Journal français d’ophtalmologie (2015) 38, e133—e134
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
LETTRE À L’ÉDITEUR Ablation d’un fragment de Miragel® par émulsification Removal of a Miragel® fragment by emulsification Introduction La cryo-indentation reste à ce jour le traitement de référence du décollement de rétine chez les patients phaques. Malgré de bons résultats anatomiques, les explants en silicone rigide érodent la conjonctive et peuvent migrer. Les éponges en silicone alvéolée favorisent la nécrose sclérale et se surinfectent. Le MIRAgel® ou polymère d’hydrogel hydrophile matériau non expansible non colonisable et microporeux (MIRAgel® , MIRA Inc., Waltham, Mass) proposé à la fin des années 1980 était censé pallier ces inconvénients [1]. Ce matériau bien toléré les premières années induisait en moyenne 10 ans après sa pose des complications inflammatoires orbitaires par gonflement et lyse de l’hydrogel. La réaction inflammatoire progressive nécessitait pour être stoppée l’ablation complète du matériel [2]. Ce geste de réalisation délicate en raison du caractère friable du matériau pouvait en cas de nécrose sclérale entraîner la migration d’un fragment dans la cavité vitréenne [3]. Nous exposerons la prise en charge d’un patient chez lequel un volumineux morceau d’hydrogel a migré dans la cavité vitréenne lors d’une tentative d’explantation.
parvint par pression douce aux extrémités à l’extraire totalement de proche en proche par fragments de 5 à 15 mm. Dans les jours suivants, nous visualisions une hémorragie du vitré rendant le fond d’œil inaccessible. L’échographie en mode B pratiquée après résorption de l’air était en faveur d’une récidive récente du décollement nécessitant une réintervention. La vitrectomie 23-gauge a libéré une hémorragie dense et a découvert la présence d’un fragment de MIRAgel® , de six diamètres papillaires environ. L’ablation du fragment était impossible au vitréotome. Après protection de la macula par 1cc de perfluorocarbone liquide nous sommes parvenus grâce au fragmatome à réduire ce fragment puis à l’aspirer en totalité. (Fig. 1 et 2). La fragmentation par ultrasons a été complète en 10 min avec une énergie de 40 %. Il n’y a pas eu de complications rétiniennes
Cas clinique Un patient pseudophaque âgé de 72 ans est adressé pour rejet d’indentation à l’œil droit opéré en 1986 d’un décollement de rétine. On notait une tuméfaction conjonctivale sur 360◦ avec zone de nécrose, un blocage oculomoteur associé à un syndrome pseudotumoral orbitaire peu douloureux. L’acuité visuelle était à 6/10, l’ophtalmotonus à 14 mmHg et le fond d’œil accessible retrouvait une rétine à plat avec une large cicatrice de cryoapplication sous le muscle droit externe. L’indentation circulaire sur 360◦ était peu saillante sauf en temporal. L’aspect et la date de l’intervention évoquaient une complication liée au gonflement du MIRAgel® . L’explantation prudente, par abord direct, sous anesthésie générale était alors décidée, mais elle se compliqua immédiatement d’une perforation sclérale sous le muscle droit externe sans issue du vitré. La sclère a été suturée au vicryl 8xO et le globe regonflé par une bulle d’air de 3 cc afin de poursuivre l’ablation du matériel. Son caractère très friable ne permettait pas un retrait d’une seule pièce, mais l’on
Figure 1. Miragel® .
Migration dans la cavité vitréene d’un fragment de
Figure 2.
