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L’Encéphale (2014) xxx, xxx—xxx
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PSYCHOPATHOLOGIE
Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique Relationship between defense mechanism and therapeutic alliance S. Laconi a,∗, L. Cailhol b,c, L. Pourcel d, C. Thalamas e, M. Lapeyre-Mestre d, H. Chabrol a a
Octogone, centre d’études et de recherches en psychopathologie, pavillon de la recherche — Bureau R31, université Toulouse II-Le Mirail, 5, allées Antonio-Machado, 31058 Toulouse cedex, France b CSSS Saint-Jérôme, 175, rue Durand, QC J7Z2V4 Saint-Jérôme, Canada c Institut universitaire de santé mentale de Montréal, 7401, rue Hochelaga, Montréal, Québec H1N 3M5, Canada d Service de pharmacologie, faculté de médecine de Purpan, 37, allées Jules-Guesde, 31073 Toulouse cedex, France e Inserm, CIC 9302 Toulouse, pavillon Riser, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, place du Dr-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse, France Rec ¸u le 15 mai 2013 ; accepté le 16 septembre 2013
MOTS CLÉS Mécanismes de défense ; Alliance thérapeutique
∗
Résumé L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la relation entre l’alliance thérapeutique et vingt mécanismes de défense dans un échantillon psychiatrique franc ¸ais, en différenciant les résultats obtenus pour les hommes et les femmes. Les alliances thérapeutiques positive et négative ont également été différenciées dans nos analyses. Soixante patients adultes ont complété le Defense Style Questionnaire-40 (DSQ-40) ainsi que le Helping Alliance Questionnaire-II (HAq-II). Nos résultats mettent en avant la présence de liens entre l’alliance thérapeutique et certains mécanismes de défense. Le style de défense mature apparaît comme un prédicteur significatif de l’alliance thérapeutique (R2 adj = 0,36, F = 12,39,  = 0,65, p < 0,01). L’alliance positive est associée à plusieurs mécanismes de défense : chez les hommes, l’annulation se distingue, chez les femmes, c’est l’agression passive. En ce qui concerne l’alliance thérapeutique négative, seul le déplacement est significatif et uniquement chez les hommes. Ces résultats révèlent notamment la nécessité de prendre en considération le sexe dans l’étude des mécanismes et de leur lien avec l’alliance thérapeutique. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Laconi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.
Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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S. Laconi et al.
KEYWORDS Defense mechanisms; Therapeutic alliance
Summary Introduction. — The therapeutic alliance can be defined as a collaborative relationship between the patient and the practitioner. It represents an essential component of the psychotherapeutic process (Ambresin et al., 2007; Cungi, 2006; Martin et al., 2000). Some authors suggest that a good alliance can have a favorable impact on the therapeutic success (Barber et al., 2000; Hubble, Duncan, & Miller 1999; Horvath & Luborsky, 1993; Horvath & Symonds, 1991). This alliance can be influenced by psychological and behavioral factors (Cungi, 2006) Thus, some defense mechanisms could prevent change or, on the contrary could facilitate adaptation (Ambresin et al., 2007) and have an impact on the therapeutic success (Muris & Merckelbach, 1996). However, the relationship between therapeutic alliance and defense mechanisms represents an insufficiently explored field (Ambresin et al., 2007; Cungi, 2006). The aim of the present study was to examine the relationship between therapeutic alliance and twenty defense mechanisms in a sample of French psychiatric patients, by differentiating results in men and women. We also examined the positive and the negative therapeutic alliance. Method. — Sixty patients aged from 18 to 58 (M = 41.50; SD = 11.03) completed the French versions of the Defense Style Questionnaire-40 (DSQ-40) and the Helping Alliance questionnaire-II (HAq-II). Results. — Therapeutic alliance was significantly associated with each defense style: mature (0.62), neurotic (0.45) P < 0.01and immature (0.27) p < 0.05. The mature defense style was a significant predictor of therapeutic alliance (R2 adj = 36, F = 12.39,  = 0.65, P < 0.01) and of positive therapeutic alliance (R2 adj = 36, F = 12.34,  = 0.62, P < 0.001). Among women, positive therapeutic alliance was significantly associated with all mature defenses, three neurotic defenses (reaction formation, pseudo-altruism, idealization) and four immature defenses (splitting, denial, somatization, passive aggression). Among men, three mature defenses were associated (anticipation, humor, sublimation), four neurotic (reaction formation, pseudoaltruism, idealization and undoing) and two immature (somatization and denial). The negative therapeutic alliance, in our total sample, was associated with two immature defenses (denial and dissociation). Among men, displacement was the only defense associated with negative alliance, among women no defenses was significant. Discussion. — These results highlight the relationship between therapeutic alliance and some defense mechanisms, like some authors have suggested (Ambresin et al., 2007; Bond & Perry, 2004; Bond, 2004). Moreover, some defenses appeared to be more associated with a positive or a negative therapeutic alliance, and could depend on the patient gender. Conclusion. — The present study confirms the importance of taking into account the gender in the study of defense mechanisms, and to increase our knowledge about the relationship between therapeutic alliance and defense mechanisms. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Introduction Les mécanismes de défense peuvent être définis comme « des processus mentaux automatiques, qui s’activent en dehors du contrôle de la volonté et dont l’action demeure inconsciente » [1]. Leur nombre est variable en fonction des auteurs et la classification la plus utilisée distingue les mécanismes de défense de styles mature, névrotique et immature. Cependant, il n’existe aucun consensus concernant la classification des mécanismes de défense [2]. De nature plus ou moins adaptée, ces mécanismes peuvent avoir une influence importante dans la vie de patients faisant face à des difficultés et contribuent à la santé mentale et physique [2]. De nombreuses hypothèses ont pu être avancées sur la place de ces défenses dans la prise en charge psychothérapeutique et notamment sur le succès thérapeutique car certains facteurs psychologiques et comportementaux « ralentissent la mise en place ou le déroulement du
