Leitthema Orthopäde 2014 · 43:883–889 DOI 10.1007/s00132-014-3013-8 Online publiziert: 11. September 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
G. Mohr · J. Martin · M. Clarius
Der unikondyläre Kniegelenkersatz (UKA) ist eine seit Jahren etablierte Therapie der unikompartimentellen medialen oder lateralen Arthrose des Kniegelenks. Aufgrund der exzellenten klinischen und funktionellen Ergebnisse [11, 32, 34], dem geringeren Blutverlust, der kürzeren Rehabilitation, der sehr guten Langzeitüberlebensraten [2, 5, 14, 30, 34, 44] und der deutlich geringeren Infektionsraten gegenüber bikondylären Kniegelenkendoprothesen (TKA) werden seit einigen Jahren weltweit steigende Implantationszahlen unikondylärer Prothesensysteme verzeichnet [37]. Allerdings wird die höhere Revisionsrate im Vergleich zum totalen Gelenkersatz immer wieder als Gegenargument angeführt. Insbesondere die Daten nationaler Endoprothesenregister liefern entsprechende Hinweise [15, 25].
„Fixed-bearing-Implantate“ von den sog. „Mobile-bearing-Implantaten“ mit einer frei beweglichen Meniskuskomponente aus Polyethylen (PE) unterschieden.
Wenn ein Implantatversagen auftritt, so geschieht dies durchschnittlich 6,1 Jahre nach Primärimplantation [7, 13, 43]. Die Versagensursachen sind grundsätzlich ähnlich denen des bikondylären Oberflächenersatzes des Kniegelenks. Versagenszeitpunkt und Häufigkeitsverteilung der Revisionsursachen weisen allerdings Unterschiede auf. Auch gibt es unterschiedliche Versagensmechanismen zwischen den verwendeten Implantatsystemen.
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Wenn ein Implantatversagen auftritt, so geschieht dies durchschnittlich 6,1 Jahre nach Primärimplantation Beim unikondylären Gelenkersatz werden grundsätzlich anatomisch geformte
Orthopädie, Orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie, Vulpius Klinik, Bad Rappenau, Deutschland
Revision nach unikondylärer Knieprothese
Ursachen von Revisions- und Wechseloperationen Aseptische Lockerung Als häufigster Revisionsgrund wird, analog zum totalen Kniegelenkersatz, die aseptische Lockerung einer oder beider Implantatkomponenten angegeben [13, 27, 32]. Bei einer Lockerung versagt der Verbund des Knochen-Implantat-Interfaces und die Komponente verändert ihre Position. Der Beweis für eine Lockerung ist daher die Migration der Komponente. Bei entsprechendem klinischem Verdacht sollten daher die aktuellen Röntgenbilder mit den postoperativen Röntgenbildern verglichen werden. Die Veränderung der Implantatposition ist der röntgenologische Beweis für die Lockerung. Insbesondere bei Verdacht auf eine Lockerung der femoralen Komponente können seitliche Röntgenaufnahmen in Flexion und Extension die Migration im Falle einer Lockerung zeigen [29]. Am häufigsten werden isolierte tibiale Lockerungen als Ursache für eine Revision in der Literatur angegeben [3, 15]. Allerdings ist deren Diagnostik ausgesprochen schwierig. Der Grundsatz aus der zementierten Hüftendoprothetik, dass radiologische Aufhellungslinien eine Lockerung anzeigen, kann im Bereich der zementierten unikondylären Knieendoprothetik nicht übernommen werden. Hier zeigen sich bei exakt im Strahlengang liegenden Tibiakomponenten hinsichtlich Rotation und Slope unter der zementierten tibialen Komponente nahezu regelhaft radiologische Aufhellungslinien
ohne klinisches Korrelat, sodass eine Aufhellungslinie nicht zwangsläufig eine Lockerung des Implantats anzeigt. Radiologische Aufhellungslinien mit einem Sklerosesaum von 1 mm treten häufig im ersten Jahr nach Operation auf und können über Jahre hinweg unverändert, ohne klinisch Beschwerden zu bereiten, bestehen. Sie werden daher bis zu einer Stärke von 2 mm als physiologisch erachtet [9, 31, 36, 45]. Die Inzidenz der Aufhellungslinien ist abhängig von der Qualität der exakt eingestellten Röntgenaufnahmen. Es liegt nahe, dass das Auffinden radiologischer Aufhellungslinien mutmaßlich häufig zu Revisionsoperationen führt, ohne dass eine tatsächliche Implantatlockerung vorliegt. Ist eine radiologische Aufhellungslinie nicht klar umgrenzt, besitzt sie einen Lockerungssaum von 2 mm und ist sie mit einer Migration der tibialen Komponente vergesellschaftet, ist die Diagnose einer tibialen Lockerung gestellt. Das Interface zwischen Implantat, Zement und Knochen ist dann zerstört und kann die Last nicht mehr vom Implantat auf den Knochen übertragen. Wünschenswert für die dauerhafte Funktion des Kunstgelenks ist ein möglichst inniger Verbund des Knochens mit dem Zement und der Prothese sowie ein möglichst homogener Zementmantel mit tiefer Penetration des Zements in den trabekulären Knochen. Die Anwendung der Jetlavage kann die Penetration des Knochenzements um 30 % verbessern und ist daher als obligater Bestandteil der Operation zu fordern [10, 42]. Zonen der vermehrten subchondralen Sklerosierung sollten mit Bohrungen eröffnet werden, damit der Zement auch in den trabekulären Knochen eindringen kann.
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Abb. 1 9 Periprothetische Fraktur mediales Tibiaplateau 8 Wochen nach zementfreier UKA (a, b). Nach Reposition mit Schraubenosteosynthese und Wechsel auf tibial gestielte TKA (c, d)
Fortschreitende Gelenkdegeneration Wird nur ein Kompartiment des Kniegelenks ersetzt, so ist das Fortschreiten der Gelenkdegeneration im nicht künstlich ersetzten Gelenkkompartiment eine mögliche Ursache für eine Revision. Sie kann langfristig nach Implantation eines unikondylären Gelenkersatzes auftreten [6, 7], spielt bei vielen Autoren allerdings eine eher untergeordnete Rolle [3, 15, 33, 38]. DDDie Ursache für eine fortschreitende Gelenkdegeneration kann eine inkorrekte Indikationsstellung sein. Liegen bereits zum Operationszeitpunkt höhergradige Schäden in den angrenzenden Gelenkabschnitten vor oder wird der unikondyläre Gelenkersatz bei der entzündlichen Arthropathie eingesetzt, die eine Kontraindikation darstellt, so kann eine zunehmende Gelenkdegeneration zur Revision führen. Eine weitere Ursache kann eine zu straffe Implantation der unikondylären Prothese (Overstuffing) sein, z. B. durch Verwendung eines zu hohen PE-Meniskus. Dies führt zu einer hohen Druckbelastung des nicht endoprothetisch versorgten Kompartiments mit der Gefahr einer raschen Arthroseprogredienz [19]. In Einzelfällen können
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auch freie Gelenkkörper aus Knochenzement zu einer Schädigung des angrenzenden Gelenkabschnitts und damit zu einer Revision führen. Eine Besonderheit ist der patellofemorale Schmerz nach Implantation einer unikondylären Schlittenprothese. Er wird bei anatomisch geformten „Fixed-bearingKomponenten“ im Verlauf beschrieben, wenn der Rückgang der Knorpel-/Knochensubstanz am medialen Femurkondylus zu einem relativen Überstand der femoralen Prothese führt und damit in zunehmender Beugung die Kniescheibe arrodiert [20]. Implantatsysteme mit mobilem Meniskusimplantat haben eine sphärische Femurkomponente, die in den Knochen hineingearbeitet wird. Daher ist dieser Versagensmechanismus klinisch bei diesem Implantat nicht beschrieben [16].
