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Retinale Blutungen beim nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter

Autoren

I. M. Oberacher-Velten, H. Helbig

Institut

Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Klinikum der Universität Regensburg

Schlüsselwörter " retinale Blutungen l " nicht akzidentelles l Schädel‑Hirn‑Trauma " Schütteltrauma l " Kindesalter l

Zusammenfassung

Abstract

!

!

Retinale Blutungen stellen eine der 3 Säulen bei der Diagnosestellung eines sog. Schütteltraumas oder nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Traumas dar. Zusammen mit Subduralhämatomen und einer Enzephalopathie bilden sie die hierfür typische Trias. Der augenärztliche Befund retinaler Blutungen im Kindesalter hat daher neben einer medizinischen oft auch eine rechtliche Bedeutung. Dessen Beurteilung kann weitreichende Folgen für die betroffenen Kinder und deren Eltern haben und mit darüber entscheiden, ob die Kinder bei ihren Eltern aufwachsen werden oder nicht. Die Rolle des Augenarztes bei einem vermuteten Schütteltrauma wurde daher in der Literatur mehrfach kontrovers diskutiert. Der folgende Aufsatz soll die Differenzialdiagnosen retinaler Blutungen im Kindesalter sowie die Spezifität dieser Blutungen für ein nicht akzidentelles Schädel-Hirn-Trauma im Rahmen einer Kindesmisshandlung darstellen.

Retinal haemorrhages are one of the three cardinal manifestations of the “shaken baby syndrome” or “non-accidental head injury” in childhood. The role of an ophthalmologist in suspected non-accidental head injury has not only medical but also legal aspects and has been discussed controversially in the literature. The differential diagnosis and the specificity of retinal haemorrhages in childhood for an abusive head trauma will be pointed out in this paper.

Einführung

spricht. Die Rolle des Ophthalmologen als Gutachter bei Gericht im Rahmen dieser Fragestellung wurde mehrfach in der Literatur diskutiert [1]. Der folgende Aufsatz befasst sich anhand eines Überblicks über die Literatur mit der Frage, welche Differenzialdiagnosen bei retinalen Blutungen im Kindesalter in Betracht gezogen werden sollten und wie die Evidenz für die Assoziation retinaler Blutungen mit einem „Schütteltrauma“ ist.

Key words " retinal haemorrhage l " non‑accidental head injury l " shaken baby syndrome l " childhood l

eingereicht 26. 5. 2014 akzeptiert 16. 7. 2014

! Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1382955 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 883–889 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Isabel Maria OberacherVelten Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde Klinikum der Universität Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 93053 Regensburg Tel.: + 49/(0)9 41/9 44 92 29 Fax: + 49/(0)9 41/9 44 92 16 isabel.velten@ klinik.uni-regensburg.de

Das Schütteltrauma ist als eine Trias von Subduralhämatomen, einer Enzephalopathie sowie retinalen Blutungen definiert. Die Frage, ob einem Kind ein Schütteltrauma zugefügt wurde oder sich die Befunde auf andere Weise erklären lassen, hat erhebliche und möglicherweise lebenslange Folgen für ein betroffenes Kind und seine Eltern. So wichtig es ist, ein gefährdetes Kind einem entsprechenden Schutz zuzuführen, so sehr soll auch in jedem Fall vermieden werden, Eltern fälschlicherweise zu beschuldigen. Immer wieder wird man als Augenarzt mit der Frage konfrontiert, ob der Befund des Augenhintergrunds bei einem Kind mit einem sogenannten Schütteltrauma vereinbar ist oder ob dieser sogar mit hinreichender Wahrscheinlichkeit hierfür

Historie !

