Arch Orth Traum Surg 91, 195-200 (1978)
Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery © J F Bergmann Verlag 1978
Zur Behandlung von Achillessehnendefekten mit der ,,Peronaeus-brevis-Plastik" W R Hepp und W Blauth Orthopadische Universitaitsklinik Kiel (Direktor: Prof Dr W Blauth), Klaus-Groth-Platz 4, D-2300 Kiel, Bundesrepublik Deutschland
Repair of Defects in the Achilles Tendon with the Peroneus Brevis Muscle Summary The authors report a dynamic plastic repair of the Achilles tendon in cases of neglected rupture: The peroneus brevis muscle is used to bridge the gap. The muscle remains intact at the proximal end, its tendon is dissected immediately above its insertion, then pulled through the calcaneus by a bore-hole and fastened to itself and to the ends of the Achilles tendon. If a plantaris tendon exists, it may be used to strengthen the defect by resecting it as far as possible proximally and then fanning it out to cover the gap The distal end of the peroneus brevis tendon is sutured side-by-side to the peroneus longus tendon. This technique was first applied in 1968 During the last 5 years 8 patients underwent repair of the Achilles tendon by this method at the Department of Orthopaedic Surgery at the University of Kiel In all cases the results obtained were good or excellent The patients were very content and returned to a comparable level of preoperative activity They were able to go as well on tip-toes as on the heels, though dorsal extension in several cases was slightly restricted Calf atrophy up to 3 cm was found in several cases, which, however, was due partly to preoperational influences In two cases wound healing complications occured without disturbing the functional results. The authors can recommend their technique, which seems to be superior to other methods especially in difficult cases with large gaps and unfavourable anatomic conditions. Zusammenfassung Die Autoren berichten uiber eine dynamische Sehnenersatzplastik bei Defekten der Achillessehne: Zur berbriickung der Dehiszenz wird der M peronaeus brevis verwandt Er bleibt proximal
gestielt, seine Sehne wird kurz oberhalb ihres Ansatzes durchtrennt, durch einen Bohrkanal am Fersenbein geftihrt und mit sich selbst sowie mit den Stiimpfen der Achillessehne vernaht Die meistens vorhandene Sehne des M plantaris wird m6 glichst weit proximal abgetrennt und zur Verstarkung iber den Defekt ausgebreitet Der distale Sehnenstumpf des M peronaeus brevis wird Seit-zu-Seit mit der Peronaeus-longusSehne vereinigt. Die Methode wurde erstmals im Jahre 1968 angewandt In den letzten 5 Jahren konnten 8 Patienten der Kieler Orthopadischen Universitatsklinik mit diesem Verfahren versorgt werden In allen Fallen lieBen sich gute und sehr gute Resultate erzielen Bis auf eine leichte Einschrinkung der Dorsalextension war das Gehen auf Zehenspitzen, Fersen und Fu Bkanten unauffallig An Komplikationen wurden zwei Wundheilungsst 6rungen erlebt, die zu keiner funktionellen Beeintrachtigung fiihrten Alle Patienten waren mit dem Operationsergebnis sehr zufrieden und erreichten den einbeinigen Zehenstand Im Bereich der Wade wurden Umfangsdifferenzen bis zu 3 cm festgestellt, die allerdings zum Teil auf preoperative Einfliisse zurtickzufuihren sind. Die Autoren k6 nnen die Methode weiterempfehlen, die gegenuber anderen Verfahren um so gr 6Bere Vorteile bietet, je breiter der Defekt ist und je ungiinstiger die lokalen anatomischen Verhiiltnisse sind.
Bis vor 30 Jahren war der Achillessehnenri B eine relativ seltene Verletzung Im Jahre 1947 berichtete Toygar in einer Sammelstatistik iber 154 Fille Schon 1972 konnte Arndt aus der Literatur ein Krankengut von ca 6000 Patienten zusammenstellen Etwa 75 % der Rupturen ereignen sich beim Sport, und hier besonders beim Skilaufen, beim Fu Bballspielen, in der Leichtathletik und beim Turnen l3, 13, 27, 32, 37,
196
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten
40, 46l Das hangt nicht nur mit der Leistungssteigerung zusammen, die in allen Disziplinen in den letzten Jahrzehnten zu beobachten ist, sondern auch mit den sportlichen Aktivitaten immer gr 6ierer Bevolkerungsgruppen Gefihrdet sind vor allem schlecht trainierte und iibergewichtige ,,Freizeitsportler", die bereits in der 2 Lebenshalfte stehen, uiber eine unzureichende Einsicht und Technik verfuigen und sich durch Trimmdich-Aktionen und Fitness-Denken uiberfordern. Aus mehreren Arbeiten geht hervor, da B etwa 30 % der Rupturen erst 3 und mehr Wochen nach dem Ereignis operiert werden k6 nnen, weil die Verletzung nicht selten als Distorsion, Sehnen oder Muskelzerrung oder Thrombophlebitis fehlgedeutet wird l3, 28, 40, 46l Infolgedessen haben wir in der Klinik auch immer wieder veraltete Achillessehnenrisse zu versorgen, bei denen retrahierte und atrophierte Sehnenstiimpfe vorliegen und eine End-zu-End-Naht wegen einer gr 63eren Sehnendehiszenz nicht mehr m 6 glich ist Gelegentlich sehen wir sogar sehr ausgedehnte Defekte, z B nach Sekundarheilungen, bei erneuten Rupturen nach primarer Sehnennaht, bei Sehnennekrosen infolge lokaler Cortisonapplikation oder nach Resektion eines groBeren intratendin 6sen Tumors, z B eines Xanthoms l 51, 53 l Solche Befunde konnen betrachtliche Behandlungsprobleme bieten. Es ist das Ziel dieser Arbeit, anhand unseres Patientengutes aufzuzeigen, welche therapeutischenMoglichkeiten die Peronaeus-brevis-Plastikzur Versorgung von Achillessehnendefekten bietet. Diese Methode ist im deutschsprachigen Schrifttum weitgehend unbekannt und wurde von Blauth ohne Kenntnis einer ahnlichen Technik von White u. Kraynick ( 1959) sowie Perez-Teuffer und Trillat( 1966) erstmals 1968 verwandt Sie bietet gegeniber anderen Verfahren eine echte Alternative mit bestechenden Vorteilen und kann im Einzelfall als optimale L 6 sung gelten.
Moglichkeiten zur Uberbriickung von Achillessehnendefekten Zur operativen Behandlung von Achillessehnendefekten werden zahireiche Methoden angegeben Die vielen Verfahren sprechen nicht nur fr den Einfa Ilsreichtum der Operateure, sondern auch fir die standige Suche nach einer voll befriedigenden L6 sung Die bisher gemachten Vorschlage lassen sich ohne Anspruch auf Vollstandigkeit in folgende Gruppen einteilen: Am haufigsten werden berbriickungsplastiken aus den vorhandenen Sehnenstiimpfen gebildet, wie z B die Umkehr oder Umkipp-Plastik l 4-6, 11, 14, 24, 40, 41, 44l, die ,,Griffelschachtel"-Plastik l 21, 22, 43, 46, 48, 52 l oder die Soleus-Plastik l 1, 39 l Andere Autoren empfehlen autologe Sehnen, wie z B. die Sehne des M plantaris l 8, 10, 25, 42l oder die Sehne des M peronaeus brevis l 28, 30, 31, 34, 45, 50 l Aber auch autologe Transplantate aus Fascialata l 7, 18, 21, 22, 33, 51, 53, 54l oder
Cutis l 8, 35, 36l sowie homologe Transplantate mit Dura l 15, 17, 19l, heterologe Transplantate mit Cialit-Rindersehnen l47 l und Transplantate aus kirperfremdem Material Seidenfiden mit Fascia lata oder Dura umhuillt l16, 19, 21, 38, 52 l wurden beschrieben.
