FORMATION * EDUCATION
Les residents et 1'enseignement: revue de la litterature Martine Chamberland, MD, MEd, FRCPC; Richard Boule, MD, CMFC, MA Cet article a pour but de passer en revue les donnees disponibles concernant le r6le d'enseignant joue par les residents, en vue de l'elaboration de methodes de formation pedagogique. Les informations proviennent d'une recherche informatisee effectuee a partir de la banque de donnees MEDLINE pour la periode de 1966 a 1989 et des bibliographies des articles releves. Tous les travaux retrouves et disponibles portant essentiellement sur le sujet ont et retenus. En tenant compte de leur qualite respective, on en a extrait les donnees pertinentes aux aspects etudies. Les residents consacrent environ 15% a 25% de leur temps a diverses activites d'enseignement. Aux yeux des etudiants, ils jouent un r6le capital dans leur formation. L'enseignement qu'ils dispensent peut beneficier aux residents eux-memes, autant au niveau de l'acquisition de connaissances medicales que du developpement des attitudes. La preparation negligeable dont disposent les residents a cette fin et les problemes pratiques que pose l'exercice de leur tache educative peuvent expliquer en partie pourquoi ils n'y reussissent pas au mieux. Nous pourrions ameliorer la qualite de leur enseignement par une formation pedagogique. Nous proposons quelques-unes des formes que celle-ci pourrait prendre et epiloguons sur la recherche future dans ce domaine. We reviewed the available data on residents' teaching role in the clinical setting to develop programs to improve their teaching skills. Articles published from 1966 to 1989 were identified through a computerized search of MEDLINE, and the bibliographies of identified papers were reviewed. Articles directly related to the topic were included and analysed. Taking into account their quality, we extracted data relevant to specific issues. Approximately 15% to 25% of an average work week was spent by residents in different teaching activities. Students acknowledged the importance of their contribution to clinical teaching. Residents benefitted from teaching by increasing their medical knowledge and promoting the development of important attitudes. Insufficient preparation for this task and the numerous practical problems faced by residents may explain their modest performance as teachers. Nevertheless, programs directed to residents might improve the quality of their teaching. We suggest some guidelines for the development of programs to improve their teaching skills and for future research.
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~urant sa formation post-doctorale, le resident doit jouer plusieurs roles distincts. Ses fonctions d'etudiant en specialite et de soi-
gnant sont sans doute les plus reconnues. Un troisieme role, beaucoup moins valorise jusqu'a maintenant, retient de plus en plus l'attention des educateurs medicaux: celui d'enseignant aupres des etu-
diants au pre-doctoral, des internes, des residents de rang inferieur et de ses egaux. Notre revue de la litterature vise a resumer les donnees disponibles relatives a cette tache afin d'orienter l'elaboration d'une formation pedagogique appropriee. Les informations proviennent d'une recherche informatisee effectuee A partir de la banque
Des departements de medecine et de modecinefamiliale, Faculte de medecine, universite de Sherbrooke
Tires a part: Dr Martine Chamberland, Service de medecine interne, Departement de medecine, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, 3001, 12e ave. nord, Sherbrooke, PQ JIH 5N4 -
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de donnees MEDLINE pour la periode de 1966 a 1989 et des bibliographies des articles releves. Tous les travaux retrouves et disponibles portant essentiellement sur le sujet ont ete retenus. En tenant compte de leur qualite respective, on en a extrait les donnees pertinentes aux aspects etudies. La plupart des articles consultes sont des etudes descriptives ou des rapports d'experiences pedagogiques. On dispose egalement de quelques essais comparatifs concernant plus specialement l'efficacit6 de certaines activites de formation pedagogique. Nous resumerons les donnees autour des questions suivantes: Quelle est l'importance de l'enseignement fait par les residents? Quelles sont leurs attitudes, leurs conceptions et leur preparation par rapport a ce role? Comment le fait d'enseigner peut-il leur beneficier? Quelle preparation ont-ils recue pour enseigner? Comment y reussissent-ils? Quels sont les problemes qu'ils doivent aifronter qui rendent l'exercice de ce r6le encore plus laborieux? Quels programmes de formation pedagogique ont e elabores pour les aider dans cette tache?
Importance de 1'enseignement fait par les residents
du resident comporte plusieurs avantages: l'etudiant est moins intimide avec lui, il lui communique
davantage ses incomprehensions, ses questions, ses besoins.7 Le resident ayant ete lui-meme tres recemment a sa place, dans un contexte tres semblable, est bien en mesure de partager et de comprendre ses problemes, ses difflcultes et ses besoins. La maniere d'aborder les problemes n'est pas la meme chez le novice, qui analyse une a une les donnees de la question, que chez l'expert, qui rassemble et interprete d'embl&e ces composantes en relation avec des hypotheses probables. Le resident, se situant a michemin entre ces deux extremes, est particulierement a meme d'apprecier la demarche clinique des etudiants.7 Enfin, comme il est en contact etroit avec les etudiants, le resident a l'avantage de pouvoir constater et commenter au fur et a mesure l'application pratique qu'ils font des concepts enseignes et, ainsi, de faciliter grandement l'apprentissage.8 Une etude descriptive visant a comparer les comportements pedagogiques des residents et des patrons a demontre que ces deux groupes interagissent aupres des etudiants de facon complementaire.9 Le resident concentre ses energies sur le travail et les soins quotidiens aupres des malades. Il interroge le stagiaire sur ce qu'il a de nouveau a lui rapporter au sujet des malades et voit avec lui, en peu de temps, un bon nombre de ceux-ci. II consacre ainsi un temps non negligeable au chevet des malades. Quant au patron, ses questions portent plut6t sur la solution du probleme; il discute d'un petit nombre de patients mais plus en profondeur, il enseigne peu au chevet du malade et transmet plut6t ses connaissances sous forme de lecon magistrale. Le resident intervient donc diff6remment aupres des etudiants et dans un champ d'activite non privilegie ou exploite par le corps professoral en general, ce qui revet une importance capitale pour l'etudiant, l'interne et le resident en formation.