Kindesmisshandlungen gelten in der Menschheitsgeschichte als lange bekannte Phänomene [2]. Veröffentlichungen hierüber liegen erstmals aus dem 20. Jahrhundert vor. So erwähnte Aik-

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Retinal Haemorrhages in Non-Accidental Head Injury in Childhood

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man [3] erstmals 1928 die Assoziation retinaler Blutungen mit Kindesmissbrauch. Der amerikanische Kinderarzt John Caffey berichtete 1946 über Säuglinge mit Subduralblutungen und Frakturen der langen Röhrenknochen [4] und vermutete verheimlichte Unfälle als Ursache. Knapp 30 Jahre später schrieb Caffey [5, 6] – etwa 10 Jahre nach der im nächsten Satz genannten Erstbeschreibung durch Kempe – über das Schütteltrauma als Ursache von intrakraniellen und intraokularen Blutungen, zusammen mit einem bleibenden Gehirnschaden und mentaler Retardierung. Im Jahr 1962 erschien von Kempe et al. [7] eine Veröffentlichung über das „battered child syndrome“. Zur Pathogenese der typischen Trias von Subduralhämatomen, einer Enzephalopathie und retinalen Blutungen postulierte Guthkelch 1971 [8], diese Trias resultiere aus einem Schüttel- oder Schleudertrauma, welches Scherkräfte auf die Brückenvenen verursache. Diese wiederum erklärten die Subduralblutungen.

schwachen kindlichen Nackenmuskulatur bei Stürzen und einem Aufprall in weit höherem Maß als beim Schütteln erzeugt. Er postulierte daher, dass – außer bei Verletzungen am kraniozervikalen Übergang – die Diagnose eines Schütteltraumas nur Spekulation sein könne. Die Bezeichnung „Schütteltrauma“ bzw. „Shaken Baby Syndrome“ wurde daher im angloamerikanischen Sprachbereich inzwischen weitgehend verlassen und durch „non-accidental head injury“ (NAHI – diese Abkürzung wird im weiteren Text verwendet) ersetzt (American Academy of Paediatricians 2009, UK Crown Prosecution Service 2011). Dieser englische Name wird inzwischen auch überwiegend in der deutschsprachigen Literatur verwendet. Auch wenn das Schütteltrauma also nur noch fraglich als glaubwürdiger Mechanismus für eine nicht akzidentelle Kopfverletzung (NAHI) angenommen wird, so wird doch vom Vorkommen zugefügter Schädeltraumata im Kindesalter ausgegangen.

Epidemiologie !

Klinische augenärztliche Befunde

In Deutschland geht man nach Schätzungen von ca. 100 bis 200 Fällen eines „Schütteltraumas“ im Jahr aus [9]. Die Bedeutung und Schwere der Befunde für die Kinder ist erheblich. So liegt die Letalität eines „Schütteltraumas“ bei ca. 30 %, der Anteil der Betroffenen mit Langzeitschäden bei ca. 70 %. Angloamerikanische epidemiologische Studien berichten Inzidenzen zwischen 15 bis 30/100 000 Kinder für das 1. Lebensjahr [9–14]. Das Schütteltrauma ist im Säuglings- und Kleinkindesalter als häufigste nicht natürliche Todesursache sowie als gravierendste Form einer Misshandlung beschrieben [15].

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Hypothese des Schütteltraumas !

