RHINOCEREBRAL MUCORMYCOSIS IN A DIABETIC - CASE REPORT MUCORMYCOSE RHINO DANS UN RAPPORT DE CAS DIABETIQUE *Oladeji SM1, Amusa YB2, Olabanji JK3, Adisa AO3 Abstract A 40 year old female Nigerian with uncontrolled diabetes mellitus was referred to a teaching hospital with four week history of facial rash that progressed to extensive ulceration of the mid face and bilateral visual loss. She had complete nasal bridge collapse, nasopalatal fistula with black eschars on the mucosa and markedly elevated fasting blood sugar. Her blood glucose was controlled on insulin, She had surgical debridement and histopathological study done revealed fungi hyphae. Systemic antifungal (ketoconazole) was given. Subsequently, she made a slow but steady progress and her wound became clean with healthy granulation tissue. Rhinocerebral mucormycosis still remains a poorly understood disease with high mortality rate. Presently, the triad of clinician's awareness, prompt initiation of treatment and timely surgical intervention represent the effective way of managing the disease. Key words: Rhinocerebral mucormycosis, Uncontrolled diabetic. RESUME Une vieille femme nigériane de quarante ans avec diabète sucré non contrôlé a été renvoyé à un hôpital d'enseignement avec l'histoire de quatre semaines de l'éruption du visage qui a progressé à mi visage et la perte visuelle bilatéral. Elle a eu complet effondrement d'un pont nasal, naso palatin fistule escarres noires sur la muqueuse et nettement élevée de la glycémie à jeun. Sa glycémie a été contrôlée sur l'insuline, elle a eu un débridement chirurgical et étude pathologique fait révéler champignons hyphes. Antifongique systémique (ketoconazole) a été donné. Ensuite elle a fait un progrès lent mais constant sa blessure est devenue propre de tissu de granulation sain. Rhino mucormycosis cérébrale reste encore une maladie mal comprise avec un taux de mortalité élevé. Actuellement, la triade de la prise de conscience du clinicien, initiation rapide d'un traitement et une intervention chirurgicale en temps représente le moyen éfficace de la gestion de la maladie. Mots clés – Rhino mucormycosis cérébrale, Diabétique incontrôlée.
INTRODUCTION Mucormycosis is an opportunistic and frequently fulminating fungal infection caused by members of the family Mucoraceae, order 1 Mucorales and class Zygomycetes . These are ubiquitous fungi surviving on decaying 1
Ear, Nose and Throat Unit, Dept of Surgery, Babcock University Teaching Hospital, Ilisan-Remo, Ogun state, Nigeria. E-mail: [email protected]
L'INTRODUCTION Mucomycorsis est une infection fongique opportuniste et souvent fulminante causée par des membres de la famille des mucoracées, mucorale de commande et zygomycètes de classe1. Ce sont les champignons omniprésents survivants sur la végétation en décomposition
2
Ear, Nose and Throat Unit Unit, Dept of Surgery Obafemi Awolowo University Teaching Hospital, Ile-Ife, Osun state.
et diverses matières organiques2. En fonction
3Dept of Surgery Obafemi Awolowo University Teaching Hospital, IleIfe, Osun state
de l'état immunologique du patient le site du
*Correspondence Grant support: None Subvention: Aucun Conflict of interest: None Conflit d'intérêts: Aucun
corps qui est affectée, la maladie peut se manifester de six manières différentes comme
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
93
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
2
vegetation and diverse organic matter . Depending on the immunological status of the patient and the site of the body that is affected, the disease may manifest in six different ways as rhinocerebral, pulmonary, cutaneous, gastrointestinal, central nervous system or 3 d i s s e m i n a t e d fo r m s . R h i n o c e re b ra l mucormycosis is the most common type accounting for 30% to 50% of the cases and its extension to the orbit and brain is quite usual 3 making it potentially life-threatening disease. It is commonly reported in immunocompromised patients such as poorly controlled diabetes mellitus, blood dyscrasias, malnutrition, neutropenia, iron overload, organ transplant, and immunosuppressive therapy 4 . Diagnosis is confirmed by histopathological demonstration of the organism in the affected tissue4. Early diagnosis and treatment of mucormycosis is extremely important due to the aggressive course of the 3 disease . Control of underlying disease need to be established, metabolic abnormalities corrected and antifungal therapy should be combined with surgical debridement of all necrotic tissues1,4. The aim of this case report is to present a patient with rhinocerebral mucormycosis in order to draw attention to its existence in our environment and to emphasize the need for high index of suspicion. Case report A 40-year old female with uncontrolled (undiagnosed) diabetes was referred on account of four weeks history of recurrent high grade fever, throbbing headache, bilateral bloody rhinorrhea, protrusion of the eyes which was progressively worsening. About a week after the onset of these symptoms, the patient developed a generalized facial swelling associated with rashes and blisters which
94
rhino cérébral, pulmonaire, cutané, gastrointestinal, système nerveux central ou formes 3
disséminées . Rhino mucomycorsis cérébral est le type le plus commun résultant 30% à 50% des cas et son extension à l'orbite et le cerveau est tout à fait normal ce qui en fait potentiellement mortelle maladie3. Il est souvent rapporté chez les patients immunodéprimés tels que le diabète sucre mal contrôlé dyscrasie malnutrition neutropénie, surchargé en fer, transplantation d'organe et un traitement immunosuppresseur4. Diagnostic e s t c o n f i r m e p a r l a d é m o n s t ra t i o n histopathologie de l'organisme dans le tissu 4
affecté . Le diagnostic précoce et le traitement des mucor mycosis est extrêmement important en raison de l'agrétivité de maladie. Contrôle de la maladie doit être établie, un traitement anti fongique et anomalies métaboliques corrigés doivent être combiné avec un débridement chirurgical de tous les tissus nécrotiques1, 4. Le but de cette étude de cas est de présenter un patient avec Rhino mucomycorsis cérébral afin de tirer l'attention à son existence dans notre environnement et à souligner le besoin d'indice élevé de suspicion. ETUDE DE CAS Une femme de quarante ans avec un diabète (non diagnostiquée) non contrôlé a été renvoyé à cause de quatre semaines de forte fièvre récurrente, mal de tête pulsatile, rhinorrhée sanglante bilatérale, protrusion des yeux qui a été s'aggravant. Environ d'une semaine après l'apparition de ces symptômes le patient a développé un gonflement du visage généralisé associé avec des éruptions cutanées et des
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
affected the medial canthus of the right eye. It subsequently extended to her forehead and nasal region. This later progressed to become an extensive ulcer and necroses of the mid-face with foul smelling mucopurulent discharge from the ulcers. The patient shortly developed poor vision in both eyes which progressively worsened until she had no light perception. She had multiple episodes of transient loss of consciousness prior to presentation. She had no health insurance. Examination revealed a chronically ill looking, debilitated, confused (GCS 11) and dehydrated woman. She had ptosis, complete drooping of her right upper eyelid with purulent discharge, inability to separate the eyelids, bilateral periorbital oedema, proptosis with nil light perception in both eyes. Examination of the nasal cavity revealed extensive ulceration which extends from both media canthi with a complete nasal cartilage collapse. Intraorally there was 4 x3 cm circular perforation noticed in the anterior region of the hard palate t h ro u g h w h i c h a b l a c k i s h , n e c ro t i c hemorrhagic eschar with purulent discharge was seen. Crusting of the remnant nasal mucosa was also noted. A through and through opening was formed due to perforation in the palate creating an oronasal fistula. Submandibular lymphadenopathy was present. Based on the history and clinical presentation, provisional diagnosis lethal midline granuloma and Wegener's granulomatosis were made. Investigations at admission showed the following values: packed cell volume-24%, random plasma glucose of 14mmol/L, white 9 cell count 26x10 /L with 91% neutrophilia, 9 platelet count 521x10 /L, sodium 142mmol/L, potassium 4.4mmol/L, urea 5.5mmol/L, creatinine 117umol/L, total serum protein 64g/L .