Translokationen und Transplantationen mit dem M peronaeus brevis Der M peronaeus brevis hebt den Fu Bau Benrand und wirkt somit hauptsachlich als Pronator Die m 6gliche Arbeitsleistung aller Pronatoren wird nach LanzWachsmuth mit 4,8 mkg angegeben Davon leistet der M peronaeus brevis 1,3 mgk oder 27 % Seine Wirkung als Plantarflexor ist im Vergleich zur Arbeitsleistung des M triceps surae so gering, da B sie vernachlassigt werden kann Bei guter Funktion des starker pronatorisch wirkenden M peronaeus longus ist der M. peronaeus brevis relativ unbedeutend Es wurde deshalb schon seit langem als Kraftspender verwendet, z B bei verschiedenen Plattfu B-Operationen, beim paralytischen Hackenfu B, PlattfuB oder SpitzfuB, bei Lahmungen des M tibialis anterior oder bei der N tibialis-Lahmung (v Baeyer, Biesalsky, Erlacher, F. Lange, Ludloff, Meyer, Nicoladoni, Spitzy, Stoffel, Vulpius u a ). Daneben gewann die Peronaeus-brevis-Sehne Bedeutung bei verschiedenen Bandplastiken am AuBenkn 6chel l9, 12, 29, 49, 50l. Zur Verstarkung der gerissenen Achillessehne oder zur Uberbriickung von Achillessehnendefekten wurde die Translokation des M peronaeus brevis von White u Kraynick ( 1959), von Trillat u Mitarb (1967), von Mounier-Kuhn (1971), von Ralston u Schmidt ( 1971) sowie von Perez-Teuffer (1972 und 1974) angegeben. Eigene Technik In Bauchlage und Blutsperre legen wir von einem lateral der Achillessehne verlaufenden Lngsschnitt oder bei Spitzfu Bkontraktur von einem nach lateral auslaufenden S-f6 rmigen Hautschnitt die Achillessehne frei, schonen dabei den N suralis und die V. saphena parva und praparieren das Narbengebiet zwischen den rupturierten Sehnenenden Finden wir einen ausgedehnten Defekt oder sind die auseinandergerickten Sehnenstumpfe nur durch eine minderwertige Narbenschwiele verbunden, und ist es deshalb nicht m 6 glich oder sinnvoll, eine End-zu-End-Naht oder eine Z-f6 rmige Verktirzung der Sehne vorzunehmen, entschlie 3en wir uns zu einer ,,Peronaeus-brevisPlastik". Dazu wird mit einem gesonderten Hautschnitt am Fu BauBenrand der Ansatz der Peronaeus-brevis-Sehne freigelegt, die Sehne ca 2cm von ihrer Insertion an
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten
197
Abb la-e Technik der Peronaeus-brevis-Plastik: Der Hautschnitt verlauft lateral der Achillessehne, evtl S-f6 rmig nach lateral ausschwingend bei starkeren Narbenschrumpfungen a Mit einem gesonderten Schnitt fiber der distalen Peronaeus-brevis-Sehne wird diese 2 cm von ihrem Ansatz entfernt durchtrennt, nach proximal herausgezogen und ihr Stumpf Seit-zu-Seit mit der Peronaeuslongus-Sehne vernaht b Der M peronaeus brevis bleibt proximal gestielt und wird nach dorsal auf den Defekt der Achillessehne verlagert c Die Sehne des M peronaeus brevis' wird von medial nach lateral durch einen Bohrkanal am Fersenbein geftihrt und mit sich selbst sowie mit den Stumpfen der Achillessehne verkniipft d Zur Verstarkung der Naht kann die m 6glichst lang entnommene Plantarissehne verwandt werden e
der Basis des Os metatarsale V quer durchtrennt, der Stumpf Seit-zu-Seit mit der parallel verlaufenden Sehne des M peronaeus longus vernaht und die Haut hier verschlossen Nun resezieren wir die Narbenschwielen im Bereich der Achillessehnenruptur und der Fascia crusis profunda und suchen in der Faszienloge lateral der Achillessehne den M peronaeus brevis auf Seine Sehne wird aus ihrer Sehnenscheide nach proximal gezogen Die weit nach distal reichende Muskulatur des kleinen Wadenmuskels 16 sen wir z T stumpf von der Fibula ab, ohne jedoch seine Gefai S und Nervenversorgung zu gefihrden Durch ein querverlaufendes Bohrloch von 4-'5 mm Durchmesser wird die Peronaeus-brevis-Sehne von medial nach lateral durch den oberen Fersenbeinpol gefiihrt und in leichter Spitzfu13stellung unter dosierter Spannung mit sich selbst und mit dem distalen Achillessehnenstumpf mit nicht resorbierbaren Fden vernaht Danach verbinden wir mit resorbierbaren Einzelknopfnahten (Dexon) den ausgebreiteten M peronaeus brevis mit dem proximalen und distalen Sehnenstumpf In fiber 90 % der Falle l2, 23 l finden wir eine unversehrte Plantarissehne, die wir m6 glichst weit proximal an der Wade mit einem Sehnenstripper durchtrennen und zur Verstarkung der Naht durch beide Sehnenstiimpfe fiihren (Abb 1a-e). Wir ffnen die Blutsperre, nehmen eine subtile Blutstillung vor, legen eine Redondrainage ein und verschlie 13en die Wunde Die Gliedmaf 3e wird in einem
gut gepolsterten und gespaltenen Oberschenkel-Liegegipsverband in ca 25 Grad Spitzfulstellung und ca. 50 Grad Kniebeugung fixiert Auf eine gute Verbandstechnik ist besonders zu achten, um im Narbenbereich Druckschaden und Wundheilungsst 6 rungen zu vermeiden Nach 2 Wochen geben wir einen geschlossenen Oberschenkel-Liegegipsverband in ca 20 Grad Spitzfu Bstellung und 30 Grad Kniebeugung Dieser wird fiir weitere 2-4 Wochen getragen Danach ist noch ein Unterschenkel-Gehgipsverband fiir 2-4 Wochen erforderlich Ca 8 Wochen nach dem Eingriff nehmen wir den Patienten erneut zur physikalischen und krankengymnastischen bungsbehandlung stationar auf Wir entlassen ihn mit einem Zinkleimverband, wenn er den Fu B im oberen Sprunggelenk aktiv bis zur Mittelstellung fihren kann Fiir weitere 3 Monate empfehlen wir eine langsam abnehmende Schuhabsatzerh 6hung, anfangs von ca 3 cm.
Krankengut und Ergebnisse Die ,,Peronaeus-brevis-Plastik" wurde von Blauth erstmals im Februar 1968 in Tilbingen bei einem damals 18jihrigen Oberschuiler vorgenommen Der Patient wies als Folge einer zweimaligen, zuletzt sekundir verheilten Achillessehnenruptur eine partielle Sehnennekrose von 6 cm auf.