In den 1980er-Jahren veröffentlichte Duhaime eine Übersichtsarbeit über 57 Patienten mit vermutetem Schütteltrauma [16]. Sie kam zu der Schlussfolgerung, dass Schüttelkräfte alleine die pathologischen und radiologischen Befunde der Kinder nicht erklären können. Es folgten biomechanische Studien [17], die mithilfe noch exakterer Rekonstruktionen des Schädel-Hals-Übergangs, des Rumpfes und der Gewichtsverteilung Kopfbeschleunigungen durch Schütteln erzeugen konnten, welche die Beschleunigungskräfte des Modells von Frau Duhaime bei weitem überschritten. Sie erreichten durch das Schütteltrauma und die Beschleunigung des Kopfs auch Auswirkung auf den Brustkorb und oberen Rumpf. Modelle finiter Elemente [18, 19] brachten das Ergebnis, dass eine Ruptur von Brückenvenen durchaus durch ein Schütteltrauma induziert werden könne. Sie zeigten, dass ein Sturz selbst aus einer Höhe von 1,50 m keine ähnliche axonale Schädigung verursachen könne, wie sie bei Kindern nach „Schütteltrauma“ gefunden wurde. Letztlich analysierte Squier [20] in einer Übersichtsarbeit zur Pathogenese und zum Mechanismus des „Schütteltraumas“, dass in 32 Jahren nur 54 Fälle eines gesicherten Schütteltraumas dokumentiert seien. Lediglich bei 11 Kindern (von diesen 54 Fällen) habe sich kein Anhalt für einen Aufschlag gefunden. Und bei weiterem Nachforschen blieben in diesen 32 Jahren nur 3 bezeugte Berichte über Schütteln als Mechanismus der Pathologie, mit der sich die Kinder vorstellten. Squier folgert in seinem Artikel [20], dass Rotationskräfte für die Trias aus Subduralhämatomen, Enzephalopathie und retinalen Blutungen eine entscheidende Rolle spielten. Diese werden jedoch bei der

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Retinale Blutungen gelten als ein Kardinalzeichen des NAHI, die bei etwa 85% der betroffenen Kinder nachgewiesen werden können [21], wobei diese Häufigkeit in Berichten zwischen 30 und 100 % schwankt. So werden sie z. B. bei nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Traumata ohne repetitive Be- und Entschleunigungen deutlich seltener als bei Post-mortem-Untersuchungen gefunden [22]. Eine Korrelation zwischen der Schwere der Kopfverletzung und der Schwere der retinalen Befunde besteht. Allerdings sind auch eine reine Einseitigkeit oder eine Asymmetrie der retinalen Blutungen beschrieben, ebenso nur sehr vereinzelte Blutungen trotz schwerer Schädelverletzungen [21, 23]. Etwa zwei Drittel der betroffenen Kinder zeigen zahlreiche retinale Blutungen, die typischerweise in verschiedenen Schichten (subretinal, intraretinal und präretinal) liegen und sich bis zur Ora serrata erstrecken " Abb. 1). Die intraretinale Lage der Blutungen ist hier[24] (vgl. l bei die häufigste. Sie schließt sowohl oberflächliche, sich entlang der Nervenfasern ausbreitende Hämorrhagien als auch tiefere punkt- oder fleckförmige ein [21]. Wie bei anderen retinalen Blu" Abb. 1). tungen kann sich eine zentrale Aufhellung bilden (vgl. l Als sehr richtungsweisend für ein zugefügtes Schädel-Hirn-Trauma ist eine Retinoschisis beschrieben [22, 25], wobei die Spaltbildung meist zwischen der Membrana limitans interna und der Nervenfaserschicht zu liegen scheint. Der dabei entstehende Hohlraum kann sich partiell oder ganz mit Blut füllen. Auch paramakuläre Faltenbildungen können im Rahmen dieser Retinoschisis auftreten. Das in der Schisiskavität eingeschlossene Blut kann sich ggf. auch innerhalb von Stunden bis Tagen nach dem Trauma in den Glaskörperraum verteilen.

Fallbeispiel !

Ein 3 Monate alter männlicher Säugling wird uns vonseiten der Neonatologen/Pädiater bei V. a. ein Schütteltrauma/nicht akzidentelles Schädel-Hirn-Trauma konsiliarisch vorgestellt. Eine Magnetresonanztomografie des Schädels hatte subdurale Häma" Abb. 4) tome ergeben. Am Fundus finden sich beidseits (vgl. l multiple retinale Blutungen in verschiedenen Schichten, die sich " Abb. 2). Nach vom hinteren Pol bis zur Ora serrata verteilen (l Abwägung sämtlicher Befunde durch die Pädiater und Rechtsmediziner wird durch die zuständigen Stellen (Jugendamt und