cloques qui ont affecté le cantus interne de l'œil droit. Il a étendue son front et sa région nasale. Ceci à plus tard progressé pour devenir un ulcère vaste et nécroses du mi visage avec l'odeur nauséabonde mucus décharge des ulcères. Le patient a bientôt développé mauvaise vision dans les deux yeux qui s'est progressivement aggravé jusqu'à ce qu'elle n'a pas réflexion de lumière. Elle a eu épisodes multiples de perte transitoire de conscience avant la consultation. Elle n'a pas de l'assurance maladie. L'examen a révélé une femme chroniquement malade, affaibli, confus et elle a eu ptosis, affaissement complet de la paupière supérieure droite avec écoulement purulent, impossibilité de se séparer les paupières, œdème périorbitaire bilatéral, exophtalmie avec réflexion de la lumière nulle dans les deux yeux. L'examen de la cavité nasale a révélé ulcération étendue qui s'étend à la fois canthi des medias avec un effondrement complet du cartilage nasal. Intra-orale il y avait 4×3 centi mètre perforation circulaire remarque dans la région antérieure de la voute palatine par lequel une escarre hémorragique nécrotique noirâtre avec écoulement purulent a été vu. Dessèchement de la muqueuse nasale a été également remarqué. Une ouverture directe a été formée en raison de perforation dans le palais créant une fistule oronasale. Adénopathie sous-maxillaire était présentée. Basé sur l'histoire et la présentation clinique, diagnostic provisoire ligne médiane létale granulome et la granulomatose de Wegener ont été faite. Enquêtes à l'admission ont montré les valeurs suivantes : hématocrite de 24 pour cent, glycémie aléatoire de 14mmol /L, nombres de gluboles blanc 26x109/L avec 91 pourcent de neutrophile, numération 9 plaquettaire 521x10 /L, 142mmol/L de sodium, 4.4mmol/L de potassium, 5.5mmol/L d'urée, 117umol/L de créatinine, 64g/L de protéine sérique total.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
95
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Computed tomography (CT) scan of the patient showed a soft tissue swelling of the right retroorbital and infra-orbital region. There was marked soft tissue obliteration of the maxillary sinuses with bony destruction of the medial wall of the maxillary sinuses and nasal septum. There was also soft tissue invasion of the ethmoidal air cells though chest x-ray was normal.
Le balayage tomodensitométrie du patient a montré un gonflement des tissus mous de la droite retro-orbital et la région infra-orbital. Il y avait tissu doux marqué oblitération des sinus maxillaires avec destruction osseuse de la paroi interne des sinus maxillaires et de la cloison nasale. Il y avait l'invasion des tissus mous de cellule d'air ethmoïdal si radiographie pulmonaire était normale.
The diabetes was promptly controlled using soluble insulin which resulted in optimal glucose control. The patient was also placed on broad spectrum antibiotics and intravenous fluid. She had 2 pints of packed cells transfused after blood grouping and cross matching. The histopathological report revealed nonseptate hyphae which is consistent with mucormycosis.
Le diabète a été maitrisé rapidement en utilisant l'insuline soluble ce qui a entrainé un control optimal de la glycémie. Le patient a également été mis sur les antibiotiques à large spectre et de fluides intraveineux. Elle a eu deux pintes de culots globulaires transfuses après groupage sanguin et la comptabilité croisée. Le rapport histopathologique a révélé hyphes nonseptate qui est cohérent avec mucormycosis.
Surgical debridement of necrotic tissues of nasal wall and palate was done following which an obturator was constructed for the patient. Thus, she had a combined management by the o to r h i n o l a r y n go l o g i st , m ax i l l o fa c i a l , ophthalmology and plastic surgery teams. She wa s p l a c e d o n sy st e m i c a n t i f u n ga l (ketoconazole) while Amphotericin B was being sourced . Following the commencement of antifungal and blood sugar control, she made a slow but steady progress and her wound became clean with healthy granulation tissue.
96
Débridement chirurgical des tissus nécrosés de la paroi nasale et le palais a été fait suivant laquelle un obturateur a été construit pour le patient. Donc, elle a eu une gestion combinée par le médecin ORL, maxillo-faciale équipe de l'ophtalmologie et la chirurgie plastique. Elle a été mise sur antifongique systémique tandis que l'amphotericine B a été obtenue. En suivant le début d'antifongique et contrôle de la glycémie, elle a fait un progrès lents mais constants et sa blessure est devenue propre avec un tissu de granulation sain.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Discussion Mucormycosis is an invasive fungal infection first described by Paulltauf in 18853. The causative agents of mucormycosis are the 2,3 filamentous fungi of the Mucoraceae family . The most frequently isolated species is Rhizopus oryzae followed by Rhizopus microsporus, and Absidia corymbifera 2 . Rhinocerebral mucormycosis is also referred to as rhino-orbito-cerebral mucormycosis in the respective literature to denote involvement of the orbital structures4.
DISCUSSION Mucormycosis est une infection fongique invasive d'abord décrit par Paultauf en 18853. L'agent causal de la mucormucose est des champignons filamenteux de la famille des m u co ra ca e a 2 3 . L e s e s p è c e s l e s p l u s fréquemment isolées est Rhizopus oryzae suivie par Rhizopus microspores et Absidia corymbifera2. Rhino mucormycosis cérébrale est aussi appelé orbite comme rhinocéros mucormycosis cérébrale dans la littérature respective pour designer l'implication de structures orbitales4.
Rees et al reported an annual incidence rate of Rhinocerabral mucormycosis as1.7 cases per 5 million people in the United States . The disease is found predominantly associated in patients with poorly controlled diabetes mellitus and diabetic ketoacidosis1,4. Other risk factors include immunocompromised state due to organ transplantation, hematologic malignancies, chronic corticosteroid treatment and haemochromatosis1. Interestingly though mucormycosis has been noted to be an 3,5 uncommon occurrence in patients with AIDS .
Rees et al ont signalé un taux d'incidence annuel de mucormycosis rhino cérébral comme 1.7 cas par million de personnes aux Etats5 Unis . La maladie se trouve principalement associée chez les patients présentant un diabète sucré mal contrôlé et une acidocétose 1, 4 diabétique . Autres facteurs de risque comprennent l'état immunodéprimé en raison de la transportation d'organes hémopathies malignes, le traitement corticothérapie 1 chronique et l'hémochromatose . Intéressant si mucormycosis a été noté pour être une 3, 5 occurrence rare chez les patients du SIDA.
Impaired neutrophil and phagocyte response and increased available serum iron are the two underlying conditions in the majority of mucormycosis patients4. Earlier studies had proven that diabetic ketoacidosis impairs chemotaxy and phagocytic activity of neutrophils and increased available serum iron respectively3.The locoregional spread pathway of rhinocerebral mucormycosis has not been 6 adequately described . However, Hosseini et al in a study reported that the pterygopalatine fossa as a reservoir of the disease through which it could spread to neighboring structures including the retroglobal space of the orbit and infratemporal fossa 6 . On the contrary angioinvasion by the fungi has been studied to a greater extent and is considered central to its ability to cause tissue necrosis and dissemination4,6.
Altérée neutrophile et la réponse phagocytaire et augmente fer sérique disponible sont les deux conditions sous-jacente dans la majorité 4 des patients de mucormycose . Les études antérieures ont démontré que l'acidocétose diabétique affecte chimio taxie et l'activité phagocytaire des neutrophiles et l'augmentation de sérum disponible fer 3 respectivement . La voie de propagation locorégionale Rhino mucormycosis cérébrale a été décrite de manière adequatement6. Hoseini et al, dans l'étude rapporté que la fosse pterygopalatine comme réservoir de la maladie à travers laquelle il pourrait se propager aux structures voisines y compris l'espace de l'étude retro global de l'orbite et fosse infratemporale 6. Au contraire, angio par les champignons a été étudiée une plus large mesure et est considéré comme le centre de sa capacité à provoquer une nécrose tissulaire et la diffusion4, 6
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
97
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Rhinocerebral mucormycosis most commonly presents in an acute setting mimicking symptoms of sinusitis or periorbital cellulitis4. Facial pain and unilateral facial swelling are also important parts of the clinical picture of the patient with variable grade fever being present7. The only disease specific finding described in literature is blackened necrotic eschars of the nasal mucosa or palate8. Furthermore, it should be noted that initial appearance of the inflamed nasal mucosa may 9 be normal . An erythematous phase develops at a later stage and the formation of necrotic eschars often represents local disease progression with blood vessel thrombosis and 3 tissue infarction . Furthermore, ulceration of the hard palate is interpreted as a sign of disease extension from the sinus4.
Rhino mucormycosis cérébrale le plus souvent présent dans un cadre aigu symptôme mimant de la sinusite et la cellulite periorbitaire4. Douleur faciale et l'enflure facial unilatérale font également partie important du tableau clinique du patient avec de la fièvre de qualité variable étant present7. La conclusion précise que la maladie décrire dans la littérature est noircie escarres nécrotiques de la muqueuse 8 nasale ou palatine . En plus, il convient de noter que la comparution initiale de l'inflammation 9 muqueuse nasale peut être normale . Une phase érythémateuse se développe à un stade ultérieur et la formation d'escarres nécrotiques représente souvent progression de la maladie locale avec thrombose des vaisse aux sanguins 3. et l'infarctus tissulaire En plus, ulcération de la voute palatine est interprété comme un symptôme l'extension de la maladie du sinus4.