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten
198 Tabelle 1 Ergebnisse ,eigenes Krankengut" Patient
Alter
Ge schlecht
Zeit zwischen Ri B und Operation
Gr 6Be des Defektes
Seite
Muskel atrophie
Dorsal extension
Zehen stand
Gang
Ergebnis nach Trillat
13 Mon 7 Mon 5 Mon 2 Mon
6 cm 6 cm 12 cm 4 cm
re re li li
3 cm 1 cm O -0,5 cm
100 O 5 -100
frei frei frei frei
unauff unauff unauff unauff
gut sehr gut sehr gut gut
1 2 3 4
BJ PJ PJ SD
18 J 27 J 32 J 33 J
6
5
E E
46 J
6 6 6 Q 6
6 7 8 9
B S L L
F H E A
53 J 62 J 64 J 74 J
6 6
6
O
2 Mon 5 Mon 9 Mon 5 Mon
O
li
I cm
5
frei
unauff
sehr gut
7 cm 8 cm 4 cm 6 cm
ii re li li
0,5 cm -2 cm 3 cm 3 cm
O O O O
frei frei frei frei
unauff unauff unauff unauff
sehr gut gut gut gut
Abb 2 P J , geb 3 5 1943 Zustand nach Peronaeus-brevisPlastik links bei veralteter Achillessehnenruptur mit Sehnennekrose von 12 cm Linge 2/2 Jahre nach der Operation ist der einbeinige Zehenspitzenstand kraftvoll, die Wadenmuskulatur seitengleich, der Sehnenspiegel verbreitert
10 Jahre nach der Peronaeus-brevis-Translokation ist der Patient mit dem Ergebnis sehr zufrieden Er treibt uneingeschrankt Sport und kann dabei die betroffene Gliedma Be voll belasten Verblieben ist lediglich eine leichte Kraftminderung der Wadenmuskulatur und eine endgradige Bewegungseinschrankung im oberen Sprunggelenk, m6 glicherweise als Folge der langdauernden Fixationszeit vor der SehIn den letzten 5 Jahren haben wir nenersatzplastik in der Kieler Orthopadischen Universitatsklinik 8 Peronaeus-brevis-Plastiken durchgefiihrt, davon 7 bei veralteten Achillessehnenrupturen oder Zweitrupturen mit Sehnendefekten bis zu 12cm Lange und 1 bei
einer ausgedehnten Sehnendegeneration mit therapieresistenter Peritendinitis achillea (Tabelle 1). Ernstere Komplikationen haben wir nicht erlebt, besonders keine erneuten Rupturen oder tiefe Infektionen Wir hatten 2 Wundheilungsst 6rungen ohne Beeintrichtigung des funktionellen Endergebnisses. Die eine sahen wir bei einem 74jahrigen Patienten, der an einer schweren Psoriasis litt und jahrelang mit hohen Cortisondosen behandelt wurde Sein Sehnenrib ereignete sich wthrend eines Spazierganges und wurde als Teilruptur fehlgedeutet Wir fanden einen 6cm gro Ben Defekt Postoperativ kam es zu einer kleinen, umschriebenen, oberflachlichen Hautnekrose, die innerhalb von 3 Wochen abheilte Bei dem anderen, 62jahrigen Patienten bestanden breitflachige Hautnarben fiber der Wadenmitte mit lokalen Durchblutungsstorungen Er wies einen 8 cm gro Ben Sehnendefekt auf Nach der Peronaeus-brevis-Plastik kam es zu einer Nahtdehiszenz, weil die Haut unter zu groler Spannung stand Die Wunde granulierte innerhalb von 8 Wochen zu Bei der kuirzlichen Kontrolluntersuchungwaren alle Patientenmit dem Operationsergebnis sehr zufrieden In jedem Falle konnte der einbeinige Zehenstand auf der betroffenen Gliedma Be erreicht werden, auch wenn Umfangsdifferenzen im Bereich der Wade bis zu 3 cm verblieben, was z T auf preoperative Einfluisse zuruckzufuihren ist Auffdllig war bei allen Patienten ein relativ breiter Sehnenspiegel, der jedoch asthetisch nicht als storend empfunden wurde (s Abb 2) Bei keinem Kranken fand sich eine Schwachung der Pronationsbewegung, keiner wies eine muskulare Imbalance des Fu Bes oder eine Varusposition der Ferse auf Der Gang auf Zehenspitzen, Fersen und Fu Bkanten war seitengleich unauffallig bis auf eine leichte Einschrankung der Dorsalextension bei 4 Patienten Nach den von Trillat aufgestellten Kriterien konnten wir 4mal ein sehr gutes und 5 mal ein gutes Ergebnis erzielen.
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten Tabelle 2 Beurteilungskriteriennach Trillat ,,Sehr gut" Patient erreicht wieder die gleiche berufliche und sportliche Leistungsfahigkeit wie vor der Operation Die Sehne ist schmerzlos, die Ferse stabil und die Beweglichkeit nicht eingeschrankt. ,Gut" Patient ist zufrieden, treibt wieder Sport, aber nicht mehr so intensiv, hat einige intermittierende Sehnen oder Narbenschmerzen Die Narbe ist breit und unsch 6n. ,,Mdiig" Patient treibt keinen Sport mehr Der Fu B ist auf unebenem Boden instabil Die Kraft der Sehne ist noch ausreichend. ,,Schlecht" Die Kraft der Sehne ist abgeschwacht und gestattet keinen einbeinigen Stand Der Patient hinkt, hat Schmerzen in der Sehne und kann nicht rennen.
Diskussion Zur Behandlung von Achillessehnendefekten sind im Schrifttum eine Vielzahl von Mbglichkeiten mit iiberwiegend guten Ergebnissen angegeben, doch ist bei kritischen Nachuntersuchungen auch die Zahl an Komplikationen nicht unerheblich l 20, 28, 40 l Erwahnt werden vor allem Hamatome, Fadenfisteln, partielle Sehnennekrosen, Infektionen und erneute Risse in der friihen postoperativen Weiterbehandlung. Wir m 6 chten die Peronaeus-brevis-Plastikals eine bewahrte Alternativmethode vorstellen, die gegeniiber anderen Verfahren um so gr 613 ere Vorteile bietet, je breiter der Sehnendefekt ist und je ungunstiger die lokalen anatomischen Verhaltnisse sind. Bei der Durchsicht der Literatur fanden wir 5 Publikationen, die sich ebenfalls mit der Translokation des M peronaeus brevis zur Versorgung von Achillessehnenrupturen und -dehiszenzen beschaftigen White u Kraynick berichten 1959 von einem Patienten mit einem etwa 12cm groflen Achillessehnendefekt, der mit der Peronaeus-brevis-Sehne uiberbriickt wurde Die Autoren nhten das freie Sehnenende auf den distalen Stumpf und verpflanzten zusltzlich einen Faszienstreifen, den sie um die Sehne nahten 3 Jahre nach der Operation soil nur noch eine geringe Schwache der Wadenmuskulatur vorgelegen haben. White u Kraynick bringen noch drei weitere Beispiele von Translokationen des M peronaeus brevis bei anderen Indikationen und erwahnen in diesem Zusammenhang, da13sie nach der Entnahme der Sehne nie einen funktionellen Nachteil fir den Fu13 gesehen haben Ralston u Schmidt (1971) berichten fiber 16 veraltete Achillessehnenrupturen, bei denen eine End-zu-EndNaht nicht mehr m6 glich war und neben anderen Methoden auch die Verlagerung des M peronaeus brevis vorgenommen wurde. Im einzelnen nehmen sie weder zur Technik noch zu den erzielten Ergebnissen Stellung. Seit 1966 verwendet Trillat den M peronaeus brevis zur Behandlung von veralteten Achillessehnenrissen Uber seine Erfahrungen berichtet 1971 Mounier-Kuhn Nach den oben angegebenen Beurteilungskriterien wurde mit 20 Peronaeus-brevisPlastiken je 8mal ein ,,sehr gutes" und ,,gutes" Ergebnis erzielt, 3mal ein ,,mii 13iges" und einmal ein ,,schlechtes" Perez-Teuffer (1972, 1974) nimmt fiir frische Achillessehnenrupturen die Sehne des M peronaeus brevis zur Verstarkung der Naht Nach den gleichen Beurteilungskriterien erreichte er bei 30 Patienten 28 mal ein ,,sehr gutes" und 2 mal ein ,,gutes" Resultat.
199
Wir meinen, da B3 trotz dieser hervorragenden Ergebnisse die Operationsindikation von Perez-Teuffer zu grozuigig gestellt wird; denn im Normalfall einer frischen Achillessehnenruptur ist die End-zu-EndNaht, zumal unter gleichzeitiger Verwendung der Sehne des M plantaris, das wesentlich weniger aufwendige und ebenso erfolgversprechende Verfahren. Die Peronaeus-brevis-Plastik sollte deshalb den gr 6Beren Achillessehnendefekten vorbehalten bleiben und kann ausnahmsweise, z B bei Zweitrupturen mit vernarbten, minderwertigen Sehnenstiimpfen oder bei ausgedehnten Sehnendegenerationen mit drohenden Rupturen angewandt werden Sie bietet gegeniiber den freien autologen Transplantaten aus Fascia lata oder Cutis sowie den mehr oder weniger aus dem Gewebsverband gelosten Streifen aus dem proximalen Sehnenstumpf den gro 13en Vorteil, keine weiteren Schaden im Bereich der noch intakten Wadenmuskulatur hervorzurufen l43 l und als dynamische Sehnenersatzplastik zu gelten Zusatzliche Eingriffe zur Entnahme von Fascia lata oder Cutis sind nicht erforderlich Der M peronaeus brevis wird bei der Uberpflanzung auf das Fersenbein weder denerviert noch wesentlich aus seiner Gefi13versorgung herausgelost und dient als ein biologisch wertvoller Krafttrager, daneben als Leitstruktur fiir die Sehnenheilung Nachteile fiir das Muskelgleichgewicht am Fu13 haben wir nicht feststellen k 6 nnen, wofuir wahrscheinlich auch die Vereinigung des distalen Sehnenstumpfes mit der Sehne des M peronaeus longus verantwortlich ist. Die Operationstechnik ist relativ einfach Komplikationen lassen sich weitgehend vermeiden, vor allem, wenn man bei der Schnittfihrung die nach der Sehnennaht auftretende Spannung der haiufig ebenfalls geschrumpften und in ihrer Durchblutung gefiihrdeten Haut beriicksichtigt, schonend prapariert, eine sorgfiiltige Blutstillung vornimmt und die Wundheilung nicht durch zu festsitzende Verbande gefahrdet Wir mochten das Verfahren aufgrund unserer guten Ergebnisse weiterempfehlen.
