Originalarbeit Gynäkol Geburtsh Rundsch 1992;32:134-137
O. Dapunl E. Solder H. Moncayo A. Holm Universitäts-Frauenklinik, Innsbruck. Österreich
Ergebnisse der Strassmann-Operation an der Universitäts-Frauenklinik Innsbruck (1976-1991)
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Strassmann-Operation Metroplastik Uterus bicornis Uterus subseptus Abortus habitualis
Die Strassmannsche Operation erwies sich in der vorgestellten Form als tauglicher Eingriff bei Infertilität wegen eines Uterus bicornis oder subseptus. Die Schwangerschaftsrate nach dem Eingriff beträgt 92%, die Abortrate 16%. Die Strassmannsche Operation kommt gegen über anderen Metroplastiken mit einer kleineren Inzision aus und wurde deswegen bcibchalten. Die Einrichtung einer sogenannten «Abortus-habitualis-Sprechstunde» an der Innsbrukker Frauenklinik hat zu einem sprunghaften Ansteigen der Indikation zur Metroplastik geführt. Der Anteil der Patientinnen mit Uterusfehlbildungcn unter jenen mit Abortus habi tualis beträgt 18%. Die Geburtsleitung durch Kaiserschnitt 1-2 Wochen vor dem Termin wäre aus geburtshilflicher Sicht zu überdenken. Allerdings wurde die Indikationsstellung durch den absoluten Wunsch der Patientinnen, keinerlei Risiko einzugehen, weitgehend mit bestimmt.
Key Words
Results of Strassmann's Operation at the Gynecological University Clinic of Innsbruck (1976-1991)
Strassmann's operation Metroplasty Uterus bicornis Uterus subseptus Abortion, habitual
Strassmann’s operation in the presented manner has proven to be a valuable intervention in the case of infertility due to uterus bicornis or subseptus. The pregnancy rate observed after the operation was 92%, while the rate of abortion was 16%. Strassmann’s operation requires smaller incisions compared w'ith other metroplasties and was therefore continued. The estab lishment of the so-called ‘abortus habitualis consulting hours’ has led to a dramatic increase in the indication of a metroplasty. The proportion of patients with uterine malformations among those presenting with abortus habitualis amounts to 18%. Delivery' by cesarian section 1-2 weeks before term should be taken into consideration from the obstetrical viewpoint. However, the decision for this treatment mode is also governed by the wish of the patient for minimal risk.
Résultats de l'opération selon Strassmann à la Clinique gynécologique d'Innsbruck (1976-1991)
Spczialreferal auf der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, im Juni 1992 in Gmunden.
Ringegangen: I . August 1992 Angenommen: 10. August 1992
Prof. Dr. O. Dapunt Anichstrasse 35 A-6020 Innsbruck (Österreich)
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L’opération selon Strassmann s’est révélée, sous la forme présentée, comme étant une inter vention chirurgicale valable lors d’infertilité causée par un utérus bicorne ou subseptus. Le taux de gestation après l’opération s’élève à 92%, le taux d’avortements à 16%. L’opération selon Strassmann se contente d’une incision plus petite que les autres interventions métroplastiques et a été maintenue pour cette raison. L’institution d’une «Heure de consultation pour avortement habituel» à la Clinique de Gynécologie d’Innsbruck a amené une forte hausse dans l’indication de métroplasties. Parmi les patientes avec avortement habituel le pourcentage dû aux malformations utérines s’élève à 18%. L’accouchement par césarienne 1-2 semaines avant terme serait à reconsidérer du point de vue obstétrique. Néanmoins cette décision a été largement influencée par le désir absolu de la patiente de ne courir aucun risque.
Abb. 1 . Operation nach Strassmann 1976-1990 an der Universi täts-Frauenklinik Innsbruck (operiert insgesamt 50, ausgewertet 36). 1988: Abortus-habitualis-Sprcchstunde eingeführt.