The clinical picture may further progress to include unilateral opthalmoplegia representing involvement of the orbital contents either by 10 infection or vascular compromise . Contralateral ophtalmoplegia suggests cavernous sinus thrombosis4, although bilateral rhinocerebral mucormycosis albeit rare should be considered. Progression of the infection to central nervous system is heralded by development of confusion and disorientation4. Central nervous system damage may also result from cavernous sinus thrombosis and internal carotid artery encasement leading to cerebral infraction and hematogenous dissemination of 11 the disease to other organ sites .
Le tableau clinique peut progresser d'avantage pour inclure ophtalmologie unilatérales représentant la participation du contenu orbital soit par une infection ou une atteinte vasculaire10. Ophtalmologie control latéral suggère une thrombose du sinus caverneux4. Bien que Mucor mycose rhino bilatérale quoique rare doit être considéré. Progression de l'infection du système nerveux central est annoncée par le développement de la 4 confusion et de désorientation . La lésion du système nerveux central peut également résulter une thrombose du sinus caverneux et enrobage de l'artère carotide interne conduisant à l'infarctus cérébral et la diffusion hématogène de la maladie a d'autres sites d'organes11.
Early diagnosis of rhinocerebral mucormycosis and prompt and effective treatment are very 1,4 important for good outcome of the patient . Symptoms compatible with mucormycosis in a predisposed patient call for prompt initiation of treatment while appropriate steps are taken 12 towards confirmation of diagnosis . Histopathological examination of surgical
Diagnostic précoce de mucor mycose rhino et le traitement rapide et efficace sont très 1, 4 importantes pour le bon résultat du paient symptômes compatibles avec mucormycosis chez un paient dispose appelle à l'initiation rapide d'n traitement alors que les mesures appropriées sont prises en vue de la confirmation du diagnostic 1 2 . L'examen histopathologie des spécimens chirurgicaux
98
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
specimens can confirm the clinical diagnosis with the appearance of right-branching aseptate hyphae, which are considered typical of mucor species, along with evidence of 13 angioinvasion and tissue necrosis . Fungal cultures provide further confirmation14.
peut confirmer le diagnostic clinique avec l'apparition de droit de ramification des hyphes asptees qui sont considérée comme typiques des espèces de mucor avec la preuve de angio 13 et tissu necrose . Cultures fongiques fournissent une confirmation supplémentaire.
Imaging methods are of little help during the early stages of rhinocerebral mucormycosis with thickening of the sinus mucosa or extraocular muscles being described as an early sign suggestive of the disease4. CT scans can be used to evaluate the progression of disease although correlation with the clinical 7 findings may not always be accurate . MRI scans may be more accurate in evaluating the extent of disease due to fungal invasion of soft 15 tissues . Both CT and MRI scans, however, should be frequently obtained due to the rapidity of disease progression and are indispensible for appropriate planning of 16 surgical interventions . Treatment for rhinocerebral mucormycosis is based on three main principles: reversal of underlying predisposing conditions, prompt initiation of antifungal therapy and surgical intervention when appropriate1,4.
Méthode d'imagerie sont de peu d'aide au cours des premiers étapes de Rhino mucormycosis cérébrale avec un épaissement de la muqueuse des sinus ou des muscles extraoculaires étant décrit comme un symptôme 4 clinique évocateur précoce de la maladie . Tomodensitometrie peut être utilisé pour évaluer la progression de la maladie bien que la corrélation avec les données cliniques ne sont pas toujours exacts7. Le balayage MRI peut être plus précis dans l'évaluation de l'étendue de la maladie en raison de l'invasion fongique des tissus mous15. Les balayages CT et MRI peuvent être fréquemment obtenus en raison de la rapidité de la progression de la maladie et sont indispensables pour une planification 16 adéquate des interventions chirurgicales . Le traitement des rhinocéros mucor mycosis cérébrale repose sur trois grands principaux : renversement de conditions sous-jacentes prédisposant, initiation rapide d'un traitement antifongique et une intervention chirurgicale pendant le cas échéant.
Reed et al advocate an “aggressiveconservative” approach with frozen section guided surgical exploration, sparing uninvolved orbital structures while Nithyanandam et al support a more aggressive approach with early 4,17 excision of infected structures . Although orbital exenteration has been reported as helpful even in the context of intracranial spread, the topic of orbital exenteration has not been adequately studied thereby necessitating individualization of surgical 17 intervention . Irrigation of the surgical site with amphotericin B solution has also been proposed based on the vaso-occlusive nature of the infection which leads to reduced delivery 8 of medication to infected areas .
Reed et al préconisent agressive conservateur l'article congelé exploration chirurgicale guidée, épargnant les structures orbitales non impliques alors que Nithyanandam et al soutiennent un approche plus agressive avec excision précoce des structures infectes4, 17. Bien que l'exentération orbital a été rapporté comme utile même dans le contexte de propagation intracrânienne, le sujet d'exentération orbital n'a pas été suffisamment étudiée ce qui nécessite l'individualisation de 17 l'intervention chirurgicale . Irrigation de site chirurgical avec l'amphotericine B solution n'a pas été proposée sur la base de la nature vaso occlusif de l'infection ce qui conduit à une réduction de la livraison de médicaments dans 8 les zones infectees .
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
99
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Although amphotericin B deoxycholate (AMP) remains the licensed antifungal agent for mucormycosis, lipid formulations of amphotericin B are considered a safe and efficient alternative18. Recommended starting doses for the lipid formulation of amphotericin are 5-7.5 mg/kg/day with higher dosages (up to 10 mg/kg/day) recommended for CNS involvement18. Iron chelation therapy and posaconazole could be considered in cases of refractory infection 18 or polyene intolerance . Itraconazole has known in vitro activity against the Mucorales order, however in vivo its effectiveness is limited to the Absidia species thus limiting its 18 clinical use . On the contrary the clinical role of posaconazole as primary treatment has been supported by a number of researchers despite 19 mixed laboratory evidence of its effectiveness . Deferasirox and deferiprone are new iron chelators, which in contrast to deferoxamine cannot be utilized by the fungi as siderophores20. According to the research of Ibrahim et al20 both deferasirox and deferiprone have been proven to be effective agents against mucormycosis in animal models. Furthermore deferasirox has also been used successfully as salvage therapy in a case of rhinocerebral mucormycosis opening up new areas of clinical research20. Reversal of underlying predisposing conditions is of paramount importance. Euglycemia should be restored rapidly and any immunosuppressive conditions reversed if 18 possible . The surgical approach should be based on the clinical state of the patient with timely interventions for appropriate 17 debridement of infected areas . Spellberg et 18 al specify the resolution of immunosuppression, radiographical signs and clinical symptomatology as the objectives of 18 treatment . 100
Bien que Amphotericine B desoxycholate ampli reste l'agent antifongique licencié pour mucor mycosis formulation lipidiques de l'amphotericine B sont considérés comme 18 alternative sure et efficace . Les doses initiales recommandées pour la formation des lipides de l'amphotericine sont 5-7/mg/kg par jour avec des dosages plus élevés (jusqu' a 10/mg/kg par jour) recommandé pour la participation des 18 CNS . Le fer thérapie et le posaconazole pourraient être considérés en cas d'infection réfractaire ou Polyxène intolerance 1 8 . Iraconazole a connu une activité à vitro contre la commande mucorales. Mais à vivo son efficace est limitée aux espèces d'absidia limitant ainsi son utilisation clinique 18. Au contraire, le rôle clinique du posaconazole comme traitement primaire a été soutenue par un certain nombre de chercheurs, malgré les prévenus de laboratoire mixte de son 19 efficacité . Déférasirox et la défériprone sont nouveau chélateurs du fer qui, contraiment a la deferoxamine ne peut pas être utilisé par les champignons comme les siderophores20. Selon la recherche d'Ibrahim et al 20 déférasirox et la défériprone ont été révélés comme des agents efficaces contre mucormycose dans des modèles animaux. En plus, déférasirox a également été utilisé avec succès comme traitement de sauvetage dans un cas de rhino mucormycose cérébral ouvrant de nouveaux 20 domaines de la recherche clinique . Renversement des conditions de prédisposition sous-jacente est d'une importance primordiale. Euglycémie devrait être rétablie rapidement et les conditions immunosuppresseurs inversée si 18 possible . L'approche chirurgicale doit être basée sur l'état clinique du patient avec une intervention en temps pour le débridement 17 approprié des zones infectées . Spellberg et al spécifient la résolution de l'immunosuppression signes radiographiques et la symptomatologie clinique où les objectifs de traitement 18.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Conclusion: Rhinocerebral mucormycosis still remains a poorly understood disease with high mortality rate. Presently, the triad of clinician's awareness, prompt initiation of treatment and timely surgical intervention represent the effective way of managing the disease. REFERENCES 1.
