
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diure´tico, y en la Rx de to´rax de control, la resolucio´n del derrame, asumie´ndolo como secundario a su IC. La ecocardiografı´a transtora´cica (ETT) mostro´ una insuficiencia tricuspı´dea (IT) grave relacionada con la interferencia del cable de MCP con el velo septal. ˜ os con IC en clase funcional II de la NYHA y Caso B. Mujer de 84 an sı´ndrome de bradicardia/taquicardia que preciso´ ablacio´n del nodo auriculoventricular (AV) e implantacio´n de MCP permanente. Desde entonces manifesto´ clı´nica progresiva de IC derecha, sin mejorı´a con dosis crecientes de diure´ticos. En la Rx de to´rax se observo´ cardiomegalia y derrame pleural bilateral. El BNP aumento´ dra´sticamente tras la implantacio´n del MCP. La ETT demostro´ movimiento septal ano´malo, secundario a estimulacio´n de ventrı´culo derecho (VD), y cable de MCP en cavidades derechas que condiciona IT grave. Se presento´ en sesio´n me´dico-quiru´rgica y se decidio´ retirar el cable de MCP intravenoso, implanta´ndose MCP epica´rdico, con mejorı´a clı´nica posterior de la paciente. ˜ os portadora de MCP VVI desde 2005 por Caso C. Mujer de 74 an bloqueo AV de segundo grado. Ingreso´ con clı´nica de IC derecha, siendo diagnosticada mediante ETT de IT e hipertensio´n pulmonar grave. Ante la ausencia de etiologı´a cardiaca izquierda y pulmonar, se atribuyo´ a una interferencia del cable de MCP, por lo que se consulto´ con el Servicio de Cirugı´a Cardiaca y se retiro´ el cable del MCP, colocando un MCP epica´rdico, y se realizo´ valvuloplastia tricuspı´dea. La paciente presento´ mu´ltiples complicaciones posquiru´rgicas y finalmente fallecio´. Discusio´n Los 3 pacientes se presentaron con IC derecha. En la inmensa mayorı´a de los casos la IC derecha es secundaria a IC izquierda. Como causa, le sigue en frecuencia el cor pulmonale secundario a enfermedad pulmonar (fundamentalmente EPOC). Otras causas, mucho menos frecuentes, son la miocardiopatı´a restrictiva, la pericarditis constrictiva, la hipertensio´n pulmonar y la IT. Podemos dividir las causas de IT en funcionales o valvulares (o estructurales)1. Entre las primeras tenemos la secundaria a
dilatacio´n del VD y la asincronı´a ventricular (por estimulacio´n de VD por MCP). Dentro de las segundas destacan la lesio´n por cable de MCP, el trauma tora´cico, la endocarditis, la lesio´n reuma´tica, la degeneracio´n mixomatosa, los fa´rmacos anorexı´genos, el tumor carcinoide y la conge´nita. La lesio´n de la va´lvula tricu´spide como consecuencia de la implantacio´n de un MCP se describio´ por primera vez en 19802. Se han publicado fundamentalmente casos aislados, pero su incidencia es desconocida. Las series quiru´rgicas solo detectan la punta del iceberg, es decir, los pacientes con IT tan grave que han requerido recambio valvular. Hay series de pacientes que han sido estudiados retrospectivamente, cada una con diferentes criterios de seleccio´n de pacientes. Para mayor dificultad, hay que tener en cuenta que una IT leve (grados 1-2), sin repercusio´n clı´nica, es un frecuente hallazgo ecocardiogra´fico en pacientes con MCP (e incluso en pacientes sin cardiopatı´a significativa); la IT puede ser previa, o deberse a asincronı´a ventricular, y no a afectacio´n valvular. En series antiguas (de 1998 y 2000), la incidencia de esta complicacio´n se estimo´ en un 25-29%3,4. En una serie retrospectiva de 239 pacientes, publicada en 2013 en el BMJ, se les puso un MCP o desfibrilador y se valoro´ solo la IT de grado mayor de 2, realizando una ecocardiografı´a entre los 6 meses previos y los 6 meses despue´s del procedimiento, con un seguimiento de 80 meses. El 38% desarrollo´ IT o tuvo un empeoramiento de IT previa. Todos desarrollaron tambie´n dilatacio´n de cavidades derechas. La u´nica diferencia significativa entre los 2 grupos de pacientes, los que desarrollaron IT y los que no, fue la mayor incidencia de fibrilacio´n auricular entre los primeros5. Existen varios posibles mecanismos implicados en la IT por lesio´n valvular1, como podemos ver en la figura 1. En cuanto a la clı´nica, encontramos un empeoramiento clı´nico consistente, sobre todo, en IC derecha. Esta puede aparecer de ˜ os de la implantacio´n del MCP. Pueden forma precoz o al cabo de an tener un marcado aumento de la presio´n venosa yugular (PVY), siendo caracterı´stica la existencia de una onda V en el pulso yugular. Tı´picamente presentan un soplo sisto´lico en BEI que aumenta con la inspiracio´n (no esta´ siempre presente).