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Abb. 1 a Rechtes Auges eines Kindes mit einem vermuteten nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Trauma. Die zahlreichen retinalen Blutungen verteilen sich über den gesamten hinteren Pol und reichen nach peripher bis zur Ora serrata. Einige der Fleckblutungen zeigen eine (unspezifische) zentrale Aufhellung, die z. B. im Rahmen einer Fibrinablagerung zu finden ist. b Rechtes Auge eines Kindes, bei dem ebenfalls ein nicht akzidentelles Schädel-Hirn-Trauma vermutet wurde. Im Gegensatz zu (a) finden sich deutlich weniger retinale Blutungen. Typisch ist auch hier wieder die Verteilung über den gesamten hinteren Pol sowie die Lage der Blutungen in verschiedenen retinalen Schichten.

Familiengericht) die Personensorge für das Kind vorübergehend an Pflegeeltern übertragen. Bei einer Nachkontrolle ca. 6 Monate nach dem aktuellen Ereignis zeigt sich bei dem Kind ein feinschlägiger Pendel- bis Rucknystagmus ohne stabile Fixation. Die Skiaskopie in Zykloplegie (nach 2-maliger Gabe von TropicamidAugentropfen) ergibt beidseits einen Astigmatismus hyperopicus (R: + 7,0 Sph − 4,5 Zyl/A 13°, L: + 6,5 Sph − 3,5 Zyl/A 175°). Biomikroskopisch findet sich eine beidseitige auffällige Färbung im Makulabereich, am ehesten durch Hämoglobinablagerungen bedingt, sonst ein unauffälliger, altersentsprechender anatomischer Befund. Kinderneurologisch wurden beidseitige Hygrome nach den genannten Subduralblutungen diagnostiziert.

Pathogenese der retinalen Blutungen !

Die insbesondere im Säuglings- und frühen Kindesalter sehr kräftige vitreoretinale Traktion wird als wesentliche Voraussetzung

Abb. 2 a und b Fundus des rechten und linken Auges eines 3 Monate alten Säuglings mit vermutetem NAHI („non-accidental head injury“). Beidseits zeigen sich multiple retinale Blutungen, verteilt über den gesamten hinteren Pol bis zur Peripherie sowie in verschiedenen Ebenen der Netzhaut. Das Kind entwickelte später persistierende Makulaveränderungen, am ehesten im Rahmen einer Hämoglobineinlagerung.

und Ursache für die typischen retinalen Befunde beim nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Trauma angenommen [21]. Die Verteilung der Blutungen spiegelt häufig die Stellen besonders ausgeprägter vitreoretinaler Adhäsion bei Säuglingen (nämlich an der Makula der peripheren Retina sowie an den Blutgefäßen) wi" Abb. 3). Durch die wiederholten Be- und Entder (vgl. auch l schleunigungsbewegungen werden Scherkräfte an der vitreoretinalen Grenzfläche sowie innerhalb der Orbita erzeugt. Diese Abscherung kann zu einer direkten Schädigung der Gefäße führen oder zu einer Beeinträchtigung der vaskulären Autoregulation mit der Folge von „undichten“ Gefäßen. Möglicherweise kann ein zusätzlicher Schaden (im Rahmen des Schädel-Hirn-Traumas) der Hirnnerven, mit denen die autonome Versorgung der Retina verläuft, diesen Effekt noch verstärken [26]. Die Bedeutung der vitreoretinalen Adhäsion für die Pathogenese und Verteilung der retinalen Blutungen beim NAHI wurde auch

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Abb. 3 Linkes Auge eines Säuglings mit vermutetem nicht akzidentellem Schädel-Hirn-Trauma. Die Verteilung der Blutungen spiegelt die Stellen vitreoretinaler Adhäsionen am hinteren Pol und entlang der Gefäße wider und lässt eine Spaltbildung z. B. an der Membrana limitans interna vermuten, in der sich das Blut befindet.