Lorsqu'on les questionne au sujet de leurs activites d'enseignement, les residents declarent qu'ils y consacrent environ 15% a 25% de leur temps.'-3 Tous les residents et tous les internes supervisent le travail de confreres moins avances; 70% et 60% respectivement participent a l'evaluation de ceux-ci; ils consacrent 25% et 10% respectivement de leur temps global a la supervision, a l'enseignement et a l'ealuation. I L'appreciation faite par les etudiants de l'enseignement que leur donnent les residents en confirme l'importance et se resume comme suit. Lors de diverses enquetes menees aupres des etudiants, 77% a 97% disent que les residents ont joue un r6le pedagogique significatif lors de leur formation.4 En- Attitudes et conceptions des residents viron un tiers des connaissances sont ainsi quant a leur role d'enseignant acquises.4,5 Les residents consacrent de 10 a 12 heures par semaine a l'enseignement.5 Plus de 50% La plupart des residents se considerent comme des etudiants de quatrieme annee, interroges au sujet enseignants.' Ils pensent que l'enseignement est une de leur stage clinique en medecine et en anesthesie, responsabilite primordiale du resident en clinique.'0 considerent que le resident est le membre de l'equipe En general, ils sont interesses a enseigner et voule plus utile a l'acquisition des connaissances et des draient y consacrer plus de temps et d'energie mais capacites psychomotrices.6 sont limites par les exigences du travail clinique.'2 Le resident occupe une position privilegiee qui La confiance des residents dans- la valeur de leur explique son enorme potentiel comme enseignant. intervention educative varie en fonction de la reponPremierement, sa grande disponibilite, presque 24 se des etudiants et de l'appui du corps professoral.'I heures sur 24, en fait une personne ressource tout indiquee.7 Deuxiemement, ses connaissances, son Avantages que tirent les residents autorite et son experience sont plus grandes que de cet enseignement celles des etudiants, quoique moindres que celles des professeurs cliniciens. Cette position intermediaire Le resident peut tirer profit de son r6le d'ensei726
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gnant de plusieurs facons. II lui permet d'accroltre ses propres connaissances et sa capacite de resoudre les problemes. Pour enseigner et transmettre efficacement des connaissances, il doit en effet les reviser, les synthetiser et les organiser. Par leurs questions souvent imprevisibles, les etudiants le mettent quasi quotidiennement au defi et le stimulent dans son apprentissage.78 "''2 De plus, 1'enseignement et l'apprentissage etant des processus paralleles, le resident qui enseigne apprend "a apprendre".7 Comme il est constamment observe par les etudiants, internes et residents moins avances, le resident doit aussi s'efforcer d'acquerir et de demontrer une pratique exemplaire.'3 Dans une enquete menee aupres des etudiants, 90% d'entre eux sont d'avis qu'ils contribuent ainsi a l'education medicale des residents.4 L'enseignement permet aussi d'ameliorer les habiletes d'interaction personnelle, de communication et de supervision.8 "''2 La psychiatrie semble, a ce niveau, avoir des exigences\ particulieres. A cause du mouvement de decentralisation et de desinstitutionnalisation des malades psychiatriques, les specialistes de cette discipline doivent en effet jouer un r6le important de supervision et d'enseignement vis-a-vis des omnipraticiens, des nombreux intervenants non hospitaliers et des membres des equipes multidisciplinaires de soutien.'4 L'enseignement contribue aussi a la croissance et au developpement professionel des residents en renforcant leur role d'educateurs et eventuellement de consultants.'2 Par-dessus tout, selon l'opinion de certains auteurs,8 l'enseignement pourrait ameliorer la qualite des soins aux malades. En effet, puisque enseigner implique exterioriser ses pensees et les soumettre a la critique et a la discussion des confreres, on peut ainsi en arriver unanimement a l'elaboration d'une marche a suivre ideale pour l'etude et le traitement du malade.8 De plus, le medecin capable de jouer convenablement son role capital d'educateur aupres du malade pourra ainsi s'assurer davantage de sa collaboration, laquelle sous-tend toute intervention et en determine toute l'efficacit6.8
Etat actuel de la formation pedagogique des re'sidents Malgre l'importance de leur role d'enseignant, la preparation des residents a cette tache est relativement deficiente. Lors de diverses enquetes, 85% des residents declarent n'avoir recu aucune preparation prealable en ce sens.' Seuls 15% ont beneficie d'une formation pedagogique quelconque, habituellement acquise hors de leur formation medicale.' La plupart des residents pensent que l'enseignement pourrait etre ameliore par une forme de soutien et d'encadrement.'0
Reussite pedagogique des residents Faute d'une preparation particuliere, le resident qui doit s'improviser professeur est tente d'imiter les comportements de ses propres professeurs, qui constituent souvent ses seuls points de repere "pedagogiques". Ainsi, au-dela de 50% des residents pensent toujours que le cours magistral est la methode d'enseignement la plus efficace.'I Une etude descriptive, par observation directe, des comportements pedagogiques des residents lors de la visite quotidienne d'un service clinique a montre ce qui suit.'5 L'enseignement fait par les residents est influence pour le mieux par la presence d'etudiants au sein de l'equipe soignante et par le petit nombre de patients. Trois comportements sont frequemment observes en presence de ceux-ci: (a) l'apprentissage par l'exemple ("role model") s'observe dans 69% des cas (les actes du resident, meme s'ils ne sont pas poses dans le but d'enseigner, renferment tout de m'eme un potentiel pedagogique); (b) la verification des donnees cliniques au chevet du malade, si elle se fait dans 63% des cas, se liniite a la repetition d'elements de l'anamnese ou de l'examen du malade devant les etudiants et residents de grade inferieur constituant alors de simples observateurs passifs; (c) dans 40% des cas, le resident fait pour les etudiants un court expose au sujet du malade en cause et explique quelques principes generaux de therapeutique. Parmi les comportements rarement observes, on note la reference a la litterature, les commentaires sur la qualite du travail des etudiants, la demonstration au chevet du malade, les questions posees aux etudiants afin de cerner les problemes importants que presente le patient, d'en faire la synthese et de resoudre le probleme principal. Ainsi, les residents semblent consacrer leur visite quotidienne de travail presque uniquement au soin des malades. Ils ne reconnaissent et n'exploitent pas vraiment toutes les occasions d'enseignement qui s'y rattachent, comme si, dans leur esprit, enseignement egalait lecon magistrale.'5 Le manque de formation pedagogique et l'exemple discret et efface de l'enseignement au chevet du malade que leur donnent les patrons expliquent en partie le succes mitige des residents en enseignement clinique.