processus thérapeutique » [3]. Certains mécanismes de défense pourraient donc empêcher le changement ou au contraire favoriser l’adaptation [4] et influencer la réussite thérapeutique [5]. Plusieurs études ont également mis en avant la présence de différences dans l’utilisation des mécanismes de défense en fonction du sexe, ce qui pourrait influencer la prise en charge [6]. L’alliance thérapeutique qui correspond à un rapport collaboratif entre le patient et le praticien représente une étape indispensable dans le traitement psychothérapeutique [3,7—9]. Quelques études ont d’ailleurs mis en avant l’impact favorable d’une bonne alliance sur la réussite thérapeutique [10—13]. Cependant, les études sur le lien entre l’alliance thérapeutique et les mécanismes de défense représentent un terrain encore insuffisamment exploré [3,4]. Certaines recherches permettent de conclure en l’existence d’un lien entre certains mécanismes et l’alliance thérapeutique [4,14,15]. Néanmoins, d’autres études ont
Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique permis d’établir le constat opposé : il semblerait que les mécanismes n’aient pas d’influence sur le développement de l’alliance thérapeutique [16—20]. Peu d’études ont été menées sur la relation entre les mécanismes de défense et l’alliance thérapeutique en France, et en fonction du sexe. L’objectif principal de cette étude était d’explorer la relation entre l’alliance thérapeutique et les mécanismes de défense dans une population psychiatrique d’adultes franc ¸ais en différenciant les résultats obtenus pour les hommes et pour les femmes.
Méthode Sujets et procédure Notre échantillon (n = 60) était constitué de patients francophones, âgés entre 18 et 58 ans (M = 41,50 ; DS = 11,03) hospitalisés en psychiatrie dans des établissements spécialisés de la région. Trente-huit participants sont des femmes (63,3 %). Les critères de non-inclusion prévoyaient de ne pas conserver les patients sous sauvegarde, curatelle, tutelle ou ne pouvant donner leur consentement, les patients hospitalisés sous contrainte ainsi que ceux présentant un trouble psychotique chronique, un état maniaque, un état hypomaniaque ou un retard mental. Les participants ont signé un consentement libre et éclairé après avoir été informés de l’anonymat et de la confidentialité de leurs réponses.
Instruments Des informations générales (sexe et âge) ont été recueillies auprès des participants, qui ont ensuite complété simultanément le DSQ-40 et le HAq-II. Le Defense Style Questionnaire-40 (DSQ-40) [21,22] est un auto-questionnaire de 40 items mesurant 20 mécanismes de défense de styles défensifs mature, névrotique et immature. Le style mature regroupe la sublimation, l’humour, l’anticipation et la répression ; le style névrotique l’annulation, le pseudo-altruisme, l’idéalisation, la formation réactionnelle, le déplacement et l’isolation ; le style immature, la projection, l’agression passive, le passage à l’acte, la dévalorisation, le fantasme autistique, le déni, la dissociation, le clivage, la rationalisation et la somatisation. Chaque mécanisme de défense est évalué par le score de deux items. Ces items sont cotés sur une échelle de Likert allant de 1 à 6 points ; 1 correspondant à « fortement en désaccord » et 6 à « fortement d’accord ». Le score du participant correspond à la moyenne des scores des items évaluant chaque mécanisme. L’étude de validation retrouve des coefficients de Cronbach de 0,80 pour le style immature, 0,68 pour le style mature et 0,58 pour le style névrotique [23]. L’étude de validation franc ¸aise obtient respectivement des coefficients de 0,73, 0,53 et 0,46 [24]. L’Helping Alliance questionnaire-II (HAq-II) [25,26] est composé de 19 items et permet de mesurer les dimensions relationnelle et psychothérapique de l’alliance thérapeutique, dans notre étude, en fonction du thérapeute principal. Chaque item est coté sur une échelle de Likert en 6 points allant de 1 « fortement en désaccord » à 6 « fortement d’accord ». Les scores varient de 19 à 114. Deux versions de cette échelle sont disponibles (patient ou
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thérapeute), pour la présente étude, nous n’avons utilisé que la version patient. Selon l’étude originale, le HAq-II est composé de 2 facteurs : l’alliance thérapeutique positive comprenant 13 items, et l’alliance thérapeutique négative comprenant 4 items [26]. L’alliance thérapeutique positive reflète les représentations et sentiments positifs du patient concernant la thérapie et le thérapeute (item 2 : « j’ai le sentiment que le thérapeute me comprend », item 6 : « je pense que nous avons des idées similaires sur la nature de mes problèmes »). L’alliance négative concerne les représentations et les sentiments négatifs (item 8 : « les procédures utilisées dans ma thérapie ne sont pas adaptées à mes besoins », item 19 : « parfois, le thérapeute semble distant »). La version franc ¸aise du HAq-II possède une consistance interne satisfaisante (␣ = 0,85 à 0,91), similaire à la version originale [25].
