[Review of recent empirical studies of the classification, pathogenesis and therapy of anxiety disorders].

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Überblick über neuere empirischeStudien zur Klassifikation, Pathogeneseund Therapievon Angststörungen T. Bronisch * Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München

Beginning with the eighties, a paradigmchange concerning anxiety disorders has taken place in considerable parts of psychiatry. Anxiety disorders are no longer regarded as consequences of conflicts and ineffective defences or as concomitants of other psychiatric disorders but rather as disorders oftheir own. This resulted in a modified outlook on anxiety disorders focusing on the acute panic attack (Panic disorder) instead of focusing on chronic anxiety (Anxiety neurosis). This paper reviews recent empirical studies conceming c1assification, pathogenesis, and therapy of anxiety disorders, i. e. after introduction ofthe concept of Panic disorder. Epidemiological studies could demonstrate that in western countries anxiety disorders account for the most frequent psychiatric disorders with prevalence rates of 2.0 % to 4.7%. Panic disorders show prevalence rates of 0.4 %to 1.1 %. Results of recent follow-up studies indicate a favorable course for outpatients and an unfavorable course for inpatients with anxiety disorders. Family studies reported on positive familial loading for Panic disorder but not for Agoraphobia and Generalized anxiety disorder. A twin study found higher concordance rates for panic attacks and Agoraphobias in monozygotic twins than in dizygotic twins. Pharmacological provocation studies with lactate infusion, C02-inhalation, and administration of Caffein, Yohimbine, lsoproterenol showed a higher vulnerability of patients with Panic Disorder as compared to healthy controls. However, all studies display methodological short-comings and could be interpreted differently as to the concept of a biologically determined vulnerability. Provocation studies using inverse Benzodiazepine-agonists dealt only with healthy probands. Whereas life events playarather unimportant role für the pathogenesis of anxiety disorders, recent studies point to the influence of cognitive processes and personality variables for the pathogenesis of anxiety disorders.

Fortschr. Neurol. Psychiat. 58 (1990) 98-113 © GeorgThiemeVerlagStUltgart· NewYork

Conceming treatment of anxiety disorders and especially of panic disorders, pharmacological studies as weil as studies ofbehavioural therapy indicate very good results for acute treatment and good results for behavioural therapy with respect to one to four year follow-up studies. Recently, combined drug and psychotherapy gains growing interest. Conclusions are drawn with respect to the usefulness of the new c1assification, i. e. after the introduction of Panic disorder as a diagnostic category, and references are given for further research strategies.

Zusammenfassung Mit Beginn der 80er Jahre trat hinsichtlich der Betrachtung von Angststörungen in Teilen der Psychiatrie ein Paradigmawechsel ein. Angststörungen werden seit dieser Zeit nicht mehr als Folgeerscheinungen von Konflikten und unvollständiger Abwehr oder als Begleiterscheinung anderer psychiatrischer Erkrankungen angesehen, sondern als Erkrankungen sui generis. Dabei ergab sich eine veränderte Betrachtungsweise der Angststörungen mit dem Fokus auf die akute Angstattacke (Panikstörung) als primärem Agens weg von dem Fokus auf die chronische Angst (Angstneurose). Die Arbeit gibt einen Überblick über neuere empirische Studien zur Klassifikation, Pathogenese und Therapie von Angststörungen, d. h. nach Einführung des Konzeptes der Panikstörung. Epidemiologische Studien konnten zeigen, daß in westlichen Ländern Angststörungen mit Prävalenzraten von 2,0 % bis 4,7% zu den häufigsten psychiatrischen Störungen zählen. Panikstörungen weisen dabei Prävalenzraten von 0,4 % bis I, I % auf. Die Ergebnisse neuerer Katamnesestudien sprechen für einen günstigen Verlauf von ambulant behandelten, für einen ungünstigen Verlauf von stationär behandelten Angststörungen. Familienstudien konnten für Panikstörungen eine familiäre Häufung feststellen, nicht jedoch für Agoraphobie und generalisierte Angststörung. Eine Zwillingsstudie fand höhere Konkordanzraten für Panikattakken und Agoraphobien bei eineiigen gegenüber zweieiigen Zwillingspaaren.

* Fellow der Max Kade Foundation, New York, an der CornellUniversity, The New York Hospital-Westchester Division, von September 1987 bis August 1988.

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Survey of Recent Empirical Studies on the Classification, Pathogenesis and Therapy of Anxiety Disturbances

Überblick über neuere empirische Studien zur Klassifikation. Pathogenese und Therapie

Während Lebensereignisse in der Pathogenese von Angststörungen eine untergeordnete Rolle zu spielen scheinen, deuten neuere Untersuchungen auf den Einfluß von Kognitionen und Persönlichkeitsvariablen auf die Pathogenese von Angststörungen hin. Hinsichtlich der Behandlung von Angststörungen allgemein und Panikstörungen im besonderen, zeigen sowohl Studien zur pharmakologischen als auch zur verhaltenstherapeutischen Behandlung sehr gute Ergebnisse, was die Akutbehandlung betrifft, gute Ergebnisse der Verhaltenstherapie, was Zeiträume von I bis 4 Jahren betrifft. Kombiniert pharmako-psychotherapeutische Behandlungen gewinnen derzeit an Bedeutung. Schlußfolgerungen hinsichtlich der Brauchbarkeit der neuen Klassifikation mit Einführung der Panikstörung als eigene diagnostische Kategorie werden gezogen und Hinweise auf Forschungsstrategien der Zukunft gegeben.

Tab. 1 Diagnostische Einteilung der Angststörungen (oder Angstund phobische Neurosen) nach DSM-III-R 300.21 300.01 300.22 300.23 300.29 300.30 309.89 300.02 300.00

Panikstörung mit Agoraphobie Panikstörung ohne Agorpahobie Agoraphobie ohne Panikattacken in der Vorgeschichte soziale Phobie einfache Phobie Zwangsstörung (oder Zwangsneurose) posttraumatische Belastungsstörung generalisierte Angststörung nicht näher bezeichnete Angststörung

nischer Angst und "Angst vor der Angst" (anticipatory anxiety, 88, 89). Beide Theorien führten zur Aufnahme einer eigenen Diagnosekategorie für Panikattacken im Rahmen von DSM-III (2, 95) und DSM-III-R (3, 176), nämlich der Diagnosekategorie einer Panic Disorder (Panikstärung). Ziel dieser Arbeit soll es sein, einen Überblick über neuere empirische Studien, d. h. nach der Einführung von Panikstörungen als eigenständige diagnostische Kategorie (88, 89, 149), zu geben. Dabei wird auf Studien zur Klassifikation, Pathogenese und Therapie von Angststörungen mit dem Schwerpunkt der Panikstörungen eingegangen. Schlußfolgerungen hinsichtlich der Brauchbarkeit dieser neuen Klassifikation werden gezogen und Hinweise auf Forschungsstrategien der Zukunft gegeben. 11. Klassifikation der Angststörungen

Tab. I zeigt die diagnostische Einteilung der Angststörungen nach DSM-III-R (176).

I. Einleitung

Bis in die 80er Jahre war eine Reihe von Psychiatern und psychodynamisch orientierten Psychotherapeuten der Ansicht, daß Angstphänomene jeglicher Psychopathologie vorausgingen. Psychoanalytiker schließlich nahmen an, daß jegliche Angst durch intrapsychische Konflikte hervorgerufen wird (57, 119), und daß neurotische und psychotische Symptome Folge einer teilweisen oder vollständigen Abwehr von Angst sind (71, 119). S. Freud 1895 wies jedoch schon (57) in der Beschreibung der Angstneurosen auf verschiedene Angstformen hin, nämlich Angstanfälle und chronische Angst, ohne jedoch eine qualitative Unterscheidung zwischen Angstanfällen und chronischer Angst vorzunehmen. Beide Angstformen unterschieden sich nur bezüglich des Schweregrades der Angstsymptomatik. Ein Paradigmawechsel im Sinne von Kuhn (97) hinsichtlich der Betrachtungen von Angststörungen als eigenständige psychiatrische Störung erfolgte erst in den letzten 20 Jahren durch zwei Forschungsgruppen, die Angststärungen mit Angstanfällen (sog. Panikattacken) erfolgreich mit trizyklischen Antidepressiva bzw. MAO-Hemmern behandeln konnten. Sheehan et al. (149, 150) führten den Begriff der "endogenous anxiety" ein, welche, analog zur endogenen Depression, eine eigenständige, vermutlich biologisch bedingte Störung darstellt und durch akute, nicht durch ein auslösendes Ereignis hervorgerufene Angstanfälle (Panikattacken) gekennzeichnet ist. D. F. Klein et al. (87, 88, 89) beschrieben Panikattacken als qualitativ verschieden von chro-

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In dieser Übersichtsarbeit wird auf folgende Untergruppen der Angststörungen nicht eingegangen: Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen und atypische Angststörungen. Die Einordnung der Zwangsstörung unter die Angststörungen ist umstritten (141). Zwangsstörungen zeichnen sich durch ein von Angststörungen und Phobien gut abgrenzbares Symptommuster aus, weisen einen charakteristischen Verlauf auf, ohne häufige Übergänge in andere Formen von Angststörungen, und sind spezifischen psychologischen (Reaktionsverhinderung, response prevention) und pharmakologischen (Clomipramin, Anafranil) Behandlungen zugänglich. Posttraumatische Belastungsstörungen beinhalten vornehmlich das Wiedererleben von traumatischen Ereignissen (außergewöhnliche persönliche Schicksalsschläge) und atypische Angststörungen stellen keine eigenständige Diagnosekategorie dar, sondern eine Restkategorie. Die im Augenblick akzeptierte Trennung zwischen akuten Angstanfällen (Panikattacken) und chronischer Angst (Angst vor der Angst, anticipatory anxiety; generalisierte Angst, generalized anxiety), ging aus den Arbeiten von D. F. Klein u. Mitarb. hervor (87, 91) und führte zu der Diagnosekategorie einer Panikstörung in Abgrenzung zu den Phobien und der generalisierten Angststärung. Ihre These ist, daß Patienten mit häufigen Angstzuständen und agoraphobem Vermeidungsverhalten schon vorher unter Panikattacken, die ohne identifizierbares auslösendes Ergebnis aufgetreten waren, gelitten hatten. Die Wiederholung solcher Panikattacken führte


Pharmakologische Provokationsstudien mit Laktatinfusion, C02-Einatmung, Koffein, Yohimbin, Isoproterenol konnten eine erhöhte Vulnerabilität von Patienten mit Panikstörungen im Vergleich zu Kontrollpersonen zeigen. Alle genannten Studien weisen noch erhebliche methodische Mängel auf und lassen andere Erklärungsmöglichkeiten als die einer biologisch bedingten Vulnerabilität zu. Provokationsstudien hinsichtlich inverser Benzodiazepinagonisten liegen nur bei gesunden Probanden vor.