Problemes qui se posent aux residents dans leur role d'enseignant On fait etat dans la litterature de plusieurs difficultes ou obstacles dans l'exercice du r6le d'enseignant par le resident dont le plus important est le manque de definition precise de son r6le educatif dans un stage clinique donne.4,12,16 De facon generale, les objectifs d'apprentissage des etudiants, internes CAN MED ASSOC J 1990; 143 (8)
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* L'interet grandissant a ce sujet avec la majoet residents juniors son meconnus. La preparation conjointe des activites pedagogiques avec le patron rite des rapports ou etudes publies depuis le debut du stage est rarement effectuee.'2 Ainsi, la mise en des annees 1980.1,12,15,17,19-29 * La variabilite des populations visees (eturoute de ces activites repose sur la bonne volonte et l'intuition pedagogique du resident. diants de 3e ou 4e annee,21,25 residents I, II, III ou IV Le manque de formation pedagogique, deja en differentes specialites). 10, 2,14,15,17,19,20,22-24, 26-33 * Le choix, dans la plupart des cas, d'activites mentionne, constitue une seconde difficulte.' '2 '5 En 1 plus d'etre prives de cette preparation, les residents courtes et ponctuelles.'0725,17,19,20,22-24,26,28 29,33,34 * L'evolution des sujets abordes et des mene peuvent pas toujours compter sur l'exemple de leurs propres professeurs qui ont delaisse graduelle- thodes d'apprentissage utilisees. Au debut, on ment l'enseignement au chevet du malade ou sont mettait surtout l'accent sur des principes pedagopeu visibles et mal reconnus eux-memes dans leur giques theoriques, les techniques d'enseignement se limitant aux cours magistraux avec ou sans l'adr6le d'enseignant.8A'5 L'absence d'evaluation formative ou sommative jonction de discussions en groupe.3334 Progressiveet de reconnaissance officielle du r6le d'enseignant ment, des moyens beaucoup plus pratiques et plus joue par les residents s'ajoute a ces difficultes.2 '6-18 proches de la realite quotidenne des residents sont En effet, lors d'une enquete menee par la Association apparus: discussions, jeux de r6les et microenseigneof American Medical Colleges aupres de 450 depar- ment, necessitant une participation beaucoup plus tements de medecine interne, gyneco-obstetrique, active de leur part.'0'2'17'9,20,24,26 * L'interet et l'appreciation des residents pour pediatrie, chirurgie, psychiatrie et medecine familiale du Canada et des Etats-Unis, au-dela des deux ce genre d'activites. 12,19,23-26, 31,34 * L'evaluation plus rigoureuse des participants tiers des programmes ne faisaient aucune mention d'une evaluation des residents dans leur r6le a une telle formation depuis le debut des annees d'enseignement.'8 Sur la foi de la meme etude, seuls 1980. Cette evaluation tend a demontrer une amelio14% des departements repondants exigeaient des ration, au moins, a breve echeance, de l'enseignestagiaires une evaluation sommaire ecrite de la ment donne par les residents a la suite de la qualite de l'enseignement donne par les residents formation pedagogique.10'17,20,27-29,32 lors du stage. Donc, meme si l'importance du resi* L'utilisation de multiples sources de donnees dent en enseignement clinique est indeniable, elle concomitantes pour evaluer le r6le d'enseignant du n'est pas traduite en pratique par les responsables resident, soit l'auto-evaluation, l'evaluation par les des programmes de residence.18 patrons, les confreres ou les etudiants, l'observation On a souleve d'autres difficultes propres a l'en- directe ou indirecte au moyen des enregistrements seignement clinique: le partage difficile du temps video.'0,' 7,20,21,24,27-29,32 * L'evaluation a longue echeance des effets de entre le soin des malades et l'enseignement; la propre formation post-doctorale du resident en regard des ces programmes de formation sur la qualite du horaires de garde qu'elle comporte;8 '0 " la variabili- travail pedagogique des residents en est encore a ses te, voire l'imprevisibilite des situations cliniques debuts. Le recul se limite actuellement a 18 mois propices a l'enseignement;'2 l'heterogeneite des apres l'intervention; les resultats ne sont donc pas groupes d'etudiants et la frequence de leur roule- pour l'instant concluants.21,24,27,29 ment entre les divers stages.'2
Programmes de formation pedagogique pour les residents Au fil des deux dernieres decennies, la formation pedagogique des residents a attire de plus en plus l'attention des educateurs medicaux. Plusieurs interventions pedagogiques ont ete elaborees pour venir en aide au resident dans son r6le d'enseignant. En rega'rdant de plus pres les differentes modalites de formation decrites,* on remarque les elements suivants.