Periprothetische Frakturen Periprothetische Frakturen nach Implantation unikondylärer Knieprothesen sind eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation (. Abb. 1). Sie treten in der Regel perioperativ oder im Verlauf der unmittelbaren Rehabilitation auf und sind im Bereich des Tibiaplateaus lokalisiert. Die Resektion des medialen tibialen Plateaus führt per se zu einer Schwächung der Knochensubstanz. Eine verminderte
Knochensubstanz ist ein zusätzlicher Risikofaktor für das Auftreten einer periprothetischen Tibiafraktur. Darüber hinaus können technische Implantationsfehler, wie ein zu tief durchgeführter sagittaler Schnitt, die Verletzung der dorsalen Kortikalis bei der Präparation des Kielbettes für das Tibiaplateau oder auch die Verwendung von mehreren Pins zur Fixierung der Resektionslehre zu einer weiteren Schwächung des Tibiaplateaus führen und eine Fraktur begünstigen.
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Periprothetische Tibiakopffrakturen stellen den Operateur vor besondere technische Herausforderungen Eine experimentelle Studie konnte zeigen, dass bei 10° Dorsalverkippung des Sägeblatts während der Durchführung des sagittalen Sägeschnitts am Tibiaplateau die Belastbarkeit des Tibiaplateaus bis zur periprothetischen Tibiafraktur um 30 % abnimmt, was eine entsprechende Erhöhung des Frakturrisikos vermuten lässt [8]. Der Knochenzement scheint hier im Vergleich zu zementfreien Implantaten protektiv zu wirken [41]. Periprothetische Tibiakopffrakturen stellen den Operateur vor besondere technische Herausforderungen, sowohl hin-
Zusammenfassung · Abstract sichtlich der schwierigen implantaterhaltenden Therapie mittels offener Reposition und Plattenosteosynthese, als auch hinsichtlich einer Wechseloperation, da ein technisch anspruchsvoller Aufbau des Tibiaplateaus mit entsprechenden Revisionskomponenten durchgeführt werden muss (. Abb. 1).
Schmerzpersistenz unklarer Ursache Die Schmerzpersistenz unklarer Ursache ist ein in der Literatur wiederholt aufgeführter Revisionsgrund beim unikondylären Gelenkersatz [15, 24]. Zwar werden Schmerzen unklarer Ursache auch beim bikondylären Gelenkersatz von einem relativ hohen Prozentsatz der Patienten beklagt, beim unikondylären Gelenkersatz besteht jedoch ein wesentlich erhöhtes, relatives Risiko der Wechseloperation, allein aufgrund persistierender Schmerzen unklarer Ursache [15]. Mutmaßlich besteht beim einliegenden unikondylären Implantat eine geringere Hemmschwelle, eine Wechseloperation zu empfehlen und durchzuführen.
Infektion Protheseninfektionen und septische Implantatlockerungen sind im Vergleich zum bikondylären Oberflächenersatz deutlich seltener [17]. Periprothetische Infektionen sind nach unikondylärem Gelenkersatz in der Literatur als seltener Revisionsgrund aufgeführt [3, 7, 15, 38, 46]. Trotzdem stellen sie eine schwerwiegende Komplikation dar, die entsprechend konsequent behandelt werden muss.
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Protheseninfektionen und septische Implantatlockerungen sind im Vergleich zum bikondylären Oberflächenersatz seltener Bei Frühinfektion und akuter hämatogener Infektion ist die Revision unter Belassen der metallischen Implantatkomponenten noch möglich. Austauschbare PE-Komponenten sollten grundsätzlich gewechselt werden. Beim Spätinfekt muss eine Wechseloperation erfolgen.
Diese kann bei bekanntem Keimnachweis einzeitig oder, wie in den meisten Institutionen üblich, zweizeitig erfolgen.
Polyethylenabrieb Der Abrieb des PE ist eine typische Langzeitkomplikation beim unikondylären „Fixed-bearing-Kniegelenkersatz“. Die anatomisch geformte Femurkomponente bewirkt eine hohe punktuelle Stresskonzentration auf einem in der Regel dünnen PE der Tibiakomponente, weshalb es hier im Verlauf zu einem punktuellen Abrieb und damit zu einem möglichen Implantatversagen kommen kann (. Abb. 2). Implantatkomponenten mit mobilem Inlay haben theoretisch nicht nur den Abrieb zwischen der Femurkomponente und dem PE, sondern auch zwischen der Tibiakomponente und dem PE. In-vitroAbriebmessungen haben diesen Effekt nachgewiesen [4, 26]. Allerdings zeigen hervorragende Langzeitergebnisse über mittlerweile 20 Jahre, dass dieser Effekt in vivo wenig bedeutsam zu sein scheint, solange das Inlay frei und ungehindert, ohne Impingement, gleiten kann [30, 34]. Abrieb ist in den Langzeitstudien bei diesen Implantatmodellen kein wesentlicher Versagensgrund.
Inlayluxation und Impingement Bei Implantaten mit mobilem PE-Meniskus besteht die Gefahr der Inlayluxation [30, 33, 44]. Die Inzidenz wird in großen Verlaufsstudien und in den Registern mit 0,3 %–1 % angegeben. Die Luxation des Inlays ist in der Regel eine Folge einer Malpositionierung, eines Impingements und/oder einer Distraktion. Deshalb sollte ein luxiertes Inlay nicht nur reponiert werden, sondern es sollte auch nach der Ursache gefahndet und diese möglichst behoben werden, da sonst die Gefahr einer erneuten Luxation besteht. Bei Implantaten mit mobilem Inlay ist das freie Gleiten des Inlays zu gewährleisten, anderenfalls kommt es zum Impingement und damit besteht neben der Gefahr der Luxation auch die einer Schädigung des PE.
