Leitthema Ophthalmologe 2014 · 111:315–319 DOI 10.1007/s00347-013-2852-8 Online publiziert: 7. März 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

W. Sekundo · T. Bertelmann · S. Schulze Augenklinik, Philipps Universität Marburg sowie Universitätsklinikum Gießen   und Marburg GmbH, Standort Marburg

Technik der retropupillaren Irisklauen-Intraokularlinsen-  implantation bei Aphakie Sekundäre Aphakiekorrektur genauso wie die Korrektur der Aphakie im Rahmen einer Kataraktoperation mit inadäquatem Kapselsack-Zonula-Apparat braucht im Zeitalter der topischen Anästhesie und kurzen Operationszeiten eine anatomisch zufriedenstellende und wenig zeitraubende Alternative zu naht- oder haptikfixierten Operationstechniken [3, 10, 13]. Die im weiteren Verlauf geschilderte Technik der retropupillaren Implantation von Irisklauenintraokularlinsen (Artisan®, Ophtec BV, Groningen, Niederlande, bzw. VerisyseTM, AMO, Santa Ana, USA) kommt dieser Forderung nahe.

Geschichtliches Die Artisan® bzw. VerisyseTM-Intraokularlinse zur Aphakiekorrektur ist eine rigide Polymethyl-Metacrylat (PMMA)Intraokularlinse (IOL) mit einer Gesamtlänge von 8,5 mm und einer Höhe von 1,04 mm. Die Linse besitz eine 5-mmOptik (. Abb. 1). Die Entwicklung geht auf Jan Worst, Groningen, Niederlande, zurück, der bereits 1971 seine „Iris-Claw Lens“ präsentierte [22], die dann 1986 als konvex-konkave Optik modifiziert und primär für die anteriore Implantation, also an der vorderen Iris und in der Vorderkammer, vorgesehen wurde. Im Jahr 1980 implantierte Amar [1] die ersten retropupillaren Irisklauenlinsen im konvex-planen Strahlengang. Mittelfristige Ergebnisse seiner Methode wurden nicht publiziert, und angesichts der Tatsache, dass die Publikation im Prinzip eine Kasuistik darstellte, hat diese Technik

zunächst keine Nachahmer gefunden. Im Jahr 1994 berichteten Rijneveld et al. [15] unter anderem über die retropupillare Implantation im Rahmen einer „triple procedure“ (also kombiniert mit einer perforierenden Keratoplastik). Und so haben wir es Mohr, Hengerer und Eckard zu verdanken, die mit ihrer Publikation in dieser Zeitschrift im Jahr 2002 an einer großen Anzahl von Augen die Technik standardisierten, indem sie die Linse in umgekehrter Richtung, nämlich plan-konvex, mit dem Ziel, die Gefahr der Abschilferung des Irispigmentepithels mit konsekutivem chronischem Reizzustand durch einen geringen Abstand zwischen Linse und Pigmentepithel zu minimieren, implantierten. Durch eine um 5° abgewinkelte Haptik erreichten sie zudem einen Abstand zwischen Linse und Pigmentepithel, der dem einer sulkusfixierten Hinterkammerlinse (HKL) entspricht [14]. Insbesondere reine Vorderabschnittschirurgen zögerten mit der Adaptation der Mohr-Technik, da sie einen Verlust der IOL in den Glaskörperraum während der Implantation befürchteten. Sekundo begegnete diesen Bedenken, indem er 2004 in Zusammenarbeit mit Braun (Feinwerkzeugmacher, Geuder GmbH) ein Instrumentenset entwickelte, dessen Pinzette die IOL wie eine Stützplatte von unten erfasste und damit einen Verlust der IOL in den Glaskörperraum nahezu ausschloss (s. unten; [19], . Abb. 2). Ursprünglich wurde auch die Übernahme der retropupillaren Technik von dem Hersteller, Fa Ophtec BV, sehr verhalten betrachtet, war diese doch eine Off-label-Modifikation der für die Vorderkammer zugelassenen Linse. Inzwischen wird jedoch die retropupillare Fixa-

tion von Irisklauen-IOLs weltweit praktiziert, und eine sehr beträchtliche Anzahl an begutachteten Publikationen untermauert zufriedenstellende Ergebnisse, die im Weiteren diskutiert werden.