Fortschr. Neurol. Psychiat. 58(1990)

T. Bronisch

Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990) Tab. 2

Diagnostische Kriterien für Panikstörung nach DSM-III-R

A. Irgendwann im Verlauf der Störung traten eine oder mehrere Panikattacken auf (abgrenzbare Perioden intensiver Angst oder Unbehagens), die (1) unerwartet waren, d. h. nicht unmittelbar vor oder in einer fast immer Angst auslösenden Situation auftraten und (2) nicht durch Situationen ausgelöst wurden, in denen die Person im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit anderer stand. B. Entweder traten vier Panikattacken ((gemäß A)-Kriterium) innerhalb eines Zeitraumes von 4 Wochen auf oder nach einer bzw. mehreren Attacken bestand mindestens 1 Monat lang anhaltende Angst vor einer erneuten Attacke. C. Wenigstens vier der folgenden Symptome traten zusammen mit mindestens einer der Attacken auf: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Atemnot (Dyspnoe) oder Beklemmungsgefühle ; Benommenheit, Gefühl der Unsicherheit oder Ohnmachtsgefühl ; Palpitationen oder beschleunigter Herzschlag (Tachykardie) ; Zittern oder Beben; Schwitzen; Erstickungsgefühle ; Übelkeit oder abdominelle Beschwerden; Depersonalisation oder Derealisation; Taubheit oder Kribbelgefühle (Parästhesien); Hitzewallungen oder Kälteschauer; Schmerzen oder Unwohlsein in der Brust; Furcht zu sterben; Furcht, verrückt zu werden oder Angst vor Kontrollverlust.

Beachte: Attacken mit vier oder mehr Symptomen sind Panikattakken; Attacken mit weniger als vier Symptomen sind Attacken mit unvollständiger Symptomatik (vgl. Agoraphobie ohne Panikstörung in derVorgeschichte). D. Mindestens vier C-Symptome entwickelten sich plötzlich und zeigten eine Intensitätssteigerung innerhalb von 10 min nach Einsetzen des ersten C-Symptoms. Dies trifft zumindest für einige der Attacken zu. E. Es kann nicht nachgewiesen werden, daß ein organischer Faktor die Störung ausgelöst und aufrechterhalten hat, z. B. eine Amphetamin- oder Koffeinintoxikation oder ein Hyperthyreoidismus. Beachte: Mitralklappenprolaps kann eine begleitende Erkrankung sein, schließt aber die Diagnose Panikstörung nicht aus.

dann zur Entwicklung von agoraphobem Vermeidungsverhalten und in der Folge zu chronischen Angstzuständen. Vermeidungsverhalten resultiert schließlich aus dem Versuch der Patienten, Situationen zu umgehen, in denen früher Panikattakken aufgetreten waren. Die Folge ist eine zunehmende Einschränkung des Aktivitätsradius des Patienten, bis hin zu einer Agoraphobie. Dieser These Kleins, daß Panikattacken primäre, kausale Manifestationen von Angsterkrankungen sind, während Agoraphobien und chronische Angstzustände Folgeerscheinungen darstellen, wurde u. a. von seiten der Verhaltenstherapeuten widersprochen, welche Panikattacken an spezifische auslösende innere Zustände oder äußere Erfahrungen gebunden sehen und Agoraphobien als eigenständige Störung ansehen (107). Es wurden beobachtet: I. Agoraphobien ohne Panikattacken, weder vorausgehend noch intermittierend. 2. Panikattacken ohne agoraphobisches Vermei-

dungsverhalten. Schließlich wurde auch von verschiedenen Seiten diskutiert, ob generalisierte Angststörungen den klinischen Syndromen (Achse I-Störungen in DSM-IIIIDSM-IIIR) oder den Persönlichkeitsstörungen (Achse II-Störungen in DSM-III/DSM-II1-R) zuzurechnen sind (93, 141). Bedingt durch die empirischen Studien von D. F. Klein u. Mitarb. (91,92, 180, 181) wurde in DSM-I II-R gegenüber DSM-II1 noch mehr die Eigenständigkeit der Diagnosekategorie "Panikstörung" betont, indem Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie eine eigenständige diagnostische Gruppe bilden, in Abgrenzung zu Agoraphobien ohne Panikstörung in der Vorgeschichte. Tab. 2 zeigt die diagnostischen Kriterien für Panikstörungen nach DMS-II1-R (176). Die Panikstörung wird dabei hauptsächlich von generalisierter Angststörung abgegrenzt. Während die Panikstörung durch eine gewisse Anzahl von Panikattacken definiert ist, wird die Diagnose einer generalisierten Angststörung dann gestellt, wenn alle anderen Angststörungen ausgeschlossen sind und eine ausreichende Anzahl von Angstsymptomen (6 von 18 möglichen) über einen längeren Zeitraum (6 Monate) in Zusammenhang mit einer ängstlichen Verstimmung nachgewiesen ist. Andere Autoren (54, 150) haben andere Unterteilungen vorgeschlagen, welche mehr auf auslösenden (54) oder fehlenden vs. identifizierbaren (150), inneren (körperlichen) Zuständen und äußeren Erfahrungen beruhen und keine scharfe Trennung zwischen akuter Panik und generalisierter Angst machen. Es bestehen auch Unklarheiten, inwieweit die Kriterien für Panikstörung (5) und für die generalisierte Angststörung (21,22) mit dem klinischen Bild der betroffenen Patienten übereinstimmen. Ebenfalls ungeklärt ist die Beziehung von sozialer Phobie als klinisches Achse I-Syndrom nach DSMIII/DSM-III-R zur sog. selbstunsicheren (hypersensitiven) Persönlichkeitsstörung (Avoidant Personality Disorder) als Störung der Achse 11 nach DSM-II1/DSM-II1-R (68, 102). Einfache Phobien hingegen, d. h. Phobien, die weder die Kriterien für soziale noch für Agoraphobien erfüllen, haben demgegenüber in den letzten Jahren wenig Diskussion hinsichtlich ihrer Klassifikation hervorgerufen. IU. Epidemiologie und Verlaufvon Angststörungen

1. Epidemiologie Marks und Lader ( I09) fanden eine weitgehende Übereinstimmung in den Befunden von fünf methodisch akzeptablen epidemiologischen Studien, die in den USA, Großbritannien und Schweden in den Jahren 1943 bis 1966 durchgeführt worden waren. Angstzustände in Gegenüberstellung zu Phobien waren ziemlich verbreitet, mit Punkt-Prävalenzraten, d. h. die Prävalenzrate in einem gewissen Zeitabschnitt, z. B. 4 Wochen, von 2,0 % bis 4,7%, und waren häufiger bei Frauen, insbesondere in der Altersstufe von 16 bis 40 Jahren, anzutreffen.


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Überblick über neuere empirische Studien zur Klassifikation, Pathogenese und Therapie


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Tab. 3 Prävale~zrate~ von Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie, Agoraphobien und generalisierten Angststörungen nach RDC/DSM-III-Kntenen In funf verschiedenen epidemiologischen Studien

epidemiologische Studien New Haven (1975) Studie National Survey Zürich-Studie ECA-Studie NewHaven Baltimore St. Louis Münchner Follow-up-Studie

Prävalenzperiode

Rate/100 Panikstörung

1 Monat 1Jahr 1Jahr

0,4 1,2' 3,1" •

6 Monate 6 Monate 6 Monate 6 Monate

0,6 1,0 0,9 1,1

Rate/100 Agoraph. + Panikst.