*Un tableau resumant les faits saillants des differentes activites de formation pedagogique publiees dans la litterature est disponible sur demande aupries des auteurs. 728
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Conclusions et directives pour la recherche
future
L'importance du r6le du resident en education clinique et les benefices qu'il peut en retirer pour sa propre formation semblent significatifs et sont de plus en plus reconnus. Malheureusement, plusieurs difficultes pratiques viennent entraver les efforts pedagogiques de celui-ci. Plusieurs interventions educatives ont ete elaborees pour l'assister dans son r6le d'enseignant. La revue de la litterature nous indique que les residents semblent apprecier les diverses modalites de formation pedagogique et qu'a breve echeance celles-ci influencent dans un sens positif la qualite de leur enseignement. Les recommandations suivantes pourraient guider l'elaboration et l'evaluation de programmes de
formation pedagogique pour les residents. II convient de rappeler cependant que les donnees a partir desquelles elles sont formulees proviennent surtout d'etudes descriptives et de rapports d'experiences pedagogiques. Ces lignes directrices sont donc offertes a titre provisoire. En tout premier lieu, pour faciliter la tache educative des residents, il serait important de bien definir, au debut de chaque stage, les r6les respectifs des patrons et des differents niveaux de residents dans l'enseignement. II faudrait aussi, au meme moment, planifier conjointement les differentes modalites d'enseignement prevues a l'interieur du stage. Lors de l' elaboration d'un programme de formation pedagogique, il importe de tenir compte des elements suivants. * Etant donne la satisfaction des residents relativement aux activites de formation ponctuelle et la difficulte d'interrompre pendant plusieurs jours consecutifs les activites cliniques, il serait souhaitable de prevoir des activit's de courte duree (de 2 a 3 heures) et plutot periodiques (tous les 2 mois par exemple), en tenant compte, evidemment, de la disponibilite des residents vises. Les seances pourraient aussi etre etalees sur l'ensemble de la residence avec, comme consequence, la possibilite de maintenir le "souci" pedagogique des residents. * Le contenu des activites devrait etre axe sur des sujets pratiques et proches de la realite des residents. Par exemple, au lieu de discuter theoriquement des principes de base en education, ces notions pourraient etre abordees par le biais de themes plus concrets tels que le travail en petits groupes, l'observation de l'entrevue d'un patient, les presentations cliniques et l'utilisation de l'audio-visuel. Dans la meme optique, il serait souhaitable et profitable d'integrer ces principes pedagogiques aux activites d'enseignement deja existantes a l'interieur des stages, ainsi qu'aux activites d'enseignement extramurales. * Dans le choix des moyens d'apprentissage on devrait privilegier des methodes pedagogiques comportant un role actif de la part du resident, telles que les ateliers, les jeux de roles, et l'utilisation de videocassettes au lieu d'exposes magistraux. * Il serait, enfin, souhaitable que les programmes de formation pedagogique elabores soient reconnus par les directeurs de l'enseignement postdoctoral et inscrits dans les programmes de residence. Ceci permettrait de valoriser a juste titre le role d'enseignant du resident, d'officialiser ses activites pedagogiques et d'en assurer l'evaluation. En ce qui a trait a l' evaluation de ces activites, il importe de souligner les points suivants. * Pour evaluer plus fidelement le travail pedagogique des residents, il serait souhaitable d'utiliser de facon concomitante plusieurs sources de donnees
et plusieurs moyens d'e&valuation tels que l'auto-evaluation, I' evaluation par les patrons, les confreres ou les etudiants, et l'observation directe. * Afin de verifier l'efficacite et l'effet reel de la formation pedagogique, il serait important de prevoir l' evaluation a breve et a longue echeance de la qualite du travail educatif des residents. * II serait aussi souhaitable de poursuivre l'evaluation de la satisfaction des residents a l'egard des activites qui auront e't elaborees, afin d'en arriver, a la longue, a un mode de formation efficace et qui plaise aux residents. Cette revue de la litterature donne plusieurs ebauches de reponse a la problematique du role d'educateur que joue le resident. Elle souleve aussi quelques questions et propose des pistes pour la recherche future: Comment les patrons concoiventils la nature et l'importance de l'enseignement donne par les residents, et comment cela peut-il influencer cet enseignement? Quels sont les veritables besoins educatifs des residents? Varient-ils en fonction du niveau de la residence, de la specialite, du type d'etudiant a qui il faut enseigner, du contexte clinique (soins ambulatoires, soins intrahospitaliers)? Quel type d'intervention est le plus efficace pour ameliorer les capacites educatives des residents? Deux autres questions nous paraissent importantes: Quel est le moment de formation le plus propice pour la mise en route d'un programme de formation pedagogique? Est-ce en predoctoral ou au cours de residence? Quels seront les effets a longue echeance d'une telle formation pedagogique? Les reponses A ces questions contribueront s'urement au developpement de ce r6le longtemps meconnu et neglige du resident qu'est celui d'enseignant auprbs de ceux qui sont moins avances que lui dans la formation medicale. Les forums provinciaux et nationaux pourraient se preter au partage des diverses experiences dans ce domaine. Nous remercions de sa collaboration notre Madame Pauline Cotnoir.
secrdtaire,
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The Physician Resource Questionnaire (PRQ) is a census of all
physicians in Canada. It was conducted in 1982 and 1986. L JK WThe 1990 census is now under way; in the next few weeks all physicians practising in Canada will be receiving a questionnaire asking them for Please note: information on their hours of work, type of practice or specialty. If you are a physician practising in Canada and you have not Please take a few minutes to complete and return the PRQ in its pre-paid envelope. The CMA's ability to provide effective leadership in representing the received a questionnaire by November 9 please contact profession depends on surveys like the PRQ to provide complete and accurate information on physician workload. Paul Childs or Lisa Snidal at 1-800-267-9703.
Le Questionnaire sur les effectifs m6dicaux (QEM) constitue un
recensement de tous les medecins au Canada. II a et6 effectue en 1982 et en 1986. Le recensement de 1990 se deroule en ce moment. Au cours des quelques prochaines semaines tous les medecins praticiens au Canada recevront un questionnaire dans lequel on leur demandera de nous fournir des informations sur le nombre d'heures qu'ils travaillent, la nature de leur pratique et leur domaine de specialite, le cas echeant. Veuillez, s'il vous plait, prendre quelques minutes pour remplir le QEM et nous le retourner dans l'enveloppe-reponse payee ci-jointe. Afin d'agir en tant que chef de file et representant efficace de la profession, I'AMC a besoin d'infornations precises et completes relatives aux effectifs medicaux telles que celles fournies par le QEM.
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Veuillez noter:
Si vous etes un medecin praticien au Canada et qu'au 9 novembre vous n'avez pas recu un questionnaire, veuillez contacter Paul Childs ou Lisa Snidal en composant le 1-800-267-9703.