Orthopäde 2014 · 43:883–889 DOI 10.1007/s00132-014-3013-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 G. Mohr · J. Martin · M. Clarius
Revision nach unikondylärer Knieprothese Zusammenfassung Unikondyläre Kniegelenkendoprothesen werden seit Jahren sehr erfolgreich und mit steigender Häufigkeit zur Therapie der isolierten unikompartimentellen Gonarthrose eingesetzt. Gegenüber der Therapiealternative des totalen Kniegelenkersatzes gibt es zahlreiche Vorteile, wie die kürzere Rehabilitation, den geringeren Blutverlust, die besseren funktionellen Ergebnisse und die geringere Infektionsrate. Als das Argument gegen den unikondylären Gelenkersatz wird die erhöhte Revisionsrate angesehen. Der folgende Beitrag gibt eine Übersicht über mögliche Ursachen und Revisionsstrategien. Diese Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche mittels PubMed unter Einbeziehung relevanter Printmedien. Eigene klinische Erfahrungen werden ebenfalls berücksichtigt. Schlüsselwörter Implantatversagen · Revisionsendoprothetik · Gonarthrose, unikompartimentelle · Revisionsrate · Literaturrecherche
Revision after unicompartmental knee arthroplasty Abstract Unicompartmental arthroplasty is an efficient and approved treatment option of unicompartmental arthritis of the knee, being performed with increasing frequency worldwide. Compared to total knee replacement, there are several advantages such as faster recovery, lower blood loss, better functional outcome and lower infection rates. However, higher revision rates are a frequent argument against the use of unicompartmental arthroplasty. The following article gives an overview of failure mechanisms and strategies for revision arthroplasty. This article is based on a selective literature review including PubMed and relevant print media. Our own clinical experience is considered as well. Keywords Literature review · Implant failure · Revision arthroplasty · Osteoarthritis, knee · Revision rate
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Abb. 2 9 Abrieb des PE einer „Fixed-bearing-Komponente“ nach 7 Jahren Standzeit
Freie Gelenkkörper aus Zement Ein möglicher Revisionsgrund beim unikondylären Gelenkersatz sind freie Gelenkkörper aus Knochenzement. Nach dem Einzementieren der femoralen und tibialen Komponente sind die dorsale Femurregion und das dorsale Tibiaplateau schlecht einzusehen. Dies bedingt, insbesondere bei minimal-invasiver Operationstechnik, ein erhöhtes Risiko von im Gelenk belassenen Knochen- oder Zementresten und Zementüberständen. Diese können sich im weiteren Verlauf lösen und zu den klinischen Beschwerden eines freien Gelenkkörpers mit Einklemmungserscheinungen führen. Freie Zementreste können darüber hinaus einen erhöhten Abrieb des PE bewirken und daher ein frühes Implantatversagen herbeiführen [18]. In der Regel können die freien Gelenkkörper relativ einfach arthroskopisch entfernt werden (. Abb. 3). Insbesondere bei persistierenden Beschwerden mit einer vermehrten intraartikulären Ergussbildung sollten freie Zementreste als Ursache für die beklagte Beschwerdesymptomatik ausgeschlossen werden.
Strategien bei Revisions- und Wechseloperationen Hinsichtlich der Revisionsstrategien beim unikondylären Kniegelenkersatz gibt es nur wenige Untersuchungen. Im Allgemeinen wird der Wechsel einer unikondylären Prothese auf ein bikondyläres System im Vergleich zum Wechsel einer bikondylären Prothese als technisch weniger anspruchsvoll erachtet [28] und die klinischen Ergebnisse scheinen nach dem Wechsel von einer unikondylären Prothese auf ein bikondyläres Implantat denen der primären Knietotalendoprothese
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äquivalent zu sein [38]. Trotzdem handelt es sich wegen der femoralen und insbesondere tibialen Knochendefekte und der teilweise vorliegenden ligamentären Dysbalancen um technisch anspruchsvolle Eingriffe, die dem erfahrenen Kniechirurgen überlassen bleiben sollten, dem alle möglichen Therapieoptionen zur Verfügung stehen. Grundsätzlich sind folgende Revisionsstrategien möglich.
Revisionsoperation ohne Wechsel der metallischen Komponenten Bei speziellen Problemstellungen können Revisionsoperationen ohne Wechsel fixierter Implantatkomponenten indiziert sein. Bereits angeführt wurde der postoperative Frühinfekt, bei dem eine implantaterhaltende, offene Revision mit Synovektomie, Débridement, Spülung und Austausch der PE-Komponente zur Ausheilung des Infekts führen kann. Bei freien Gelenkkörpern aus Knochenzement ist eine Arthroskopie mit Entfernung der Gelenkkörper und genauer Inspektion des Implantats angezeigt. Sollte sich hier der Verdacht auf eine Schädigung der PEKomponente durch den freien Gelenkkörper oder auch durch das Impingement zeigen, so sollte großzügig die Indikation zur offenen Revision und zum Austausch des Inlays gestellt werden [18].
Revision UKA auf UKA Verschiedene Studien analysieren die Revision eines unikondylären Systems auf ein unikondyläres System, z. B. durch Austausch eines luxierten Inlays oder einer isoliert gelockerten femoralen oder tibialen Komponente. Es zeigt sich einheitlich, dass dieses Vorgehen mit einer
3- bis 4fach erhöhten Rerevisionsrate verbunden ist [12, 17, 27, 33]. Eine mögliche Ursache der stark erhöhten Rerevisionsrate lässt sich darin vermuten, dass das zugrundeliegende Problem, welches zu einem frühen Implantatversagen geführt hat, durch den Austausch einer Komponente, wie z. B. den Wechsel eines luxierten Inlays, nicht adressiert wurde. Die Indikation zur Wechseloperation unter Erhalt des unikondylären Gelenkersatzes sollte u. E. daher sehr streng gestellt werden und ist nur bei besonderen Indikationen eine adäquate Therapie. Eine solche stellt beispielsweise der Wechsel einer Tibiakomponente bei rezidivierenden Inlayluxationen eines „Mobile-bearing-Implantats“ auf eine „Fixed-bearing-Tibiakomponente“ dar.
Revision UKA auf TKA Die am häufigsten durchgeführte Revisionsoperation ist der Wechsel zum bikondylären Oberflächenersatz [17, 33]. Die Wechseloperation wird von einigen Autoren als einfach durchzuführender Eingriff angesehen [1, 6, 39].
