Originalien Chirurg 2014 DOI 10.1007/s00104-014-2762-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
C. Stroh1, 5 · R. Weiner2 · S. Wolff3 · C. Knoll4 · T. Manger1, 5 Arbeitsgruppe Adipositaschirurgie, Kompetenznetz Adipositas 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, SRH Wald-Klinikum Gera GmbH, Gera 2 Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt a. M. 3 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg 4 StatConsult Magdeburg, Magdeburg 5 Institut für Qualitätssicherung in der Operativen Medizin, Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg
Revisions- und „Redo“-Eingriffe in der Adipositas- und metabolischen Chirurgie Datenanalyse des German Bariatric Surgery Registry 2005–2012
In der Bundesrepublik Deutschland hat die Zahl der adipositaschirurgischen Eingriffe auf derzeit 6000– 7000 Operationen/Jahr zugenommen. Im German Bariatric Surgery Registry (GBSR, Qualitätssicherungsstudie für die operative Therapie der Adipositas) wurden 2012 5840 Primäroperationen dokumentiert. Aufgrund der steigenden Fallzahlen an den verschiedenen Primäreingriffen sind Komplikationen und Therapieversagen von zunehmender Bedeutung für die Durchführung von Revisions- und Redo-Operationen.
Hintergrund Übergewicht und Adipositas sind weltweit und besonders in Deutschland ein gesellschaftliches Problem. Der aktuelle Mikrozensus 2009/2010 hat eine weitere Zunahme der Adipositas nachgewiesen [1]. Es sind 51% der erwachsenen Bevölkerung (60% der Männer, 44% der Frauen) in Deutschland übergewichtig und adipös. Das Robert Koch-Institut ermittelte bei dem jährlich durchgeführten telefonischen Gesundheits-Survey 16% der Männer und 15% der Frauen als adi-
pös (Body-Mass-Index, BMI, >30 kg/m2, [2]). Bei morbider Adipositas bietet die metabolische und bariatrische Chirurgie die effektivste und derzeitig langfristig wirksamste Behandlung für die dauerhafte Reduktion des Übergewichts und der damit verbundenen Folgeerkrankungen [3]. Chirurgische Maßnahmen wurden in Studien mit konservativen Therapien verglichen. Die Ergebnisse der Swedish Obesity Subject (SOS) Study, die den Langzeiteffekt der Körpergewichtsreduktion auf die Rückbildung der Komorbiditäten nachweisen, belegen den deutlichen Vorteil der operativen Therapie [4].
Material und Methode Studiendesign Seit dem 01.01.2005 werden perioperative und auch späte Ergebnisse der in Deutschland durchgeführten bariatrischen Operationen auf freiwilliger Basis am Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH der Otto-von-GuerickeUniversität, Magdeburg, im Rahmen der Qualitätssicherungsstudie risikoadjustiert erfasst. Die vorliegende Studie entspricht
einer prospektiven Kohortenstudie zur Qualitätssicherung. Sie wird als GBSR seit 2012 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unterstützt. Die Datenerhebung erfolgte online mithilfe einer Internetdatenbank und dem Datenbanksystem „Postgres“ unter Wahrung der bundesdeutschen Datenschutzrichtlinien und der Deklaration von Helsinki für biomedizinische Forschungen [5]. Im Rahmen der Studie werden neben den Primäreingriffen, Revisions- und Redo-Eingriffe erfasst. Für alle Verfahren werden frühe und späte Komplikationen sowie deren Häufigkeiten diskutiert. Zielparameter im Langzeitverlauf sind das Ausmaß der Körpergewichtsreduktion und die Beeinflussung der Komorbiditäten. In der Adipositas- und metabolischen Chirurgie ist der Revisionseingriff als erneute Durchführung einer Operation zur Behandlung eingriffspezifischer Komplikationen oder auch einer unzureichenden Körpergewichtsabnahme definiert, wie z. B. die Korrektur eines „slippage“ beim „gastric banding“ (GB) oder der Verlängerung des alimentären Schenkels nach Der Chirurg 2014
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Originalien Tab. 1 Reeingriffe nach „Gastric-banding“-Daten des German Bariatric Surgery Registry Beobachtungszeit
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Gesamt
Anzahl (N)
26 Anteil (%) 11,5
41 Anteil (%) 19,5
78 Anteil (%) 9,0
96 Anteil (%) 4,2
133 Anteil (%) 8,3
201 Anteil (%) 3,0
224 Anteil (%) 3,1
222 Anteil (%) 3,6
1021 Anzahl (n) 54
Anteil (%) 5,3
11,5
17,1
7,7
7,3
9,0
12,9
18,3
16,2
138
13,5
11,5
19,5
29,5
20,8
9,8
11,0
9,4
6,3
124
12,1
0,0 7,7 26,9 0,0
4,9 9,8 12,2 4,9
1,3 7,7 3,9 1,3
7,3 13,5 6,3 1,0
13,5 12,0 7,5 1,5
19,0 8,0 7,5 0,5
13,8 8,9 4,5 0,9
16,7 8,6 3,2 2,3
133 96 63 14
13,0 9,4 6,2 1,4
– – 0,0 –
– – 2,4 –
11,5 5,1 9,0 0,0
13,5 4,2 2,1 12,5
5,3 2,3 9,0 4,5
8,5 4,5 5,0 15,9
6,3 8,5 5,8 12,1
5,4 5,9 4,5 16,7
72 52 55 114
7,1 5,1 5,4 11,2
– 7,7
– 4,9
7,7 1,3
5,2 1,0
12,0 1,5
2,5 0,5
2,2 0,5
4,5 0,0
47 10
4,6 1,0
0,0 23,1
0,0 4,9
0,0 5,1
0,0 1,0
0,0 3,8
0,5 1,5
0,0 5,8
0,5 5,9
2 47
0,2 4,6