Literatur 1 Abraham, E , Pankovich, A M : Nelected rupture of the Achilles tendon J Bone Jt Surg 57-A, 253-255 (1975) 2 Alker, G : Lagebeziehungen der Sehne des M plantaris
zur Achillessehne Zbl Chir 82, 1263-1267 (1957) 3 Arndt, K -H : Achillessehnenruptur und Sport Sportmedizinische Skriptenreihe Leipzig: Barth 1976 4 Arner, O , Lindholm, A : Subcutaneous rupture of the Achilles tendon Acta chir scand Suppl 239, 1-59 (1959) 5 Bosworth, D M : Repair of defects in the tendo Achillis. J Bone Jt Surg 38-A, 111 114 (1956) 6 Bragard, K : Uber die Verletzungen der Achillessehne und ihre Beseitigung durch Sehnenverlingerung Verh dtsch. orthop Ges 34, 267-276 (1940)
200
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten
7 Bronner, H : Die operative Behandlung der vollstandigen subcutanen Zerreilung der Achillessehne Leistungen und Ergebnisse der neuzeitlichen Chirurgie Stuttgart: Thieme 1958 8 Chigot, P , Garnier, C , Cloutier, M : Contribution a l'etude anatomo-pathologique et au traitement, chirurgical des ruptures sous-cutanees du tendon d'Achille Rev chir orthop. 38, 513-522 (1952) 9 Chrisman, O D , Snook, G A : Reconstruction of lateral ligament tears J Bone Jt Surg 51-A, 904-912 (1969) 10 Christ, W : Naht der Achillessehne unter Verwendung des M plantaris Beitr Orthop 10, 164-166 (1963) 11 Christensen, J : Rupture of the Achilles tendon Acta chir. Scand 106, 50-60 (1954) 12 Elmslie, R C : Recurrent subluxation of the ankle joint. Ann Surg 100, 364-367 (1934) 13 Frings, H : Uber 317 Flle von operierten subcutanen Achillessehnenrupturen bei Sportlern und Sportlerinnen. Arch orthop Unfall-Chir 67, 64-72 (1969) 14 Gebhardt, K : Zur Wiederherstellungschirurgie Versorgung der Achillessehnenruptur Arch klin Chir 189, 681-684 (1937) 15 Heller, W : Achillessehnenausri B nach Operation einer Haglund-Ferse Z Orthop 109, 534-537 (1971) 16 Junge, H : Die verkannte bzw verspatet operierte subcutane Achillessehnenruptur Hefte Unfallheilk 121, 315 317 (1975) 17 Jungmichel, D : Zur Atiologie und Versorgung der Achillessehnenverletzungen Beitr Orthop 10, 161-164 (1963) 18 Kirschner, M : Der gegenwartige Stand und die nachsten Aussichten der autoplastischen, freien Fascienuibertragungen Bruns Beitr klin Chir 86, 5-149 (1913) 19 Kleinod, G : Die operative Behandlung veralteter Achillessehnenrupturen Zbl Chir 95, 368-372 (1970) 20 Kouvalchouk, J K , Monteau, M : Bilan du traitement chirurgical des ruptures du tendon d'Achille Rev chir. orthop 62, 253-266 (1976) 21 Lange, M : Sportverletzungen der Muskeln und Sehnen. Wien klin Wschr 54, 485-491 (1941) 22 Lange, M : Orthopadisch-chirurgische Operationslehre, 2.Aufl Munchen: Bergmann 1962 23 Lanz,T von, Wachsmuth,W : Praktische Anatomie, Band I, Teil 4, 2 Aufl Berlin-Heidelberg-New York: Springer 1972 24 Lindholm, A : A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon Acta chir Scand 117, 261-271 (1959) 25 Lynn, T A : Repair of the torn Achilles tendon, using the plantaris tendon as a reforcing membrane J Bone Jt Surg. 48-A, 268-272 (1966) 26 Meznik, F : Zur Frage von Ursachen und Behandlung der Achillessehnendegeneration Arch orthop Unfall-Chir 68, 9-14 (1970) 27 Moseneder, H , Klatner, N : Neue Nahttechnik der subcutanen Achillessehnenruptur Arch orthop Unfall-Chir. 67, 1-8 (1969) 28 Mounier-Kuhn, A : Resultats des intervention pour ruptures du tendon d'Achille Rev chir orthop Suppl 57, 229-235 (1971) 29 Nilsonne, H : Making a new ligament in ankle sprain J. Bone Jt Surg 14-A, 380-381 (1932) 30 Perez-Teuffer, A : Traumatic rupture of the Achilles tendon. Orthop Clin North Amer 5, 89-93 (1974)
31 Perez-Teuffer, A , Jlizaliturri, V M , Martinez del Campo, F.: Ruptures traumatiques du tendon d'Achille Rev Chir. orthop Suppl 58, 219-222 (1972) 32 Philadelphy, G , Lugger, J , Wykypiel, H : Die Achillessehnenruptur als typische Skisturzverletzung Mschr Unfallheilk 74, 121-128 (1971) 33 Quenu, J , Stoianovitsch, S M : Les ruptures du tendon d'Achille Rev Chir 67, 647-678 (1929) 34 Ralston, E L , Schmidt, E R : Repair of the ruptured Achilles tendon J Traum 11, 15-21 (1971) 35 Rehn, E : Die freie Verpflanzung von Sehnen, die freie Fascienverpflanzung, die freie funktionelle Kutistransplantation In: Lexer, Die freien Transplantationen In: Neue Deutsche Chirurgie, Bd 26b Stuttgart: Enke 1924 36 Rieder, K : Der Ersatz der Achillessehne durch frei transplantierte Cutisstreifen Zbl Chir 77, 1703-1704 (1952) 37 Riede, D : Atiologie, Diagnose und Therapie der subkutanen Achillessehnenruptur und der Peritendinitis achillea Med u Sport 12, 321-333 (1972) 38 Schnaberth, K : Uber den kompletten Ri 13der Achillessehne als derzeit hufige Sportverletzung Arch orthop UnfallChir 40, 594-597 (1940) 39 Schneider, H : Die Abniitzungserkrankungen der Sehnen und ihre Therapie Stuttgart: Thieme 1959 40 Sch6 nbauer, H R : Gedeckte Achillessehnenrisse Wiederherst Chir Traumat 8, 160-185 (1964) 41 Silfverskiold, N : Uber die subchtane, totale Achillessehnenruptur und deren Behandlung Acta chir Scand 85, 393413 (1941) 42 Streli, R : Achillessehnennaht mit der Plantaris-longusSehne Wien med Wschr 110, 536-537 (1960) 43 Tennis, D , Walcher, K , Hirsch, P : Funktionelle Ergebnisse operativ versorgter Achillessehnenrupturen Arch orthop. Unfall-Chir 62, 171-180 (1967) 44 Toygar, O : Subkutane Ruptur der Achillessehne Helv. chir Acta 14, 209-231 (1947) 45 Trillat, A , Jouvinroux, P , Marsan, C , Brement, J J : Sutures par plastic du C P L dans les ruptures du tendon d'Achille Lyon Chirurgical 603, mars 1967 46 Viernstein, K , Galli, H : Achillessehnenrupturen Wiederherst Chir Traum 8, 186-219 (1964) 47 Voorhoeve, A , Sternemann, H O : Achillessehnenzerrei 13 ung Chir Praxis 17, 477-481 (1973) 48 Walcher, K : Veraltete Achillessehnenruptur: Versorgung plastische Verfahren Hefte Unfallheilk 121, 311-313 (1975) 49 Watson-Jones, R : Fractures and joint injuries, Vol II, 4th Ed Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins Co 1955 50 White, R K , Kraynick, B M : Surgical uses of the peroneus brevis tendon Surg Gynec Obst 108, 117-121 (1959) 51 McWhorter, J E , Weeks, C : Multiple xanthoma of the tendons Surg Gynec Obst 40, 199-206 (1925) 52 Witt, A N : Sehnenverletzungen und Sehnen-Muskeltransplantationen Miinchen: Bergmann 1953 53 Young, F , Harris, C T : Complete excision and reconstruction of both Achilles tendons for giant cell xanthoma. Surg Gynec Obst 61, 662-669 (1935) 54 Zadek, J : Repair of old rupture of the tendo Achillis by means of fascia lata J Bone Jt Surg 22, 1070-1071 (1940) Eingegangen am 13 Marz 1978
Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery © J F Bergmann Verlag 1978