Operative Technik
Wir sind bislang bei der von Strassmann [3] angegebe nen Technik geblieben und führen den Eingriff mit eini gen Modifikationen in folgender Weise aus: Wir operie ren durchwegs abdominell von einem kleinen Pfannen stielschnitt aus. Es wird zunächst eine Collin-Klemme angelegt und Methylenblau in beide Hörner injiziert. Das Austreten aus den Tuben kann auf diese Weise nochmals überprüft werden. Nicht zu nahe am Tubenabgang wird links und rechts am Fundus eine zarte Haltenaht gesetzt und der Uterus angehoben. Es erfolgt eine quere Inzision am Fundus, die nicht zu nahe an die Tubenecken heran reicht, was in aller Regel auch nicht notwendig ist. Es wer den nunmehr Kugelzangen in die Inzision eingeführt und diese zunächst auf das eine, dann auf das andere Uterus horn weitergeführt. Das Septum wird nach Eröffnung der beiden Uterushörner und Einführen einer Sonde mit dem Messer oder der Schere vollständig durchtrennt. Ein Hegar-Stift in der Stärke 5-6 wird in die Zervix eingeführt. Dass dabei auf eine isthmozervikale Insuffizienz ge schlossen werden könnte, wenn der CK leicht bis Hegar 9 zu dehnen ist, wie dies Palmer [4] gemeint hat, halten wir für eine überholte mechanistische Anschauung. Die Uterotomie wird nun in median-sagittaler Richtung genäht, und zwar durch eine erste extramuköse, muskulomuskuläre Nahtreihe mit Vicryl oder Dexon in der Stärke 0, mit Komplettierung durch eine einstülpende seromuskuläre Nahtreihe, als Einzelknopf- oder fortlaufende Naht. Wir halten ein Decken mit Blasenperitoneum nicht für not wendig. Nach Anlegen eines Hydroperitoneums instillieren wir Solu-Dacortin und Refocin. Die Technik nach Jones und Baramki [5], welche eine Modifikation der Strassmann-Technik in Form einer Keilexzision aus den Uterushörnern darstcllt, haben wir nie geübt, da unseres
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Über die chirurgische Behandlung von Uterusfehlbil dungen wurde auf Kongressen unseres Faches verhältnis mässig wenig gesprochen. Dies ist in doppelter Hinsicht erstaunlich: Einerseits, weil Frauen mit Fehlbildungen unter den Patientinnen mit Abortus habitualis einen we sentlichen Anteil ausmachen und gute Ergebnisse zu er zielen sind; andererseits, da insbesondere die Indikations stellung aber auch die operative Methodik sich durchaus im Fluss befinden. Seit der Einrichtung einer eigenen Sprechstunde für Frauen mit wiederholten Aborten an der Innsbrucker Frauenklinik im Jahre 1988 ist eine eingehende Abklä rung aller möglichen Ursachen besser möglich geworden. Mit 18% waren Fehlbildungen des Uterus die führende Ursache für wiederholte Aborte, wobei nochmals betont werden muss, dass dieser Prozentsatz nach exakter Evalu ierung aller übrigen in Frage kommenden Ursachen er mittelt wurde. Die intensivere Suche nach Uterusfehlbil dungen hat zu einem erheblichen Anstieg dieser Diagnose geführt (Abb. 1). Wir wissen alle, dass die Abrasio nach dem ersten Abortus nicht immer genügende Hinweise auf eine Fehlbildung erbringt und auf diese Weise die exakte Abklärung erst nach dem zweiten oder gar dritten Abor tus erfolgt. Es ist daher die Frage zu stellen, und wir bekennen uns zunehmend mehr zu dieser Ansicht, ob schon nach dem ersten Abortus eine Abklärung in Rich tung Uterusfehlbildungen erfolgen sollte, dies insbeson dere, wenn das Ereignis im zweiten Trimenon eintrat. Zunehmend häufiger stellt man dann allerdings geringere Grade von Uterus arcuatus bzw. Uterus subseptus fest, die im Hinblick auf die Indikationsstellung zur operati ven Therapie Probleme auferlegen. Die Schwierigkeit der Entscheidung, ob Operation oder nicht, wird durch die seit langem bekannte Tatsache verschärft, dass der Uterus arcuatus oder subseptus häufiger Ursache für habituellen Abortus ist als der Uterus bicornis. In älteren Übersichts statistiken [1] wurde bei einem von hundert Uteri eine Fehlbildung verschiedenen Grades festgestellt. In einem von vier Fällen stellen Fehlbildungen Ursachen von Ab orten dar. Bis in die letzten Jahre wurden drei oder mehr konsekutive Aborte als Indikation zur Metroplastik ange sehen. Manche hielten den Eingriff schon nach zwei Aborten für indiziert. Wir stehen heute auf dem Stand punkt, dass schon nach dem ersten Abortus eine einge hende Abklärung des gesamten Ursachenspektrums erfol gen sollte. Bei Fehlen sonstiger Ursachen halten wir in speziellen Fällen die Operationsindikation auch schon nach dem ersten Abortus für gegeben. Unsere verbesserte Diagnostik zwingt uns auch in diesem Bereiche zum Han deln. Dies ist eine Problematik, die wir in verschiedenen Bereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe beobachten, und die in einem interessanten Beitrag von Husslein anlässlich des siebzigsten Geburtstages von Prof. Gitsch behandelt wurde [2],
Tabelle 1. Operation nach Strassmann bei Uterus bicornis (operiert n = 18. ausgewertet n = 12)
Indikation zur Operation
Ergebnis nach Operation
Abortus 2-5 (durchschnittl. 2.4; n = 8)
Partus per sectionem (n = 6) Abort unbekannter Ursache (n = 1) Abort wegen entgleistem Diabetes (n = 1) ohne weiteren Kinderwunsch (n = 3) unbekannt (n = 3)
Primäre Sterilitas (n = 4)
Partus per sectionem (n = 3) Sterilitas matrimonialis (gleichzeitig Tubenfaktor; n = 1)
Von 12 operierten Patientinnen. 11 Graviditäten: lebendes Kind n = 9. Abortus n = 2.