Neuplatzierung wegen PouchDilatation Entfernung wegen Pouch- Dilatation Neuplatzierung wegen „slippage“ Entfernung wegen Slippage Entfernung wegen Migration Revision einer Diskonnektion Portentfernung wegen Infektion Neuplatzierung wegen Defekt Entfernung wegen Defekt Entfernung wegen Pouchitis Entfernung wegen Ösophagusmotilitätsstörung Portreplantation Beibehalten/keine Neuplatzierung Geplante Revision Keine Angaben
Roux-en-Y-Magenbypass(RYGBP)-Operation. Der Begriff „Redo“ steht in der Chirurgie für die Umwandlung eines bariatrischen Verfahrens in ein anderes, wie z. B. ein GB in eine biliopankreatische Diversion nach Scopinaro (BPD) oder eine „Sleeve“-Gastrektomie (SG) in einen RYGBP. Redo-Eingriffe sind indiziert, wenn nach einem spezifischen bariatrischen Verfahren aus zahlreichen Gründen nicht der erwartete Übergewichtsverlust eintritt oder nach einem vorübergehenden Behandlungserfolg ein erneuter Körpergewichtsanstieg oder Komplikationen wie die Leckage der Klammernahtreihe nach SG mit der Erfordernis der Umwandlung in einen RYGBP zu verzeichnen sind. Im Zeitraum von 2005–2012 sind im GBSR 24.070 Primäreingriffe sowie 2070 Revisionseingriffe und 1124 RedoEingriffe erfasst. Dies beinhaltet primäre Daten von 8293 SG, 10.330 RYGBP und 3741 GB-Operationen. Für Revisions- und Redo-Eingriffe stehen Daten nach GB für 1021 Revisionseingriffe und 491 RedoOperationen, nach SG für 443 primäre Redo-Operationen und nach RYGBP für
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Der Chirurg 2014
306 Revisionseingriffe und 10 Redo-Eingriffe zur Auswertung zur Verfügung.
Statistik Die statistische Untersuchung erfolgt durch die StatConsult GmbH unter Verwendung der Statistik-Software SAS®9.2 mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von α=0,05. Die Auswertung wird deskriptiv vorgenommen, indem für nominale Werte die absoluten Häufigkeiten, für metrische Werte Mittelwert, Minimum und Maximum dargestellt werden. Um das Komplikationsrisiko und das 95%-Konfidenzintervall zu berechnen, wird eine Schätzung der Ergebnisrate unter Annahme der Binomialverteilung realisiert. Zur Ermittlung des relativen Komplikationsrisikos wird eine Kreuztabelle erstellt und damit das „odds ratio“ sowie das relative Risiko berechnet. Die Prüfung auf Signifikanz dieser Kreuztabellen erfolgt mit dem χ2-Test. Für seltene Ereignisse kommt der Exakte Fisher-Test zur Anwendung.
Ergebnisse Gastric banding Revisionseingriffe
Anhand des GBSR wurden in den Jahren 2005–2012 1021 Revisionseingriffe nach GB durchgeführt (. Tab. 1). Bandentfernungen erfolgten zu 13,5% infolge einer Pouch-Dilatation (PD), 13,0% infolge eines Slippage, 11,2% aufgrund von Ösophagusmotilitätsstörung und 9,4% infolge einer Bandmigration (. Tab. 1). In 21,5% der Eingriffe wurde das Band neu platziert. Die allgemeine Komplikationsrate für Bandkorrekturen betrug kumulativ für alle Ursachen 3,5%, mit einer intraoperativen Komplikationsrate von 2,4% und einer speziellen Komplikationsrate von 2,3%. Patienten, bei denen eine Korrektur des Magenbands vorgenommen wurde, erhöhten nach Revision einer PD im Mittel ihr Körpergewicht um 1,3 BMI-Punkte von 36,1 kg/m2 auf 37,4 kg/m2 (Range −13,5–+15,2 kg/m2, mediane Followup-Dauer 30 Monate). Für die Korrektur eines Slippage stieg der BMI bei einem medianen Follow-up von 18 Monaten um
Zusammenfassung · Abstract Chirurg 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00104-014-2762-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 C. Stroh · R. Weiner · S. Wolff · C. Knoll · T. Manger · Arbeitsgruppe Adipositaschirurgie, Kompetenznetz Adipositas
Revisions- und „Redo“-Eingriffe in der Adipositas- und metabolischen Chirurgie. Datenanalyse des German Bariatric Surgery Registry 2005–2012 Zusammenfassung Hintergrund. Die Zunahme an Adipositas- und metabolisch-chirurgischen Eingriffen führt neben einem Anstieg an Primäroperationen auch zu einer Zunahme an Re- und Redo-Operationen nach den verschiedenen Ersteingriffen. Evidenzbasierte Leitlinienempfehlungen zu Indikationsstellung und Verfahrenswahl für Re- und Redo-Eingriffe liegen derzeit nicht vor. Ziel der Arbeit. Das Spektrum der Revisions- und Redo-Operationen nach den Standardoperationsverfahren der Adipositas- und metabolischen Chirurgie wird mithilfe der aktuellen Daten des German Bariatric Surgery Registry (GBSR, prospektive Qualitätssicherungsstudie für die operative Therapie der Adipositas am Institut für operative Medizin der Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg) und der Literatur dargestellt. Material und Methode. In Deutschland wird die aktuelle Situation der Adipositas-
