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Ergebnisse nach subkapitaler und Imh äuserWeber Osteotomie bei Epiphyseolysis capitis femoris P. M. Ballmer' , M. Gi/g, B. Aebi' , R. Ganz' ' Universitätsklinik für Or thop ädische Ch irurgie . Inselspital. Bern

Ziel dieser Arbeit ist, die Ergebnisse nach Zusammenfassung

sukapitaler und Imhäuser-Weber Osteot omi e zu analy sie-

ren und anha nd der Fälle mit Verlaufszeiten von über 10

Results of surgical treatment for slipped capital femo ral epiphysis

63 slipped capital femoral epiphy sis were treated either by a femor al neck osteotomy or by an intertroc hanteric o steotomy. In almost a1lcases a normal anatom ical relat ion ship of the proxima l cap ital femoral

epiph ysis to the neck of the femur was achieved. At an average follow-up of 10 years (2 to 19 year s) 90% were rated good to excellent clinically. In 33 hips with a follow-up period of mor e th an 10 years mild degenerat ive arthritis was present in 36%. Slipping of 60 degrees or less is best treated by an intertrocheanteric os teo to my to avo id the higher co mplicatio n rate in the femoral neck o steotomy.

Jahren die mittelfristige Progno se nach o perativen Korrek-

turen festzuhalten und mit denjenigen der Spontanverläu fe zu vergleichen.

Mater ial und Met hode In den Jahr en 1967 bis 1986 wurden an der Orth opädischen Universität sklinik Bern 59 Patienten mit einer Epiphyseolysis capitis femo ris progrediens operati v behand elt. Anamnese und klinische Befunde wurden den Krankengeschichten entnommen . Retrospektiv bestimmte man auf den prä- und postoper ativen Rö ntge naufnahmen den Epiphysen-Diaphysenwinkel (Normalwert : 150°) und den Epiphysen-Torsionswinkel (Normalwert : 0-10°) nach

Gekeler (7). Das Kranken gut umfaßte 33 Knaben mit einem Durchschnitt salter von 14'/12 Jahren sowie 26 Mädchen mit einern Durchschnittsalter vo n 12 101t2 Jahren anläßlich des Behandlungsbeginns. 38 Mal waren da s linke, 15 Mal das rechte, sowie 5 Mal beide Hüft gelenke betroffen. In 6 Fällen hand elte es sich um einen akuten Abrutsch (Anamnesedau er < 3 Wochen), wogegen die übrigen 57 Fälle einen subakuten bis chro nischen Verlauf (Anamnese-

dauer > 3 Wochen) au fwiesen. Von den insgesamt 63 Osteotomien waren

30 subkapitale und 33 Imh äuser-Weber Osteotomien, wobei generell grö ßere Abrutschwinkel durch eine subkapitale Osteo to mie und kleinere durch eine Imhäuser-Weber Osteotomie korrigiert wurden . Die prozentu ale Verteilu ng

Während die Behand lungsmethode der Wahl bei der Epiphyseolysis capitis femor is imminens und incipiens mit kleinem Gleitwink el die in-situ Fixatio n der

Hüftkopfepiphyse darstellt, ist das ideale Therapiekonzept der Epiphy seolysis capitis femoris progrediens mit größerem Gleitwinkel immer noch unklar (1,3, 8,9, 11,20). Die Diskussionsgrundlage bildet dabei in erster Linie die dur ch den Abrutsch verä nder te Biomechanik des Hüftgelenkes

der Osteotomi en bezüglich caudaler Kippun g (ET-Winke l) geht au s Tabelle I hervor. Der dur chschnittliche ED-Winkel resp. ET-Winkel präope rati v betru g für die subkapitale Osteot omie 119° resp . 58° und für die lmhäuser-Weber Osteotomie 135° resp . 32°. Po stop erativ fand sich ein

du rchschnittlicher ED-Winkel resp. ET-Winkel für die subkapitale Osteotom ie von 142° resp. 7° und für die Imhäuser-Weber Osteotomie von 147° resp. 5° (Tabe lle 2).

im Sinne einer präarthrotischen Deformität (5, 10, 14) . Ei-

nige Autoren empfehlen desha lb die Korrektu r, wofür untersch iedliche Opera tion sverfahren zur Anwendung kommen (2, 4, 15, 19, 21).