Rate/100 Agoraphobie

Rate/100 generalis. Angststörung

0,7

2,5

2,5 6,4 5,2

0,3

2,8 5,8 2,7 3,6

• Panikstörung mit Agoraphobie •• Bei Anwendung diagnostischer Hierarchieregeln erniedrigt sich die Jahresprävalenzrate auf 0,2/100

Tab. 3 zeigt die Monats-, Halbjahres- bzw. Jahresprävalenzraten der fünf Studien für Panikstörung, Agoraphobie und generalisierte Angststörung. Differenzen hinsichtlich der Zeitperioden, der Anzahl der untersuchten Personen und der diagnostischen Klassifikation machen die Prävalenzraten nur bedingt vergleichbar (170). Die Prävalenzraten von Panikstörungen bewegten sich in den fünf Studien zwischen 0,2 % und 1, I %, von generalisierten Angststörungen zwischen 2,5 % und 6,4 % in drei der fünf Studien, und von Agoraphobien in drei von fünf Studien zwischen 2,5 %und 5,8 %. Rechnet man die Prävalenzraten der einzelnen Störungen zusammen, so machen die Angststörungen die größte Gruppe psychiatrischer Störungen aus. Hinsichtlich soziodemographischer Variablen zeigen die Befunde übereinstimmend ein deutliches Überwiegen von Frauen bei allen drei Angststörungen, ein Überwiegen der Angststörungen in jüngeren Altersgruppen, insbesondere bei Phobien, weniger häufig bei Panikstörungen, welche nach dem 40. Lebensjahr selten zu finden sind sowie ein Überwiegen von Nichtverheirateten, Getrenntlebenden und Geschiedenen in allen drei Diagnosegruppen. Weiterhin konnten von Koiffet al. (168) ~eine klare Abgrenzung zwischen einfachen, schweren oder wiederholten Panikattacken hinsichtlich demographischer Variablen, Krankheitsbeginn und Symptommuster finden. Hinsichtlich der Beziehung zwischen Agoraphobie und Panikstörungen konnten drei Studien (New Haven, Zürich, München) Aussagen machen. Alle drei Studien fanden fast ebenso viele Probanden mit Agoraphobie ohne Panikstörung wie solche mit Panikstörung in der Vorgeschichte.

2. Verlaufsstudien In diesem Abschnitt wird auf Verlauf und Ausgang von Angststörungen von 2 bis 24 Jahren Zeitspanne eingegangen. Da das Konzept der Panikstörung als eigene diagnostische Kategorie erst mit Einführung von DSM-III 1980 ausreichende Resonanz gefunden hat, existieren keine Langzeitstudien bezüglich Panikstörung, generalisierter Angststörung und Agoraphobien mit und ohne Panikstörung. Daher wird in diesem Kapitel auch auf ältere Katamnesestudien eingegangen, die einzelne oder alle Diagnosegruppen von Angststörungen umfassen. Die Studien sind jedoch nur sehr bedingt miteinander vergleichbar, da sie sich hinsichtlich der Untergruppen von Angststörungen, der Behandlung, der Datenerhebung, der Verlaufs- und Ausgangsmerkmale und der Zeitdauer unterscheiden. Zum besseren Verständnis der Studien wird daher zwischen Verlauf und Ausgang auf der psychopathologischen und sozialen Ebene, zwischen stationär und ambulant behandelten Patienten und zwischen diagnostischen Untergruppen unterschieden. Was Verlauf und Ausgang auf der psychopathologischen Ebene betrifft, berichtet eine Reihe von älteren Studien mit allerdings unklaren Besserungskriterien, mit einer Beobachtungsperiode von 2 bis 24 Jahren, eine Besserungsrate von 40 %bis 60 %bei Angstneurosen, welche ambulant oder stationär behandelt worden waren (13, 46, 50, 69, 115). Ein wesentlich schlechterer Ausgang wurde hingegen von Kedwardund Cooper(83) und Krieget al. (96) bei stationären Patienten mit 18 %bzw. 33 %Besserungsrate berichtet. Neuere Katamnesestudien beschränken sich weitgehend auf spezifische Untergruppen von Angststörungen und berichten deutliche Besserungsraten unter Pharmakotherapie oder Verhaltenstherapie: Phobien (48, 108), Agoraphobie, soziale Phobie (163), Agoraphobie (37, 73, 114, 117), Herzphobien (52). Dabei berichten z. B. Handet al. (73), daß 44 %der Patienten keine oder wenig Angst, 31 %leicht bis starke Angst und 25 % schwere Angstzustände und Panik im Katamnesezeitraum von 18-24 Monaten entwickelten. Auf der anderen Seite berichteten Agraset al. (I), daß Patienten mit Phobien, die nicht spezifisch medikamentös oder verhaltenstherapeutisch behandelt worden waren, einen chronischen, aber dennoch ziemlich günstigen Verlauf mit 43 % Besserung oder Heilung aufwiesen.


Nach 1975 wurden fünf Studien publiziert, die spezifische Prävalenzdaten für Panikstörung, generalisierte Angststörung, Agoraphobie und einfache Phobie erhoben haben, wobei als diagnostische Kriterien entweder die Research Diagnostic Criteria (RDC, 155) oder die DSM-III-Kriterien (2) herangezogen wurden: New Haven Study (171), National Survey of Psychotherapeutic Drug Use (165), Epidemiological Catchment Area (ECA) program (118), Zürich-Studie (4) und die Münchner Follow-up-Studie (174, 175).

Fortsehr. Neurol. Psychiat. 58 (1990)

Was den sozialen Verlauf und Ausgang betrifft, konnten ältere Studien bei ambulanten Patienten (123, 124, 172) einen günstigen, bei stationären Patienten einen ungünstigen Verlauf und Ausgang (96) feststellen. Hastings (75) hingegen konnte von einem sehr günstigen Verlauf und Ausgang von stationär behandelten Patienten mit ..anxiety states" mit einer Besserungsrate von 65 % berichten. Diese Patienten hatten keine spezifische pharmakologische oder psychotherapeutische Behandlung erhalten. IV. Zur Pathogenese von Angststörungen

1. Genetische Studien Genetische Studien umfassen Familienstudien, Zwillings- und Adoptionsstudien. Da letztere im Bereich von Angststörungen fehlen, wird nur auf Familien- und Zwillingsstudien eingegangen. Carey und Gottesman (26) fanden in ihrer Übersichtsarbeit in 15 % Angstneurosen unter den Verwandten I. Grades von Patienten mit Angstneurosen.

Mittlerweile existieren auch einige Familienstudien, die sich mit Panikstörungen und Agoraphobien befaßten. Zwei Familienstudien (35, 40) erfaßten Panikstörungen durch direkte Interviews und mit operationalisierten Diagnostikkriterien bei Verwandten I. Grades von Patienten mit Panikstörungen und Agoraphobien. Eine deutliche familiäre Häufung von Panikstörungen in 25 % der Angehörigen mit einem Überwiegen von weiblichen Verwandten konnte gefunden werden, nicht jedoch von Agoraphobien. Harriset al. (74) verglichen die Krankheitsraten unter den Angehörigen von Patienten mit Agoraphobie, Panikstörungen allein und Kontrollpersonen. Eine spezifische Übertragung konnte lediglich für Panikstörungen, nicht jedoch für Agoraphobien allein nachgewiesen werden. Noyes et al. (125) fanden keine spezifische familiäre Belastung bei Patienten mit generalisierter Angststörung. Drei Zwillingsstudien (151, 160, 161) verglichen eineiige mit zweieiigen Zwillingspaaren und fanden hinsichtlich Angststörung (151, 160) eine signifikant erhöhte Konkordanzrate von monozygoten gegenüber dizygoten Zwillingspaaren. In einer neueren Zwillingsstudie berichtete Torgerson (161), daß monozygote Zwillinge signifikant häufiger Panikstörungen und Agoraphobien aufwiesen als dizygote Zwillinge desselben Gesschlechtes. Wenn Panikattacken und nicht Panikstörungen erfaßt wurden, betrug die Konkordanzrate der monozygoten Zwillinge 31 % gegenüber fehlender Konkordanz der dizygoten Zwillinge. Dabei existierte kein monozygotes Zwillingspaar, das denselben Typus der Angststörung nach DSM-I1I aufwies. Obwohl ein gewisser Grad von Erblichkeit von Panikattacken wahrscheinlich ist, bleibt die Art des Erbganges unklar (128, 129). Crowe et al. (39) testeten im Rahmen einer Koppelungsstudie (Linkage-Studie) eine Batterie von 29 genetischen Markern in 26 Familien und konnten einen Ort am Chromosom 16 finden, der sich für Koppelung anbot. Eine Bestätigung dieser Befunde steht im Augenblick noch aus.

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Was die Beziehung von Panikstörungen zu depressiven Störungen betrifft, beobachteten Familienstudien (99, 100, 169) ein häufiges gemeinsames Vorkommen dieser beiden Störungen. Breier et al. (19) konnten jedoch in ihrer Übersichtsarbeit über die diagnostische Validität von Angststörungen und ihrer Beziehung zu depressiven Störungen hinsichtlich Deskription, Lebenszeitvorkommen, Familien- und genetischer Studien, pharmakologischer Behandlung und neurobiologischer Studien genügend Evidenz für die diagnostische Eigenständigkeit der Panikstörung, nicht jedoch für die der generalisierten Angststörung, gegenüber depressiven Störungen finden.