Operationsverfahren Unabhängig welches Instrumentarium benutzt wird, muss vor der Implantation eine sorgfältige vordere (oder komplette) Vitrektomie erfolgen. D Es muss gewährleistet werden,

dass auch retropupillar im Bereich der künftigen Irisenklavation der Glaskörper entfernt wird. Um eine Verletzung der Iris mit dem Vitrektor zu vermeiden, empfiehlt sich eine bimanuelle Technik, wobei wir hierfür immer eine Dauerinfusion entweder über eine Parazenthese in die Vorderkammer (sog. „anterior chamber maintai-

Abb. 1 8 Aphake Irisklauenintraokularlinsen (Artisan®, Ophtec BV, Groningen, Niederlande, bzw. VerisyseTM, AMO, Santa Ana, USA). Schematische Darstellung Der Ophthalmologe 4 · 2014 

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Zusammenfassung · Abstract ner“) oder über die Pars plana [im Rahmen einer Pars-plana-Vitrektomie (ppV)] einsetzen. Dadurch wird die zweite Hand frei, die dann mithilfe eines SinskeyHäckchens oder eines „Push-Pulls“ die Iris über dem Vitrektor sanft nach peripher zieht und sichert.

Technik unter Verwendung von Standardinstrumenten Die Implantation einer Irisklauen-IOL benötigt aufgrund ihrer Rigidität und Größe einen in der Regel selbstschließenden, Frown-incision-Typ sklerokornealen Tunnel von 5,2–5,3 mm oder eine limbusnahe bzw. eine rein korneale Inzision von 5,1–5,2 mm, die allerdings am Ende der Operation vernäht werden muss [2]. Üblicherweise wird diese Inzision bei 12 Uhr angelegt und die IOL horizontal befestigt. Deshalb wird die weitere Vorgehensweise von dieser Position ausgehend beschrieben. Allerdings gibt es durchaus Situationen, in denen die IOL vertikal eingesetzt wird (z. B. bei einer komplikativen Phakoemulsifikation über einen temporalen Schnitt oder bei Irisaffektionen, die eine perfekte horizontale Implantation nicht erlauben). Die Linse wird mit der konkaven Seite nach oben mit einer üblichen Implantationspinzette unter ViskoelastikumSchutz Richtung 6 Uhr in die Vorderkammer vorgeschoben und dann mit einem beliebigen Instrument oder einer Kanüle in die 3- bis 9-Uhr-Position gedreht. Während bei einem ausreichend langen selbstschließenden sklerokornealen Tunnel die Vorderkammer relativ stabil ist, können bei einer kurzen, kornealen Inzision eine lose fortlaufende oder 2 seitliche Einzelknüpfnähte z. B. mit 10,0 Nylon-Faden angelegt werden, damit die Vorderkammer (VK) nach dem Einführen der Haltepinzette nicht kollabiert. Wir unterstützen den positiven intraokularen Druck während der Implantation zusätzlich über die Vorderkammer- oder Pars-plana-Infusion, die jedoch bei diesem Schritt von „Dauer“ auf Fußschalterbetrieb umgestellt wird. Dadurch kann der ungewollte Irisprolaps vermieden werden. Die Linse wird am Optikrand entweder mit der für die Vorderkammerim-

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Ophthalmologe 2014 · 111:315–319  DOI 10.1007/s00347-013-2852-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 W. Sekundo · T. Bertelmann · S. Schulze

Technik der retropupillaren IrisklauenIntraokularlinsenimplantation bei Aphakie Zusammenfassung Hintergrund.  Dargestellt wird eine Übersicht zur Implantation von Irisklauenlinsen (Artisan®, Ophtec BV, Groningen, Niederlande, bzw. VerisyseTM, AMO, Santa Ana, USA) in den retropupillaren Raum. Material und Methoden.  Der Beitrag bietet eine Literaturrecherche und die Darstellung unterschiedlicher Implantationstechniken, der Patientenauswahl, potenzieller Komplikationen und Strategien zu derer Vermeidung. Ergebnisse.  Die retropupillare Implantation einer Irisklauenintraokularlinse zeichnet sich durch eine einfache Implantationstechnik, eine komplette Unabhängigkeit von den verbleibenden Kapselsackstrukturen, eine – im Vergleich zur endokapsulärer Implantation – anatomisch analoge Intraokularlinsen