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Die am häufigsten durchgeführte Revisionsoperation ist der Wechsel zum bikondylären Oberflächenersatz Technisch ist die Revision einer UKA auf eine primäre TKA zwar anspruchsvoller als die Primärimplantation einer TKA, der Eingriff ist jedoch einfacher als die Wechseloperation bei einliegender TKA. Im Vergleich ist die Revision einer TKA mit deutlich erhöhtem technischem Anspruch, erhöhter Morbidität und einem schlechteren klinischen Ergebnis verbunden [39]. Die überwiegende Anzahl der Revisionsoperationen nach unikondylärer Knieendoprothese (83–97 %) kann unter Verwendung von Primärimplantaten mit Standardinlay oder posterior stabilisierendem Inlay durchgeführt werden [6, 24, 46] (. Abb. 4). Selten muss auf gekoppelte Kniesysteme zurückgegriffen werden. In einer Arbeit von Kahn et al. [24], bei der 201 Revisionen unikondylärer Prothesen
Abb. 3 9 Freie Gelenkkörper aus Zement nach UKA im Röntgenbild (a, b) sowie bei arthroskopischer Revision (c, d)
Abb. 4 8 Inlayluxation mit Schädigung der metallischen Komponenten (a, b). Nach Revision auf TKA (c, d)
untersucht wurden, war in 15 Fällen (8 %) die Verwendung eines gekoppelten Revisionssystems erforderlich. Dennoch erfordert die Wechseloperation einer unikondylären Prothese auf einen bikondylä-
ren Oberflächenersatz eine sorgsame Diagnostik und Planung, die Bereitstellung von Möglichkeiten zum Knochenaufbau sowie gegebenenfalls auch Revisionskom-
ponenten und die entsprechende chirurgische Expertise. Die verwendeten Implantatsysteme hängen vom Ausmaß des Knochendefekts nach Entfernung der Implantate und von der ligamentären Situation ab, die insbesondere nach Überkorrektur und Overstuffing stark verändert sein kann. Femorale Knochendefekte sind insgesamt selten und werden in der Regel mit autologer Spongiosa oder mit Knochenzement gefüllt. Nur in seltenen Fällen wird ein femoraler Stem verwendet [40]. Knochendefekte, die Augmente erfordern, werden insbesondere am Tibiaplateau registriert [6, 24, 46]. Die Ursache hierfür ist auch im häufigen Versagensmechanismus der aseptischen Prothesenlockerung begründet, welche in der Regel mit Osteolysen und Knochensubstanzverlust verbunden ist [38]. Das Vorkommen und Ausmaß tibialer Knochendefekte ist verschieden. Die Häufigkeit von tibialen Knochendefekten wird in der Literatur zwischen 33–77 % [40] angegeben. Cakrabarty et al. [6] klassifizierten bei 73 Revisionen unikondylärer Knieprothesen die Häufigkeit und das Ausmaß von Knochendefekten. Defekte von 8 cm3 als groß definiert. Bei 42 % der Revisionen wurden keine Knochendefekte gefunden. 36 % der Fälle wiesen kleine Defekte auf, 22 % der Fälle wiesen große Defekte auf. Zum Management der Knochendefekte stehen diverse Operationstechniken zur Verfügung. Es werden Zementaugmentation, autologe und allogene Knochentransplantate, Metallaugmente sowie gestielte femorale bzw. tibiale Implantate verwendet (. Abb. 5). Der Orthopäde 10 · 2014
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Abb. 5 9 Aseptische tibiale Lockerung mit Osteolyse und knöchernem Defekt (a, b). Nach Revision auf TKA mit gestielter Tibiakomponente und 10 mm Augment medial (c, d)
Die Häufigkeit, mit der spezifische erweiterte Maßnahmen zur Beherrschung von Knochendefekten angewendet werden, schwankt in der Literatur stark und ist sicherlich auch stark von den individuellen Vorlieben und Erfahrungen des Revisionsoperateurs abhängig. Die Verwendung von Knochentransplantaten wird mit einer Häufigkeit von 23–76 % der Fälle angegeben; Augmente werden mit Häufigkeiten zwischen 19–50 % verwendet [24]. Die Verwendung von gestielten Implantaten wird von einigen Autoren immer dann empfohlen, wenn ein Knochendefekt durch ein Augment aufgefüllt wurde [6]. Das klinische Ergebnis nach Wechseloperation ist in der Regel zufrieden stellend. Einige Autoren geben hinsichtlich Standzeit und Funktionalität identische Ergebnisse wie bei der primären TKA an [6, 22, 38, 39]. Andere Autoren registrieren etwas schlechtere Ergebnisse als nach primärer TKA oder sogar vergleichbare Ergebnisse wie nach Revision einer TKA [17, 33, 35, 46]. Das klinische Resultat ist jedoch besser als nach Revision einer TKA oder primärer TKA nach zuvor
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stattgehabter, hoher tibialer Umstellungsosteotomie [6, 21]. Eine Besonderheit stellt das Patientenklientel dar, das wegen persistierender Schmerzen ohne erkennbare Ursache nach unikondylärem Gelenkersatz revidiert wurde. Bei diesen Patienten konnte gezeigt werden, dass die Wechseloperationen aufgrund unerklärter Schmerzen zu einem deutlich schlechteren klinischen funktionellen Ergebnis führen als nach Revisionen bei bekannten Ursachen [23]. Die Indikation zur Revision sollte hier demgemäß sehr streng gestellt werden.
Fazit für die Praxis 55Unikondyläre Kniegelenkendoprothesen sind eine probate Therapie der unikompartimentellen Gonarthrose. 55Bei im Vergleich zur TKA erhöhten Revisionsraten tritt das Implantatversagen vorwiegend durch aseptische Prothesenlockerung auf. Infektionen spielen im Vergleich zur TKA eine untergeordnete Rolle.