z. Orthop . 128 (1990) 63-66 © 1990 F. Enke Verlag Stuttgart

Außer einer subkapitalen Osteotomie, welche man wegen po sition sabhän giger Durchb lutun gsstö-

rung des Hüftkopfes im Beckenbeingips für 3 Monat e ruhigstellte, wurden alle Fälle funktionell nachbehandelt. In 4 Fällen (6%) wurde während des postoperativen Verlaufs eine Chondrolyse mit einer Gelenksspaltverschmälerun g von 2 bis 4 mm beobachtet und bei 7 Fällen (11% ) trat eine

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63 operativ behandelte juvenil e Hüftkopfl ösurigen (30 subkapitale und 33 Imhäu ser-Weber Osteotomien) wurden nach durch schnittlich 10 Jah ren nachkontrolliert. In beiden Osteotomiegruppen konnte der Epiph ysenabrutsch dur ch die Operat ion meist vollständig korrigiert werden. Die funktione llen Ergebni sse waren in über 90"10 gut bis sehr gut. Radio logisch fanden sich bei den Fällen mit einer Verlaufszeit vo n über 10 Jahren in 36% leichte degenerative Veränderun gen . Die Irnh äuser-Web er Osteotomie ist bis zu einem Gleitwinkel vo n 60° der subkapitalen Osteotomie vo rzuziehen , da die Komplikat ionsra te bei vergleichbaren Spätresultaten wesentlich geringer ist.

Z. Orlh op . J28 ( J990) Tab. 1

P. M . Bal/mer und Mitarb.

Anzah l subk apitale und Imh äuser -W eber Osteotomien bezügl ich des Epiphysentorsionsw inkels IET-Wi nkell :

ET Wi nket

80-89°

subkap . Osteo to mien I-W Osteo to mi en

3

T ab . 2 Durchs chn ittli cher prä- und postoperativer Epiphysen-Diaphysenw inkel (EDl (No rmalwe rt : 150 °) resp. Epiph ysen-Torsionsw inkel IETI tN cr malwert : 0 bis 10 °) nach Geketer (7) (in Grad) : präop erativ

Korrektur

postopera tiv

ED

ET

ED

ET

ED

ET

subkapitale Osteotomie

119 1100 - 1601

58 132- 8 91

14 2 1128- 1601

7 10-2 01

23

51

Im häuser-Weber Osteot om ie

135 1118- 1581

32 120- 581

14 7 1125- 1661

5 10- 151

12

27

Tab . 3

Klinische Bewertung nach Merle d 'Aubigne (1 6 ) Punkte

kein e Schmerzen leich te Schmerzen Schmerzen beim Gehen starke Sc hmerzen

6

Gangbild normal ohne Stoc k, mit leichtem Hinken mit Hinke n mit Stock

6 5 4 3

Flexion> 90 ° Flexion 80-90° Flexion 60-80° Flexion 40-60°

6 5

Hexion -c 40°

5 4 3

4

3 2

(Ergebnis sehr gut = 18 Punkte. gut = 15-1 7 Punkte, mäßig = 12-14 Punkte, ungenügend < 12 Punktet.

Tab . 4

Art hrosestadi en nach Scnotitr 118)

Grad 1

Vermehrte Sklerosier ung vo n Kop f ode r Pfanne , gering e Versc hmäle rung des Gelenkspalts. geringer Handw ulstanbau.

Grad 2

Kleine Zysten in Kopf und Pfanne , stärkere Verschmäl erung des Gelenkspalts . Osteophytenbildung, mäßige Kopf entrundung .

Grad 3

Große Zysten in Kopf und Pfanne, stärkste Verschmä lerung des Gelenkspalts bis völlige r Schwund. erhebl ich e Kopf entrundung und Destru ktion .

Fem urkopfnekrose auf; 4 Ma l nach ak utem Abrutsch und 5 Mal in der Gruppe der subkapitalen Osteotomien. Bei 3 Irnhäuser-Weber Os teo to mien mußte ein Platt enwechsel einmal wegen Platten ausriß und zweimal wegen verzögerter Heilun g der Os teo to mie vorg eno mmen werden . 2 Ar throde sen und eine Hü ft-TP wurde n spä ter wegen einer

vollständigen Femurkopfnek ro se sowie 2 intertrochantere Korr ektur-Osteotomien wegen einer partiellen Femurkopfnekrose durchgeführt . Bei der Nac hko ntro lle erfolgte die klin ische Bewert ung nac h dem Schema von M erle d'A ubigne ( 16) und die Auswertu ng der Rönt genbilder nach der G radierung von Schulitz (18) (Tab elle 3 und 4).