Figura 1. Mecanismos de insuficiencia tricuspı´dea por lesio´n valvular. (A) Presio´n sobre la valva que impide el cierre. (B) Adherencias y retraccio´n de la valva (clı´nica de meses ˜ os). (C) Atrapamiento del aparato subvalvular. (D) Perforacio´n (clı´nica aguda y grave). (E) Dilatacio´n del anillo secundaria a la insuficiencia que provoca el cable. o an
Co´mo citar este artı´culo: Gallego Galiana J, et al. Insuficiencia cardiaca derecha tras el implante de un marcapasos. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.017
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El diagno´stico requiere un alto ı´ndice de sospecha. En nuestra segunda paciente fue inmediato, sin embargo, nuestro primer ˜ os despue´s de la implantacio´n del paciente desarrollo´ IC muchos an MCP (aunque el generador se lo habı´an recambiado recientemente), y debemos suponer que la IT fue tardı´a. Ambos tenı´an derrame pleural, edemas y aumento de la PVY. No detectamos onda V. En el primer paciente no detectamos soplo. Respecto a nuestra tercera paciente, los repetidos ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva resistente a tratamiento llevaron a realizarle la ecocardiografı´a que puso de manifiesto la interferencia del cable del MCP en el origen de la IT que le llevaba a la situacio´n de IC. El diagno´stico lo da el ecocardiograma, pero muchas veces puede no ser detectada en un ecocardiograma 2D rutinario. Y es que el ecocardiograma 2D tiene una baja sensibilidad para detectar la IT asociada a MCP, por lo que puede infraestimar su frecuencia. En algunas series quiru´rgicas la lesio´n de la va´lvula no se habı´a detectado en ma´s del 50% de los casos. Los motivos son varios. Por un lado, la interferencia del cable produce sombra acu´stica. Adema´s, por su disposicio´n espacial las 3 valvas no son visibles simulta´neamente. Tampoco es fa´cil ver las comisuras ni su grado de coaptacio´n. Adema´s, cuando la IT es grave la velocidad del JET es baja, dificulta´ndose su estimacio´n. El ecocardiograma transesofa´gico puede mejorar el diagno´stico, pero el me´todo ma´s preciso es el ecocardiograma 3D6, que permite una imagen tridimensional en tiempo real y visualizar simulta´neamente las 3 valvas a lo largo de todo el ciclo cardiaco, ası´ como el grado de coaptacio´n en el 90% de los pacientes. Serı´a, sin duda, el me´todo ido´neo de seguimiento en pacientes a los que se implanta un MCP o un desfibrilador. Esto ha sido publicado recientemente por el Servicio de Cardiologı´a del hospital. Probablemente existe ahora una mayor sensibilizacio´n ante esta posible complicacio´n, y quiza´ aumente el nu´mero de diagno´sticos. En cuanto al tratamiento, se debe hacer un tratamiento me´dico, ası´ como la recolocacio´n del MCP o la retirada del mismo
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(y colocacio´n de un MCP epica´rdico), ası´ como la reparacio´n o sustitucio´n valvular. Siempre hay que intentar el tratamiento me´dico como primera opcio´n, ya que cualquier otra alternativa conlleva una morbimortalidad significativa. La misma retirada del MCP, cuando este lleva ˜ ar au´n ma´s la va´lvula. No son decisiones tiempo, puede dan sencillas y deben tomarse conjuntamente por Cirugı´a Cardiaca y Cardiologı´a. Probablemente esta es una enfermedad que vamos a diagnosticar cada vez con ma´s frecuencia. Tanto por el incremento de la supervivencia como por el aumento de las indicaciones, cada vez hay ma´s pacientes con dispositivos y, al mismo tiempo, esta´n mejorando las herramientas diagno´sticas. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Al-Bawardy R, Krishnaswamy A, Bhargava M, Dunn J, Wazni O, Tuzcu EM, et al. Tricuspid regurgitation in patients with pacemakers and implantable cardiac defibrillators: A comprehensive review. Clin Cardiol. 2013;36:249–54. 2. Gibson TC, Davidson RC, DeSilvey DL. Presumptive tricuspid valve malfunction induced by a pacemaker lead: A case report and review of the literature. Pacing Clin Electrophysiol. 1980;3:88–95. 3. Paniagua D, Aldrich HR, Lieberman EH, Lamas GA, Agatston AS. Increased prevalence of significant tricuspid regurgitation in patients with transvenous pacemakers leads. Am J Cardiol. 