Jin-Geun Kim, Hye Jeong Park, Jung Hyun Park, Jiwoong Baek, Hyung Jun Kim, In-Ho Cha, Woong Nam. Importance of immediate surgical intervention and antifungal treatment for rhinocerebral mucormycosis J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2013;39:246-250.
2.
Roden M, Zaoutis T, Buchanan W, Knudsen T,Sarkisova T, Schaufele R, Sein M, Walsh T. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005; 41: 634-653.
3.
4.
5.
LES REFERENCES 1.
Jin-Geun Kim, Hye Jeong Park, Jung Hyun Park, Jiwoong Baek, Hyung Jun Kim, In-Ho Cha, Woong Nam.Importance d'un traitement d'intervention et antifongique chirurgicale immediate pour mucormycosis rhinocerebral J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2013;39:246-250.
2.
Roden M, Zaoutis T, Buchanan W, Knudsen T,Sarkisova T, Schaufele R, Sein M, Walsh T. l'épidémiologie et l'issue de zygomycose un examen des 929 cas signals. . Clin Infect Dis 2005; 41: 634-653.
3.
Mallis A, Mastronikolis S, Naxakis S, Papadas A. mucormycosis rhino cerebral: un examen européen de mise a jour pour les sciences médicales et pharmacologiques 2010;14:987992.
4.
Spellberg B, Edwards J , Ibrahim A. nouvellee perspectives sur mucormysis: pathologie, la presentation et gérant, Clin Microbiol Rev 2005; 18(3): 556-569,
5.
Rees J, Pinner R, Hajjeh R, Brandt M, Reingold A. les caractéristiques épidémiologiques d'infection mycosiques invasives a rue de San Francisco,19921993:resultat de la population en laboratoire surveillance active. Clin Infect Dis 1998; 27: 11381147.
6.
Hosseini S, Borghei P . mucormycosis rhino cerebral: voie de propagation, Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 932-938.
7.
TalmiY, Goldschmied-Reouven A, Bakon M, Barshack I, Wolf M, Horowitz Z, Berkowicz M, Keller N, Kronenberg J. Rhino-orbital and rhinoorbitocerebral mucormycosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 22-31.
8.
Yohai R, Bullock J, Aziz A, Markert R. facteurs de survie en rhinoceros mucormycosis cerebrale orbitale. Surv Ophthalmol 1994; 39: 3-22.
9.
Petrikkos G, Skiada A, Sambatakou H, Toskas A, Vaiopoulos G, Giannopoulou M, Katsilambros N. dix ans d'experience dans un centre de soins tertiaries en Grece. . Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 753-756.
Mallis A, Mastronikolis S, Naxakis S, Papadas A. Rhinocerebral mucormycosis: an update European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2010; 14: 987-992. Spellberg B, Edwards J , Ibrahim A. Novel perspectives on mucormycosis: pathophysiology, presentation, and management. Clin Microbiol Rev 2005; 18(3): 556-569. Rees J, Pinner R, Hajjeh R, Brandt M, Reingold A. The epidemiological features of invasive mycotic infections in the San Francisco Bay area, 19921993: results of population-based laboratory active surveillance. Clin Infect Dis 1998; 27: 11381147.
6.
H o s s e i n i S , B o r g h e i P. R h i n o c e r e b ra l mucormycosis:pathways of spread. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 932-938.
7.
TalmiY, Goldschmied-Reouven A, Bakon M, Barshack I, Wolf M, Horowitz Z, Berkowicz M, Keller N, Kronenberg J. Rhino-orbital and rhinoorbitocerebral mucormycosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 22-31.
8.
CONCLUSION Rhino mucor mycose cérébral reste une maladie mal comprise avec un taux de mortalité élevé. Actuellement, la triade de la prise de conscience du clinicien, initiation rapide d'un traitement et une intervention chirurgicale en temps représentent le moyen efficace de gérer la maladie.
Yohai R, Bullock J, Aziz A, Markert R. Survival factors in rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Surv Ophthalmol 1994; 39: 3-22.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
101
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
9.
Petrikkos G, Skiada A, Sambatakou H, Toskas A, Vaiopoulos G, Giannopoulou M, Katsilambros N. Mucormycosis: ten-year experience at a tertiarycare center in Greece. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 753-756.
10.
Thajeb P, Thajeb T, Dai D. Fatal strokes in patients with rhino-orbito-cerebral mucormycosis and associated vasculopathy. Scand J Infect Dis 2004; 36: 643-648.
11.
Sehgal A, Raghavendran M, Kumar D, Srivastava A, Dubey D, Kumar A. Rhinocerebral mucormycosis causing basilar artery aneurysm with concomitant fungal colonic perforation in renal allograft recipient: a case report. Transplantation 2004; 78: 949-950.
12.
Chamilos G, Lewis R, Kontoyiannis D. Delaying amphotericin B-based frontline therapy significantly increases mortality among patients with hematologic malignancy who have zygomycosis. Clin Infect Dis 2008; 47: 503-509.
13.
Lass-Florl C. Zygomycosis: conventional laboratory diagnosis. Clin Microbiol Infect 2009; 15(Suppl 5): 60-65.
14.
Greenberg R, Scott L, Vaughn H, Ribes J. Zygomycosis (mucormycosis): emerging clinical importance and new treatments. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 517-525.
15.
16.
O'neill B, Alessi A, George E, Piro J. Disseminated rhinocerebral mucormycosis: a case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(2): 326-333. Herrera D, Dublin A, Ormsby E, Aminpour S, Howell L. Imaging findings of rhinocerebral mucormycosis. Skull Base 2009; 19: 117-125.
17.
Reed C, Bryant R, Ibrahim A, Edwards J JR, Filler S, Golderg R, Spellberg B. Combination polyenecaspofungin treatment of rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Clin Infect Dis 2008; 47: 364-371.
18.
Spellberg B, Walsh T, Kontoyiannis D, Edward J JR, Ibrahim A. Recent advances in the management of mucormycosis: from bench to bedside. Clin Infect Dis 2009; 48: 1743-1751.
19.
Scheckenbach K, Cornely O, Hoffmann T, Engers R, Bier H, Chaker A, Greve J, Schipper J, Wagenmann M. Emerging therapeutic options in fulminant invasive rhinocerebral mucormycosis. Auris Nasus Larynx 2009; 37: 322-328.
20.
Ibrahim A, Spellberg B, Edwards J Jr. Iron acquisition: a novel perspective on mucormycosis pathogenesis and treatment. Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 620-625.
102
10.
Thajeb P, Thajeb T, Dai D. coup mortel chez les patients atteint rhinoceros orbito mucormycorsis cerebrale associee vasculopathie . Scand J Infect Dis 2004; 36: 643-648.
11.
Sehgal A, Raghavendran M, Kumar D, Srivastava A, Dubey D, Kumar A. Mucormycosis rhino cerebral provoquant un anevrisme de l'artere basiliere avec concomitante perforation colique fongique destinataire d'allogreffe renale: un cas rapporte transplantation 2004; 78: 949-950.
12.
Chamilos G, Lewis R, Kontoyiannis D. traitement de premiere ligne a base de retarder l'amphotericine B augmente de manière significative la mortalite chez les patients atteints de tumeurs malignes hematologique qui ont zygomycosis. Clin Infect Dis 2008; 47: 503-509.
13.
Lass-Florl C. Zygomycosis:diagnostic e laboratoire classique Clin Microbiol Infect 2009; 15(Suppl 5): 60-65.
14.
Greenberg R, Scott L, Vaughn H, Ribes J. Zygomycosis (mucormycosis): emergent importance Clinique et les nouveaux traitements Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 517-525.
15.
O'neill B, Alessi A, George E, Piro J.mucormycosis rhino cerebral: un cas rapporte et revue de la literature J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(2): 326333.
16.
Herrera D, Dublin A, Ormsby E, Aminpour S, Howell L resultats de limagerie mucormycose rhino Skull Base 2009; 19: 117-125.
17.