Resultate Alle 59 Patienten wurden nac h durchschnitt lich 10 Jahren (2 bis 19 Jah re) nachkont rolliert . Die Nachkontrollzeit bei den 33 Osteotomien mit Verläufen von über 10 Jahre betrug durchschnittlich 15 Jahre und bei den 30 Osteotomien unter 10 Jahren durchschnittlich 5'!' Jahre. Die 2 H üfta rthrodese-Pat ienten sowie der H üft-T 0ta lprothesen-Patient beu rteilte man nach den Befunden vor dem letzten H üfteingriff. Die klinische Bewert un g ergab bei 37 Hü ftgelenken ein sehr gu tes. bei 21 ein gutes. bei einem ein mäßiges und bei 3 ein ungen ügendes Resultat. 12 Pat ient en wiesen eine Beinlän gend ifferenz von maxim al 1 cm a uf und 13 Hü ftgelenk e zeigten ein leichtes bis mäßi ges Innenro tat ionsdefizit. Nicht verwertbar war da s klini sche Erge bnis bei einem Pat ienten , welcher wegen Te tras pas tik nach Schädelhirn-T ra uma gehu nfä hig war. Bedi ngt durch die erhö hte Femurkopfnekroserate bei den subkapita len Osteotomien fielen die klini schen Befunde in dieser Gruppe etwa s schlechter au s. Radiologisch waren 41 Hü ftgelenke a rthrosefrei, 14 zeigten ein Arthrosestadium I, 4 ein Arthrosesta dium 1I und 4 ein Arthrosestadium 111 . Erwartungsgemäß waren die A rth rosestadien 1I und 111 bis au f eine Au snahme mit einer Femurkopfnekrose verbunden . Die A ufteilung in die beide n Osteotomiegruppen wie a uch die zeitliche Abhängigkeit gehen aus Tabelle 5 hervor. Unter A usschl uß der Femurkopfnekrosefä lle bestand keine signifika nte Differen z der Arthroseh äufi gkeit zwischen den subka pita len und den Imhäuser-Weber Osteot omien .

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Ergebnisse nach subkap i/aler und Imhäuser- Weber Os/ea/atnie bei Epiphysealysis capi/isJemo ris

...... .. Osteotomien (Imhäu ser-Weber ) _._.- Arthro sen

c

Q)

._-- Osteotomien (subk apita l) - - Arthrosen

40 %

"'0

oS :;:

30

Z. Or/hop. 128 (/ 990)

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spektive die in-situ Fixa tio n ohn e Repo sitio n auch be i diesen Fällen zu günstige n Langzeitergebni ssen führen kann (3 , 9 , 11). Eine operati ve Korrektur darf so mit nur dann empfo hlen werden , wenn sie ersten s eine möglich st vo llstä ndige Korrektur der Deformit ät gestattet, zwe itens die Operationsmorbidit ät gering ist, dritten s das funkti on elle Ergebn is dem Spontanverlauf überlegen ist und viertens das Arthr o serisiko wesentlich gesenkt wird .

d.

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20

E 0

10

cQ)

äQ)

Die Auswertung unseres Kranken gute s zeig t, daß in beiden Osteot omiegruppen meh rheitlich der

1

Epiph ysenab rut sch vollstä ndig korri giert werden konnte und so mit die mechani sche Komp on ente der pr äarthrotisehen Deformität behoben wird.

U;

0

30

40

50

60 70 80 90 ° Epiphys entors ions winkel

Abb. l

Als operati on stechni sch-bedingte Kompli kationen sind die drei Platt enwechseln in der älteren Serie der lrnhäuser-Weber Osteot om ien zu nennen. Die Femu rkopfn ekro se-Rat e vo n 11070 in unserem Krank engut ist gegenüber 0 bis 2070 bei den Spo ntanverläufe n respektiv in-si-

Tab. 5

stellt jedoch per se scho n ein größeres Nekros erisiko dar, verzeichnen doch Boyer und Mit arb , (1) nach konservat iver Behand lung auf 7 schwere Epiphysenlös ungen eine

Arthr osegrad nach Schufi tz (18) bei der Nach-

kontroüe (0 = Fälle mit Fem urkopf nekrose) subkapitale

aseptische Nekrose (14%) .