2. Pharmakologische Provokationsstudien Eine Reihe von Substanzen scheint Panikattacken zu provozieren und kann somit Hinweise auf die Entstehung von Panikattacken geben. Seit über 50 Jahren werden mittlerweile Substanzen zur Provokation von Panikattacken angewandt (s. Übersichtsarbeiten von Gorman (62) und Guttmacher et al. (70)). Dabei wurden zwei Strategien verfolgt. Die erste Strategie benützt Substanzen, welche bei vulnerablen Personen Panikzustände erzeugen (Laktat-Studien, C02-lnhalationen). Normalpersonen werden zur Kontrolle nichtspezifischer Effekte als Vergleichsgruppe herangezogen. Die zweite Strategie vergleicht die Reaktionen von Patienten mit Panikattacken und normalen Kontrollen auf Substanzen mit bekannter pharmakologischer Spezifität (Koffein, alpha-adrenerge Agonisten wie Yohimbin, beta-adrenerge Agonisten wie Isoproterenol). Zusätzlich wurde und werden mit Hilfe dieser Strategien auch Mechanismus und Wirksamkeit von Medikamenten zur Behandlung von Panikattacken getestet. I. Natriumlaktat und C02-Einatmung Natriumlaktat und C02-Einatmung werden hier zusammen abgehandelt, da ein gemeinsamer pathogenetischer Mechanismus vermutet wird. Sowohl Natriumlaktatinfusionen als auch C02-Inhalationen können zu Panikattakken mit anschließender Hyperventilation führen (64, 101) bzw. Hyperventilationsanfälle treten im Rahmen von Panikattacken auf oder lösen diese aus (76, 78). Natriumlaktat war eine der ersten Substanzen, welche ein pharmakologisches Modell für natürlich auftretende Panikattacken ermöglichte. 1967 konnten Pitts und McClure(131) zeigen, daß eine Infusion von 10 mg/kg 0,5%iger Natriumlaktatlösung Paniksymptome bei 13 von 14 ängstlichen Neurotikern, gegenüber nur zwei der 16 Kontrollpersonen hervorrief. Seither hat eine Reihe von Studien (s. Übersicht von Markgraf et al. (103)) panikerzeugende Effekte durch Laktatinfusionen bei Patienten mit Panikstörungen berichtet. Ungefähr 70 %der Patienten erlitten Panikattacken gegenüber Obis 40 %in den Kontrollgruppen. Die Raten bei Panikpatienten mit und ohne Agoraphobie waren nicht unterschiedlich. Patienten mit Zwangsneurosen (66) und sozialer Phobie ( 101) wiesen signifikant niedrigere Raten von Panikattacken als Patienten mit Panikstörungen auf und reagierten ähnlich wie die Kontrollpersonen. Eine erfolgreiche Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva verminderte signifikant die Häufigkeit von laktatinduzierten Panikattacken (84, 140). Fyer et al. (60)


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Überblick über neuere empirische Studien zur Klassifikation. Pathogenese und Therapie

Balon et al. (9) untersuchten 37 Probanden nach, die als Kontrollpersonen unter Laktatinfusionen entweder Panikattacken erlitten hatten (11) oder panikfrei geblieben waren (26). Zwei der II Probanden berichteten von dem Auftreten spontaner Attacken. Beide erfüllten nicht die Kriterien für Panikstörungen nach DSM-III. Die 26 gesunden Kontrollpersonen konnten keine Panikattacken während des etwa gleichlangen Katamneseintervalles von 32 Monaten berichten. Gorman et al. (63, 64), Woods et al. (178, 179), Ehlerset al. (44) konnten bei C02-lnhalation eine erhöhte Sensitivität der Panikpatienten gegenüber den Kontrollen bezüglich Paniksymptomen nachweisen. Van den Hout et al. (166) beobachteten bei einer Dosis von 35%igem C02, welches einmal eingeatmet wurde, eine schwere Panikreaktion eines Patienten und eine Reihe von peripheren Symptomen bei anderen Patienten.

Schließlich sollte auch noch erwähnt werden, daß der pathogenetische Mechanismus der Laktatprovokation und C02-Provokation von Panikattacken bis jetzt nicht endgültig geklärt ist (104). Gorman et al. (63,64) vermuten stimulierende Effekte von Natriumlaktat und C02 auf den Locus coeruleus. Als eine weitere Erklärungsmöglichkeit bietet sich eine Fehlinterpretation von Körpersensationen mit einer übersteigerten Reaktion auf diese Fehlinterpretation im Sinne einer Panikreaktion an (33). 2. Koffein, Yohimbin, Isoproterenol Koffein: Eine Reihe von Studien berichtet von einer Verschlechterung des Verlaufes von Panikstörungen und von Auslösung exzessiver Angst unter Koffeineinnahme bei normalen Kontrollen (14, 30, 164). In der einzigen doppelblind-plazebokontrollierten Studie von Uhde et al. (14) erlitten Patienten mit Panikstörung Attacken im Anschluß an eine einzelne orale Dosis von 480 mg Koffein. In derselben Studie erlitten zwei von acht Normalpersonen, die eine Dosis von 480 mg toleriert hatten, Panikattacken bei Dosen von 720 mg. Unter anderem wurden Inhibition der Phosphodiesterase, eiPle verstärkte Katecholaminaktivität und Antagonismus der Benzodiazepinrezeptor- und Adenosinrezeptorfunktion als ursächliche Faktoren angenommen (30). Obwohl der Mechanismus der von Koffein bewirkten Angst noch nicht voll verstanden ist, können zwei sinnvolle Schlußfolgerungen gezogen werden (147): Personen, die extrem hohe Dosen von Koffein

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konsumieren, können Angstsymptome oder sogar Panikattakken entwickeln, welche bei Absetzen von Koffein verschwinden. Auf der anderen Seite scheinen Patienten mit Panikstörungen überempfindlich gegenüber eher geringen Dosen von Koffein zu reagieren. Yohimbin: Yohimbin, ein u2-adrenerger Antagonist, interferiert mit präsynaptischer, rezeptorvermittelter Hemmung noradrenerger Übertragung. Noradrenerge Übertragung wird reguliert durch ein komplexes System inhibitorischer und exzitatorischer Inputs zum Locus coeruleus. Studien mit oralem Yohimbin zeigen bei einer Dosis von 20 mg ein robustes Ansteigen des freien Norepinephrin-Metaboliten MHPG (3-methoxy-4-hydroxphenylglucol) im Plasma und leichtes Ansteigen von systolischem Blutdruck, Angst und autonomen Reaktionen bei Probanden (29, 31) und signifikant höheres Ansteigen von MHPG bei Patienten mit Panikstörung gegenüber den Kontrollen (27,28,31,32). Alprazolam rief eine geringe, aber signifikante Abnahme des MHPG-Ausgangswertes hervor und schwächte den yohimbin-bedingten Anstieg ab (27). Imipramin rief einen signifikanten Abfall des MHPG-Ausgangswertes hervor, hatte jedoch keinen Effekt auf den yohimbin-produzierten MHPG-Spiegel (28). Zusammenfassend kann gesagt werden, daß Yohimbin eine panikerzeugende Substanz ist, die allerdings auch bei Normalpersonen panikähnliche Zustände hervorruft. lsoproterenol: Hypersensitivität von peripheren beta-adrenergen Rezeptoren ist ebenfalls als möglicher pathogenetischer Mechanismus für Panikstörungen in Betracht gezogen worden. Patienten mit beta-adrenerger Überaktivität weisen ähnliche Symptome wie Panik patienten auf (43, 59). Diese Patienten reagieren gut auf eine Behandlung mit Betablockern und haben eine erhöhte kardiovaskuläre Aktivität, wenn der beta-adrenerge Agonist Isoproterenol infundiert wird. Vier Studien (8, 9,55, 120, 132) konnten deutlich erkennbare somatische Symptome bei Patienten mit Panikstörungen hervorrufen, jedoch kaum oder überhaupt nicht bei Kontrollen, wenn Isoproterenol infundiert wurde. Panikattacken wurden seltener hervorgerufen als bei Laktatinfusionen, aber häufiger als bei Plazeboinfusionen, wenn Patienten mit Panikstörung gegeben.

3. Studien mit inversen Benzodiazepinagonisten Der Gebrauch von inversen Benzodiazepinagonisten als Modell für Angst bei Menschen ist in mehreren Arbeiten diskutiert worden (49, 81, 127). Bis jetzt existiert jedoch nur eine humanpharmakologische Studie, welche mittels Beta-CCE (Beta-Carbolin-3-Carboxylic-Azid-ÄthylEster), einem vor kurzem entwickelten inversen Benzodiazepinrezeptoragonist mit hoher Affinität, an gesunden Probanden angewandt wurde (42). Dabei wurden schwere Angstzustände bei den Probanden hervorgerufen. Da Benzodiazepinrezeptoren in ähnlicher Weise wie Opiatrezeptoren spezifische HaftsteIlen an neuronalen Membranen darstellen (BZ/GABA-Komplex), erhob sich auch bei den Benzodiazepinrezeptoren die Frage, ob endogene Liganden (wie bei den Opioidrezeptoren die Endorphine) für die Benzodiazepinrezeptoren zur Verfügung stehen. Von der Arbeitsgruppe Costa (38) wurde ein endogener


berichteten von einem Wiederaufflackern laktatprovozierter Panikattacken bei Patienten, die erfolgreich mit trizyklischen Antidepressiva behandelt worden waren und bei denen die Medikation nach unterschiedlichen Zeitperioden abgesetzt worden war. Markgraf et al. (103) fanden jedoch eine Reihe methodischer Probleme dieser Studien wie fehlende Kontrollgruppen, fehlende Doppelblindanordnung, fehlende Erhebung von Schweregraden der Panikattacken und von kognitiven Variablen. Weiterhin zeigten die Studien, daß Laktatinfusionen kein sensitives und spezifisches Mittel darstellen, eine Panikstörung zu diagnostizieren, da die Provokation von Panikattacken von dem subjektiv empfundenen Angstpegel und der physiologischen Erregbarkeit sowie spezifischen Kognitionen der Patienten und Kontrollpersonen vor der Laktatinfusion abhängig ist (8, 45, 167).


