Journal de Mycologie Médicale (2011) 21, 51—54

CAS CLINIQUE/CASE REPORT

Mucormycose rhinofaciale : à propos d’un cas Rhinofacial mucormycosis: A case report R. Abilkassem a, N. Dini a, H. En-Nouali b, Z. Lemkhente c, A. Agadr a, B. Lmimouni c,* a

´ diatrie, ho ˆ pital militaire d’instruction Mohammed V, BP 1018, Hay Riad, Rabat, Maroc Service de pe ´ dicale, ho ˆ pital militaire d’instruction Mohammed V, BP 1018, Hay Riad, Rabat, Maroc Service d’imagerie me c ´ dicale, ho ˆ pital militaire d’instruction Mohammed V, BP 1018, Hay Riad, Rabat, Maroc Service de parasitologie et mycologie me b

Rec¸u le 29 juillet 2010 ; rec¸u sous la forme re´vise´e 15 November 2010 ; accepte´ le 21 novembre 2010 Disponible sur Internet le 22 janvier 2011

MOTS CLÉS Zygomycose ; Neutropénie ; Sinusite ; Corticothérapie ; Enfant

KEYWORDS Zygomycosis;

Résumé Introduction. — La mucormycose occupe la troisième place parmi les infections fongiques profondes opportunistes après la candidose et l’aspergillose. C’est une infection fongique rare en pédiatrie, mais souvent fatale, qui survient chez des sujets immunodéprimés. Elle est due à des champignons appartenant à l’ordre des mucorales. Elle entraîne des lésions délabrantes et extensives des parties molles. Les auteurs rapportent le cas d’une mucormycose rhinosinusienne d’évolution fatale chez un enfant atteint d’un syndrome d’activation macrophagique. Observation. — PL, âgée de 23 mois, issue de parents non consanguins, hospitalisée pour prise en charge d’un syndrome d’activation macrophagique évoluant depuis 2 mois suspecté sur les données cliniques et biologiques et confirmé sur les données histologiques. Le bilan étiologique est négatif. Une antibiothérapie à large spectre et une corticothérapie ont été instauré. Un mois plus tard, la patiente développe des lésions nécrotiques au niveau du nez et en regard du sinus maxillaire droit. La TDM du massif facial a objectivé une sinusite ethmoïdomaxillaire bilatérale. L’examen mycologique d’un prélèvement nasal a mis en évidence la présence de filaments mycéliens non cloisonnés, la culture sur Sabouraud chloramphénicol sans Actidione à 37 8C a isolé Absidia corymbifera. Un traitement par amphotéricine B est instauré mais mal toléré. L’évolution est rapidement défavorable aboutissant au décès. Conclusion. — La mucormycose rhinocérébrale est une infection fongique rare chez l’enfant, il faut savoir y penser. L’examen mycologique et/ou histologique d’un prélèvement local permet le diagnostic rapide. Le traitement doit être instauré en urgence afin d’améliorer le pronostic. # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Introduction. — Mucormycosis is the third among deep fungal opportunistic infections after candidiasis and aspergillosis. It is a rare fungal infection in children, but often fatal, which occurs

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Lmimouni). 1156-5233/$ — see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mycmed.2010.11.008

52 Neutropenia; Sinusitis; Corticosteroid therapy; Child

R. Abilkassem et al. in immunocompromised patients. It is caused by fungi belonging to the order of mucorales. It causes extensive damage and decaying soft parts. The authors report the case of a sinonasal mucormycosis with fatal outcome in a child suffering from hemophagocytic syndrome. Report. — PL, aged 23 months, resulting from non-consanguineous parents, hospitalized for management of hemophagocytic syndrome lasting for 2 months suspected on clinical and biological data. This diagnosis was confirmed on histology. The etiological diagnosis was negative. A broad-spectrum antibiotics and corticosteroids was introduced. A month later, the patient developed necrotic lesions in the nose and facing the right maxillary sinus. CT scan of facial mass objectived ethmoïdomaxillary bilateral sinusitis. The mycological examination of a nasal swab showed the presence of non-compartmentalized hyphae, culture on Sabouraud chloramphenicol medium without actidione at 37 8C isolated Absidia corymbifera. Treatment with amphotericin B was initiated but not tolerated. The negative trend was rapidly leading to death. Conclusion. — Rhinocerebral mucormycosis is a rare fungal infection in children, we must know how to keep it in mind. The mycological examination and/or histology of a local levy allows rapid diagnosis. Treatment should be initiated urgently to improve the prognosis. # 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction La mucormycose est une infection fongique rare en pédiatrie, mais souvent fatale, qui survient chez des sujets immunodéprimés ou ayant un diabète décompensé [7]. Elle entraîne des lésions délabrantes et extensives des parties molles. Nous rapportons le cas d’une mucormycose rhinosinusienne d’évolution fatale chez un enfant atteint d’un syndrome d’activation macrophagique. Cette observation rappelle les principales caractéristiques cliniques, mycologiques et radiologiques de cette infection potentiellement gravissime sur un terrain particulier.