durch Untersuchungen mithilfe der optischen Kohärenztomografie an betroffenen Kindern von Sturm et al. untermauert [27]. Im Tiermodell an Schweinen [28] konnten durch eine einmalige Beund Entschleunigungsbewegung retinale Blutungen ausschließlich an den Stellen vitreoretinaler Adhärenz induziert werden. Auch mathematische Simulationsmodelle mittels einer Analyse finiter Elemente sprach für die vitreoretinale Traktion als pathogenetischen Mechanismus [29, 30]. Auch für die traumatische makuläre Retinoschisis im Rahmen eines NAHI wird als wesentlicher Parameter die vitreoretinale Adhärenz angenommen. Die Traktionsorte bei anliegendem Glaskörper konnten ebenfalls mittels der optischen Kohärenztomografie nachgewiesen werden [27]. Neben der Bedeutung der vitreoretinalen Adhäsion wurden auch ein erhöhter intrakranieller oder erhöhter intrathorakaler Druck als mögliche Ursachen der retinalen Blutungen beim NAHI untersucht und diskutiert [21]. Durch einen erhöhten venösen Abflusswiderstand könnte es bei einer unverminderten arteriellen Blutzufuhr hierbei zur Ruptur retinaler Kapillaren und Venolen kommen. Ein ähnlicher Mechanismus wird beim Terson-Syndrom, einer Glaskörperblutung im Rahmen eines erhöhten intrakraniellen Drucks nach einer intrakraniellen, z. B. subduralen Blutung, postuliert [31]. Diese Theorie konnte jedoch bisher anhand klinischer Beobachtungen nicht bestätigt werden: So fand sich in einer Untersuchung von 75 betroffenen Kindern keine Korrelation zwischen einem erhöhten intrakraniellen oder intrathorakalen Druck und dem Vorkommen von retinalen Blutungen [24]. Zeichen eines erhöhten venösen Drucks, eines Zentralvenenverschlusses oder einer Stauungspapille als Zeichen eines erhöhten Hirndrucks fehlen bei den betroffenen Säuglingen und Kleinkindern außerdem meistens [24, 32]. Auch Berichte über eine Purtscher-Retinopathie, wie sie bei Erwachsenen nach einer Kompression des Thoraxraums auftreten kann, sind im Zusammenhang mit einem NAHI selten [24, 33]. Eine mögliche begleitende ursächliche Rolle der beiden genannten Faktoren (des erhöhten intrakraniellen und intrathorakalen Drucks) an den retinalen Blutungen ist aber sicherlich denkbar.

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Abb. 4 Rechtes Auge eines 1 Woche alten Säuglings nach Spontangeburt. Es finden sich multiple retinale Blutungen, teils in der Nervenfaserschicht gelegen (vgl. die flammenförmige Blutung am temporalen Rand der Papille), teils etwas tiefer intraretinal in Form von Punkt- und Fleckblutungen. Die Blutungen stellen einen häufigen Befund nach einer Spontangeburt, einer Vakuumextraktion oder auch einer Sectio dar und resorbieren sich i. d. R. zwischen 1 Tag und 6 bis 8 Wochen.

Differenzialdiagnosen !