Zur Behandlung von Achillessehnendefekten mit der ,,Peronaeus-brevis-Plastik" W R Hepp und W Blauth Orthopadische Universitaitsklinik Kiel (Direktor: Prof Dr W Blauth), Klaus-Groth-Platz 4, D-2300 Kiel, Bundesrepublik Deutschland
Repair of Defects in the Achilles Tendon with the Peroneus Brevis Muscle Summary The authors report a dynamic plastic repair of the Achilles tendon in cases of neglected rupture: The peroneus brevis muscle is used to bridge the gap. The muscle remains intact at the proximal end, its tendon is dissected immediately above its insertion, then pulled through the calcaneus by a bore-hole and fastened to itself and to the ends of the Achilles tendon. If a plantaris tendon exists, it may be used to strengthen the defect by resecting it as far as possible proximally and then fanning it out to cover the gap The distal end of the peroneus brevis tendon is sutured side-by-side to the peroneus longus tendon. This technique was first applied in 1968 During the last 5 years 8 patients underwent repair of the Achilles tendon by this method at the Department of Orthopaedic Surgery at the University of Kiel In all cases the results obtained were good or excellent The patients were very content and returned to a comparable level of preoperative activity They were able to go as well on tip-toes as on the heels, though dorsal extension in several cases was slightly restricted Calf atrophy up to 3 cm was found in several cases, which, however, was due partly to preoperational influences In two cases wound healing complications occured without disturbing the functional results. The authors can recommend their technique, which seems to be superior to other methods especially in difficult cases with large gaps and unfavourable anatomic conditions. Zusammenfassung Die Autoren berichten uiber eine dynamische Sehnenersatzplastik bei Defekten der Achillessehne: Zur berbriickung der Dehiszenz wird der M peronaeus brevis verwandt Er bleibt proximal
gestielt, seine Sehne wird kurz oberhalb ihres Ansatzes durchtrennt, durch einen Bohrkanal am Fersenbein geftihrt und mit sich selbst sowie mit den Stiimpfen der Achillessehne vernaht Die meistens vorhandene Sehne des M plantaris wird m6 glichst weit proximal abgetrennt und zur Verstarkung iber den Defekt ausgebreitet Der distale Sehnenstumpf des M peronaeus brevis wird Seit-zu-Seit mit der Peronaeus-longusSehne vereinigt. Die Methode wurde erstmals im Jahre 1968 angewandt In den letzten 5 Jahren konnten 8 Patienten der Kieler Orthopadischen Universitatsklinik mit diesem Verfahren versorgt werden In allen Fallen lieBen sich gute und sehr gute Resultate erzielen Bis auf eine leichte Einschrinkung der Dorsalextension war das Gehen auf Zehenspitzen, Fersen und Fu Bkanten unauffallig An Komplikationen wurden zwei Wundheilungsst 6rungen erlebt, die zu keiner funktionellen Beeintrachtigung fiihrten Alle Patienten waren mit dem Operationsergebnis sehr zufrieden und erreichten den einbeinigen Zehenstand Im Bereich der Wade wurden Umfangsdifferenzen bis zu 3 cm festgestellt, die allerdings zum Teil auf preoperative Einfliisse zurtickzufuihren sind. Die Autoren k6 nnen die Methode weiterempfehlen, die gegenuber anderen Verfahren um so gr 6Bere Vorteile bietet, je breiter der Defekt ist und je ungiinstiger die lokalen anatomischen Verhiiltnisse sind.
Bis vor 30 Jahren war der Achillessehnenri B eine relativ seltene Verletzung Im Jahre 1947 berichtete Toygar in einer Sammelstatistik iber 154 Fille Schon 1972 konnte Arndt aus der Literatur ein Krankengut von ca 6000 Patienten zusammenstellen Etwa 75 % der Rupturen ereignen sich beim Sport, und hier besonders beim Skilaufen, beim Fu Bballspielen, in der Leichtathletik und beim Turnen l3, 13, 27, 32, 37,
196
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten
40, 46l Das hangt nicht nur mit der Leistungssteigerung zusammen, die in allen Disziplinen in den letzten Jahrzehnten zu beobachten ist, sondern auch mit den sportlichen Aktivitaten immer gr 6ierer Bevolkerungsgruppen Gefihrdet sind vor allem schlecht trainierte und iibergewichtige ,,Freizeitsportler", die bereits in der 2 Lebenshalfte stehen, uiber eine unzureichende Einsicht und Technik verfuigen und sich durch Trimmdich-Aktionen und Fitness-Denken uiberfordern. Aus mehreren Arbeiten geht hervor, da B etwa 30 % der Rupturen erst 3 und mehr Wochen nach dem Ereignis operiert werden k6 nnen, weil die Verletzung nicht selten als Distorsion, Sehnen oder Muskelzerrung oder Thrombophlebitis fehlgedeutet wird l3, 28, 40, 46l Infolgedessen haben wir in der Klinik auch immer wieder veraltete Achillessehnenrisse zu versorgen, bei denen retrahierte und atrophierte Sehnenstiimpfe vorliegen und eine End-zu-End-Naht wegen einer gr 63eren Sehnendehiszenz nicht mehr m 6 glich ist Gelegentlich sehen wir sogar sehr ausgedehnte Defekte, z B nach Sekundarheilungen, bei erneuten Rupturen nach primarer Sehnennaht, bei Sehnennekrosen infolge lokaler Cortisonapplikation oder nach Resektion eines groBeren intratendin 6sen Tumors, z B eines Xanthoms l 51, 53 l Solche Befunde konnen betrachtliche Behandlungsprobleme bieten. Es ist das Ziel dieser Arbeit, anhand unseres Patientengutes aufzuzeigen, welche therapeutischenMoglichkeiten die Peronaeus-brevis-Plastikzur Versorgung von Achillessehnendefekten bietet. Diese Methode ist im deutschsprachigen Schrifttum weitgehend unbekannt und wurde von Blauth ohne Kenntnis einer ahnlichen Technik von White u. Kraynick ( 1959) sowie Perez-Teuffer und Trillat( 1966) erstmals 1968 verwandt Sie bietet gegeniber anderen Verfahren eine echte Alternative mit bestechenden Vorteilen und kann im Einzelfall als optimale L 6 sung gelten.
Moglichkeiten zur Uberbriickung von Achillessehnendefekten Zur operativen Behandlung von Achillessehnendefekten werden zahireiche Methoden angegeben Die vielen Verfahren sprechen nicht nur fr den Einfa Ilsreichtum der Operateure, sondern auch fir die standige Suche nach einer voll befriedigenden L6 sung Die bisher gemachten Vorschlage lassen sich ohne Anspruch auf Vollstandigkeit in folgende Gruppen einteilen: Am haufigsten werden berbriickungsplastiken aus den vorhandenen Sehnenstiimpfen gebildet, wie z B die Umkehr oder Umkipp-Plastik l 4-6, 11, 14, 24, 40, 41, 44l, die ,,Griffelschachtel"-Plastik l 21, 22, 43, 46, 48, 52 l oder die Soleus-Plastik l 1, 39 l Andere Autoren empfehlen autologe Sehnen, wie z B. die Sehne des M plantaris l 8, 10, 25, 42l oder die Sehne des M peronaeus brevis l 28, 30, 31, 34, 45, 50 l Aber auch autologe Transplantate aus Fascialata l 7, 18, 21, 22, 33, 51, 53, 54l oder
Cutis l 8, 35, 36l sowie homologe Transplantate mit Dura l 15, 17, 19l, heterologe Transplantate mit Cialit-Rindersehnen l47 l und Transplantate aus kirperfremdem Material Seidenfiden mit Fascia lata oder Dura umhuillt l16, 19, 21, 38, 52 l wurden beschrieben.