chirurgie seit 2005 mithilfe des GBSR erfasst und ausgewertet. Seit 2005 wurden im GBSR 24.070 Primäreingriffe sowie 2070 Revisionseingriffe und 1124 Redo-Eingriffe dokumentiert. Für Revisions- und Redo-Eingriffe wurden Daten nach „gastric banding“ (GB) für 1021 Revisionseingriffe und 491 Redo-Operationen, nach „Sleeve“-Gastrektomie (SG) für 443 primäre Redo-Operationen und nach Roux-en-Y-Magenbypass (RYGBP) für 306 Revisionseingriffe und 10 Redo-Eingriffe ausgewertet. Ergebnisse. Die Umwandlung eines GB in eine SG erfolgte in 240 Fällen. Die perioperative Komplikationsrate war für die einzeitige Entfernung des GB und simultane SG mit einer erhöhten Leckagerate an der Klammernahtreihe 3,3 vs. 0,0% im Vergleich zum zweizeitigen Vorgehen assoziiert. Für die Umwandlung des GB in einen RYGBP zeigte sich bei der Analyse von 402 Eingriffen kein signi-
fikanter Unterschied zwischen ein- und zweizeitigem Vorgehen (1,9 vs. 2,2%). Für die Umwandlung der SG in einen RYGBP betrug die spezielle Komplikationsrate bei 443 Eingriffen 10,8%. Diese ist somit höher als für die primäre Durchführung einer SG (4,9%) oder eines RYGBP (5,3%). Schlussfolgerung. Revisions- und Redo-Eingriffe weisen unabhängig vom primären operativen Verfahren eine erhöhte perioperative Komplikationsrate auf. Dies erfordert eine subtile und differenzierte Indikationsstellung insbesondere bei Therapie- oder metabolischem Versagen. Schlüsselwörter Adipositas · Körpergewichtsreduktion · „Sleeve“-Gastrektomie · „Gastric bypass“ · Roux-en-Y-Magenbypass
Revisional surgery and reoperations in obesity and metabolic surgery. Data analysis of the German bariatric surgery registry 2005–2012 Abstract Background. Increasing numbers of interventions for obesity and metabolic surgery have led to an increase of primary bariatric operations as well as redo operations and revisional surgery after various primary bariatric procedures. Evidence-based guidelines for indications and choice of procedure for revisional surgery do not currently exist. Aim. The spectrum of various revisional and redo operations following standard operative procedures for obesity and metabolic surgery is presented based on current data from the German bariatric surgery registry (GBSR, German nationwide survey on quality assurance in bariatric surgery) and a literature search. Material and methods. Since 1 January 2005, the current situation of bariatric surgery has been examined using the GBSR. All data are registered prospectively in cooper-
0,2 Punkte (Range: −15,2–+15,0 kg/m2). Nach Revision einer Diskonnektion verringerte sich der BMI um −2,7 kg/m2 von 39,9 kg/m2 auf 37,2 kg/m2 (Range: −11,8– +3,8 kg/m2, mediane Nachbeobachtungszeit 26 Monate).
ation with the Institute of Quality Assurance in Surgery at the Otto-von-Guericke University Magdeburg. Since 2005 a total of 24,070 primary bariatric procedures, 2070 revisional procedures and 1124 redo operations were analyzed. The study evaluated 1021 revisional and 491 redo operations after gastric banding (GB), 443 redo operations after sleeve gastrectomy (SG) and 306 revisional procedures and 10 redo operations after a Rouxen-Y gastric bypass (RYGBP). Results. Reoperations of GB to SG were performed in 240 cases. The complication rate for GB removal and SG showed a significantly higher leakage rate for one step operations than for two step procedures of 3.3% vs. 0.0%. Conversion of GB to RYGBP was performed in 402 operations without any significant differences between one and two step
Redo-Operationen
Im Zeitraum von 2005 bis 2012 wurden zusätzlich 491 einzeitige sowie 227 zweizeitige Redo-Operationen nach GB durchgeführt (. Abb. 1, . Tab. 2). Die Umwandlung eines GB in eine SG erfolgte in 240 Fällen. Hiervon wurden 180 Eingriffe ein- und 60 Operatio-
approaches (1.9% vs. 2.2%). The specific complication rate in the 443 interventions in patients for conversion from SG to RYGBP was 10.8% which is higher than for primary SG (4.9 %) and RYGBP (5.3 %). Conclusion. Compared with the primary surgical procedures redo operations and revisional procedures have significantly higher complication rates. The data evaluated show that strong and differentiated indications are necessary for revisional and redo operations particularly in cases of therapy or metabolic failure. Keywords Obesity · Weight loss · Sleeve gastrectomy · Gastric bypass · Anastomosis, Roux-en-Y
nen zweizeitig durchgeführt (. Tab. 3). Die perioperative Komplikationsrate war für die einzeitige Entfernung des Magenbands und simultane SG mit einer erhöhten Leckagerate an der Klammernahtreihe im Vergleich zum zweizeitigen Vorgehen assoziiert (3,3 vs. 0,0%; . Tab. 4). Für diese Patienten wurden keine UnterDer Chirurg 2014
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Originalien 1,2%
1,4%
0,4%
Unterschied gegenüber den Primäreingriffen (1,7%; 143 von 8293; p=0,268) eruiert. Bei einem medianen Follow-up von 12 Monaten betrug die BMI-Veränderung −10,0 BMI-Punkte (Range: −26,4– +1,9 kg/m2; n=18 Patienten) von 45,8 auf 35,8 kg/m2.