Émulsification du fragment de Miragel® .
e134 liées à la technique ni de brûlure sclérale au niveau de la porte d’entrée. L’exploration de la périphérie a permis de confirmer l’origine de l’hémorragie liée à une déchirure rétinochoroidienne sous une zone de nécrose sclérale temporale. Le décollement a été traité par tamponnement à l’huile de silicone qui est toujours en place. La rétine est bien réappliquée au terme d’un suivi de 12 mois et l’acuité visuelle est de 4/10. Discussion Nous avons observé un cas de pseudo-tumeur orbitaire par cerclage à l’éponge MIRAgel® sur un œil fonctionnel. Une ablation complète, après examen rétinien, était indiquée [4]. Un bilan orbitaire par tomodensitométrie aurait pu préciser la position de l’éponge ainsi que ses rapports avec la sclère [5]. Malgré une dissection minutieuse, l’abord s’est compliqué d’une perforation sclérale sous le droit externe. L’utilisation d’une cryode pour saisir l’éponge aurait pu éviter la migration du fragment dans la cavité vitéenne [6], qui n’a pas été visualisé en raison de l’hémorragie choroïdienne associée. Après ablation complète du matériel, suture sclérale, et injection d’une bulle d’air, le globe avait retrouvé son étanchéité. L’ablation d’un fragment de Miragel® endoculaire pose des problèmes de préhension compte tenu de son caractère très friable et de la taille de la sclérotomie alors que sa présence endoculaire à long terme pourrait être source d’inflammation. Lors de la chirurgie nous avons été surpris par l’impossibilité de broyer le matériau avec le vitréotome 23-gauge, quelle que soit la fréquence de coupe et les paramètres d’aspiration, c’est la raison pour laquelle nous avons tenté d’employer le fragmatome. Son utilisation avec une énergie un peu supérieure à celle utilisée pour un noyau cristallinien luxé a été efficace. Nous nous sommes aidés de 1 cc de perfluorocarbone liquide pour éloigner les fragments et amortir leur chute éventuelle sur la rétine. Une situation comparable a été rapportée par Cekic et al. qui ont traité un patient présentant des complications inflammatoires et une décompensation cornéenne liée à la migration endoculaire d’un fragment de MIRAgel® [7]. Conclusion L’indentation au MIRAgel® affaiblit la sclère par érosion inflammatoire. Le bilan préopératoire et peropératoire doit
Lettre à l’éditeur rechercher des signes de nécrose. L’émulsification ultrasonore reste le moyen le plus simple de retirer un fragment qui aurait migré dans le vitré malgré ces précautions. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article. Références [1] Le Mer Y. [Traitement du décollement de rétine : le choix de l’indentation]. J Fr Ophtalmol 2000;23:1046—50. [2] Roldán-Pallarés M, del Castillo Sanz JL, Awad-El Susi S, Refojo MF. Long-term complications of silicone and hydrogel explants in retinal reattachment surgery. Arch Ophthalmol 1999;117:197—201. [3] Le Rouic J-F, Bettembourg O, D’Hermies F, Azan F, Renard G, Chauvaud D. Late swelling and removal of Miragel buckles: a comparison with silicone indentations. Retina 2003;23:641—6. [4] Le Rouic J-F, Bettembourg O, D’Hermies F, Azan F, Tran C, Renard G, et al. Ablation des indentations épisclérales en Miragel® : étude clinique rétrospective. J Fr Ophtalmol 2002;25:1002—6. [5] Shields CL, Demirci H, Marr BP, Mashayekhi A, Materin MA, Shields JA. Expanding MIRAgel scleral buckle simulating an orbital tumor in four cases. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21:32—8. [6] Le Rouic J-F, Bejjani RA, Azan F, Bettembourg O, Renard G, Chauvaud D. Cryoextraction of episcleral Miragel buckle elements: a new technique to reduce fragmentation. Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:237—9. [7] Cekic ¸ O, Chang S, Schiff WM, Barile GR. Removal of the intruding Miragel’s scleral buckle by pars plana ultrasonic fragmentation. Am J Ophthalmol 2005;139:209—10.