Observation Il s’agit d’une petite fille âgée de 23 mois, dernière d’une fratrie de trois, hospitalisée pour prise en charge d’un syndrome d’activation macrophagique (SAM) évoluant depuis 2 mois dans un contexte fébrile. L’enfant est issu d’un mariage non consanguin, de parents bien portants. La grossesse a été bien suivie, menée à terme. L’accouchement a été réalisé par voie basse avec une bonne adaptation à la vie extra-utérine. L’histoire de la maladie remonte à deux mois et demi par l’installation d’un syndrome fébrile avec une distension abdominale qui a motivé une hospitalisation au CHU de Fès. D’après les donnés cliniques et biologiques le diagnostic d’un SAM a été retenu ; la patiente a alors été adressée à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V à Rabat (HMIMV) à J10 pour suite de la prise en charge. L’examen à l’admission trouve un enfant en mauvais état général, fébrile à 398, pâle avec conjonctives décolorées, poids de 12 Kg. L’abdomen est distendu avec hépatosplénomégalie. L’examen des aires ganglionnaires montre des adénopathies cervicales bilatérales, axillaires et inguinales infracentrimétriques confirmées à la TDM. Il n’y a pas de syndrome hémorragique ni de retard staturo-pondéral ou psychomoteur, ni d’anomalies de la couleur des cheveux. L’examen cutané montre une candidose cutanée au niveau des fesses et du pli inter fessier, confirmée par un examen mycologique. Le reste de l’examen somatique est sans particularités.

L’examen para clinique montre une pancytopénie (anémie à 3 g/dL, thrombopénie à 16000/mm3, neutropénie à 1148/mm3), avec présence de lymphocytes à cytoplasme hyper basophile et d’érythroblastes acidophiles. Le taux de réticulocytes est à 60000/mm3. La biologie montre également une hypertriglycéridémie à 5,19 g/l, une hyperferritinémie à 1350 mg/l, une LDH très augmentée à 1045 UI/l, une hyponatrémie à 131 mmol/l. Le bilan inflammatoire montre une vitesse de sédimentation augmentée à 128 mm et une CRP à 102 mg/l. Devant ces résultats, le diagnostic du SAM idiopathique est retenu. Ce diagnostic est confirmé sur les données histologiques retrouvant une hémophagocytose sur la biopsie ostéomédullaire. Le bilan étiologique, comprenant un dosage pondéral des immunoglobulines ainsi que le typage lymphocytaire, les sérologies virales (VIH, Cytomégalovirus, Epstein Barr [virus d’], hépatite A, B et C) et la sérologie leishmaniose, est resté négatif. Une antibiothérapie à large spectre (céphalosporine de troisième génération associée à un aminoside) et une corticothérapie par Méthylprednisolone (4 mg/kg par jour pendant deux jours, 3 mg/kg par jour pendant deux jours puis 2 mg/kg par jour jusqu’au décès de l’enfant) est ainsi instaurées à j12. Une transfusion de culots globulaires et plaquettaires est également mise en place. Devant la persistance de la fièvre et la notion de candidose cutanée, le fluconazole (6 mg/kg par jour pendant cinq jours) et l’amphotéricine B conventionnelle (0,4 mg/kg par jour pendant cinq jours) ont été instauré à j25 en empirique et en association à l’antibiothérapie. La patiente habitant dans une zone d’endémie de leishmaniose, elle a reçu également un traitement d’épreuve par amphotéricine B liposomale (non commercialisée au Maroc) (4 mg/kg par jour pendant cinq jours puis le dixième jour) qui s’avère inéfficace. L’évolution a été marquée par la régression de l’hépatosplénomégalie et des stigmates biologiques du syndrome d’activation macrophagique. Mais elle a gardé une fièvre fluctuante, une neutropénie sévère et persistante et des besoins transfusionnels énorme en culots globulaires et plaquettaires. Un diabète cortico-induit est également apparu. A j30, la patiente, toujours hospitalisée et sous fluconazole et amphotéricine B conventionnelle à dose infra thérapeutique, a développé des lésions nécrotiques au niveau du nez et