Reed C, Bryant R, Ibrahim A, Edwards J JR, Filler S, Golderg R, Spellberg B.combinaison polyene traitement cas pofungine de rhinoceros mucormycosis cérébrale orbital. Clin Infect Dis 2008; 47: 364-371.
18.
Spellberg B, Walsh T, Kontoyiannis D, Edward J JR, Ibrahim A.les progressrecents dans la prise en charge de mucor mycosis du laoratoire au chevet . Clin Infect Dis 2009; 48: 1743-1751.
19.
Scheckenbach K, Cornely O, Hoffmann T, Engers R, Bier H, Chaker A, Greve J, Schipper J, Wagenmann M. options therapeutic émergentes dans fulminante mucormycose rhino invasive. Auris Nasus Larynx 2009; 37: 322-328.
20.
Ibrahim A, Spellberg B, Edwards J Jr. l'acquisition de fer: une nouvelle perspective sur mucormycosis pahogenese et le traitement, Curr Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 620-625. Infect Dis 2008; 21: 620625.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
INTRODUCTION Mucormycosis is an opportunistic and frequently fulminating fungal infection caused by members of the family Mucoraceae, order 1 Mucorales and class Zygomycetes . These are ubiquitous fungi surviving on decaying 1
Ear, Nose and Throat Unit, Dept of Surgery, Babcock University Teaching Hospital, Ilisan-Remo, Ogun state, Nigeria. E-mail: [email protected]
L'INTRODUCTION Mucomycorsis est une infection fongique opportuniste et souvent fulminante causée par des membres de la famille des mucoracées, mucorale de commande et zygomycètes de classe1. Ce sont les champignons omniprésents survivants sur la végétation en décomposition
2
Ear, Nose and Throat Unit Unit, Dept of Surgery Obafemi Awolowo University Teaching Hospital, Ile-Ife, Osun state.
et diverses matières organiques2. En fonction
3Dept of Surgery Obafemi Awolowo University Teaching Hospital, IleIfe, Osun state
de l'état immunologique du patient le site du
*Correspondence Grant support: None Subvention: Aucun Conflict of interest: None Conflit d'intérêts: Aucun
corps qui est affectée, la maladie peut se manifester de six manières différentes comme
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
93
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
2
vegetation and diverse organic matter . Depending on the immunological status of the patient and the site of the body that is affected, the disease may manifest in six different ways as rhinocerebral, pulmonary, cutaneous, gastrointestinal, central nervous system or 3 d i s s e m i n a t e d fo r m s . R h i n o c e re b ra l mucormycosis is the most common type accounting for 30% to 50% of the cases and its extension to the orbit and brain is quite usual 3 making it potentially life-threatening disease. It is commonly reported in immunocompromised patients such as poorly controlled diabetes mellitus, blood dyscrasias, malnutrition, neutropenia, iron overload, organ transplant, and immunosuppressive therapy 4 . Diagnosis is confirmed by histopathological demonstration of the organism in the affected tissue4. Early diagnosis and treatment of mucormycosis is extremely important due to the aggressive course of the 3 disease . Control of underlying disease need to be established, metabolic abnormalities corrected and antifungal therapy should be combined with surgical debridement of all necrotic tissues1,4. The aim of this case report is to present a patient with rhinocerebral mucormycosis in order to draw attention to its existence in our environment and to emphasize the need for high index of suspicion. Case report A 40-year old female with uncontrolled (undiagnosed) diabetes was referred on account of four weeks history of recurrent high grade fever, throbbing headache, bilateral bloody rhinorrhea, protrusion of the eyes which was progressively worsening. About a week after the onset of these symptoms, the patient developed a generalized facial swelling associated with rashes and blisters which
94
rhino cérébral, pulmonaire, cutané, gastrointestinal, système nerveux central ou formes 3
disséminées . Rhino mucomycorsis cérébral est le type le plus commun résultant 30% à 50% des cas et son extension à l'orbite et le cerveau est tout à fait normal ce qui en fait potentiellement mortelle maladie3. Il est souvent rapporté chez les patients immunodéprimés tels que le diabète sucre mal contrôlé dyscrasie malnutrition neutropénie, surchargé en fer, transplantation d'organe et un traitement immunosuppresseur4. Diagnostic e s t c o n f i r m e p a r l a d é m o n s t ra t i o n histopathologie de l'organisme dans le tissu 4
affecté . Le diagnostic précoce et le traitement des mucor mycosis est extrêmement important en raison de l'agrétivité de maladie. Contrôle de la maladie doit être établie, un traitement anti fongique et anomalies métaboliques corrigés doivent être combiné avec un débridement chirurgical de tous les tissus nécrotiques1, 4. Le but de cette étude de cas est de présenter un patient avec Rhino mucomycorsis cérébral afin de tirer l'attention à son existence dans notre environnement et à souligner le besoin d'indice élevé de suspicion. ETUDE DE CAS Une femme de quarante ans avec un diabète (non diagnostiquée) non contrôlé a été renvoyé à cause de quatre semaines de forte fièvre récurrente, mal de tête pulsatile, rhinorrhée sanglante bilatérale, protrusion des yeux qui a été s'aggravant. Environ d'une semaine après l'apparition de ces symptômes le patient a développé un gonflement du visage généralisé associé avec des éruptions cutanées et des
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
affected the medial canthus of the right eye. It subsequently extended to her forehead and nasal region. This later progressed to become an extensive ulcer and necroses of the mid-face with foul smelling mucopurulent discharge from the ulcers. The patient shortly developed poor vision in both eyes which progressively worsened until she had no light perception. She had multiple episodes of transient loss of consciousness prior to presentation. She had no health insurance. Examination revealed a chronically ill looking, debilitated, confused (GCS 11) and dehydrated woman. She had ptosis, complete drooping of her right upper eyelid with purulent discharge, inability to separate the eyelids, bilateral periorbital oedema, proptosis with nil light perception in both eyes. Examination of the nasal cavity revealed extensive ulceration which extends from both media canthi with a complete nasal cartilage collapse. Intraorally there was 4 x3 cm circular perforation noticed in the anterior region of the hard palate t h ro u g h w h i c h a b l a c k i s h , n e c ro t i c hemorrhagic eschar with purulent discharge was seen. Crusting of the remnant nasal mucosa was also noted. A through and through opening was formed due to perforation in the palate creating an oronasal fistula. Submandibular lymphadenopathy was present. Based on the history and clinical presentation, provisional diagnosis lethal midline granuloma and Wegener's granulomatosis were made. Investigations at admission showed the following values: packed cell volume-24%, random plasma glucose of 14mmol/L, white 9 cell count 26x10 /L with 91% neutrophilia, 9 platelet count 521x10 /L, sodium 142mmol/L, potassium 4.4mmol/L, urea 5.5mmol/L, creatinine 117umol/L, total serum protein 64g/L .
cloques qui ont affecté le cantus interne de l'œil droit. Il a étendue son front et sa région nasale. Ceci à plus tard progressé pour devenir un ulcère vaste et nécroses du mi visage avec l'odeur nauséabonde mucus décharge des ulcères. Le patient a bientôt développé mauvaise vision dans les deux yeux qui s'est progressivement aggravé jusqu'à ce qu'elle n'a pas réflexion de lumière. Elle a eu épisodes multiples de perte transitoire de conscience avant la consultation. Elle n'a pas de l'assurance maladie. L'examen a révélé une femme chroniquement malade, affaibli, confus et elle a eu ptosis, affaissement complet de la paupière supérieure droite avec écoulement purulent, impossibilité de se séparer les paupières, œdème périorbitaire bilatéral, exophtalmie avec réflexion de la lumière nulle dans les deux yeux. L'examen de la cavité nasale a révélé ulcération étendue qui s'étend à la fois canthi des medias avec un effondrement complet du cartilage nasal. Intra-orale il y avait 4×3 centi mètre perforation circulaire remarque dans la région antérieure de la voute palatine par lequel une escarre hémorragique nécrotique noirâtre avec écoulement purulent a été vu. Dessèchement de la muqueuse nasale a été également remarqué. Une ouverture directe a été formée en raison de perforation dans le palais créant une fistule oronasale. Adénopathie sous-maxillaire était présentée. Basé sur l'histoire et la présentation clinique, diagnostic provisoire ligne médiane létale granulome et la granulomatose de Wegener ont été faite. Enquêtes à l'admission ont montré les valeurs suivantes : hématocrite de 24 pour cent, glycémie aléatoire de 14mmol /L, nombres de gluboles blanc 26x109/L avec 91 pourcent de neutrophile, numération 9 plaquettaire 521x10 /L, 142mmol/L de sodium, 4.4mmol/L de potassium, 5.5mmol/L d'urée, 117umol/L de créatinine, 64g/L de protéine sérique total.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
95
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Computed tomography (CT) scan of the patient showed a soft tissue swelling of the right retroorbital and infra-orbital region. There was marked soft tissue obliteration of the maxillary sinuses with bony destruction of the medial wall of the maxillary sinuses and nasal septum. There was also soft tissue invasion of the ethmoidal air cells though chest x-ray was normal.