S. Kurun ∗ , G. Souteyrand , J.-B. Conart , J.-P. Berrod Service d’ophtalmologie du CHU de Nancy, rue Morvan, 54511 Vandœuvre-Lès-Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (S. Kurun), [email protected] (G. Souteyrand), [email protected] (J.-B. Conart), [email protected] (J.-P. Berrod)
Disponible sur Internet le 18 mai 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.10.019 0181-5512/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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LETTRE À L’ÉDITEUR Ablation d’un fragment de Miragel® par émulsification Removal of a Miragel® fragment by emulsification Introduction La cryo-indentation reste à ce jour le traitement de référence du décollement de rétine chez les patients phaques. Malgré de bons résultats anatomiques, les explants en silicone rigide érodent la conjonctive et peuvent migrer. Les éponges en silicone alvéolée favorisent la nécrose sclérale et se surinfectent. Le MIRAgel® ou polymère d’hydrogel hydrophile matériau non expansible non colonisable et microporeux (MIRAgel® , MIRA Inc., Waltham, Mass) proposé à la fin des années 1980 était censé pallier ces inconvénients [1]. Ce matériau bien toléré les premières années induisait en moyenne 10 ans après sa pose des complications inflammatoires orbitaires par gonflement et lyse de l’hydrogel. La réaction inflammatoire progressive nécessitait pour être stoppée l’ablation complète du matériel [2]. Ce geste de réalisation délicate en raison du caractère friable du matériau pouvait en cas de nécrose sclérale entraîner la migration d’un fragment dans la cavité vitréenne [3]. Nous exposerons la prise en charge d’un patient chez lequel un volumineux morceau d’hydrogel a migré dans la cavité vitréenne lors d’une tentative d’explantation.
parvint par pression douce aux extrémités à l’extraire totalement de proche en proche par fragments de 5 à 15 mm. Dans les jours suivants, nous visualisions une hémorragie du vitré rendant le fond d’œil inaccessible. L’échographie en mode B pratiquée après résorption de l’air était en faveur d’une récidive récente du décollement nécessitant une réintervention. La vitrectomie 23-gauge a libéré une hémorragie dense et a découvert la présence d’un fragment de MIRAgel® , de six diamètres papillaires environ. L’ablation du fragment était impossible au vitréotome. Après protection de la macula par 1cc de perfluorocarbone liquide nous sommes parvenus grâce au fragmatome à réduire ce fragment puis à l’aspirer en totalité. (Fig. 1 et 2). La fragmentation par ultrasons a été complète en 10 min avec une énergie de 40 %. Il n’y a pas eu de complications rétiniennes
Cas clinique Un patient pseudophaque âgé de 72 ans est adressé pour rejet d’indentation à l’œil droit opéré en 1986 d’un décollement de rétine. On notait une tuméfaction conjonctivale sur 360◦ avec zone de nécrose, un blocage oculomoteur associé à un syndrome pseudotumoral orbitaire peu douloureux. L’acuité visuelle était à 6/10, l’ophtalmotonus à 14 mmHg et le fond d’œil accessible retrouvait une rétine à plat avec une large cicatrice de cryoapplication sous le muscle droit externe. L’indentation circulaire sur 360◦ était peu saillante sauf en temporal. L’aspect et la date de l’intervention évoquaient une complication liée au gonflement du MIRAgel® . L’explantation prudente, par abord direct, sous anesthésie générale était alors décidée, mais elle se compliqua immédiatement d’une perforation sclérale sous le muscle droit externe sans issue du vitré. La sclère a été suturée au vicryl 8xO et le globe regonflé par une bulle d’air de 3 cc afin de poursuivre l’ablation du matériel. Son caractère très friable ne permettait pas un retrait d’une seule pièce, mais l’on
Figure 1. Miragel® .
Migration dans la cavité vitréene d’un fragment de
Figure 2.