(IOL)-Position und eine vergleichbar niedrige Komplikationsrate aus. Als nachteilig erweisen sich die Voraussetzung einer intakten Iris sowie der Ausschluss von Iris-affektierenden Erkrankungen, seien es Uveitis oder ischämische Vitreoretinopathien wie Diabetes oder Gefäßverschlüsse, und eine relativ kleine Optik. Schlussfolgerung.  Die Implantation von Irisklauenlinsen in den retropupillaren Raum stellt eine interessante und besonders zeiteffektive Methode zur Rehabilitation aphaker Augen dar. Schlüsselwörter Verisyse · Artisan · Literaturrecherche · Implantationstechnik · Zeiteffektiv

Retropupillary iris claw intraocular lens implantation technique for aphakia Abstract Background.  Overview of the retropupillary implantation of iris claw intraocular lenses (Artisan®,Ophtec, Groningen, Niederlande and VerisyseTM,AMO, Santa Ana CA). Material and methods.  A literature search and review of implantation techniques, patient selection, potential complications and management strategies. Results.  This approach has the advantage of a simple implantation technique, an anatomically correct implantation site (as compared to endocapsular implantation) and a relatively low complication rate. An intact iris is, how-

plantation konzeptierten „Artisan-Pinzette“ (Duckworth & Kent/GB) oder der von Mohr entwickelten Pinzette (ASICO/ USA) oder der Pinzette nach Grehn (Geuder GmbH) gefasst. Durch die Eingabe von Acethylcholin wird die Pupille etwas verengt, während die IOL in den retroiridalen Raum gebracht wird. Das Einfädeln der mittelperipheren Iris geschieht durch einen sanften Druck zwischen die Haptikklauen mit einem langen Spatel oder unter Zuhilfenahme der Enklavationsnadel. Für den Spatel reicht in der Regel eine horizontale Parazenthese bei 3- oder 9-UhrPosition aus, während für die Nadel – in Analogie zur präpupillaren Implantation

ever, a prerequisite for this technique. Ischemic vitreoretinopathies, such as diabetes or vascular occlusive entities, as well as uveitis might be considered as contraindications. Conclusions.  The retropupillary implantation of iris claw intraocular lenses is an interesting and especially time-effective rehabilitation technique for aphakia. Keywords Verisyse · Artisan · Literature search · Implantation technique · Time-effective

– 2 nach unten gerichtete Parazenthesen bei 10 und 2 Uhr angelegt werden.

Erleichterte sichere Implantation mit Spezialbesteck Die Pinzette nach Sekundo (Geuder GmbH, . Abb. 1, 2) unterscheidet sich von den herkömmlichen Pinzetten durch ein anderes Greifprinzip. Die Linse wird nicht zwischen den Pinzettenbranchen wie ein „Sandwich“ gehalten, sondern schmiegt sich wie eine „Zunge“ bzw. abstützende Platte unter die Optik der IOL. Dadurch wirkt sie zugleich als Haltepinzette und Stützplatte und verhindert effek-

Abb. 2 8 Implantationsbesteck für retropupillare Implantation nach Sekundo (Geuder GmbH, Heidelberg). Die Branchen der Pinzette sind in der vertikalen Richtung angeordnet, um ein zufälliges Öffnen während der Implantation zu vermeiden. Eine der Krümmung der Intraokularlinse (IOL) angepasste Stützplatte mit 3 kleinen „Häkchen“ sorgt für eine feste Verankerung der IOL im Instrument. Blick   von oben a und unten b. c Spezieller feiner verlängerter Spatel mit einer internen Verdrehung zur einhändigen Irisenklavation in die proximale und distale Haptik. (Mit freundl. Genehmigung der Firma Geuder AG, Heidelberg)

tiv ein Abgleiten der IOL in den Glaskörper (GK)-Raum. Die einzelnen Schritte sind in . Abb. 3 dargestellt. Die . Abb. 4 zeigt das Endergebnis nach 1 Monat.