Translokationen und Transplantationen mit dem M peronaeus brevis Der M peronaeus brevis hebt den Fu Bau Benrand und wirkt somit hauptsachlich als Pronator Die m 6gliche Arbeitsleistung aller Pronatoren wird nach LanzWachsmuth mit 4,8 mkg angegeben Davon leistet der M peronaeus brevis 1,3 mgk oder 27 % Seine Wirkung als Plantarflexor ist im Vergleich zur Arbeitsleistung des M triceps surae so gering, da B sie vernachlassigt werden kann Bei guter Funktion des starker pronatorisch wirkenden M peronaeus longus ist der M. peronaeus brevis relativ unbedeutend Es wurde deshalb schon seit langem als Kraftspender verwendet, z B bei verschiedenen Plattfu B-Operationen, beim paralytischen Hackenfu B, PlattfuB oder SpitzfuB, bei Lahmungen des M tibialis anterior oder bei der N tibialis-Lahmung (v Baeyer, Biesalsky, Erlacher, F. Lange, Ludloff, Meyer, Nicoladoni, Spitzy, Stoffel, Vulpius u a ). Daneben gewann die Peronaeus-brevis-Sehne Bedeutung bei verschiedenen Bandplastiken am AuBenkn 6chel l9, 12, 29, 49, 50l. Zur Verstarkung der gerissenen Achillessehne oder zur Uberbriickung von Achillessehnendefekten wurde die Translokation des M peronaeus brevis von White u Kraynick ( 1959), von Trillat u Mitarb (1967), von Mounier-Kuhn (1971), von Ralston u Schmidt ( 1971) sowie von Perez-Teuffer (1972 und 1974) angegeben. Eigene Technik In Bauchlage und Blutsperre legen wir von einem lateral der Achillessehne verlaufenden Lngsschnitt oder bei Spitzfu Bkontraktur von einem nach lateral auslaufenden S-f6 rmigen Hautschnitt die Achillessehne frei, schonen dabei den N suralis und die V. saphena parva und praparieren das Narbengebiet zwischen den rupturierten Sehnenenden Finden wir einen ausgedehnten Defekt oder sind die auseinandergerickten Sehnenstumpfe nur durch eine minderwertige Narbenschwiele verbunden, und ist es deshalb nicht m 6 glich oder sinnvoll, eine End-zu-End-Naht oder eine Z-f6 rmige Verktirzung der Sehne vorzunehmen, entschlie 3en wir uns zu einer ,,Peronaeus-brevisPlastik". Dazu wird mit einem gesonderten Hautschnitt am Fu BauBenrand der Ansatz der Peronaeus-brevis-Sehne freigelegt, die Sehne ca 2cm von ihrer Insertion an
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten
197
Abb la-e Technik der Peronaeus-brevis-Plastik: Der Hautschnitt verlauft lateral der Achillessehne, evtl S-f6 rmig nach lateral ausschwingend bei starkeren Narbenschrumpfungen a Mit einem gesonderten Schnitt fiber der distalen Peronaeus-brevis-Sehne wird diese 2 cm von ihrem Ansatz entfernt durchtrennt, nach proximal herausgezogen und ihr Stumpf Seit-zu-Seit mit der Peronaeuslongus-Sehne vernaht b Der M peronaeus brevis bleibt proximal gestielt und wird nach dorsal auf den Defekt der Achillessehne verlagert c Die Sehne des M peronaeus brevis' wird von medial nach lateral durch einen Bohrkanal am Fersenbein geftihrt und mit sich selbst sowie mit den Stumpfen der Achillessehne verkniipft d Zur Verstarkung der Naht kann die m 6glichst lang entnommene Plantarissehne verwandt werden e
der Basis des Os metatarsale V quer durchtrennt, der Stumpf Seit-zu-Seit mit der parallel verlaufenden Sehne des M peronaeus longus vernaht und die Haut hier verschlossen Nun resezieren wir die Narbenschwielen im Bereich der Achillessehnenruptur und der Fascia crusis profunda und suchen in der Faszienloge lateral der Achillessehne den M peronaeus brevis auf Seine Sehne wird aus ihrer Sehnenscheide nach proximal gezogen Die weit nach distal reichende Muskulatur des kleinen Wadenmuskels 16 sen wir z T stumpf von der Fibula ab, ohne jedoch seine Gefai S und Nervenversorgung zu gefihrden Durch ein querverlaufendes Bohrloch von 4-'5 mm Durchmesser wird die Peronaeus-brevis-Sehne von medial nach lateral durch den oberen Fersenbeinpol gefiihrt und in leichter Spitzfu13stellung unter dosierter Spannung mit sich selbst und mit dem distalen Achillessehnenstumpf mit nicht resorbierbaren Fden vernaht Danach verbinden wir mit resorbierbaren Einzelknopfnahten (Dexon) den ausgebreiteten M peronaeus brevis mit dem proximalen und distalen Sehnenstumpf In fiber 90 % der Falle l2, 23 l finden wir eine unversehrte Plantarissehne, die wir m6 glichst weit proximal an der Wade mit einem Sehnenstripper durchtrennen und zur Verstarkung der Naht durch beide Sehnenstiimpfe fiihren (Abb 1a-e). Wir ffnen die Blutsperre, nehmen eine subtile Blutstillung vor, legen eine Redondrainage ein und verschlie 13en die Wunde Die Gliedmaf 3e wird in einem
gut gepolsterten und gespaltenen Oberschenkel-Liegegipsverband in ca 25 Grad Spitzfulstellung und ca. 50 Grad Kniebeugung fixiert Auf eine gute Verbandstechnik ist besonders zu achten, um im Narbenbereich Druckschaden und Wundheilungsst 6 rungen zu vermeiden Nach 2 Wochen geben wir einen geschlossenen Oberschenkel-Liegegipsverband in ca 20 Grad Spitzfu Bstellung und 30 Grad Kniebeugung Dieser wird fiir weitere 2-4 Wochen getragen Danach ist noch ein Unterschenkel-Gehgipsverband fiir 2-4 Wochen erforderlich Ca 8 Wochen nach dem Eingriff nehmen wir den Patienten erneut zur physikalischen und krankengymnastischen bungsbehandlung stationar auf Wir entlassen ihn mit einem Zinkleimverband, wenn er den Fu B im oberen Sprunggelenk aktiv bis zur Mittelstellung fihren kann Fiir weitere 3 Monate empfehlen wir eine langsam abnehmende Schuhabsatzerh 6hung, anfangs von ca 3 cm.
Krankengut und Ergebnisse Die ,,Peronaeus-brevis-Plastik" wurde von Blauth erstmals im Februar 1968 in Tilbingen bei einem damals 18jihrigen Oberschuiler vorgenommen Der Patient wies als Folge einer zweimaligen, zuletzt sekundir verheilten Achillessehnenruptur eine partielle Sehnennekrose von 6 cm auf.
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten
198 Tabelle 1 Ergebnisse ,eigenes Krankengut" Patient
Alter
Ge schlecht
Zeit zwischen Ri B und Operation
Gr 6Be des Defektes
Seite
Muskel atrophie
Dorsal extension
Zehen stand
Gang
Ergebnis nach Trillat
13 Mon 7 Mon 5 Mon 2 Mon
6 cm 6 cm 12 cm 4 cm
re re li li
3 cm 1 cm O -0,5 cm
100 O 5 -100
frei frei frei frei
unauff unauff unauff unauff
gut sehr gut sehr gut gut
1 2 3 4
BJ PJ PJ SD
18 J 27 J 32 J 33 J
6
5
E E
46 J
6 6 6 Q 6
6 7 8 9
B S L L
F H E A
53 J 62 J 64 J 74 J
6 6
6
O
2 Mon 5 Mon 9 Mon 5 Mon
O
li
I cm
5
frei
unauff
sehr gut
7 cm 8 cm 4 cm 6 cm
ii re li li
0,5 cm -2 cm 3 cm 3 cm
O O O O
frei frei frei frei
unauff unauff unauff unauff
sehr gut gut gut gut
Abb 2 P J , geb 3 5 1943 Zustand nach Peronaeus-brevisPlastik links bei veralteter Achillessehnenruptur mit Sehnennekrose von 12 cm Linge 2/2 Jahre nach der Operation ist der einbeinige Zehenspitzenstand kraftvoll, die Wadenmuskulatur seitengleich, der Sehnenspiegel verbreitert
10 Jahre nach der Peronaeus-brevis-Translokation ist der Patient mit dem Ergebnis sehr zufrieden Er treibt uneingeschrankt Sport und kann dabei die betroffene Gliedma Be voll belasten Verblieben ist lediglich eine leichte Kraftminderung der Wadenmuskulatur und eine endgradige Bewegungseinschrankung im oberen Sprunggelenk, m6 glicherweise als Folge der langdauernden Fixationszeit vor der SehIn den letzten 5 Jahren haben wir nenersatzplastik in der Kieler Orthopadischen Universitatsklinik 8 Peronaeus-brevis-Plastiken durchgefiihrt, davon 7 bei veralteten Achillessehnenrupturen oder Zweitrupturen mit Sehnendefekten bis zu 12cm Lange und 1 bei
einer ausgedehnten Sehnendegeneration mit therapieresistenter Peritendinitis achillea (Tabelle 1). Ernstere Komplikationen haben wir nicht erlebt, besonders keine erneuten Rupturen oder tiefe Infektionen Wir hatten 2 Wundheilungsst 6rungen ohne Beeintrichtigung des funktionellen Endergebnisses. Die eine sahen wir bei einem 74jahrigen Patienten, der an einer schweren Psoriasis litt und jahrelang mit hohen Cortisondosen behandelt wurde Sein Sehnenrib ereignete sich wthrend eines Spazierganges und wurde als Teilruptur fehlgedeutet Wir fanden einen 6cm gro Ben Defekt Postoperativ kam es zu einer kleinen, umschriebenen, oberflachlichen Hautnekrose, die innerhalb von 3 Wochen abheilte Bei dem anderen, 62jahrigen Patienten bestanden breitflachige Hautnarben fiber der Wadenmitte mit lokalen Durchblutungsstorungen Er wies einen 8 cm gro Ben Sehnendefekt auf Nach der Peronaeus-brevis-Plastik kam es zu einer Nahtdehiszenz, weil die Haut unter zu groler Spannung stand Die Wunde granulierte innerhalb von 8 Wochen zu Bei der kuirzlichen Kontrolluntersuchungwaren alle Patientenmit dem Operationsergebnis sehr zufrieden In jedem Falle konnte der einbeinige Zehenstand auf der betroffenen Gliedma Be erreicht werden, auch wenn Umfangsdifferenzen im Bereich der Wade bis zu 3 cm verblieben, was z T auf preoperative Einfluisse zuruckzufuihren ist Auffdllig war bei allen Patienten ein relativ breiter Sehnenspiegel, der jedoch asthetisch nicht als storend empfunden wurde (s Abb 2) Bei keinem Kranken fand sich eine Schwachung der Pronationsbewegung, keiner wies eine muskulare Imbalance des Fu Bes oder eine Varusposition der Ferse auf Der Gang auf Zehenspitzen, Fersen und Fu Bkanten war seitengleich unauffallig bis auf eine leichte Einschrankung der Dorsalextension bei 4 Patienten Nach den von Trillat aufgestellten Kriterien konnten wir 4mal ein sehr gutes und 5 mal ein gutes Ergebnis erzielen.