Analyses statistiques Les consistances internes du HAq-II, du DSQ-40 et de leurs facteurs ont été évaluées avec le coefficient Alpha de Cronbach. Les 3 styles de défense mature, névrotique et immature ont été ajoutés aux régressions linéaires multiples avec comme variable dépendante l’alliance thérapeutique, puis ses deux facteurs : l’alliance positive et l’alliance négative. Ces analyses statistiques ainsi que les analyses descriptives ont été réalisées avec la version 20 de SPSS.
Résultats Analyses descriptives Les statistiques descriptives obtenues pour le HAq-II et le DSQ-40 sont présentées dans le Tableau 1. Ce tableau détaille les résultats obtenus pour chaque style de mécanismes de défense observés dans notre échantillon en fonction du sexe des participants. Les scores obtenus pour les facteurs du HAq-II y sont également retranscrits.
Corrélations entre le HAq-II et les styles de défense du DSQ-40 Le DSQ-40 et le HAq-II sont significativement corrélés (0,46). Les 3 styles de défense corrèlent significativement avec le HAq-II dans l’échantillon complet : style mature (0,62), style névrotique (0,45) et style immature (0,27). Chez les hommes et chez les femmes, le lien entre le style de défense immature et l’alliance thérapeutique apparaît comme non significatif. Le détail des analyses de corrélation est présenté dans le Tableau 2.
Corrélations entre le HAq-II et les mécanismes de défense du DSQ-40 Dans notre échantillon total, le HAq-II corrèle significativement avec l’ensemble des mécanismes de défenses matures : l’anticipation (0,60), l’humour (0,48), la répression (0,47) et la sublimation (0,40), p < 0,01. Trois mécanismes de style névrotique corrèlent significativement avec l’alliance thérapeutique : la formation réactionnelle (0,56), le pseudo-altruisme (0,53), l’idéalisation
Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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S. Laconi et al. Tableau 1
Analyse descriptive des échelles en fonction du sexe. ␣
Hommes (n = 22) Min
Max
Femmes (n = 38) M
DS
Min
Max
M
DS
HAq-II Alliance positive Alliance négative
0,89 0,95 0,69
19 13 9
99 78 24
68,64 48,22 15,13
18,38 17,55 3,78
29 13 5
107 78 23
73,03 51,50 14,10
15,91 14,26 4,37
DSQ-40 Mature Névrotique Immature
0,90 0,78 0,77 0,80
91 14 23 43
211 72 69 110
148,14 31,86 43,45 72,81
35,82 13,05 12,76 17,55
64 8 19 28
278 61 79 140
162,26 33,15 50,23 78,86
49,23 11,86 16,45 26,10
␣ : Alpha de Cronbach ; Min : minimum ; Max : maximum ; M : moyenne ; DS : déviation standard.
(0,43) p < 0,01 dans l’échantillon global. Chez les hommes, l’annulation est significativement corrélée avec le HAq-II. Parmi les mécanismes de défenses immatures, la somatisation (0,43), le déni (0,38) p < 0,01 et le clivage (0,28) p < 0,05 sont significatifs dans notre échantillon total. Chez les hommes, le clivage n’est pas significatif.
Tableau 2
Corrélations entre les facteurs du HAq-II et les styles de défense Dans l’ensemble de notre échantillon, l’alliance thérapeutique positive est corrélée significativement aux styles mature (0,62), névrotique (0,47) et immature (0,30). Chez les hommes, le style immature ne corrèle pas avec l’alliance
Corrélations entre les mécanismes de défense et l’alliance thérapeutique. Échantillon total (n = 60)
Hommes (n = 22)
Femmes (n = 38)
Haq-II
HAq-II
HAq-II
Total
AP
AN
Total
AP
AN
Total
AP
AN
DSQ-40 Mature Anticipation Sublimation Humour Répression
0,46** 0,62** 0,60** 0,40** 0,48** 0,47**
0,49** 0,62** 0,60** 0,42** 0,49** 0,44**
— — — — — —
0,54** 0,71** 0,80** 0,46* 0,55* 0,45*
0,53* 0,67** 0,79** 0,45* 0,48* —
— — — — — —
0,44** 0,55** 0,41** 0,37* 0,46** 0,48**
0,48** 0,59** 0,41** 0,43** 0,52** 0,48**
— — — — — —
Névrotique Formation réactionnelle Pseudo-altruisme Idéalisation Annulation Déplacement Isolation
0,45** 0,56** 0,53** 0,43** — — —
0,47** 0,58** 0,52** 0,48** 0,26* — —
— — — — — — —
0,50** 0,63** 0,63** 0,43* 0,48* — —
0,51* 0,64** 0,58** 0,48* 0,44* — —
— — — — — —0,47* —
0,43** 0,55** 0,46** 0,43** — — —
0,45** 0,56** 0,48** 0,48** — — —
— — — — — — —
Immature Déni Somatisation Clivage Dissociation Dévalorisation Fantasme autistique Projection Rationalisation Agression passive Passage à l’acte
0,27* 0,38** 0,43** 0,28* — — — — — — —
0,30* 0,42** 0,44** 0,31* 0,27* — —
— —0,28* — — —0,27* — — — — — —
— 0,46* 0,55* — — — — — — — —
— 0,46* 0,53* — — — — — — — —
— — — — — — — — — — —
— 0,34* 0,34* 0,40* — — — — — — —
0,35* 0,41** 0,37* 0,41** — — — — — 0,32* —
— — — — — — — — — — —
— — —
AP : alliance positive ; AN : alliance négative. *p < 0,05. **p < 0,01.
Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique positive. L’alliance thérapeutique négative n’obtient aucun résultat significatif.
Corrélations entre les facteurs du HAq-II et les mécanismes de défense L’alliance thérapeutique positive est corrélée significativement à tous les mécanismes de défense matures, hormis à la répression chez les hommes. Les mécanismes névrotiques qui sont significativement corrélés à l’alliance positive sont la formation réactionnelle (0,58), le pseudo-altruisme (0,52), l’idéalisation (0,48) et l’annulation (0,26). L’annulation corrèle avec l’alliance thérapeutique positive (0,44) uniquement chez les hommes. Dans ce groupe, l’alliance thérapeutique négative est associée au déplacement (—0,47). Parmi les mécanismes de style immature, la somatisation (0,44), le déni (0,42), le clivage (0,31) et la dissociation (0,27) sont significativement corrélés à l’alliance thérapeutique positive. De plus, le déni (—0,28) et la dissociation (—0,27) sont également associés à l’alliance négative dans notre échantillon total. Chez les femmes, comme chez les hommes, la dissociation ne corrèle pas significativement à l’alliance thérapeutique. Néanmoins, elles obtiennent des résultats significatifs pour l’agression passive (0,32). Chez les hommes, seuls le déni et la somatisation corrèlent significativement avec l’alliance positive.
Régressions multiples entre le HAq-II et ses facteurs, et les mécanismes de défense Dans notre échantillon total, seul le style de défense mature est prédicteur de l’alliance thérapeutique (R2 adj = 0,36, F = 12,39,  = 0,65, p < 0,01). L’alliance thérapeutique positive est également prédite par le style mature (R2 adj = 0,36, F = 12,34,  = 0,62, p < 0,001). Aucun style de défense ne prédit l’alliance thérapeutique négative.
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apparaissent associés à l’alliance négative (déni, dissociation, et déplacement chez les hommes). Néanmoins, nous avons peu d’informations sur les caractéristiques associées à l’alliance positive et à l’alliance négative. Les différences observées en fonction du genre révèlent la nécessité de prendre en considération le sexe dans l’exploration des mécanismes de défense et de leurs liens avec l’alliance thérapeutique. Alors que chez les hommes, l’humour et l’annulation semblent significativement associés à l’alliance positive, chez les femmes, seule l’agression passive se distingue des autres mécanismes de défense. La signification clinique possible de ces associations est difficile à discuter, en raison en particulier du manque de validité de fac ¸ade du DSQ-40 [27]. Notre étude présente certaines limites puisque la présence de troubles psychiatriques et de caractéristiques individuelles peut influencer les manifestations des mécanismes de défense [2,28], et la mise en place de l’alliance thérapeutique [3,29]. De plus, comme l’efficacité adaptative d’un mécanisme de défense dépend de nombreux éléments (nature, intensité, souplesse. . .) [1], il semble difficile d’établir la présence d’un lien généralisable entre certains mécanismes et l’alliance thérapeutique. Les outils utilisés peuvent également être remis en cause puisque, par exemple, le DSQ-40 n’apparaît pas comme l’outil le plus approprié pour évaluer les mécanismes de défense [2,24,30,31]. Les résultats de cette recherche confirment la présence d’un lien entre certains mécanismes de défense et l’alliance thérapeutique ; cette thématique devrait être encore explorée en prenant en considération d’autres facteurs, comme le sexe du patient et la présence de troubles psychiatriques.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Discussion
Remerciements
L’objectif de cette étude était d’évaluer la relation entre l’alliance thérapeutique et les mécanismes de défense dans un échantillon clinique. Nos résultats montrent un lien entre l’alliance thérapeutique et les styles de défense, comme l’ont avancé certains auteurs [4,14,15] et contrairement à d’autres études où l’alliance était indépendante des défenses [16—20]. Le principal résultat de notre étude est que l’analyse de régression multiple révèle une association unique et indépendante du style de défense mature et de l’alliance thérapeutique, d’une part, et de l’alliance thérapeutique positive, d’autre part. Ce lien peut suggérer que les mécanismes matures contribuent à l’alliance thérapeutique, mais ils peuvent aussi traduire les effets positifs de l’alliance sur les symptômes et sur les mécanismes de défenses qui dépendraient de l’état symptomatique [2]. Une autre possibilité est une influence réciproque des défenses matures et de l’alliance. Dans notre échantillon, les résultats obtenus pour l’alliance positive sont similaires aux résultats de l’alliance thérapeutique. Cependant, trois mécanismes immatures
Les auteurs remercient la Fondation de France pour son soutien financier à l’étude EPI-B (épidémiologie du trouble de personnalité Borderline) dont les données de l’article sont issues, les établissements ayant participé au projet (CHU de Toulouse, CHG de Montauban, clinique de d’Aufréry, clinique de Montberon, centre hospitalier Marchant), la Caisse Régionale d’Assurance Maladie de Midi-Pyrénées (en particulier le Dr Bourrel) et Marie-Charlotte Fabre pour ses évaluations cliniques.