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Ligand des Benzodiazepinrezeptors isoliert, der anxiogene Eigenschaften hat und als inverser Agonist zu charakterisieren ist. Aufgrund dieser Befunde ergibt sich die Frage, inwieweit konstitutionell bedingte Angstzustände insofern biochemisch bedingt sind, als sie durch eine Überaktivität eines solchen anxiogenen endogenen Liganden zustande kommen können. Interessanterweise ergibt sich dann die Möglichkeit, daß solche Angstzustände nicht nur durch Benzodiazepinagonisten, sondern auch durch Benzodiazepinantagonisten wie Ro 15-1788 therapierbar sein müßten, da die anxiogenen endogenen Liganden ja inverse Agonisten darstellen, die durch Ro 15-1788 antagonisierbar sind. Für diese Möglichkeit spricht insbesondere der neueste Befund, daß Ro 15-1788 als Antiepileptikum einsetzbarist (Emrich. pers. Mitteilung). Da inverse Agonisten sowohl anxiogen als auch prokonvulsiv wirksam sind, ist eine solche Schlußfolgerung plausibel (49).

3. "Natürliches" Auftreten von Panikattacken Unerwartete Panikattacken treten gelegentlich während Studien auf, die bei Patienten mit Panikstörungen regelmäßig Laborparameter aufzeichnen. Die Laborparameter sind im einzelnen Blutuntersuchungen, physiologische Änderungen während Exposition mit dem phobischen Stimulus und ambulante Erfassung der Herzfunktion. Es existieren zwei Berichte über Patienten, die während der Aufzeichnung von physiologischen Parametern im Labor Panikattacken entwickelten (36, 98). Drei von fünf Panikepisoden traten dabei während Entspannung auf. Die Änderung in der Herzschlagrate erfolgte in weniger als einer Minute, so daß als ein Auslöser für die Beschleunigung der Herzschlagrate die Unfähigkeit, die parasympathische Erregungslage beizubehalten, angesehen werden kann (147). Schließlich erfaßten drei Studien (56, 148, 158) Herzfunktionen bei Panikpatienten an Tagen mit und ohne Panikattacken. Diese Studien zeigen, daß natürlich auftretende Panikattacken gewöhnlich, aber nicht immer, von einer Erhöhung der Herzschlagrate, des Blutdruckes und der Hauttemperatur begleitet sind. Panikpatienten weisen jedoch keine anhaltende kardiovaskuläre Aktivierung über den Tag auf, neigen jedoch zu intermittierender Aktivierung. Diese intermittierenden Aktivierungen können mit Angstsymptomen oder somatischen Symptomen korreliert sein.

4. Lebensereignisse Finlay-Jones und Brown (53) untersuchten Lebensereignisse bei 164 jungen Frauen, die einen Allgemeinarzt in London aufgesucht hatten. Drei Typen von psychischen Störungen wurden mittels eines standardisierten Interviews zur Erfassung psychiatrischer Diagnosen, des Present State Examination (PSE, 173) erfaßt: Depression, Angst und gemischt Depression!Angst. Lebensereignisse waren blind zur psychiatrischen Diagnose im Jahr vor Beginn der psychiatrischen Störung erhoben worden und konnten zuverlässig hinsichtlich des Grades von "Verlust" und des Grades von "Bedrohung" getrennt werden. Die Häufigkeit der von den psychiatrischen Angst- und Depressionsfällen berichteten Ereignisse wurde mit gesunden Kontrollen, die zur selben Zeit befragt worden waren, verglichen. Die Ergebnisse bestätigten

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die Hypothese, daß der depressiven Störung schwere Verluste, der Angststörung schwere Bedrohungen und ängstlichen Depressionen beide Typen von Lebensereignissen vorausgingen. In zwei kontrollierten klinischen Studien (51, 143) konnten bei Patienten mit Panikstörungen belastende Lebensereignisse als Auslöser identifiziert werden. Allerdings reichte das Zeitintervall zwischen dem Lebensereignis und der ersten Panikattacke von wenigen Wochen bis zu einem Jahr. Daher erscheinen Lebensereignisse eher im Sinne einer Erhöhung eines allgemeinen Angstpegels, d. h. einer "Schwellenerniedrigung", für die Auslösung von Panikattacken zu wirken. Eine größere Rolle als äußere Lebensereignisse scheint hingegen die Wahrnehmung von unangenehmen körperlichen Sensationen wie schwitzige Handflächen, Dyspnoe und Herzstolpern zu spielen (77). Auf der anderen Seite hypostasierte D. F. Klein (89), daß übermäßige Trennungsängste in der Kindheit Vorläufer von Panikattacken im Erwachsenenalter darstellen. Bezugnehmend auf J. Bowlby( 15, 16, 17) nahm Klein an, daß die Trennungsangst des Kleinkindes eine evolutionär umschriebene Entwicklungsstufe darstellt, welche eine entscheidende Rolle für das Überleben des noch hilflosen Kleinkindes darstellt und als instinktiver Protestmechanismus dient, wenn die Mutter sich zu entfernen droht. D. F. Klein vermutete, daß einige Kinder eine konstitutionelle oder familiäre" Vulnerabilität" gegenüber Trennungserlebnissen aufweisen. Agoraphobien und Panikattacken sind dabei Spätmanifestationen von Trennungsangst und dienen als soziale Warnsignale. Die empirischen Daten zur Stützung der Hypothese Kleins sind nicht sehr überzeugend: Während Giftelman-Klein und Klein (61) über ein erhöhtes Auftreten von Schulphobien bei weiblichen Agoraphobikern gegenüber Patienten mit spezifischen anderen Phobien berichteten, konnten andere Autoren hinsichtlich Trennungszeiten von der Mutter oder Schulphobien zwischen Agoraphobien und Kontrollen keine Unterschiede finden (41, 104). Schließlich konnten Patienten mit Panikstörungen und Vermeidungsverhalten im Gegensatz zu Patienten mit Panikstörungen ohne Vermeidungsverhalten in 60% der Fälle von Schulphobien berichten (41). Demnach scheint Vermeidungsverhalten, nicht die Panikerkrankung selbst, mit Trennungsängsten in der Kindheit verbunden zu sein.

5. Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung Im Vergleich zu empirischen Studien zur Persönlichkeit Depressiver existiert nur eine geringe Anzahl von Studien über die Persönlichkeit von Patienten mit Angststörungen. Roth et al. (142) konnten folgende Persönlichkeitszüge bei Patienten mit Angststörungen im Vergleich zu Patienten mit depressiven Störungen finden: Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisungen, sozialer Rückzug, Mangel an Selbstwertgefühl, Mangel an Selbstvertrauen, Schwierigkeiten sich zu entspannen, deutliche Angst vor der Angst und häufig somatische Manifestationen von Angst. Zusätzlich wurden bei Angstpatienten neurotische, hysterische und abhängige Persönlichkeitszüge beobachtet, die häufig bei psychiatrischen Patienten zu finden sind.


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Reich et al. (135) verglichen Persönlichkeitszüge von Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie während der akuten Angststörung und nach Abklingen der akuten Symptomatik mit einer Batterie von Persönlichkeitsinventaren. Während die Patienten in der akuten Krankheitsepisode pathologische Werte hinsichtlich der meisten der erfaßten Persönlichkeitszüge aufwiesen, waren nach Abklingen der akuten Episode alle pathologischen Persönlichkeitszüge signifikant schwächer ausgeprägt oder im Normbereich.

samten Lebenszeit des Patienten auftreten. Das Komorbiditätskonzept wurde innerhalb der Allgemeinmedizin entwikkelt, hat aber in den letzten Jahren, insbesondere in der Psychiatrie durch die weitgehende Aufhebung von hierarchischen Regeln bei der DiagnosesteIlung in DSM-III/DSM-III-R, an Bedeutung gewonnen. Die Beziehung zwischen einzelnen Syndromen und damit die Frage der Reklassifizierung der psychiatrischen Erkrankungen ist mit dem Komorbiditätskonzept eng verbunden.

Mavissakalianund Hamann(l12) erfaßten mit Hilfe eines Selbstbeurteilungsfragebogens (Personality Disorders Questionnaire, PDQ, 80) sämtliche Persönlichkeitsstörungen der Persönlichkeitsachse (Achse 11) nach DSM-III von Patienten mit Panikstörungen und Agoraphobie. Die Persönlichkeitszüge wurden vor Beginn einer kombinierten pharmakologisch/verhaltenstherapeutischen Behandlung und nach 16 Wochen erhoben. Das hervorstechendste Ergebnis war eine substantielle Reduzierung, verglichen mit den Werten vor Behandlung, von Ausprägungen der verschiedenen Persönlichkeitsvariablen des PDQ. Diese Persönlichkeitsvariablen beinhalteten die Anzahl der gestellten Diagnosen einer Persönlichkeitsstörung, die Verteilung von Persönlichkeitszügen und die Anzahl der Items, die zu jeder Persönlichkeitskategorie gehörten. Einige Persönlichkeitszüge waren mehr resistent gegenüber der Behandlung, wie hysterische und hypersensitive, während abhängige Persönlichkeitszüge mehr auf Behandlung reagierten.

Boyd et al. (18) untersuchten in einer breit angelegten epidemiologischen Studie in den USA von ca. 20.000 untersuchten Personen aus der Normalbevölkerung (Epidemiological Catchment Area-Studie) mittels eines standardisierten Interviews zur Erfassung von Diagnosen nach DSM-III das gemeinsame Auftreten von psychiatrischen Diagnosen im Zeitraum von einem Monat vor der Indexerhebung (133). Für Panikstörungen wurde ein gehäuftes gleichzeitiges Auftreten von manischen Episoden, Alkoholmißbrauch und abhängigkeit, Drogenmißbrauch und -abhängigkeit sowie von Zwangsstörungen gefunden, welche nicht als Ausschlußdiagnosen für Panikstörungen fungierten. Ein gehäuftes gemeinsames Auftreten von Panikstörung, Agoraphobie und einfachen Phobien sowie von Somatisierungsstörung und Major Depression war von vornherein angenommen worden und deshalb waren diese Diagnosen in DSM-III hierarchischen Regeln unterworfen worden.