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten Tabelle 2 Beurteilungskriteriennach Trillat ,,Sehr gut" Patient erreicht wieder die gleiche berufliche und sportliche Leistungsfahigkeit wie vor der Operation Die Sehne ist schmerzlos, die Ferse stabil und die Beweglichkeit nicht eingeschrankt. ,Gut" Patient ist zufrieden, treibt wieder Sport, aber nicht mehr so intensiv, hat einige intermittierende Sehnen oder Narbenschmerzen Die Narbe ist breit und unsch 6n. ,,Mdiig" Patient treibt keinen Sport mehr Der Fu B ist auf unebenem Boden instabil Die Kraft der Sehne ist noch ausreichend. ,,Schlecht" Die Kraft der Sehne ist abgeschwacht und gestattet keinen einbeinigen Stand Der Patient hinkt, hat Schmerzen in der Sehne und kann nicht rennen.
Diskussion Zur Behandlung von Achillessehnendefekten sind im Schrifttum eine Vielzahl von Mbglichkeiten mit iiberwiegend guten Ergebnissen angegeben, doch ist bei kritischen Nachuntersuchungen auch die Zahl an Komplikationen nicht unerheblich l 20, 28, 40 l Erwahnt werden vor allem Hamatome, Fadenfisteln, partielle Sehnennekrosen, Infektionen und erneute Risse in der friihen postoperativen Weiterbehandlung. Wir m 6 chten die Peronaeus-brevis-Plastikals eine bewahrte Alternativmethode vorstellen, die gegeniiber anderen Verfahren um so gr 613 ere Vorteile bietet, je breiter der Sehnendefekt ist und je ungunstiger die lokalen anatomischen Verhaltnisse sind. Bei der Durchsicht der Literatur fanden wir 5 Publikationen, die sich ebenfalls mit der Translokation des M peronaeus brevis zur Versorgung von Achillessehnenrupturen und -dehiszenzen beschaftigen White u Kraynick berichten 1959 von einem Patienten mit einem etwa 12cm groflen Achillessehnendefekt, der mit der Peronaeus-brevis-Sehne uiberbriickt wurde Die Autoren nhten das freie Sehnenende auf den distalen Stumpf und verpflanzten zusltzlich einen Faszienstreifen, den sie um die Sehne nahten 3 Jahre nach der Operation soil nur noch eine geringe Schwache der Wadenmuskulatur vorgelegen haben. White u Kraynick bringen noch drei weitere Beispiele von Translokationen des M peronaeus brevis bei anderen Indikationen und erwahnen in diesem Zusammenhang, da13sie nach der Entnahme der Sehne nie einen funktionellen Nachteil fir den Fu13 gesehen haben Ralston u Schmidt (1971) berichten fiber 16 veraltete Achillessehnenrupturen, bei denen eine End-zu-EndNaht nicht mehr m6 glich war und neben anderen Methoden auch die Verlagerung des M peronaeus brevis vorgenommen wurde. Im einzelnen nehmen sie weder zur Technik noch zu den erzielten Ergebnissen Stellung. Seit 1966 verwendet Trillat den M peronaeus brevis zur Behandlung von veralteten Achillessehnenrissen Uber seine Erfahrungen berichtet 1971 Mounier-Kuhn Nach den oben angegebenen Beurteilungskriterien wurde mit 20 Peronaeus-brevisPlastiken je 8mal ein ,,sehr gutes" und ,,gutes" Ergebnis erzielt, 3mal ein ,,mii 13iges" und einmal ein ,,schlechtes" Perez-Teuffer (1972, 1974) nimmt fiir frische Achillessehnenrupturen die Sehne des M peronaeus brevis zur Verstarkung der Naht Nach den gleichen Beurteilungskriterien erreichte er bei 30 Patienten 28 mal ein ,,sehr gutes" und 2 mal ein ,,gutes" Resultat.
199
Wir meinen, da B3 trotz dieser hervorragenden Ergebnisse die Operationsindikation von Perez-Teuffer zu grozuigig gestellt wird; denn im Normalfall einer frischen Achillessehnenruptur ist die End-zu-EndNaht, zumal unter gleichzeitiger Verwendung der Sehne des M plantaris, das wesentlich weniger aufwendige und ebenso erfolgversprechende Verfahren. Die Peronaeus-brevis-Plastik sollte deshalb den gr 6Beren Achillessehnendefekten vorbehalten bleiben und kann ausnahmsweise, z B bei Zweitrupturen mit vernarbten, minderwertigen Sehnenstiimpfen oder bei ausgedehnten Sehnendegenerationen mit drohenden Rupturen angewandt werden Sie bietet gegeniiber den freien autologen Transplantaten aus Fascia lata oder Cutis sowie den mehr oder weniger aus dem Gewebsverband gelosten Streifen aus dem proximalen Sehnenstumpf den gro 13en Vorteil, keine weiteren Schaden im Bereich der noch intakten Wadenmuskulatur hervorzurufen l43 l und als dynamische Sehnenersatzplastik zu gelten Zusatzliche Eingriffe zur Entnahme von Fascia lata oder Cutis sind nicht erforderlich Der M peronaeus brevis wird bei der Uberpflanzung auf das Fersenbein weder denerviert noch wesentlich aus seiner Gefi13versorgung herausgelost und dient als ein biologisch wertvoller Krafttrager, daneben als Leitstruktur fiir die Sehnenheilung Nachteile fiir das Muskelgleichgewicht am Fu13 haben wir nicht feststellen k 6 nnen, wofuir wahrscheinlich auch die Vereinigung des distalen Sehnenstumpfes mit der Sehne des M peronaeus longus verantwortlich ist. Die Operationstechnik ist relativ einfach Komplikationen lassen sich weitgehend vermeiden, vor allem, wenn man bei der Schnittfihrung die nach der Sehnennaht auftretende Spannung der haiufig ebenfalls geschrumpften und in ihrer Durchblutung gefiihrdeten Haut beriicksichtigt, schonend prapariert, eine sorgfiiltige Blutstillung vornimmt und die Wundheilung nicht durch zu festsitzende Verbande gefahrdet Wir mochten das Verfahren aufgrund unserer guten Ergebnisse weiterempfehlen.