Tabelle 2. Operation nach Strassmann bei Uterus subseptus (operiert n = 18. ausgewertet n = 13)
Indikation zur Operation
Ergebnis nach Operation
Abortus 2-5 (durchschnittl. 2,5; n = 12)
Partus per sectionem (n = 10) Abortus (n = 2) ohne weiteren Kinderwunsch (n = 3) unbekannt (n = 2)
Sterilitas matrimonialis ( n - 1)
Sterilitas matrimonialis (hormonelle Ursache, konserv ierende Myomoperation; n = 1)
Von 13 operierten Patientinnen, 12 Graviditäten: lebendes Kind n = 10, Abortus n = 2.
sion gesetzt, die zwei Drittel des Uteruskörpers erfasst, was ein vermehrtes Risiko der Narbenruptur erwarten lässt. Wir bevorzugen die Längsvernähung der StrassmannInzision gegenüber der queren, da der meist breite Uterus eine günstigere Form bekommt und man nicht Gefahr läuft, zu nahe an die Tubenecken heranzukommen. Die Strassmannsche Operation in der von uns geübten Form ermöglicht es, von einer kleinen Inzision aus das Septum in allen Fällen von seiner Basis nach der Spitze hin sicher zu durchtrennen. Der Eingriff ist von kurzer Dauer, stellt aber eine Art Fertigkeit dar. Wichtiger als postoperative hysterographische Befunde scheinen uns die Ergebnisse insbesondere im Hinblick auf neuerliche Aborte zu sein. Wir werden sie im zweiten Teil unserer Ausführungen darstellen. Wir konnten uns bislang nicht zur hysteroskopischen Durchtrennung von Uterussepten entschliessen, dies vor allem wegen der Blutungsgefahr und grossen Resten, die wir anlässlich von zwei erfolgreichen Strassmann-Opera tionen nach frustraner hysteroskopischer Durchtrennung gesehen haben. Die Leitung der Geburt nach Metroplastik wird derzeit noch kontrovers diskutiert. Während etwa Kaskarelis [6] die routinemässige Sectio empfiehlt, halten andere [4, 5] die Vaginalgeburt in einem Teil der Fälle für möglich. Wir bevorzugen die Sectio kurz vor dem Termin, einer seits wegen der nicht allzu hoch einzuschätzenden Gefahr der Narbenruptur, in der Hauptsache aber, weil unsere Patientinnen gewöhnlich nach mehreren Aborten den sichersten Weg wünschen.
Tabelle3. Operation nach Strassmann (operiert n = 36, ausgewertet n = 25)
Schwangerschaftsrate Lebendes Kind Abortus Sterilitas
n
%
23 19 4
92 76 16
2
8
Erachtens Gewebsverluste zu vermeiden sind. Ebenso halten wir den heute wohl von der Mehrzahl der Autoren geübten sagittalen Längsschnitt [4, 6] für weniger günstig. Aufgrund der Literatur führt er zwar zu den besten hysterographischen Resultaten, es wird aber - etwa in der Technik nach Bret-Palmer [4, 7] - eine sehr grosse Inzi
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Die Ergebnisse wurden aus den Krankengeschichten und durch Fragebogen ermittelt. Insgesamt wurden in den Jahren 1976—1991 50 Strassmann-Operationen durchgeführt. Davon wurden 12 wegen zu kurzer Bcobachtungszeit ausgeschieden, insgesamt konnten 36 ope rierte Patientinnen ausgewertet werden, von denen 7 auf unseren Fragebogen nicht geantwortet haben. Schwere postoperative Komplikationen sind in kei nem Falle aufgetreten. Nur einmal wurde nach dem Ein griff eine stärkere Blutung aus dem Uterus verzeichnet, die keine Sekundärintervention erforderlich machte. Von den 36 einer exakten Auswertung unterzogenen Frauen wiesen 18 einen Uterus bicornis, 18 einen Uterus subseptus auf. Von den 18 wegen Uterus bicornis operier ten Frauen (Tab. 1) kamen 12 zur weiteren Auswertung (3 hatten keinen weiteren Kinderwunsch, der Verlauf von 3 weiteren konnte bislang nicht eruiert werden). Bei 8 Frauen war Abortus habitualis die Indikation zum Ein griff (2-5, durchschnittlich 2,4 Aborte; bei 4 eine primäre
Dapunt/Sölder/Moncayo/Hohn
Strassmann-Operation
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Ergebnisse der Metroplastik 1976-1991