Reich (134) konnte bei Patienten mit Panikstörung, die eine achtwöchige Behandlung mit Benzodiazepinen erhalten hatten, keine Verringerung von spontanen Panikattacken, wohl aber einen besseren Verlauf der Patienten ohne eine Persönlichkeitsstörung nach DSM-III im Vergleich zu Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung nach DSM-III beobachten. Zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen nach DSM-III hatte Reich ein standardisiertes Interview, Structured Interview for DSM-III Personality Disorders (SIDP, 157) und zwei Selbstbeurteilungsfragebogen angewandt. Friedman et al. (58) erfaßten alle Persönlichkeitsstörungen nach DSM-III mittels eines halbstrukturierten Interviews (SCID-III, 156) bei Patienten mit Panikstörungen und fanden eine relativ hohe Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen in dieser Gruppe von Patienten (58 %).

Bis jetzt sind nur wenige Katamnesedaten mit Berücksichtigung der Komorbidität erhoben worden. Wittchen et al. (175) konnten in ihrer kombinierten epidemiologischen und katamnestischen Studie "München Follow-up-Studie" (MFS, 177) und Buller et al. (24) in ihrer klinischen katamnestischen Studie beobachten, daß die zusätzliche Diagnose einer Major Depression die Prognose von Panikstörungen verschlechtert. Breier et al. (20) fanden eine schlechtere Prognose für Panikpatienten bei gleichzeitigem Vorliegen einer generalisierten Angststörung. Die schon erwähnte Studie von Mavissakalian und Hamann (112) hinsichtlich der Zusatzdiagnose einer Persönlichkeitsstörung konnte zeigen, daß 75 % der Panikpatienten mit wenig pathologischen Persönlichkeitszügen vor Therapiebeginn einen guten Behandlungserfolg aufwiesen gegenüber nur 25 % der Panikpatienten mit deutlichen pathologischen Persönlichkeitszügen. V. Therapie von Angststörungen

In diesem Kapitel sollten auch spezifische Kognitionen der Patienten mit Angststörungen erwähnt werden. Interne und externe Stimuli wurden von diesen Patienten gegenüber Kontrollen eher als bedrohlich wahrgenommen und eingeschätzt (25, 110). Beck et al. (12) sowie Hibbert (77) fanden spezifische Kognitionen, welche Patienten mit Panikattacken oder Angstepisoden begleiteten oder diesen vorausgingen. Die Kognitionen der Patienten mit Panikattacken waren eindringlicher, klarer und dramatischer und waren mehr zentriert um Tod, Krankheit, Kontrollverlust als bei Patienten ohne Panikattacken.

Das Konzept der Panikstörungen als eigenständige diagnostische Kategorie hat einen erheblichen Einfluß auf die therapeutische Behandlung von Angststörungen ausgeübt, insbesondere was die pharmakologische Therapie betrifft. Es wird daher zunächst auf die Pharmakotherapie von Angststörungen mit besonderer Berücksichtigung der Panikstörungen eingegangen. Anschließend erfolgt ein Überblick über die Verhaltenstherapie von Angststörungen und schließlich über kombiniert pharmakologisch/psychotherapeutische Therapien, welche mehr und mehr an Bedeutung gewinnen.

6. Komorbidität Komorbidität bezieht sich auf das gemeinsame Auftreten zweier oder mehrerer Krankheiten. Komorbidität kann innerhalb einer Krankheitsepisode oder während der ge-

I. Pharmakotherapie Vier verschiedene Stoffklassen wurden insbesondere zur Behandlung von Panikstörungen allein oder in

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Verbindung mit Agoraphobien angewendet: Monoaminoxydase-Hemmer, trizyklische Antidepressiva, Benzodiazepine und Betablocker.

fanden unter kontrollierten Bedingungen eine mäßige bis deutliche Besserung in 86 % mit Diazepam, aber nur in 33 % mit Propanolol.

Monoaminoxydase-Hemmer: Mittlerweile existieren sechs plazebokontrollierte Studien, die meisten mit Phenelzin, die einen Nachweis der effektiven Behandlung von Panikstörungen erbringen konnten (7, 116, 149, 152, 153, 162).

Langzeitbehandlung: Daten hinsichtlich der optimalen Länge der pharmakologischen Behandlung mit MAO-Hemmern, trizyklischen Antidepressiva und Benzodiazepinen liegen bis jetzt nicht vor. Zitrin et al. (180, 181) konnten beobachten, daß sich der Zustand der Patienten bei Behandlung mit Imipramin bis zu 6 Monaten kontinuierlich besserte und daß 15 %bis 30 %der agoraphobischen Patienten innerhalb von 2 Jahren nach Absetzen von Imipramin einen Rückfall erlitten. Cohen et al. (37) beobachteten eine Rückfallrate von ca. 30 %innerhalb von 2 Jahren nach Beendigung der Behandlung, wobei die Rückfallrate für die plazebo- und für die imipramin-behandelten Patienten etwa gleich hoch war.

Ballengeret al. (7) und Sheehan et al. (149) verglichen dabei MAO-Hemmer mit trizyklischen Antidepressiva und Plazebo. Agoraphobiker mit Panikstörungen wurden entweder mit Phenelzindosen von 45 mg pro Tag oder mit Imipramindosen von ISO mg pro Tag oder mit Plazebo über 12 Wochen behandelt. Alle Patienten erhielten Instruktionen für Selbstexpositionen und Unterstützung in zweiwöchentlich stattfindenden Gruppentherapiesitzungen. Obwohl eine signifikante Besserung auch mit Hilfe einer Gruppentherapie (und Plazebo) stattfand, erreichten die beiden pharmakotherapeutischen Gruppen höhere Besserungsraten hinsichtlich einer Reihe von Variablen (phobische Ängste, generalisierte Angst, agoraphobisches Vermeidungsverhalten und Einschränkung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit). Trizyklische Antidepressiva: Sechs doppelblind-plazebokontrollierte Studien konnten den Effekt von Imipramin auf Panikattacken nachweisen (7, 87, 90, 149, 180, 181). Mavissakalian ( 111) untersuchte in seiner Übersichtsarbeit spezifischere Wirkungsmechanismen von Imipramin bei Patienten mit Agoraphobie und Panikattacken. Er kam zu dem Schluß, daß Imipramin die Effekte der Expositionstherapien verstärkt, wobei Imipramindosen von 150 bis 200 mg pro Tag notwendig erscheinen. Bellengeret al. (7) und Sheehan et al. (149) verglichen Phenelzin mit Imipramin und kamen zu dem Schluß, daß Phenelzin Imipramin überlegen ist, wobei allerdings bei beiden Medikamenten eher Dosen im unteren therapeutischen Bereich angewendet worden waren. Auf vergleichende Studien mit anderen trizyklischen und anderen Antidepressiva wird hier nicht näher eingegangen, da es sich meist um offene Studien oder um Doppelblindstudien handelt, die noch nicht repliziert worden sind.

Benzodiazepine: Diazepam und eInige Abkömmlinge des Diazepams, in hoher Dosierung gegeben, wurden nach neueren Berichten als wirksam in der Behandlung von Panikattacken beschrieben (11, 32, 154), allerdings verbunden mit Reboundphänomenen der Angstsymptomatik bei abruptem Absetzen (138). Alprazolam (Triazolobenzodiazepin) scheint ebenfalls erfolgreich in der Behandlung von Panikstörungen und Agoraphobien verglichen mit Plazebokontrollgruppen zu sein, wenn in genügend hoher Dosis über einen längeren Zeitraum (8 Wochen) eingenommen (6, 126). Alprazolam scheint dabei weniger Nebenwirkungen als die üblichen Benzodiazepine zu haben, jedoch ebenfalls ein gewisses Abhängigkeitspotential zu besitzen (126, 130).

Betablocker: Noyes et al. (122) verglichen Diazepam mit Propanolol bei Patienten mit Panikattacken und

Pharmakologische Behandlung von anderen Angststörungen Erste Ergebnisse von offenen Studien hinsichtlich der Behandlung von sozialen Phobien mittels MAO-Hemmern, Betablockern und Alprazolam zeigen ermutigende Ergebnisse und werden unter kontrollierten Bedingungen fortgeführt werden (65, 136). Für die Behandlung von generalisierten Angststörungen mit Imipramin liegt eine Studie mit positiven Ergebnissen vor (82). Nach einer Übersicht von Noyes (121) erwies sich bei der Behandlung der generalisierten Angststörung die Gabe von Betablockern in sechs von elf Studien der Plazebogabe überlegen, in den übrigen Studien konnten solche Effekte nicht oder nur in Kombination mit Diazepam gesehen werden. In keinem Fall erwiesen sich Betablocker in ihrer anxiolytischen Wirkung den Benzodiazepinen überlegen. Einschränkend ist auch hinzuzufügen, daß "generalized anxiety" nicht immer nach DSM-III-Kriterien diagnostiziert wurde. Benzodiazepine allein scheinen auch hilfreich zu sein (72, 79), sind aber bei Absetzen nach Langzeitanwendung verbunden mit Entzugserscheinungen (145, 146). Buspirone, welches kein Diazepinabkömmling zu sein scheint, verursacht zwar keine Entzugserscheinungen, scheint aber in der Langzeitbehandlung von eher chronisch ängstlichen Patienten nicht sehr wirksam zu sein (139).