55Bei Revisionen wird zumeist der Wechsel auf eine primäre TKA durchgeführt. 55Gelegentlich treten, insbesondere tibialseitig, Knochendefekte auf. Diese können die Verwendung von Revisionskomponenten wie Augmenten und gestielten Implantaten bedingen. 55Bei sorgsamer Indikationsstellung, präoperativer Planung und entsprechender chirurgischer Expertise sind gute funktionelle Ergebnisse zu erwarten.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Clarius Orthopädie, Orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie, Vulpius Klinik, Vulpiusstraße 29, 74906 Bad Rappenau [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin:
M. Clarius ist als Berater für Aesculap und Biomet tätig und erhielt Studienunterstützungen oder andere Drittmittel von Biomet, Aesculap und Zimmer. Er ist als Referent für Aesculap, Biomet, DePuy, Bayer und Zimmer tätig oder tätig gewesen. J. Martin ist als Referent für Biomet tätig. G. Mohr gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
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Der Orthopäde 10 · 2014
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springermedizin.de
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G. Mohr · J. Martin · M. Clarius
Der unikondyläre Kniegelenkersatz (UKA) ist eine seit Jahren etablierte Therapie der unikompartimentellen medialen oder lateralen Arthrose des Kniegelenks. Aufgrund der exzellenten klinischen und funktionellen Ergebnisse [11, 32, 34], dem geringeren Blutverlust, der kürzeren Rehabilitation, der sehr guten Langzeitüberlebensraten [2, 5, 14, 30, 34, 44] und der deutlich geringeren Infektionsraten gegenüber bikondylären Kniegelenkendoprothesen (TKA) werden seit einigen Jahren weltweit steigende Implantationszahlen unikondylärer Prothesensysteme verzeichnet [37]. Allerdings wird die höhere Revisionsrate im Vergleich zum totalen Gelenkersatz immer wieder als Gegenargument angeführt. Insbesondere die Daten nationaler Endoprothesenregister liefern entsprechende Hinweise [15, 25].
„Fixed-bearing-Implantate“ von den sog. „Mobile-bearing-Implantaten“ mit einer frei beweglichen Meniskuskomponente aus Polyethylen (PE) unterschieden.
Wenn ein Implantatversagen auftritt, so geschieht dies durchschnittlich 6,1 Jahre nach Primärimplantation [7, 13, 43]. Die Versagensursachen sind grundsätzlich ähnlich denen des bikondylären Oberflächenersatzes des Kniegelenks. Versagenszeitpunkt und Häufigkeitsverteilung der Revisionsursachen weisen allerdings Unterschiede auf. Auch gibt es unterschiedliche Versagensmechanismen zwischen den verwendeten Implantatsystemen.
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Wenn ein Implantatversagen auftritt, so geschieht dies durchschnittlich 6,1 Jahre nach Primärimplantation Beim unikondylären Gelenkersatz werden grundsätzlich anatomisch geformte
Orthopädie, Orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie, Vulpius Klinik, Bad Rappenau, Deutschland
Revision nach unikondylärer Knieprothese
Ursachen von Revisions- und Wechseloperationen Aseptische Lockerung Als häufigster Revisionsgrund wird, analog zum totalen Kniegelenkersatz, die aseptische Lockerung einer oder beider Implantatkomponenten angegeben [13, 27, 32]. Bei einer Lockerung versagt der Verbund des Knochen-Implantat-Interfaces und die Komponente verändert ihre Position. Der Beweis für eine Lockerung ist daher die Migration der Komponente. Bei entsprechendem klinischem Verdacht sollten daher die aktuellen Röntgenbilder mit den postoperativen Röntgenbildern verglichen werden. Die Veränderung der Implantatposition ist der röntgenologische Beweis für die Lockerung. Insbesondere bei Verdacht auf eine Lockerung der femoralen Komponente können seitliche Röntgenaufnahmen in Flexion und Extension die Migration im Falle einer Lockerung zeigen [29]. Am häufigsten werden isolierte tibiale Lockerungen als Ursache für eine Revision in der Literatur angegeben [3, 15]. Allerdings ist deren Diagnostik ausgesprochen schwierig. Der Grundsatz aus der zementierten Hüftendoprothetik, dass radiologische Aufhellungslinien eine Lockerung anzeigen, kann im Bereich der zementierten unikondylären Knieendoprothetik nicht übernommen werden. Hier zeigen sich bei exakt im Strahlengang liegenden Tibiakomponenten hinsichtlich Rotation und Slope unter der zementierten tibialen Komponente nahezu regelhaft radiologische Aufhellungslinien
ohne klinisches Korrelat, sodass eine Aufhellungslinie nicht zwangsläufig eine Lockerung des Implantats anzeigt. Radiologische Aufhellungslinien mit einem Sklerosesaum von 1 mm treten häufig im ersten Jahr nach Operation auf und können über Jahre hinweg unverändert, ohne klinisch Beschwerden zu bereiten, bestehen. Sie werden daher bis zu einer Stärke von 2 mm als physiologisch erachtet [9, 31, 36, 45]. Die Inzidenz der Aufhellungslinien ist abhängig von der Qualität der exakt eingestellten Röntgenaufnahmen. Es liegt nahe, dass das Auffinden radiologischer Aufhellungslinien mutmaßlich häufig zu Revisionsoperationen führt, ohne dass eine tatsächliche Implantatlockerung vorliegt. Ist eine radiologische Aufhellungslinie nicht klar umgrenzt, besitzt sie einen Lockerungssaum von 2 mm und ist sie mit einer Migration der tibialen Komponente vergesellschaftet, ist die Diagnose einer tibialen Lockerung gestellt. Das Interface zwischen Implantat, Zement und Knochen ist dann zerstört und kann die Last nicht mehr vom Implantat auf den Knochen übertragen. Wünschenswert für die dauerhafte Funktion des Kunstgelenks ist ein möglichst inniger Verbund des Knochens mit dem Zement und der Prothese sowie ein möglichst homogener Zementmantel mit tiefer Penetration des Zements in den trabekulären Knochen. Die Anwendung der Jetlavage kann die Penetration des Knochenzements um 30 % verbessern und ist daher als obligater Bestandteil der Operation zu fordern [10, 42]. Zonen der vermehrten subchondralen Sklerosierung sollten mit Bohrungen eröffnet werden, damit der Zement auch in den trabekulären Knochen eindringen kann.
Der Orthopäde 10 · 2014
| 883
Leitthema
Abb. 1 9 Periprothetische Fraktur mediales Tibiaplateau 8 Wochen nach zementfreier UKA (a, b). Nach Reposition mit Schraubenosteosynthese und Wechsel auf tibial gestielte TKA (c, d)
Fortschreitende Gelenkdegeneration Wird nur ein Kompartiment des Kniegelenks ersetzt, so ist das Fortschreiten der Gelenkdegeneration im nicht künstlich ersetzten Gelenkkompartiment eine mögliche Ursache für eine Revision. Sie kann langfristig nach Implantation eines unikondylären Gelenkersatzes auftreten [6, 7], spielt bei vielen Autoren allerdings eine eher untergeordnete Rolle [3, 15, 33, 38]. DDDie Ursache für eine fortschreitende Gelenkdegeneration kann eine inkorrekte Indikationsstellung sein. Liegen bereits zum Operationszeitpunkt höhergradige Schäden in den angrenzenden Gelenkabschnitten vor oder wird der unikondyläre Gelenkersatz bei der entzündlichen Arthropathie eingesetzt, die eine Kontraindikation darstellt, so kann eine zunehmende Gelenkdegeneration zur Revision führen. Eine weitere Ursache kann eine zu straffe Implantation der unikondylären Prothese (Overstuffing) sein, z. B. durch Verwendung eines zu hohen PE-Meniskus. Dies führt zu einer hohen Druckbelastung des nicht endoprothetisch versorgten Kompartiments mit der Gefahr einer raschen Arthroseprogredienz [19]. In Einzelfällen können
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auch freie Gelenkkörper aus Knochenzement zu einer Schädigung des angrenzenden Gelenkabschnitts und damit zu einer Revision führen. Eine Besonderheit ist der patellofemorale Schmerz nach Implantation einer unikondylären Schlittenprothese. Er wird bei anatomisch geformten „Fixed-bearingKomponenten“ im Verlauf beschrieben, wenn der Rückgang der Knorpel-/Knochensubstanz am medialen Femurkondylus zu einem relativen Überstand der femoralen Prothese führt und damit in zunehmender Beugung die Kniescheibe arrodiert [20]. Implantatsysteme mit mobilem Meniskusimplantat haben eine sphärische Femurkomponente, die in den Knochen hineingearbeitet wird. Daher ist dieser Versagensmechanismus klinisch bei diesem Implantat nicht beschrieben [16].