Eine Vielzahl von Differenzialdiagnosen kommt beim Vorliegen von retinalen Blutungen im Säuglings- und Kleinkindesalter in Betracht. Die wichtigste Differenzialdiagnose in der Neugeborenenperiode und frühen Säuglingszeit ist die Geburt. Etwa die Hälfte aller Neugeborenen zeigt in den ersten Stunden nach der Geburt retinale Blutungen [34]. Für mehrere Tage bis Wochen ist dies bei einer Vielzahl der Kinder nach einer spontanen Geburt (ca. 33 %), aber auch nach einer Sectio (6,7%) beschrieben [35], wobei diese Blutungen denjenigen bei einem nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Trauma durchaus gleichen können (vgl. " Abb. 4). Auch kleine Subduralblutungen (die einen weiteren l Pfeiler der Trias „retinale Blutungen, subdurale Blutungen und Enzephalopathie“ des NAHI darstellen) sind bei bis zu 50 % der Neugeborenen in Studien beschrieben [36–38]. In der Regel sind die retinalen Blutungen ca. 4 bis 6 Wochen nach der Geburt resorbiert. Ihr Vorkommen ist jedoch auch bis knapp 8 Wochen nach der Geburt beschrieben [39]. In dieser Zeitperiode ist es für einen Augenarzt also nicht möglich, den retinalen Befund zwischen einem normalen Geburtsund einem möglicherweise dem Kind zugefügten Trauma zu differenzieren. Nach dieser (verlängerten) Neugeborenenperiode, wenn also die Geburt als Ursache der Blutungen nicht mehr in Betracht kommt, sollte eine Vielzahl anderer Differenzialdiagno" Tab. 1 sen retinaler Blutungen in Erwägung gezogen werden. In l sind die wichtigsten dieser Differenzialdiagnosen aufgeführt [21]. Durch die Anamnese sowie klinische und laborchemische Untersuchungen lassen sich viele der möglichen Diagnosen abklären. Bei den meisten Ursachen finden sich nur einzelne und relativ wenige retinale Blutungen am hinteren Pol. Im Rahmen von Leukämien treten die Blutungen zwar meist auch primär am hinteren Pol auf, können sich aber bis in die Peripherie ausdehnen und in ihrer Zahl an diejenige bei einem NAHI heranrei-

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Tab. 1 Häufigste Differenzialdiagnosen retinaler Blutungen im Kindesalter [21]. Mit Ausnahme der Leukämien gehen die meisten anderen Diagnosen i. d. R. mit nur vereinzelten retinalen Blutungen am hinteren Pol einher. Retinale Blutungen im Rahmen einer Leukämie treten häufig zusammen mit leukämischen retinalen Infiltraten auf. " " " " " " " " " " " " " " "

Koagulopathien Leukämien Hyper- und Hyponatriämie Anämien CO-Vergiftung extrakorporale Membranoxygenierung erhöhter intrakranieller Druck Glutarazidurie Typ 1 Malaria Meningitiden Vaskulitiden Osteogenesis imperfecta Schädel-Hirn-Trauma (anderer Genese) Endokarditits kardiopulmonale Wiederbelebung

chen. Häufig sind sie mit einer leukämischen Infiltration der Retina vergesellschaftet [40]. Aus der Reihe der möglichen Differenzialdiagnosen hervorgehoben werden sollte u. a. die Glutarazidurie Typ 1. Nach Bagatellverletzungen, die im frühen Kleinkindalter ja nicht selten sind, kann sie retinale Blutungen und Subduralhämatome verursachen, die das Bild eines NAHI, eines Kindesmissbrauchs, imitieren können [41, 42]. Dieses Krankheitsbild muss also in jedem Fall vor der Vermutung eines NAHI zusammen mit den behandelnden Kinderärzten abgeklärt werden. Die Differenzierung kann über eine metabolische Untersuchung sowie anhand spezifischer neurologischer und neuroradiologischer Befunde erfolgen. Die retinalen Blutungen sind meist deutlich geringer als bei einem NAHI ausgeprägt [21]. Einige weitere Differenzialdiagnosen, die das Bild eines NAHI imitieren können, sind im nächsten Abschnitt (unter „Augenärztliche Begutachtung retinaler Blutungen – rechtliche Aspekte“) aufgeführt. Eine kardiopulmonale Wiederbelebung, wie sie teilweise bei Opfern eines NAHI durchgeführt wurde, gilt nur in Ausnahmefällen als mögliche Ursache retinaler Blutungen. Sollten diese dennoch auftreten, finden sie sich meist in sehr geringer Anzahl und beschränkt auf den hinteren Pol [22, 43, 44].

Augenärztliche Begutachtung retinaler Blutungen – Rechtliche Aspekte !