1998;82:1130–2. A9. 4. De Cock CC, Vinkers M, van Campe LC, Verhorst PM, Visser CA. Long-term outcome of patients with multiple ( 3) noninfected transvenous leads: A clinical and echocardiographic study. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23:423–6. 5. Ho¨ke U, Auger D, Thijssen J, Wolterbeek R, van der Velde ET, Holman ER, et al. Significant lead-induced tricuspid regurgitation is associated with poor prognosis at long-term follow-up. Heart. 2014;100:960–8. 6. Miglioranza MH, Becker D, Jime´nez-Na´cher JJ, Moya JL, Golfin CF, Zamorano JL. A new view of an unusual pacemaker complication: Role of three-dimensional transthoracic echocardiography. Echocardiography. 2013;30:E164–6.
Co´mo citar este artı´culo: Gallego Galiana J, et al. Insuficiencia cardiaca derecha tras el implante de un marcapasos. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.017
MEDCLI-3238; No. of Pages 3 Med Clin (Barc). 2015;xx(x):xxx–xxx
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Insuficiencia cardiaca derecha tras el implante de un marcapasos Juan Gallego Galiana *, Genoveva Lo´pez Castellanos, Francesca Gioia, Rau´l Antonio Ruiz Ortega, Maria Eugenia Cobo Reinoso y Luis Manzano Espinosa Servicio de Medicina Interna, Hospital Ramo´n y Cajal, Madrid, Espan˜a
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Historia del artı´culo: Recibido el 23 de diciembre de 2014 Aceptado el 8 de enero de 2015 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: La insuficiencia tricuspı´dea (IT) grave secundaria a interferencia del cable del marcapasos (MCP) es una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca (IC) derecha progresiva, que puede complicar la evolucio´n del paciente. Material y me´todos: Presentamos 3 casos clı´nicos de IC derecha secundaria a IT tras implantacio´n de MCP. Resultados: En estos pacientes la clı´nica consiste en IC derecha, que puede aparecer de forma precoz, como ˜ os de la implantacio´n del MCP, como en el primer y la tercera en nuestra segunda paciente, o al cabo de an pacientes. El diagno´stico se confirma por ecocardiografı´a, siendo la ma´s precisa la 3D, seguida de la transesofa´gica. La 2D transtora´cica puede no detectarla, ya que tiene baja sensibilidad para la IT asociada a MCP. El tratamiento me´dico es siempre la primera opcio´n, ya que cualquier otro procedimiento conlleva una morbimortalidad significativa. Conclusiones: Probablemente, esta es una patologı´a que vamos a diagnosticar cada vez con ma´s frecuencia, ya que cada vez hay ma´s pacientes con dispositivos y, al mismo tiempo, esta´n mejorando las herramientas diagno´sticas. ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. ß 2015 Elsevier Espan
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca derecha Insuficiencia tricuspı´dea Marcapasos Ecocardiografı´a
Right heart failure after pacemaker implantation A B S T R A C T
Keywords: Right heart failure Tricuspid regurgitation Pacemaker Echocardiography
Background and objective: Severe tricuspid regurgitation (TR) secondary to interference pacemaker (PM) cable is a rare cause of progressive right heart failure (HF), which can worsen patient outcomes. Material and methods: We present 3 clinical cases of right HF secondary to TR after PM implantation. Results: In these patients the clinic is right HF, which can appear early, as in our second patient, or after years of implementation of the PM, as in the first and third patients. The diagnosis is confirmed by echocardiography, the most accurate 3D, followed by transesophageal. The 2D transthoracic can not detect it, because it has low sensitivity for TR associated with PM. Medical treatment is always the first choice, since any other procedure carries significant morbidity and mortality. Conclusions: Probably this is a condition that we will diagnose with increasing frequency, because there are more and more patients with devices and, at the same time, the diagnostic tools are improving. ß 2015 Elsevier Espan˜a, S.L.U. All rights reserved.