Mucormycose rhinofaciale : à propos d’un cas [()TD$FIG]

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Figure 1 Lésions nécrotiques au niveau du nez et en regard des sinus maxillaires. Necrotic lesion in nose and maxillary sinus

Figure 2 TDM du massif facial : sinusite éthmoidomaxillaire bilatérale. CT scan of the facial mass: bilateralethmoid and maxillary sinusitis

en regard des sinus maxillaires et un œdème facial, faisant évoquer une infection fongique (Fig. 1). La TDM du massif facial a mis en évidence une sinusite éthmoïdo-maxillaire bilatérale sans envahissement orbitaire ni cérébral (Fig. 2). L’examen mycologique d’un prélèvement nasal a mis en évidence la présence de filaments mycéliens non cloisonnés, la culture sur milieu Sabouraud chloramphénicol sans actidione à 37 8C et sur milieu au malt a isolé des colonies d’Absidia corymbifera à croissance rapide envahissant rapidement la boîte, de texture floconneuse et de couleur grise en surface. L’examen microscopique d’un fragment de la colonie a montré un sporocystophore ramifié terminé par une columelle faisant saillie dans le sporocyste globuleux (Fig. 3 et 4). Le diagnostic de zygomycose ainsi posé a motivé la majoration de la dose d’amphotéricine B conventionnelle à 1 mg/ Kg/j associé à un débridement chirurgical a minima (en

raison de la pancytopénie) à J35. Ce traitement chirurgical a permis de réaliser une biopsie de la lésion cutanée qui a montré un matériel filamenteux trapu et anguleux périvasculaire, typique des mucorales. L’évolution fut rapidement défavorable aboutissant après 15 jours de traitement au décès à J50 dans un tableau de choc septique (hémocultures positives à Staphylococcus epidermidis), d’insuffisance hépatocellulaire associée à des troubles de la conscience.

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Figure 3 Coloration au bleu lactophénol, sporocystophores ramifiés terminés par un sporocyste globuleux rempli d’endospores (  40). Lactophenol blue stain, ramified sporocystophores with sporocyst and endospores

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Discussion La mucormycose est une infection fongique opportuniste et agressive rare, qui survient généralement sur des terrains particuliers notamment une neutropénie sévère et prolongée, un traitement immunosuppresseur dont la corticothérapie, un traitement prolongé par antibiotiques ou drogues cytotoxiques, les maladies hématologiques, les brulûres sévères, une acidocétose diabètique [1,4,7]. Les sujets immunocompé[()TD$FIG]tents peuvent être atteints de manière exceptionnelle.

Figure 4 Coloration au bleu lactophénol, Columelle faisant saillie dans le sporocyste (  40). Lactophenol blue stain, columelle in the sporocyst