Im häuser-W eber Osteotomie

Osteotom ie Arthrosestadiu m

> 10 J .

< 10 J .

0 I

8 3

10

11 11 1

(j) IJ)

1 +(j)

Total

15

15

3

> 10 J . < 10 J . Tota l 13 41 10 2 14 6 4 (j) 4 (j) 18

15

63

Eben fall s \....ar die A rthroserate nicht abhängig vo m initia-

len Abrutschwinkel und verhielt sich weitgehend prop ortion al zur Anzahl Osteotomien mit identischem Gleitwinkel (ET-Win kel) (Abb ildung 1).

Daß die Gefä hrdung der Blutversorgung dur ch die Reposition vor allem bei den subkapitalen Osteotomien erhöht ist, zeigt die Zusa mmenstellung vo n Gage und Mitarb . (6) mit einer dur chschnittlichen Nekroserate von 21% (0 bis 100%) . Drastisch gesunken ist bei uns das Ne krose risiko , seitdem wir den Tro chanter maior routinemäßig osteotomieren, wo durch die Übersicht im Ope ra-

tionsfeld verbessert wird und die dor salen Gefäße leichter geschont werden können, was auch von Dunn (2) bestät igt wird. Als weitere Voneile sind die Mö glichkeit der nachfo lgenden Trochanter-L atera lisation zu erwähnen , sowie das Verhind ern eines späteren Trochanter-Hoch stand es

durch die iatrogene Apophyseodese. Die funktio nellen Ergebnisse sind sowohl

nach der subkapitalen wie auch nach der Imhäuser-Weber Leicht gradig degenerative Veränderun gen ließen sic h in der Grupp e mit ein er Verlau fszeit unter 10 Jahren in 18"70 und nach über 10 Jahren in 36% nachwei-

Osteotomie in über 90 % gut bis sehr gut. Bei den Spontan-

sen. Rund 60% der Fälle mit Gleitwinkeln zwischen 30° und 60° wurden zu gleichen Teilen entweder durch eine

dur chschnittlicher Beobachtun gszeit (3, 11).

subkap ita le Osteot om ie o der du rch eine Imhäuser-Weber

Zur Beurteilung des Arthroserisiko s ist der Gesamtverlauf unseres Patientengute s noch zu kurz. Betrachtet man jedoc h die Hüften mit einer Verlaufszeit vo n

Osteot omie behandelt. Tro tz unterschiedlicher Therapiefo rm wa ren die Result ate der beiden Gruppen außer einer erhö hten Femurk op fnekro sen rate bei den subkapita len Os teo to mien, verg leic hbar.

verläufen betr agen die guten Ergebnisse 46% nach 4 1 Jahren resp . bei den in-situ Fixatio nen 85070 nach 28 Jahren

über 10 Jah ren (du rchschnittlich 15 Jahre), beträgt die Arthroseinzidenz 45% (zwei Dritte l davon lediglich im Arthrosestadium I). Unter Ausschluß der weitgehend vermeidb aren Femurko pfnekrosen sinkt die Art hro sein ziden z

Diskussion

auf 36% . Ein direk ter Vergleich mit den Langzeitresultaten bei Sponta nverlauf resp . in-situ Fixation mit A rthro se-

Die Lan gzeitp rognose der Epiphyseolysis ca pitis fem oris mit klein en Gleitwinkeln untersche idet sich

kaum von der idiop athi schen Arthrosehäufigkeit (I , 3, 9, 11 . 17). Stärkere Dislokat ionen der proximalen Femurepiphyse bergen jedoch aus biomech anischer Sicht ein größeres Art hroseri sik o in sich, weshalb verschiede ne Auto ren

eine operat ive Ko rrektu r empfe hlen (2, 6, 13, 19,21) . Neuere A rbeiten zeige n jedoch, daß der Spo ntanverlauf re-

raten von 27% bis 83% ist wegen unter schied licher Nachkontrollzeit und Gleitwinkel nur bedingt möglich (3, 11). Unter Berücksichtigung der Tatsache, da ß größe re Abrutschwinkel mit einem deutli ch erhö hten Arth roserisiko einhergehen (3), scheinen zumindes t unsere Ergebnisse in

der Gruppe der subkapitalen Osteot omien (du rchschnit tlicher ET-Winkel 58°) besser zu sein. In unserem Kran kengut föhne die Cho ndrolyse auch ausnahmslos zu leichten