Ehesterilität). Von den 8 wegen Abortus habitualis ope rierten Frauen kam eine aus unbekannter Ursache neuer lich zu einem Abortus, bei einer zweiten trat der Abort wegen eines entgleisten Diabetes auf. Von den 4 Frauen mit Uterus bicornis und primärer Sterilität trugen 3 das Kind aus; bei der 4. persistierte die Sterilität, allerdings hatte hier gleichzeitig ein operativ behobener Tubenfak tor bestanden. Von den insgesamt 12 dieser Gruppe ope rierten Patientinnen wurden 11 schwanger. 9 gebaren ein lebendes Kind am Termin, zweimal trat ein Abortus auf. Von der Gruppe, die wegen Uterus subseptus operiert wurde, trugen 10 von 12 ihr Kind aus; zweimal kam es zu einem neuerlichen Abortus (Tab. 2). Ohne weiteren Kin derwunsch blieben 3. bei 2 konnte der Verlauf nicht eru iert werden. Eine wegen Sterilität operierte Patientin blieb weiter steril, hier bestand zusätzlich eine hormonale Ursache und ein Zustand nach gleichzeitiger konservie render Myomoperation. Von den insgesamt 13 operierten Frauen wurden somit 12 schwanger, davon gebaren 10 ein lebendes Kind am Termin, zweimal kam es zu einem Abortus in der 8. und 9. Woche. Übersieht man alle ausgewerteten Fälle (n = 25) so kam es in 92% nach dem Eingriff zu einerweiteren Schwanger schaft (Tab. 3). In 8% blieben die Frauen nach dem Ein griff weiter steril, sodass sich aus den ausgewerteten Fäl len kein Anhaltspunkt ergibt, dass die Operation zur Ste rilitätsursache geworden wäre. Bei 16% trat neuerlich ein Abortus auf, was etwas unterhalb der Abortrate nach pro vozierter Schwangerschaft liegt.
In einer Sammelstatistik von Dunseimann [ 1]. die 151 Mctroplastiken erfasste, wurden 80% nach dem Eingriff gravide. 87% gebaren ein lebendes Kind. 13 von 25 Frauen haben ein Kind durch Kaiserschnitt geboren, bei 6 kam es nach Schnittentbindung zu einem zweiten Kind. Sämtliche Frauen wünschten bisher im Anschluss an die zweite Geburt und damit nach drei intraabdominellen Eingriffen die Tubensterilisicrung. Bei 8 Patientinnen wurde eine Cerclage durchgeführt, sechsmal prophylaktisch, zweimal wegen aktueller An haltspunkte für Zervixinsuffizienz in der 22. und 25. Schwangerschaftswoche. Die Tragzeit betrug im Durch schnitt 38 Wochen, 6 Tage (37/4 bis Termin + 2), wobei es sich durchwegs um festgelegte Termine der elektiven Sec tio handelt. Das durchschnittliche Geburtsgewicht betrug 3283 g (2710-3850). Das durchschnittliche Lebensalter der Patientinnen betrug in der Gruppe mit Uterus bicor nis 27 (21-43) Jahre, in der Gruppe mit Uterus subseptus 28 (20-39) Jahre. Der Eingriff wurde von den Patientin nen in allen Fällen sehr positiv bewertet. Der Umstand, dass einige nach dem Eingriff keinen Kinderwunsch mehr hatten, erklärt sich grossteils aus der familiären Situation (z.B. Scheidung). Es wird insbesondere in diesen Fällen eine eingehende psychologische Untersuchung durchge führt. Die Zeit bis zum Eintritt der Gravidität beträgt etwa 15-16 Monate (11-43), wobei zu bedenken ist, dass die Anweisung gegeben wurde, zumindest 6 Monate nach dem Eingriff nicht schwanger zu werden.
Literatur
2
Dunsclmann GAJ: Results of the Strassniann metroplastic operation: Congenital Malforma tions of the Uterus. Helmond. Helmond Neth erlands NV, 1959. Husslein P: Einfluss einer verbesserten Diag nostik auf die Therapie. Gynäkol Rundsch 1990:30:233-235.
3
4
5
Strassmann P: Die operative Vereinigung eines doppelten Uterus. Zentralbl Gynäkol 1907;31: 1322-1335. Palmer R: Le traitement chirurgical des avorte ments récidivants par bifidité utérine. Bul Féd Gynécol Obstét Fr 1962:14:107. Joncs HW. Baramki TA: Congenital anoma lies; in Behrmann SJ. Kistner RW (Hrsg): Pro gress in Infertility. Boston. Little, Brown. 1968.
6
7
Kaskarelis DB: Rcstaurative Chirurgie bei an geborenen Missbildungen des Uterus und bei Uterussynechien. Gynäkologe 1980; 13:142— 151. Bret AJ. Guillet B: Hystéroplastie reconstruc tive sans résection musculaire dans les malfor mations utérines. Cause d'avortements à répé tition. Presse Méd 1959:67:394-397.