1,1%
8,1% 18,7% 36,7% 12,2%
Redo-Eingriffe
53,6%
66,6%
SG
RYGBP
RYGBP
Re-Sleeve
BPD
DS
DS
Bll-Bypass
Andere
BPD
Abb. 1 8 Prozentuale Verteilung der einzeitig durchgeführten Redo-Eingriffe nach Gastric banding. BPD biliopankreatische Diversion, DS duodenaler Switch, RYGBP Roux-en-Y-Magenbypass, SG „Sleeve“-Gastrektomie. (Daten des German Bariatric Surgery Registry 2005–2012)
Abb. 2 8 Prozentuale Verteilung der Re- und Redo-Eingriffe nach Sleeve-Gastrektomie nach Daten des German Bariatric Surgery Registry 2005–2012. BII Mini-Bypass oder Omega-LoopBypass, BPD biliopankreatische Diversion, DS duodenaler Switch, RYGBP Roux-en-Y-Magenbypass
schiede hinsichtlich der intraoperativen (4,4 vs. 3,4%, p=0,726) und der speziellen postoperativen Komplikationsrate (6,7 vs. 3,4%) im Vergleich von ein- und zweizeitigem Vorgehen (p=0,527) nachgewiesen werden. Bezüglich der Reduktion des BMI wiesen die Patienten nach ein- und zweizeitigen Vorgehen keine Unterschiede auf (p=0,414). Die mittlere Veränderung des BMI betrug für diese Patienten nach einer medianen Nachsorgedauer von 13 Monaten −7,8 BMI-Punkte (Range: −26,0– +16,2 kg/m2; mittlerer BMI zur Operation: 45,0 kg/m2) für das einzeitige und −9,3 BMI-Punkte (Range −38,6–−1,1 kg/ m2; mittlerer BMI zur Operation 47,6 kg/ m2) für das zweizeitige Vorgehen nach medianer Nachsorgedauer von ebenfalls 13 Monaten. Neben der Umwandlung des GB in eine SG ist die Konversion in einen RYGBP eine weitere Option. Seit 2005 wurde bei 402 Patienten eine Umwandlung des GB in einen RYGBP durchgeführt. Hiervon erfolgten 263 Operation ein- und 139 Operationen zweizeitig. Hinsichtlich der Rate an Insuffizienzen an der Gastroenterostomie zeigte sich kein geringeres Ergebnis (Insuffizienzrate 1,9% für
das einzeitige vs. 2,2% für das zweizeitige Vorgehen, p=0,859). Bei 40 Patienten erfolgte die Umwandlung des GB in einen BPD und bei 6 Patienten in einen duodenalen Switch (DS). Die einzeitige Bandentfernung und Umwandlung in einen BPD geht mit einer speziellen perioperativen Komplikationsrate von 20% (n=8) und für die Umwandlung in einen DS von 33,0% (n=2) einher. Patienten mit der Umwandlung des GB in einen BPD erreichten bei einem medianen Follow-up von 27 Monaten eine BMIVeränderung von −11,7 kg/m2 (Range: −27,2–−3,2 kg/m2; BMI zur Redo-Operation 47,8 kg/m2; n=28 Patienten). Patienten mit der Umwandlung in einen DS erzielten eine BMI-Veränderung von −12,3 BMI-Punkten (Range: −24,2–−1,4 kg/m2, n=4 Patienten) bei einem BMI zur Operation von 45,0 kg/m2.