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Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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L’Encéphale (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
PSYCHOPATHOLOGIE
Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique Relationship between defense mechanism and therapeutic alliance S. Laconi a,∗, L. Cailhol b,c, L. Pourcel d, C. Thalamas e, M. Lapeyre-Mestre d, H. Chabrol a a
Octogone, centre d’études et de recherches en psychopathologie, pavillon de la recherche — Bureau R31, université Toulouse II-Le Mirail, 5, allées Antonio-Machado, 31058 Toulouse cedex, France b CSSS Saint-Jérôme, 175, rue Durand, QC J7Z2V4 Saint-Jérôme, Canada c Institut universitaire de santé mentale de Montréal, 7401, rue Hochelaga, Montréal, Québec H1N 3M5, Canada d Service de pharmacologie, faculté de médecine de Purpan, 37, allées Jules-Guesde, 31073 Toulouse cedex, France e Inserm, CIC 9302 Toulouse, pavillon Riser, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, place du Dr-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse, France Rec ¸u le 15 mai 2013 ; accepté le 16 septembre 2013
MOTS CLÉS Mécanismes de défense ; Alliance thérapeutique
∗
Résumé L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la relation entre l’alliance thérapeutique et vingt mécanismes de défense dans un échantillon psychiatrique franc ¸ais, en différenciant les résultats obtenus pour les hommes et les femmes. Les alliances thérapeutiques positive et négative ont également été différenciées dans nos analyses. Soixante patients adultes ont complété le Defense Style Questionnaire-40 (DSQ-40) ainsi que le Helping Alliance Questionnaire-II (HAq-II). Nos résultats mettent en avant la présence de liens entre l’alliance thérapeutique et certains mécanismes de défense. Le style de défense mature apparaît comme un prédicteur significatif de l’alliance thérapeutique (R2 adj = 0,36, F = 12,39,  = 0,65, p < 0,01). L’alliance positive est associée à plusieurs mécanismes de défense : chez les hommes, l’annulation se distingue, chez les femmes, c’est l’agression passive. En ce qui concerne l’alliance thérapeutique négative, seul le déplacement est significatif et uniquement chez les hommes. Ces résultats révèlent notamment la nécessité de prendre en considération le sexe dans l’étude des mécanismes et de leur lien avec l’alliance thérapeutique. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Laconi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.
Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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S. Laconi et al.
KEYWORDS Defense mechanisms; Therapeutic alliance
Summary Introduction. — The therapeutic alliance can be defined as a collaborative relationship between the patient and the practitioner. It represents an essential component of the psychotherapeutic process (Ambresin et al., 2007; Cungi, 2006; Martin et al., 2000). Some authors suggest that a good alliance can have a favorable impact on the therapeutic success (Barber et al., 2000; Hubble, Duncan, & Miller 1999; Horvath & Luborsky, 1993; Horvath & Symonds, 1991). This alliance can be influenced by psychological and behavioral factors (Cungi, 2006) Thus, some defense mechanisms could prevent change or, on the contrary could facilitate adaptation (Ambresin et al., 2007) and have an impact on the therapeutic success (Muris & Merckelbach, 1996). However, the relationship between therapeutic alliance and defense mechanisms represents an insufficiently explored field (Ambresin et al., 2007; Cungi, 2006). The aim of the present study was to examine the relationship between therapeutic alliance and twenty defense mechanisms in a sample of French psychiatric patients, by differentiating results in men and women. We also examined the positive and the negative therapeutic alliance. Method. — Sixty patients aged from 18 to 58 (M = 41.50; SD = 11.03) completed the French versions of the Defense Style Questionnaire-40 (DSQ-40) and the Helping Alliance questionnaire-II (HAq-II). Results. — Therapeutic alliance was significantly associated with each defense style: mature (0.62), neurotic (0.45) P < 0.01and immature (0.27) p < 0.05. The mature defense style was a significant predictor of therapeutic alliance (R2 adj = 36, F = 12.39,  = 0.65, P < 0.01) and of positive therapeutic alliance (R2 adj = 36, F = 12.34,  = 0.62, P < 0.001). Among women, positive therapeutic alliance was significantly associated with all mature defenses, three neurotic defenses (reaction formation, pseudo-altruism, idealization) and four immature defenses (splitting, denial, somatization, passive aggression). Among men, three mature defenses were associated (anticipation, humor, sublimation), four neurotic (reaction formation, pseudoaltruism, idealization and undoing) and two immature (somatization and denial). The negative therapeutic alliance, in our total sample, was associated with two immature defenses (denial and dissociation). Among men, displacement was the only defense associated with negative alliance, among women no defenses was significant. Discussion. — These results highlight the relationship between therapeutic alliance and some defense mechanisms, like some authors have suggested (Ambresin et al., 2007; Bond & Perry, 2004; Bond, 2004). Moreover, some defenses appeared to be more associated with a positive or a negative therapeutic alliance, and could depend on the patient gender. Conclusion. — The present study confirms the importance of taking into account the gender in the study of defense mechanisms, and to increase our knowledge about the relationship between therapeutic alliance and defense mechanisms. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Introduction Les mécanismes de défense peuvent être définis comme « des processus mentaux automatiques, qui s’activent en dehors du contrôle de la volonté et dont l’action demeure inconsciente » [1]. Leur nombre est variable en fonction des auteurs et la classification la plus utilisée distingue les mécanismes de défense de styles mature, névrotique et immature. Cependant, il n’existe aucun consensus concernant la classification des mécanismes de défense [2]. De nature plus ou moins adaptée, ces mécanismes peuvent avoir une influence importante dans la vie de patients faisant face à des difficultés et contribuent à la santé mentale et physique [2]. De nombreuses hypothèses ont pu être avancées sur la place de ces défenses dans la prise en charge psychothérapeutique et notamment sur le succès thérapeutique car certains facteurs psychologiques et comportementaux « ralentissent la mise en place ou le déroulement du