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tu Fixationen erhöht (1. 3. 9, 11). Der durch schnitt liche gro ße kaud ale Epiph ysenkippwinkel (46°) unserer Fälle

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degenerat iven Veränderungen. was den prognostisch ungünstige n Faktor der Knorpeldystrophie un terstreicht (3, 12). Inwiefern die mit 6070 geringere Inzidenz bei uns mit der operativen Korrektur der Fehlstellung zusammenhängt, ist nicht konklusiv zu beantworten. Immerhin berichtet Engelhard t (3) bei Spo nta nverläufen übe r eine Chondrolyserate von 28,7 0/0 und /n gram und Mita rb. (12) finde n die Cho ndrolyse seltener bei kleinem Gleitwinkel. Zusa mme nfassend kann gesagt werden , daß der Epiphysena brutsch bei mittl eren Gleitwinkeln dur ch eine Irnh äuser-Weber Osteot omi e und bei gro ßem Gleitwinkel durch eine subkapitale Osteot om ie korrigiert werde n kann. Du rch ko rrektes opera tives Vorgehen. insbesond ere bei der subka pitalen Osteoto mie, kann die Kom plikation srate (ua . die Du rch blutu ngsstöru ng der Femurko pfepi physe) niedrig geha lten werde n. Neben der weitgehend norm alisierten Hüftfu nktion scheint das Arthroser isiko mittelfristig d urch die Wiederherstellun g einer ko rrekten anatomischen Relation zwischen Femurkopfepiphyse und Sche nke lha ls gegenüber den Spontanverläufen vermindert zu werden. Wichtig ist die Tat sache. daß die Arthrosehäufigkeit in unserem Krankengut unabhängig von der Größe des Epiph ysenabrutsches ist, wogegen das Art hroserisiko beim Spontanverlauf mit größeren Gleitwinke ln signifikant steigt (3). Engelhardt (3) sieht auf Gru nd seiner An alyse ein operatives Vorgehen erst ab einem Epiphysen-Torsionswinke l von 40 0 bis 45 0 indiziert und Hansson und Mitarb . (I I) empfehlen nur bei chro nischen schweren Abrutschen eine extr a kap suläre Schenkelhalsba sis-Osteot om ie oder eine intertrochant ere Osteot omie, welche ihrer An sicht nach ein geringeres Nekroserisiko als die subkap ita le Osteo to mie in sich bergen . Au fgru nd unserer Resultate ist die komplikationsarme Osteo tomie nach Imh äuser-Weber für Abrutsche bis zu 60 0 indi ziert . Die techni sch anspruchsvolle subkapitale Osteotomie bleibt damit den Fällen mit extremen dorsalen Abrutschen vorbehalten. Seide Methoden werden in den letzten Jahren routinemäßig mit einer Trochan terOsteotomie verbunden. Eine definitive Stellungnahme zur operativen Behandlung ist jedoch erst bei einem Gesa mtverlauf von übe r 30 J ahren - also in 15 bis 20 J ahren möglich.

P. M. Bal/mer und Mitarb, Litera tur Bayer, D. W., M . R. Micketson, I. V. Ponseti: Slipped Capüal Femoral Epiph ysis: l ong-Term Follow-up Stud y of One Hundrud and Twentyone Patiems. J . Bone Joint Surg . 63-A (1981) 85-95 2 Dunn, D. M .: Severe slipped caphal femoral epiphy sis and open replacemem by cervicalosteororny. The Hip, Proceedings of the Third Seiennflc Meet ing CV Mosby, SI. l oui s (1975) J Engelhardt , P .: Ju venile H üft kopfl ösun g und Coxar thr ose: Morphologie und Prognose im La ngzeitverla uf 1922-1 982. Bücherei des Ort hopä den, Band 39, Enke Verlag, Stu ttgar t (1984) .. Fish, J . B.: Cu neiform Osteoro rny of the Femoral Neck in th e Tr eatmeru of Slipped Cap ital Femoral Epiphysis. J . Bone Joint Sur g, 66-A I