54 La mucormycose est causée par l’invasion d’un tissu sain, par des champignons appartenant à l’ordre des mucorales. Ces champignons sont ubiquitaires, très répandus dans l’air ambiant, la matière en décomposition et sur le sol. Ils pénètrent dans l’organisme essentiellement par les voies aériennes [6,10]. Ceci explique la prédominance des atteintes rhinocérébrales. Ils deviennent pathogènes à l’occasion d’une diminution des défenses immunitaires. La contamination se fait habituellement par inhalation de spores, plus rarement par ingestion ou inoculation transcutanée. La localisation rhinocérébrale est la plus fréquente et la plus redoutable, et se caractérise par une symptomatologie non spécifique, rendant le diagnostic clinique difficile [3]. La mucormycose rhinocérébrale touche rarement la population pédiatrique, dans ce cas l’atteinte survient majoritairement chez des diabétiques de type I ou moins fréquemment chez des enfants suivis pour une hémopathie. Elle est également favorisée dans cette situation par la corticothérapie prescrite [2,3]. Chez notre patiente, la coexistence d’une neutropénie profonde et persistante, associé à un traitement prolongé par les corticoïdes et l’antibiothérapie ont accéléré le développement de cette mucormycose. L’infection rhinocérébrale est déclenchée par l’inhalation de spores qui se fixent sur les voies nasales et les sinus. L’extension se fait initialement vers les sinus éthmoïdaux et maxillaires, plus rarement frontaux et sphénoïdaux, puis secondairement vers l’orbite et la fosse intracrânienne. Pour certains auteurs, la fosse infratemporale constitue le réservoir de la mucormycose [1,12]. Dans notre cas, une sinusite maxillaire et éthmoïdale était présente. Plusieurs modes de propagation ont été décrits : extension par contiguïté, périvasculaire ou périneurale. La physiopathologie des lésions tissulaires est basée essentiellement sur le tropisme vasculaire de ces mucorales [4,10]. Ces champignons ont un caractère angioinvasif, ils pénètrent les vaisseaux grâce à une enzyme de type élastase, puis l’invasion mycélienne entraîne une thrombose des vaisseaux, un infarcissement et une nécrose des tissus ; les filaments mycéliens continuent à se développer dans ce milieu anaérobie propice [4]. Les premiers signes sont peu spécifiques : fièvre, céphalées, rhinorrhée, œdème de la face et altération de l’état général. L’évolution est rapide, en quelques heures ou quelques jours, avec apparition de lésions nécrotiques sous forme d’escarre de la région orbito-nasale ou du plancher buccal qui attire l’attention et doit faire évoquer le diagnostic surtout en cas d’immunodépression [1,7,10]. En cas d’invasion oropharyngée, la présence d’une escarre nécrotique du voile du palais est fortement évocatrice. Les lésions s’étendent rapidement par contiguïté ou par voie hématogène à l’orbite, puis au cerveau par les vaisseaux orbitaires, la lame criblée ou au travers de l’apex orbitaire [12]. Les localisations pulmonaire, gastro-intestinale, cutanée et les formes systémiques son plus rares. L’apport de l’imagerie médicale est important. Ainsi, le scanner cérébral et du massif facial est l’examen essentiel. Il précise les images de sinusite, la destruction osseuse, et objective l’extension des lésions vers l’orbite et l’encéphale et permet de suivre l’évolution sous traitement [5,8]. L’IRM reste plus sensible que le scanner pour mettre en évidence l’extension intra-orbitaire et intra-crânienne de la maladie [9]. Pour notre patiente, la TDM cérébrale et du massif facial

R. Abilkassem et al. a objectivé une sinusite éthmoïdo-maxillaire bilatérale sans envahissement orbitaire ni cérébral. Le diagnostic de certitude repose sur l’examen mycologique et anatomopathologique de fragments biopsiques au niveau de la zone de nécrose, permettant de montrer des filaments mycéliens larges, non septés et ramifiés à angle droit, la culture avec envahissement rapide de la boîte (aspect de « barbe à papa ») permet d’identifer l’espèce après examen microscopique d’un fragment de colonies [11]. Le traitement des mucormycoses doit être instauré dès la présomption clinique et après avoir effectué des prélèvements mycologiques. Il repose sur le contrôle de la pathologie sous-jacente, l’administration à haute dose d’amphotéricine B associée à un vecteur lipidique, l’administration d’antifongique doit être aussi précoce que possible. Il est important d’y associer une exérèse chirurgicale large des tissus envahis et/ou nécrotiques [1,6—7].

Conclusion La mucormycose est une maladie rare et gravissime chez l’enfant. Elle nécessite un diagnostic précoce pour permettre un traitement rapide et adapté. Le pronostic tous sites confondus, reste mauvais, avec une mortalité variant de 50 à 80 % selon les séries. Il faut y penser devant toute rhinosinusite, inflammation de la région périorbitaire, uni- ou bilatérale chez un patient immunodéprimé.

Conflits d’intérêts Aucun.

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[Rhinofacial mucormycosis: A case report].

Mucormycosis is the third among deep fungal opportunistic infections after candidiasis and aspergillosis. It is a rare fungal infection in children, b...
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