Linsenberechnung und Position Aufgrund der posterioren Lokalisation ändert sich die A-Konstante der Irisklauen-IOL im Vergleich zur Vorderkammerimplantation (A =115,0). Der Erstautor dieser Publikation benutzt für die SRK-T-Formel und IOL-Master® (Carl Zeiss Meditec AG, Jena) die A-Kostante von 116,8 [20]. Diese wurde anhand postoperativer Daten unserer und anderer Gruppen von W. Haigis an der Universitäts-Augenklinik Würzburg berechnet und ist über htttp://www.augenklinik. uni-wuerzburg.de/ulib/c1.htm abrufbar. Andere Autoren präferieren höhere Werte wie 117,0 [8, 9] und 117,2 [11]. Galvis et al. [6] nutzen eine personalisierte AKonstante von 117,5 und die Haigis-Formel und erreichen damit eine recht hohe Vorhersagbarkeit von −0,62±1,06 dpt um die Zielrefraktion [7]. Die Heterogenität der Refraktionsergebnisse ist auf eine schlechte Vorhersagbarkeit der effektiven Linsenposition, die unter anderem eine nicht unwesentliche anterioposteriore Bewegung bei unterschiedlicher Kopfposition aufweist, zurückzuführen. In der jüngsten Studie von Schöpfer et al. [18] betrug die Änderung der Vorderkammertiefe im Vergleich Rückenlage/Gesichttieflage im Median 155 µm, also mehr als doppelt so hoch wie bei dem

Irisklauendesign für phake Augen [21]. Auch andere Faktoren wie die Beschaffenheit der Iris, die Stelle und die Menge des enklavierten Irisgewebes und der Glaskörperstatus (teil- und vollvitrektomiert) tragen zur Minderung der Präzision bei [20].

Komplikationen Potenzielle Komplikationen in der unmittelbaren postoperativen Zeit sind okuläre Hypo- und Hypertonie, IOL-Dezentrierung, Pupillenovalisation (die sich im Laufe der Zeit bessert), zystoides Makulaödem, Hyphäma oder GK-Blutung, Uveitis, Toxic-Anterior-Segment-Syndrom, Netzhautablösung und Endophthalmitis [8, 9, 16, 17]. Bis auf die Pupillenovalisation, deren Auftreten sehr stark von der Erfahrung und der Operationstechnik abhängt, ist die Inzidenz aller anderen Komplikationen deutlich unter 10%.

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Eine postoperative Langzeitkomplikation ist die Desenklavation der Intraokularlinse Eine postoperative Langzeitkomplikation ist nach unserer Erfahrung eine Des­ enklavation der IOL, die in bis zu 8,7% der Fälle auftreten kann, jedoch fast immer harmlos ist, da nie beide Haptiken gleichzeitig ausreißen und daher eine Reposition über 2 kleine korneale Zugänge

Leitthema

Abb. 3 9 Einzelne chirurgische Schritte: a Implantation einer umgedrehten Irisklauenintraokularlinse in die mit Viskoelastikum gefüllte Vorderkammer durch eine 5,1 mm korneale Inzision. b Die Intraokularlinse (IOL) ist in der 3-PunktPinzette (Pinzette nach Sekundo, Geuder GmbH) eingespannt. Beachten Sie die provisorische Naht am Tunnel. c Nachdem die IOL hinter die Iris geführt und die Pupille durch die Eingabe von Acethylcholin verengt wurde, wird zunächst das Irisgewebe mit dem Spezialspatel (Spatel nach   Sekundo, Geuder GmbH) zwischen die distalen IOLHaptiken eingezogen.   d Gleiche Enklavation am proximalen Ende. e Die Hornhautinzision wird verschlossen. Die Pupille ist rund. Die IOL-Enklavationsstellen sind durch Irisfalten zu erkennen (schwarze Pfeile)

einfach ist [17]. Die Desenklavation kann sowohl durch Gewebeermüdung (Durchreißen der Haptiken) als auch durch Trauma wie Schlag oder Zyklophotokoagulation bedingt sein [12]. Die Frage einer Pupillarblockbildung bei der posterioren Lokalisation ist nicht ganz unumstritten. Wenngleich vereinzelt auf Tagungen darüber berichtet wird und einige Ophthalmochirurgen routinemäßig eine YAG-Iridotomie oder eine chirurgische Iridotomie durchführen, hat der Erstautor dieser Publikation auch nach über 200 eigenständig implantierten IOLs keine Blockbildung gesehen und verzichtet auf eine zusätzliche Iristraumatisierung. Das darf allerdings nur dann ge-

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schehen, wenn man sich absolut sicher ist, dass der retroiridale Glaskörper ausgiebig und komplett entfernt ist.