Die Entstehung retinaler Blutungen kann nicht genau datiert werden [45]. So können sich selbst multiple retinale Blutungen, die oberflächlich in der Retina liegen, innerhalb von 24 Stunden resorbieren [45]. Andere Befunde können dagegen über mehrere Wochen persistieren. Es gibt Berichte, dass auch früh nach einer Hospitalisierung bei schwer betroffenen Kindern noch neue Blutungen auftreten [46]. Dies schließt also ein zugefügtes SchädelHirn-Trauma als Ursache der Blutungen nicht aus. Frühe und wiederholte ophthalmologische Untersuchungen erscheinen bei den Kindern daher sinnvoll. Der augenärztliche Befund sollte so genau wie möglich – sei es anhand von Aufzeichnung und Fundusskizzen oder, wenn möglich, mittels einer Fundusaufnahme – dokumentiert werden. Wie schon weiter oben unter „Differenzialdiagnosen“ beschrieben, können auch Unfälle, z. B. Stürze, wie

sie im Kleinkindesalter ja nicht selten sind, zu retinalen Blutungen führen. Die Blutungen sind dann jedoch i. d. R. auf den hinteren Pol beschränkt und in ihrer Zahl deutlich geringer als nach einem NAHI [45]. Lediglich nach schweren Verkehrsunfällen mit Überrolltraumata wurden – wohl auch durch die wiederholte Beund Entschleunigungsbewegung – ähnliche Befunde wie bei einem NAHI gefunden [32]. Die makuläre Retinoschisis, für die die feste vitreoretinale Adhärenz bei den Kindern, wie erwähnt, eine wesentliche Rolle zu spielen scheint, kann wohl als nahezu pathognomonisch für ein nicht akzidentelles Schädel-Hirn-Trauma angesehen werden. Nur einzelne Kasuistiken [32, 47–49] berichten bei sehr schweren Schädel-Hirn-Traumata im Rahmen von Verkehrsunfällen oder z. B. einem 11-Meter-Sturz eines Kindes von der Entstehung einer Retinoschisis. Bei einer größeren Serie von Kindern mit SchädelHirn-Traumata nach Verkehrsunfällen konnten derartige Veränderungen nicht nachgewiesen werden [50]. Auch orbitale Blutungen, die post mortem diagnostiziert wurden, finden sich nach vermuteten nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Traumata, einem Schütteltrauma, deutlich häufiger als nach anderen Unfällen. Auch hierfür wird als Ursache das repetitive Be- und Entschleunigungstrauma angenommen [26]. Wägt man einzelne Differenzialdiagnosen bez. ihrer Plausibilität als mögliche Ursache retinaler Blutungen ab, so ergibt sich Folgendes: " Bei Koagulopathien treten schwere retinale Blutungen wohl nur im Zusammenhang mit einer Leukämie auf [45]. " Schwerer Vitamin-K-Mangel kann ausgedehnte retinale Blutungen verursachen [18]. " Bei einem angeborenen Protein-C- oder ‑S-Mangel sind schon bei Neugeborenen Glaskörper- und intrakranielle Blutungen beschrieben [51, 52]. " Eine Anämie alleine scheint ohne eine weitere Ursache keine schwere hämorrhagische Retinopathie zu erzeugen [45]. " Bei dem Vorliegen von Antikardiolipinantikörpern gibt es kasuistische Berichte über schwere retinale Blutungen nach Bagatelltraumata [45]. Daneben sollte immer bedacht werden, dass die Auswirkungen mehrerer, gleichzeitig vorliegender Faktoren für die Entstehung von retinalen Blutungen bislang unbekannt sind [45]. Letztlich muss bei dem Vorliegen multipler retinaler Blutungen bei einem allgemein gesunden Kind und insbesondere bei dem Vorliegen einer makulären Retinoschisis mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass dem Kind ein Schädel-Hirn-Trauma mit repetitiver Be- und Entschleunigung im Sinne eines Schütteltraumas (mit oder ohne Aufschlag des Kopfes) zugefügt wurde [45]. Anhand der retinalen Blutungen alleine kann jedoch der Beweis für ein solches zugefügtes Schädel-Hirn-Trauma eben wegen der genannten Differenzialdiagnosen nicht geführt werden. In der Regel wird hier ein Konsortium aus Kinderärzten und Rechtsmedizinern in Zusammenschau aller Befunde mögliche rechtliche Schritte einleiten.