Periprothetische Frakturen Periprothetische Frakturen nach Implantation unikondylärer Knieprothesen sind eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation (. Abb. 1). Sie treten in der Regel perioperativ oder im Verlauf der unmittelbaren Rehabilitation auf und sind im Bereich des Tibiaplateaus lokalisiert. Die Resektion des medialen tibialen Plateaus führt per se zu einer Schwächung der Knochensubstanz. Eine verminderte
Knochensubstanz ist ein zusätzlicher Risikofaktor für das Auftreten einer periprothetischen Tibiafraktur. Darüber hinaus können technische Implantationsfehler, wie ein zu tief durchgeführter sagittaler Schnitt, die Verletzung der dorsalen Kortikalis bei der Präparation des Kielbettes für das Tibiaplateau oder auch die Verwendung von mehreren Pins zur Fixierung der Resektionslehre zu einer weiteren Schwächung des Tibiaplateaus führen und eine Fraktur begünstigen.
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Periprothetische Tibiakopffrakturen stellen den Operateur vor besondere technische Herausforderungen Eine experimentelle Studie konnte zeigen, dass bei 10° Dorsalverkippung des Sägeblatts während der Durchführung des sagittalen Sägeschnitts am Tibiaplateau die Belastbarkeit des Tibiaplateaus bis zur periprothetischen Tibiafraktur um 30 % abnimmt, was eine entsprechende Erhöhung des Frakturrisikos vermuten lässt [8]. Der Knochenzement scheint hier im Vergleich zu zementfreien Implantaten protektiv zu wirken [41]. Periprothetische Tibiakopffrakturen stellen den Operateur vor besondere technische Herausforderungen, sowohl hin-
Zusammenfassung · Abstract sichtlich der schwierigen implantaterhaltenden Therapie mittels offener Reposition und Plattenosteosynthese, als auch hinsichtlich einer Wechseloperation, da ein technisch anspruchsvoller Aufbau des Tibiaplateaus mit entsprechenden Revisionskomponenten durchgeführt werden muss (. Abb. 1).
Schmerzpersistenz unklarer Ursache Die Schmerzpersistenz unklarer Ursache ist ein in der Literatur wiederholt aufgeführter Revisionsgrund beim unikondylären Gelenkersatz [15, 24]. Zwar werden Schmerzen unklarer Ursache auch beim bikondylären Gelenkersatz von einem relativ hohen Prozentsatz der Patienten beklagt, beim unikondylären Gelenkersatz besteht jedoch ein wesentlich erhöhtes, relatives Risiko der Wechseloperation, allein aufgrund persistierender Schmerzen unklarer Ursache [15]. Mutmaßlich besteht beim einliegenden unikondylären Implantat eine geringere Hemmschwelle, eine Wechseloperation zu empfehlen und durchzuführen.
Infektion Protheseninfektionen und septische Implantatlockerungen sind im Vergleich zum bikondylären Oberflächenersatz deutlich seltener [17]. Periprothetische Infektionen sind nach unikondylärem Gelenkersatz in der Literatur als seltener Revisionsgrund aufgeführt [3, 7, 15, 38, 46]. Trotzdem stellen sie eine schwerwiegende Komplikation dar, die entsprechend konsequent behandelt werden muss.
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Protheseninfektionen und septische Implantatlockerungen sind im Vergleich zum bikondylären Oberflächenersatz seltener Bei Frühinfektion und akuter hämatogener Infektion ist die Revision unter Belassen der metallischen Implantatkomponenten noch möglich. Austauschbare PE-Komponenten sollten grundsätzlich gewechselt werden. Beim Spätinfekt muss eine Wechseloperation erfolgen.
Diese kann bei bekanntem Keimnachweis einzeitig oder, wie in den meisten Institutionen üblich, zweizeitig erfolgen.
Polyethylenabrieb Der Abrieb des PE ist eine typische Langzeitkomplikation beim unikondylären „Fixed-bearing-Kniegelenkersatz“. Die anatomisch geformte Femurkomponente bewirkt eine hohe punktuelle Stresskonzentration auf einem in der Regel dünnen PE der Tibiakomponente, weshalb es hier im Verlauf zu einem punktuellen Abrieb und damit zu einem möglichen Implantatversagen kommen kann (. Abb. 2). Implantatkomponenten mit mobilem Inlay haben theoretisch nicht nur den Abrieb zwischen der Femurkomponente und dem PE, sondern auch zwischen der Tibiakomponente und dem PE. In-vitroAbriebmessungen haben diesen Effekt nachgewiesen [4, 26]. Allerdings zeigen hervorragende Langzeitergebnisse über mittlerweile 20 Jahre, dass dieser Effekt in vivo wenig bedeutsam zu sein scheint, solange das Inlay frei und ungehindert, ohne Impingement, gleiten kann [30, 34]. Abrieb ist in den Langzeitstudien bei diesen Implantatmodellen kein wesentlicher Versagensgrund.
Inlayluxation und Impingement Bei Implantaten mit mobilem PE-Meniskus besteht die Gefahr der Inlayluxation [30, 33, 44]. Die Inzidenz wird in großen Verlaufsstudien und in den Registern mit 0,3 %–1 % angegeben. Die Luxation des Inlays ist in der Regel eine Folge einer Malpositionierung, eines Impingements und/oder einer Distraktion. Deshalb sollte ein luxiertes Inlay nicht nur reponiert werden, sondern es sollte auch nach der Ursache gefahndet und diese möglichst behoben werden, da sonst die Gefahr einer erneuten Luxation besteht. Bei Implantaten mit mobilem Inlay ist das freie Gleiten des Inlays zu gewährleisten, anderenfalls kommt es zum Impingement und damit besteht neben der Gefahr der Luxation auch die einer Schädigung des PE.