2. Verhaltenstherapie und kognitive Therapie Wie schon im Kapitel über Verlauf von Angststörungen erwähnt, existiert eine Reihe von Katamnesestudien mit 2 bis 7 Jahren Katamneseintervall für Agoraphobien (37,48, 73, 105, 114, 117), welche vornehmlich mit Expositionstherapien behandelt worden waren und gute Besserungsraten auch für Panikattacken zeigten.

Marks (107) schließlich konnte in seinem umfassenden Buch über "Fears, phobias und rituals" zeigen, daß in den meisten Fällen eine Expositionstherapie nicht unbedingt die Anwesenheit eines Therapeuten erfordert. Expositionstherapien waren dann genauso erfolgreich, wenn die Patienten von ihren Therapeuten instruiert wurden, wie sie für sich selbst diese Therapie durchführen können. Ein mehr "kognitives Element" hat daher Eingang gefunden in die zunächst


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rein verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Expositionstherapien (113). Demnach scheint die Vorbereitung des Patienten (oder die Durchführung mit dem Patienten in wenigen Fällen) auf die Exposition das entscheidende Element jeglicher verhaltenstherapeutisch kognitiver Therapie zu sein (106, 107), wobei in der Mehrzahl der Fälle eine einmalige Exploration des Patienten und die Aushändigung eines Behandlungsmanuals für die erfolgreiche Behandlung ausreichend sind (67).

zein oder in Gruppen, nicht wirksam in der Behandlung von Panikattacken, jedoch wirksam in der Behandlung von einfachen Phobien, Agoraphobien und Vermeidungsverhalten ist. Marks et al. (108) hingegen beobachteten, daß Imipramin nicht die Wirksamkeit der durch den Therapeuten unterstützten Expositionstherapie erhöhte und daß Imipramin nur einen mäßigen Effekt auf die Expositionsbehandlung ohne Anwesenheit des Therapeuten ausübte.

Bis jetzt existieren nur wenige Studien, die über eine verhaltenstherapeutische Behandlung von Panikstörungen ohne Agoraphobie und Vermeidungsverhalten berichten. Barlowet al. (10) behandelten reine Panikstörungen und generalisierte Angststörungen unter kontrollierten Bedingungen mit Biofeedback, Entspannungs- und kognitiver Therapie. Verglichen mit Wartelistepatienten reagierten beide Diagnosegruppen gut auf die kombinierte Behandlung. Die Wartelistegruppe zeigte keine Besserung, während die Patientengruppen sich nach drei Monaten bis einem Jahr weiter besserten. Die Anzahl der Patienten in jeder Gruppe war allerdings sehr klein (n = 5). C1arket al. (34) und Salkovskiset al. (144) behandelten erfolgreich Panikattacken mit "respiratory control training", allerdings bei nur einer kleinen Anzahl von Patienten

Teich et al. (159) verglichen drei verschiedene therapeutische Ansätze bei schwer beeinträchtigten Agoraphobikern : Imipramin ohne Expositionstherapie, Imipramin mit Expositionstherapie und Plazebo mit Expositionstherapie, wobei die Gruppe Imipramin ohne Expositionstherapie in den ersten 8 Wochen ausdrücklich die Instruktion bekam, sich nicht den phobischen Stimuli auszusetzen. Die Datenerhebung hinsichtlich verschiedener Variablen wie Phobien, Panikzustände, ängstliche Stimmung und dysphorische Stimmung erfolgte in den Wochen 0, 8, 26. Nach 8 Wochen zeigte die Gruppe Imipramin mit Antiexpositionsinstruktionen hinsichtlich phobischer Symptomatik kaum Besserung, hinsichtlich der Paniksymptomatik keine Besserung, hingegen Besserung hinsichtlich ängstlicher und dysphorischer Stimmung. Die Gruppe Imipramin plus Expositionstherapie zeigte sich nach 8 Wochen den beiden anderen Gruppen überlegen, wobei diese Gruppe auch als einzige eine Verringerung von Panikattacken aufwies. Dasselbe Ergebnis mit weiterer Besserung der Gruppe mit Imipramin und Expositionstherapie zeigte sich auch nach 26 Wochen, wobei wiederum diese Gruppe als einzige sich erfolgreich in der Behandlung von Panikattacken erwIes.

(n = 9).

Die Behandlungsmethode für einfache Phobien sind unumstritten systematische Desensibilisierung und Expositionstherapie (107, 181). Systematische Desensibilisierung bei sozialen Phobien scheint jedoch nur bedingt wirksam und ein Training von sozialen Fertigkeiten systematischer Desensibilisierung überlegen zu sein (47).

3. Kombinierte Pharmako- und Psychotherapie Studien über eine kombinierte psychotherapeutisch/pharmakotherapeutische Behandlung verschiedener psychiatrischer Erkrankungen wie Schizophrenien, Depressionen und Drogenabhängigkeit nahmen in den 70er Jahren u. a. durch die Einführung von verhaltenstherapeutisch orientierten Therapien und durch die Entwicklung operationalisierter diagnostischer Kriterien zur Beschreibung von psychiatrischen Störungen einen erheblichen Aufschwung (94). In den 80er Jahren haben sich diese kombinierten Therapien aufzwei weitere psychiatrische Störungen ausgedehnt: Angststörungen und Zwangsstörungen, wobei hier nur auf Untergruppen der Angststörungen eingegangen wird. Die Ergebnisse bezüglich der differentiellen, sequentiellen oder interaktionellen Wirksamkeit von Psychotherapie (stützende Psychotherapie und Expositionstherapie) und Pharmakotherapie (MAO-Hemmer und trizyklische Antidepressiva) hinsichtlich der Behandlung von Agoraphobien mit Panikattacken sind widersprüchlich. Die Gruppe um D. F. Klein (91,92, 180, 181) berichtete konstant, daß nur Imipramin erfolgreich in der Behandlung von Panikattacken ist. Vermeidungsverhalten wird positiv sowohl von Imipramin als auch von Expositionstherapie, mit und ohne Anwesenheit des Therapeuten, beeinflußt. Dieses Ergebnis ist allerdings von anderen Forschungsgruppen nicht repliziert worden. Weiterhin fanden Sheehan et al. (149) und Klein et al. (92), daß stützende Psychotherapie, ein-

Mavissakalian und Michelson (113) schließlich untersuchten die relative und kombinierte Effizienz von therapeutenunterstützter In-vivo-Exposition und Imipramin. Agoraphobische Patienten, behandelt mit Imipramindosen bis zu 200 mg und/oder wöchentlicher therapeutenunterstützter Expositionstherapie, wurden mit Agoraphobikern verglichen, die nur mit Expositionstherapie ohne Anwesenheit des Therapeuten behandelt worden waren. Alle Gruppen zeigten deutliche Besserung in verschiedenen Variablen nach 4, 8 und 12 Wochen Behandlung. Die Variablen umfaßten den globalen Schweregrad, Phobien, Panik, Angst, Depressionen und einen "behavioral performance test". Imipramin besserte signifikant Phobien, insbesondere bei Dosen zwischen 150 bis 200 mg/Tag. Eine Expositionstherapie mit Unterstützung des Therapeuten erbrachte nur geringe Vorteile gegenüber Expositionstherapie ohne Anwesenheit des Therapeuten. Interaktionseffekte zwischen Imipramin und Expositionsbehandlung konnten nicht gefunden werden.

VI. Schlußfolgerungen Mit Beginn der 80er Jahre trat hinsichtlich der Betrachtung von Angststörungen in Teilen der Psychiatrie ein Paradigmawechsel ein (97). Angststörungen werden seit dieser Zeit nicht mehr als Folgeerscheinungen von Konflikten und unvollständiger Abwehr oder als Begleiterscheinung anderer psychiatrischer Erkrankungen angesehen, sondern als Erkrankungen sui generis. Diese neue Betrachtungsweise wird am deutlichsten sichtbar mit Einführung der Diagnosekategorie einer Panikstörung, als qualitativ verschieden von chronischer Angst und Angst vor der Angst (88, 89).

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Oberblick über neuere empirische Studien zur Klassifikation. Pathogenese und Therapie