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Der Chirurg 2014
Sleeve-Gastrektomie Revisionseingriffe
Im Zeitraum von 2005 bis 2012 wurde bei 54 Patienten eine Re-Sleeve-Gastrektomie durchgeführt (. Abb. 2). Die Leckagerate an der Klammernahtreihe betrug 3,7% (2 von 54 Patienten). Es wurde somit kein
In den Jahren 2005–2012 wurden im GBSR 443 Redo-Eingriffe nach SG registriert (. Tab. 5). Es erfolgte in 295 Fällen die Umwandlung in einen RYGBP, bei 83 Patienten in einen DS, in 5 Fällen in einen BPD, in 6 Fällen in einen Minibypass. Für die Umwandlung der SG in einen RYGBP betrug die intraoperative Komplikationsrate 2,0%, die allgemeine Komplikationsrate 9,5% und die spezielle Komplikationsrate 10,8%. Dabei wurde kein Unterschied für die intraoperative Komplikationsrate gegenüber der primären SG (2,0%, p=0,946) nachgewiesen. Sowohl die allgemeine (9,5 vs. 6,1%, p=0,018) als auch die spezielle (10,8 vs. 4,9%, p
C. Stroh1, 5 · R. Weiner2 · S. Wolff3 · C. Knoll4 · T. Manger1, 5 Arbeitsgruppe Adipositaschirurgie, Kompetenznetz Adipositas 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, SRH Wald-Klinikum Gera GmbH, Gera 2 Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt a. M. 3 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg 4 StatConsult Magdeburg, Magdeburg 5 Institut für Qualitätssicherung in der Operativen Medizin, Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg
Revisions- und „Redo“-Eingriffe in der Adipositas- und metabolischen Chirurgie Datenanalyse des German Bariatric Surgery Registry 2005–2012
In der Bundesrepublik Deutschland hat die Zahl der adipositaschirurgischen Eingriffe auf derzeit 6000– 7000 Operationen/Jahr zugenommen. Im German Bariatric Surgery Registry (GBSR, Qualitätssicherungsstudie für die operative Therapie der Adipositas) wurden 2012 5840 Primäroperationen dokumentiert. Aufgrund der steigenden Fallzahlen an den verschiedenen Primäreingriffen sind Komplikationen und Therapieversagen von zunehmender Bedeutung für die Durchführung von Revisions- und Redo-Operationen.
Hintergrund Übergewicht und Adipositas sind weltweit und besonders in Deutschland ein gesellschaftliches Problem. Der aktuelle Mikrozensus 2009/2010 hat eine weitere Zunahme der Adipositas nachgewiesen [1]. Es sind 51% der erwachsenen Bevölkerung (60% der Männer, 44% der Frauen) in Deutschland übergewichtig und adipös. Das Robert Koch-Institut ermittelte bei dem jährlich durchgeführten telefonischen Gesundheits-Survey 16% der Männer und 15% der Frauen als adi-
pös (Body-Mass-Index, BMI, >30 kg/m2, [2]). Bei morbider Adipositas bietet die metabolische und bariatrische Chirurgie die effektivste und derzeitig langfristig wirksamste Behandlung für die dauerhafte Reduktion des Übergewichts und der damit verbundenen Folgeerkrankungen [3]. Chirurgische Maßnahmen wurden in Studien mit konservativen Therapien verglichen. Die Ergebnisse der Swedish Obesity Subject (SOS) Study, die den Langzeiteffekt der Körpergewichtsreduktion auf die Rückbildung der Komorbiditäten nachweisen, belegen den deutlichen Vorteil der operativen Therapie [4].
Material und Methode Studiendesign Seit dem 01.01.2005 werden perioperative und auch späte Ergebnisse der in Deutschland durchgeführten bariatrischen Operationen auf freiwilliger Basis am Institut für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH der Otto-von-GuerickeUniversität, Magdeburg, im Rahmen der Qualitätssicherungsstudie risikoadjustiert erfasst. Die vorliegende Studie entspricht
einer prospektiven Kohortenstudie zur Qualitätssicherung. Sie wird als GBSR seit 2012 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unterstützt. Die Datenerhebung erfolgte online mithilfe einer Internetdatenbank und dem Datenbanksystem „Postgres“ unter Wahrung der bundesdeutschen Datenschutzrichtlinien und der Deklaration von Helsinki für biomedizinische Forschungen [5]. Im Rahmen der Studie werden neben den Primäreingriffen, Revisions- und Redo-Eingriffe erfasst. Für alle Verfahren werden frühe und späte Komplikationen sowie deren Häufigkeiten diskutiert. Zielparameter im Langzeitverlauf sind das Ausmaß der Körpergewichtsreduktion und die Beeinflussung der Komorbiditäten. In der Adipositas- und metabolischen Chirurgie ist der Revisionseingriff als erneute Durchführung einer Operation zur Behandlung eingriffspezifischer Komplikationen oder auch einer unzureichenden Körpergewichtsabnahme definiert, wie z. B. die Korrektur eines „slippage“ beim „gastric banding“ (GB) oder der Verlängerung des alimentären Schenkels nach Der Chirurg 2014
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Originalien Tab. 1 Reeingriffe nach „Gastric-banding“-Daten des German Bariatric Surgery Registry Beobachtungszeit
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Gesamt
Anzahl (N)
26 Anteil (%) 11,5
41 Anteil (%) 19,5
78 Anteil (%) 9,0
96 Anteil (%) 4,2
133 Anteil (%) 8,3
201 Anteil (%) 3,0
224 Anteil (%) 3,1
222 Anteil (%) 3,6
1021 Anzahl (n) 54
Anteil (%) 5,3
11,5
17,1
7,7
7,3