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Les residents et 1'enseignement: revue de la litterature Martine Chamberland, MD, MEd, FRCPC; Richard Boule, MD, CMFC, MA Cet article a pour but de passer en revue les donnees disponibles concernant le r6le d'enseignant joue par les residents, en vue de l'elaboration de methodes de formation pedagogique. Les informations proviennent d'une recherche informatisee effectuee a partir de la banque de donnees MEDLINE pour la periode de 1966 a 1989 et des bibliographies des articles releves. Tous les travaux retrouves et disponibles portant essentiellement sur le sujet ont et retenus. En tenant compte de leur qualite respective, on en a extrait les donnees pertinentes aux aspects etudies. Les residents consacrent environ 15% a 25% de leur temps a diverses activites d'enseignement. Aux yeux des etudiants, ils jouent un r6le capital dans leur formation. L'enseignement qu'ils dispensent peut beneficier aux residents eux-memes, autant au niveau de l'acquisition de connaissances medicales que du developpement des attitudes. La preparation negligeable dont disposent les residents a cette fin et les problemes pratiques que pose l'exercice de leur tache educative peuvent expliquer en partie pourquoi ils n'y reussissent pas au mieux. Nous pourrions ameliorer la qualite de leur enseignement par une formation pedagogique. Nous proposons quelques-unes des formes que celle-ci pourrait prendre et epiloguons sur la recherche future dans ce domaine. We reviewed the available data on residents' teaching role in the clinical setting to develop programs to improve their teaching skills. Articles published from 1966 to 1989 were identified through a computerized search of MEDLINE, and the bibliographies of identified papers were reviewed. Articles directly related to the topic were included and analysed. Taking into account their quality, we extracted data relevant to specific issues. Approximately 15% to 25% of an average work week was spent by residents in different teaching activities. Students acknowledged the importance of their contribution to clinical teaching. Residents benefitted from teaching by increasing their medical knowledge and promoting the development of important attitudes. Insufficient preparation for this task and the numerous practical problems faced by residents may explain their modest performance as teachers. Nevertheless, programs directed to residents might improve the quality of their teaching. We suggest some guidelines for the development of programs to improve their teaching skills and for future research.
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~urant sa formation post-doctorale, le resident doit jouer plusieurs roles distincts. Ses fonctions d'etudiant en specialite et de soi-
gnant sont sans doute les plus reconnues. Un troisieme role, beaucoup moins valorise jusqu'a maintenant, retient de plus en plus l'attention des educateurs medicaux: celui d'enseignant aupres des etu-
diants au pre-doctoral, des internes, des residents de rang inferieur et de ses egaux. Notre revue de la litterature vise a resumer les donnees disponibles relatives a cette tache afin d'orienter l'elaboration d'une formation pedagogique appropriee. Les informations proviennent d'une recherche informatisee effectuee A partir de la banque
Des departements de medecine et de modecinefamiliale, Faculte de medecine, universite de Sherbrooke
Tires a part: Dr Martine Chamberland, Service de medecine interne, Departement de medecine, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, 3001, 12e ave. nord, Sherbrooke, PQ JIH 5N4 -
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de donnees MEDLINE pour la periode de 1966 a 1989 et des bibliographies des articles releves. Tous les travaux retrouves et disponibles portant essentiellement sur le sujet ont ete retenus. En tenant compte de leur qualite respective, on en a extrait les donnees pertinentes aux aspects etudies. La plupart des articles consultes sont des etudes descriptives ou des rapports d'experiences pedagogiques. On dispose egalement de quelques essais comparatifs concernant plus specialement l'efficacit6 de certaines activites de formation pedagogique. Nous resumerons les donnees autour des questions suivantes: Quelle est l'importance de l'enseignement fait par les residents? Quelles sont leurs attitudes, leurs conceptions et leur preparation par rapport a ce role? Comment le fait d'enseigner peut-il leur beneficier? Quelle preparation ont-ils recue pour enseigner? Comment y reussissent-ils? Quels sont les problemes qu'ils doivent aifronter qui rendent l'exercice de ce r6le encore plus laborieux? Quels programmes de formation pedagogique ont e elabores pour les aider dans cette tache?
Importance de 1'enseignement fait par les residents
du resident comporte plusieurs avantages: l'etudiant est moins intimide avec lui, il lui communique
davantage ses incomprehensions, ses questions, ses besoins.7 Le resident ayant ete lui-meme tres recemment a sa place, dans un contexte tres semblable, est bien en mesure de partager et de comprendre ses problemes, ses difflcultes et ses besoins. La maniere d'aborder les problemes n'est pas la meme chez le novice, qui analyse une a une les donnees de la question, que chez l'expert, qui rassemble et interprete d'embl&e ces composantes en relation avec des hypotheses probables. Le resident, se situant a michemin entre ces deux extremes, est particulierement a meme d'apprecier la demarche clinique des etudiants.7 Enfin, comme il est en contact etroit avec les etudiants, le resident a l'avantage de pouvoir constater et commenter au fur et a mesure l'application pratique qu'ils font des concepts enseignes et, ainsi, de faciliter grandement l'apprentissage.8 Une etude descriptive visant a comparer les comportements pedagogiques des residents et des patrons a demontre que ces deux groupes interagissent aupres des etudiants de facon complementaire.9 Le resident concentre ses energies sur le travail et les soins quotidiens aupres des malades. Il interroge le stagiaire sur ce qu'il a de nouveau a lui rapporter au sujet des malades et voit avec lui, en peu de temps, un bon nombre de ceux-ci. II consacre ainsi un temps non negligeable au chevet des malades. Quant au patron, ses questions portent plut6t sur la solution du probleme; il discute d'un petit nombre de patients mais plus en profondeur, il enseigne peu au chevet du malade et transmet plut6t ses connaissances sous forme de lecon magistrale. Le resident intervient donc diff6remment aupres des etudiants et dans un champ d'activite non privilegie ou exploite par le corps professoral en general, ce qui revet une importance capitale pour l'etudiant, l'interne et le resident en formation.