Émulsification du fragment de Miragel® .
e134 liées à la technique ni de brûlure sclérale au niveau de la porte d’entrée. L’exploration de la périphérie a permis de confirmer l’origine de l’hémorragie liée à une déchirure rétinochoroidienne sous une zone de nécrose sclérale temporale. Le décollement a été traité par tamponnement à l’huile de silicone qui est toujours en place. La rétine est bien réappliquée au terme d’un suivi de 12 mois et l’acuité visuelle est de 4/10. Discussion Nous avons observé un cas de pseudo-tumeur orbitaire par cerclage à l’éponge MIRAgel® sur un œil fonctionnel. Une ablation complète, après examen rétinien, était indiquée [4]. Un bilan orbitaire par tomodensitométrie aurait pu préciser la position de l’éponge ainsi que ses rapports avec la sclère [5]. Malgré une dissection minutieuse, l’abord s’est compliqué d’une perforation sclérale sous le droit externe. L’utilisation d’une cryode pour saisir l’éponge aurait pu éviter la migration du fragment dans la cavité vitéenne [6], qui n’a pas été visualisé en raison de l’hémorragie choroïdienne associée. Après ablation complète du matériel, suture sclérale, et injection d’une bulle d’air, le globe avait retrouvé son étanchéité. L’ablation d’un fragment de Miragel® endoculaire pose des problèmes de préhension compte tenu de son caractère très friable et de la taille de la sclérotomie alors que sa présence endoculaire à long terme pourrait être source d’inflammation. Lors de la chirurgie nous avons été surpris par l’impossibilité de broyer le matériau avec le vitréotome 23-gauge, quelle que soit la fréquence de coupe et les paramètres d’aspiration, c’est la raison pour laquelle nous avons tenté d’employer le fragmatome. Son utilisation avec une énergie un peu supérieure à celle utilisée pour un noyau cristallinien luxé a été efficace. Nous nous sommes aidés de 1 cc de perfluorocarbone liquide pour éloigner les fragments et amortir leur chute éventuelle sur la rétine. Une situation comparable a été rapportée par Cekic et al. qui ont traité un patient présentant des complications inflammatoires et une décompensation cornéenne liée à la migration endoculaire d’un fragment de MIRAgel® [7]. Conclusion L’indentation au MIRAgel® affaiblit la sclère par érosion inflammatoire. Le bilan préopératoire et peropératoire doit
Lettre à l’éditeur rechercher des signes de nécrose. L’émulsification ultrasonore reste le moyen le plus simple de retirer un fragment qui aurait migré dans le vitré malgré ces précautions. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article. Références [1] Le Mer Y. [Traitement du décollement de rétine : le choix de l’indentation]. J Fr Ophtalmol 2000;23:1046—50. [2] Roldán-Pallarés M, del Castillo Sanz JL, Awad-El Susi S, Refojo MF. Long-term complications of silicone and hydrogel explants in retinal reattachment surgery. Arch Ophthalmol 1999;117:197—201. [3] Le Rouic J-F, Bettembourg O, D’Hermies F, Azan F, Renard G, Chauvaud D. Late swelling and removal of Miragel buckles: a comparison with silicone indentations. Retina 2003;23:641—6. [4] Le Rouic J-F, Bettembourg O, D’Hermies F, Azan F, Tran C, Renard G, et al. Ablation des indentations épisclérales en Miragel® : étude clinique rétrospective. J Fr Ophtalmol 2002;25:1002—6. [5] Shields CL, Demirci H, Marr BP, Mashayekhi A, Materin MA, Shields JA. Expanding MIRAgel scleral buckle simulating an orbital tumor in four cases. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21:32—8. [6] Le Rouic J-F, Bejjani RA, Azan F, Bettembourg O, Renard G, Chauvaud D. Cryoextraction of episcleral Miragel buckle elements: a new technique to reduce fragmentation. Ophthalmic Surg Lasers 2002;33:237—9. [7] Cekic ¸ O, Chang S, Schiff WM, Barile GR. Removal of the intruding Miragel’s scleral buckle by pars plana ultrasonic fragmentation. Am J Ophthalmol 2005;139:209—10.
S. Kurun ∗ , G. Souteyrand , J.-B. Conart , J.-P. Berrod Service d’ophtalmologie du CHU de Nancy, rue Morvan, 54511 Vandœuvre-Lès-Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (S. Kurun), [email protected] (G. Souteyrand), [email protected] (J.-B. Conart), [email protected] (J.-P. Berrod)
Disponible sur Internet le 18 mai 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.10.019 0181-5512/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