(1984) 1153- 1168 , Francillo n, M. R.: Zur O rth opädi e der Co xa rthros e. Z. Rheum a for sch . 9 ( 1957) 305 6 Gage, 1. R., A. B. Sundberg, D. R. Nolan , R. G. Sielten, R. B. Winte r: Co mplications after cu neiform O sreo tomy for Mod erat ely or Sever ely Slipped Ca pita l Femoral Epiphysis. J . Bon e Jo int Sur g. 6O-A (1978) 157- 165 7 Gekeler , J .: Die Hüft kopfepiphysenlösung. Radiometrie und Korrektu rplanung . Bücherei des Ort hopäden , Band 19, Enke Verlag , Staugart (1977 ) 1 Hägglund , G. , L. J . Han sson , G. Ordeberg. S. Sand srr öm: Slipped Capital Femoral Epiph ysis in Southern Sweden: Long-Term Results after Femor al Neck Osteot om y. Clin. Ort hop . Rel. Res. 210 (1986) 152-1 59 t Hägglund, G ., L. J . Ha nsso n, S. Sand str öm : Slipped Capital Femoral Epiph ysis in Southem Swed en Le ng-Ter m Results after Naili ng/Pinning. Clin . Ort hop . Rel. Res. 217 (1987) 190-200 10 Hacken br uch. M. H . jun : Degenerat ive Gelenkerkrank ungen . In : A . N . Will, H. Reui g, K. F. Schlegel, M. Hackenbruch. W . H upfeuer (Hrsg.), O rt hopä die in Pr axis und Klinik Band 4, Th ieme, Stuuga n (1982) 11 Hansson, L. I. , G . H äff'lund, G . Ord eber g: Slip ped capital femoral epi physis in sou rhem Sweden 1910-1 982. Acta Orthopaedica Scandin a vica, Supplemen tuni no. 226, (1987) Mu nksgaa rd Copenhage n. 12 Ingram, A . J ., M. S. Clarke, C. S. Clark, W. R. Mar shalI: Chond rol ysis Co mplicating Slipped Capila l Femoral Epiph ysis. Clin. Or tbop. Rel. Res. 165 (1982) 99- 109 I) Jerre, T.: A study in Slipped upper femora l epiphysis. Acta Orthop. Scand. Supp!. 6 (1950) I . Kau fman n, L.: Zur Aetiologie der Coxarthrose. Arch. Ort hop . Unfa IIChir . 64 (1968) 164 15 Kramer, W. G., W . A . Cr aig , S. Noel: Co mpensaling Osteo rom y at the Base o f the Femoral Neck for Slipped Capital Femo ral Epiphysis. J. Bone J o int Surg. 58-A (1976) 796-800 16 Merle d' A ubigne. M . Postel: Functional Results of Hip Art hroplasty with Acrylic Prosthesis. J . Bone Joint Surg . 36-A (1954) 451-475 17 Morscher, E., A . Staubli , S1. Meyer , A. Imhoff: Iü- Jahres-Resultare der Nagelungen und Verschraubungen bei Epiphyseolysis ca pitis femoris. Orthopädie 8 (1979) 60-64 11 Schull tz, K. P . , B. Schön ing, W. Kuli: Hüftgelenksdefo rmität und Art hrose bei der Epiphyseolysis cap itis femo ris - Untersuchungen an hand rönt genologischer Parameier . Arch . Orthop . Unfall-Chir. 86 (1976) 303 19 Rao. J . P., A . M . Fran cis, Ch . W. Siwek: The Treatm ent of Ch ronic Slippe d Ca pita l Femoral Epip hysis by Biplane O sreot om y. J . Bone Joint Surg. 66-A (1984) 1169- 1174 zo Ross, P. M., E. D. Lyne, L. G . Morawa : Slipped Capi tal Femoral Epi ph ysis Le ng-term Results Afte r 10- 38 Years. Clin. Onhop. Re!. Res. 14 1 (1979) 176- 183 21 Southwick, W. 0 .: Osteol om y thröugh the Lesser Tr ochant er for Slipped Cap ita l Femoral Epip hysis. J . Bon e Joint Surg. 49·A (1% 7) 807-834

Dr. med. P. M. Bal/mer Universitätsklini k für Orthopädische Chirurgie Inselspital 3010 Rem Schweiz

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