Lorsqu'on les questionne au sujet de leurs activites d'enseignement, les residents declarent qu'ils y consacrent environ 15% a 25% de leur temps.'-3 Tous les residents et tous les internes supervisent le travail de confreres moins avances; 70% et 60% respectivement participent a l'evaluation de ceux-ci; ils consacrent 25% et 10% respectivement de leur temps global a la supervision, a l'enseignement et a l'ealuation. I L'appreciation faite par les etudiants de l'enseignement que leur donnent les residents en confirme l'importance et se resume comme suit. Lors de diverses enquetes menees aupres des etudiants, 77% a 97% disent que les residents ont joue un r6le pedagogique significatif lors de leur formation.4 En- Attitudes et conceptions des residents viron un tiers des connaissances sont ainsi quant a leur role d'enseignant acquises.4,5 Les residents consacrent de 10 a 12 heures par semaine a l'enseignement.5 Plus de 50% La plupart des residents se considerent comme des etudiants de quatrieme annee, interroges au sujet enseignants.' Ils pensent que l'enseignement est une de leur stage clinique en medecine et en anesthesie, responsabilite primordiale du resident en clinique.'0 considerent que le resident est le membre de l'equipe En general, ils sont interesses a enseigner et voule plus utile a l'acquisition des connaissances et des draient y consacrer plus de temps et d'energie mais capacites psychomotrices.6 sont limites par les exigences du travail clinique.'2 Le resident occupe une position privilegiee qui La confiance des residents dans- la valeur de leur explique son enorme potentiel comme enseignant. intervention educative varie en fonction de la reponPremierement, sa grande disponibilite, presque 24 se des etudiants et de l'appui du corps professoral.'I heures sur 24, en fait une personne ressource tout indiquee.7 Deuxiemement, ses connaissances, son Avantages que tirent les residents autorite et son experience sont plus grandes que de cet enseignement celles des etudiants, quoique moindres que celles des professeurs cliniciens. Cette position intermediaire Le resident peut tirer profit de son r6le d'ensei726
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gnant de plusieurs facons. II lui permet d'accroltre ses propres connaissances et sa capacite de resoudre les problemes. Pour enseigner et transmettre efficacement des connaissances, il doit en effet les reviser, les synthetiser et les organiser. Par leurs questions souvent imprevisibles, les etudiants le mettent quasi quotidiennement au defi et le stimulent dans son apprentissage.78 "''2 De plus, 1'enseignement et l'apprentissage etant des processus paralleles, le resident qui enseigne apprend "a apprendre".7 Comme il est constamment observe par les etudiants, internes et residents moins avances, le resident doit aussi s'efforcer d'acquerir et de demontrer une pratique exemplaire.'3 Dans une enquete menee aupres des etudiants, 90% d'entre eux sont d'avis qu'ils contribuent ainsi a l'education medicale des residents.4 L'enseignement permet aussi d'ameliorer les habiletes d'interaction personnelle, de communication et de supervision.8 "''2 La psychiatrie semble, a ce niveau, avoir des exigences\ particulieres. A cause du mouvement de decentralisation et de desinstitutionnalisation des malades psychiatriques, les specialistes de cette discipline doivent en effet jouer un r6le important de supervision et d'enseignement vis-a-vis des omnipraticiens, des nombreux intervenants non hospitaliers et des membres des equipes multidisciplinaires de soutien.'4 L'enseignement contribue aussi a la croissance et au developpement professionel des residents en renforcant leur role d'educateurs et eventuellement de consultants.'2 Par-dessus tout, selon l'opinion de certains auteurs,8 l'enseignement pourrait ameliorer la qualite des soins aux malades. En effet, puisque enseigner implique exterioriser ses pensees et les soumettre a la critique et a la discussion des confreres, on peut ainsi en arriver unanimement a l'elaboration d'une marche a suivre ideale pour l'etude et le traitement du malade.8 De plus, le medecin capable de jouer convenablement son role capital d'educateur aupres du malade pourra ainsi s'assurer davantage de sa collaboration, laquelle sous-tend toute intervention et en determine toute l'efficacit6.8
Etat actuel de la formation pedagogique des re'sidents Malgre l'importance de leur role d'enseignant, la preparation des residents a cette tache est relativement deficiente. Lors de diverses enquetes, 85% des residents declarent n'avoir recu aucune preparation prealable en ce sens.' Seuls 15% ont beneficie d'une formation pedagogique quelconque, habituellement acquise hors de leur formation medicale.' La plupart des residents pensent que l'enseignement pourrait etre ameliore par une forme de soutien et d'encadrement.'0
Reussite pedagogique des residents Faute d'une preparation particuliere, le resident qui doit s'improviser professeur est tente d'imiter les comportements de ses propres professeurs, qui constituent souvent ses seuls points de repere "pedagogiques". Ainsi, au-dela de 50% des residents pensent toujours que le cours magistral est la methode d'enseignement la plus efficace.'I Une etude descriptive, par observation directe, des comportements pedagogiques des residents lors de la visite quotidienne d'un service clinique a montre ce qui suit.'5 L'enseignement fait par les residents est influence pour le mieux par la presence d'etudiants au sein de l'equipe soignante et par le petit nombre de patients. Trois comportements sont frequemment observes en presence de ceux-ci: (a) l'apprentissage par l'exemple ("role model") s'observe dans 69% des cas (les actes du resident, meme s'ils ne sont pas poses dans le but d'enseigner, renferment tout de m'eme un potentiel pedagogique); (b) la verification des donnees cliniques au chevet du malade, si elle se fait dans 63% des cas, se liniite a la repetition d'elements de l'anamnese ou de l'examen du malade devant les etudiants et residents de grade inferieur constituant alors de simples observateurs passifs; (c) dans 40% des cas, le resident fait pour les etudiants un court expose au sujet du malade en cause et explique quelques principes generaux de therapeutique. Parmi les comportements rarement observes, on note la reference a la litterature, les commentaires sur la qualite du travail des etudiants, la demonstration au chevet du malade, les questions posees aux etudiants afin de cerner les problemes importants que presente le patient, d'en faire la synthese et de resoudre le probleme principal. Ainsi, les residents semblent consacrer leur visite quotidienne de travail presque uniquement au soin des malades. Ils ne reconnaissent et n'exploitent pas vraiment toutes les occasions d'enseignement qui s'y rattachent, comme si, dans leur esprit, enseignement egalait lecon magistrale.'5 Le manque de formation pedagogique et l'exemple discret et efface de l'enseignement au chevet du malade que leur donnent les patrons expliquent en partie le succes mitige des residents en enseignement clinique.