processus thérapeutique » [3]. Certains mécanismes de défense pourraient donc empêcher le changement ou au contraire favoriser l’adaptation [4] et influencer la réussite thérapeutique [5]. Plusieurs études ont également mis en avant la présence de différences dans l’utilisation des mécanismes de défense en fonction du sexe, ce qui pourrait influencer la prise en charge [6]. L’alliance thérapeutique qui correspond à un rapport collaboratif entre le patient et le praticien représente une étape indispensable dans le traitement psychothérapeutique [3,7—9]. Quelques études ont d’ailleurs mis en avant l’impact favorable d’une bonne alliance sur la réussite thérapeutique [10—13]. Cependant, les études sur le lien entre l’alliance thérapeutique et les mécanismes de défense représentent un terrain encore insuffisamment exploré [3,4]. Certaines recherches permettent de conclure en l’existence d’un lien entre certains mécanismes et l’alliance thérapeutique [4,14,15]. Néanmoins, d’autres études ont
Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique permis d’établir le constat opposé : il semblerait que les mécanismes n’aient pas d’influence sur le développement de l’alliance thérapeutique [16—20]. Peu d’études ont été menées sur la relation entre les mécanismes de défense et l’alliance thérapeutique en France, et en fonction du sexe. L’objectif principal de cette étude était d’explorer la relation entre l’alliance thérapeutique et les mécanismes de défense dans une population psychiatrique d’adultes franc ¸ais en différenciant les résultats obtenus pour les hommes et pour les femmes.
Méthode Sujets et procédure Notre échantillon (n = 60) était constitué de patients francophones, âgés entre 18 et 58 ans (M = 41,50 ; DS = 11,03) hospitalisés en psychiatrie dans des établissements spécialisés de la région. Trente-huit participants sont des femmes (63,3 %). Les critères de non-inclusion prévoyaient de ne pas conserver les patients sous sauvegarde, curatelle, tutelle ou ne pouvant donner leur consentement, les patients hospitalisés sous contrainte ainsi que ceux présentant un trouble psychotique chronique, un état maniaque, un état hypomaniaque ou un retard mental. Les participants ont signé un consentement libre et éclairé après avoir été informés de l’anonymat et de la confidentialité de leurs réponses.
Instruments Des informations générales (sexe et âge) ont été recueillies auprès des participants, qui ont ensuite complété simultanément le DSQ-40 et le HAq-II. Le Defense Style Questionnaire-40 (DSQ-40) [21,22] est un auto-questionnaire de 40 items mesurant 20 mécanismes de défense de styles défensifs mature, névrotique et immature. Le style mature regroupe la sublimation, l’humour, l’anticipation et la répression ; le style névrotique l’annulation, le pseudo-altruisme, l’idéalisation, la formation réactionnelle, le déplacement et l’isolation ; le style immature, la projection, l’agression passive, le passage à l’acte, la dévalorisation, le fantasme autistique, le déni, la dissociation, le clivage, la rationalisation et la somatisation. Chaque mécanisme de défense est évalué par le score de deux items. Ces items sont cotés sur une échelle de Likert allant de 1 à 6 points ; 1 correspondant à « fortement en désaccord » et 6 à « fortement d’accord ». Le score du participant correspond à la moyenne des scores des items évaluant chaque mécanisme. L’étude de validation retrouve des coefficients de Cronbach de 0,80 pour le style immature, 0,68 pour le style mature et 0,58 pour le style névrotique [23]. L’étude de validation franc ¸aise obtient respectivement des coefficients de 0,73, 0,53 et 0,46 [24]. L’Helping Alliance questionnaire-II (HAq-II) [25,26] est composé de 19 items et permet de mesurer les dimensions relationnelle et psychothérapique de l’alliance thérapeutique, dans notre étude, en fonction du thérapeute principal. Chaque item est coté sur une échelle de Likert en 6 points allant de 1 « fortement en désaccord » à 6 « fortement d’accord ». Les scores varient de 19 à 114. Deux versions de cette échelle sont disponibles (patient ou
3
thérapeute), pour la présente étude, nous n’avons utilisé que la version patient. Selon l’étude originale, le HAq-II est composé de 2 facteurs : l’alliance thérapeutique positive comprenant 13 items, et l’alliance thérapeutique négative comprenant 4 items [26]. L’alliance thérapeutique positive reflète les représentations et sentiments positifs du patient concernant la thérapie et le thérapeute (item 2 : « j’ai le sentiment que le thérapeute me comprend », item 6 : « je pense que nous avons des idées similaires sur la nature de mes problèmes »). L’alliance négative concerne les représentations et les sentiments négatifs (item 8 : « les procédures utilisées dans ma thérapie ne sont pas adaptées à mes besoins », item 19 : « parfois, le thérapeute semble distant »). La version franc ¸aise du HAq-II possède une consistance interne satisfaisante (␣ = 0,85 à 0,91), similaire à la version originale [25].