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Die veränderte Betrachtungsweise der Angststörungen mit dem Fokus auf die akute Angstattacke (Panikattacken), als primärem Agens weg vom Fokus auf die chronische Angst (Angstneurose), ist allerdings nur teilweise akzeptiert worden. Während weitgehende Einigkeit darüber besteht, daß Panikattacken für Diagnostik und Therapie der Angststörungen von entscheidender Bedeutung sind, besteht Uneinigkeit darüber, ob Panikattacken qualitativ verschieden von chronischer Angst sind und Agoraphobien bzw. Angst vor der Angst Folgeerscheinungen von Panikattacken sind. Schließlich bleibt bis heute die Beziehung zwischen "ängstlicher Persönlichkeit" und Angstsymptomen ungeklärt (23). Epidemiologische Studien, welche diagnostische Kriterien nach RDC und DSM-III anwandten, konnten zeigen, daß in westlichen Ländern Angststörungen mit PunktPrävalenzraten von 2,0 % bis 4,7% zu den häufigsten psychiatrischen Störungen zählen. Panikstörungen, welche nicht nur ein hohes Ausmaß an persönlichem Leid, sondern auch in der Mehrzahl der Fälle eine erhebliche Einschränkung des täglichen Lebens nach sich ziehen, weisen Prävalenzraten von 0,4%bis 1,1 %auf. Die Ergebnisse von Katamnesestudien hinsichtlich des "natürlichen" Verlaufes von Angststörungen, d. h. die Patienten sind von den vorhandenen Institutionen mit den allgemein üblichen Behandlungsmethoden der Zeit versorgt worden, sind schwer zu interpretieren. Die diagnostische Zusammensetzung, die unterschiedliche Dauer der Erkrankungen, die verschiedenen Behandlungsinstitutionen und -methoden sowie die unterschiedlichen Kriterien zur Erfassung des Ausganges der Störung lassen keine einheitlichen Schlußfolgerungen zu. Neuere Langzeitkatamnesen von stationär behandelten Patienten (96) sprechen für einen ungünstigen Verlauf und Ausgang, von ambulant behandelten Patienten (37,48,52, 73, 105, 114, 117, 162), welche verschiedene Formen von Phobien umfaßten, für einen günstigen Verlauf und Ausgang. AUe erwähnten Studien untersuchten Patienten nach, die zumindest zeitweise mit Antidepressiva und/oder Verhaltenstherapie behandelt worden waren. Katamnesestudien, die das gesamte Spektrum von Angststörungen nach DSM-III umfassen und verschiedene Behandlungsmethoden vergleichen, fehlen jedoch bis jetzt. Das Konzept der Panikstörungen als eigenständige diagnostische Kategorie beinhaltet auch die Annahme einer spezifischen Ätiologie und Pathogenese dieser Erkrankung (88,89, 149, 150). Familienstudien konnten für Panikstörungen eine familiäre Häufung feststellen, nicht jedoch für Agoraphobie und generalisierte Angststörung (35, 40, 74,125). Eine neuere Zwillingsstudie von Torgerson (161) schließlich fand höhere Konkordanzraten für Panikattacken und Agoraphobien bei eineiigen gegenüber zweieiigen Zwillingen, wobei für eineiige Zwillinge die Konkordanzrate 31 % nicht überschreitet und daher viel Raum für nicht genetisch bedingte Entstehungsmechanismen läßt. Leider sind in diesen Familien- wie Zwillingsstudien Persönlichkeitszüge nicht erfaßt worden und es fehlen Adoptionsstudien, die "nature" von "nurture" trennen könnten.

T. Bronisch

Pharmakologische Provokationsstudien und Beobachtung von Panikattacken unter "natürlichen" Bedingungen bieten die Möglichkeit, Vulnerabilitätsfaktoren und pathogenetische Mechanismen ausfindig zu machen. Mittlerweile gibt es eine Reihe von Studien, die eine erhöhte Vulnerabilität von Patienten mit Panikstörungen im Vergleich zu Kontrollpersonen bei Anwendung von Laktatinfusionen, C02Einatmung, Koffein, Yohimbin, Isoproterenol aufzeigen konnte. Im Gegensatz zu älteren Studien der Gruppe um D. F. Klein fanden neuere Studien auch immer einen gewissen Prozentsatz von Kontrollpersonen, die unter Exposition der entsprechenden Substanzen ebenfalls Panikattaken oder panikähnliche Zustände erlitten. Alle genannten Studien weisen noch erhebliche methodische Mängel auf und lassen andere Erklärungsmöglichkeiten als die einer biologisch bedingten Vulnerabilität zu (104). Provokationsstudien mit inversen Benzodiazepinagonisten liegen nur bei gesunden Probanden vor. Die Isolierung eines endogenen Liganden des Benzodiazepinrezeptors (38) eröffnet jedoch die Möglichkeit, Angstzustände nicht nur durch Benzodiazepinagonisten, sondern auch durch Benzodiazepinantagonisten zu therapieren. Neuere bildgebende Verfahren wie Positronen-Emissions-Tomographie in Verbindung mit verschiedenen Provokationsmethoden und unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten (Pharmakotherapie vs. Psychotherapie), könnten die ätiologisch-pathogenetische Forschung auf dem Gebiet der Angststörungen in eine neue Ära führen (137). Schließlich kann die Beobachtung von Panikattacken unter "natürlichen Bedingungen" Hinweise auf deren Entstehungsmechanismus geben (147). Hinsichtlich der Frage der entwicklungsgeschichtlichen Entstehung von Panikstörungen existieren nur ganz wenige Studien, die eher auf einen unspezifischen Einlluß von Trennungssituationen in der Kindheit und auslösender Ereignisse vor Ausbruch der Panikstörung hinweisen. Hier fehlen u. a. Studien, die möglichst prospektiv mikroanalytisch den Zeitraum vor Ausbruch der Angst-(Panik-)Störung erfassen und dabei den Schwerpunkt auf kognitive Prozesse legen (77). Mit der Trennung von Störungen als klinische Syndrome auf Achse I und Persönlichkeitsstörungen auf Achse 11 in DSM-IIIIDSM-III-R ist die Beziehung von Persönlichkeitsstörungen, Persönlichkeitszügen zu Syndromen wie Panikstörungen oder Agoraphobien besser zu erfassen. Allerdings läßt eine retrospektive Erhebung für Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitszüge verschiedene Interpretationen zu. Neuere Studien konnten zeigen, daß in akuten Angstzuständen - wie in depressiven Verstimmungen - pathologische Persönlichkeitszüge beobachtet werden können, die nach Abklingen dieser Zustände nicht mehr nachweisbar (135) oder erheblich abgeschwächt sind (112). Neben pathologischen Persönlichkeitszügen wurden pathologische Kognitionen von in Behandlung befindlichen Patienten mit Angst- und Panikstörungen im Vergleich zu Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen beobachtet (77, 110). Inwieweit es sich dabei um "vulnerable" Persönlichkeitszüge und pathologische Kognitionen oder doch um Symptome der Angsterkrankung handelt, läßt sich im Augenblick nicht klären (23).


108


Das Konzept der Panikstörungen als eigenständige diagnostische Kategorie ging aus Beobachtungen von Klein u. Mitarb. (88, 89, 90) sowie Sheehan u. Mitarb. (149) hervor, daß trizyklische Antidepressiva und MAGHemmer die Häufigkeit von akuten Angstattacken bei Patienten mit Angststörungen vermindern können. Diese Beobachtungen wurden durch eine Reihe kontrollierter Studien für beide Stoffklassen bestätigt, wobei es den Anschein hat, als ob MAG-Hemmer effektiver sind (7, 149). Auf der anderen Seite konnten verhaltenstherapeutische Studien von Patienten mit Agoraphobien mit und ohne Panikattacken auch im Langzeitverlaufzeigen, daß sowohl Panikattacken als auch Agoraphobien sich deutlich verminderten (106), während D. F. Klein et al. (91), Sheehan et al. (149) eine Wirksamkeit von Psychotherapien in der Behandlung von Panikattacken nicht feststellen konnten. Mavissakalian und Michelson (113) konnten in ihrem Vergleich von Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie bei Angstphobien mit Panikattacken nachweisen, daß Imipramin signifikant Phobien bessert - bei entsprechend hohen Dosen - und daß Interaktionseffekte zwischen Imipramin und Expositionsbehandlung nicht nachweisbar waren. Teich et al. (159) hingegen konnten zeigen, daß Agoraphobiker mit Panikattacken mit Imipramin plus Expositionstherapie am besten zu behandeln waren im Vergleich zu Imipramin ohne Expositionstherapie und Plazebo mit Expositionstherapie. Die Frage einer differentiellen, sequentiellen oder interaktioneIlen therapeutischen Wirksamkeit von Antidepressiva und Expositionstherapie in der Behandlung von Panikstörungen und Agoraphobien kann daher nur durch weitere vergleichende Therapiestudien geklärt werden.

Bis jetzt ist auch die Frage ungelöst, welche Behandlung bei generalisierter Angststörung bzw. ängstlicher Persönlichkeit angebracht erscheint. Ängstliche Persönlichkeitsstörungen werden als Domäne dynamischer Psychotherapien angesehen (119). Es bleibt aber zu klären, inwieweit eine symptomorientierte pharmakologische oder verhaltenstherapeutische Behandlung ähnliche oder bessere Behandlungsergebnisse hinsichtlich des Behandlungserfolges und des Zeitund damit Geldaufwandes zeigt. Schließlich werden Panikzustände bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen als Ausdruck mangelnder Angstkontrolle bei insgesamt primitiven Abwehrmechanismen häufig beobachtet und ebenfalls als Domäne psychoanalytisch orientierter Psychotherapien angesehen (85). Die Entwicklung eines Behandlungsmanuals für Borderline-Persönlichkeitsstörungen (86) eröffnet die Möglichkeit, psychodynamisch orientierte Psychotherapie vergleichend gegenüber anderen Therapien zu testen.

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Danksagung Für die kritische Durchsicht früherer Versionen dieser Arbeit danke ich Herrn Prof. Dr. med. H. M. Emrich, Herrn Priv.Doz. Dr. med. F. Strian, Frau Dr. phi I. Waadt und Herrn Prof. Dr. phil. H.-U Willchen vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie sowie Herrn Prof. G. L. K/erman. MD von der Comell-Universität fürdie anregenden Diskussionen zu diesem Thema.

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Die zusätzliche Diagnose einer Persönlichkeitsstörung - wie einer depressiven Störung - hat jedoch eine Verschlechterung der Prognose zur Folge (24, 112, 175). Inwieweit andere zusätzliche psychiatrische und allgemeine Erkrankungen auf Entstehung und Verlauf von Angststörungen Einfluß nehmen oder Folgeerscheinungen von Angststörungen sind, bleibt weiteren Studien vorbehalten, die sich mit der "KomorbiditäC' von Angststörungen befassen.


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