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12,9
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4,9 9,8 12,2 4,9
1,3 7,7 3,9 1,3
7,3 13,5 6,3 1,0
13,5 12,0 7,5 1,5
19,0 8,0 7,5 0,5
13,8 8,9 4,5 0,9
16,7 8,6 3,2 2,3
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13,0 9,4 6,2 1,4
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5,3 2,3 9,0 4,5
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Neuplatzierung wegen PouchDilatation Entfernung wegen Pouch- Dilatation Neuplatzierung wegen „slippage“ Entfernung wegen Slippage Entfernung wegen Migration Revision einer Diskonnektion Portentfernung wegen Infektion Neuplatzierung wegen Defekt Entfernung wegen Defekt Entfernung wegen Pouchitis Entfernung wegen Ösophagusmotilitätsstörung Portreplantation Beibehalten/keine Neuplatzierung Geplante Revision Keine Angaben
Roux-en-Y-Magenbypass(RYGBP)-Operation. Der Begriff „Redo“ steht in der Chirurgie für die Umwandlung eines bariatrischen Verfahrens in ein anderes, wie z. B. ein GB in eine biliopankreatische Diversion nach Scopinaro (BPD) oder eine „Sleeve“-Gastrektomie (SG) in einen RYGBP. Redo-Eingriffe sind indiziert, wenn nach einem spezifischen bariatrischen Verfahren aus zahlreichen Gründen nicht der erwartete Übergewichtsverlust eintritt oder nach einem vorübergehenden Behandlungserfolg ein erneuter Körpergewichtsanstieg oder Komplikationen wie die Leckage der Klammernahtreihe nach SG mit der Erfordernis der Umwandlung in einen RYGBP zu verzeichnen sind. Im Zeitraum von 2005–2012 sind im GBSR 24.070 Primäreingriffe sowie 2070 Revisionseingriffe und 1124 RedoEingriffe erfasst. Dies beinhaltet primäre Daten von 8293 SG, 10.330 RYGBP und 3741 GB-Operationen. Für Revisions- und Redo-Eingriffe stehen Daten nach GB für 1021 Revisionseingriffe und 491 RedoOperationen, nach SG für 443 primäre Redo-Operationen und nach RYGBP für
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Statistik Die statistische Untersuchung erfolgt durch die StatConsult GmbH unter Verwendung der Statistik-Software SAS®9.2 mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von α=0,05. Die Auswertung wird deskriptiv vorgenommen, indem für nominale Werte die absoluten Häufigkeiten, für metrische Werte Mittelwert, Minimum und Maximum dargestellt werden. Um das Komplikationsrisiko und das 95%-Konfidenzintervall zu berechnen, wird eine Schätzung der Ergebnisrate unter Annahme der Binomialverteilung realisiert. Zur Ermittlung des relativen Komplikationsrisikos wird eine Kreuztabelle erstellt und damit das „odds ratio“ sowie das relative Risiko berechnet. Die Prüfung auf Signifikanz dieser Kreuztabellen erfolgt mit dem χ2-Test. Für seltene Ereignisse kommt der Exakte Fisher-Test zur Anwendung.
Ergebnisse Gastric banding Revisionseingriffe
Anhand des GBSR wurden in den Jahren 2005–2012 1021 Revisionseingriffe nach GB durchgeführt (. Tab. 1). Bandentfernungen erfolgten zu 13,5% infolge einer Pouch-Dilatation (PD), 13,0% infolge eines Slippage, 11,2% aufgrund von Ösophagusmotilitätsstörung und 9,4% infolge einer Bandmigration (. Tab. 1). In 21,5% der Eingriffe wurde das Band neu platziert. Die allgemeine Komplikationsrate für Bandkorrekturen betrug kumulativ für alle Ursachen 3,5%, mit einer intraoperativen Komplikationsrate von 2,4% und einer speziellen Komplikationsrate von 2,3%. Patienten, bei denen eine Korrektur des Magenbands vorgenommen wurde, erhöhten nach Revision einer PD im Mittel ihr Körpergewicht um 1,3 BMI-Punkte von 36,1 kg/m2 auf 37,4 kg/m2 (Range −13,5–+15,2 kg/m2, mediane Followup-Dauer 30 Monate). Für die Korrektur eines Slippage stieg der BMI bei einem medianen Follow-up von 18 Monaten um
Zusammenfassung · Abstract Chirurg 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00104-014-2762-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 C. Stroh · R. Weiner · S. Wolff · C. Knoll · T. Manger · Arbeitsgruppe Adipositaschirurgie, Kompetenznetz Adipositas
Revisions- und „Redo“-Eingriffe in der Adipositas- und metabolischen Chirurgie. Datenanalyse des German Bariatric Surgery Registry 2005–2012 Zusammenfassung Hintergrund. Die Zunahme an Adipositas- und metabolisch-chirurgischen Eingriffen führt neben einem Anstieg an Primäroperationen auch zu einer Zunahme an Re- und Redo-Operationen nach den verschiedenen Ersteingriffen. Evidenzbasierte Leitlinienempfehlungen zu Indikationsstellung und Verfahrenswahl für Re- und Redo-Eingriffe liegen derzeit nicht vor. Ziel der Arbeit. Das Spektrum der Revisions- und Redo-Operationen nach den Standardoperationsverfahren der Adipositas- und metabolischen Chirurgie wird mithilfe der aktuellen Daten des German Bariatric Surgery Registry (GBSR, prospektive Qualitätssicherungsstudie für die operative Therapie der Adipositas am Institut für operative Medizin der Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg) und der Literatur dargestellt. Material und Methode. In Deutschland wird die aktuelle Situation der Adipositas-