Literatur 1 Abraham, E , Pankovich, A M : Nelected rupture of the Achilles tendon J Bone Jt Surg 57-A, 253-255 (1975) 2 Alker, G : Lagebeziehungen der Sehne des M plantaris
zur Achillessehne Zbl Chir 82, 1263-1267 (1957) 3 Arndt, K -H : Achillessehnenruptur und Sport Sportmedizinische Skriptenreihe Leipzig: Barth 1976 4 Arner, O , Lindholm, A : Subcutaneous rupture of the Achilles tendon Acta chir scand Suppl 239, 1-59 (1959) 5 Bosworth, D M : Repair of defects in the tendo Achillis. J Bone Jt Surg 38-A, 111 114 (1956) 6 Bragard, K : Uber die Verletzungen der Achillessehne und ihre Beseitigung durch Sehnenverlingerung Verh dtsch. orthop Ges 34, 267-276 (1940)
200
W R Hepp und W Blauth: Zur Behandlung von Achillessehnendefekten
7 Bronner, H : Die operative Behandlung der vollstandigen subcutanen Zerreilung der Achillessehne Leistungen und Ergebnisse der neuzeitlichen Chirurgie Stuttgart: Thieme 1958 8 Chigot, P , Garnier, C , Cloutier, M : Contribution a l'etude anatomo-pathologique et au traitement, chirurgical des ruptures sous-cutanees du tendon d'Achille Rev chir orthop. 38, 513-522 (1952) 9 Chrisman, O D , Snook, G A : Reconstruction of lateral ligament tears J Bone Jt Surg 51-A, 904-912 (1969) 10 Christ, W : Naht der Achillessehne unter Verwendung des M plantaris Beitr Orthop 10, 164-166 (1963) 11 Christensen, J : Rupture of the Achilles tendon Acta chir. Scand 106, 50-60 (1954) 12 Elmslie, R C : Recurrent subluxation of the ankle joint. Ann Surg 100, 364-367 (1934) 13 Frings, H : Uber 317 Flle von operierten subcutanen Achillessehnenrupturen bei Sportlern und Sportlerinnen. Arch orthop Unfall-Chir 67, 64-72 (1969) 14 Gebhardt, K : Zur Wiederherstellungschirurgie Versorgung der Achillessehnenruptur Arch klin Chir 189, 681-684 (1937) 15 Heller, W : Achillessehnenausri B nach Operation einer Haglund-Ferse Z Orthop 109, 534-537 (1971) 16 Junge, H : Die verkannte bzw verspatet operierte subcutane Achillessehnenruptur Hefte Unfallheilk 121, 315 317 (1975) 17 Jungmichel, D : Zur Atiologie und Versorgung der Achillessehnenverletzungen Beitr Orthop 10, 161-164 (1963) 18 Kirschner, M : Der gegenwartige Stand und die nachsten Aussichten der autoplastischen, freien Fascienuibertragungen Bruns Beitr klin Chir 86, 5-149 (1913) 19 Kleinod, G : Die operative Behandlung veralteter Achillessehnenrupturen Zbl Chir 95, 368-372 (1970) 20 Kouvalchouk, J K , Monteau, M : Bilan du traitement chirurgical des ruptures du tendon d'Achille Rev chir. orthop 62, 253-266 (1976) 21 Lange, M : Sportverletzungen der Muskeln und Sehnen. Wien klin Wschr 54, 485-491 (1941) 22 Lange, M : Orthopadisch-chirurgische Operationslehre, 2.Aufl Munchen: Bergmann 1962 23 Lanz,T von, Wachsmuth,W : Praktische Anatomie, Band I, Teil 4, 2 Aufl Berlin-Heidelberg-New York: Springer 1972 24 Lindholm, A : A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon Acta chir Scand 117, 261-271 (1959) 25 Lynn, T A : Repair of the torn Achilles tendon, using the plantaris tendon as a reforcing membrane J Bone Jt Surg. 48-A, 268-272 (1966) 26 Meznik, F : Zur Frage von Ursachen und Behandlung der Achillessehnendegeneration Arch orthop Unfall-Chir 68, 9-14 (1970) 27 Moseneder, H , Klatner, N : Neue Nahttechnik der subcutanen Achillessehnenruptur Arch orthop Unfall-Chir. 67, 1-8 (1969) 28 Mounier-Kuhn, A : Resultats des intervention pour ruptures du tendon d'Achille Rev chir orthop Suppl 57, 229-235 (1971) 29 Nilsonne, H : Making a new ligament in ankle sprain J. Bone Jt Surg 14-A, 380-381 (1932) 30 Perez-Teuffer, A : Traumatic rupture of the Achilles tendon. Orthop Clin North Amer 5, 89-93 (1974)
31 Perez-Teuffer, A , Jlizaliturri, V M , Martinez del Campo, F.: Ruptures traumatiques du tendon d'Achille Rev Chir. orthop Suppl 58, 219-222 (1972) 32 Philadelphy, G , Lugger, J , Wykypiel, H : Die Achillessehnenruptur als typische Skisturzverletzung Mschr Unfallheilk 74, 121-128 (1971) 33 Quenu, J , Stoianovitsch, S M : Les ruptures du tendon d'Achille Rev Chir 67, 647-678 (1929) 34 Ralston, E L , Schmidt, E R : Repair of the ruptured Achilles tendon J Traum 11, 15-21 (1971) 35 Rehn, E : Die freie Verpflanzung von Sehnen, die freie Fascienverpflanzung, die freie funktionelle Kutistransplantation In: Lexer, Die freien Transplantationen In: Neue Deutsche Chirurgie, Bd 26b Stuttgart: Enke 1924 36 Rieder, K : Der Ersatz der Achillessehne durch frei transplantierte Cutisstreifen Zbl Chir 77, 1703-1704 (1952) 37 Riede, D : Atiologie, Diagnose und Therapie der subkutanen Achillessehnenruptur und der Peritendinitis achillea Med u Sport 12, 321-333 (1972) 38 Schnaberth, K : Uber den kompletten Ri 13der Achillessehne als derzeit hufige Sportverletzung Arch orthop UnfallChir 40, 594-597 (1940) 39 Schneider, H : Die Abniitzungserkrankungen der Sehnen und ihre Therapie Stuttgart: Thieme 1959 40 Sch6 nbauer, H R : Gedeckte Achillessehnenrisse Wiederherst Chir Traumat 8, 160-185 (1964) 41 Silfverskiold, N : Uber die subchtane, totale Achillessehnenruptur und deren Behandlung Acta chir Scand 85, 393413 (1941) 42 Streli, R : Achillessehnennaht mit der Plantaris-longusSehne Wien med Wschr 110, 536-537 (1960) 43 Tennis, D , Walcher, K , Hirsch, P : Funktionelle Ergebnisse operativ versorgter Achillessehnenrupturen Arch orthop. Unfall-Chir 62, 171-180 (1967) 44 Toygar, O : Subkutane Ruptur der Achillessehne Helv. chir Acta 14, 209-231 (1947) 45 Trillat, A , Jouvinroux, P , Marsan, C , Brement, J J : Sutures par plastic du C P L dans les ruptures du tendon d'Achille Lyon Chirurgical 603, mars 1967 46 Viernstein, K , Galli, H : Achillessehnenrupturen Wiederherst Chir Traum 8, 186-219 (1964) 47 Voorhoeve, A , Sternemann, H O : Achillessehnenzerrei 13 ung Chir Praxis 17, 477-481 (1973) 48 Walcher, K : Veraltete Achillessehnenruptur: Versorgung plastische Verfahren Hefte Unfallheilk 121, 311-313 (1975) 49 Watson-Jones, R : Fractures and joint injuries, Vol II, 4th Ed Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins Co 1955 50 White, R K , Kraynick, B M : Surgical uses of the peroneus brevis tendon Surg Gynec Obst 108, 117-121 (1959) 51 McWhorter, J E , Weeks, C : Multiple xanthoma of the tendons Surg Gynec Obst 40, 199-206 (1925) 52 Witt, A N : Sehnenverletzungen und Sehnen-Muskeltransplantationen Miinchen: Bergmann 1953 53 Young, F , Harris, C T : Complete excision and reconstruction of both Achilles tendons for giant cell xanthoma. Surg Gynec Obst 61, 662-669 (1935) 54 Zadek, J : Repair of old rupture of the tendo Achillis by means of fascia lata J Bone Jt Surg 22, 1070-1071 (1940) Eingegangen am 13 Marz 1978