Visueller Verlauf nach nicht akzidentellem Schädel-Hirn-Trauma !

Die visuelle Entwicklung eines Kindes nach einem NAHI kann sowohl durch okuläre als auch zerebrale Folgen beeinflusst werden. Die retinalen Blutungen wie auch eine mögliche makuläre Schisis führen i. d. R. mittelfristig zu keiner wesentlichen Visusbeeinträchtigung [45]. Kommt es nach einer Retinoschisis zwischen Membrana limitans interna und der Nervenfaserschicht

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zu einem Durchbruch der Blutung in den Glaskörperraum, so kann dies bei fehlender Resorption der Blutung zu einer deutlichen persistierenden Visuseinschränkung führen. Eine mögliche Amblyopientwicklung sollte bei allen einseitigen oder asymmetrischen Befunden berücksichtigt und entsprechend therapiert werden. Neben okulären Ursachen einer mangelnden Visusentwicklung tragen die betroffen Kinder immer auch ein erhebliches Risiko, durch eine Enzephalopathie limitiert zu sein. Daher liegt die Hauptursache einer bleibenden Sehminderung bei den Kindern meist kortikal im Bereich der Sehrinde, daneben sind eine Nystagmusentwicklung oder eine Optikusatrophie (ebenfalls durch das Be- und Entschleunigungstrauma oder ggf. durch ein stumpfes Bulbustrauma) möglich. In jedem Fall sollten die Kinder in regelmäßiger augenärztlicher Betreuung bleiben, um eine adäquate Therapie so früh als möglich einleiten zu können.

Zusammenfassung !

Das nicht akzidentelle Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter (Schütteltrauma) manifestiert sich am Auge typischerweise in Form retinaler Blutungen. Überwiegend handelt es sich um multiple Blutungen, die sich typischerweise insbesondere an den Stellen vitreoretinaler Adhärenz sowie in verschiedenen Schichten zeigen. Die Verteilung der Blutungen kann vom hinteren Pol bis zur Ora serrata reichen. Retinale Blutungen können nicht präzise datiert werden: Kleine Blutungen können sich innerhalb 1 Tages resorbieren. Umgekehrt gibt es Anhalt dafür, dass bei einem nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Trauma auch nach einer Hospitalisierung eine milde Zunahme von Blutungen in den ersten Tagen möglich ist. Vielfältige Differenzialdiagnosen als mögliche Ursachen retinaler Blutungen im Kindesalter müssen in Betracht gezogen und zusammen mit Kinderärzten abgeklärt werden. Für den Augenarzt erscheint es in jedem Fall sinnvoll, den Befund so gut als möglich – sei es handschriftlich und mit Zeichnungen oder mithilfe einer Funduskamera – zu dokumentieren. Das weitere Vorgehen wird i. d. R. von einem spezialisierten Konsortium aus Kinderärzten und Rechtsmedizinern koordiniert. Letztlich lässt sich beim Vorliegen retinaler Blutungen in verschiedenen Netzhautschichten (mit und ohne Retinoschisis) bei einem sonst gesunden Kind sagen, dass bei gleichzeitig vorliegenden Subduralhämatomen mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Trauma ausgegangen werden muss, wenn kein Anhalt für ein direktes Bulbustrauma besteht [45]. Andererseits können retinale Blutungen alleine nicht zur Diagnosestellung eines nicht akzidentellen SchädelHirn-Traumas herangezogen werden [45]. Dies spielt für die augenärztliche Begutachtung bei der Fragestellung nach Hinweisen für ein eventuelles „Schütteltrauma“ eine erhebliche Rolle.

Interessenkonflikt !

Nein.

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Übersicht

[Retinal haemorrhages in non-accidental head injury in childhood].

Retinal haemorrhages are one of the three cardinal manifestations of the "shaken baby syndrome" or "non-accidental head injury" in childhood. The role...
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