chirurgie seit 2005 mithilfe des GBSR erfasst und ausgewertet. Seit 2005 wurden im GBSR 24.070 Primäreingriffe sowie 2070 Revisionseingriffe und 1124 Redo-Eingriffe dokumentiert. Für Revisions- und Redo-Eingriffe wurden Daten nach „gastric banding“ (GB) für 1021 Revisionseingriffe und 491 Redo-Operationen, nach „Sleeve“-Gastrektomie (SG) für 443 primäre Redo-Operationen und nach Roux-en-Y-Magenbypass (RYGBP) für 306 Revisionseingriffe und 10 Redo-Eingriffe ausgewertet. Ergebnisse. Die Umwandlung eines GB in eine SG erfolgte in 240 Fällen. Die perioperative Komplikationsrate war für die einzeitige Entfernung des GB und simultane SG mit einer erhöhten Leckagerate an der Klammernahtreihe 3,3 vs. 0,0% im Vergleich zum zweizeitigen Vorgehen assoziiert. Für die Umwandlung des GB in einen RYGBP zeigte sich bei der Analyse von 402 Eingriffen kein signi-
fikanter Unterschied zwischen ein- und zweizeitigem Vorgehen (1,9 vs. 2,2%). Für die Umwandlung der SG in einen RYGBP betrug die spezielle Komplikationsrate bei 443 Eingriffen 10,8%. Diese ist somit höher als für die primäre Durchführung einer SG (4,9%) oder eines RYGBP (5,3%). Schlussfolgerung. Revisions- und Redo-Eingriffe weisen unabhängig vom primären operativen Verfahren eine erhöhte perioperative Komplikationsrate auf. Dies erfordert eine subtile und differenzierte Indikationsstellung insbesondere bei Therapie- oder metabolischem Versagen. Schlüsselwörter Adipositas · Körpergewichtsreduktion · „Sleeve“-Gastrektomie · „Gastric bypass“ · Roux-en-Y-Magenbypass
Revisional surgery and reoperations in obesity and metabolic surgery. Data analysis of the German bariatric surgery registry 2005–2012 Abstract Background. Increasing numbers of interventions for obesity and metabolic surgery have led to an increase of primary bariatric operations as well as redo operations and revisional surgery after various primary bariatric procedures. Evidence-based guidelines for indications and choice of procedure for revisional surgery do not currently exist. Aim. The spectrum of various revisional and redo operations following standard operative procedures for obesity and metabolic surgery is presented based on current data from the German bariatric surgery registry (GBSR, German nationwide survey on quality assurance in bariatric surgery) and a literature search. Material and methods. Since 1 January 2005, the current situation of bariatric surgery has been examined using the GBSR. All data are registered prospectively in cooper-
0,2 Punkte (Range: −15,2–+15,0 kg/m2). Nach Revision einer Diskonnektion verringerte sich der BMI um −2,7 kg/m2 von 39,9 kg/m2 auf 37,2 kg/m2 (Range: −11,8– +3,8 kg/m2, mediane Nachbeobachtungszeit 26 Monate).
ation with the Institute of Quality Assurance in Surgery at the Otto-von-Guericke University Magdeburg. Since 2005 a total of 24,070 primary bariatric procedures, 2070 revisional procedures and 1124 redo operations were analyzed. The study evaluated 1021 revisional and 491 redo operations after gastric banding (GB), 443 redo operations after sleeve gastrectomy (SG) and 306 revisional procedures and 10 redo operations after a Rouxen-Y gastric bypass (RYGBP). Results. Reoperations of GB to SG were performed in 240 cases. The complication rate for GB removal and SG showed a significantly higher leakage rate for one step operations than for two step procedures of 3.3% vs. 0.0%. Conversion of GB to RYGBP was performed in 402 operations without any significant differences between one and two step
Redo-Operationen
Im Zeitraum von 2005 bis 2012 wurden zusätzlich 491 einzeitige sowie 227 zweizeitige Redo-Operationen nach GB durchgeführt (. Abb. 1, . Tab. 2). Die Umwandlung eines GB in eine SG erfolgte in 240 Fällen. Hiervon wurden 180 Eingriffe ein- und 60 Operatio-
approaches (1.9% vs. 2.2%). The specific complication rate in the 443 interventions in patients for conversion from SG to RYGBP was 10.8% which is higher than for primary SG (4.9 %) and RYGBP (5.3 %). Conclusion. Compared with the primary surgical procedures redo operations and revisional procedures have significantly higher complication rates. The data evaluated show that strong and differentiated indications are necessary for revisional and redo operations particularly in cases of therapy or metabolic failure. Keywords Obesity · Weight loss · Sleeve gastrectomy · Gastric bypass · Anastomosis, Roux-en-Y
nen zweizeitig durchgeführt (. Tab. 3). Die perioperative Komplikationsrate war für die einzeitige Entfernung des Magenbands und simultane SG mit einer erhöhten Leckagerate an der Klammernahtreihe im Vergleich zum zweizeitigen Vorgehen assoziiert (3,3 vs. 0,0%; . Tab. 4). Für diese Patienten wurden keine UnterDer Chirurg 2014
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Originalien 1,2%
1,4%
0,4%
Unterschied gegenüber den Primäreingriffen (1,7%; 143 von 8293; p=0,268) eruiert. Bei einem medianen Follow-up von 12 Monaten betrug die BMI-Veränderung −10,0 BMI-Punkte (Range: −26,4– +1,9 kg/m2; n=18 Patienten) von 45,8 auf 35,8 kg/m2.