Casos clı´nicos ˜ os con insuficiencia cardiaca (IC) en clase Caso A. Varo´n de 92 an funcional II de la NYHA y bloqueo trifascicular sintoma´tico con
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Gallego Galiana).
implantacio´n de marcapasos (MCP) en 2003. Tras el recambio del generador presento´ clı´nica progresiva de IC derecha. La radiografı´a (Rx) de to´rax mostro´ derrame pleural derecho. En la toracocentesis se observo´ un lı´quido pleural con caracterı´sticas de exudado (estudio citolo´gico y microbiolo´gico negativo) y un gradiente albu´mina sangre/li´quido pleural de 0,9. La TAC toracoabdominal confirmo´ el derrame pleural moderado grave. La anali´tica no mostraba alteraciones. Presento´ una mejorı´a lenta con tratamiento
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.017 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Gallego Galiana J, et al. Insuficiencia cardiaca derecha tras el implante de un marcapasos. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.017
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diure´tico, y en la Rx de to´rax de control, la resolucio´n del derrame, asumie´ndolo como secundario a su IC. La ecocardiografı´a transtora´cica (ETT) mostro´ una insuficiencia tricuspı´dea (IT) grave relacionada con la interferencia del cable de MCP con el velo septal. ˜ os con IC en clase funcional II de la NYHA y Caso B. Mujer de 84 an sı´ndrome de bradicardia/taquicardia que preciso´ ablacio´n del nodo auriculoventricular (AV) e implantacio´n de MCP permanente. Desde entonces manifesto´ clı´nica progresiva de IC derecha, sin mejorı´a con dosis crecientes de diure´ticos. En la Rx de to´rax se observo´ cardiomegalia y derrame pleural bilateral. El BNP aumento´ dra´sticamente tras la implantacio´n del MCP. La ETT demostro´ movimiento septal ano´malo, secundario a estimulacio´n de ventrı´culo derecho (VD), y cable de MCP en cavidades derechas que condiciona IT grave. Se presento´ en sesio´n me´dico-quiru´rgica y se decidio´ retirar el cable de MCP intravenoso, implanta´ndose MCP epica´rdico, con mejorı´a clı´nica posterior de la paciente. ˜ os portadora de MCP VVI desde 2005 por Caso C. Mujer de 74 an bloqueo AV de segundo grado. Ingreso´ con clı´nica de IC derecha, siendo diagnosticada mediante ETT de IT e hipertensio´n pulmonar grave. Ante la ausencia de etiologı´a cardiaca izquierda y pulmonar, se atribuyo´ a una interferencia del cable de MCP, por lo que se consulto´ con el Servicio de Cirugı´a Cardiaca y se retiro´ el cable del MCP, colocando un MCP epica´rdico, y se realizo´ valvuloplastia tricuspı´dea. La paciente presento´ mu´ltiples complicaciones posquiru´rgicas y finalmente fallecio´. Discusio´n Los 3 pacientes se presentaron con IC derecha. En la inmensa mayorı´a de los casos la IC derecha es secundaria a IC izquierda. Como causa, le sigue en frecuencia el cor pulmonale secundario a enfermedad pulmonar (fundamentalmente EPOC). Otras causas, mucho menos frecuentes, son la miocardiopatı´a restrictiva, la pericarditis constrictiva, la hipertensio´n pulmonar y la IT. Podemos dividir las causas de IT en funcionales o valvulares (o estructurales)1. Entre las primeras tenemos la secundaria a