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Ergebnisse der Strassmann-Operation an der Universitäts-Frauenklinik Innsbruck (1976-1991)
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Strassmann-Operation Metroplastik Uterus bicornis Uterus subseptus Abortus habitualis
Die Strassmannsche Operation erwies sich in der vorgestellten Form als tauglicher Eingriff bei Infertilität wegen eines Uterus bicornis oder subseptus. Die Schwangerschaftsrate nach dem Eingriff beträgt 92%, die Abortrate 16%. Die Strassmannsche Operation kommt gegen über anderen Metroplastiken mit einer kleineren Inzision aus und wurde deswegen bcibchalten. Die Einrichtung einer sogenannten «Abortus-habitualis-Sprechstunde» an der Innsbrukker Frauenklinik hat zu einem sprunghaften Ansteigen der Indikation zur Metroplastik geführt. Der Anteil der Patientinnen mit Uterusfehlbildungcn unter jenen mit Abortus habi tualis beträgt 18%. Die Geburtsleitung durch Kaiserschnitt 1-2 Wochen vor dem Termin wäre aus geburtshilflicher Sicht zu überdenken. Allerdings wurde die Indikationsstellung durch den absoluten Wunsch der Patientinnen, keinerlei Risiko einzugehen, weitgehend mit bestimmt.
Key Words
Results of Strassmann's Operation at the Gynecological University Clinic of Innsbruck (1976-1991)
Strassmann's operation Metroplasty Uterus bicornis Uterus subseptus Abortion, habitual
Strassmann’s operation in the presented manner has proven to be a valuable intervention in the case of infertility due to uterus bicornis or subseptus. The pregnancy rate observed after the operation was 92%, while the rate of abortion was 16%. Strassmann’s operation requires smaller incisions compared w'ith other metroplasties and was therefore continued. The estab lishment of the so-called ‘abortus habitualis consulting hours’ has led to a dramatic increase in the indication of a metroplasty. The proportion of patients with uterine malformations among those presenting with abortus habitualis amounts to 18%. Delivery' by cesarian section 1-2 weeks before term should be taken into consideration from the obstetrical viewpoint. However, the decision for this treatment mode is also governed by the wish of the patient for minimal risk.
Résultats de l'opération selon Strassmann à la Clinique gynécologique d'Innsbruck (1976-1991)
Spczialreferal auf der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, im Juni 1992 in Gmunden.
Ringegangen: I . August 1992 Angenommen: 10. August 1992
Prof. Dr. O. Dapunt Anichstrasse 35 A-6020 Innsbruck (Österreich)
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L’opération selon Strassmann s’est révélée, sous la forme présentée, comme étant une inter vention chirurgicale valable lors d’infertilité causée par un utérus bicorne ou subseptus. Le taux de gestation après l’opération s’élève à 92%, le taux d’avortements à 16%. L’opération selon Strassmann se contente d’une incision plus petite que les autres interventions métroplastiques et a été maintenue pour cette raison. L’institution d’une «Heure de consultation pour avortement habituel» à la Clinique de Gynécologie d’Innsbruck a amené une forte hausse dans l’indication de métroplasties. Parmi les patientes avec avortement habituel le pourcentage dû aux malformations utérines s’élève à 18%. L’accouchement par césarienne 1-2 semaines avant terme serait à reconsidérer du point de vue obstétrique. Néanmoins cette décision a été largement influencée par le désir absolu de la patiente de ne courir aucun risque.
Abb. 1 . Operation nach Strassmann 1976-1990 an der Universi täts-Frauenklinik Innsbruck (operiert insgesamt 50, ausgewertet 36). 1988: Abortus-habitualis-Sprcchstunde eingeführt.