Problemes qui se posent aux residents dans leur role d'enseignant On fait etat dans la litterature de plusieurs difficultes ou obstacles dans l'exercice du r6le d'enseignant par le resident dont le plus important est le manque de definition precise de son r6le educatif dans un stage clinique donne.4,12,16 De facon generale, les objectifs d'apprentissage des etudiants, internes CAN MED ASSOC J 1990; 143 (8)
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* L'interet grandissant a ce sujet avec la majoet residents juniors son meconnus. La preparation conjointe des activites pedagogiques avec le patron rite des rapports ou etudes publies depuis le debut du stage est rarement effectuee.'2 Ainsi, la mise en des annees 1980.1,12,15,17,19-29 * La variabilite des populations visees (eturoute de ces activites repose sur la bonne volonte et l'intuition pedagogique du resident. diants de 3e ou 4e annee,21,25 residents I, II, III ou IV Le manque de formation pedagogique, deja en differentes specialites). 10, 2,14,15,17,19,20,22-24, 26-33 * Le choix, dans la plupart des cas, d'activites mentionne, constitue une seconde difficulte.' '2 '5 En 1 plus d'etre prives de cette preparation, les residents courtes et ponctuelles.'0725,17,19,20,22-24,26,28 29,33,34 * L'evolution des sujets abordes et des mene peuvent pas toujours compter sur l'exemple de leurs propres professeurs qui ont delaisse graduelle- thodes d'apprentissage utilisees. Au debut, on ment l'enseignement au chevet du malade ou sont mettait surtout l'accent sur des principes pedagopeu visibles et mal reconnus eux-memes dans leur giques theoriques, les techniques d'enseignement se limitant aux cours magistraux avec ou sans l'adr6le d'enseignant.8A'5 L'absence d'evaluation formative ou sommative jonction de discussions en groupe.3334 Progressiveet de reconnaissance officielle du r6le d'enseignant ment, des moyens beaucoup plus pratiques et plus joue par les residents s'ajoute a ces difficultes.2 '6-18 proches de la realite quotidenne des residents sont En effet, lors d'une enquete menee par la Association apparus: discussions, jeux de r6les et microenseigneof American Medical Colleges aupres de 450 depar- ment, necessitant une participation beaucoup plus tements de medecine interne, gyneco-obstetrique, active de leur part.'0'2'17'9,20,24,26 * L'interet et l'appreciation des residents pour pediatrie, chirurgie, psychiatrie et medecine familiale du Canada et des Etats-Unis, au-dela des deux ce genre d'activites. 12,19,23-26, 31,34 * L'evaluation plus rigoureuse des participants tiers des programmes ne faisaient aucune mention d'une evaluation des residents dans leur r6le a une telle formation depuis le debut des annees d'enseignement.'8 Sur la foi de la meme etude, seuls 1980. Cette evaluation tend a demontrer une amelio14% des departements repondants exigeaient des ration, au moins, a breve echeance, de l'enseignestagiaires une evaluation sommaire ecrite de la ment donne par les residents a la suite de la qualite de l'enseignement donne par les residents formation pedagogique.10'17,20,27-29,32 lors du stage. Donc, meme si l'importance du resi* L'utilisation de multiples sources de donnees dent en enseignement clinique est indeniable, elle concomitantes pour evaluer le r6le d'enseignant du n'est pas traduite en pratique par les responsables resident, soit l'auto-evaluation, l'evaluation par les des programmes de residence.18 patrons, les confreres ou les etudiants, l'observation On a souleve d'autres difficultes propres a l'en- directe ou indirecte au moyen des enregistrements seignement clinique: le partage difficile du temps video.'0,' 7,20,21,24,27-29,32 * L'evaluation a longue echeance des effets de entre le soin des malades et l'enseignement; la propre formation post-doctorale du resident en regard des ces programmes de formation sur la qualite du horaires de garde qu'elle comporte;8 '0 " la variabili- travail pedagogique des residents en est encore a ses te, voire l'imprevisibilite des situations cliniques debuts. Le recul se limite actuellement a 18 mois propices a l'enseignement;'2 l'heterogeneite des apres l'intervention; les resultats ne sont donc pas groupes d'etudiants et la frequence de leur roule- pour l'instant concluants.21,24,27,29 ment entre les divers stages.'2
Programmes de formation pedagogique pour les residents Au fil des deux dernieres decennies, la formation pedagogique des residents a attire de plus en plus l'attention des educateurs medicaux. Plusieurs interventions pedagogiques ont ete elaborees pour venir en aide au resident dans son r6le d'enseignant. En rega'rdant de plus pres les differentes modalites de formation decrites,* on remarque les elements suivants.