dilatacio´n del VD y la asincronı´a ventricular (por estimulacio´n de VD por MCP). Dentro de las segundas destacan la lesio´n por cable de MCP, el trauma tora´cico, la endocarditis, la lesio´n reuma´tica, la degeneracio´n mixomatosa, los fa´rmacos anorexı´genos, el tumor carcinoide y la conge´nita. La lesio´n de la va´lvula tricu´spide como consecuencia de la implantacio´n de un MCP se describio´ por primera vez en 19802. Se han publicado fundamentalmente casos aislados, pero su incidencia es desconocida. Las series quiru´rgicas solo detectan la punta del iceberg, es decir, los pacientes con IT tan grave que han requerido recambio valvular. Hay series de pacientes que han sido estudiados retrospectivamente, cada una con diferentes criterios de seleccio´n de pacientes. Para mayor dificultad, hay que tener en cuenta que una IT leve (grados 1-2), sin repercusio´n clı´nica, es un frecuente hallazgo ecocardiogra´fico en pacientes con MCP (e incluso en pacientes sin cardiopatı´a significativa); la IT puede ser previa, o deberse a asincronı´a ventricular, y no a afectacio´n valvular. En series antiguas (de 1998 y 2000), la incidencia de esta complicacio´n se estimo´ en un 25-29%3,4. En una serie retrospectiva de 239 pacientes, publicada en 2013 en el BMJ, se les puso un MCP o desfibrilador y se valoro´ solo la IT de grado mayor de 2, realizando una ecocardiografı´a entre los 6 meses previos y los 6 meses despue´s del procedimiento, con un seguimiento de 80 meses. El 38% desarrollo´ IT o tuvo un empeoramiento de IT previa. Todos desarrollaron tambie´n dilatacio´n de cavidades derechas. La u´nica diferencia significativa entre los 2 grupos de pacientes, los que desarrollaron IT y los que no, fue la mayor incidencia de fibrilacio´n auricular entre los primeros5. Existen varios posibles mecanismos implicados en la IT por lesio´n valvular1, como podemos ver en la figura 1. En cuanto a la clı´nica, encontramos un empeoramiento clı´nico consistente, sobre todo, en IC derecha. Esta puede aparecer de ˜ os de la implantacio´n del MCP. Pueden forma precoz o al cabo de an tener un marcado aumento de la presio´n venosa yugular (PVY), siendo caracterı´stica la existencia de una onda V en el pulso yugular. Tı´picamente presentan un soplo sisto´lico en BEI que aumenta con la inspiracio´n (no esta´ siempre presente).
Figura 1. Mecanismos de insuficiencia tricuspı´dea por lesio´n valvular. (A) Presio´n sobre la valva que impide el cierre. (B) Adherencias y retraccio´n de la valva (clı´nica de meses ˜ os). (C) Atrapamiento del aparato subvalvular. (D) Perforacio´n (clı´nica aguda y grave). (E) Dilatacio´n del anillo secundaria a la insuficiencia que provoca el cable. o an
Co´mo citar este artı´culo: Gallego Galiana J, et al. Insuficiencia cardiaca derecha tras el implante de un marcapasos. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.017
G Model
MEDCLI-3238; No. of Pages 3 J. Gallego Galiana et al / Med Clin (Barc). 2015;xx(x):xxx–xxx
El diagno´stico requiere un alto ı´ndice de sospecha. En nuestra segunda paciente fue inmediato, sin embargo, nuestro primer ˜ os despue´s de la implantacio´n del paciente desarrollo´ IC muchos an MCP (aunque el generador se lo habı´an recambiado recientemente), y debemos suponer que la IT fue tardı´a. Ambos tenı´an derrame pleural, edemas y aumento de la PVY. No detectamos onda V. En el primer paciente no detectamos soplo. Respecto a nuestra tercera paciente, los repetidos ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva resistente a tratamiento llevaron a realizarle la ecocardiografı´a que puso de manifiesto la interferencia del cable del MCP en el origen de la IT que le llevaba a la situacio´n de IC. El diagno´stico lo da el ecocardiograma, pero muchas veces puede no ser detectada en un ecocardiograma 2D rutinario. Y es que el ecocardiograma 2D tiene una baja sensibilidad para detectar la IT asociada a MCP, por lo