Operative Technik
Wir sind bislang bei der von Strassmann [3] angegebe nen Technik geblieben und führen den Eingriff mit eini gen Modifikationen in folgender Weise aus: Wir operie ren durchwegs abdominell von einem kleinen Pfannen stielschnitt aus. Es wird zunächst eine Collin-Klemme angelegt und Methylenblau in beide Hörner injiziert. Das Austreten aus den Tuben kann auf diese Weise nochmals überprüft werden. Nicht zu nahe am Tubenabgang wird links und rechts am Fundus eine zarte Haltenaht gesetzt und der Uterus angehoben. Es erfolgt eine quere Inzision am Fundus, die nicht zu nahe an die Tubenecken heran reicht, was in aller Regel auch nicht notwendig ist. Es wer den nunmehr Kugelzangen in die Inzision eingeführt und diese zunächst auf das eine, dann auf das andere Uterus horn weitergeführt. Das Septum wird nach Eröffnung der beiden Uterushörner und Einführen einer Sonde mit dem Messer oder der Schere vollständig durchtrennt. Ein Hegar-Stift in der Stärke 5-6 wird in die Zervix eingeführt. Dass dabei auf eine isthmozervikale Insuffizienz ge schlossen werden könnte, wenn der CK leicht bis Hegar 9 zu dehnen ist, wie dies Palmer [4] gemeint hat, halten wir für eine überholte mechanistische Anschauung. Die Uterotomie wird nun in median-sagittaler Richtung genäht, und zwar durch eine erste extramuköse, muskulomuskuläre Nahtreihe mit Vicryl oder Dexon in der Stärke 0, mit Komplettierung durch eine einstülpende seromuskuläre Nahtreihe, als Einzelknopf- oder fortlaufende Naht. Wir halten ein Decken mit Blasenperitoneum nicht für not wendig. Nach Anlegen eines Hydroperitoneums instillieren wir Solu-Dacortin und Refocin. Die Technik nach Jones und Baramki [5], welche eine Modifikation der Strassmann-Technik in Form einer Keilexzision aus den Uterushörnern darstcllt, haben wir nie geübt, da unseres
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Über die chirurgische Behandlung von Uterusfehlbil dungen wurde auf Kongressen unseres Faches verhältnis mässig wenig gesprochen. Dies ist in doppelter Hinsicht erstaunlich: Einerseits, weil Frauen mit Fehlbildungen unter den Patientinnen mit Abortus habitualis einen we sentlichen Anteil ausmachen und gute Ergebnisse zu er zielen sind; andererseits, da insbesondere die Indikations stellung aber auch die operative Methodik sich durchaus im Fluss befinden. Seit der Einrichtung einer eigenen Sprechstunde für Frauen mit wiederholten Aborten an der Innsbrucker Frauenklinik im Jahre 1988 ist eine eingehende Abklä rung aller möglichen Ursachen besser möglich geworden. Mit 18% waren Fehlbildungen des Uterus die führende Ursache für wiederholte Aborte, wobei nochmals betont werden muss, dass dieser Prozentsatz nach exakter Evalu ierung aller übrigen in Frage kommenden Ursachen er mittelt wurde. Die intensivere Suche nach Uterusfehlbil dungen hat zu einem erheblichen Anstieg dieser Diagnose geführt (Abb. 1). Wir wissen alle, dass die Abrasio nach dem ersten Abortus nicht immer genügende Hinweise auf eine Fehlbildung erbringt und auf diese Weise die exakte Abklärung erst nach dem zweiten oder gar dritten Abor tus erfolgt. Es ist daher die Frage zu stellen, und wir bekennen uns zunehmend mehr zu dieser Ansicht, ob schon nach dem ersten Abortus eine Abklärung in Rich tung Uterusfehlbildungen erfolgen sollte, dies insbeson dere, wenn das Ereignis im zweiten Trimenon eintrat. Zunehmend häufiger stellt man dann allerdings geringere Grade von Uterus arcuatus bzw. Uterus subseptus fest, die im Hinblick auf die Indikationsstellung zur operati ven Therapie Probleme auferlegen. Die Schwierigkeit der Entscheidung, ob Operation oder nicht, wird durch die seit langem bekannte Tatsache verschärft, dass der Uterus arcuatus oder subseptus häufiger Ursache für habituellen Abortus ist als der Uterus bicornis. In älteren Übersichts statistiken [1] wurde bei einem von hundert Uteri eine Fehlbildung verschiedenen Grades festgestellt. In einem von vier Fällen stellen Fehlbildungen Ursachen von Ab orten dar. Bis in die letzten Jahre wurden drei oder mehr konsekutive Aborte als Indikation zur Metroplastik ange sehen. Manche hielten den Eingriff schon nach zwei Aborten für indiziert. Wir stehen heute auf dem Stand punkt, dass schon nach dem ersten Abortus eine einge hende Abklärung des gesamten Ursachenspektrums erfol gen sollte. Bei Fehlen sonstiger Ursachen halten wir in speziellen Fällen die Operationsindikation auch schon nach dem ersten Abortus für gegeben. Unsere verbesserte Diagnostik zwingt uns auch in diesem Bereiche zum Han deln. Dies ist eine Problematik, die wir in verschiedenen Bereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe beobachten, und die in einem interessanten Beitrag von Husslein anlässlich des siebzigsten Geburtstages von Prof. Gitsch behandelt wurde [2],
Tabelle 1. Operation nach Strassmann bei Uterus bicornis (operiert n = 18. ausgewertet n = 12)
Indikation zur Operation
Ergebnis nach Operation
Abortus 2-5 (durchschnittl. 2.4; n = 8)
Partus per sectionem (n = 6) Abort unbekannter Ursache (n = 1) Abort wegen entgleistem Diabetes (n = 1) ohne weiteren Kinderwunsch (n = 3) unbekannt (n = 3)
Primäre Sterilitas (n = 4)
Partus per sectionem (n = 3) Sterilitas matrimonialis (gleichzeitig Tubenfaktor; n = 1)
Von 12 operierten Patientinnen. 11 Graviditäten: lebendes Kind n = 9. Abortus n = 2.