Vergleich mit anderen Implantationstechniken Bereits im Jahr 2004 verglichen Mennel et al. [13] die retropupillare Irisklauen-IOL mit einer skleranahtfixierten PMMA-IOL und kamen zu dem Fazit, dass bei gleichen Visusergebnissen eine schnellere und atraumatische Implantation möglich ist. Sieben Jahre später verglichen Hara et al. [10] die Irisklauenlinse nicht nur mit der skleranahtfixierten PMMA-Linse, sondern auch mit einer skleranahtfixierten faltbaren

Acrylatlinse mit einem noch deutlicheren Ergebnis: Die Irisklauen-­IOL hatte nahezu keine Komplikationen, während die Skleranahtfixation einige Komplikationen aufwies und mit einer Operationszeit von fast 50 min mehr als doppelt so hoch lag als die Irisklauen-IOL mit 20 min. In einer vergleichenden Arbeit zu der modifizierten haptikfixierten Technik nach Scharioth schnitt die retropupillare Irisklauen-IOL nur marginal besser ab; die Operationszeitdifferenz mit 32 vs. 50,5 min bestätigte jedoch die Erfahrung von Mennel und Hara. Interessanterweise bestand auch kein signifikanter Unterschied bei dem chirurgisch induzierten Astigmatismus, obwohl die Iris-

weil die Open-sky-Phase kurz ist und die Bulbusdeformität geringer ausfällt als bei der Sklerafixation [8].

Fazit für die Praxis

Abb. 4 8 Spaltlampenfoto 1 Monat nach Implantation. Beachte die gut sichtbaren Irisfalten im Enklavationsbereich bei 3 und 9 Uhr

klauen-IOL einen Schnitt über 5 mm benötigt, während eine flexible IOL durch unter 3,0 mm implantierbar ist.

Kontraindikationen/Nachteile Die Implantation einer irisfixierten IOL setzt selbstverständlich ein intaktes Irisdiaphragma voraus, wenngleich bei kleinen Irisdefekten diese durch das Einfädeln „zwischen die Klauen“ behoben werden können. D Eine 5-mm-Optik erweist

sich als nachteilig bei vitreoretinalen Eingriffen. Deshalb ist eine gute Sanierung des hinteren Augenabschnittes, und hier insbesondere der peripheren Netzhaut, unabdingbar. Wie bereits oben erwähnt, gehört dazu auch eine „saubere“ und großzügige vordere oder Pars-plana-Vitrektomie. Über Blendung wird trotz kleiner Optik kaum berichtet. Dies ist einerseits darauf zurückzuführen, dass ältere Augen ohnehin über kleine Pupillen verfügen, zugleich aber sicherlich ein ähnlicher Pupillenverkleinerungseffekt entsteht, wie bei der phaken Artisan-IOL beschrieben [4]. Augen mit Uveitis und/oder ischämischen Vitreoretinopathien (z. B. bei Diabetes oder nach Gefäßverschlüssen u. Ä.) erscheinen uns für jegliche Irisfixation ungeeignet, obwohl wir hierzu keine Studien gefunden haben. Hingegen findet sich im Schrifttum positive Erfahrung in schwierigen Ausgangssituationen wie Morbus Gilles de la Tourette [5] oder Megalophthalmus [7]. Eine Kombination mit der Keratoplastik ist besonders vorteilhaft,

F Die retropupillare Implantation von Irisklauenlinsen ist mit Abstand die schnellste Technik zur Rehabilitation aphaker Augen ohne Kapselstrukturen. F Eine ausgiebige vordere oder eine Pars-plana-Vitrektomie ist für eine ­sichere Enklavation notwendig. F Spezialinstrumente erleichtern die Verankerung der IOL und machen ­diese sicher. F Die Komplikationsrate ist ­relativ ­gering verglichen mit anderen ­Techniken. F Die Technik eignet sich nicht für Augen mit defektem Irisdiaphragma, ­ischämischen vitreoretinalen Patho­ logien und Uveitis.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. W. Sekundo Augenklinik, Philipps Universität Marburg   sowie Universitätsklinikum Gießen und   Marburg GmbH, Standort Marburg Baldinger Str., 35043 Marburg [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  W. Sekundo, T. Bertelmann und S. Schulze geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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