Orthopäde 2014 · 43:883–889 DOI 10.1007/s00132-014-3013-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 G. Mohr · J. Martin · M. Clarius
Revision nach unikondylärer Knieprothese Zusammenfassung Unikondyläre Kniegelenkendoprothesen werden seit Jahren sehr erfolgreich und mit steigender Häufigkeit zur Therapie der isolierten unikompartimentellen Gonarthrose eingesetzt. Gegenüber der Therapiealternative des totalen Kniegelenkersatzes gibt es zahlreiche Vorteile, wie die kürzere Rehabilitation, den geringeren Blutverlust, die besseren funktionellen Ergebnisse und die geringere Infektionsrate. Als das Argument gegen den unikondylären Gelenkersatz wird die erhöhte Revisionsrate angesehen. Der folgende Beitrag gibt eine Übersicht über mögliche Ursachen und Revisionsstrategien. Diese Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche mittels PubMed unter Einbeziehung relevanter Printmedien. Eigene klinische Erfahrungen werden ebenfalls berücksichtigt. Schlüsselwörter Implantatversagen · Revisionsendoprothetik · Gonarthrose, unikompartimentelle · Revisionsrate · Literaturrecherche
Revision after unicompartmental knee arthroplasty Abstract Unicompartmental arthroplasty is an efficient and approved treatment option of unicompartmental arthritis of the knee, being performed with increasing frequency worldwide. Compared to total knee replacement, there are several advantages such as faster recovery, lower blood loss, better functional outcome and lower infection rates. However, higher revision rates are a frequent argument against the use of unicompartmental arthroplasty. The following article gives an overview of failure mechanisms and strategies for revision arthroplasty. This article is based on a selective literature review including PubMed and relevant print media. Our own clinical experience is considered as well. Keywords Literature review · Implant failure · Revision arthroplasty · Osteoarthritis, knee · Revision rate
Der Orthopäde 10 · 2014
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Leitthema
Abb. 2 9 Abrieb des PE einer „Fixed-bearing-Komponente“ nach 7 Jahren Standzeit
Freie Gelenkkörper aus Zement Ein möglicher Revisionsgrund beim unikondylären Gelenkersatz sind freie Gelenkkörper aus Knochenzement. Nach dem Einzementieren der femoralen und tibialen Komponente sind die dorsale Femurregion und das dorsale Tibiaplateau schlecht einzusehen. Dies bedingt, insbesondere bei minimal-invasiver Operationstechnik, ein erhöhtes Risiko von im Gelenk belassenen Knochen- oder Zementresten und Zementüberständen. Diese können sich im weiteren Verlauf lösen und zu den klinischen Beschwerden eines freien Gelenkkörpers mit Einklemmungserscheinungen führen. Freie Zementreste können darüber hinaus einen erhöhten Abrieb des PE bewirken und daher ein frühes Implantatversagen herbeiführen [18]. In der Regel können die freien Gelenkkörper relativ einfach arthroskopisch entfernt werden (. Abb. 3). Insbesondere bei persistierenden Beschwerden mit einer vermehrten intraartikulären Ergussbildung sollten freie Zementreste als Ursache für die beklagte Beschwerdesymptomatik ausgeschlossen werden.
Strategien bei Revisions- und Wechseloperationen Hinsichtlich der Revisionsstrategien beim unikondylären Kniegelenkersatz gibt es nur wenige Untersuchungen. Im Allgemeinen wird der Wechsel einer unikondylären Prothese auf ein bikondyläres System im Vergleich zum Wechsel einer bikondylären Prothese als technisch weniger anspruchsvoll erachtet [28] und die klinischen Ergebnisse scheinen nach dem Wechsel von einer unikondylären Prothese auf ein bikondyläres Implantat denen der primären Knietotalendoprothese
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äquivalent zu sein [38]. Trotzdem handelt es sich wegen der femoralen und insbesondere tibialen Knochendefekte und der teilweise vorliegenden ligamentären Dysbalancen um technisch anspruchsvolle Eingriffe, die dem erfahrenen Kniechirurgen überlassen bleiben sollten, dem alle möglichen Therapieoptionen zur Verfügung stehen. Grundsätzlich sind folgende Revisionsstrategien möglich.
Revisionsoperation ohne Wechsel der metallischen Komponenten Bei speziellen Problemstellungen können Revisionsoperationen ohne Wechsel fixierter Implantatkomponenten indiziert sein. Bereits angeführt wurde der postoperative Frühinfekt, bei dem eine implantaterhaltende, offene Revision mit Synovektomie, Débridement, Spülung und Austausch der PE-Komponente zur Ausheilung des Infekts führen kann. Bei freien Gelenkkörpern aus Knochenzement ist eine Arthroskopie mit Entfernung der Gelenkkörper und genauer Inspektion des Implantats angezeigt. Sollte sich hier der Verdacht auf eine Schädigung der PEKomponente durch den freien Gelenkkörper oder auch durch das Impingement zeigen, so sollte großzügig die Indikation zur offenen Revision und zum Austausch des Inlays gestellt werden [18].
Revision UKA auf UKA Verschiedene Studien analysieren die Revision eines unikondylären Systems auf ein unikondyläres System, z. B. durch Austausch eines luxierten Inlays oder einer isoliert gelockerten femoralen oder tibialen Komponente. Es zeigt sich einheitlich, dass dieses Vorgehen mit einer
3- bis 4fach erhöhten Rerevisionsrate verbunden ist [12, 17, 27, 33]. Eine mögliche Ursache der stark erhöhten Rerevisionsrate lässt sich darin vermuten, dass das zugrundeliegende Problem, welches zu einem frühen Implantatversagen geführt hat, durch den Austausch einer Komponente, wie z. B. den Wechsel eines luxierten Inlays, nicht adressiert wurde. Die Indikation zur Wechseloperation unter Erhalt des unikondylären Gelenkersatzes sollte u. E. daher sehr streng gestellt werden und ist nur bei besonderen Indikationen eine adäquate Therapie. Eine solche stellt beispielsweise der Wechsel einer Tibiakomponente bei rezidivierenden Inlayluxationen eines „Mobile-bearing-Implantats“ auf eine „Fixed-bearing-Tibiakomponente“ dar.
Revision UKA auf TKA Die am häufigsten durchgeführte Revisionsoperation ist der Wechsel zum bikondylären Oberflächenersatz [17, 33]. Die Wechseloperation wird von einigen Autoren als einfach durchzuführender Eingriff angesehen [1, 6, 39].