que puede infraestimar su frecuencia. En algunas series quiru´rgicas la lesio´n de la va´lvula no se habı´a detectado en ma´s del 50% de los casos. Los motivos son varios. Por un lado, la interferencia del cable produce sombra acu´stica. Adema´s, por su disposicio´n espacial las 3 valvas no son visibles simulta´neamente. Tampoco es fa´cil ver las comisuras ni su grado de coaptacio´n. Adema´s, cuando la IT es grave la velocidad del JET es baja, dificulta´ndose su estimacio´n. El ecocardiograma transesofa´gico puede mejorar el diagno´stico, pero el me´todo ma´s preciso es el ecocardiograma 3D6, que permite una imagen tridimensional en tiempo real y visualizar simulta´neamente las 3 valvas a lo largo de todo el ciclo cardiaco, ası´ como el grado de coaptacio´n en el 90% de los pacientes. Serı´a, sin duda, el me´todo ido´neo de seguimiento en pacientes a los que se implanta un MCP o un desfibrilador. Esto ha sido publicado recientemente por el Servicio de Cardiologı´a del hospital. Probablemente existe ahora una mayor sensibilizacio´n ante esta posible complicacio´n, y quiza´ aumente el nu´mero de diagno´sticos. En cuanto al tratamiento, se debe hacer un tratamiento me´dico, ası´ como la recolocacio´n del MCP o la retirada del mismo
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(y colocacio´n de un MCP epica´rdico), ası´ como la reparacio´n o sustitucio´n valvular. Siempre hay que intentar el tratamiento me´dico como primera opcio´n, ya que cualquier otra alternativa conlleva una morbimortalidad significativa. La misma retirada del MCP, cuando este lleva ˜ ar au´n ma´s la va´lvula. No son decisiones tiempo, puede dan sencillas y deben tomarse conjuntamente por Cirugı´a Cardiaca y Cardiologı´a. Probablemente esta es una enfermedad que vamos a diagnosticar cada vez con ma´s frecuencia. Tanto por el incremento de la supervivencia como por el aumento de las indicaciones, cada vez hay ma´s pacientes con dispositivos y, al mismo tiempo, esta´n mejorando las herramientas diagno´sticas. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Al-Bawardy R, Krishnaswamy A, Bhargava M, Dunn J, Wazni O, Tuzcu EM, et al. Tricuspid regurgitation in patients with pacemakers and implantable cardiac defibrillators: A comprehensive review. Clin Cardiol. 2013;36:249–54. 2. Gibson TC, Davidson RC, DeSilvey DL. Presumptive tricuspid valve malfunction induced by a pacemaker lead: A case report and review of the literature. Pacing Clin Electrophysiol. 1980;3:88–95. 3. Paniagua D, Aldrich HR, Lieberman EH, Lamas GA, Agatston AS. Increased prevalence of significant tricuspid regurgitation in patients with transvenous pacemakers leads. Am J Cardiol. 1998;82:1130–2. A9. 4. De Cock CC, Vinkers M, van Campe LC, Verhorst PM, Visser CA. Long-term outcome of patients with multiple ( 3) noninfected transvenous leads: A clinical and echocardiographic study. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23:423–6. 5. Ho¨ke U, Auger D, Thijssen J, Wolterbeek R, van der Velde ET, Holman ER, et al. Significant lead-induced tricuspid regurgitation is associated with poor prognosis at long-term follow-up. Heart. 2014;100:960–8. 6. Miglioranza MH, Becker D, Jime´nez-Na´cher JJ, Moya JL, Golfin CF, Zamorano JL. A new view of an unusual pacemaker complication: Role of three-dimensional transthoracic echocardiography. Echocardiography. 2013;30:E164–6.
Co´mo citar este artı´culo: Gallego Galiana J, et al. Insuficiencia cardiaca derecha tras el implante de un marcapasos. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.01.017