Tabelle 2. Operation nach Strassmann bei Uterus subseptus (operiert n = 18. ausgewertet n = 13)
Indikation zur Operation
Ergebnis nach Operation
Abortus 2-5 (durchschnittl. 2,5; n = 12)
Partus per sectionem (n = 10) Abortus (n = 2) ohne weiteren Kinderwunsch (n = 3) unbekannt (n = 2)
Sterilitas matrimonialis ( n - 1)
Sterilitas matrimonialis (hormonelle Ursache, konserv ierende Myomoperation; n = 1)
Von 13 operierten Patientinnen, 12 Graviditäten: lebendes Kind n = 10, Abortus n = 2.
sion gesetzt, die zwei Drittel des Uteruskörpers erfasst, was ein vermehrtes Risiko der Narbenruptur erwarten lässt. Wir bevorzugen die Längsvernähung der StrassmannInzision gegenüber der queren, da der meist breite Uterus eine günstigere Form bekommt und man nicht Gefahr läuft, zu nahe an die Tubenecken heranzukommen. Die Strassmannsche Operation in der von uns geübten Form ermöglicht es, von einer kleinen Inzision aus das Septum in allen Fällen von seiner Basis nach der Spitze hin sicher zu durchtrennen. Der Eingriff ist von kurzer Dauer, stellt aber eine Art Fertigkeit dar. Wichtiger als postoperative hysterographische Befunde scheinen uns die Ergebnisse insbesondere im Hinblick auf neuerliche Aborte zu sein. Wir werden sie im zweiten Teil unserer Ausführungen darstellen. Wir konnten uns bislang nicht zur hysteroskopischen Durchtrennung von Uterussepten entschliessen, dies vor allem wegen der Blutungsgefahr und grossen Resten, die wir anlässlich von zwei erfolgreichen Strassmann-Opera tionen nach frustraner hysteroskopischer Durchtrennung gesehen haben. Die Leitung der Geburt nach Metroplastik wird derzeit noch kontrovers diskutiert. Während etwa Kaskarelis [6] die routinemässige Sectio empfiehlt, halten andere [4, 5] die Vaginalgeburt in einem Teil der Fälle für möglich. Wir bevorzugen die Sectio kurz vor dem Termin, einer seits wegen der nicht allzu hoch einzuschätzenden Gefahr der Narbenruptur, in der Hauptsache aber, weil unsere Patientinnen gewöhnlich nach mehreren Aborten den sichersten Weg wünschen.
Tabelle3. Operation nach Strassmann (operiert n = 36, ausgewertet n = 25)
Schwangerschaftsrate Lebendes Kind Abortus Sterilitas
n
%
23 19 4
92 76 16
2
8
Erachtens Gewebsverluste zu vermeiden sind. Ebenso halten wir den heute wohl von der Mehrzahl der Autoren geübten sagittalen Längsschnitt [4, 6] für weniger günstig. Aufgrund der Literatur führt er zwar zu den besten hysterographischen Resultaten, es wird aber - etwa in der Technik nach Bret-Palmer [4, 7] - eine sehr grosse Inzi
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Die Ergebnisse wurden aus den Krankengeschichten und durch Fragebogen ermittelt. Insgesamt wurden in den Jahren 1976—1991 50 Strassmann-Operationen durchgeführt. Davon wurden 12 wegen zu kurzer Bcobachtungszeit ausgeschieden, insgesamt konnten 36 ope rierte Patientinnen ausgewertet werden, von denen 7 auf unseren Fragebogen nicht geantwortet haben. Schwere postoperative Komplikationen sind in kei nem Falle aufgetreten. Nur einmal wurde nach dem Ein griff eine stärkere Blutung aus dem Uterus verzeichnet, die keine Sekundärintervention erforderlich machte. Von den 36 einer exakten Auswertung unterzogenen Frauen wiesen 18 einen Uterus bicornis, 18 einen Uterus subseptus auf. Von den 18 wegen Uterus bicornis operier ten Frauen (Tab. 1) kamen 12 zur weiteren Auswertung (3 hatten keinen weiteren Kinderwunsch, der Verlauf von 3 weiteren konnte bislang nicht eruiert werden). Bei 8 Frauen war Abortus habitualis die Indikation zum Ein griff (2-5, durchschnittlich 2,4 Aborte; bei 4 eine primäre
Dapunt/Sölder/Moncayo/Hohn
Strassmann-Operation
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Ergebnisse der Metroplastik 1976-1991