*Un tableau resumant les faits saillants des differentes activites de formation pedagogique publiees dans la litterature est disponible sur demande aupries des auteurs. 728
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Conclusions et directives pour la recherche
future
L'importance du r6le du resident en education clinique et les benefices qu'il peut en retirer pour sa propre formation semblent significatifs et sont de plus en plus reconnus. Malheureusement, plusieurs difficultes pratiques viennent entraver les efforts pedagogiques de celui-ci. Plusieurs interventions educatives ont ete elaborees pour l'assister dans son r6le d'enseignant. La revue de la litterature nous indique que les residents semblent apprecier les diverses modalites de formation pedagogique et qu'a breve echeance celles-ci influencent dans un sens positif la qualite de leur enseignement. Les recommandations suivantes pourraient guider l'elaboration et l'evaluation de programmes de
formation pedagogique pour les residents. II convient de rappeler cependant que les donnees a partir desquelles elles sont formulees proviennent surtout d'etudes descriptives et de rapports d'experiences pedagogiques. Ces lignes directrices sont donc offertes a titre provisoire. En tout premier lieu, pour faciliter la tache educative des residents, il serait important de bien definir, au debut de chaque stage, les r6les respectifs des patrons et des differents niveaux de residents dans l'enseignement. II faudrait aussi, au meme moment, planifier conjointement les differentes modalites d'enseignement prevues a l'interieur du stage. Lors de l' elaboration d'un programme de formation pedagogique, il importe de tenir compte des elements suivants. * Etant donne la satisfaction des residents relativement aux activites de formation ponctuelle et la difficulte d'interrompre pendant plusieurs jours consecutifs les activites cliniques, il serait souhaitable de prevoir des activit's de courte duree (de 2 a 3 heures) et plutot periodiques (tous les 2 mois par exemple), en tenant compte, evidemment, de la disponibilite des residents vises. Les seances pourraient aussi etre etalees sur l'ensemble de la residence avec, comme consequence, la possibilite de maintenir le "souci" pedagogique des residents. * Le contenu des activites devrait etre axe sur des sujets pratiques et proches de la realite des residents. Par exemple, au lieu de discuter theoriquement des principes de base en education, ces notions pourraient etre abordees par le biais de themes plus concrets tels que le travail en petits groupes, l'observation de l'entrevue d'un patient, les presentations cliniques et l'utilisation de l'audio-visuel. Dans la meme optique, il serait souhaitable et profitable d'integrer ces principes pedagogiques aux activites d'enseignement deja existantes a l'interieur des stages, ainsi qu'aux activites d'enseignement extramurales. * Dans le choix des moyens d'apprentissage on devrait privilegier des methodes pedagogiques comportant un role actif de la part du resident, telles que les ateliers, les jeux de roles, et l'utilisation de videocassettes au lieu d'exposes magistraux. * Il serait, enfin, souhaitable que les programmes de formation pedagogique elabores soient reconnus par les directeurs de l'enseignement postdoctoral et inscrits dans les programmes de residence. Ceci permettrait de valoriser a juste titre le role d'enseignant du resident, d'officialiser ses activites pedagogiques et d'en assurer l'evaluation. En ce qui a trait a l' evaluation de ces activites, il importe de souligner les points suivants. * Pour evaluer plus fidelement le travail pedagogique des residents, il serait souhaitable d'utiliser de facon concomitante plusieurs sources de donnees
et plusieurs moyens d'e&valuation tels que l'auto-evaluation, I' evaluation par les patrons, les confreres ou les etudiants, et l'observation directe. * Afin de verifier l'efficacite et l'effet reel de la formation pedagogique, il serait important de prevoir l' evaluation a breve et a longue echeance de la qualite du travail educatif des residents. * II serait aussi souhaitable de poursuivre l'evaluation de la satisfaction des residents a l'egard des activites qui auront e't elaborees, afin d'en arriver, a la longue, a un mode de formation efficace et qui plaise aux residents. Cette revue de la litterature donne plusieurs ebauches de reponse a la problematique du role d'educateur que joue le resident. Elle souleve aussi quelques questions et propose des pistes pour la recherche future: Comment les patrons concoiventils la nature et l'importance de l'enseignement donne par les residents, et comment cela peut-il influencer cet enseignement? Quels sont les veritables besoins educatifs des residents? Varient-ils en fonction du niveau de la residence, de la specialite, du type d'etudiant a qui il faut enseigner, du contexte clinique (soins ambulatoires, soins intrahospitaliers)? Quel type d'intervention est le plus efficace pour ameliorer les capacites educatives des residents? Deux autres questions nous paraissent importantes: Quel est le moment de formation le plus propice pour la mise en route d'un programme de formation pedagogique? Est-ce en predoctoral ou au cours de residence? Quels seront les effets a longue echeance d'une telle formation pedagogique? Les reponses A ces questions contribueront s'urement au developpement de ce r6le longtemps meconnu et neglige du resident qu'est celui d'enseignant auprbs de ceux qui sont moins avances que lui dans la formation medicale. Les forums provinciaux et nationaux pourraient se preter au partage des diverses experiences dans ce domaine. Nous remercions de sa collaboration notre Madame Pauline Cotnoir.
secrdtaire,
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The Physician Resource Questionnaire (PRQ) is a census of all
physicians in Canada. It was conducted in 1982 and 1986. L JK WThe 1990 census is now under way; in the next few weeks all physicians practising in Canada will be receiving a questionnaire asking them for Please note: information on their hours of work, type of practice or specialty. If you are a physician practising in Canada and you have not Please take a few minutes to complete and return the PRQ in its pre-paid envelope. The CMA's ability to provide effective leadership in representing the received a questionnaire by November 9 please contact profession depends on surveys like the PRQ to provide complete and accurate information on physician workload. Paul Childs or Lisa Snidal at 1-800-267-9703.
Le Questionnaire sur les effectifs m6dicaux (QEM) constitue un
recensement de tous les medecins au Canada. II a et6 effectue en 1982 et en 1986. Le recensement de 1990 se deroule en ce moment. Au cours des quelques prochaines semaines tous les medecins praticiens au Canada recevront un questionnaire dans lequel on leur demandera de nous fournir des informations sur le nombre d'heures qu'ils travaillent, la nature de leur pratique et leur domaine de specialite, le cas echeant. Veuillez, s'il vous plait, prendre quelques minutes pour remplir le QEM et nous le retourner dans l'enveloppe-reponse payee ci-jointe. Afin d'agir en tant que chef de file et representant efficace de la profession, I'AMC a besoin d'infornations precises et completes relatives aux effectifs medicaux telles que celles fournies par le QEM.
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Veuillez noter:
Si vous etes un medecin praticien au Canada et qu'au 9 novembre vous n'avez pas recu un questionnaire, veuillez contacter Paul Childs ou Lisa Snidal en composant le 1-800-267-9703.
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