Le balayage tomodensitométrie du patient a montré un gonflement des tissus mous de la droite retro-orbital et la région infra-orbital. Il y avait tissu doux marqué oblitération des sinus maxillaires avec destruction osseuse de la paroi interne des sinus maxillaires et de la cloison nasale. Il y avait l'invasion des tissus mous de cellule d'air ethmoïdal si radiographie pulmonaire était normale.
The diabetes was promptly controlled using soluble insulin which resulted in optimal glucose control. The patient was also placed on broad spectrum antibiotics and intravenous fluid. She had 2 pints of packed cells transfused after blood grouping and cross matching. The histopathological report revealed nonseptate hyphae which is consistent with mucormycosis.
Le diabète a été maitrisé rapidement en utilisant l'insuline soluble ce qui a entrainé un control optimal de la glycémie. Le patient a également été mis sur les antibiotiques à large spectre et de fluides intraveineux. Elle a eu deux pintes de culots globulaires transfuses après groupage sanguin et la comptabilité croisée. Le rapport histopathologique a révélé hyphes nonseptate qui est cohérent avec mucormycosis.
Surgical debridement of necrotic tissues of nasal wall and palate was done following which an obturator was constructed for the patient. Thus, she had a combined management by the o to r h i n o l a r y n go l o g i st , m ax i l l o fa c i a l , ophthalmology and plastic surgery teams. She wa s p l a c e d o n sy st e m i c a n t i f u n ga l (ketoconazole) while Amphotericin B was being sourced . Following the commencement of antifungal and blood sugar control, she made a slow but steady progress and her wound became clean with healthy granulation tissue.
96
Débridement chirurgical des tissus nécrosés de la paroi nasale et le palais a été fait suivant laquelle un obturateur a été construit pour le patient. Donc, elle a eu une gestion combinée par le médecin ORL, maxillo-faciale équipe de l'ophtalmologie et la chirurgie plastique. Elle a été mise sur antifongique systémique tandis que l'amphotericine B a été obtenue. En suivant le début d'antifongique et contrôle de la glycémie, elle a fait un progrès lents mais constants et sa blessure est devenue propre avec un tissu de granulation sain.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Discussion Mucormycosis is an invasive fungal infection first described by Paulltauf in 18853. The causative agents of mucormycosis are the 2,3 filamentous fungi of the Mucoraceae family . The most frequently isolated species is Rhizopus oryzae followed by Rhizopus microsporus, and Absidia corymbifera 2 . Rhinocerebral mucormycosis is also referred to as rhino-orbito-cerebral mucormycosis in the respective literature to denote involvement of the orbital structures4.
DISCUSSION Mucormycosis est une infection fongique invasive d'abord décrit par Paultauf en 18853. L'agent causal de la mucormucose est des champignons filamenteux de la famille des m u co ra ca e a 2 3 . L e s e s p è c e s l e s p l u s fréquemment isolées est Rhizopus oryzae suivie par Rhizopus microspores et Absidia corymbifera2. Rhino mucormycosis cérébrale est aussi appelé orbite comme rhinocéros mucormycosis cérébrale dans la littérature respective pour designer l'implication de structures orbitales4.
Rees et al reported an annual incidence rate of Rhinocerabral mucormycosis as1.7 cases per 5 million people in the United States . The disease is found predominantly associated in patients with poorly controlled diabetes mellitus and diabetic ketoacidosis1,4. Other risk factors include immunocompromised state due to organ transplantation, hematologic malignancies, chronic corticosteroid treatment and haemochromatosis1. Interestingly though mucormycosis has been noted to be an 3,5 uncommon occurrence in patients with AIDS .
Rees et al ont signalé un taux d'incidence annuel de mucormycosis rhino cérébral comme 1.7 cas par million de personnes aux Etats5 Unis . La maladie se trouve principalement associée chez les patients présentant un diabète sucré mal contrôlé et une acidocétose 1, 4 diabétique . Autres facteurs de risque comprennent l'état immunodéprimé en raison de la transportation d'organes hémopathies malignes, le traitement corticothérapie 1 chronique et l'hémochromatose . Intéressant si mucormycosis a été noté pour être une 3, 5 occurrence rare chez les patients du SIDA.
Impaired neutrophil and phagocyte response and increased available serum iron are the two underlying conditions in the majority of mucormycosis patients4. Earlier studies had proven that diabetic ketoacidosis impairs chemotaxy and phagocytic activity of neutrophils and increased available serum iron respectively3.The locoregional spread pathway of rhinocerebral mucormycosis has not been 6 adequately described . However, Hosseini et al in a study reported that the pterygopalatine fossa as a reservoir of the disease through which it could spread to neighboring structures including the retroglobal space of the orbit and infratemporal fossa 6 . On the contrary angioinvasion by the fungi has been studied to a greater extent and is considered central to its ability to cause tissue necrosis and dissemination4,6.
Altérée neutrophile et la réponse phagocytaire et augmente fer sérique disponible sont les deux conditions sous-jacente dans la majorité 4 des patients de mucormycose . Les études antérieures ont démontré que l'acidocétose diabétique affecte chimio taxie et l'activité phagocytaire des neutrophiles et l'augmentation de sérum disponible fer 3 respectivement . La voie de propagation locorégionale Rhino mucormycosis cérébrale a été décrite de manière adequatement6. Hoseini et al, dans l'étude rapporté que la fosse pterygopalatine comme réservoir de la maladie à travers laquelle il pourrait se propager aux structures voisines y compris l'espace de l'étude retro global de l'orbite et fosse infratemporale 6. Au contraire, angio par les champignons a été étudiée une plus large mesure et est considéré comme le centre de sa capacité à provoquer une nécrose tissulaire et la diffusion4, 6
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
97
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Rhinocerebral mucormycosis most commonly presents in an acute setting mimicking symptoms of sinusitis or periorbital cellulitis4. Facial pain and unilateral facial swelling are also important parts of the clinical picture of the patient with variable grade fever being present7. The only disease specific finding described in literature is blackened necrotic eschars of the nasal mucosa or palate8. Furthermore, it should be noted that initial appearance of the inflamed nasal mucosa may 9 be normal . An erythematous phase develops at a later stage and the formation of necrotic eschars often represents local disease progression with blood vessel thrombosis and 3 tissue infarction . Furthermore, ulceration of the hard palate is interpreted as a sign of disease extension from the sinus4.
Rhino mucormycosis cérébrale le plus souvent présent dans un cadre aigu symptôme mimant de la sinusite et la cellulite periorbitaire4. Douleur faciale et l'enflure facial unilatérale font également partie important du tableau clinique du patient avec de la fièvre de qualité variable étant present7. La conclusion précise que la maladie décrire dans la littérature est noircie escarres nécrotiques de la muqueuse 8 nasale ou palatine . En plus, il convient de noter que la comparution initiale de l'inflammation 9 muqueuse nasale peut être normale . Une phase érythémateuse se développe à un stade ultérieur et la formation d'escarres nécrotiques représente souvent progression de la maladie locale avec thrombose des vaisse aux sanguins 3. et l'infarctus tissulaire En plus, ulcération de la voute palatine est interprété comme un symptôme l'extension de la maladie du sinus4.
The clinical picture may further progress to include unilateral opthalmoplegia representing involvement of the orbital contents either by 10 infection or vascular compromise . Contralateral ophtalmoplegia suggests cavernous sinus thrombosis4, although bilateral rhinocerebral mucormycosis albeit rare should be considered. Progression of the infection to central nervous system is heralded by development of confusion and disorientation4. Central nervous system damage may also result from cavernous sinus thrombosis and internal carotid artery encasement leading to cerebral infraction and hematogenous dissemination of 11 the disease to other organ sites .
Le tableau clinique peut progresser d'avantage pour inclure ophtalmologie unilatérales représentant la participation du contenu orbital soit par une infection ou une atteinte vasculaire10. Ophtalmologie control latéral suggère une thrombose du sinus caverneux4. Bien que Mucor mycose rhino bilatérale quoique rare doit être considéré. Progression de l'infection du système nerveux central est annoncée par le développement de la 4 confusion et de désorientation . La lésion du système nerveux central peut également résulter une thrombose du sinus caverneux et enrobage de l'artère carotide interne conduisant à l'infarctus cérébral et la diffusion hématogène de la maladie a d'autres sites d'organes11.