1,1%
8,1% 18,7% 36,7% 12,2%
Redo-Eingriffe
53,6%
66,6%
SG
RYGBP
RYGBP
Re-Sleeve
BPD
DS
DS
Bll-Bypass
Andere
BPD
Abb. 1 8 Prozentuale Verteilung der einzeitig durchgeführten Redo-Eingriffe nach Gastric banding. BPD biliopankreatische Diversion, DS duodenaler Switch, RYGBP Roux-en-Y-Magenbypass, SG „Sleeve“-Gastrektomie. (Daten des German Bariatric Surgery Registry 2005–2012)
Abb. 2 8 Prozentuale Verteilung der Re- und Redo-Eingriffe nach Sleeve-Gastrektomie nach Daten des German Bariatric Surgery Registry 2005–2012. BII Mini-Bypass oder Omega-LoopBypass, BPD biliopankreatische Diversion, DS duodenaler Switch, RYGBP Roux-en-Y-Magenbypass
schiede hinsichtlich der intraoperativen (4,4 vs. 3,4%, p=0,726) und der speziellen postoperativen Komplikationsrate (6,7 vs. 3,4%) im Vergleich von ein- und zweizeitigem Vorgehen (p=0,527) nachgewiesen werden. Bezüglich der Reduktion des BMI wiesen die Patienten nach ein- und zweizeitigen Vorgehen keine Unterschiede auf (p=0,414). Die mittlere Veränderung des BMI betrug für diese Patienten nach einer medianen Nachsorgedauer von 13 Monaten −7,8 BMI-Punkte (Range: −26,0– +16,2 kg/m2; mittlerer BMI zur Operation: 45,0 kg/m2) für das einzeitige und −9,3 BMI-Punkte (Range −38,6–−1,1 kg/ m2; mittlerer BMI zur Operation 47,6 kg/ m2) für das zweizeitige Vorgehen nach medianer Nachsorgedauer von ebenfalls 13 Monaten. Neben der Umwandlung des GB in eine SG ist die Konversion in einen RYGBP eine weitere Option. Seit 2005 wurde bei 402 Patienten eine Umwandlung des GB in einen RYGBP durchgeführt. Hiervon erfolgten 263 Operation ein- und 139 Operationen zweizeitig. Hinsichtlich der Rate an Insuffizienzen an der Gastroenterostomie zeigte sich kein geringeres Ergebnis (Insuffizienzrate 1,9% für
das einzeitige vs. 2,2% für das zweizeitige Vorgehen, p=0,859). Bei 40 Patienten erfolgte die Umwandlung des GB in einen BPD und bei 6 Patienten in einen duodenalen Switch (DS). Die einzeitige Bandentfernung und Umwandlung in einen BPD geht mit einer speziellen perioperativen Komplikationsrate von 20% (n=8) und für die Umwandlung in einen DS von 33,0% (n=2) einher. Patienten mit der Umwandlung des GB in einen BPD erreichten bei einem medianen Follow-up von 27 Monaten eine BMIVeränderung von −11,7 kg/m2 (Range: −27,2–−3,2 kg/m2; BMI zur Redo-Operation 47,8 kg/m2; n=28 Patienten). Patienten mit der Umwandlung in einen DS erzielten eine BMI-Veränderung von −12,3 BMI-Punkten (Range: −24,2–−1,4 kg/m2, n=4 Patienten) bei einem BMI zur Operation von 45,0 kg/m2.
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Der Chirurg 2014
Sleeve-Gastrektomie Revisionseingriffe
Im Zeitraum von 2005 bis 2012 wurde bei 54 Patienten eine Re-Sleeve-Gastrektomie durchgeführt (. Abb. 2). Die Leckagerate an der Klammernahtreihe betrug 3,7% (2 von 54 Patienten). Es wurde somit kein
In den Jahren 2005–2012 wurden im GBSR 443 Redo-Eingriffe nach SG registriert (. Tab. 5). Es erfolgte in 295 Fällen die Umwandlung in einen RYGBP, bei 83 Patienten in einen DS, in 5 Fällen in einen BPD, in 6 Fällen in einen Minibypass. Für die Umwandlung der SG in einen RYGBP betrug die intraoperative Komplikationsrate 2,0%, die allgemeine Komplikationsrate 9,5% und die spezielle Komplikationsrate 10,8%. Dabei wurde kein Unterschied für die intraoperative Komplikationsrate gegenüber der primären SG (2,0%, p=0,946) nachgewiesen. Sowohl die allgemeine (9,5 vs. 6,1%, p=0,018) als auch die spezielle (10,8 vs. 4,9%, p