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Die am häufigsten durchgeführte Revisionsoperation ist der Wechsel zum bikondylären Oberflächenersatz Technisch ist die Revision einer UKA auf eine primäre TKA zwar anspruchsvoller als die Primärimplantation einer TKA, der Eingriff ist jedoch einfacher als die Wechseloperation bei einliegender TKA. Im Vergleich ist die Revision einer TKA mit deutlich erhöhtem technischem Anspruch, erhöhter Morbidität und einem schlechteren klinischen Ergebnis verbunden [39]. Die überwiegende Anzahl der Revisionsoperationen nach unikondylärer Knieendoprothese (83–97 %) kann unter Verwendung von Primärimplantaten mit Standardinlay oder posterior stabilisierendem Inlay durchgeführt werden [6, 24, 46] (. Abb. 4). Selten muss auf gekoppelte Kniesysteme zurückgegriffen werden. In einer Arbeit von Kahn et al. [24], bei der 201 Revisionen unikondylärer Prothesen
Abb. 3 9 Freie Gelenkkörper aus Zement nach UKA im Röntgenbild (a, b) sowie bei arthroskopischer Revision (c, d)
Abb. 4 8 Inlayluxation mit Schädigung der metallischen Komponenten (a, b). Nach Revision auf TKA (c, d)
untersucht wurden, war in 15 Fällen (8 %) die Verwendung eines gekoppelten Revisionssystems erforderlich. Dennoch erfordert die Wechseloperation einer unikondylären Prothese auf einen bikondylä-
ren Oberflächenersatz eine sorgsame Diagnostik und Planung, die Bereitstellung von Möglichkeiten zum Knochenaufbau sowie gegebenenfalls auch Revisionskom-
ponenten und die entsprechende chirurgische Expertise. Die verwendeten Implantatsysteme hängen vom Ausmaß des Knochendefekts nach Entfernung der Implantate und von der ligamentären Situation ab, die insbesondere nach Überkorrektur und Overstuffing stark verändert sein kann. Femorale Knochendefekte sind insgesamt selten und werden in der Regel mit autologer Spongiosa oder mit Knochenzement gefüllt. Nur in seltenen Fällen wird ein femoraler Stem verwendet [40]. Knochendefekte, die Augmente erfordern, werden insbesondere am Tibiaplateau registriert [6, 24, 46]. Die Ursache hierfür ist auch im häufigen Versagensmechanismus der aseptischen Prothesenlockerung begründet, welche in der Regel mit Osteolysen und Knochensubstanzverlust verbunden ist [38]. Das Vorkommen und Ausmaß tibialer Knochendefekte ist verschieden. Die Häufigkeit von tibialen Knochendefekten wird in der Literatur zwischen 33–77 % [40] angegeben. Cakrabarty et al. [6] klassifizierten bei 73 Revisionen unikondylärer Knieprothesen die Häufigkeit und das Ausmaß von Knochendefekten. Defekte von 8 cm3 als groß definiert. Bei 42 % der Revisionen wurden keine Knochendefekte gefunden. 36 % der Fälle wiesen kleine Defekte auf, 22 % der Fälle wiesen große Defekte auf. Zum Management der Knochendefekte stehen diverse Operationstechniken zur Verfügung. Es werden Zementaugmentation, autologe und allogene Knochentransplantate, Metallaugmente sowie gestielte femorale bzw. tibiale Implantate verwendet (. Abb. 5). Der Orthopäde 10 · 2014
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Leitthema
Abb. 5 9 Aseptische tibiale Lockerung mit Osteolyse und knöchernem Defekt (a, b). Nach Revision auf TKA mit gestielter Tibiakomponente und 10 mm Augment medial (c, d)
Die Häufigkeit, mit der spezifische erweiterte Maßnahmen zur Beherrschung von Knochendefekten angewendet werden, schwankt in der Literatur stark und ist sicherlich auch stark von den individuellen Vorlieben und Erfahrungen des Revisionsoperateurs abhängig. Die Verwendung von Knochentransplantaten wird mit einer Häufigkeit von 23–76 % der Fälle angegeben; Augmente werden mit Häufigkeiten zwischen 19–50 % verwendet [24]. Die Verwendung von gestielten Implantaten wird von einigen Autoren immer dann empfohlen, wenn ein Knochendefekt durch ein Augment aufgefüllt wurde [6]. Das klinische Ergebnis nach Wechseloperation ist in der Regel zufrieden stellend. Einige Autoren geben hinsichtlich Standzeit und Funktionalität identische Ergebnisse wie bei der primären TKA an [6, 22, 38, 39]. Andere Autoren registrieren etwas schlechtere Ergebnisse als nach primärer TKA oder sogar vergleichbare Ergebnisse wie nach Revision einer TKA [17, 33, 35, 46]. Das klinische Resultat ist jedoch besser als nach Revision einer TKA oder primärer TKA nach zuvor
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stattgehabter, hoher tibialer Umstellungsosteotomie [6, 21]. Eine Besonderheit stellt das Patientenklientel dar, das wegen persistierender Schmerzen ohne erkennbare Ursache nach unikondylärem Gelenkersatz revidiert wurde. Bei diesen Patienten konnte gezeigt werden, dass die Wechseloperationen aufgrund unerklärter Schmerzen zu einem deutlich schlechteren klinischen funktionellen Ergebnis führen als nach Revisionen bei bekannten Ursachen [23]. Die Indikation zur Revision sollte hier demgemäß sehr streng gestellt werden.
Fazit für die Praxis 55Unikondyläre Kniegelenkendoprothesen sind eine probate Therapie der unikompartimentellen Gonarthrose. 55Bei im Vergleich zur TKA erhöhten Revisionsraten tritt das Implantatversagen vorwiegend durch aseptische Prothesenlockerung auf. Infektionen spielen im Vergleich zur TKA eine untergeordnete Rolle.
55Bei Revisionen wird zumeist der Wechsel auf eine primäre TKA durchgeführt. 55Gelegentlich treten, insbesondere tibialseitig, Knochendefekte auf. Diese können die Verwendung von Revisionskomponenten wie Augmenten und gestielten Implantaten bedingen. 55Bei sorgsamer Indikationsstellung, präoperativer Planung und entsprechender chirurgischer Expertise sind gute funktionelle Ergebnisse zu erwarten.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Clarius Orthopädie, Orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie, Vulpius Klinik, Vulpiusstraße 29, 74906 Bad Rappenau [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin:
M. Clarius ist als Berater für Aesculap und Biomet tätig und erhielt Studienunterstützungen oder andere Drittmittel von Biomet, Aesculap und Zimmer. Er ist als Referent für Aesculap, Biomet, DePuy, Bayer und Zimmer tätig oder tätig gewesen. J. Martin ist als Referent für Biomet tätig. G. Mohr gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
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