Early diagnosis of rhinocerebral mucormycosis and prompt and effective treatment are very 1,4 important for good outcome of the patient . Symptoms compatible with mucormycosis in a predisposed patient call for prompt initiation of treatment while appropriate steps are taken 12 towards confirmation of diagnosis . Histopathological examination of surgical
Diagnostic précoce de mucor mycose rhino et le traitement rapide et efficace sont très 1, 4 importantes pour le bon résultat du paient symptômes compatibles avec mucormycosis chez un paient dispose appelle à l'initiation rapide d'n traitement alors que les mesures appropriées sont prises en vue de la confirmation du diagnostic 1 2 . L'examen histopathologie des spécimens chirurgicaux
98
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
specimens can confirm the clinical diagnosis with the appearance of right-branching aseptate hyphae, which are considered typical of mucor species, along with evidence of 13 angioinvasion and tissue necrosis . Fungal cultures provide further confirmation14.
peut confirmer le diagnostic clinique avec l'apparition de droit de ramification des hyphes asptees qui sont considérée comme typiques des espèces de mucor avec la preuve de angio 13 et tissu necrose . Cultures fongiques fournissent une confirmation supplémentaire.
Imaging methods are of little help during the early stages of rhinocerebral mucormycosis with thickening of the sinus mucosa or extraocular muscles being described as an early sign suggestive of the disease4. CT scans can be used to evaluate the progression of disease although correlation with the clinical 7 findings may not always be accurate . MRI scans may be more accurate in evaluating the extent of disease due to fungal invasion of soft 15 tissues . Both CT and MRI scans, however, should be frequently obtained due to the rapidity of disease progression and are indispensible for appropriate planning of 16 surgical interventions . Treatment for rhinocerebral mucormycosis is based on three main principles: reversal of underlying predisposing conditions, prompt initiation of antifungal therapy and surgical intervention when appropriate1,4.
Méthode d'imagerie sont de peu d'aide au cours des premiers étapes de Rhino mucormycosis cérébrale avec un épaissement de la muqueuse des sinus ou des muscles extraoculaires étant décrit comme un symptôme 4 clinique évocateur précoce de la maladie . Tomodensitometrie peut être utilisé pour évaluer la progression de la maladie bien que la corrélation avec les données cliniques ne sont pas toujours exacts7. Le balayage MRI peut être plus précis dans l'évaluation de l'étendue de la maladie en raison de l'invasion fongique des tissus mous15. Les balayages CT et MRI peuvent être fréquemment obtenus en raison de la rapidité de la progression de la maladie et sont indispensables pour une planification 16 adéquate des interventions chirurgicales . Le traitement des rhinocéros mucor mycosis cérébrale repose sur trois grands principaux : renversement de conditions sous-jacentes prédisposant, initiation rapide d'un traitement antifongique et une intervention chirurgicale pendant le cas échéant.
Reed et al advocate an “aggressiveconservative” approach with frozen section guided surgical exploration, sparing uninvolved orbital structures while Nithyanandam et al support a more aggressive approach with early 4,17 excision of infected structures . Although orbital exenteration has been reported as helpful even in the context of intracranial spread, the topic of orbital exenteration has not been adequately studied thereby necessitating individualization of surgical 17 intervention . Irrigation of the surgical site with amphotericin B solution has also been proposed based on the vaso-occlusive nature of the infection which leads to reduced delivery 8 of medication to infected areas .
Reed et al préconisent agressive conservateur l'article congelé exploration chirurgicale guidée, épargnant les structures orbitales non impliques alors que Nithyanandam et al soutiennent un approche plus agressive avec excision précoce des structures infectes4, 17. Bien que l'exentération orbital a été rapporté comme utile même dans le contexte de propagation intracrânienne, le sujet d'exentération orbital n'a pas été suffisamment étudiée ce qui nécessite l'individualisation de 17 l'intervention chirurgicale . Irrigation de site chirurgical avec l'amphotericine B solution n'a pas été proposée sur la base de la nature vaso occlusif de l'infection ce qui conduit à une réduction de la livraison de médicaments dans 8 les zones infectees .
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
99
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Although amphotericin B deoxycholate (AMP) remains the licensed antifungal agent for mucormycosis, lipid formulations of amphotericin B are considered a safe and efficient alternative18. Recommended starting doses for the lipid formulation of amphotericin are 5-7.5 mg/kg/day with higher dosages (up to 10 mg/kg/day) recommended for CNS involvement18. Iron chelation therapy and posaconazole could be considered in cases of refractory infection 18 or polyene intolerance . Itraconazole has known in vitro activity against the Mucorales order, however in vivo its effectiveness is limited to the Absidia species thus limiting its 18 clinical use . On the contrary the clinical role of posaconazole as primary treatment has been supported by a number of researchers despite 19 mixed laboratory evidence of its effectiveness . Deferasirox and deferiprone are new iron chelators, which in contrast to deferoxamine cannot be utilized by the fungi as siderophores20. According to the research of Ibrahim et al20 both deferasirox and deferiprone have been proven to be effective agents against mucormycosis in animal models. Furthermore deferasirox has also been used successfully as salvage therapy in a case of rhinocerebral mucormycosis opening up new areas of clinical research20. Reversal of underlying predisposing conditions is of paramount importance. Euglycemia should be restored rapidly and any immunosuppressive conditions reversed if 18 possible . The surgical approach should be based on the clinical state of the patient with timely interventions for appropriate 17 debridement of infected areas . Spellberg et 18 al specify the resolution of immunosuppression, radiographical signs and clinical symptomatology as the objectives of 18 treatment . 100
Bien que Amphotericine B desoxycholate ampli reste l'agent antifongique licencié pour mucor mycosis formulation lipidiques de l'amphotericine B sont considérés comme 18 alternative sure et efficace . Les doses initiales recommandées pour la formation des lipides de l'amphotericine sont 5-7/mg/kg par jour avec des dosages plus élevés (jusqu' a 10/mg/kg par jour) recommandé pour la participation des 18 CNS . Le fer thérapie et le posaconazole pourraient être considérés en cas d'infection réfractaire ou Polyxène intolerance 1 8 . Iraconazole a connu une activité à vitro contre la commande mucorales. Mais à vivo son efficace est limitée aux espèces d'absidia limitant ainsi son utilisation clinique 18. Au contraire, le rôle clinique du posaconazole comme traitement primaire a été soutenue par un certain nombre de chercheurs, malgré les prévenus de laboratoire mixte de son 19 efficacité . Déférasirox et la défériprone sont nouveau chélateurs du fer qui, contraiment a la deferoxamine ne peut pas être utilisé par les champignons comme les siderophores20. Selon la recherche d'Ibrahim et al 20 déférasirox et la défériprone ont été révélés comme des agents efficaces contre mucormycose dans des modèles animaux. En plus, déférasirox a également été utilisé avec succès comme traitement de sauvetage dans un cas de rhino mucormycose cérébral ouvrant de nouveaux 20 domaines de la recherche clinique . Renversement des conditions de prédisposition sous-jacente est d'une importance primordiale. Euglycémie devrait être rétablie rapidement et les conditions immunosuppresseurs inversée si 18 possible . L'approche chirurgicale doit être basée sur l'état clinique du patient avec une intervention en temps pour le débridement 17 approprié des zones infectées . Spellberg et al spécifient la résolution de l'immunosuppression signes radiographiques et la symptomatologie clinique où les objectifs de traitement 18.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
Conclusion: Rhinocerebral mucormycosis still remains a poorly understood disease with high mortality rate. Presently, the triad of clinician's awareness, prompt initiation of treatment and timely surgical intervention represent the effective way of managing the disease. REFERENCES 1.
Jin-Geun Kim, Hye Jeong Park, Jung Hyun Park, Jiwoong Baek, Hyung Jun Kim, In-Ho Cha, Woong Nam. Importance of immediate surgical intervention and antifungal treatment for rhinocerebral mucormycosis J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2013;39:246-250.
2.
Roden M, Zaoutis T, Buchanan W, Knudsen T,Sarkisova T, Schaufele R, Sein M, Walsh T. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005; 41: 634-653.
3.
4.
5.
LES REFERENCES 1.