Ehesterilität). Von den 8 wegen Abortus habitualis ope rierten Frauen kam eine aus unbekannter Ursache neuer lich zu einem Abortus, bei einer zweiten trat der Abort wegen eines entgleisten Diabetes auf. Von den 4 Frauen mit Uterus bicornis und primärer Sterilität trugen 3 das Kind aus; bei der 4. persistierte die Sterilität, allerdings hatte hier gleichzeitig ein operativ behobener Tubenfak tor bestanden. Von den insgesamt 12 dieser Gruppe ope rierten Patientinnen wurden 11 schwanger. 9 gebaren ein lebendes Kind am Termin, zweimal trat ein Abortus auf. Von der Gruppe, die wegen Uterus subseptus operiert wurde, trugen 10 von 12 ihr Kind aus; zweimal kam es zu einem neuerlichen Abortus (Tab. 2). Ohne weiteren Kin derwunsch blieben 3. bei 2 konnte der Verlauf nicht eru iert werden. Eine wegen Sterilität operierte Patientin blieb weiter steril, hier bestand zusätzlich eine hormonale Ursache und ein Zustand nach gleichzeitiger konservie render Myomoperation. Von den insgesamt 13 operierten Frauen wurden somit 12 schwanger, davon gebaren 10 ein lebendes Kind am Termin, zweimal kam es zu einem Abortus in der 8. und 9. Woche. Übersieht man alle ausgewerteten Fälle (n = 25) so kam es in 92% nach dem Eingriff zu einerweiteren Schwanger schaft (Tab. 3). In 8% blieben die Frauen nach dem Ein griff weiter steril, sodass sich aus den ausgewerteten Fäl len kein Anhaltspunkt ergibt, dass die Operation zur Ste rilitätsursache geworden wäre. Bei 16% trat neuerlich ein Abortus auf, was etwas unterhalb der Abortrate nach pro vozierter Schwangerschaft liegt.
In einer Sammelstatistik von Dunseimann [ 1]. die 151 Mctroplastiken erfasste, wurden 80% nach dem Eingriff gravide. 87% gebaren ein lebendes Kind. 13 von 25 Frauen haben ein Kind durch Kaiserschnitt geboren, bei 6 kam es nach Schnittentbindung zu einem zweiten Kind. Sämtliche Frauen wünschten bisher im Anschluss an die zweite Geburt und damit nach drei intraabdominellen Eingriffen die Tubensterilisicrung. Bei 8 Patientinnen wurde eine Cerclage durchgeführt, sechsmal prophylaktisch, zweimal wegen aktueller An haltspunkte für Zervixinsuffizienz in der 22. und 25. Schwangerschaftswoche. Die Tragzeit betrug im Durch schnitt 38 Wochen, 6 Tage (37/4 bis Termin + 2), wobei es sich durchwegs um festgelegte Termine der elektiven Sec tio handelt. Das durchschnittliche Geburtsgewicht betrug 3283 g (2710-3850). Das durchschnittliche Lebensalter der Patientinnen betrug in der Gruppe mit Uterus bicor nis 27 (21-43) Jahre, in der Gruppe mit Uterus subseptus 28 (20-39) Jahre. Der Eingriff wurde von den Patientin nen in allen Fällen sehr positiv bewertet. Der Umstand, dass einige nach dem Eingriff keinen Kinderwunsch mehr hatten, erklärt sich grossteils aus der familiären Situation (z.B. Scheidung). Es wird insbesondere in diesen Fällen eine eingehende psychologische Untersuchung durchge führt. Die Zeit bis zum Eintritt der Gravidität beträgt etwa 15-16 Monate (11-43), wobei zu bedenken ist, dass die Anweisung gegeben wurde, zumindest 6 Monate nach dem Eingriff nicht schwanger zu werden.
Literatur
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Dunsclmann GAJ: Results of the Strassniann metroplastic operation: Congenital Malforma tions of the Uterus. Helmond. Helmond Neth erlands NV, 1959. Husslein P: Einfluss einer verbesserten Diag nostik auf die Therapie. Gynäkol Rundsch 1990:30:233-235.
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4
5
Strassmann P: Die operative Vereinigung eines doppelten Uterus. Zentralbl Gynäkol 1907;31: 1322-1335. Palmer R: Le traitement chirurgical des avorte ments récidivants par bifidité utérine. Bul Féd Gynécol Obstét Fr 1962:14:107. Joncs HW. Baramki TA: Congenital anoma lies; in Behrmann SJ. Kistner RW (Hrsg): Pro gress in Infertility. Boston. Little, Brown. 1968.
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7
Kaskarelis DB: Rcstaurative Chirurgie bei an geborenen Missbildungen des Uterus und bei Uterussynechien. Gynäkologe 1980; 13:142— 151. Bret AJ. Guillet B: Hystéroplastie reconstruc tive sans résection musculaire dans les malfor mations utérines. Cause d'avortements à répé tition. Presse Méd 1959:67:394-397.
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