Analyses statistiques Les consistances internes du HAq-II, du DSQ-40 et de leurs facteurs ont été évaluées avec le coefficient Alpha de Cronbach. Les 3 styles de défense mature, névrotique et immature ont été ajoutés aux régressions linéaires multiples avec comme variable dépendante l’alliance thérapeutique, puis ses deux facteurs : l’alliance positive et l’alliance négative. Ces analyses statistiques ainsi que les analyses descriptives ont été réalisées avec la version 20 de SPSS.
Résultats Analyses descriptives Les statistiques descriptives obtenues pour le HAq-II et le DSQ-40 sont présentées dans le Tableau 1. Ce tableau détaille les résultats obtenus pour chaque style de mécanismes de défense observés dans notre échantillon en fonction du sexe des participants. Les scores obtenus pour les facteurs du HAq-II y sont également retranscrits.
Corrélations entre le HAq-II et les styles de défense du DSQ-40 Le DSQ-40 et le HAq-II sont significativement corrélés (0,46). Les 3 styles de défense corrèlent significativement avec le HAq-II dans l’échantillon complet : style mature (0,62), style névrotique (0,45) et style immature (0,27). Chez les hommes et chez les femmes, le lien entre le style de défense immature et l’alliance thérapeutique apparaît comme non significatif. Le détail des analyses de corrélation est présenté dans le Tableau 2.
Corrélations entre le HAq-II et les mécanismes de défense du DSQ-40 Dans notre échantillon total, le HAq-II corrèle significativement avec l’ensemble des mécanismes de défenses matures : l’anticipation (0,60), l’humour (0,48), la répression (0,47) et la sublimation (0,40), p < 0,01. Trois mécanismes de style névrotique corrèlent significativement avec l’alliance thérapeutique : la formation réactionnelle (0,56), le pseudo-altruisme (0,53), l’idéalisation
Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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S. Laconi et al. Tableau 1
Analyse descriptive des échelles en fonction du sexe. ␣
Hommes (n = 22) Min
Max
Femmes (n = 38) M
DS
Min
Max
M
DS
HAq-II Alliance positive Alliance négative
0,89 0,95 0,69
19 13 9
99 78 24
68,64 48,22 15,13
18,38 17,55 3,78
29 13 5
107 78 23
73,03 51,50 14,10
15,91 14,26 4,37
DSQ-40 Mature Névrotique Immature
0,90 0,78 0,77 0,80
91 14 23 43
211 72 69 110
148,14 31,86 43,45 72,81
35,82 13,05 12,76 17,55
64 8 19 28
278 61 79 140
162,26 33,15 50,23 78,86
49,23 11,86 16,45 26,10
␣ : Alpha de Cronbach ; Min : minimum ; Max : maximum ; M : moyenne ; DS : déviation standard.
(0,43) p < 0,01 dans l’échantillon global. Chez les hommes, l’annulation est significativement corrélée avec le HAq-II. Parmi les mécanismes de défenses immatures, la somatisation (0,43), le déni (0,38) p < 0,01 et le clivage (0,28) p < 0,05 sont significatifs dans notre échantillon total. Chez les hommes, le clivage n’est pas significatif.
Tableau 2
Corrélations entre les facteurs du HAq-II et les styles de défense Dans l’ensemble de notre échantillon, l’alliance thérapeutique positive est corrélée significativement aux styles mature (0,62), névrotique (0,47) et immature (0,30). Chez les hommes, le style immature ne corrèle pas avec l’alliance
Corrélations entre les mécanismes de défense et l’alliance thérapeutique. Échantillon total (n = 60)
Hommes (n = 22)
Femmes (n = 38)
Haq-II
HAq-II
HAq-II
Total
AP
AN
Total
AP
AN
Total
AP
AN
DSQ-40 Mature Anticipation Sublimation Humour Répression
0,46** 0,62** 0,60** 0,40** 0,48** 0,47**
0,49** 0,62** 0,60** 0,42** 0,49** 0,44**
— — — — — —
0,54** 0,71** 0,80** 0,46* 0,55* 0,45*
0,53* 0,67** 0,79** 0,45* 0,48* —
— — — — — —
0,44** 0,55** 0,41** 0,37* 0,46** 0,48**
0,48** 0,59** 0,41** 0,43** 0,52** 0,48**
— — — — — —
Névrotique Formation réactionnelle Pseudo-altruisme Idéalisation Annulation Déplacement Isolation
0,45** 0,56** 0,53** 0,43** — — —
0,47** 0,58** 0,52** 0,48** 0,26* — —
— — — — — — —
0,50** 0,63** 0,63** 0,43* 0,48* — —
0,51* 0,64** 0,58** 0,48* 0,44* — —
— — — — — —0,47* —
0,43** 0,55** 0,46** 0,43** — — —
0,45** 0,56** 0,48** 0,48** — — —
— — — — — — —
Immature Déni Somatisation Clivage Dissociation Dévalorisation Fantasme autistique Projection Rationalisation Agression passive Passage à l’acte
0,27* 0,38** 0,43** 0,28* — — — — — — —
0,30* 0,42** 0,44** 0,31* 0,27* — —
— —0,28* — — —0,27* — — — — — —
— 0,46* 0,55* — — — — — — — —
— 0,46* 0,53* — — — — — — — —
— — — — — — — — — — —
— 0,34* 0,34* 0,40* — — — — — — —
0,35* 0,41** 0,37* 0,41** — — — — — 0,32* —
— — — — — — — — — — —
— — —
AP : alliance positive ; AN : alliance négative. *p < 0,05. **p < 0,01.
Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique positive. L’alliance thérapeutique négative n’obtient aucun résultat significatif.
Corrélations entre les facteurs du HAq-II et les mécanismes de défense L’alliance thérapeutique positive est corrélée significativement à tous les mécanismes de défense matures, hormis à la répression chez les hommes. Les mécanismes névrotiques qui sont significativement corrélés à l’alliance positive sont la formation réactionnelle (0,58), le pseudo-altruisme (0,52), l’idéalisation (0,48) et l’annulation (0,26). L’annulation corrèle avec l’alliance thérapeutique positive (0,44) uniquement chez les hommes. Dans ce groupe, l’alliance thérapeutique négative est associée au déplacement (—0,47). Parmi les mécanismes de style immature, la somatisation (0,44), le déni (0,42), le clivage (0,31) et la dissociation (0,27) sont significativement corrélés à l’alliance thérapeutique positive. De plus, le déni (—0,28) et la dissociation (—0,27) sont également associés à l’alliance négative dans notre échantillon total. Chez les femmes, comme chez les hommes, la dissociation ne corrèle pas significativement à l’alliance thérapeutique. Néanmoins, elles obtiennent des résultats significatifs pour l’agression passive (0,32). Chez les hommes, seuls le déni et la somatisation corrèlent significativement avec l’alliance positive.
Régressions multiples entre le HAq-II et ses facteurs, et les mécanismes de défense Dans notre échantillon total, seul le style de défense mature est prédicteur de l’alliance thérapeutique (R2 adj = 0,36, F = 12,39,  = 0,65, p < 0,01). L’alliance thérapeutique positive est également prédite par le style mature (R2 adj = 0,36, F = 12,34,  = 0,62, p < 0,001). Aucun style de défense ne prédit l’alliance thérapeutique négative.
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apparaissent associés à l’alliance négative (déni, dissociation, et déplacement chez les hommes). Néanmoins, nous avons peu d’informations sur les caractéristiques associées à l’alliance positive et à l’alliance négative. Les différences observées en fonction du genre révèlent la nécessité de prendre en considération le sexe dans l’exploration des mécanismes de défense et de leurs liens avec l’alliance thérapeutique. Alors que chez les hommes, l’humour et l’annulation semblent significativement associés à l’alliance positive, chez les femmes, seule l’agression passive se distingue des autres mécanismes de défense. La signification clinique possible de ces associations est difficile à discuter, en raison en particulier du manque de validité de fac ¸ade du DSQ-40 [27]. Notre étude présente certaines limites puisque la présence de troubles psychiatriques et de caractéristiques individuelles peut influencer les manifestations des mécanismes de défense [2,28], et la mise en place de l’alliance thérapeutique [3,29]. De plus, comme l’efficacité adaptative d’un mécanisme de défense dépend de nombreux éléments (nature, intensité, souplesse. . .) [1], il semble difficile d’établir la présence d’un lien généralisable entre certains mécanismes et l’alliance thérapeutique. Les outils utilisés peuvent également être remis en cause puisque, par exemple, le DSQ-40 n’apparaît pas comme l’outil le plus approprié pour évaluer les mécanismes de défense [2,24,30,31]. Les résultats de cette recherche confirment la présence d’un lien entre certains mécanismes de défense et l’alliance thérapeutique ; cette thématique devrait être encore explorée en prenant en considération d’autres facteurs, comme le sexe du patient et la présence de troubles psychiatriques.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Discussion
Remerciements
L’objectif de cette étude était d’évaluer la relation entre l’alliance thérapeutique et les mécanismes de défense dans un échantillon clinique. Nos résultats montrent un lien entre l’alliance thérapeutique et les styles de défense, comme l’ont avancé certains auteurs [4,14,15] et contrairement à d’autres études où l’alliance était indépendante des défenses [16—20]. Le principal résultat de notre étude est que l’analyse de régression multiple révèle une association unique et indépendante du style de défense mature et de l’alliance thérapeutique, d’une part, et de l’alliance thérapeutique positive, d’autre part. Ce lien peut suggérer que les mécanismes matures contribuent à l’alliance thérapeutique, mais ils peuvent aussi traduire les effets positifs de l’alliance sur les symptômes et sur les mécanismes de défenses qui dépendraient de l’état symptomatique [2]. Une autre possibilité est une influence réciproque des défenses matures et de l’alliance. Dans notre échantillon, les résultats obtenus pour l’alliance positive sont similaires aux résultats de l’alliance thérapeutique. Cependant, trois mécanismes immatures
Les auteurs remercient la Fondation de France pour son soutien financier à l’étude EPI-B (épidémiologie du trouble de personnalité Borderline) dont les données de l’article sont issues, les établissements ayant participé au projet (CHU de Toulouse, CHG de Montauban, clinique de d’Aufréry, clinique de Montberon, centre hospitalier Marchant), la Caisse Régionale d’Assurance Maladie de Midi-Pyrénées (en particulier le Dr Bourrel) et Marie-Charlotte Fabre pour ses évaluations cliniques.
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Pour citer cet article : Laconi S, et al. Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique. Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.021
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S. Laconi et al.
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