Jin-Geun Kim, Hye Jeong Park, Jung Hyun Park, Jiwoong Baek, Hyung Jun Kim, In-Ho Cha, Woong Nam.Importance d'un traitement d'intervention et antifongique chirurgicale immediate pour mucormycosis rhinocerebral J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2013;39:246-250.
2.
Roden M, Zaoutis T, Buchanan W, Knudsen T,Sarkisova T, Schaufele R, Sein M, Walsh T. l'épidémiologie et l'issue de zygomycose un examen des 929 cas signals. . Clin Infect Dis 2005; 41: 634-653.
3.
Mallis A, Mastronikolis S, Naxakis S, Papadas A. mucormycosis rhino cerebral: un examen européen de mise a jour pour les sciences médicales et pharmacologiques 2010;14:987992.
4.
Spellberg B, Edwards J , Ibrahim A. nouvellee perspectives sur mucormysis: pathologie, la presentation et gérant, Clin Microbiol Rev 2005; 18(3): 556-569,
5.
Rees J, Pinner R, Hajjeh R, Brandt M, Reingold A. les caractéristiques épidémiologiques d'infection mycosiques invasives a rue de San Francisco,19921993:resultat de la population en laboratoire surveillance active. Clin Infect Dis 1998; 27: 11381147.
6.
Hosseini S, Borghei P . mucormycosis rhino cerebral: voie de propagation, Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 932-938.
7.
TalmiY, Goldschmied-Reouven A, Bakon M, Barshack I, Wolf M, Horowitz Z, Berkowicz M, Keller N, Kronenberg J. Rhino-orbital and rhinoorbitocerebral mucormycosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 22-31.
8.
Yohai R, Bullock J, Aziz A, Markert R. facteurs de survie en rhinoceros mucormycosis cerebrale orbitale. Surv Ophthalmol 1994; 39: 3-22.
9.
Petrikkos G, Skiada A, Sambatakou H, Toskas A, Vaiopoulos G, Giannopoulou M, Katsilambros N. dix ans d'experience dans un centre de soins tertiaries en Grece. . Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 753-756.
Mallis A, Mastronikolis S, Naxakis S, Papadas A. Rhinocerebral mucormycosis: an update European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2010; 14: 987-992. Spellberg B, Edwards J , Ibrahim A. Novel perspectives on mucormycosis: pathophysiology, presentation, and management. Clin Microbiol Rev 2005; 18(3): 556-569. Rees J, Pinner R, Hajjeh R, Brandt M, Reingold A. The epidemiological features of invasive mycotic infections in the San Francisco Bay area, 19921993: results of population-based laboratory active surveillance. Clin Infect Dis 1998; 27: 11381147.
6.
H o s s e i n i S , B o r g h e i P. R h i n o c e r e b ra l mucormycosis:pathways of spread. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 932-938.
7.
TalmiY, Goldschmied-Reouven A, Bakon M, Barshack I, Wolf M, Horowitz Z, Berkowicz M, Keller N, Kronenberg J. Rhino-orbital and rhinoorbitocerebral mucormycosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 22-31.
8.
CONCLUSION Rhino mucor mycose cérébral reste une maladie mal comprise avec un taux de mortalité élevé. Actuellement, la triade de la prise de conscience du clinicien, initiation rapide d'un traitement et une intervention chirurgicale en temps représentent le moyen efficace de gérer la maladie.
Yohai R, Bullock J, Aziz A, Markert R. Survival factors in rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Surv Ophthalmol 1994; 39: 3-22.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
101
Rhinocerebral Mucormycosis in A Diabetic - Case Report Mucormycose Rhino Dans Un Rapport de Cas Diabetique
9.
Petrikkos G, Skiada A, Sambatakou H, Toskas A, Vaiopoulos G, Giannopoulou M, Katsilambros N. Mucormycosis: ten-year experience at a tertiarycare center in Greece. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 753-756.
10.
Thajeb P, Thajeb T, Dai D. Fatal strokes in patients with rhino-orbito-cerebral mucormycosis and associated vasculopathy. Scand J Infect Dis 2004; 36: 643-648.
11.
Sehgal A, Raghavendran M, Kumar D, Srivastava A, Dubey D, Kumar A. Rhinocerebral mucormycosis causing basilar artery aneurysm with concomitant fungal colonic perforation in renal allograft recipient: a case report. Transplantation 2004; 78: 949-950.
12.
Chamilos G, Lewis R, Kontoyiannis D. Delaying amphotericin B-based frontline therapy significantly increases mortality among patients with hematologic malignancy who have zygomycosis. Clin Infect Dis 2008; 47: 503-509.
13.
Lass-Florl C. Zygomycosis: conventional laboratory diagnosis. Clin Microbiol Infect 2009; 15(Suppl 5): 60-65.
14.
Greenberg R, Scott L, Vaughn H, Ribes J. Zygomycosis (mucormycosis): emerging clinical importance and new treatments. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 517-525.
15.
16.
O'neill B, Alessi A, George E, Piro J. Disseminated rhinocerebral mucormycosis: a case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(2): 326-333. Herrera D, Dublin A, Ormsby E, Aminpour S, Howell L. Imaging findings of rhinocerebral mucormycosis. Skull Base 2009; 19: 117-125.
17.
Reed C, Bryant R, Ibrahim A, Edwards J JR, Filler S, Golderg R, Spellberg B. Combination polyenecaspofungin treatment of rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Clin Infect Dis 2008; 47: 364-371.
18.
Spellberg B, Walsh T, Kontoyiannis D, Edward J JR, Ibrahim A. Recent advances in the management of mucormycosis: from bench to bedside. Clin Infect Dis 2009; 48: 1743-1751.
19.
Scheckenbach K, Cornely O, Hoffmann T, Engers R, Bier H, Chaker A, Greve J, Schipper J, Wagenmann M. Emerging therapeutic options in fulminant invasive rhinocerebral mucormycosis. Auris Nasus Larynx 2009; 37: 322-328.
20.
Ibrahim A, Spellberg B, Edwards J Jr. Iron acquisition: a novel perspective on mucormycosis pathogenesis and treatment. Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 620-625.
102
10.
Thajeb P, Thajeb T, Dai D. coup mortel chez les patients atteint rhinoceros orbito mucormycorsis cerebrale associee vasculopathie . Scand J Infect Dis 2004; 36: 643-648.
11.
Sehgal A, Raghavendran M, Kumar D, Srivastava A, Dubey D, Kumar A. Mucormycosis rhino cerebral provoquant un anevrisme de l'artere basiliere avec concomitante perforation colique fongique destinataire d'allogreffe renale: un cas rapporte transplantation 2004; 78: 949-950.
12.
Chamilos G, Lewis R, Kontoyiannis D. traitement de premiere ligne a base de retarder l'amphotericine B augmente de manière significative la mortalite chez les patients atteints de tumeurs malignes hematologique qui ont zygomycosis. Clin Infect Dis 2008; 47: 503-509.
13.
Lass-Florl C. Zygomycosis:diagnostic e laboratoire classique Clin Microbiol Infect 2009; 15(Suppl 5): 60-65.
14.
Greenberg R, Scott L, Vaughn H, Ribes J. Zygomycosis (mucormycosis): emergent importance Clinique et les nouveaux traitements Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 517-525.
15.
O'neill B, Alessi A, George E, Piro J.mucormycosis rhino cerebral: un cas rapporte et revue de la literature J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(2): 326333.
16.
Herrera D, Dublin A, Ormsby E, Aminpour S, Howell L resultats de limagerie mucormycose rhino Skull Base 2009; 19: 117-125.
17.
Reed C, Bryant R, Ibrahim A, Edwards J JR, Filler S, Golderg R, Spellberg B.combinaison polyene traitement cas pofungine de rhinoceros mucormycosis cérébrale orbital. Clin Infect Dis 2008; 47: 364-371.
18.
Spellberg B, Walsh T, Kontoyiannis D, Edward J JR, Ibrahim A.les progressrecents dans la prise en charge de mucor mycosis du laoratoire au chevet . Clin Infect Dis 2009; 48: 1743-1751.
19.
Scheckenbach K, Cornely O, Hoffmann T, Engers R, Bier H, Chaker A, Greve J, Schipper J, Wagenmann M. options therapeutic émergentes dans fulminante mucormycose rhino invasive. Auris Nasus Larynx 2009; 37: 322-328.
20.
Ibrahim A, Spellberg B, Edwards J Jr. l'acquisition de fer: une nouvelle perspective sur mucormycosis pahogenese et le traitement, Curr Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 620-625. Infect Dis 2008; 21: 620625.
JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 1, JANUARY – MARCH 2013
